Оказание неотложной помощи при терминальных состояниях. Оказание медицинской помощи при терминальных состояниях. Признаки терминальных состояний

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиническую смерть - последовательные стадии умирания организма. Даже при этих состояниях своевременные реанимационные мероприятия первой врачебной помощи нередко позволяют предотвратить неизбежный летальный исход. Диагноз должен быть установлен тотчас при осмотре больного, и сразу же необходимо приступать к оказанию неотложной помощи.

Предагональное состояние характеризуется значительной заторможенностью, учащением поверхностного дыхания. Пульс нитевидный или совсем не определяется на периферических артериях, а только на бедренных и сонных. Артериальное давление ниже 60 мл. рт. ст. или не определяется. Бледность и цианоз кожных покровов. Глазные рефлексы сохранены.

Для агонального состояния характерно отсутствие сознания, определяемого артериального давления, а также отсутствие периферического пульса, который сохраняется лишь на сонных и бедренных артериях, резко ослабленный. Елазные рефлексы не вызываются. Дыхание терминальное, аритмичное типа Чейна - Стокса.

Клиническая смерть начинается с полного прекращения дыхания и сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях отсутствует, тоны сердца не прослушиваются. Выраженный цианоз. Зрачки резко расширены, глазные рефлексы отсутствуют. Клиническая смерть продолжается 5-7 мин и переходит в необратимое состояние - биологическую смерть.

Реанимационные мероприятия при острой остановке сердца следует производить незамедлительно в любых условиях, ибо считанные минуты играют решающую роль. Если время упущено и клиническая смерть переходит в биологическую, усилия врача становятся уже напрасными.

Важно отметить, что сам процесс реанимации (эффективный массаж сердца и искусственная вентиляция легких) удлиняет время возможного восстановления жизненных функций, так как поддерживает на минимальном уровне необходимое кровообращение и дыхание.

При асфиксии, предагональном и агональном состоянии пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову назад, что способствует облегчению доступа воздуха в гортань и трахею. Надавливая на углы нижней челюсти, выводят ее кпереди и открывают рот. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел (рвотных масс, мокроты и др.). Для этого используют бинт, салфетку, носовой платок, намотанные на указательный "палец. При затруднении открытия рта из-за спазма жевательной мускулатуры применяют роторасширитель или раздвигают между зубами бранши кровоостанавливаюшего зажима, после чего в виде распорки вставляют свернутый бинт.

При выраженном отеке голосовых связок и подсвязочного пространства, ранениях челюстно-лицевой области и шеи с кровоточением устранить возникшую асфиксию описанными методами не удается. В таких случаях показана срочная трахеостомия, которую выполняют в медицинском пункте, амбулатории, поликлинике для спасения жизни пострадавшего.

Если дыхательные пути проходимы, но дыхание отсутствует или явно недостаточное, производят искусственную вентиляцию легких простейшим методом. Наиболее эффективные из них - дыхание по типу рот в рот, рот в нос. Для этого держат запрокинутую голову больного и, сделав глубокий вдох, вдувают выдыхаемый воздух в рот больному, плотно прижимая губы ко входу в ротовую полость пострадавшего. Нос больного зажимают пальцами для создания герметизма и предотвращения выхода вдуваемого воздуха во внешнюю среду.

Эффективность вдоха можно проверять по поднятию грудной клетки больного вследствие заполнения его легких вдуваемым воздухом. Акт выдоха осуществляется пассивно при освобождении дыхательных путей: оказывающий помощь поднимает свою голову и осуществляет сам очередной вдох. Затем вновь наклоняется к больному и вдувает воздух в его легкие. Искусственную вентиляцию продолжают до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Проходимость дыхательных путей и предупреждение западения языка можно надежно обеспечить введением в ротовую полость специальной изогнутой трубки - воздуховода, конец которой достигает входа в гортань и прижимает корень языка. Через такую трубку удобно осуществлять искусственную вентиляцию легких по типу рот в трубку.

При дыхании по типу рот в рот более гигиенично воздух вдувать через увлажненную марлевую салфетку, носовой платок, марлевую повязку или просто через кусок сложенного в несколько раз широкого бинта.

При наличии портативного ручного дыхательного аппарата искусственную вентиляцию осуществляют через маску аппарата, плотно прижатую к лицу больного. Маску прижимают большим и указательным пальцами правой кисти, а остальными тремя пальцами за подбородок кпереди выводят нижнюю челюсть. Второй рукой сжимают меха или дыхательный мешок для осуществления вдоха. Выдох происходит пассивно, а в мешок засасывается новая порция атмосферного воздуха. Частота искусственного дыхания 18 в 1 мин; по продолжительности выдох должен быть в 2-3 раза дольше вдоха.

Если остановка дыхания сопровождается и острой остановкой сердца, производят наружный массаж сердца (через грудную стенку), чтобы искусственно поддержать минимальное кровообращение и стимулировать восстановление сердечной деятельности. Оказывающий помощь помещает обе свои ладони на нижнюю треть грудины и несколько левее от нее и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом и массу собственного тела. Больного помещают на жесткую кушетку или под спину подкладывают щит, лист фанеры или другую жесткую прокладку, чтобы грудь больного не проваливалась в мягкий матрац. Грудная стенка вдавливается и сжимает сердце, выталкивая из его камер кровь по естественному руслу. Для облегчения пассивного венозного притока крови к сердцу поднимают ножной конец носилок, кушетки или поднимают ноги пострадавшего, находящегося в горизонтальном положении.

Эффективность массажа сердца определяется появившимся пульсом на сонных артериях в такт с нажатиями на грудную стенку. Через каждые 15 таких компрессий оказывающий помощь вдувает дважды в рот больного воздух в порядке осуществления искусственной вентиляции легких и вновь приступает к массажу сердца. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один осуществляет массаж сердца, другой - искусственное дыхание по типу рот в рот, рот в трубку в режиме один вдох через 5 нажатий на грудную стенку. Периодически проверяют, не появился ли самостоятельный пульс на сонных артериях. Если появился, то массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают еще некоторое время до восстановления эффективного самостоятельного дыхания. После этого проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или маску.

Во время массажа сердца внутривенно (иногда в полость левого желудочка сердца) вводят 5-10) мл 10% раствора хлорида кальция с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина для стимуляции сердечной деятельности. Обычно сразу после реанимации, особенно при массивной кровопотере или тяжелой травме, устанавливают внутривенную систему и вводят струйно 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Если венозное давление низкое и трудно пунктировать спавшиеся вены, производят венесекцию для осуществления внутривенных инфузий. Голову обкладывают пузырями со льдом. Только после стабилизации сердечной деятельности и дыхания больного бережно перевозят в стационар.

Стадии терминальных состояний

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиническую смерть - последовательные стадии умирания организма. Даже при этих состояниях своевременные реанимацион­ные мероприятия первой врачебной помощи нередко поз­воляют предотвратить неизбежный летальный исход. Диаг­ноз должен быть установлен тотчас при осмотре больного, и сразу же необходимо приступать к оказанию неотложной помощи.

Предагональное состояние характеризуется значитель­ной заторможенностью, учащением поверхностного дыха­ния. Пульс нитевидный или совсем не определяется на периферических артериях, а только на бедренных и сон­ных. Артериальное давление ниже 60 мл. рт. ст. или не оп­ределяется. Бледность и цианоз кожных покровов. Глаз­ные рефлексы сохранены.

Для агонального состояния характерно отсутствие сознания, определяемого артериального давления, а также отсутствие периферического пульса, который сохраняется лишь на сонных и бедренных артериях, резко ослаблен­ный. Глазные рефлексы не вызываются. Дыхание терми­нальное, аритмичное типа Чейна - Стокса.

Клиническая смерть начинается с полного прекраще­ния дыхания и сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях отсутствует, тоны сердца не прослушиваются. Выраженный цианоз. Зрачки резко расширены, глазные рефлексы отсутствуют. Клиническая смерть продолжается 5-7 мин и переходит в необратимое состояние - биоло­гическую смерть.

Принципы и техника проведения реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия при острой остановке сердца следует производить незамедлительно в любых условиях, ибо считанные минуты играют решающую роль. Если время упущено и клиническая смерть переходит в биологическую, усилия врача становятся уже напрасными.

Важно отметить, что сам процесс реанимации (эффектив­ный массаж сердца и искусственная вентиляция легких) удлиняет время возможного восстановления жизненных функций, так как поддерживает на минимальном уровне необходимое кровообращение и дыхание.

При асфиксии, предагональном и агональном состоя­нии пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову назад, что способствует облегчению доступа возду­ха в гортань и трахею. Надавливая на углы нижней челюсти, выводят ее кпереди и открывают рот. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел (рвотных масс, мокроты и др.). Для этого используют бинт, сал­фетку, носовой платок, намотанные на указательный "па­лец. При затруднении открытия рта из-за спазма жева­тельной мускулатуры применяют роторасширитель или раздвигают между зубами бранши кровоостанавливающего зажима, после чего в виде распорки вставляют свернутый бинт.

При выраженном отеке голосовых связок и под-связочного пространства, ранениях челюстно-лицевой об­ласти и шеи с кровоточением устранить возникшую асфиксию описанными методами не удается. В таких случаях показана срочная трахеостомия, которую выпол­няют в медицинском пункте, амбулатории, поликлинике для спасения жизни пострадавшего.

Если дыхательные пути проходимы, но дыхание отсутствует или явно недостаточное, производят искусственную вентиляцию легких простейшим методом. Наиболее эффективные из них - дыхание по типу рот в рот, рот в нос. Для этого держат запрокинутую голову больного и, сделав глубокий вдох, вдувают выдыхаемый воздух в рот больному, плотно прижимая губы ко входу в ротовую полость пострадавшего (рис. 18). Нос больного зажимают пальцами для создания герметизма и предот­вращения выхода вдуваемого воздуха во внешнюю среду.

Рис.18. Искусственное дыхание по типу рот в рот.

Эффективность вдоха можно проверять по поднятию грудной клетки больного вследствие заполнения его легких вдуваемым воздухом. Акт выдоха осуществляется пассивно при освобождении дыхательных путей: оказы­вающий помощь поднимает свою голову и осуществляет сам очередной вдох. Затем вновь наклоняется к больному и вдувает воздух в его легкие. Искусственную вентиля­цию продолжают до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Проходимость дыхательных путей и предупреждение западения языка можно надежно обеспечить введением в ротовую полость специальной изогнутой трубки - воздухо­вода (рис. 19), конец которой достигает входа в гортань и прижимает корень языка. Через такую трубку удобно осуществлять искусственную вентиляцию легких по типу рот в трубку (рис. 20).

Рис. 19. Положение воздуховода в ротовой полости.

Рис. 20. Искусственное дыхание. а - через воздуховод по типу рот в трубку; б - через маску дыхательного или наркозного аппарата; в - схема движения воздуха во время вдоха и выдоха при искусственном дыхании мешком типа Амбу; г - нагнетание воз­духа через маску дыхательным мешком.

При дыхании по типу рот в рот более гигиенично воздух вдувать через увлажненную марлевую салфетку, носовой платок, марлевую повязку или просто через кусок сложенного в несколько раз широкого бинта.

При наличии портативного ручного дыхательного ап­парата искусственную вентиляцию осуществляют через маску аппарата, плотно прижатую к лицу больного. Маску прижимают большим и указательным пальцами правой кисти, а остальными тремя пальцами за подбородок кпереди выводят нижнюю челюсть. Второй рукой сжимают меха или дыхательный мешок для осуществления вдоха. Выдох происходит пассивно, а в мешок засасывается новая порция атмосферного воздуха. Частота искусствен­ного дыхания 18 в 1 мин; по продолжительности выдох должен быть в 2-3 раза дольше вдоха.

Если остановка дыхания сопровождается и острой остановкой сердца, производят наружный массаж сердца (через грудную стенку), чтобы искусственно поддержать минимальное кровообращение и стимулировать восстанов­ление сердечной деятельности. Оказывающий помощь помещает обе свои ладони на нижнюю треть грудины и несколько левее от нее и энергичными толчками надавли­вает на грудную стенку, используя при этом и массу собственного тела (рис. 21). Больного помещают на жесткую кушетку или под спину подкладывают щит, лист фанеры или другую жесткую прокладку, чтобы грудь больного не проваливалась в мягкий матрац. Грудная стен­ка вдавливается и сжимает сердце, выталкивая из его камер кровь по естественному руслу. Для облегчения пас­сивного венозного притока крови к сердцу поднимают ножной конец носилок, кушетки или поднимают ноги пострадавшего, находящегося в горизонтальном поло­жении.

Эффективность массажа сердца определяется появив­шимся пульсом на сонных артериях в такт с нажатиями на грудную стенку. Через каждые 15 таких компрессий оказывающий помощь вдувает дважды в рот больного воздух в порядке осуществления искусственной вентиляции легких и вновь приступает к массажу сердца. Если реани­мационные мероприятия проводят два человека, то один осуществляет массаж сердца, другой - искусственное ды­хание по типу рот в рот, рот в трубку в режиме один вдох через 5 нажатий на грудную стенку. Периодически про­веряют, не появился ли самостоятельный пульс на сонных артериях. Если появился, то массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают еще не­которое время до восстановления эффективного самостоятельного дыхания. После этого проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или маску.

Рис. 21. Наружный массаж сердца и искусственная вентиляция легких при острой остановке сердца. а - проведение реанимации одним врачом; б - в реанимации участвуют два человека.

Во время массажа сердца внутривенно (иногда в по­лость левого желудочка сердца) вводят 5-10 мл 10% раст­вора хлорида кальция с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина для стимуляции сердечной деятельности. Обычно сразу после реанимации, особенно при массивной кровопотере или тяжелой травме, устанавливают внутривенную систему и вводят струйно 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Если венозное давление низкое и трудно пункти­ровать спавшиеся вены, производят венесекцию для осуществления внутривенных инфузий. Голову обклады­вают пузырями со льдом. Только после стабилизации сердечной деятельности и дыхания больного бережно пере­возят в стационар.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.

Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.

При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.

Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.

На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.

Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.

При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.

Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных

учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия

каждого из них):

а) реаниационные отделения общего профиля

б) реанимационные отделения смешанного профиля

в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии

г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях

д) специализированные реанимационные отделения

Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.

2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение

реанимации?

а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов

дыхания и кровообращения

б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза

в) дефибрилляторы

г) компьютерный томограф

д) физиотерапевтические лазерные аппараты

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.

3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)

надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных

осложнений?

а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию

на бациллоносительство

б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений

отделения

в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,

не являющимися его сотрудниками

г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая

мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями

д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.

4. Основным элементом специального ухода за больными, которым

осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную

трубку, является:

а) изменение положения тела больного каждые 2 часа

б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева

в) протирание кожи дубящими веществами

г) пассивная гимнастика

д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или

персикового масла)

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло

больного реанимационного отделения?

в) комнатной

г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела

6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в

коматозном состоянии:

а) на спине

б) на боку

в) на животе

г) полусидя

д) положение «лягушки»

Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении

больных в условиях реанимационного отделения?

а) искусственная вентиляция легких

б) гемодиализ

в) гемосорбция

г) гипербарическая оксигенация

д) плазмаферез

Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.

8. К терминальным состояниям относят:

а) предагональное состояние

б) агонию

в) клиническую смерть

г) биологическую смерть

д) все перечисленные состояния

Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.

9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием

сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на

сонных артериях, поверхностным дыханием?

а) агония

б) предагональное состояние

в) клиническая смерть

г) травматический шок

д) анафилактический шок

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.

10. Клиническая смерть характеризуется:

а) отсутствием сознания

б) отсутствием дыхания

в) отсутствием сердечной деятельности

г) нитевидным пульсом на крупных артериях

д) патологическими ритмами дыхания

Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.

11. Как определить остановку спонтанного дыхания?

а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки

б) аускультацией легких

в) поднести ко рту зеркало

г) поднести ко рту металлический предмет

д) выполнить спирографию

Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.

12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:

а) восстановить сознание

б) восстановить проходимость дыхательных путей

в) начать искусственную вентиляцию легких

г) приступить к массажу сердца

д) катетеризировать вену

Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д

13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают

а) восстановления проходимости дыхательных путей

б) восстановления деятельности сердца

в) восстановления сознания

г) восстановления мышечного тонуса

д) появления роговичных рефлексов

Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.

14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию

легких при реанимации?

а) способом Сильвестра

б) способом Шеде

в) изо рта в рот

г) изо рта в нос

д) любым способом

Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.

15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с

частотой:

а) 5 раз в минуту

б) 12 раз в минуту

в) 16 раз в минуту

г) 20 раз в минуту

д) 24 раза в минуту

16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?

а) слева от грудины в 4 межреберье

б) в области нижней трети грудины

в) под мечевидным отростком

г) в середине грудины

д) в любом месте

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных

мероприятий составляет:

а) 30 сжатий в минуту

б) 45 сжатий в минуту

в) 50 сжатий в минуту

г) 60 сжатий в минуту

д) 70 сжатий в минуту

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то

соотношение вентиляция-массаж составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то

соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:

а) преднизолона

б) сердечных гликозидов

в) анальгетиков

г) адреналина

д) хлористого кальция

Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.

21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока

при электрической дефибриляции:

в) 2000-3000 В

г) 3500-6000 В

д) любое напряжение

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?

а) раз в минуту

б) раз в 2 минуты

в) раз в 5 минут

г) раз в 10 минут

д) раз в 15 минут

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их

неэффективности?

г) 20-25 мин.

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

7.1. Понятие о терминальном состоянии. Признаки клинической и биологической смерти

Терминальным состоянием называют период угасания жизненно важных функций организма, предшествующих полному их прекращению.

Оно может наступить остро в результате механического, термического или химического воздействия на организм или в результате естественного угасания «жизненных ресурсов». К числу острых причин, вызывающих терминальные состояния, относятся различные тяжелые травмы, сдавление органов шеи и грудной клетки, попадание инородных тел и рвотных масс в дыхательные пути, утопление и электротравмы; спазм голосовой щели и бронхов при тяжелом приступе бронхиальной астмы и анафилактическом шоке; острые наружные и внутренние кровотечения; отравления газами или лекарственными препаратами и многие другие ситуации.

При таких состояниях необходимо безукоризненно владеть приемами реанимации и неотложной помощи. До прибытия скорой медицинской помощи каждый должен сделать необходимый минимум для сохранения жизни пострадавшему.

Прежде всего, необходимо определить тяжесть состояния пострадавшего. Признаки, по которым можно сделать это, следующие:

· сознание: имеется или отсутствует, ясное или нарушено, пострадавший возбужден или заторможен;

· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, глаз): бледные или розовые, синюшные или малиново-свекольного оттенка;

· дыхание: нормальное или отсутствует, ритмичное или аритмичное, хрипящее или клокочущее;

· пульс на сонных артериях: определяется по боковой поверхности шеи между трахеей (гортанью) и жевательной мышцей; выявляется его частота, ритм или отсутствие; при клинической или биологической смерти пульс не определяется;

· зрачки: расширены или сужены, реагируют на свет или нет.

На проверку этих признаков и, соответственно, тяжести состояния пострадавшего при определенных навыках нужно затратить несколько секунд. Наличие или отсутствие сознания, дыхания, цвет кожных покровов и характер зрачков проверяются визуально. Дыхание – по подъему и опусканию грудной клетки. При определении состояния сознания следует обратиться к пострадавшему с вопросом о самочувствии, спросить кто он, где он находится, где он живет и прочее. Характер зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее округлой формы черные зрачки, состояние которых (сужены, расширены или деформированы) оценивают по площади, которую они занимают.

В терминальном состоянии выделяют периоды предагонии, агонии и клинической смерти (период полной остановки дыхания и кровообращения). По истечении некоторого времени (в среднем 5-8 минут) в центральной нервной системе (ЦНС) наступают необратимые изменения – развивается биологическая смерть.

Необходимо четко представлять общие и дифференциальные клинические признаки названных понятий.

Предагония характеризуется падением артериального давления (до 50-60 мм рт.ст.), нарушением дыхания и синюшностью кожных покровов. Сознание сохранено. Зрачки нормальной величины, реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Нарастает гипоксия органов и тканей, ухудшается их жизнедеятельность, наступает агония.

Агония– полная потеря сознания, зрачки широкие, глазные рефлексы отсутствуют. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не определяется. На сонных артериях – очень слабый, артериальное давление – 30-40 мм рт.ст., либо не определяется. Дыхание прерывистое, неритмичное, замедленное. Агония может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть – это полное прекращение жизнедеятельности организма, однако необратимых изменений в ЦНС и других жизненно важных органах (сердце) еще нет. Клиническая смерть длится столько времени, сколько живет кора головного мозга, а продолжительность ее жизни зависит от многих факторов:

· общего состояния организма к моменту клинической смерти;

· характера и продолжительности предагонии и агонии;

· возраста пострадавшего;

· температурных условий внешней среды.

У детей раннего возраста необратимые изменения наступают быстро – через 3-4 минуты, однако охлаждение головного мозга позволяет успешно проводить реанимацию даже после 15-20 минут пребывания в состоянии клинической смерти (например, при утоплении в холодной воде, замерзании и других ситуациях, связанных с гипотермией). Это побуждает с первых секунд наступления клинической смерти на голову местно применить холод.

Признаки клинической смерти:

· резкий цианоз кожных покровов, губ, ногтевых лунок;

· полное отсутствие или редкие, поверхностные дыхательные движения;

· остановка сердца, отсутствие пульса на магистральных сосудах (сонная, бедренная артерия), артериальное давление не определяется;

· отсутствует сознание, зрачки резко расширены, занимают почти всю радужную оболочку, не реагируют на свет;

· мышцы ещё не напряжены, подвижность в суставах конечностей сохранена;

· при надавливании на ногтевые пластины они меняют свою окраску: вначале бледнеют, а после прекращения надавливания – розовеют);

· при проведении энцефалографии выявляются признаки биоритмов головного мозга.

При биологической смерти наступают необратимые изменения в ЦНС и других жизненно важных органах и системах. Через 8-10 минут появляется выраженное напряжение мышц, движения в суставах затруднены, а через 30-60 минут появляются трупное окоченение и пятна сине-красного цвета в отлогих местах (через 24 часа окоченение ослабляется).

При массовых поражениях в результате ЧС, спасатели, прибывающие на место события, найдя многих пораженных без признаков жизни, должны очень быстро провести дифференциальную диагностику, выявить пострадавших в состоянии смерти и немедленно приступить к восстановлению жизненно важных функций организма путем проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца.

Комплекс этих мероприятий называется реанимацией (т.е. оживлением), а мероприятия – реанимационными.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с ФЗ или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Терминальным называют состояние человека, граничащее между жизнью и смертью и характеризующееся крайним угнетением, вплоть до полного прекращения дыхания и кровообращения. В его развитии выделяют три стадии: предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония - сознание угнетено или отсутствует, кожа бледная или синюшная, артериальное давление не определяется, пульс наблюдается только на сонных и бедренных артериях, дыхание частое и поверхностное, быстро переходящее в агональное.

Агония - сознание отсутствует, кожа резко синюшная, пульс определяется только на сонных и бедренных артериях, возможно двигательное возбуждение, связанное с кратковременным подъемом жизнедеятельности, предшествующим смерти. Агональное дыхание бывает двух типов: 1) со значительной амплитудой дыхательных движений грудной клетки с частотой 2-8 дыханий в мин; 2) слабое поверхностное дыхание с малой амплитудой дыхательных движений.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными ее признаками являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения (ОК)), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледностъ/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Может быть и второй срок клинической смерти , с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.).

При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания. Она выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографиче- ские, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз «смерть мозга» устанавливают в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга («Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2001 № 460).

Независимо от причины О К реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма. Принципиальным является раннее распознавание и начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР - непрямой массаж сердца и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных с ОК. Проведение последней возможно при наличии автоматических наружных дефибрилляторов, которыми в настоящее время оборудованы многие общественные места (аэропорты, вокзалы, торговые центры, рестораны, современные поезда). Причем применять это устройство для оказания помощи могут люди без специального медицинского образования, следуя инструкциям, которые подает сам дефибриллятор. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%.

Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток.

На практике успешное выведение пострадавшего из клинической смерти возможно только тогда, когда оживление немедленно начинает проводить спасатель, на чьих глазах у пострадавшего прекращается дыхание и кровообращение.