Методы лечения онкологии: консервативная и радикальная терапия рака. Лучевые реакции и повреждения. Диагностические операции при раке
При раке головки общепризнанной радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Отечественные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А.
Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Виноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В. Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;
Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечественных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Международного общества хирургов (1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов - 70 (1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) -39. По данным зарубежных авторов (Warren et al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.
Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная резекция широкого распространения не получила. Это вызвано целым рядом причин. Больные поступают в хирургические отделения в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем резектабельность при раке поджелудочной железы низка и составляет по данным А. А. Шалимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) - 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) - 4,9%, по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелудочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970) - 13%, Doutre с соавт. (1970) - 25%,yElias (1969)-27%.
Панкреатодуоденальная резекция - тяжелое травматическое вмешательство, сопровождающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят материалы различных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%. На 169 операций, произведенных отечественными хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А. А. Шалимова), послеоперационная летальность составила 50%. Лучшие показатели лишь у единичных авторов: Sinith (1965) -7,7%, а из 35 больных, оперированных Warren с соавт. (1968), умер
1 больной.
Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы очень низкая: от 0 до 10-12%; средняя продолжительность жизни 9-15 мес (А. Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.). По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила 5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеоперационная летальность - 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясняет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказывается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или паллиативная операция при раке поджелудочной железы - вопрос, обсуждение которого не сходит со страниц медицинской прессы.
Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антиферментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение эффективных дезинтоксикационных средств и др.
Дают основание к дальнейшей разработке панкреатодуоденальной резекции.
Операция состоит из двух этапов:
первый включает мобилизацию и удаление препарата,
второй - заключается в восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близка к стандартизации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени распространенности процесса применяет два варианта операции:
I - с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;
II - с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального отрезка из-под мезентериальных сосудов.
Восстановительный этап операции очень вариабелен. Предлагаемые способы реконструкции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).
Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции является обработка культи железы. Метод глухого ушивания культи, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого распространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е. С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение трех вариантов (рис. 121).
1. Наиболее распространенный метод - наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконструктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреатоди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А. Герцена применяется методика разобщения первых двух соустий путем прошивания петли кишки между ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предотвращает забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что служит профилактикой послеоперационного холангита и панкреатита.
2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вторичном панкреатите с образованием некротических бляшек, когда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию железы в надежде на малую внешнесекреторную функцию небольшой культи (это уменьшает опасность развития послеоперационных осложнений).
3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при благоприятных анатомических условиях и широкой культе панкреатического протока. При создании соустья оправдано применение временного наружного отведения панкреатического сока.
При раке тела и хвоста железы производится резекция дистального отдела железы обычно вместе с селезенкой. Эти операции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой локализации рака в 96% случаев.
Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.
Рис. 121. Варианты реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.
Еще по теме Радикальное лечение.:
- 275. Диагностика и лечение рецидива РПЖ после радикального лечения.
- 204. Общая стратегия при лечении IV стадии заболевания и рецидивов и метастазов после ранее проведенного радикального лечения
- КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.
Общие принципы лечения раковых больных
Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.
Основные задачи лечения онкологических пациентов.
Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.Сочетание современных технологий с основными методами лечения.Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.
Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.
Медикаментозное лечение онкологии
Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.
Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.
Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.
Какие препараты используют для лечения рака?
Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.
Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.
Лучевая и химиотерапия
Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.
Лучевая терапия
Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.
Применяется несколько методик лучевой терапии:
дистанционная;внутриполостная;с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.
Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.
Химиотерапия
Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.
При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.
Радикальное удаление опухоли
Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).
Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.
Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.
Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.
Паллиативное лечение
Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.
Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.
Симптоматическое лечение включает:
наркотические анальгетики – морфин, фентанил, бупренорфин;ненаркотические анальгетики – парацетамол, метамизол, ибупрофен, диклофенак.
При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.
В современной медицине для лечения злокачественных опухолей используется три основных метода: химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение. Химиотерапия предполагает использование медицинских препаратов, которые обладают способностью уничтожать злокачественные клетки. Лучевая терапия заключается в воздействии на опухоль узким пучком радиации. Что касается хирургического лечения , то оно подразумевает удаление злокачественных опухолей или их частей оперативным путем.
К сожалению, даже несмотря на значительные достижения в области современной онкологии, некоторые виды рака не поддаются лечению. Поэтому пациентам часто назначают комплексное лечение, которое включает в себя комбинацию нескольких методов. Наиболее эффективным способом считается хирургическое удаление опухоли. Проблема заключается в том, что операцию удается провести не во всех случаях ввиду анатомических особенностей и локализации опухоли.
Виды онкологических операций
Онкологические операции подразделяются на два вида: радикальные и паллиативные . Радикальное вмешательство подразумевают полное удаление опухоли и считается наиболее эффективным методом лечения рака. В тех случаях, когда удалить опухоль невозможно, проводится паллиативная операция, которая также называется симптоматической. Этот метод лечения не излечивает пациента, однако позволяет в значительно степени облегчить симптомы рака и улучшить самочувствие больного.
Радикальное удаление рака обычно эффективно на 1-2 стадиях, в то время как к паллиативным операциям прибегают в запущенных случаях с целью продления жизни больного.
Как проводятся операции по удалению рака?
Поскольку злокачественные клетки часто распространяются за пределы опухоли, то ее часто удаляют «с запасом», то есть помимо самой опухоли удаляют также и окружающие ее ткани. Это делается с целью предупреждения рецидива заболевания. К примеру, при раке молочной железы часто необходимо удалить не только новообразование, но и всю молочную железу, а иногда и подключичные и подмышечные лимфоузлы. В большинстве случаев, особенно если лечение было начато на ранних стадиях, такой метод позволяет предотвратить развитие метастазов и излечить пациента.
После операции по удалению опухоли часто проводятся пластические или косметические операции для того, чтобы убрать шрамы и другие внешние дефекты.
Операции по удалению рака могут проводиться как при помощи традиционного скальпеля, так и с использованием более современных инструментов, таких как лазер, ультразвуковой скальпель или радиочастотный нож. Новое оборудование позволяет уменьшить травматичность процедуры, избежать кровотечения и других осложнений, сократить период восстановления. К примеру, при удалении рака гортани с помощью лазера пациенту часто удается сохранить голос, что не всегда возможно при традиционных операциях.
Удаление злокачественных опухолей требует от специалистов особой внимательности и осторожности. Во время процедуры необходимо соблюдать правила абластики, чтобы предотвратить размножение злокачественных клеток. Так, разрез кожи необходимо выполнять исключительно в пределах здоровых тканей, при этом травмирование тканей опухоли не допустимо.
Некоторые виды рака являются плохо излечимыми и приводят к смерти больного. Однако во многих случаях излечение все же возможно. Успешный исход процедуры во многом зависит от особенностей опухоли, в том числе от ее типа, размеров, стадии и наличии метастазов. Другим немаловажным фактором, определяющим успех лечения, является ранняя диагностика заболевания. Шансы излечения на ранних стадиях очень велики, поэтому необходимо внимательно относиться к состоянию собственного здоровья и регулярно проходить медицинский осмотр.
Общие принципы и методы лечения онкологических больных
В зависимости от степени распространенности процесса, общего состояния пациента, оснащенности и возможностей медицинского учреждения, лечение может быть радикальным, паллиативным или симптоматическую,
Радикальное лечение – это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста, оно может быть клиническим и биологическим (Б. Е. Петерсон, 1980).
Клиническая оценка результатов лечения производится сразу после окончания его; биологическая оценка производится по отдаленным результатам. Отдаленные результаты в настоящее время определяются пятилетним сроком после лечения.
Паллиативное лечение – это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль с целью уменьшения ее массы и/или задержки роста, что может обеспечить продление жизни и улучшение ее качества.
Паллиативная терапия применяется в тех случаях, когда радикальное лечение (излечение) недостижимо.
Симптоматическое лечение – это терапия, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных дтя жизни больного проявлений опухолевого роста и его осложнений. Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта.
Методы лечения онкологических больных
1. Хирургический (оперативный) метод
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Гормональная терапия
5. Вспомогательная терапия
6. Сочетанная терапия
7. Комбинированное лечение
8. Комплексное лечение
Оперативное лечение опухолей
Возможный характер оперативных вмешательств при лечении онкологических больных.
1. Радикальные операции
2. Паллиативные операции.
3. Симптоматические операции.
4. Реабилитационные операции.
Радикальные операции по своему объему, в зависимости от распространенности процесса, могут быть типовыми, расширенными, комбинированными.
Типовая радикальная операция должна предусматривать удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой одним блоком.
Расширенная радикальная операция – это такое вмешательство, которое наряду с типовой радикальной операцией предусматривает удаление пораженных лимфатических узлов третьего порядка (N 3), т. е. дополняется лимфаденэктомией.
Комбинированная радикальная операция – это вмешательство, которое выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы или их части с соответствующим лимфатическим аппаратом.
Объем хирургического вмешательства при радикальных операциях с учетом характера роста и степени дифференцировки клеточных элементов опухоли.
1. При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию.
2. При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию.
3. При небольших инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию.
4. При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б. Е. Петерсон, 1980).
Паллиативные операции - это вмешательства, которые выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В подобной ситуации удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной операции, что обеспечивает продление жизни и улучшение ее качества.,
Симптоматические операции – это вмешательства, которые выполняются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место либо выраженное нарушение функции органа, либо осложнения, угрожающие жизни больного, которые могут быть устранены оперативным путем, Например: при нарушении проходимости пищевода выполняется гастростомия; желудка – гастроэнтеростомия; при непроходимости толстой кишки накладываются обходные анастомозы, формируется противоестественный задний проход, перевязка сосудов при кровотечении из распадающейся опухоли, аррозии сосуда и т. д.
Реабилитационные операции – это вмешательства, которые выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Эти операции по своему характеру могут быть пластические, косметические и восстановительные.
При выполнении операций по поводу онкологических заболеваний, наряду с асептикой и антисептикой, хирург обязан соблюдать принципы абластики и антибластики.
Абластика – система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны и развития имплантационных метастазов и рецидивов.
Во время операции абластика реализуется путем следующих мероприятий:
1. Тщательное отграничение зоны расположения опухоли от окружающей ткани, повторная смена операционного белья.
2. Применение лазерного или электроскальпеля.
3. Однократное использование тупферов, салфеток, шариков.
4. Повторная, частая (каждые 30–40 мин.) смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов.
5. Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределами до начала мобилизации.
Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей, соответственно границам анатомической зоны, единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой
Антибластика – система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми-клетками, которые.могут попаАЬ в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имплантационных метастазов и репидивди.
Антибластика реализуется следующими мероприятиями:
1. Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифической) в дооперационном периоде.
2. Предоперационная лучевая и/или химиотерапия.
3. Создание условий, препятствующих адгезии (фиксации) раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны-96° спиртом, химически чистым ацетоном.
4. Интраоперационное введение цитостатиков в полость, инфильтрация тканей, подлежащих удалению,
5. Лучевое воздействие (γ-излучение, изотопы) и/или химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.
Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лучом лазера).
Лучевая терапия
Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.
Существуют три метода лучевой терапии.
1. Методы дистанционного облучения - радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Для дистанционного облучения могут использоваться коротко- и длиннофокусные рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц.
2. Методы контактного облучения – источник излучения в виде радиоактивного препарата, располагается в непосредственной близости к поверхности опухоли. Контактное облучение может быть аппликационном (радионуклиды размещаются на опухоли). внутриполостным (рак влагалища, тела матки, прямой кишки) и внутритканевым - радиоактивные препараты в виде игл вводятся непосредственно в ткань опухоли.
3. Сочетанные методы лучевой терапии – это комбинированное применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.
Режимы проведения лучевой терапии
1. Стандартный курс фракционного облучения включает 25–35 фракций по 2 Гр с интервалом 2–3 дня. Суммарная курсовая доза 50–70 Гр.
2. Расщепленный курс лучевой терапии предусматривает разделение курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с 2–4 недельным перерывом между ними. Такой курс показан при лечении ослабленных пожилых пациентов, а также с целью снижения интенсивности острых лучевых реакций.
3. Интенсивно-концентрированная телегамматерапия средними фракциями облучение применяется главным образом в предоперационном периоде в целях девитализации раковых клеток и уменьшения вероятности развития рецидива. Облучение производится ежедневно в течение 4–5 дней средними фракциями - 4–5 Гр. Суммарная очаговая доза облучения (СОД) составляет 20–25 Гр.
4. Гиперфракционированис (крупнофракционная терапия) - применяется так же, как элемент комбинированного (оперативно-лучевое). Облучение, производится крупными фракциями (6–7 Гр) в течение 4 дней. Суммарная очаговая доза составляет 24–28 Гр.
5. Мультифракционирование - режим лучевой терапии с проведением в течение дня 2, иногда 3 сеансов облучения малыми фракциями (например, по 1 Гр 2 раза в день).
При лучевой терапии определение лечебной дозы ионизирующего излучения базируется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток".
В зависимости от чувствительности к ионизирующему излучению все опухоли делятся на 5 групп (Матэ, 1976).
1. 1 группа – опухоли высокочувствительные к излучению: гематосаркомы. семиномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференцированный рак.
2. 2 группа – радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.
3. 3 группа – опухоли со средней чувствительностью к излучению: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.
4. 4 группа – опухоли с низкой чувствительностью к излучению: аденокарциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфохондроостеосаркомы.
5. 5 группа – опухоли с очень низкой чувствительностью к излучению: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.
Осложнения лучевой терапии.
Ранние лучевые реакции – реакции, возникающие в процессе лучевого лечения. К ним относятся поражения кожи в виде эритемы, а позже сухой и влажной десквамации, поражения слизистых оболочек в виде гиперемии, отека.
Поздние лучевые реакции – проявляются спустя 3 месяца после окончания лучевой терапии. В основе их лежит поражение эндотелия сосудов, пропитывание интерстициальных тканей белком с исходом в ишемию и фиброз. Поражения кожи могут быть в виде атрофического дерматита, лучевого фиброза и лучевой язвы, гиперпигментации, индуративного отека.
Химиотерапия злокачественных новообразований
Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль. объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).
В принципе теоретически противоопухолевый эффект может быть достигнут различными воздействиями:
1. прямое повреждение опухолевых клеток;
2. замедление времени генерации опухолевых клеток:
3. стимуляция иммунной системы:
4. изменение клеток, ведущее к нарушению инвазии и метатазирования;
5. коррекция метаболизма опухолевой клетки:
6. восстановление регуляторной зависимости опухолевой клетки.
В настоящее время наибольшее практическое значение имеют первые три направления, остальные, хотя и не уступают по значимости первым, однако находятся еще на стадии экспериментальной разработки.
Виды химиотерапии.
1. Системная лекарственное воздействие путем введения препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно или ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.
2. Регионарная химиотерапия – воздействие на опухоль цитостатиком в повышеных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие саму опухоль или область, где она расположена. В зависимости от методики регионарная химиотерапия может быть перфузионной, инфузионной и эндолимфатической
3. Локальная химиотерапия – цитостатики в соответствующих лекарственных формах могут применяться в виде мазевой аппликации на опухоль, путем введения в серозные полости при специфических выпотах (асцит, плеврит), путем введения в спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек, путем интравезикального введения (при новообразованиях мочевого пузыря).
Возможности химиотерапии определяются чувствительностью опухолевого процесса. Однако следует помнить, что даже эффективная химиотерапия приводит чаще всего только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности к цитостатикам.
Классификация противоопухолевых препаратов.
Алкилирующие соединения.
Это препараты, которые взаимодействуют с другими веществами путем реакции алкилирования, т. е. замещения водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию подвергаются микро- и макромолекулы, однако главный механизм противоопухолевого эффекта - взаимодействие их с ДНК опухолевой клетки. К этой группе относятся препараты, имеющие в молекуле хлорэтиламинные, эпоксидные, этиленаминные группы или остатки метансульфоновой кислоты, а такэе производные нитрозамочевины.
Антиметаболиты.
Эти препараты блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат - антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин – антагонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин – аналоги пиримидина.
Противоопухолевые антибиотики.
Препараты данной группы подавляют синтез нуклеиновых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, фарморубицин, оливомицин и др.
Препараты растительного происхождения.
Эти препараты вызывают денатурацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин. винбластин, винкристин, атопозид, тенипозид.
Ферменты.
К данной группе относится аспарагиназа (краснитин), которая используется при лейкозах. При данной патологии клетки теряют способность синтезировать аспарагин. Потребности их в аспарагине удовлетворяются за счет физиологических резервов, имеющихся в крови. Введение пациентам аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.
Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболического действия
Это комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.
Химиотерапия, в зависимости от характера опухоли и распространенности процесса, общего состояния пациента, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссеминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в том числе в качестве послеоперационной адъювантной (дополнительной) терапии.
Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам.
1. Опухоли высокочувствительные к цитостатикам – частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60–90% больных. К этой группе относятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.
2. Опухоли относительно чувствительные к цитостатикам – частота ремиссии наблюдается у 30–60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной и предстательной желез, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбриональную рабдомиосаркому у детей, лимфосаркомы.
3. Опухоли относительно резистентные к цитостатикам - частота ремиссии находится в пределах 20–30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается v небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щитовидной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хронические лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.
4. Опухоли резистентные к цитостатикам - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжительная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).
1. Полная регрессия - исчезновение всех признаков опухоли.
2. Частичная регрессия – уменьшение всех или отдельных опухолей не менее чем на 50%.
3. Стабилизация процесса – уменьшение опухоли менее. чем на 50% при отсутствии новых очагов или увеличение не более, чем на 25%.
4. Прогрессирование – увеличение одной или нескольких опухолей больше, чем на 25% или появление новых очагов поражения.
Кроме этого ВОЗ предлагает оценивать субъективный эффект химиотерапии по 5-степенной системе.
0 – больной полностью активен, способен выполнять работу без ограничений;
1 – испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы:
2 – обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу:
3 - обслуживает себя частично, более 50% времени проводит в постели;
4 – полная инвалидность, не способен обслужить себя
Побочные явления химиотерапии
Побочные эффекты цитостатиков связаны, с токсическим действием на различные органы, поэтому клиническое проявление бывает самым разнообразным. Вместе с тем токсические эффекты при системном их применении проявляются раньше всего в активно пролиферирушей ткани: костный мозг, лимфатическая система. эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.
Следует иметь ввиду, что пациентам огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.
Клиническая классификация осложнений химиотерапии
1. Токсическое действие цитостатиков.
Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, флебиты, флеботромбозы, циститы, серозиты и др.
Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея), алопеция (облысение), аменорея.
Системные специфические осложнения: невриты, полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит панкреатит, дистрофия миокарда, гломерулонефрит и т. д.
2. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.
Иммунодепрессия: различные виды интеркуррентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.
Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.
3. Осложнения, связанные о непереносимостью цитостатика: лихорадка, отек лица, гортани, одышка, острая выраженная миелодепрессия, независимая от дозы: тахикардия, обморочные состоящие
4. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами
Гормонотерапия
Ряд злокачественных новообразований под действием определенных гормонов способен изменять свой рост и течение. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые". Число "гормонозависимых” опухолей невелико.
Наибольшее практическое значение в гормонотерапии опухолей имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов.
Реально гормонотерапия эффективна лишь при солидных злокачественных опухолях таких локализаций, как рак молочной железы, в том чище у мужчин, предстательной железы и карциноме эндометрия.
Принцип назначения гормонов заключается в определении индивидуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак. предстательной железы, рак грудной железы), как правило, чувствительны к эстрогенам: гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) – к андрогенам.
В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняется косвенно действующее оперативное вмешательство – кастрация.
Наряду с половыми гормонами при ряде злокачественных новообразований широко применяются глюкокортикокды, которые оказывают положительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе и злокачественных лимфомах.
Гормонотерапия включает в себя так же вещества не гормональной природы, которые блокируют действие некоторых гормонов.
Различают 3 типа гормональных терапевтических воздействий при злокачественных новообразованиях.
1. Аддитивное действие – дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические.
2. Аблативное действие – подавление образования гормонов, которое может быть достигнуто путем хирургических вмешательств (орхэктомия, овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия), наружного облучения (лучевая аблация) щитовидной железы, гипофиза, яичников, воздействия фармакологических веществ (химическая аблация) – ингибирование коры надпочечников хлодитаном, гипофиза – бромкриптином и т. д.
3. Антагонистическое действие – блокирование действия гормона на уровне опухолевой клетки (например, тамоксифен блокирует действие эстрогенов).
Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде злокачественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение первично- распространенных и диссеминированных форм опухолей, рецидивов и метастазов. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии,
Вспомогательная терапия
В целях усиления действия лучевой, химио-, гормональной терапии, снижения побочных отрицательных эффектов приведенных методов лечения, повышения устойчивости организма, в том числе к операционной травме, в систему лечения онкологических больных включаются различные воздействия биологически активными препаратами.
Таким образом, вспомогательная терапия не оказывает прямого действия на опухолевые клетки, но она может существенно улучшить результаты комплексной терапии, продлить сроки жизни онкологических больных.
В настоящее время в качестве вспомогательной терапии используются следующие основные методы воздействия:
1. коррекция метаболизма;
2. стимуляция, естественной неспецифической и иммунологической устойчивости организма:
3. стабилизация перекисного окисления липидов и многие другие мероприятия.
В целях коррекции метаболизма при онкологических заболеваниях применяются анаболические стероидные препараты (ретаболил, феноболин и.пр), глюкоза с инсулином, смеси аминокислот и витамины.
В клинике общей хирургии Гродненского медицинского института разработана система мероприятий, включающая указанные препараты, которая обеспечивает подавление избыточной катаболической реакции, в том числе при операционной травме (И. Я. Макшанов, Е. Л. Томащик, 1988).
Система включает следующие компоненты, которые обеспечивают изменение вектора метаболических фракций.
1. За 4–5 дней до операции назначается внутримышечно ретаболил (50 мг).
2. Ежедневная инфузионная терапия обязательно включает 10% раствор глюкозы (400–800 мл с инсулином (1 ед. инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).
3. Смеси аминокислот 300–400 мл в дооперационном периоде 1 -2 раза.
4. Лечебные дозы витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты до 1–2 г в сутки.
Реализация приведенной системы в течение 4–6 дней позволяет повысить устойчивость организма к операционной травме, существенно ограничить катаболическую послеоперационную реакцию, снизить побочные эффекты химиотерапии.
Стимуляция резистентности организма осуществляется путем введения различных биостимуляторов: метилурацил, пентоксил, солкосерил, актовегин, пирогеиал, гюлифер и др., иммуномодуляторов: тималин, левам и зол (декарис), нуклеинат натрия, тимоген, т-активин и др.
Весьма активным стимулятором иммунитета и неспецифической резистентности является препарат детокс (французская фирма “Vision”)
Чрезвычайно эффективно применение биостимуляторов и иммуномодуляторов на фоне системы коррекции метаболизма.
Роль свободных радикалов и антиоксидантов в течении опухолевого процесса доказана как в эксперименте, так и в клинике.
Известно, что регуляция реакций перекисного окисления липидов осуществляется неферментными биоантиоксидантами (система аскорбиновой кислоты, токоферолы, убихиноны, каратиноиды) и специализированными антиоксидантными ферментными системами (редуктаза, каталаза).
Таким образом, включение в систему лечения онкологических больных аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, ретинола повышает ее эффективность. В этих целях может применяться ряд препаратов Белорусского научно-производственного общества "Вибриум": "АОК" (антиоксидантный витаминный комплекс "Vitus М" а также пищевая добавка известной французской фирмы “Vision” лайфпак, антиоксидантная активность которого в 50 раз выше витамина Е и в 20 раз -витамина С.
Весьма мощными антиоксидантными свойствами обладают производные селена. По данным литературы (А. В. Авцын и соавт., 1986; В. Н. Суколинский, 1990), соединения селена способны предохранять ненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран от переокисления, подавлять образование свободных радикалов, а также разрушать образовавшиеся перекиси, поскольку селен является составным компонентом глютатионпероксидазы.
Следовательно, соединения селена могут действовать и как неспецифические, и как специфические антиоксидантные факторы.
Кроме того, экспериментально установлено, что селен оказывает непосредственное повреждающее влияние на пролифелирующие (Jreeder, Milner, 1980) и интерфазные опухолевые клетки (Авцын и соавт., 1986).
1. "АОК-селен" – производство Белорусского научно- производственного общества "ВИБУРИУМ”
2. "Неоселен" – производство Российского научно- производственного центра "ИСИНГА" (Чита).
3. "Антиокс" – производство французской фирмы “Vision”.
При лечении онкологических больных применяется не только комбинация оперативного, лучевою, химиотерапевтического и гормонального методов лечения с вспомогательной терапией, но и весьма часто назначаются различные варианты многокомпонентной терапии: сочетанная, комбинированная, комплексная.
Сочетанная терапия
Сочетанное лечение – это одновременное или последовательное назначение двух или более препаратов (воздействий) внутри одного из методов лечения. Так, сочетанная терапия весьма широко применяется при химио- и гормонотерапии, когда назначают два-три препарата. Подобная тактика используется при лучевой терапии (последовательное сочетание дистанционного и контактного облучения).
Комбинированная терапия
Комбинированное лечение – это одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия из двух принципиально разных методов лечения. Так, весьма часто применяются следующие комбинированные методы терапии злокачественных опухолей: оперативно-лучевая, химио-лучевая, оперативно-гормональная, химио-гормональная и др.
Комплексная терапия
Комплексное лечение – эго одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия трех и более принципиально разных методов лечения, обязательно включая методы вспомогательной терапии. Данный метод лечения в онкологии применяется наиболее часто, так как он дает лучшие результаты.
В онкологии существует 3 основных самостоятельных метода специального лечения онкологических больных:
- хирургический,
- лучевой,
- химиотерапевтический.
Хирургический метод
Является основным для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля. В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей. В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства.
Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.
По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими.
Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие "радикальная операция" является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше.
Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение).
К паллиативным относят операции, при которых удаляют не всю опухоль или метастазы. Паллиативные операции выполняют в основном с целью улучшения качества жизни и продолжения ее. Они, как правило, не спасают больных от прогрессирования опухолевого процесса. Хотя в отдельных случаях при использовании комбинированного или комплексного лечения возможна длительная ремиссия. Паллиативными операциями считаются и те, которые выполнены с уменьшенными относительно общеизвестного, установленного объема вмешательствами для каждой локализации и стадии рака. Например, обычная резекция желудка при раке без удаления сальников или секторальная резекция при инфильтративной форме роста рака молочной железы и т.д.
Симптоматические операции направлены на устранение тех симптомов, которые непосредственно угрожают жизни больных. К ним относятся перевязка сосудов при кровотечении из опухоли, декомпрессионные вмешательства при опухолях головного мозга и средостения, наложение различных стом на трахею, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и т;д., когда опухоль преграждает соответствующие пути для прохождения воздуха, пищи, мочи и т.п. К ним же относятся различные обходные анастомозы при непроходимости кишечника, денервация с целью обезболивания. В отличие от радикальных и паллиативных операций симптоматические операции никогда к выздоровлению не приводят. Положительное влияние их чаще бывает кратковременным, а в некоторых случаях целесообразность их оказывается сомнительной.
Лучевая терапия
ЛТ занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов. Для ЛТ применяют так называемые ионизирующие излучения - фотонные (гамма-излучение, рентгеновское) и корпускулярные (электроны, позитроны, нейтроны), отличающиеся по выраженности биологического действия и распределению энергии в облучаемой ткани. В качестве источников излучения используют радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов. В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию, отличающиеся по характеру дозового распределения в облучаемой ткани.
Дистанционным является облучение, при котором источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела пациента. Для дистанционной лучевой терапии применяют рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические аппараты с источниками 60 Со и линейные ускорители электронов с выводом пучков тормозного и электронного излучения. Преимуществом ускорителей является возможность выбора вида излучения и регулирование его энергии. Современная конструкция аппаратов позволяет проводить облучение не только в статическом, но и в ротационном режиме.
Контактное и внутритканевое облучение закрытыми радиоактивными источниками принято объединять под термином брахитерапия . При контактном облучении радиоактивные источники вводят в естественные полости тела (внутриполостное и аппликационное облучение). Такой способ применяют при лечении опухолей тела и шейки матки, влагалища, пищевода, прямой кишки и др. Ручное введение источников в настоящее время применяют крайне редко благодаря созданию специальных аппаратов для программируемого введения источников, которые поступают в эндостаты, помещенные в соответствующую полость. При внутритканевом (интерстициальном) облучении источники поступают в специальные катетеры, заранее размещенные непосредственно в опухолевой ткани.
Метод лечения, когда брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной ЛТ .
Разновидностью внутритканевой терапии можно считать "внутреннее" облучение, при котором в организм вводят открытые (жидкие) радиоактивные препараты - внутривенно или перорально, поступающие затем в соответствующие органы или ткани-мишени биологическим путем.
Для проведения ЛТ требуется тщательная топометрическая подготовка больного, компьютерное планирование и дозиметрический контроль лечения. Во всех этапах ЛТ непосредственное участие принимают медицинские физики, специалисты по клинической дозиметрии. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы. Необходимым условием планирования является создание корректной топометрической карты. Для этого используют данные различных рентгенологических, реже - радиоизотопных, ультразвуковых исследований.
В настоящее время используют специальные рентгеновские аппараты-симуляторы, имитирующие пучок излучения и режим облучения, что позволяет оценить корректность спланированного сеанса лечения, определить центр опухоли и границы ее полей.
Одним из главных условий, определяющих эффективность ЛТ, является максимальное повреждение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей. От этого зависит как результат лечения, так и развитие в дальнейшем лучевых осложнений, возникающих при превышении толерантных доз для нормальных тканей. Толерантная доза зависит как от особенностей самой ткани, так и от режима облучения и объема облучаемой ткани. Уровни толерантности при различных режимах облучения в определенной степени отражаются фактором ВДФ (время - доза - фракционирование). Эта модель была предложена для расчета биологического воздействия на соединительную ткань и не пригодна для прогнозирования толерантности ряда других органов и тканей (печень, почки, кишечник и др.). Для этих органов предложена линейно-квадратичная модель, учитывающая особенности повреждения, репарации и репопуляции клеток.
В основе существующих и разрабатываемых методов ЛТ лежат принципы клинической радиобиологии, основным понятием при этом является "радиочувствительность опухоли". Известно, что радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Различают два вида радиационной гибели клеток: интерфазную, не связанную с процессом деления, наступающую уже в первые часы после облучения, и репродуктивную, наступающую в момент деления клеток в связи с нарушением структуры ДНК и утратой части генетической информации.
Наиболее радиочувствительными являются, как правило, опухоли лимфоидного происхождения, нейробластомы, медуллобластомы и мелкоклеточный рак легкого; наиболее радиорезистентными - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы. Радиочувствительность клеток новообразования одного и того же типа варьирует в значительных пределах, чем обусловлена вариабельность радиочувствительности опухолей, наблюдаемая в клинике. Это связано как с влиянием микроокружения, так и с особенностями гемоциркуляции. Кроме того, эффект лучевой терапии зависит от скорости репарации сублетальных повреждений опухолевых и нормальных тканей, играет также роль и скорость репопуляции клеточного пула. Эти показатели весьма различны для различных нормальных и опухолевых тканей. От этих факторов зависит решение вопроса о режиме облучения - фракционировании, длительности курса, целесообразности применения нестандартного фракционирования (динамическое фракционирование, гиперфракционирование, мультифракционирование).
Для повышения эффекта ЛТ применяют различные методы, направленные в основном на увеличение радиотерапевтического интервала. Наряду с использованием различных режимов фракционирования, довольно широко используют различные радиомодифицирующие агенты - радиопротекторы и радиосенсибилизаторы (кислород, производные нитромидазола, антиметаболиты, гипертермию).
В онкологической практике ЛТ используют как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения в комбинации с хирургическим и медикаментозным лечением. При этом может использоваться как дистанционная, так и брахитерапия, что приводит к повышению местного излечения опухолей.
Предоперационную ЛТ назначают с целью повышения абластичности операции, разрушения радиочувствительных клеточных популяций, для предотвращения имплантационного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению размеров опухоли, а иногда и к отграничению ее от окружающих нормальных тканей, что повышает резектабельность и приводит к уменьшению количества локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Важен правильный выбор дозы и режима облучения для достаточного тумороцидного эффекта и предотвращения увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений в связи с повреждением нормальных тканей. Чаще всего облучают по 2 Гр до 40 - 45 Гр за 4 - 4,5 недели или по 4 - 5 Гр до 20 - 25 Гр за 4 - 5 дней. При этом в первом случае оперативное вмешательство выполняют через 2 - 3 недели после окончания облучения, во втором - через 1 - 2 дня (последняя методика рекомендуется только для заведомо операбельных случаев).
Послеоперационную ЛТ проводят с целью девитализации возможных рассеянных клеток в операционном поле или остатков опухоли после нерадикальных операций, а также облучения зон регионарного метастазирования, включая те, которые не попали в область оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение имеет свои преимущества и недостатки. К первым относятся возможности маркировки ложа опухоли, наличие результатов морфологического исследования, что облегчает решение вопроса о методике облучения. Недостатки заключаются в облучении поврежденных тканей с воспалительными изменениями, нарушением крово- и лимфообращения, сниженной радиочувствительностью опухолевой ткани при повышении радиочувствительности нормальных тканей из-за процессов регенерации в них.
Дозы облучения послеоперационной ЛТ зависят от его цели: если проводится профилактическое облучение, направленное на элиминацию возможных субклинических очагов, дозы могут не превышать 45 - 50 Гр; если с лечебной целью на неудаленную опухоль - очаговую дозу увеличивают до 65 - 70 Гр. Если ЛТ использовалась и в предоперационный период - очаговая доза суммируется.
Противопоказания к ЛТ могут быть общими (ослабленное и тяжелое состояние больных, наличие выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении, значительной интоксикации) и местными (распад опухоли, угроза кровотечения, воспалительные и инфекционные процессы).
Принято различать лучевые реакции и лучевые повреждения (осложнения). Лучевые реакции - зритема, эпителиит, дерматит, эзофагит, колит, цистит, стоматит и др. - отличаются тем, что проходят в течение 2 - 4 дней самостоятельно, без применения длительного специального лечения. Лучевые осложнения могут быть ранними и поздними. Ранние развиваются в процессе ЛТ или в ближайшие 3 месяца после ее окончания (100 дней - максимальное время восстановления сублетально поврежденных клеток). Поздние лучевые повреждения развиваются после указанного срока, часто через многие годы. Практически нет такого органа или ткани, которые бы не повреждались облучением при превышении их толерантности. Поражения бывают от слабовыраженных до очень тяжелых, от слабовыраженных функциональных расстройств до полной потери функции, образования изъязвлений, свищей, некрозов
Химиотерапия
Противоопухолевая химиотерапия - это метод лечения больных со злокачественными новообразованиями препаратами, которые способны тормозить пролиферацию опухолевых клеток (цитостатическое действие) или приводить к их полной гибели или апоптозу (цитотоксическое действие). В клинической онкологии используют более 60 противоопухолевых препаратов. Поскольку не все препараты отличаются высокой избирательностью, они оказывают побочное (токсическое) действие на нормальные, в первую очередь интенсивно пролиферирующие ткани - костный мозг, слизистую оболочку кишечника, фолликулы волос, половые органы, клетки иммунной системы.
В последнее время большое внимание ученые уделяют разработке модификаторов биологических реакций. К ним относятся цитокины, которые регулируют функции иммунной системы (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы), рекомбинантные а-интерфероны (реаферон, лаферон), гипертермия, которая повышает чувствительность опухолевых клеток к противоопухолевым препаратам, и др. Современная противоопухолевая химиотерапия - это комбинированное, достаточно интенсивное лечение, которое назначают циклами с относительно небольшими (в 3 - 4 недели) промежутками времени.
В ранних стадиях солидных злокачественных опухолей химиотерапию используют в виде предоперационной, или неоадъювантной, послеоперационной, или адъювантной, терапии.
Цель неоадъювантной химиотерапии заключается в уничтожении микрометастазов, в улучшении условий операбельности опухоли и выживаемости больных в результате системной химиотерапии до операции в количестве 3 - 4 - 6 курсов, например, при раке молочной железы, кишечника и др. Такой метод способствует определению чувствительности опухоли к химиопрепаратам, которые можно назначать и после операции.
Адъювантная химиотерапия, назначаемая после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение микрометастазов.
Различают системную, регионарную, локальную химиотерапию. К системной химиотерапии относят введение препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, под кожу, ректально. Под регионарной химиотерапией подразумевают действие цитостатика на опухоль в повышенных концентрациях, например, при введении внутриартериально. При локальной химиотерапии цитостатики применяют в виде мази на поверхностные опухолевые узлы (фторурациловая мазь, милтекс). Растворы вводят интратекально в спинномозговой канал, в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит), в мочевой пузырь при раке. Новым направлением в химеотерапии является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов с целью уменьшения их токсичности. Примером может служить комбинация метотрексата в высоких дозах с лейковорином. Сейчас немыслимо назначать ифосфамид без уромитексана или месны и т.д.
Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химеотерапии для улучшения ее переносимости. При этом для уменьшения тошноты и рвоты используют такие препараты, как навобан и зофран; при метастатической боли в костях, нарушениях кальциевого обмена - аредиа и бонефос; при лейкопениях - лейкомакс, граноцит и бластен; при анемиях - эритропоэтин или его рекомбинантную форму эпоэтин а, а также украинский препарат а-лизин-байкалинат и многие другие.
К оценке эффективности противоопухолевой химиотерапии солидных опухолей в первую очередь относится выживаемость больных, а также объективный эффект, который по градации Комитета экспертов ВОЗ имеет 4 степени:
- 1-я степень - полная регрессия опухоли и ее метастазов.
- 2-я степень - частичная регрессия - уменьшение всех или отдельных опухолей на 50 % или больше. Для уточнения величины опухоли необходимо ее измерение в 2 перпендикулярных наибольших диаметрах или хотя бы в одном (при возможности).
- 3-я степень - стабилизация (без изменений) или уменьшение опухоли менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений, или ее увеличение не более чем на 25 %.
- 4-я степень - прогрессирование - увеличение опухоли на 25 % или более либо появление новых опухолевых поражений.
Эффективность лечения гемобластозов определяют нормализацией функции костного мозга и показателями периферической крови.
Токсичность противоопухолевой химиотерапии оценивают по пятибалльной системе:
- Степень 0 - больной практически здоров, жалоб нет.
- Степень 1 - незначительные изменения самочувствия и лабораторных показателей, не требующие вмешательства
- Степень 2 - умеренные изменения самочувствия, нарушающие жизнедеятельность больного, и изменения лабораторных данных, требующие коррекции.
- Степень 3 - резкие нарушения, требующие перерыва или прекращения химиотерапии.
- Степень 4 - опасность для жизни, требуется немедленная отмена химиотерапии.
Адъювантные методы
Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют (либо уменьшают) отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д.
Для повышения эффективности основных методов лечения используют много других способов воздействия на различные патогенетические механизмы взаимоотношения опухоли и организма. Среди них значительное место в онкологии занимает симптоматическая терапия , которая заключается в проведении дезинтоксикации, обезболивании и лечении всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли и ятрогенного влияния факта наличия опухоли.
Для лечения онкологических больных применяют комбинированный или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения - это использование двух или трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения - это использование наряду с основными методами второстепенных - гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и др.
Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще - хирургический, либо лучевую терапию.
При распространенных злокачественных опухолях необходимо комбинированное и комплексное лечение, а в терминальных стадиях - лишь симптоматическое.
