Расположение нижних границ лёгких в норме. Применение перкуссии для выявления заболеваний органов дыхания

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

Расположение нижних границ лёгких в норме - раздел Механика, Методы обследования органов дыхания Место Перкуссии Правое Лёгкое Левое...

Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при приступе бронхиальной астмы и эмфиземе лёгких.

Смещение нижней границы лёгких вверх чаще бывает односторонним. И возникает при:

1) Сморщивании лёгкого в результате пневмосклероза.

2) Ателектазе.

3) Накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которое оттесняют лёгкое вверх.

4) При резком увеличении печени или селезёнке.

Двусторонний подъём нижней границы лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха.

Аускультация:

Выслушивать больного можно в любом положении, но лучше, если он сидит на табурете, с положенными на колени руками. При аускультации лёгких, сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания (на вдохе и выдохе), оценивают их характер, продолжительность, громкость, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

Основные дыхательные шумы – их 2: везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос.

Везикулярное дыхание – выслушивается над лёгочной тканью, оно возникает в результате колебания стенок альвеол в момент наполнения их воздухом в фазе вдоха. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «Ф». в момент вдыхания воздуха, как при питье чая из блюдца. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже второго ребра, латеральнее около-грудинной линии, в акселярных областях и ниже углов лопаток.

Изменение везикулярного дыхания.

Может быть физиологическим и патологическим. Может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления.

Физиологическое ослабление наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного развития её мышц или ожирения.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания. Отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой и ПЖК. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей – оно называется пуэрийным. Усиливается при тяжёлой физической работе.

Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда происходит одновременно в обоих половинах и в симметричных её областях дыхание одинаково.

Патологическое ослабление:

1) Эмфизема лёгких.

2) Начальная стадия крупозной пневмонии.

3) Недостаточное поступление воздуха в альвеолы в результате образования механического препятствия в бронхах.

4) Воспаление дыхательных мышц, межрёберных нервов, перелом ребра или рёбер.

5) Выраженная адинамия больного.

6) Утолщение плевральных листков, либо накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, дыхание совсем не прослушивается.

7) Ателектаз.

Причины патологического усиления везикулярного дыхания:

1) Сужение просвета бронхов (жёсткое дыхание: при нём удлиняется выдох, становится равным вдоху; саккадированное дыхание – тоже везик-дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных, коротких, прерывистых вдохах с незначительными паузами между ними, выдох обычно не изменяется, наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц ил воспалительном процессе в бронхах различного калибра).

Бронхиальное дыхание. Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель, звуки, образующиеся при этом звук «х», при выдохе, он становится более сильным, грубоватым и продолжительным, в норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, и в местах проекции на грудную клетку, бифуркацией (деление на 2 бронха) трахеи. Спереди в области рукоятки грудины, а сзади в межлопаточном пространстве, на уровне 3 и 4 грудных позвонков.

Если бронхиальное дыхание выслушивается над другими участками лёгких, то оно называется патологическим бронхиальным дыханием.

Причина появления патологического бронхиального дыхания – это уплотнение лёгочной ткани, которое может быть обусловлено:

1) Накоплением в альвеолах экссудата (крупозная пневмония, тбц, инфаркт лёгкого).

2) Сдавлением лёгкого, при накоплении в плевральной полости воздуха и поджатии лёгкого в его корню (компрессионный ателектаз).

3) При замещении лёгочной ткани соединительной тканью.

4) Образованием в лёгком полости, свободной от содержимого и сообщающегося с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

1) Амфорическое дыхание – возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого сосуда (амфоры).

2) Металлическое дыхание – характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Можно прослушать при открытом пневмотораксе.

3) Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью. И обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического дыхания.

4) Везикула-бронхиальное дыхание – смешанное дыхание. Выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном тбц лёгких, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и не близко друг от друга.

Побочные дыхательные шумы :

2) Крепитация.

3) Шум трения плевры.

Побочные шумы выслушиваются только при патологии. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через открытый рот.

Хрипы:

1) Сухие хрипы – образуются при сужении просвета бронхов или скоплении в бронхах густой, тягучей мокроты. Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Сужение просвета мелких бронхов, вызывает возникновение свистящих хрипов, а бронхов среднего и крупного калибра – жужжащих. Если хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокротой, то они во время глубокого дыхания или после кашля могут в одних случаях усиливаться, в других уменьшаться или на некоторое время исчезать.

2) Влажные хрипы – образуются при скоплении в просвете бронхов жидкой мокроты. При прохождении воздуха через неё образуются воздушные пузырьки разного диаметра. Подобные звуки можно получить при вдувании воздуха в жидкость через узкую трубочку. Влажные хрипы выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. В зависимости от диаметра бронхов, в которых они возникают их делят на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация:

1) Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета, при этом в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом. Она выслушивается в виде лёгкого треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом маленького пучка волос. Наблюдается при воспалении лёгочной ткани при крупозной пневмонии, инфильтративном тбц лёгких, инфаркте лёгкого, при застойных явлениях в лёгких. Крепитация выслушивается ТОЛЬКО на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их при дыхании происходит бесшумно. При воспалении плевры, она утолщается, становится неровной и поэтому при дыхании образуется дополнительный шум – шум трения плевры. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха и чаще выявляется в нижне-боковых отделах грудной клетки. После кашля он не изменяется и при сильном надавливании фонендоскопом на грудную клетку, он усиливается. Шум трения плевры выслушивается при втягивании и последующем выпячивании больным живота, при закрытом рте и зажатом носе.

Бронхофония. Проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяется методом аускультации, в отличии от определения голосового дрожания, слова, содержащие звук «р» или «ч» при исследовании бронхофонии произносят шёпотом (чашку чая). Усиленное голосовое дрожание появляется при наличии уплотнения лёгочной ткани.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Методы обследования органов дыхания

Используется для определения кишечных шумов они возникают из за перистальтики кишечника и в норме выслушиваются каждые секунд при парезе.. методы обследования органов..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

• 5. Антропометрия
• 8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.
• 9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.
• 10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
• 11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.
• 12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.
• 14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.
• 15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.
• 16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.
• 17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.
• 18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.
• 19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.
• 20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).
• 21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.
• 22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.
• 23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение
• 25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.
• 26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).
• 27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.
• 28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение
• 29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.
• 30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.
• 31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.
• 32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.
• 33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).
• 34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.
• Проекции и точки аускультации клапанов сердца.
• Правила аускультации сердца:
• 37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.
• Общие закономерности:
• 38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.
• 52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.
• 53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.
• 54. Синдром “острого” живота
• 56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.
• 57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.
• 58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.
• 60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.
• 61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.
• 62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).
• 63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов
• 64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.
• 65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.
• 66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.
• 67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.
• 68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.
• 69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.
• 70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.
• 71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).
• 73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).
• 74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).
• 89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.
• 91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.
• 92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.
• 93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.
• 94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.
• 1.Исследование мочи
• 2.Исследование мокроты
• 3.Исследование кала
• 96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 1.Расспрос, жалобы больного:
• 2.Осмотр:
• В.Увеличение лимфатических узлов
• Г.Увеличение печени и селезёнки
• 3.Пальпация:
• 4.Перкуссия:
• 5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)
• 6.Инструментальные методы исследования:
• 97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.
• 98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
• 99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.
• II (а) группы.
• III (в) группы.
• 100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови
• 101. Понятие о стернальной пункции, лимфоузла и трепанобиопсии, трактовка результатов исследования пунктата костного мозга.
• 102. Методы исследования свертывающей системы крови
• 103. Геморрагический синдром
• 104.Гемолитический синдром.
• Причины возникновения приобретенных гемолитических анемий
• Симптомы гемолитических анемий
• 105. Общие представления о коагулограмме.
• 108. Исследование костно-мышечной системы, суставов
• 109. Узи в клинике внутренних болезней
• 110. Компьютерная томография
• 112. Неотложная помощь при приступе астмы
• 115. Неотложная помощь при сердечной астме, отеке легких
• 116.Неотложна помощь при кровотечениях
• 118. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
• 119. Неотложная помощь при носовом кровотечении
• 121. Неотложная помощь при анафилактическом шоке
• 122. Неотложная помощь при ангионевротическом отеке
• 127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.
• 128. Неотложная помощь при желчной колике.
• 129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

• Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости ло­патки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади на­ходится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

  Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она со­ставляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на

  переднюю часть, распро­страняющуюся до клю­чицы, и заднюю, рас­ширяющуюся в направ­лении к надостной ямке. Для определения шири­ны верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпорого- вую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала ме­диально, а затем ла- терально до появления тупого звука. Расстоя­ние между точками перехода ясного легоч­ного звука в тупой изме­ряют в сантиметрах.

  Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества возду­ха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и сме­щаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в вер­хушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспали­тельного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следова­тельно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одно­стороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

  Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади - по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной лини­ям.

  Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди вви­ду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

  Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему сла­бые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой поверхности - от подмышечной ямки (в положении больно­го сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности - от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра.

  Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода яс­ного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии возду­ха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленно- тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается че­рез диафрагму с небольшим безвоздушным органом - селезенкой и дном желудка, дающим тим­панический перкуторный звук (пространство Траубе).

  Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

  Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состоя­ниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

  Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфизе­мой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гид­роторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

  Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной поло­сти жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его кор­ню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.

Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела

Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.

1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,

11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.

грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.

Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.

Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Плевра и плевральная полость

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

по правой окологрудинной линии;

по правой срединно-ключичной линии;

по правой передней подмышечной линии;

по правой средней подмышечной линии;

по правой задней подмышечной линии;

по правой лопаточной линии;

по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение нижних границ легких

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.