Гниение легких у беременных на последних сроках. Осложнения и профилактика: как предотвратить пневмонию. Симптомы пневмонии у беременных

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация
Терапевт, курирующий беременных, пользуется клинической классификацией пневмоний, принятой Международной классификацией болезней X пересмотра:

внебольничная (домашняя) приобретенная амбулаторная;
внутрибольничная (нозокомиальная) госпитальная;
на фоне иммунодефицитных состояний;
атипичные пневмонии.

В акушерской практике чаще приходится иметь дело с первой группой пневмоний.

ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или диагностируемое в первые 48 часов от момента госпитализации или развившееся у пациентки, не находившейся в отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток-; сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых изменений в легких.

В 92% случаев внебольничная пневмония (ВП) развиваются во II и III триместрах гестации и осложняются преждевременными родами в 44% случаев. У 68% беременных с ВБП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности.

Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты и ацинусы. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко, что связано с ранним применением антибиотиков.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубрках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.18. Пневмония без уточнения возбудителя. J.18.0. Бронхопневмония неуточненная. J.18.1. Долевая пневмония неуточненная. J.18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен. J.18.9. Пневмония неуточненная.

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования: анализа крови клинического и посева мокроты, рентгенографии легких в 2 проекциях (при тяжелом течении и неэффективности проводимой терапии).

Примерно у 20% беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Для подтверждения клинического диагноза ВП и лечения беременной в амбулаторных условиях достаточно проведения анализа крови клинического и биохимического. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх10 9 /л или лейкоцитоз выше 25x10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем.

Исследование мокроты в поликлинических условиях не является обязательным, т.к. оно не оказывает существенного влияние на выбор стартовой терапии.

В стационаре обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Посев мокроты производится тогда, когда полученные образцы удовлетворяют цитологическим критериям: более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты, а также крови, плевральной жидкости поможет откорректировать терапию, особенно когда назначенное лечение оказалась неэффективным.

Серологическая диагностика атипичных возбудителей ВП не рассматривается в ряду обязательных исследований.

В последние годы для определения тяжести состояния определяют С-реактивный белок, однако следует учитывать, что у беременных положительный с ранних сроков беременности.

Бронхоскопия показана при пневмонии у иммуносупрессивных больных, подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, раке легкого, аспирации, инородном теле бронха и др.

Биохимические исследования крови обязательно проводятся при тяжелом течении ВП, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости осуществляется при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.

Тяжелое течение ВП является показанием для посева крови на аэробы и анаэробы (взятие крови производится из разных вен с интервалом в 30 минут).

Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения М3 РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины

Однако пневмония - самая частая не акушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, но примерные цифры варьируют от 1 случая на 1287 родов до 1случая на 367 родов. Несмотря на прием антибиотиков широкого спектра действия, смертность от пневмонии у беременных достигает 4%, а перинатальная смертность колеблется от 3 до 12%.

Этиология
Типичными возбудителями ВП у беременных являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания), На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.) приходится от 8 до 30% случаев заболевания: К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся золотистый стафолококк и клебсиелла, еще реже - другие энтеробактерии. Нередко у пациенток с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, у 50% беременных с пневмококковой этиологией ВП выявляется серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но они вызывают непосредственное поражение и являются своеобразным «проводниками» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами такие патологические изменения в легочной ткани нельзя назвать пневмонией

ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.

Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neissera spp., Candida spp) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей во время беременности, также как и вне осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического (клеточного и гуморального) иммунитета.

Выделяют 4 патогенетических механизма, с различной частотой ответственных за развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен малого таза и др.);
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесса печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях легких. Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основным патогенетическим механизмов развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающейся у 70% здоровых людей во время сна. Однако, в нормальных условиях кашлевой рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, - создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных сил макроорганизма, также приводит к развитию П.

Ингаляция аэрозоля микроорганизма - менее частый путь развития П. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции

Беременная обычно не рассматривается как иммунологически "скомпрометированный" хозяин. Однако беременность связана со сложными гормональными и иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть женщину более высокому риску возникновения тяжелой инфекции. С одной стороны, повышение уровня эстрогена в течение гестационного периода вызывает гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей, что способствует снижению местного иммунитета и более свободному проникновению инфекции в нижние дыхательные пути. С другой стороны, повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет клеточный гуморальный иммунитет, а эстроген усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов. В дополнении к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, дыхательная система во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Так, растущая матка вызывает подъем диафрагмы на 5 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, а окружность грудной клетки увеличивается на 7 см., с чем связывают уменьшение функциональной остаточной емкости легких в среднем на 21% к концу беременности. Под действием прогестерона на дыхательный центр компенсаторно увеличивается минутная вентиляция (на 19-48%) в основном за счет возрастания объема воздуха, обмениваемого в течение одного вдоха; а также увеличения частоты дыхания. Именно поэтому с ранних сроков гестации женщина находится в состоянии гипервентиляции.

Таким образом, представленные иммунологические и физиологические изменения могут способствовать увеличению заболеваемости пневмонией во время беременности.

Клиника
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной на острое начало болезни с ознобом, лихорадкой послабляющего типа, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, головную боль и др.; классических объективных данных (учащенное дыхание, локально выслушиваемые бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, а также симптомы консолидации легочной ткани с укорочением перкуторного звука, усилением голосового дрожания и бронхофонии). Примерно у 20% беременных отсутствуют остролихорадочное начало, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП.

При постановке диагноза ВП терапевт совместно с акушером должны консультативно решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличаются по объему диагностических исследований и тактике проведения антимикробной терапии.

Показания для госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:

1 - непосредственно связанные с тяжелым течением ВП: тахипноэ более 30 в минуту, гипотензия (САД< 90 мм рт.ст.), нестабильная гемодинамика, гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°С), лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20х1000 мкл, анемия (Нв<90 г/л), возможная аспирация, плевральный выпот, многодолевое поражение легкого, инфекционные метастазы, септический шок, неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней, нарушение сознания;
2 - связанные с сопутствующими соматическими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, острая или хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и др;
3 - связанные с осложненным течением самой беременности (ранний токсикоз средней и тяжелой степени, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, острая и хрроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и др.

При принятии решения о месте лечения беременной с ВП следует также учитывать социальные и бытовые условия пациентки, пожелания ее и ее родственников относительно места лечения. Однако необходимо помнить, что в первые 3 дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре врачом-терапевтом или патронаже квалифицированной медсестрой.

Очевидно, что госпитализации подлежит большинство беременных с ВП, причем в I половине беременности предпочтительно в терапевтический стационар, со 2 половины - в акушерский. В тех случаях, когда у беременной ВП имеет тяжелое течение: тахипноэ >30 в мин., САД <90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов- требуется неотложная госпитализация в ПИТ.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится на основании клиниколабораторных и инструментальных методов исследования с застойной сердечной недостаточностью, тромбэмболией ветвей легочной артерии, раком легкого, саркоидозом, лекарственными пневмопатиями, альвеолярными геморрагиями.

Лечение
Антибактериальную терапию следует назначать не позднее 4 часов после установления диагноза, которая в реальных условиях практически всегда будет эмпирической, ориентированной на наиболее вероятные возбудители заболевания с учетом знания локальной эпидемиологии, резистентности, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, непереносимости или нежелательного действия антибиотиков, стоимости препарата. Разовые и суточные дозы АБ должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижения дозировок в связи с беременностью. Уменьшение дозировок возможно лишь при выраженной почечной недостаточности.

Схемы антибактериальной терапии внутрибольничной пневмонии представлены ниже.

Антибактериальная терапия ВП известной этиологии

S. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 7-10 дней:
Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн ME 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут.
В/в 5-10 дней
Бензилпенициллин по 2000000 ЕД 4 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут.

В/в 5-10 дней
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут;
Имипинем по 500 мг 3 -4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 -4 р/сут;

Цефазолин по 1 г 3 р/сут.

Н influenzae
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут в/в;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

М. catarrhalis
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут.

Legionella spp.
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 3 дня
Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

М. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут;

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

С. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромипин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Pseudomas aerugenosa
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут;
± аминогликозид

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут в/в
+ Гентамицин 80 мг 2 р/сут в/м
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут в/в или перорально.

S. aureus
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 10-14 дней:
Оксациллин по 2 г 4 р/сут.

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут
Цефазолин по 1 г 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут;

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут
+ Аминогликозид;
Имипинем по 500 мг 3 - 4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 - 4 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ампициллин/сульбактам по 1,5г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
ВП (легкая, среднетяжелая, не требующая госпитализации)

В I триместре беременности
Амоксициллин внутрь 0,5-1 г 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 625 мг 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 825 мг 2 р /сут. 7-10 дней или
Спирамицин внутрь 3000000 ME 2-3 р /сут. 10-14 дней
или С 20 недель беременности

Азитормицин внутрь 0,5 г 1 р /сут. - 1-е сутки, далее 0,25 г 1 р /сут. в4 течение 4-х суток или
Рокситромицин внутрь по 0,15 мг 2-3 р /сут. 7-10 дней или
Цефуроксим аксетил внутрь после еды по 0,5 г 2 р /сут.7-10 дней
Цефиксим 400 мг 1 р /сут. 7-10 дней

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).

В случае действительной необходимости применения антибактериальных препаратов парентерально, следует отдавать предпочтение препаратам с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксону, назначаемому 1 раз в сутки).

При подозрении на макроаспирацию, когда становится реальным этиологическое значение анаэробов ротоглотки, рекомендуется комбинированное лечение:

Внутрь 2-3 недели:
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут
ВП (требующая госпитализации)

При лечении в отделениях общего профиля возможно проведение «ступенчатой терапии», предполагающей двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния беременной. Перевод на пероральный антибиотик приемлем при клиническом улучшении, стабилизации гемодинамики, возможности самостоятельного приема пищи и отсутствии нарушения всасывания. В большинстве случаев это осуществимо на 2-4 день парентеральной терапии.

ЛC выбора для ступенчатой терапии (схемы лечения):

Ампициллин натрия по 1 г 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней;
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут в/м 2-4 дня, 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Спирамицин по 3 млн. ME. 3 р/сут 7-10 дней;
Цефуроксим натрия по 500 мг -1 г 2 р/сут в/в,
затем Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 1,2. г 3 р/сут.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВП в отделении интенсивной терапии

ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Эффективность антимикробной химиотерапии зависит от множества привходящих факторов: возбудитель, тяжесть течения заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, сопутствующие заболевания, своевременность начатой терапии и др. Адекватная антибактериальная терапия приводит к уменьшению респираторных симптомов (кашля, одышки), снижению лихорадки, уровня лейкоцитов в периферической крови. Наиболее демонстративным ответом на терапию являются сроки достижения апирексии. Так, у молодых беременных с пневмококковой пневмонией температура тела нормализуется в среднем через 2,5 дня после начала лечения. В случаях осложнения этой пневмонии вторичной бактериемией, продолжительность лихорадки после начала лечения составляет 6-7 дней. В большинстве случаев микоплазменной пневмонии стойкая апирексия достигается на 1-2 день терапии. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения при пневмококковой пневмонии сохраняются в течение 4 недель, при легионеллезной - 7-12 недель. Часто у беременных лихорадка отсутствует с самого начала заболевания. В этих случаях следует ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Как правило, недостаточно обоснованной является "автоматическая" смена антибиотиков каждые 7-8 дней, исходящей из ошибочных представлений о том, что смена антимикробных препаратов ведет к снижению антибиотикорезистентности.

Показания для смены антибиотиков - клиническая неэффективность терапии, развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков, или применение препаратов с кумулятивной токсичностью (например, аминогликозидов).

Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение постинфекционной астении, отдельных лабораторных (СОЭ), палочкоядерного сдвига, и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антибиотикотерапии у беременной с ВП

Антибактериальная терапия может быть неэффективной при ошибочном диагнозе пневмонии, обусловленном как скрывающейся неинфекцонной патологией, так и влиянием «инфекционных» причин (резистентные возбудители, небактериальные возбудители - грибы, вирусы, а также суперинфекция, эмпиема плевры) и неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения, нарушения режима приема антибиотиков и др.

Во время беременности противопоказано назначение следующих антибактериальных препаратов: доксициклин, ко-тримоксазол, сульфаниламиды, фторхинолоны. Абсолютной ошибкой при лечении ВП у беременных является назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей.

Нерационально использовать комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин) антибиотиков, а также фиксированную комбинации ампиокса, где доза оксациллина недостаточная.

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, а также шаблонное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противогрибковых лекарственных средств. Эффективность названных препаратов не подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП у беременных.

При развитии дисбактериоза на фоне антибактериальной терапии к лечению добавляют противогрибковые препараты (нистатин, флуконазол) и/или средства, нормализующие микрофлору кишечника (хилак, линекс).

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения ВБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. -М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
2. Иоников В. Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. //Consilium medicum.-2001. - Том 3, №12. - С. 569-572.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей/А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В. Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина.-М., 2004.-874 с.
4. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с вне больничной пневмонией. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Том 3, №1. - С.54 - 67.
5. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. //Consilium medicum. - 2002. -Репринт,- С. 2-7.
6. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. //Consilium medicum. - 2002. -Том 4, №4. - С.180-185.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., “Триада X”, 1999. - 816 с.
8. Яковлев С.В. Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии. //Инфекция и антимикробная терапия. - 2001. - Том 1, №3. - С.1 - 4.

На протяжении всей беременности женщины испытывают физиологический иммунодефицит, поэтому часто будущие мамы болеют больше обычного. Во время вынашивания малыша все входят в группу риска по развитию осложнений после ОРВИ, гриппа, и т.п. Не редкость, что начало этих заболеваний протекает малосимптомно и практически незаметно. Почему возникает пневмония на ранних сроках беременности, что делать и как предотвратить недуг?

Читайте в этой статье

Причины возникновения

Пневмония – острое воспаление нижних дыхательных путей с вовлечением в процесс бронхов разного калибра, а также легочной ткани. В зависимости от причины и механизма развития, выделяют следующие виды данной патологии:

Внегоспитальная пневмония. Это наиболее частый вариант, когда заболевание начинается после перенесенного и недолеченного бронхита, на фоне ОРВИ и т.п. В этом случае среди бактерий чаще всего возбудителями пневмонии являются пневмококк, клебсиелла, кишечная и гемофильная палочка. Провоцирует прогрессирование заболевания переохлаждение, обострение хронических заболеваний, иммунодефицит после болезни и т.п.
Госпитальная, когда возбудителем инфекции являются микробы, которые попали в организм уже после 72 часового пребывания в больнице. Данный вариант менее благоприятный, так как часто микроорганизмы, вызывающие пневмонию, уже устойчивы ко многим антибактериальным и противовирусным препаратам. Чаще всего госпитальную пневмонию вызывает золотистый стафилококк у лиц со сниженным иммунитетом (особенно с ВИЧ и т.п.).

Аспирационная пневмония развивается после перенесенных оперативных вмешательств, при сильном алкогольном опьянении или других состояний, в том числе у беременных, когда содержимое желудка частично попадает в дыхательные пути. Данная патология опасна тем, что жидкость, которая проникает в легкие, имеет кислую среду, что буквально «разъедает» ткани вокруг.
Атипичная пневмония, которая вызывается особыми микроорганизмами, например, хламидиями, микоплазмами и т.п. Беременные входят в группу риска по этому виду патологии по нескольким причинам. Во-первых, практически все будущие мамы молодого возраста, а это значит, что риск половых инфекций (того же хламидиоза, микоплазмоза и т.п.) у них выше.

Во-вторых, у беременных физиологический иммунодефицит, поэтому эти патогены чаще активируются и вызывают клиническую картину заболевания. К атипичным пневмониям относится и вызываемое легионеллами воспаление. Чаще всего страдают женщины, постоянно находящиеся под воздействием кондиционеров, которые недостаточно убираются, например, в офисах и т.п. Именно в них живут и размножаются легионеллы.

Специфические пневмонии. Они возникают как осложнения определенных инфекционных заболеваний. Например, в последнее время «нашумели» пневмонии на фоне вируса H1N1 и подобные («свиной грипп» и т.д.), которые у беременных протекали особенно опасно и малосимптомно.

Особенности у беременных

Частота развития пневмонии у беременных не намного больше, нежели в обычные периоды жизни. А вот количество осложнений в разы увеличивается, а необходимость в искусственной вентиляции легких возникает у каждой пятой. Также важным аспектом является то, что пневмонии повышают риск невынашивания, преждевременных родов и замедления развития плода.

Дело в том, что для того, чтобы выносить наполовину чужеродный плод, происходит физиологическое угнетение иммунитета, как противобактериального, так и противовирусного. А обратная сторона этого процесса — большая чувствительность к различного рода патогенам, активация хронической инфекции и т.п.

С увеличением срока уменьшается дыхательная поверхность легких, повышается вероятность застойных явлений в них за счет роста матки и внутрибрюшного давления. Также во время беременности происходит изменение функционирования дыхательных путей, что способствует проникновению и размножению патогенов.

Симптомы патологии

Клиническая картина пневмонии у беременных на ранних сроках практически не отличается от таковой у обычных людей. Заболевание может развиваться на фоне вирусной патологии, например, при гриппе. В случае бактериальной пневмонии, она начинается после переохлаждения, сильных стрессов. Для пневмонии характерны следующие жалобы:

Женщина отмечает появившийся кашель, как с отделением мокроты, так и без нее. Также в ней при пневмонии иногда появляются прожилки крови.
Возникают боли в грудной клетке, иногда их можно принять за обострение холецистита или даже почечную колику, часто они отдают в живот.
Усиливается одышка, которая присутствует даже в спокойном состоянии при пневмонии.
На фоне всех жалоб повышается температура тела, часто до 38 — 39 градусов, появляется слабость, вялость, сонливость, головокружение, головные боли и другие симптомы интоксикации.

Если пневмония развивается на фоне , ветряной оспы, видны характерные высыпания на коже.

Диагностика

В большинстве случаев беременные замечают свое плохое самочувствие и приходят самостоятельно к врачу на осмотр. Терапевт собирает подробно все данные, прослушивает и отправляет при необходимости на дополнительное обследование. При пневмонии чаще всего это:

Общий анализ крови, где отчетливо видны изменения воспалительного характера. Также исследуется моча для исключения другой патологии.
назначается только в особо тяжелых и угрожающих случаях, особенно до 12 недель, когда эмбрион еще не сформирован до конца. Чем больше срок, тем меньше вероятность негативного воздействия.
плевральной полости при подозрении на имеющийся выпот и плеврит. В отличие от других, этот метод абсолютно безопасный для женщины и ребенка.
Реже используется компьютерная томография для уточнения локализации очага.
Исследование мокроты.

Смотрите на видео о пневмонии:

Лечение

Пневмония ни в коем случае не является противопоказанием для продолжения беременности. Однако при тяжелом ее течении в первом триместре, особенно на фоне гриппа или другой вирусной патологии, следует тщательно взвесить все возможное негативное влияние на плод и даже рассмотреть вопрос о прерывании.

Для предотвращения осложнений необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью. Лечение пневмонии у беременных в большинстве случаев проводится в стационарных условиях.

Только врач может назначить действенную и наиболее безопасную для мамы и малыша терапию. На фоне основного лечения приветствуются некоторые способы народной медицины.

Медикаментозная терапия

Спектр препаратов зависит от предполагаемого вида возбудителя. Но в большинстве случаев основное лечение – (в случае гриппа и т.п. – противовирусная) терапия . Для беременных предпочтение отдается тем средствам, которые имеют минимальное негативное влияние на малыша, а также патогены должны быть чувствительны к этим лекарствам. Чаще всего в лечебной практике используются и считаются относительно безопасными следующие группы средств:

пенициллины (амоксициллин и другие);
цефалоспорины (цефотаксим, цефепим, цефтриаксон и т.п.);
нитроимидазолы (например, метронидазол);
макролиды (азитромицин и другие);
карбапенемы;
ацикловир, осельтамивир, ремантадин и т.п.

Также всегда назначается большое количество препаратов дополнительно. Основные группы следующие:

препараты для уменьшения интенсивности кашля – либексин и т.п.;
средства для улучшения отхождения мокроты – муколитики (бромгексин, амброксол, АЦЦ);
препараты, расширяющие бронхи, в том числе через небулайзеры (сальбутамол, беротек);
лекарства, укрепляющие иммунитет (гроприносин, иммуноглобулины);
при необходимости – гормональные средства. Обычно данная группа используется при средней степени и тяжелой пневмонии.

В особо сложных ситуациях используется искусственная вентиляция легких.

Народные методы

Препараты и методы народной медицины эффективны на фоне основного лечения. Это могут быть лекарства на основе растений (настой шалфея), продуктов пчеловодства (мед, прополис) и т.п.

Рецепт 1. Необходимо взять корень хрена и измельчить его максимально. Далее его следует положить в какую-то емкость и вдыхать по 20 — 30 минут. Также можно хрен залить спиртом и дать настояться несколько часов, после чего также делать самостоятельные ингаляции.

Рецепт 2. Следует взять девясил, измельчить его. Затем залить 500 мл горячей воды и продержать на водяной бане около 1 — 2 часов. Принимать необходимо по 2 — 3 ст. л. 3 — 4 раза в день.

Рецепт 3. Сваренный неочищенный картофель следует разрезать на половинки и сделать из него теплые компрессы на грудь.

Рецепт 4. Полезно употреблять большое количество чеснока, так как он укрепляет иммунитет, обладает антибактериальным действием.

Режим питания

Во время любой болезни, а особенно при пневмонии, должно быть полноценным и сбалансированным. Не следует нагружать свой организм тяжелой, жареной, копченой едой.

В рационе должно содержаться большое количество белков (мясо, молочные продукты, рыба, яйца), они «отвечают» за иммунитет женщины. Также следует употреблять свежие овощи и фрукты, которые богаты витаминами и микроэлементами.

Приемы пищи должны быть каждые 3 — 4 часа, средний объем порции – 200 — 300 г. Особое внимание следует уделить питьевому режиму, особенно при выраженной интоксикации и высокой температуре. Вода помогает выводить токсины из организма, поддерживает рН крови и тканевой жидкости. Желательно пить обычную воду, можно добавлять минеральную. Но пойдут также и компоты, чаи, супы и т.п. Чистой жидкости необходимо выпивать не менее 2 — 3 л/сутки.

Восстановление

Скорость восстановления женщины зависит от тяжести перенесенной пневмонии и может занять даже несколько месяцев.

В обязательном порядке следует принимать , практиковать дыхательную гимнастику для профилактики осложнений. Конечно, следует избегать переохлаждений и контактов с больными вирусными заболеваниями людьми.

В восстановительный период следует продолжать правильное и сбалансированное питание, так как это залог хорошего иммунитета. С этой же целью могут назначаться различные лекарственные средства.

Еще на протяжении месяца или двух можно продолжать принимать растительные препараты, а также пользоваться другими рецептами народной медицины ( , прополис, ингаляции, прогревание и т.п.).

Профилактика заболевания

Профилактика заболевания включает в себя различные группы мероприятий. Так, к неспецифическим способам относится все, что укрепляют иммунитет. Это прогулки на свежем воздухе, достаточный сон, полноценный отдых, правильное питание, посильные и возможные физические нагрузки (например, пешие прогулки). Также беременным следует избегать мест скопления людей, особенно в сезоны подъема острых респираторных заболеваний.

К специфическим относятся следующие:

вакцинация против гриппа (ежегодно), пневмококка (раз в несколько лет),
прием иммуномодулирующих препаратов (руферон, виферон, гроприносин и т.п.) в эпидемические по заболеваемости периоды. Особенно специфическая профилактика необходима женщинам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, нарушением обмена веществ, курящим и другим группам риска.

Возможные осложнения

Не так страшна сама пневмония при вынашивании, как ее осложнения, которые у беременных встречаются намного чаще. Из основных можно выделить следующие:

дыхательная недостаточность и септический шок – они угрожают жизни женщины;
экссудативный плеврит — выпот воспалительной жидкости вокруг легких;
абсцесс и гангрена органа;
патология беременности – остановка или замедление развития, нарушение формирования плаценты и т.п.

Значительно проще предупредить пневмонию на ранних сроках беременности, последствия ее могут оказаться серьезными для женщины и развивающегося эмбриона.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит во многом от того, как своевременно выявлена патология, насколько эффективно было проведенное лечение. Каждая пятая женщина с пневмонией на фоне вирусной инфекции нуждается в искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии в условиях реанимации. Приблизительно в 3 — 5% случаев происходит прерывание беременности или преждевременные роды, а в 20 — 25% наблюдается другая патология развития плода.

Исходя из этого, важно своевременное выявление и грамотное лечение пневмонии у беременных, которое может проводиться только в условиях стационара.

Пневмония – серьезное заболевание, сопровождающееся воспалением легочной ткани. Часто патология является осложнением острой респираторно-вирусной инфекции (особенно гриппа).

Клиническая картина в большинстве случаев сопровождается достаточно яркими симптомами, но в отдельных случаях пневмония протекает скрыто и даже без хрипов при прослушивании. Своевременная диагностика, адекватная терапия помогут избежать грозных осложнений и сохранить беременность.

Пневмония – серьезная легочная патология, которая может быть опасной для любого человека, если не начать лечение своевременно. Для будущей мамы и плода заболевание несет двойную опасность. И очень важно, чтобы женщина осознавала все риски беременности, занималась профилактикой простудных и воспалительных заболеваний.

Воспаление легких: пневмония при беременности

Беременные женщины более восприимчивы к вирусам и инфекциям, новое состояние организма предполагает некоторую перестройку работы систем органов. Организм становится более уязвимым и чувствительным. И риск развития пневмонии возрастает именно во время беременности.

Почему воспаление легких легче «подхватить» беременным:

С начальных сроков беременности уменьшается поверхность легких, что участвует в дыхательном процессе. Собственно, меняется вся дыхательная система. Связано это с выработкой прогестерона.
Потребность в кислороде у беременных увеличивается больше чем на треть.
По мере роста матки приподнимается и уровень диафрагмы, и это ограничивает движения вдоха, что производят легкие. Повышается нагрузка на сердце и сосуды.

Стоит понимать также, что химический состав крови во время беременности меняется, потому заболевание сложнее диагностировать без повышения температуры. Характерные симптомы могут отсутствовать.

Но, конечно, не стоит думать, что пневмония – это показатель к прерыванию беременности, что она обязательно скажется на состоянии ребенка. Если вовремя прийти к врачу, то лечить пневмонию можно мягко, и какие-то негативные последствия для женщины и малыша вовсе необязательны. Опасна пневмония именно своими осложнениями.

Так опасна ли пневмония: в чем заключаются риски

Осложнения пневмонии – вот что действительно страшно для матери и плода. Наиболее опасно заболевание, перенесенное на ранних сроках. Патогенные организмы, вызывающие пневмонию, вызывают изменения развития малыша, инфицируют плаценту, что выливается в плацентарную недостаточность. Плод может серьезно пострадать.

Риски при пневмонии во время беременности:

Заболевание, которое протекает во втором и третьем триместрах большой опасности для плода не несут, но могут быть осложнения для самой женщины, что повлечет за собой преждевременные роды;
Риск недоношенной беременности повышается;
Дыхательная функция женщины даже после проведенной операции кесарева сечения не улучшается.

Опасная ситуация, когда пневмония не вылечена к моменту родов. Иногда она после родов принимает патологическое течение, такая пневмония может быть и смертельна. Но не паникуйте: если вы сразу обратились к врачу, вовремя началось лечение, то прогнозы хорошие.

Симптомы и признаки пневмонии у беременных

Первые признаки в любом триместре напоминают обычную простуду. Тем и коварно заболевание – многие не придают значения насморку, кашлю, ознобу и общей слабости, считая, что все равно все пройдет само. Но кашель становится сухим и сильным, недомогание более явным, подскакивает температура.

Насторожить должны следующие симптомы:

Сильная слабость;
Головная боль;
Сухой кашель;
Боли в грудной клетке, отдающие в живот, появляющиеся при сильном кашле;
Лихорадка, озноб;
Одышка.

Беременным при подобных симптомах нужно вызывать скорую или, если есть возможность, самим направляться прямо в больницу. Медлить нельзя, насколько быстро вы обратитесь за помощью, настолько больше шансов на удачное и быстрое лечение. Ни в коем случае не лечитесь сами, тем более антибиотиками.

В чем заключается лечение пневмонии у беременных

Если заболевание проходит без патологий, прогноз положительный. Да, без применения лекарств не обойтись, но это тот случай, когда риск осложнений выше, чем потенциальная опасность для ребенка. Врач будет подбирать препараты, максимально допустимые для будущей мамы.

Терапия комплексная:

Антибиотики;
Препараты, способствующие расширению бронхов;
Витамины;
Кислородотерапия;
Отхаркивающие средства.

Важный момент: при некоторых заболеваниях беременной (туберкулезе, сахарном диабете, кардиологических патологиях) рекомендуется иммунизация противогриппозной вакциной.

Своевременное, грамотное лечение не даст никаких осложнений, и последствий для малыша негативных не вызовет. Болезнь длится в среднем от двух недель до месяца. Часто пневмония требует госпитализации женщины.

Осложнения и профилактика: как предотвратить пневмонию

Все способы, укрепляющие иммунитет, подойдут и в данном случае. Витаминотерапия обязательна, причем, желательно, чтобы поступление витаминов в организм было естественным. Обязательными должны быть и ежедневные прогулки, и хороший сон, и полноценный отдых. Питание правильное, разнообразное, витаминизированное.

Места массового скопления людей, и особенно в так называемый сезон простуд, должны максимально избегаться беременной.

К сожалению, осложнения пневмонии встречаются чаще именно у беременных. Они не всегда лечатся сразу, боясь лекарств и их воздействия на плод. Да и измененное состояние организма способствует развитию патологических процессов.

Возможные осложнения пневмонии:

Септический шок, дыхательная недостаточность;
Абсцесс и гангрена органа;
Экссудативный плеврит;
Патологии протекания беременности.

Первые недели беременности – опасное время, нужно максимально беречь себя от простуд, переохлаждений. Старайтесь не менять климат в это время, ведите привычный образ жизни без стрессов и потрясений. Не бойтесь идти к врачу даже при малейших тревожных признаках. В первом триместре медикаментозное лечение под вопросом, оно не рекомендуется, да и на закладку органов малыша влияет течение болезни.

Чем опасна пневмония при беременности (видео)

Берегите себя от простуды, вирусов, инфекций. Время беременности – это большая осторожность, внимание к себе и своему организму, это те месяцы, которые нужно относиться к себе еще более трепетно и бережно.

Здоровой беременности!

Оно встречается у беременных с частотой 0,12%. Чаще всего пневмония развивается во II и III триместрах беременности.

Поражение дыхательной части легких - отнятие части от активного дыхания. Оставшемуся дыхательному объему приходится восполнять недостачу, а это не всегда получается - есть риск формирования дыхательной недостаточности. Да еще у беременных высоко стоит диафрагма, и дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. И снижаются резервные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Если пневмония развивается в I триместре, то велика опасность формирования пороков развития эмбриона и плода под влиянием гипоксии и прямых токсинов микроорганизмов, поэтому после проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии предлагается прервать беременность.

Во II и III триместрах применяются допустимая антибактериальная терапия и лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности. При выявлении признаков внутриутробного инфицирования плода внутривенно вводится иммуноглобулин человеческий трехкратно с последующим назначением интерферонов.

Возбудители пневмонии за последние десятилетия коренным образом изменились. Вместо традиционных пневмококков, гемофильных бацилл, стафилококков, клебсиелл пневмонии основными оказываются внутриклеточные хламидия пневмоническая, микоплазма пневмоническая и уреаплазма (IV этап инфицирования) Эти возбудители вызывают иммунодефицит, поскольку находятся внутри клетки, а антитела не могут действовать против клеток собственного организма. Наступает дефицит антител.

После окончания приема антибиотика необходимо провести восстановление кишечной микрофлоры, чтобы дисбактериоз не мог ухудшить и так непростое состояние беременной с пневмонией. Продолжительность приема пробиотиков - полезных организму бактерий, нормальных обитателей кишечника должна быть не менее четырех недель, так как организм может отбраковывать искусственные бифидо- и лактобациллы как неродственные. Требуется все время добавлять порции этих полезных микробов, чтобы в конце осталось достаточное количество лактобацилл.

Применение антибиотиков должно проходить на фоне ректального введения свечей Виферон или приема таблеток Гиаферон Препараты интерферона - единственно допустимая иммуностимуляция для беременных. Именно иммуномодулятор способствует проникновению антибиотика в клетку, выходу из иммунодефицитной «ямы». Ведь пневмония - результат иммунного «провала), пробой лимфоидного глоточного кольца защиты легких.

Соответственно клиническим симптомам пневмонии - кашлю помимо антибактериальной применяется и отхаркивающая терапия.

Препараты, разжижающие мокроту и способствующие ее быстрейшему выведению из организма, - почти сплошь растительного происхождения: трава фиалки, термопсиса и чабреца, листья подорожника и мать-и-мачехи, корни солодки и девясила, синюхи, истода. Присутствует это растительное сырье и в аптечных препаратах: известный экстракт чабреца - сироп «Пертуссин», сироп «Доктор МОМ» содержит корень солодки, девясила и куркумы, а также алоэ. И таблетки «Мукалтин» с экстрактом алтея. Известные АСС и Карбоцистеин, а также традиционный Бромгексин при беременности недопустимы.

В течение дня принимают отхаркивающие средства, а на ночь должны применяться противокашлевые средства Туссупрекс, Либексин, Бронхолитин.

Также применяются и традиционное чередование банок и горчичников, физиотерапия - КУФ, допустимая для беременных.

При Тяжелом течении пневмонии может потребоваться госпитализация для проведения внутривенного дезинтоксикационного и противовоспалительного лечения, внутривенного введения иммуноглобулина.

Роды проводят через естественные родовые пути, с мониторингом сердцебиения плода. Но родоразрешение больных пневмонией чревато высоким риском развития дыхательной и сердечной недостаточности, кровотечения. Надо, по возможности, отсрочить роды у больной пневмонией путем погружения ее в медикаментозный сон и продолжать лечение пневмонии. В послеродовом периоде продолжаются лечение и реабилитация больных.

Пневмония может иметь вторичное происхождение, формируясь как осложнение ОРВИ и гриппа, и развивается при активизации условно-патогенной флоры, всегда присутствующей в области носоглотки и респираторного тракта . Также возможны пневмонии первичные, вызванные микробами особого типа (пневмококки, гемофильная палочка, ), вирусами или грибками.

На фоне простуд и гриппа обычно поражаются верхние дыхательные пути, затем инфекция «опускается» по бронхам до легочной ткани, формируя воспаление. Могут и сами вирусы гриппа, проникая в легочную ткань, приводит к воспалению – . Это наиболее опасная и сложная для лечения форма болезни. У ослабленных женщин с наличием серьезных проблем с иммунитетом возможна грибковая пневмония, которая имеет атипичное течение и специфические методы терапии.

Самым редким вариантом пневмоний будут атипичные, вызванные такими микроорганизмами как хламидии, легионеллы и . Они могут приводить к длительному и вялотекущему воспалению, которое существенно нарушает общее состояние, приводит к тканей и крайне негативно отражается на ребенке.

На фоне простуд и гриппа происходит ослабление организма, снижение иммунной защиты, интоксикация, что является фоном для развития пневмонии. За счет создания благоприятных, условий микробы, не сдерживаемые иммунитетом, активно и быстро размножаются в области легочной ткани, формируют поражения легких от мелких и очаговых до обширных и угрожающих жизни.

Факторы, способствующие пневмонии

Для того чтобы понимать, какие же из факторов, в том числе и при простуде, могут способствовать пневмонии, нужно немного вспомнить работу легочной ткани и всей дыхательной системы. Для полноценной работоспособности слизистые оболочки респираторного тракта всегда увлажнены, они выделяют небольшое количество слизи, что позволяет им активно работать. На поверхности слизистых также присутствуют особые защитные факторы, уничтожающие патогенные объекты (вирусы и микробы, попадающие в небольшом количестве). За счет слизи частицы пыли, инородные мелкие частички и убитые микробы и вирусы удаляются при дыхании и покашливании.

Высокие концентрации иммунных факторов на слизистых, влажность их и полноценное дыхание без препятствий току воздуха помогают поддерживать здоровье респираторного тракта. Сухой и пыльный воздух нарушает нормальную работу слизистых, а снижение иммунитета на фоне беременности предрасполагает к развитию инфекции.

Обратите внимание

Пребывание в душных и закрытых помещениях с высокими концентрациями микробов и вирусов, особенно если рядом болеющие люди, создает предпосылки для простуд. Дефицит кислорода в воздухе, нерациональное питание с дефицитом кислорода еще сильнее подрывают иммунитет, это может быть фактором для затяжного течения ОРВИ.

Ошибки лечения ОРВИ и их роль в развитии пневмонии

На фоне простуды в бронхах скапливается густая и вязкая мокрота, рефлекторно запускаются кашлевые процессы, они направлены на устранение микробов и слизи. Важно не подавлять кашель, а стимулировать разжижение мокроты, которую затем нужно активно откашливать .

Прием противокашлевых препаратов при обилии мокроты в бронхах создает условия для пневмонии – это своеобразное «болото» из мокроты, в которой активно размножаются микробы и которая не откашливается.

При лечении ОРВИ важен прохладный и влажный воздух, а многие женщины сидят дома, в наглухо закрытых квартирах с пересушенным и жарким воздухом, который только ухудшает состояние слизистых. Мокрота в таких условиях загустевает, особенно на фоне высокой температуры, с потерей жидкости за счет потения. Если женщина мало пьет, опасаясь отеков при беременности, это также способствует обезвоживанию и загустеванию мокроты . Малоподвижность также приводит к ухудшению дренажной функции бронхов по удалению мокроты, и все эти условия приводят к тому, что микробы активно распространяются в область легочной ткани.

Прием жаропонижающих на фоне лихорадки, которая не превышает 38С, может также подавлять синтез естественных иммунных защитных факторов – интерферонов, которые помогают в борьбе с инфекцией.

Проявления пневмонии при беременности

Обычно пневмония возникает на фоне имеющихся симптомов ОРВИ или гриппа, идущих на спад . На фоне некоторого улучшения состояния вновь возникает лихорадка, причем с выраженными цифрами температуры до 39-40 С и резкими ознобами, сильной потливостью, недомоганием. Возникает или, что чаще, влажный с обильным отхождением мокроты и , ощущение затруднения дыхания. Типичны и общие проявления недомогания – , и , резкая бледность, полубредовое состояние. На этого могут возникать боли в области грудной клетки, которые становятся сильнее при попытках откашляться и при глубоком дыхании. Возникает резкая слабость с сонливостью, отсутствует аппетит, больные только пьют воду. На фоне подобных симптомов привычные лекарства не помогают, температура почти не сбивается, и врач при выслушивании легких слышит хрипы, типичные для воспаления легких и простукиванием выявляет области уплотнении легких – воспалительные очаги. Тяжесть зависит от объема поражения легочной ткани – это могут быть мелкие участки размерами до пары см, а также сегменты или доли легкого, все легкое - одно или оба. Чем обширнее поражение, тем серьезнее прогноз и выше риски.

Чем особенна пневмония в поздние сроки беременности

У беременных со второй половины срока течение патологии обычно тяжелое, что связано с ростом матки и уменьшением полезного дыхательного объема легких в силу поджатия их снизу маточным дном. В силу этого у будущих мам даже в норме приподнят купол диафрагмы, ограничены экскурсии грудной клетки и затруднено дыхание, возможна одышка при физических нагрузках. А на фоне пневмонии состояние может ухудшаться буквально на глазах, так как легочная ткань хуже вентилируется и не так активно сопротивляется агрессии микробов . В период воспаления возрастает нагрузка на дыхательную систему, сердце и сосуды, а также почки в силу активизации выделения токсинов и продуктов метаболизма.

Но также возможно и стертое и атипичное течение пневмонии, при нем нет высокой температуры, выраженной интоксикации, изменения в анализе крови не сильно выражены, но есть кашель, постоянный и навязчивый, приводящий к затруднению дыхания. Это создает сложности в своевременном распознавании пневмонии.

Поставить диагноз пневмонии без проведения осмотра врача, подробного выслушивания легких и анализов нельзя, кроме того, необходим еще и рентген легких, который проводится после 10-ой недели беременности с защитой области таза и всеми мерами предосторожности. Без него диагноз затруднителен.

Чем опасна пневмония при беременности?

Наиболее опасна пневмония в период гестации своими осложнениями и неблагоприятными исходами, особенно при развитии ее на фоне гриппа. Так, возможно формирование крупозной пневмонии (тотальное поражение легочной ткани) с летальным исходом, формирование гангрены легкого и абсцессов (гнойные полости), переходом воспаления на область плевры и обструктивным синдромом, существенно нарушающим вентиляцию легких, острой дыхательной недостаточностью, что приводит к гипоксии тела матери и сильному страданию в утробе плода.

Кроме того, опасны и осложнения со стороны других органов – и шок, развитие и , формирование и поражения сердца с развитием .

Методы диагностики: необходимость рентгена

Заподозрить пневмонию можно у будущей мамы по типичным жалобам и наличию определенных внешних симптомов – высокая лихорадка, предшествующее ОРВИ, сильный влажный кашель . Для предварительного определения поражения легочной ткани применяют аускультацию легких (выслушивание) и перкуссию (простукивание легких). Они помогают выявить очаги воспалительного характера в легких по типичным изменениям шумов дыхания и хрипам, а также изменению звука при простукивании.

Подтвердить диагноз могут только:

и , определяющие острую воспалительную реакцию организма с лейкоцитозом, сдвигом влево и появлением особых форм нейтрофилов (юные).
Микроскопическое исследование полученной при кашле мокроты с выявлением в ней микробов возбудителей.
Посев мокроты с определением типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
Исследование газового состава крови и показателей кислотно-щелочного равновесия, которые покажут степень тяжести поражения легочной ткани.

Окончательно подтверждает диагноз рентгенография легких, ее можно проводить со второго триместра беременности с соблюдением всех мер предосторожности. Хотя рентген может негативно влиять не плод, но данной ситуации риск оправдан опасностью для жизни матери.

Нередко рентген делают в любом сроке, но если это период до 10-12 недель затем предлагается прерывание беременности в связи с негативным влиянием и самой пневмонии, рентгена и тех лекарств, что применяются при лечении. Риск развития проблем пороков у плода в такой ситуации слишком велик. В поздние сроки при рентгенографии применяют защитные экраны и современные цифровые аппараты рентгенографии, снижающие лучевую нагрузку на плод.

Методы лечения пневмонии при беременности

Важно понимать, что при беременности вылечить пневмонию дома и подручными методами невозможно, поэтому показана немедленная госпитализация в стационар – изолированный бокс инфекционной больницы в первой половине беременности или обсервационное отделение роддома – со второго триместра. К лечению привлекают пульмонолога и акушера-гинеколога, при необходимости проводят консультации и других специалистов.

При тяжелом состоянии, наличии недостаточности дыхания или работы сердца, наличии шока или инфекционного токсикоза женщина лечится в условиях реанимации и интенсивной терапии, по мере улучшения состояния ее переводят в палату на строгий постельный режим с постепенным его расширением.

На фоне лечение матери ежедневно оценивается состояние плода, если оно ухудшается и срок уже большой, принимается решение об экстренном родоразрешении, но операция или роды могут ухудшить состояние женщины.

Основа лечения пневмонии – это назначение , подавляющих активность микробной инфекции. Но если это пневмония вирусного происхождения (при гриппе), применяют препараты реленза и тамифлю, специфичные относительно гриппозного вируса . Антибиотики в этой ситуации не показаны. При грибковой природе инфекции показаны противогрибковые препараты, а антибиотики запрещены, они могут только ухудшить ситуацию.

При лечении внебольничной (микробной) пневмонии антибиотики подбирают стартово из наиболее предположительной причины, с воздействием на микроб препаратов широкого спектра, а затем по результатам посева корректируют терапию. При подборе антибиотиков опираются на данные:

Влияния препарата на плод, оно должно быть минимальным
От степени тяжести состояния, объема поражения легочной ткани и динамики состояния
Наличия имеющихся сопутствующих патологий (диабет, гестоз, хронические болезни)

Все препараты для лечения пневмонии применяются только после установления и подтверждения диагноза всеми методами, антибиотики назначают внутривенно или в мышцу, либо в таблетках в зависимости от клинической ситуации и степени тяжести. Важно строго выдерживать интервалы между приемами, дабы избежать негативного влияния на плод, через двое суток врач оценивает эффективность проводимой терапии, и при недостаточной ее эффективности меняет препараты на более мощные. В случае тяжелого течения применяют до двух антибиотиков в сочетании со всеми остальными методами.

Дополнительно также применяется:

Кислородотерапия
Детоксикационные методики – внутривенное капельное введение растворов глюкозы, Рингера, гемодез
лечение и витамины
и отхаркивающие препараты, при необходимости – ингаляционно
Противовоспалительные средства и гормоны при тяжелом течении патологии.

На фоне всех лекарственных воздействий нужен особый режим и полноценный уход за женщиной, правильное лечебное питание и питьевой режим, чтобы активно выводились токсины и продукты метаболизма.

Роды и послеродовый период при пневмонии

У женщин, переносящих пневмонию в поздние сроки беременности, при начале родовой деятельности роды ведут естественным путем, при этом женщине нужно полноценное эпидуральное обезболивание и терапия кислородом. Важно, чтобы во время родов проводился полноценный мониторинг состояния плода, так как он на фоне пневмонии страдает от гипоксии. После родов лечение продолжается, и на фоне приема медикаментов временно запрещено кормление грудью, чтобы не инфицировать ребенка.