Eficacitatea unei combinații triple fixe de medicamente antihipertensive pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în practica clinică reală

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști

Sujayeva V.A.

Centrul Republican Științific și Practic „Cardiologie”, Minsk, Belarus

Eficacitatea combinațiilor triple fixe

a medicamentelor antihipertensive

în tratamentul hipertensiunii arteriale în practica clinică reală

Rezumat. Este prezentată o evaluare a eficacității combinației fixe de perindopril/amlodipină/indapamidă ( Co Amlessa, Krka, Slovenia) în practica clinică reală. Am examinat 231 de pacienți cu hipertensiune arterială de gradele I-III cu vârsta cuprinsă între 26 și 88 de ani (medie 60,7±10,6 ani) dintre cei care au fost sub observație ambulatorie și tratați sub supravegherea medicilor generaliști din Minsk în 2016. Din cei 231 incluși în studiu, 131 (57%) pacienți prezentau boli concomitente, 224 primiseră anterior tratament antihipertensiv, dar doar 10% dintre aceștia au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale (TA). Utilizarea unei combinații triple fixe de perindopril/amlodipină/indapamidă ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia) a contribuit la atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale după 4 săptămâni - în 79%, după 8 săptămâni - la 92% dintre pacienții cu hipertensiune arterială, tratați anterior ineficient. După 4 săptămâni de administrare a medicamentului Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) s-a realizat o scădere a TAS de la 160,2±13,5/93,3±8,7 la 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Artă. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Co-Amlessa, Krka, Slovenia) a demonstrat o eficacitate ridicată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (inclusiv la 92% dintre indivizii care au primit anterior terapie antihipertensivă, dar nu au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale) în practica clinică reală.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, tratament, combinații fixe, amlodipină, perindopril, indapamidă.

Știri medicale. - 2017. - Nr. 11. - CU . 19-23.

Rezumat. Estimați eficacitatea combinației fixe perindopril/amlodipină/indapamidă în practica clinică reală. Exanimăm 231 de pacienți ambulatori cu hipertensiune arterială (AH) de gradul I-III cu vârsta cuprinsă între 26 și 88 de ani (în medie 60,7±10,6 ani) tratați de terapeuții din Minsk care în 2016. 131 (57%) din 231 au inclus pacienți au avut boli asociate, 224 de pacienți au primit deja tratament antihipertensiv, dar nivelul țintă al tensiunii arteriale (TA) a fost atins cu doar 10%. Utilizarea combinației fixe triade perindopril/amlodipină/indapamidă (CU o-Amlessa , KRKA, Slovenia) a promovat atingerea nivelului țintă al TA în 4 săptămâni - la 79%, în 8 săptămâni - la 92% dintre pacienții care anterior nu au atins nivelul țintă al TA în ciuda tratamentului efectuat. In 4 saptamani deCU o-Amlessa terapia am evidențiat scăderea TA de la 160,2±13,5/93,3±8,7 la 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovenia) au demonstrat eficiență ridicată pentru tratamentul AH (inclusiv 92% dintre persoanele care au primit anterior terapie antihipertensivă, dar nu au atins nivelul țintă al TA) în practica clinică reală.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, tratament, combinații fixe, perindopril, amlodipină, indapamidă.

Știri Meditsinskie. - 2017. - N11. - P. 19-23.

Creșterea tensiunii arteriale (TA) este una dintre cele mai frecvente dintre acești factori de risc modificabili pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare (BCV). Cu toate acestea, în ciuda disponibilității unui număr mare de medicamente antihipertensive extrem de eficiente, lupta împotriva hipertensiunii arteriale (AH) încă nu a dus la succesul așteptat: nivelul țintă al tensiunii arteriale este atins la aproximativ 1/3 dintre pacienții tratați. S-a stabilit că, indiferent de tipul de medicament, monoterapia în atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale este eficientă doar la 30-50% dintre persoanele cu hipertensiune arterială; în majoritatea cazurilor, este necesară utilizarea unei combinații de cel puțin două medicamente. Conform unei meta-analize a mai mult de 40 de studii clinice randomizate (RCT), combinația a două medicamente din oricare două clase de medicamente antihipertensive crește gradul de reducere a tensiunii arteriale mult mai mult decât creșterea dozei unui singur medicament.

Cu toate acestea, eficacitatea antihipertensiunii arteriale Zive medicamente în atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale, atinse în studii multicentre, nu are întotdeauna loc în practică. Acest lucru se poate datora unui număr de factori. Astfel, RCT-urile nu includ adesea pacienți vârstnici, persoane cu patologii cardiace și extracardiace concomitente, afectarea funcției hepatice și renale etc. În plus, aderența la tratament la pacienții incluși în RCT este de obicei semnificativ mai mare decât în ​​practica clinică reală.

Una dintre direcțiile hipertensiologiei moderne este studiul eficacității combinațiilor fixe de medicamente antihipertensive. Astfel de combinații, de regulă, constau în medicamente care au efecte sinergice medicinale. Un aspect important al folosirii combinațiilor fixe este posibilitatea unei singure doze de medicamente, care ajută la creșterea aderenței pacientului la tratament. Dezavantajul utilizării combinatelor de medicamente este riscul de reacții adverse și uneori poate fi dificil să se determine care componentă a combinației de medicamente este afectată.

Această lucrare prezintă o estimare Cercetări privind eficacitatea combinației fixe de perindopril/indapamidă/amlodipină ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia) în practica clinică reală. Studiul a inclus 231 de pacienți cu hipertensiune arterială I - III diplome cu vârsta cuprinsă între 26 și 88 de ani (în medie 60,7±10,6 ani) dintre cei care au fost sub observație și au primit tratament ambulatoriu de la medicii generali din Minsk în 2016. Tuturor pacienților li sa prescris o combinație fixă ​​de perindopril/amlodipină/indapamidă ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia).

În conformitate cu cerințele pentru studiile observaționale, prescrierea terapiei medicamentoase a fost efectuată strict în conformitate cu instrucțiunile de utilizare medicală a medicamentului ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia), numai pentru indicațiile de utilizare înregistrate și în conformitate cu practica clinică acceptată. Prescrierea terapiei medicamentoase se baza doar pe indicații medicale și decizia medicului și nu depindea de dorințele pacientului.

Un factor de risc precum fumatul a apărut la 54 (23%) pacienți. Durata hipertensiunii arteriale a variat de la 1 la 50 de ani (în medie 13,4±8,0 ani).

De remarcat este faptul că majoritatea pacienților aparțineau grupului de risc înalt și foarte mare: mai mult de jumătate dintre cei examinați - 131 (57%) - prezentau boli concomitente. Boala coronariană (CHD) sub formă de angină pectorală stabilă I - II clasa funcțională (FC) conform clasificării canadiane a fost diagnosticată în 27 (1 2%) pacienți, boală coronariană cu antecedente de tulburări de ritm - la 14 (6%) pacienți (11 - fibrilație atrială (FA), 3 - extrasistolă (ES), care necesită utilizarea constantă a medicamentelor antiaritmice). 16 (7%) pacienți au suferit infarct miocardic (IM) înainte de includerea în studiu (din 1993 până în 2015), trei având 2 sau mai multe IM. 2 persoane au suferit anterior revascularizare miocardică folosind bypass coronarian (CABG), iar o alta a suferit o intervenție coronariană percutanată (PCI). 10 (4%) pacienți au suferit accidente cerebrovasculare/infarct cerebral. Diabetul zaharat de tip 2 (DZ) a fost detectat la 51 (22%) dintre cei incluși în studiu, iar alți 2 fuseseră anterior diagnosticați cu DZ de tip 1. 2 pacienţi aveau sindrom metabolic (SM), 7 aveau obezitate de gradul 3 (Tabelul 1).

Tabelul 1. Boli concomitente la pacienții cu hipertensiune arterială

Boala	Număr de pacienți, abs. (%)
IHD: angina pectorală stabilă FC I-II
IHD: cardioscleroza post-infarct
Bypass coronarian/operație de bypass percutanat
IHD: cardioscleroză aterosclerotică cu tulburări de ritm
Accident cerebral/infarct cerebral
Diabet: · al 2-lea tip · primul tip
Sindromul metabolic
Obezitate 3 grade
Afectiuni respiratorii: · astm bronșic (BA) Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
Boala cronică de rinichi (CKD)
Patologia glandei tiroide (TG)
Cancer (piele, san)
Patologia tractului gastrointestinal (GIT): Gastropatie/duodenopatie cronică Ulcer gastric/duodenal cronic
Patologia ficatului: · hepatită cronică C sindromul Gilbert · colelitiaza · colecistită cronică
Bolile venelor
Boli articulare: · osteoartrita artrita psoriazica · artrita reumatoida
Insuficiență cardiacă cronică (CHF)
Boli oculare: · cataractă · glaucom

Criterii de excludere din studiu: contraindicații pentru utilizarea perindoprilului, amlodipinei și indapamidei, specificate în instrucțiunile pentru acestea.

La prima vizită, specialistul a măsurat tensiunea arterială la brațul drept și la stânga cu ajutorul unui tensiometru aneroid de mână, cu subiectul așezat, după o pauză de cinci minute. Analiza a inclus valoarea medie a TA din trei măsurători pe fiecare braț. În timpul examinărilor de control, s-a măsurat tensiunea arterială la brațul la care s-au înregistrat valori mai mari la prima vizită: pentru măsurarea tensiunii arteriale, brațul drept a fost ales la 164 de pacienți, brațul stâng la 67 de pacienți.

Vizita 2 a avut loc 4 săptămâni mai târziu iar după includerea în studiu, vizita 3 - după încă 4 săptămâni. La fiecare vizită, pe lângă tensiunea arterială sistolică și diastolică (TAS, respectiv TAD), au fost evaluate și starea clinică a pacientului, frecvența cardiacă (FC), medicamentele concomitente, aderența la tratament, efectele secundare și evenimentele adverse.

În conformitate cu recomandările Societății Europene de Cardiologie ( Societatea Europeană de Cardiologie - ESC ) și Societatea Europeană de Hipertensiune ( Societatea Europeană de Hipertensiune - ESH ) 2013, valoarea SBP a fost luată ca nivel țintă a tensiunii arteriale<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Baza de date cu informații despre pacient a fost compilată folosind programul standard Excel 2007. Analiza statistică a datelor a fost efectuată în programul STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). La analiza semnificației diferențelor în rezultatele obținute s-a folosit testul t Student. Datele sunt prezentate ca M±SD. Diferențele de indicatori au fost considerate semnificative la valoarea p<0,05.

La intrarea în studiu, majoritatea (224 din 231) pacienți primeau deja tratament antihipertensiv. Numărul de medicamente luate inițial a variat de la 1 la 6 (media grupului 2,6±1,1). Majoritatea celor examinați - 92 (40%) din 231 - au luat inițial trei medicamente, 62 (27%) - două medicamente, 25 (11%) - un medicament, 45 (19%) - mai mult de patru medicamente, altul 7 (3%) pacienți nu au primit inițial tratament antihipertensiv, deși hipertensiunea arterială nou diagnosticată a apărut doar la unul dintre ei.

Majoritatea - 167 (72%) din 231 - dintre cei incluși în studiu au primit inițial un medicament din grupul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), 154 (67%) pacienți au primit antagoniști ai ionilor de calciu (AC), 157 ( 68%) - diuretice, 92 (40%) - alte medicamente antihipertensive.

Din grupul IECA, cel mai des a fost prescris perindopril - 54 (32%) din 167 de pacienți (la o doză de 8 mg - 15 examinați, 4 mg - zece, 2 mg - doi, 5 mg - 11 și 10 mg - 16 pacienţi). Doza medie de perindopril a fost de 6,6±2,2 mg.

Enalapril în doză de 5-40 mg (medie 23,9±12,1 mg) a fost inițial prescris la 26 (16%) participanți incluși în studiu, lisinopril în doză de 5-40 mg (medie 21,2±11,7 mg) - 48 ( 29%), ramipril în doză de 2,5-10 mg (medie 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), alți inhibitori ai ECA (fosinopril și zofenopril) - câte un pacient.

Astfel, inițial toți pacienții au primit inhibitori ai ECA în doze terapeutice medii.

Dintre medicamentele din grupul AK, amlodipina a fost prescrisă cel mai adesea: acest medicament într-o doză de 5-10 mg (în medie 6,2 ± 2,1 mg) a fost primit de 136 (88%) din 154 de pacienți atunci când au fost incluse în studiu, lecarnidipina în o doză de 5-10 mg (în medie 8,9±2,1 mg) a fost prescrisă la 9 (6%) subiecți, nifedipină XL la o doză de 30-60 mg (în medie 41,3±14, 5 mg) - 8 (5%) pacienți, un alt pacient a primit o formă retard de diltiazem la o doză zilnică de 360 ​​mg.

Astfel, medicamentele din grupul AK au fost prescrise și în doze terapeutice medii.

Dintre diuretice, indapamida a fost prescrisă cel mai des: a fost primită de 116 (74%) din 157 de pacienți examinați, iar forma retard în doză de 1,5 mg a fost prescrisă la 11 (9%) din 116 pacienți, restul de 105 au primit. indapamidă în doză de 2,5 mg. Hipotiazidă în doză de 12,5-25 mg (în medie 19,0±6,4 mg) a fost prescrisă la 37 (24%) incluse în studiu, alte diuretice (diuver, spironolactonă, furosemid) în doze terapeutice medii au fost primite de 4 (2%). rabdator.

Printre alte medicamente antihipertensive, blocantele β-adrenergice (BAB) au fost cele mai des utilizate - la 91 din 92 examinate. Preferința a fost acordată bisoprololului - 40 (44%) din 91 au primit-o; metoprolol, atenolol, betaxolol, carvedilol, nebivolol au fost prescrise mai rar.

Medicamente din grupa antagonisului produs receptor de angiotensină II (ARA) 17 pacienți au primit losartan, valsartan, irbersartan, 25 de pacienți au primit moxonidină, un medicament din grupul blocantelor β-adrenergice a fost prescris unui pacient.

Având în vedere incidența mare a patologiei concomitente, la 77 din 231 de pacienți li s-a prescris agenți antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic în doză de 75 mg și/sau clopidogrel în doză de 75 mg), warfarină, agenți antiplachetari nesteroidieni la includerea în studiu. alte medicamente antiinflamatoare, vasodilatatoare periferice (nitrați cu acțiune prelungită sau molsidomină), ivabradină, trimetazidină, agenți hipoglicemianți, statine, bronhodilatatoare, medicamente antiaritmice.

De remarcat este faptul că inițial, la prima vizită, 54 (23%) din 231 de pacienți primeau deja combinații fixe de medicamente antihipertensive: 11 li s-a prescris o combinație perindopril/amlodipină, 9 li s-a prescris o combinație fixă ​​de perindopril/indapamidă, 34 li sa prescris o combinație triplă de perindopril/amlodipină/indapamidă. Cu toate acestea, doar 22 (10%) pacienți au avut niveluri țintă de tensiune arterială la momentul inițial. Tensiunea arterială medie la momentul inițial a fost: PAS (brațul drept) 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP (braţul drept) 93,3±8,7 mm Hg. Art., SBP (brațul stâng) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (braţul stâng) 93,0±8,4 mmHg. Art., ritm cardiac 73,0±8,6 bătăi/min (figura).

La prima vizită, terapia inițială a fost anulată, începând cu a treia zi, tuturor celor 231 de pacienți li s-a prescris medicamentul Ko Amlessa (KRKA, Slovenia), care este o combinație fixă ​​de perindopril/amlodipină/indapamidă în diferite doze (Tabelul 2).

Masa 2. Utilizarea unei combinații fixe de perindopril/amlodipină/indapamidă (Co-Amlessa, KRKA, Slovenia)

Doza de perindopril/amlodipină/ indapamidă	Numărul de pacienți care iau medicamentul în doza indicată, abs. (%)
	Vizita 1	Vizita 2 (după 4 săptămâni)	Vizita 3 (după 8 săptămâni)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

În primele 4 săptămâni de terapie, evenimentele adverse s-au dezvoltat la 6 pacienți: 1 - durere în regiunea epigastrică, 1 - scădere excesivă (până la 100/60 mm Hg) a tensiunii arteriale, alți 3 examinați cu scăderea tensiunii arteriale până la 90/60 mmHg Artă. s-a observat amețeli. În acest sens, doza de medicament Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) la vizita 2 a fost redusă de 2 ori. Niciunul dintre cei incluși în studiu nu a necesitat întreruperea medicamentului din cauza tolerabilității slabe.

La vizita 2, 6 pacienți au primit o doză de medicament Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) a fost redusă datorită atingerii nivelului țintă al tensiunii arteriale. Valoarea medie a PAS pentru grup a fost de 135,1±11,7 mmHg. Art., care este semnificativ mai mic decât inițial - 160,2±13,5 mmHg. Artă. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Absența tahicardiei reflexe în timpul terapiei medicamentoase , care include AK, este foarte relevantă, deoarece 46 (20%) dintre cei incluși în studiu au avut cardiopatie ischemică concomitentă (angina pectorală, infarct miocardic anterior sau tulburări de ritm).

La a doua vizită, 183 (79%) pacienți au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale, care este semnificativ mai mare decât la vizita 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ko Amlessa (KRKA, Slovenia), la alte 4 persoane, la tratamentul cu Co-Amlessa s-au adăugat beta-blocante (în 2 - bisoprolol, în 2 - carvedilol).

O analiză diferențiată a arătat că persoanele care nu au atins nivelul țintă de tensiune arterială au avut cea mai severă hipertensiune arterială - TAS inițial a fost de 175,4 ± 9,9 mm Hg. Artă. și a fost mai mare decât media grupului - 160,2±13,5 mm Hg. Artă. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). În ciuda eșecului în atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale, la vizita 2 la acest grup de pacienți mai severi, s-a înregistrat o scădere atât a nivelului PAS, cât și al DBP - la 159,2 ± 9,8 și 88,8 ± 7,3 mm Hg. Artă. respectiv, iar nivelul SBP a devenit semnificativ mai scăzut decât la vizita 1 (p<0,05).

Atunci când se efectuează analize folosind metoda perechilor, opțiunea S-a constatat că la persoanele care nu au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale la vizita 2, scăderea TAS a fost în medie de -16,2 ± 13,9 mm Hg. Artă. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

La vizita 3 nu au fost înregistrate evenimente adverse la niciunul dintre subiecți, adică au fost oprite după reducerea dozei la vizita 2. Valoarea medie a PAS pentru grup a fost de 129,2 ± 10,5 mm Hg. Art., adică nu numai mai mic decât inițial, dar, ținând cont de valoarea patraticii standard, nu a depășit norma. Nivelul DBP la vizita 3 a fost de 78,6±5,9 mmHg. Art., care este semnificativ mai mic decât originalul (vezi figura, p<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacienți aveau deja nivelul țintă al tensiunii arteriale - semnificativ mai mult decât la momentul inițial (p<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Cu toate acestea, nivelul mediu de PAS în grupul de persoane care nu au atins nivelul țintă a tensiunii arteriale a fost de 153,2±9,6 mm Hg la a treia vizită. Art., adică semnificativ mai scăzut decât inițial (p<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), comparativ cu cel din timpul vizitei 2 - -1,4±7,0 mmHg. Artă. (p>0,05).

Rezultate similare asupra impactului asupra nivelului b BP a fost demonstrată utilizând combinația de perindopril/indapamidă/amlodipină în studii PIANIST, VOPSEA, AVANTA.

Deci, în studiu PIANIST nivelul inițial al tensiunii arteriale a fost de 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Artă. (comparabil cu cel identificat în această lucrare - 160,2±13,5/93,3±8,7 mmHg). După 4 luni de administrare a combinației de perindopril/amlodipină/indapamidă, s-a obținut o scădere a tensiunii arteriale la 132,2±8,6/80,0±6,6 mm Hg. Artă. (în studiul de față - până la 129,2±10,5/78,6±5,9 mm Hg după 8 săptămâni de administrare a medicamentului). Reducerea tensiunii arteriale în studiu PIANIST medie 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Artă. (când luați Co-Amlessa - 22,2±14,4/1,4±7,0 mmHg). Nivelul țintă al tensiunii arteriale în studiu PIANIST a ajuns la 72% dintre pacienți, în studiul de față – 92% dintre cei examinați.

Studiul PAINT a inclus 6088 de pacienți cu vârsta de 62,8±11,3 ani cu o tensiune arterială inițială la cabinet de 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. Art., comparabil cu indicatorul din prezentul studiu. După 4 luni, tensiunea arterială la cabinet a scăzut cu 26,7±13,3/12,9±9,4 mmHg. Art., adică rezultatele sunt în concordanță cu cele obținute la administrarea unei combinații antihipertensive fixe Ko Amlessa(KRKA, Slovenia).

Studiul ADVANCE (Acțiune în diabet și boli vasculare) a randomizat 11140 de pacienți (5569 pentru a primi o combinație fixă ​​de perindopril/indapamidă, 5571 la placebo). La momentul inițial, nivelul mediu al tensiunii arteriale a fost ușor mai scăzut decât în ​​studiul cu medicamentul Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) și a fost de 145/81 mm Hg. Artă. Sub influența unei combinații fixe de perindopril/indapamidă, s-a realizat o scădere a tensiunii arteriale la 134,7/74,8 mm Hg. Art., adică în medie cu 5,6/2,2 mm Hg. Artă. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнawn cu 14%. Autorii au concluzionat că administrarea de rutină a unei combinații fixe de perindopril/indapamidă la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este bine tolerată și îmbunătățește prognosticul. Administrarea unei combinații fixe de perindopril/indapamidă timp de 5 ani a ajutat la salvarea vieții a 1 din 79 de pacienți tratați.

J. Chalmers şi colab. (2014) au constatat că din cei 11.140 de pacienți care au intrat în studiul ADVANCE, 3.427 de persoane (1.669 din grupul de tratament activ și 1.758 din grupul placebo) au primit AC, restul de 7.713 pacienți (3.900 din grupul de tratament activ și 3.813 - ambii 3 grup placebo) nu a primit AK. Includerea AK în terapia combinată a inhibitorului ECA perindopril și a indapamidului diuretic neutru din punct de vedere metabolic a contribuit la un efect și mai pronunțat asupra prognosticului decât atunci când se utilizează o combinație a acestor două medicamente, în special asupra decesului cardiovascular și a decesului din toate cauzele.

Astfel, medicamentul generic Ko Amlessa (KRKA, Slovenia), care este o combinație fixă ​​de perindopril/amlodipină/indapamidă, a demonstrat o eficiență ridicată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (inclusiv la 92% dintre persoanele care au primit terapie antihipertensivă, dar care nu ating nivelul țintă al tensiunii arteriale) în practica clinică reală. Date obținute cu privire la efectul medicamentului Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) asupra nivelurilor tensiunii arteriale sunt comparabile cu rezultatele studiilor PIANIST, PAINT, ADVANCE efectuate folosind medicamente originale.

Concluzii:

1. Utilizarea unei combinații triple fixe de perindopril/amlodipină/indapamidă ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia) au contribuit la atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale după 4 săptămâni - în 79%, după 8 săptămâni - la 92% dintre pacienții cu hipertensiune arterială care au primit anterior terapie antihipertensivă, dar nu și-au atins obiectivele.

2. Persoanele care au primit tratament antihipertensiv, inclusiv folosind combinații fixe de medicamente, au avut un nivel de PAS de 160,2±13,5 mm Hg atunci când au fost incluse în studiu. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. Art., care a depășit semnificativ nivelul țintă general acceptat<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. După 4 săptămâni de administrare a medicamentului Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) s-a realizat o reducere a PAS la 135,1±11,7 mm Hg. Artă. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. În timp ce luați medicamentul Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) nu s-a putut atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale după 4 săptămâni la 21% dintre pacienți, după 8 săptămâni - doar la 8% dintre cei examinați. În acest grup de pacienți cel mai dificil de gestionat, nivelul inițial de PAS a fost de 175,4 ± 9,9 mm Hg. Art., adică a fost mai mare decât media grupului (p<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. La persoanele cu hipertensiune arterială severă rezistentă la tratament, luând medicamentul Ko Amlessa (KRKA, Slovenia) a condus la o scădere suplimentară a TAS cu 16 mmHg. Artă. - dupa 4 saptamani si cu 22 mm Hg. Artă. - dupa 8 saptamani de utilizare.

6. Combinație fixă ​​de perindopril/amlodipină/indapamidă ( Co-Amlessa, Krka, Slovenia) a demonstrat o eficacitate ridicată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (inclusiv la 92% dintre indivizii care au primit anterior terapie antihipertensivă, dar nu au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale) în practica clinică reală.

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.//A.m. J. Med. - 2009. - Vol.122. - P.290-300.

4. T ó al K . // A.m. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - P.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szantó I., Szabó Z.// Clin. Investiție de droguri. - 2014. - Vol.34, N10. - P.701-708.

6. HellerS.R. // Îngrijirea diabetului . - 2009 . - Vol. 32 (Supliment 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hipertensiune. - 2014. - Vol.63. - P.259-264.

Știri medicale. - 2017. - Nr. 11. - pp. 19-23.

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursă este considerată o încălcare a drepturilor de autor.

Modern fix

^ G.E. Gendlin, E.I. Emelina

Departamentul de terapie spitalicească nr. 2, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină de Stat din Rusia. N.I. Pirogov

Scopul principal al terapiei pentru pacienții cu hipertensiune arterială este atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale, pentru care se folosesc diferite combinații de medicamente antihipertensive. Terapia combinată cu diuretice și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei are avantaje vizibile. O combinație fixă ​​a acestor medicamente este Noliprel A, care este un agent de primă linie în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, medicamente antihipertensive, perindopril, indapamidă, combinații fixe, Noliprel A.

Hipertensiunea arterială (HA) este una dintre cele mai frecvente boli cardiovasculare. Potrivit studiilor epidemiologice, mai mult de o treime din populația adultă a Rusiei suferă de hipertensiune arterială. Scopul principal al terapiei pentru pacienții cu hipertensiune arterială (TA) este atingerea valorilor țintă. Conform recomandărilor adoptate de Societatea Europeană de Hipertensiune împreună cu Societatea Europeană de Cardiologie, valorile țintă ale tensiunii arteriale sunt mai mici de 140/90 mm Hg. Art., iar la pacientii cu diabet zaharat (DZ) sau afectare renala -<130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.

Creșterea tensiunii arteriale diastolice la fiecare 5-6 mm Hg. Artă. (sau tensiunea arterială sistolică cu 10 mm Hg) crește riscul de a dezvolta boli coronariene cu 20-25%, accident vascular cerebral - cu 35-40%, boli de inimă cronice

Informații de contact: Gendlin Gennady Efimovici, [email protected]

insuficiență la naștere - cu 50%. În plus, hipertensiunea arterială contribuie la dezvoltarea hipertrofiei miocardice ventriculare stângi, care, la rândul său, dublează riscul de insuficiență cardiacă cronică și boli coronariene (indiferent de nivelul tensiunii arteriale) și crește de 4-9 ori riscul de apariție a ventriculare severe. aritmii.

În același timp, o reducere eficientă a tensiunii arteriale la pacienți se realizează doar în 5-10% din cazuri. Acest lucru se datorează faptului că, în practică, nu este întotdeauna posibil să se controleze tensiunea arterială atunci când se prescrie un singur medicament antihipertensiv (AGD); există anumite dificultăți în selectarea dozelor adecvate de AHD pentru a reduce tensiunea arterială la valorile țintă; aderarea pacientului la tratamentul prescris joacă, de asemenea, un rol important.

Conform celor mai recente recomandări, unul dintre medicamentele de primă linie poate fi prescris ca terapie inițială pentru hipertensiunea ușoară și moderată: un diuretic, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), un β-blocant, un antagonist de calciu, un receptor de angiotensină. antagonist.

Combinații de medicamente antihipertensive

puțul II, iar dacă tensiunea arterială scade insuficient, se poate crește doza de medicamente antihipertensive. Între timp, hipertensiunea arterială esențială este o boală eterogenă cauzată de prezența unui număr mare de factori care contribuie la dezvoltarea vasoconstricției și menținerea tensiunii arteriale crescute. Principalele mecanisme patogenetice pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale sunt creșterea activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), hiperstimularea sistemului nervos simpatic și retenția de sodiu în organism. Monoterapia care vizează corectarea doar a uneia dintre numeroasele legături patogenetice ale hipertensiunii arteriale nu permite adesea atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale. Nu este întotdeauna posibil să se identifice mecanismul vasoconstrictor specific care domină patogeneza hipertensiunii la fiecare pacient, iar acest lucru explică parțial eficacitatea scăzută a tratamentului cu un singur medicament. Rezultatele unui număr de studii care studiază principalele grupe de medicamente antihipertensive utilizate ca monoterapie au arătat că eficacitatea tratării hipertensiunii arteriale cu un singur medicament este de aproximativ 50-60%.

În plus, pe măsură ce doza de medicamente antihipertensive crește, crește frecvența efectelor adverse (AE) și nu este întotdeauna posibilă atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale. De exemplu, atunci când se utilizează doze maxime de diuretic ca monoterapie, riscul de a dezvolta hipopotasemie, hiperuricemie și hiperglicemie este destul de mare, ceea ce obligă pacienții să refuze utilizarea acestor medicamente. În plus, în timpul monoterapiei cu diuretice se activează mecanismele neuroumorale contrareglatoare, slăbindu-le proprietățile antihipertensive, ceea ce necesită creșterea dozei și contribuie la o severitate mai mare a NE. Alte NE sunt, de asemenea, dependente de doză - tuse când se utilizează inhibitori ai ECA, edem periferic când sunt tratate cu antagonişti de calciu. Alegerea dozelor adecvate de medicamente antihipertensive devine

o problemă în etapa de tratament ambulatoriu, când medicul este lipsit de posibilitatea de a monitoriza în mod regulat starea pacientului.

Alegerea medicamentelor antihipertensive pentru tratamentul pacienților vârstnici trebuie abordată cu o atenție deosebită. Numeroase studii efectuate la pacientii cu hipertensiune sistolica izolata au aratat ca atingerea nivelului tinta de tensiune arteriala reduce semnificativ riscul de accident vascular cerebral si complicatii coronariene.

Un factor important în tratamentul hipertensiunii arteriale este aderarea pacientului la tratamentul prescris de medic, deoarece chiar și terapia atent selectată poate fi ineficientă dacă medicamentele nu sunt luate în mod regulat. În acest sens, factori precum deteriorarea calității vieții din cauza necesității de a lua unul sau mai multe medicamente, efectele adverse ale terapiei și costul tratamentului medicamentos joacă un rol important. Încălcarea recomandărilor slăbește semnificativ efectul de reducere a riscului cardiovascular la pacienții cu hipertensiune arterială, în principal din cauza controlului nesatisfăcător al tensiunii arteriale. Pentru a îmbunătăți interesul pacienților pentru tratament, au fost propuse mai multe strategii: informarea cu privire la riscul de complicații cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale, selectarea medicamentelor cu un echilibru optim de eficacitate și tolerabilitate, instruirea pacienților pentru măsurarea independentă a tensiunii arteriale etc.

La începutul terapiei hipertensiunii arteriale, sunt utilizate diferite tactici pentru prescrierea medicamentelor antihipertensive. Este posibil să se utilizeze un singur AGP și, în absența unui efect satisfăcător, să se titrate doza acestuia sau să se adauge un al doilea AGP cu un mecanism de acțiune diferit. O tactică comună este înlocuirea unui medicament cu altul menținând în același timp regimul de monoterapie. În ultimii ani, combinațiile fixe de medicamente antihipertensive au fost din ce în ce mai folosite ca terapie de primă alegere.

Medic primar

Mai multe studii randomizate controlate mari (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) au demonstrat că 45-93% dintre pacienți necesită terapie antihipertensivă cu două sau mai multe medicamente pentru a atinge tensiunea arterială țintă și a reduce încărcarea organelor finale. Conform rezultatelor studiilor rusești care au studiat posibilitățile de tratare a hipertensiunii în ambulatoriu (ARGUS, QUADRIGA, FAGOT, ROSA, EPIGRAF etc.), nivelul inițial al tensiunii arteriale sistolice la majoritatea pacienților variază între 156-178 mm Hg. . Artă. În același timp, conform studiilor controlate multicentric, toate medicamentele antihipertensive recomandate pentru utilizare în monoterapie reduc aproximativ în mod egal tensiunea arterială - în medie, doar cu 11/6 mm Hg. Artă. comparativ cu placebo. Necesitatea intensificării efectului antihipertensiv necesită prescrierea terapiei combinate la majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială.

Astfel, dacă anterior combinațiile de medicamente antihipertensive erau recomandate în principal numai atunci când monoterapia era ineficientă, acum terapia combinată poate fi prescrisă deja la începutul tratamentului pentru pacienții cu valori ale tensiunii arteriale mai mari de 160/100 mmHg. Artă. atunci când este combinat cu diabet, proteinurie sau insuficiență renală cronică (Recomandări VNOK, 2008).

Principalele avantaje ale terapiei antihipertensive combinate sunt rezumate în Ghidurile naționale pentru prevenirea și tratarea hipertensiunii arteriale (2008). Acestea includ posibilitatea controlului adecvat al tensiunii arteriale ca urmare a utilizării medicamentelor cu mecanisme diferite de acțiune și potențarea efectelor acestora. O combinație de două sau chiar trei medicamente antihipertensive în doză completă este recomandată pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială în stadiul I cu risc scăzut și moderat de complicații cardiovasculare atunci când monoterapia cu doză completă este ineficientă. Pacienții cu hipertensiune arterială

gradele 11-111 și în caz de risc ridicat sau foarte mare, trebuie prescrisă imediat o combinație de două medicamente în doză mică, iar dacă nu există o scădere a tensiunii arteriale la nivelul țintă, 2 medicamente în doză completă sau 3 în doză mică. Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă cu acest tratament, este posibilă o combinație de trei agenți antihipertensivi în doză completă. Administrarea concomitentă de medicamente antihipertensive inhibă mecanismele de contrareglare care încep să acționeze la începutul terapiei antihipertensive. Cel mai adesea, atunci când se utilizează combinații raționale, nu este nevoie să se prescrie doze maxime, ceea ce reduce riscul de NE. Terapia combinată previne mai eficient afectarea organelor țintă și ajută la reducerea incidenței complicațiilor cardiovasculare.

Există două regimuri de terapie combinată: utilizarea a două sau mai multe medicamente antihipertensive în doze arbitrare și utilizarea formelor de dozare cu combinații fixe de medicamente. Primul mod permite o abordare individuală a selecției dozelor și frecvenței de administrare, în timp ce al doilea oferă o dozare simplă și convenabilă, crescând aderența pacientului la tratament.

Un loc special printre medicamentele antihipertensive combinate îl ocupă medicamentele care utilizează doze mai mici decât pentru monoterapie. Deoarece efectul majorității medicamentelor antihipertensive este limitat datorită activării mecanismelor de feedback, datorită acțiunii sinergice a componentelor medicamentelor antihipertensive combinate, este posibil să se obțină un succes semnificativ mai mare în atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale. Combinația a două medicamente cu puncte diferite de aplicare previne răspunsurile compensatorii, ceea ce duce la o scădere mai semnificativă a tensiunii arteriale. În plus, raționalitatea combinației și dozele optime de componente reduc riscul de NE.

În prezent, recomandările interne și internaționale permit

Combinații de medicamente antihipertensive

utilizarea multor combinații fixe pentru tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale, în timp ce combinațiile în primul rând fixe de doze mici sunt permise ca medicamente de primă linie. Utilizarea combinațiilor cu doze mici reduce numărul de NE, reduce costul terapiei și, prin urmare, îmbunătățește fără îndoială aderența pacientului la tratament. Se estimează că mai mult de 50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată necesită terapie combinată. Dacă hipertensiunea arterială este însoțită de diabet sau insuficiență renală cronică, proporția acestor pacienți este semnificativ mai mare, deoarece nivelul țintă al tensiunii arteriale este mai scăzut.

În ultimii ani, a existat o tendință de creștere a frecvenței de utilizare a terapiei antihipertensive combinate. Conform studiului recent PYTHAGORUS III, majoritatea medicilor (aproximativ 70%) preferă să utilizeze terapia antihipertensivă combinată sub formă de combinații gratuite (69%), fixe (43%) și cu doze mici (29%).

Pentru combinațiile fixe de medicamente antihipertensive sunt impuse următoarele cerințe: prezența unui efect complementar, îmbunătățirea efectului hipotensiv atunci când sunt utilizate împreună, capacitatea de a asigura protecția organelor, apropierea parametrilor farmacodinamici și farmacocinetici ai medicamentelor incluse în compoziția lor. . Principalele combinații raționale de medicamente antihipertensive sunt considerate în prezent a fi combinații dintre un diuretic și un inhibitor al ECA (sau un antagonist al receptorului angiotensinei II), un diuretic și un β-blocant, un diuretic și un antagonist de calciu, un antagonist de calciu și un ECA. inhibitor (sau un antagonist al receptorului angiotensinei II), antagonist dihidropiridină de calciu și P-blocant.

Terapia combinată cu diuretice și inhibitori ECA are avantaje vizibile, deoarece cu combinație

utilizarea acestor medicamente realizează adesea o scădere a tensiunii arteriale datorită efectelor complementare. Efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA este asociat în primul rând cu o scădere a producției de angiotensină II, astfel încât aceștia sunt eficienți în special la pacienții cu activitate crescută a RAAS. Efectul antihipertensiv al diureticelor este limitat într-o oarecare măsură de hiperreninemia reactivă asociată cu activarea RAAS, a cărei severitate este în mare măsură neutralizată atunci când sunt prescriși inhibitori ai ECA. În același timp, combinația acestor grupuri de medicamente este eficientă nu numai la pacienții cu activitate crescută a RAAS, ci și la pacienții cu forme de hipertensiune normo- și chiar hiporeninică, care este asociată cu o creștere a activității inhibitorilor ECA în prezența diureticelor. Sinergia acestor grupuri de medicamente duce la o creștere a excreției de sodiu și la o scădere a încărcăturii de volum.

Când sunt tratate cu diuretice, în special în doze mari, poate apărea activarea compensatorie a RAAS, ducând la scăderea efectului hipotensiv al acestora. Adăugarea unui inhibitor ECA la tratament neutralizează acest efect neuroumoral negativ, crescând probabilitatea unui răspuns al pacientului la tratament cu până la 80% în comparație cu monoterapia cu diuretice. În schimb, diureticele cresc semnificativ sensibilitatea țesuturilor la inhibitorii ECA, ceea ce le permite să obțină mai des un efect hipotensiv. În plus, hipokaliemia care apare în timpul tratamentului cu diuretice poate fi corectată de inhibitorii ECA, care pot reduce excreția de potasiu. De asemenea, inhibitorii ECA reduc efectele adverse ale diureticelor asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților și purinelor. În cele din urmă, inhibitorii ECA înșiși sunt natriuretice slabe, ceea ce sporește efectul diureticelor atunci când sunt utilizați în asociere. Astfel, combinația unui diuretic tiazidic sau de tip tiazidic cu

Medic primar

Un inhibitor ECA vă permite să atingeți nivelul țintă al tensiunii arteriale în timp ce luați doze mai mici de medicamente datorită efectului lor sinergic.

O combinație fixă ​​de doze foarte mici de diuretic de tip tiazidic (indapamidă) și inhibitor al ECA (perindopril) este Noliprel. Profilele farmacocinetice ale perindoprilului și indapamidei în preparatul combinat nu se modifică, ceea ce face posibilă administrarea acestuia o dată pe zi. Fără îndoială, acest lucru îmbunătățește aderența pacientului la tratament, reducând numărul de medicamente luate și frecvența administrării acestora.

Eficacitatea ridicată a combinației fixe de perindopril/indapamidă a fost dovedită într-un număr de studii clinice și experimentale mari. Experimentul a relevat efectul specific al combinației de perindopril/indapamidă asupra rigidității arterelor mari, precum și proprietățile nefroprotectoare ale medicamentului: capacitatea de a reduce proteinuria și de a îmbunătăți funcția glomerulară.

Printre cele mai importante sarcini ale terapiei antihipertensive adecvate, este necesar să se remarce prevenirea accidentelor vasculare cerebrale. Studii recente au arătat că efectul cerebroprotector diferă între diferitele grupuri de medicamente antihipertensive. Diureticele tiazidice și cele asemănătoare tiazidei și-au demonstrat eficacitatea în prevenirea primară (studii MRC și MRCII) și secundară (studiul PATS). În studiul prospectiv controlat cu placebo PROGRESS, utilizarea terapiei combinate cu perindopril și indapamidă a redus semnificativ riscul de accident vascular cerebral recurent.

Prevenirea complicațiilor vasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip II este, de asemenea, o sarcină prioritară a sistemului de sănătate. ADVANCE este primul și cel mai mare studiu la pacienții cu diabet zaharat de tip II, care a utilizat

combinații de medicamente Noliprel și Noliprel forte. Studiul a inclus 11.140 de pacienți cu diabet zaharat de tip II (ambele cu hipertensiune arterială și tensiune arterială normală) din 20 de țări, inclusiv Rusia. Toți pacienții au primit inițial terapia necesară pentru diabet, inclusiv medicamente antihipertensive.

Rezultatele studiului ADVANCE au arătat că Noliprel și Noliprel forte au redus mortalitatea globală cu 14% și mortalitatea cardiovasculară cu 18% la pacienții cu diabet zaharat de tip II. În plus, la pacienții cărora li se administrează Noliprel sau Noliprel forte, riscul de complicații cardiovasculare este redus cu 14% și riscul de complicații renale cu 21%. Pe baza a 1 milion de pacienți cu diabet de tip II care primesc deja medicamente pentru prevenirea cardiovasculară, administrarea planificată de Noliprel și Noliprel forte timp de 5 ani poate preveni suplimentar 15.000 de complicații vasculare, 13.300 coronariene și 50.000 de complicații renale și poate salva 13.000 de vieți.

Rezultatele studiului ADVANCE indică faptul că utilizarea pe scară largă a combinației fixe de perindopril și indapamidă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 reduce riscul de deces, precum și complicațiile macro și microvasculare, indiferent de tensiunea arterială inițială sau de terapia concomitentă utilizată în mod obișnuit în pacienţii cu diabet. Tratamentele administrate în studiu au fost bine tolerate și nu au necesitat monitorizare specială sau titrare a dozei și, prin urmare, sunt potrivite pentru utilizare pe scară largă în practica clinică.

După ce și-a demonstrat eficacitatea, Noliprel a devenit popular în multe țări din întreaga lume, cu toate acestea, condițiile de transport din întreaga lume, cu o gamă largă de fluctuații de temperatură și umiditate, îi pot afecta stabilitatea și eficacitatea. Prin urmare, în contextul globalizării pieței medicamentelor, este nevoie de a crea un medicament mai stabil, cu o durată de valabilitate mai lungă. A fost

Combinații de medicamente antihipertensive

Au fost studiate mai multe săruri stabile de perindopril și s-a făcut o alegere în favoarea sării de arginină, care are cea mai acceptabilă combinație de stabilitate și higroscopicitate. Deci, după 10 ani de utilizare cu succes a Noliprel, au apărut noi medicamente - Noliprel A și Noliprel A forte, care conțin sarea de arginină a perindoprilului. Pentru toți parametrii studiați, sarea de arginină a perindoprilului a demonstrat un avantaj față de sarea de tert-butilamină utilizată anterior. În special, perioada de valabilitate a medicamentului a crescut de la 2 la 3 ani, indiferent de temperatură. Stabilitatea mai mare a compusului perindopril din Noliprel A înseamnă că medicamentul poate fi utilizat în diferite zone climatice, menținând în același timp eficacitatea garantată. Acest lucru este de mare importanță practică pentru Rusia, care are 5 zone climatice.

Greutatea moleculară a perindopril argininei este cu aproape 25% mai mare decât a perindopril-tert-butilamină, astfel încât pentru a obține concentrații plasmatice similare de perindopril arginină, a fost propusă o doză de perindopril arginină 5 mg în loc de perindopril tert-butilamină 4 mg (și 10 mg în loc de 8 mg).mg). Proprietățile farmacocinetice ale celor două săruri de perindopril au fost comparate în studii experimentale, unde a fost demonstrată o biodisponibilitate similară. Bioechivalența lor a fost apoi studiată într-un studiu farmacocinetic încrucișat, randomizat, deschis, în care fiecare grup a primit o singură doză orală de perindopril sub formă de sare de arginină (10 mg) sau terț-butilamină (8 mg). Rezultatele au evidențiat bioechivalența completă a acestor doze de perindopril și nicio diferență în ceilalți parametri clinici studiați.

Astfel, studiile de farmacocinetică au arătat bioechivalența completă a noii sări de perindopril în comparație cu cea utilizată anterior.

Este important de subliniat faptul că metabolitul activ, perindoprilatul, se formează în ficat atât din săruri de arginină, cât și de terț-butilamină. Prin urmare, toate efectele benefice demonstrate anterior în studiile pe scară largă cu perindopril tert-butilamină se aplică și pentru perindopril arginină. În consecință, datele din studiile STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE, precum și din studiul rus STRATEGY, care a studiat Noliprel, sunt pe deplin aplicabile Noliprel A.

În țările în care combinația de medicamente Noliprel a fost înregistrată mai devreme, Noliprel A are aceeași indicație de utilizare - hipertensiune arterială. Noliprel A și Noliprel A forte sunt recomandate pentru utilizare la pacienții cu hipertensiune arterială nou diagnosticată sau netratată anterior. Noul ambalaj al lui Nolipre-la A - un recipient cu un adsorbant și un dozator, este mai convenabil și mai practic, ceea ce poate avea, de asemenea, un impact pozitiv asupra aderării pacientului la tratament. Trebuie remarcat faptul că perindo-pril arginina/indapamidă (Noliprel A) a fost inclusă în Lista medicamentelor vitale și esențiale de către Ministerul rus al Sănătății și Dezvoltării Sociale în 2009.

Introducerea în practica clinică a combinațiilor fixe de doze foarte mici de medicamente antihipertensive va asigura un control eficient al tensiunii arteriale la un număr mare de pacienți cu hipertensiune arterială și, în același timp, va minimiza riscul de NE. Noliprel A îndeplinește toate cerințele moderne pentru un antihipertensiv de primă alegere și poate fi recomandat ca terapie inițială pentru pacienții cu hipertensiune arterială de diferite grupe de vârstă, inclusiv hipertrofie miocardică a ventriculului stâng, insuficiență cardiacă ușoară și nefropatie diabetică. Astăzi, Noliprel A este primul și singurul medicament combinat cu doze mici din Rusia.

Medic primar

cu acest medicament, oferind o abordare rațională a tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială.

Comitetul de experți RMOAS/VNOK. Recomandări naționale pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale // Terapia și prevenirea cardiovasculară. 2008. T. 7. Nr. 6. Ap. 2. http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp?id=6020 (data accesului: 06/09/2010).

Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D. Terapia combinată a hipertensiunii arteriale și a bolii cerebrovasculare // Inima. 2005. T. 4. Nr. 3. P. 142-150.

Lopatin Yu.M. Combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive din poziția de medicamente de primă alegere pentru tratamentul hipertensiunii arteriale // Inimă. 2005. T. 4. Nr. 3. P. 151-155.

Chazova I.E., Ratova L.G. Terapia combinată a hipertensiunii arteriale // Inima. T. 4. Nr 3. 2005. P. 120-126.

Chazova I.E., Martynyuk T.V., Kolos I.P. Primele rezultate ale programului de strategie rusă la pacienții cu hipertensiune arterială: evaluarea eficacității Noliprel în cazul controlului insuficient al tensiunii arteriale // Consilium Medicum. 2007. T 9. Nr 5. P. 57-69.

Asmar R., London G.M., O'Rourke M.E., Safar M.E. Îmbunătățirea tensiunii arteriale, rigiditatea arterială și reflexiile undelor cu o combinație de perindopril/indapamidă în doză foarte mică la pacientul hipertensiv. O comparație cu atenolol // Hipertensiune arterială. 2001. V. 38. P. 922-926.

Dahlof B, Gosse Ph., Gueret P. et al. Combinația perindopril/indapamidă mai eficientă decât enelapril în reducerea tensiunii arteriale și a masei ventriculare stângi: studiul PICXEL // J. Hyper-tens. 2005. V. 23. P. 2063-2070.

Societatea Europeană de Hipertensiune-Ghidul Societății Europene de Cardiologie pentru managementul hipertensiunii arteriale, 2003 // J. Hyper-tens. 2003. V. 21. P. 1011-1053.

Combinații fixe contemporane de medicamente antihipertensive G.E. Gendlin și E.I. Emelina

Scopul principal al terapiei antihipertensive este reducerea tensiunii arteriale la nivelul recomandat. S-a demonstrat că terapia combinată cu inhibitor ECA și diuretic oferă o eficacitate mai mare în scăderea tensiunii arteriale decât a obținut cu oricare dintre agenții individual. O astfel de combinație fixă ​​eficientă de diuretic și inhibitor ECA este Noliprel A, care este un medicament de primă linie în managementul contemporan al hipertensiunii arteriale.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, medicamente antihipertensive, combinație fixă, perindopril, indapamidă, Noliprel A.

Medicina generala

BtPlllHttlM flttlN ISHІІІ Will

Abonamentul la revistă continuă

"Medicament" -

publicație educațională periodică a Universității Medicale de Stat din Rusia

Un abonament poate fi emis la orice oficiu poștal din Rusia și CSI.

Revista apare de 4 ori pe an. Costul unui abonament de șase luni conform catalogului agenției Rospechat este de 60 de ruble, pentru un număr - 30 de ruble. Index de abonament 20832.

Peter A. van Zwieten,
Departamentul de farmacoterapie,
cardiologie şi cardiotoracică
Chirurgie, Academic Medical
Centru, Olanda

Csaba Farsang, Departamentul I
Medicină Internă, Spitalul St. Imre,
Budapesta, Ungaria

Introducere

S-a stabilit că la aproximativ jumătate dintre pacienții cu hipertensiune arterială, boala poate fi controlată eficient prin prescrierea unui singur medicament antihipertensiv, în combinație cu respectarea recomandărilor pentru corectarea factorilor nefavorabili ai stilului de viață. Aceasta înseamnă că restul de 50% dintre pacienți pot necesita utilizarea a 2 sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a controla în mod adecvat nivelul tensiunii arteriale.

S-a sugerat că o combinație de două sau mai multe medicamente poate fi mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale crescute, iar acest lucru a fost demonstrat în numeroase studii clinice, de obicei mici.

Studiile mari de intervenție randomizată au examinat în mod specific doar câteva combinații de medicamente antihipertensive (în special, un diuretic și o combinație de beta-blocant). În plus, în prezent, utilizarea combinațiilor fixe într-o tabletă câștigă din ce în ce mai multă recunoaștere, deoarece această abordare reduce semnificativ numărul de tablete care trebuie luate în timpul zilei, ceea ce, în consecință, îmbunătățește aderența pacientului la tratament - cel mai semnificativ factor de efect terapeutic insuficient la pacienţii cu hipertensiune arterială. Grupul de medicamente cu o combinație de doză fixă ​​a fost suplimentat recent cu medicamente cu o combinație fixă ​​de doze mici.

Combinații eficiente de două medicamente antihipertensive de clase diferite

Până în prezent, au fost efectuate studii pe combinații individuale de medicamente antihipertensive, în care s-a dovedit eficacitatea acestora în reducerea tensiunii arteriale crescute. În acest capitol vom discuta o serie de combinații de medicamente care și-au demonstrat eficacitatea în scăderea tensiunii arteriale, în plus, având un efect eficient la anumite subgrupe de pacienți. Deși nu toate combinațiile prezentate au fost studiate în studii intervenționale ample efectuate în conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi, am selectat aceste combinații pe baza caracteristicilor medicamentelor pentru a afecta hemodinamici și alți parametri. Eficacitatea unor astfel de combinații este în majoritatea cazurilor confirmată de rezultatele cercetării.

Diuretice tiazidice + beta-blocante: utilizarea pe scară largă a acestei combinații pentru o lungă perioadă de timp a fost facilitată de recomandările pentru utilizarea ei primară la pacienții cu hipertensiune arterială necomplicată care nu prezintă afectarea organului țintă. Această combinație a fost studiată în mai multe studii de intervenție la scară largă (cum ar fi STOP; MRS, ALLHAT) și eficacitatea ei poate fi acum considerată dovedită în mod convingător.

Diuretice tiazidice + inhibitori ECA: au efect la pacienții cu hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă cronică congestivă (ICC), hipertensiune arterială sistolică izolată (ISH), precum și la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială (de obicei având ISH). Această combinație în unele cazuri poate avea un efect antihipertensiv destul de puternic și, prin urmare, adăugarea unui inhibitor ECA la un diuretic (sau invers) trebuie efectuată cu precauție pentru a preveni o scădere prea rapidă a tensiunii arteriale. În plus, ambele clase de medicamente - inhibitori ai ECA și diuretice - sunt tratamente standard pentru ICC.

: S-a dovedit că în tratamentul hipertensiunii arteriale în combinație cu hipertrofia ventriculară stângă, această combinație este mai eficientă decât combinația β-blocant + diuretic. Această combinație poate fi utilizată cu succes la pacienții cu ISH și, de asemenea, are un efect benefic la pacienții cu hipertensiune arterială în combinație cu ICC.

: Această combinație nu a fost studiată în studii de intervenție ample, dar ar trebui luată în considerare dacă adăugarea unui beta-blocant la terapia diuretică nu este posibilă din cauza contraindicațiilor.

Diuretice + antagonişti de calciu (dihidropiridine): Antagoniştii dihidropiridinici ai calciului sunt vasodilatatoare puternice şi pot fi utilizaţi în asociere cu diuretice la pacienţii cu ISH, dintre care majoritatea sunt vârstnici. S-au obținut dovezi convingătoare că atât diureticele, cât și antagoniștii de calciu dihidropiridinici sunt eficienți în scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu ISH și, de asemenea, au un efect protector împotriva dezvoltării complicațiilor hipertensiunii arteriale.

α-blocante + β-blocante: Această combinație poate fi utilizată pentru hipertensiunea malignă, dar eficacitatea utilizării sale nu a fost suficient studiată. Se crede că hipertensiunea malignă este cauzată de hiperactivitatea simpatică și de consecințele acesteia. În acest sens, efectul simpaticolitic caracteristic ambelor medicamente în această combinație este o rațiune logică pentru utilizarea acestei combinații la pacienții cu ISH. În plus, în cazul hiperactivității simpatice, se poate discuta utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune centrală (agonişti ai receptorilor imidazolinei I1), precum şi a antagoniştilor de calciu non-dihidropiridinici.

beta-blocante + inhibitori ai ECA: în ciuda faptului că efectul antihipertensiv al acestei combinații este mai puțin pronunțat decât combinația diuretic + β-blocant, acesta poate fi utilizat la pacienții cu hipertensiune arterială care au suferit un infarct miocardic (IM), în prezența bolii coronariene ( CHD) și/sau CHF.

Antagonişti ai calciului (seria dihidropiridinei) + β-blocante: această combinație poate fi prescrisă la pacienții cu hipertensiune arterială în prezența bolii coronariene. Aceste două clase de medicamente, pe lângă faptul că sunt agenți antihipertensivi eficienți, prezintă un efect benefic pronunțat la pacienții cu boală coronariană. Prescrierea unei combinații fixe a acestor medicamente poate îmbunătăți aderența pacientului la tratament.

: Această combinație poate fi recomandată pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială în prezența nefropatiei, a bolii coronariene sau a aterosclerozei documentate. Această combinație are un efect antihipertensiv pronunțat. După cum este cunoscut, antagoniştii de calciu au un efect anti-ischemic în boala cardiacă ischemică. Inhibitorii ECA au proprietăți renoprotective dovedite, care pot fi utile în special la pacienții cu nefropatie diabetică.

Antagoniștii de calciu au, de asemenea, proprietăți antiaterogene, așa cum s-a demonstrat pentru lacidipină în studiul ELSA, amlodipină în studiul PREVENT și nifedipină-GITS (cu acțiune prelungită) în studiul INSIGHT. Efecte similare au fost găsite cu inhibitorii ECA (studiul SECURE).

Antagonişti de calciu (dihidropiridine) + blocanţi ai receptorilor AT1: Efectele benefice așteptate ale acestei combinații sunt în general aceleași ca și pentru combinația de antagoniști de calciu + inhibitori ECA. Efectul renoprotector al medicamentelor în nefropatia diabetică (diabet zaharat de tip 2) a fost convingător stabilit. S-a demonstrat că antagoniştii dihidropiridină de calciu şi blocantul receptorilor AT1 losartanul au un efect uricozuric, care poate fi util în special la pacienţii cu gută.

: utilizarea acestei combinații poate fi discutată dacă un pacient cu hipertensiune arterială are nefropatie diabetică sau glomerulonefrită, deoarece combinația de medicamente din aceste două clase s-a dovedit că reduce proteinuria într-o măsură mai mare decât în ​​cazul monoterapiei. Astfel, această combinație poate avea un efect renoprotector.

Inhibitori ECA + agonişti ai receptorilor imidazolinei: Teoretic, această combinație este indicată dacă este necesară suprimarea simultană a activității atât a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), cât și a sistemului nervos simpatic (SNS). O altă țintă terapeutică pentru medicamentele care suprimă activitatea SNS (cum ar fi moxonidina) este sindromul metabolic, a cărui dezvoltare se crede că este legată într-o oarecare măsură de hiperactivitatea SNS.

Combinații de trei medicamente

Ar trebui făcute câteva note preliminare cu privire la combinațiile triple ale diferitelor medicamente antihipertensive.

Medicamentele din aceste combinații sunt combinate împreună doar pe o bază teoretică, de fapt, în absența dovezilor clinice necesare. Argumentele pentru utilizarea primei perechi de medicamente într-o combinație de medicamente sunt aceleași ca și pentru combinațiile de 2 medicamente din clase diferite discutate mai sus. Să ne uităm la combinațiile de medicamente triple potențial semnificative:

: O combinație foarte puternică care poate fi folosită în tratamentul hipertensiunii maligne.

: O combinație potențial benefică în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat care au ISH sau hipertensiune malignă.

Antagonişti ai receptorilor AT1 + antagonişti de calciu + diuretice: Această combinație triplă poate ajuta la atingerea nivelurilor țintă de TA (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Inhibitori ECA + antagonişti ai receptorilor α1-adrenergici + agonişti ai receptorilor imidazolinei: o combinație potențial benefică în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat, precum și al pacienților cu sindrom metabolic, mai ales în prezența contraindicațiilor sau a toleranței slabe la beta-blocante.

: o combinație potențial benefică în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și boală coronariană.

Droguri	Aplicații potențiale
β-blocante + diuretice	Hipertensiune arterială necomplicată fără afectare a organelor țintă
Diuretice + inhibitori ECA	Hipertensiune arterială + insuficiență cardiacă cronică congestivă (CHF)
Diuretice + blocante ale receptorilor AT1	Hipertensiune arterială sistolică izolată (ISH) + CHF. Posibil cu ISH.
Diuretice + agonişti ai receptorilor imidazolinei I1	Dacă nu este posibil să adăugați un beta-blocant la un diuretic (din cauza contraindicațiilor)
Diuretice + antagonişti de calciu (seria dihidropiridinei)	ISH (de obicei la pacienții vârstnici)
α-blocante + β-blocante	Hipertensiune arterială malignă
beta-blocante + inhibitori ai ECA	Pacienți cu hipertensiune arterială care au avut un infarct miocardic (prevenție secundară), cu ICC și/sau boală coronariană
Antagonişti de calciu + β-blocante
Antagonişti de calciu + inhibitori ai ECA	Hipertensiune arterială + nefropatie, cardiopatie ischemică sau ateroscleroză
Antagonişti de calciu + blocanţi ai receptorilor AT1	Hipertensiune arterială + nefropatie, cardiopatie ischemică sau ateroscleroză (?)
Inhibitori ECA + blocanți ai receptorilor AT1	Hipertensiune arterială + nefropatie
Inhibitori ECA + agonişti ai receptorilor I1 imidazolinei	Pacienți cu hiperactivitate a RAAS și SNS
Diuretice + β-blocante + antagonişti de calciu	Hipertensiune arterială malignă
Diuretice + antagonişti de calciu + inhibitori ECA	ISH malign, hipertensiune arterială + diabet zaharat
Diuretice + antagonişti de calciu + blocanţi ai receptorilor AT1	La fel
Inhibitori ECA + α1-blocante + agonişti ai receptorilor I1 imidazolinei	Hipertensiune arterială + diabet zaharat. Sindromul metabolic
Inhibitori ECA + antagonişti de calciu + β-blocante	Hipertensiune arterială + cardiopatie ischemică

Concluzie

Terapia combinată este din ce în ce mai recunoscută ca abordare primară în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială, deoarece o proporție semnificativă dintre pacienți au boala controlată mai eficient cu două sau, în unele cazuri, trei medicamente antihipertensive.

Preparatele cu o combinație fixă ​​de 2 medicamente pot simplifica regimul de medicație și, astfel, pot îmbunătăți aderența pacientului la tratament. Alegerea combinației de medicamente se bazează în principal pe proprietățile hemodinamice și metabolice ale medicamentelor individuale și combinația lor, dovezile oficiale ale eficacității nu sunt încă disponibile pentru majoritatea combinațiilor posibile.

Bibliografie

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interacțiuni între agenții antihipertensivi și alte medicamente. Buletinul informativ ESH 2003; 4:Nu. 17.
2. Subcomitetul de orientări. 1999 Organizația Mondială a Sănătății Societății Internaționale de Hipertensiune Ghid pentru managementul hipertensiunii J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH și colab. Morbiditatea și mortalitatea în studiul suedez la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială (STOP-Hipertensiune arterială). Lancet 1991; 338, 1281 - 5.
5. Grupul de lucru al Consiliului de Cercetare Medicală. MRC Trial de tratament al hipertensiunii ușoare. BMJ 1985:291.47-104.
6. Grupul de Cercetare Cooperativă SHEP. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratament medicamentos antihipertensivi la persoanele vârstnice cu hipertensiune arterială sistolică izolată. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Comparație randomizată dublu-orb a placebo și a tratamentului activ pentru pacienții mai în vârstă cu hipertensiune arterială sistolică izolată. Lancet 1997; 350, 757 - 64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Diagnosticul și tratamentul actual în insuficiența cardiacă. Publ Lidel, Lisabona 2001, pp. 207 - 22.
9. Burnier M, Brunner HR. Antagonişti ai receptorilor de angiotensină II. Lancet 200; 355, 637 - 45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. pentru grupul de studiu cu Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE). Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în studiul de intervenție Losartan pentru reducerea punctului final în hipertensiunea arterială (LIFE): un studiu randomizat împotriva atenololului. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. pentru grupul de studiu cu Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE). Beneficiile losartanului asupra morbidității și mortalității cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune sistolică izolată și hipertrofie ventriculară stângă: un substudiu LIFE. JAMA 2002; 288: 1491 - 8.
12. Ofițerii și coordonatorii ALLHAT pentru Grupul de cercetare colaborativă ALLHAT. Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat randomizați la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu vs diuretic. Tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea unui atac de cord (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. şi colab. Efectul amlodipinei asupra progresiei aterosclerozei și apariției evenimentelor clinice. Evaluarea prospectivă randomizată a efectelor vasculare ale studiului Norvasc (PREVENT). Tiraj 2000; 102: 1503 - 10.
14. Brown M.J., Palmer C. şi colab. Morbiditatea și mortalitatea la pacienții randomizați la tratament dublu-orb cu un blocant al canalelor de calciu cu acțiune lungă sau un diuretic în studiul internațional Nifedipine GITS: Intervenția ca obiectiv în tratamentul hipertensiunii (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366 - 72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. pentru investigatorii SECURE. Efectele ramiprilului și vitaminei E asupra aterosclerozei. Studiul pentru evaluarea modificărilor ecografice carotidiene la pacienții tratați cu Ramipril și vitamina E (SECURE). Tiraj 2001; 103: 919 - 25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. şi colab. pentru Grupul de studiu multicentric. Efectele antihipertensive și tolerabilitatea candesartanului cilexetil în monoterapie și în asociere cu amlodipină. Clin Drug Invest 2001; 21: 17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. în numele grupului de studiu suedez/UK. Eficacitatea antihipertensivă și tolerabilitatea unei noi combinații felodipină-metoprolol administrată o dată pe zi în comparație cu fiecare componentă în monoterapie. Sânge

Medicamentele combinate pentru tensiune arterială sunt o combinație de două sau mai multe substanțe într-un singur medicament care este utilizat pentru a trata hipertensiunea arterială. Medicamentele combinate pentru hipertensiune arterială sunt utilizate în doze mici atunci când monoterapia este ineficientă.

Hipertensiune

Atenţie! Este strict interzisă cumpărarea, utilizarea și păstrarea medicamentelor combinate fără prescripție medicală. Înainte de a utiliza substanțe, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră.

Combinații fixe de medicamente

Recent, a fost realizat un studiu de cohortă retrospectiv care a inclus peste 7000 de pacienți cu hipertensiune arterială. O incidență mai mare a reacțiilor adverse a fost găsită la grupul de pacienți care au primit o combinație fixă ​​de medicamente antihipertensive.

Cel mai mare risc de întrerupere prematură a tratamentului a fost observat la pacienții fără terapie anterioară. Nu toți pacienții respectă tratamentul prescris, deoarece efectele secundare reduc calitatea vieții. Trebuie depuse eforturi pentru a promova aderarea la tratamentul hipertensiunii arteriale. În primul rând, acest lucru se aplică pacienților care nu au fost încă tratați. Dacă intenționați să începeți tratamentul cu o combinație de medicamente antihipertensive, se recomandă să informați pacientul cu privire la posibilele reacții adverse.

Piata farmaceutica ofera o serie de combinatii fixe care contin doua medicamente antihipertensive cu mecanisme de actiune diferite, majoritatea continand un diuretic. De obicei, aceste medicamente sunt luate o dată pe zi. Pacienților li se prescriu fie două comprimate cu doză minimă, fie un comprimat cu eliberare prelungită. O combinație triplă fixă ​​de medicamente antihipertensive este, de asemenea, testată în întreaga lume.

Important! Este strict interzis să luați medicamente fără a consulta mai întâi un medic. Utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor poate dăuna semnificativ pacientului. Dacă există o scădere bruscă a tensiunii arteriale din cauza luării medicamentului în afara etichetei, trebuie să sunați la ambulanță și să luați cărbune activat.

Beta-blocante și diuretice

Această combinație de medicamente antihipertensive pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este folosită în practica clinică de mai bine de trei decenii, dar importanța ei a scăzut astăzi. Eficacitatea asocierii diureticelor și beta-blocantelor este mai mică decât tratamentul bazat pe blocante ale canalelor de calciu sau blocante ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS).

Tratamentul cu un beta-blocant în combinație cu un diuretic este însoțit de o incidență mai mare a reacțiilor adverse nedorite.

Blocant al receptorilor adrenergici

Combinație de diuretice

Farmaciile vând combinații de diuretice tiazidice cu diuretice care economisesc potasiu pentru a compensa pierderea de potasiu. Este de remarcat faptul că nu este recomandată combinarea acestor medicamente. Combinațiile de diuretice cu alte clase de medicamente sunt de preferat.

Blocante RAAS și diuretice

Mecanismele de acțiune ale acestor două grupe de medicamente sunt completate în mod corespunzător. Antagoniştii RAAS compensează activitatea crescută a reninei plasmatice cauzată de diuretice. Eliberarea de sare cauzată de diuretice contribuie la efectul antihipertensiv al blocanților RAAS.

Antagoniștii RAAS suprimă efectele negative ale diureticelor - compensează dezechilibrul electrolitic (în special hipopotasemie) și riscurile metabolice (hiperglicemie). Inhibitorii ECA și sartanii sunt disponibili în combinație fixă ​​cu diuretice. Hidroclorotiazida este cel mai adesea utilizată ca diuretic.

RAAS

Utilizarea unei combinații de perindopril cu indapamidă s-a dovedit a avea un efect pozitiv asupra diabeticilor (pacienți cu diabet zaharat) în studiul mare randomizat ADVANCE. În acest studiu, incidența obiectivului primar (evenimente macrovasculare și microvasculare severe) a scăzut cu 9% (p = 0,041). Mortalitatea prin accidente vasculare a scăzut cu 18%.

Combinația de sartani cu diuretice se bazează și pe medicina bazată pe dovezi. Au fost efectuate o serie de studii cu irbesartan, care nu este disponibil în prezent în unele țări.

Adăugarea unui diuretic s-a dovedit utilă și în studiul pacienților care nu au răspuns la monoterapie cu sartan (denumiri comerciale: Losartan, Candesartan). Pacienții au fost randomizați pentru a primi telmisartan (40 mg pe zi) și hidroclorotiazidă (12,5 mg pe zi) sau monoterapie. După 12 săptămâni, a existat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale la pacienții care au primit tratament combinat.

Hidroclorotiazidă

Blocante ale canalelor de potasiu și RAAS

Recent, combinația blocanților RAAS cu antagoniști de calciu s-a dovedit a fi deosebit de benefică. Acest lucru se datorează în principal efectelor cardioprotectoare și renoprotectoare, care s-au dovedit a fi mai mari decât cele ale altor combinații duale antihipertensive.

Antagoniștii RAAS blochează activarea simpatică și RAAS inițiată de CCB. Bilanțul negativ de sodiu cauzat de CCB contribuie la efectul antihipertensiv al blocanților RAAS. Ele reduc, de asemenea, riscul de edem periferic, care este tipic pentru CCB dependente de doză. Farmaciile vând combinații de CCB cu inhibitori ai ECA,

Beneficiile inhibitorilor ECA cu blocante ale canalelor de calciu de tip dihidropiridină au fost demonstrate în studii mici. Un studiu internațional randomizat amplu a constatat că cea mai eficientă combinație a fost perindoprilul și amlodipina. Riscul relativ de a dezvolta diabet cu această combinație este redus cu aproape o treime.

Un alt studiu randomizat important, ACCOMP, a demonstrat superioritatea terapiei combinate la pacienții cu hipertensiune arterială terminală. Studiul a fost oprit devreme după trei ani, deoarece combinația cu amlodipină a fost semnificativ mai eficientă din punct de vedere statistic în prevenirea atacurilor de cord. Acest tratament a încetinit semnificativ progresia nefropatiei. În Rusia, sunt disponibile combinații fixe de inhibitori ECA cu felodipină și amlodipină.

Majoritatea datelor care arată beneficiile IECA cu blocante ale canalelor de calciu de tip non-dihidropiridină sunt disponibile pentru asociere cu verapamil. O meta-analiză recentă a 12 studii a arătat superioritatea combinației de trandolapril și verapamil în comparație cu monoterapia. S-a constatat un efect antihipertensiv mai mare al combinației și o scădere a albuminuriei. Frecvența reacțiilor adverse a fost aceeași ca și în cazul monoterapiei cu verapamil.

Verapamil

Aceste date fac din combinația unui IECA cu un CCB o alternativă preferabilă, în special la pacienții cu ateroscleroză, tulburări metabolice (diabet, prediabet, sindrom metabolic) sau afectare de organ (nefropatie).

Alte medicamente

Pentru pacienții cu hipertensiune arterială, cel mai important obiectiv al tratamentului este reducerea riscului general de boli cardiovasculare. Potrivit studiului Framingham, 78% dintre bărbați și 82% dintre femeile cu hipertensiune arterială au alți factori de risc cardiovascular. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu hipertensiune arterială suferă de hipercolesterolemie. În Rusia, prezența acestor doi factori de risc – hipertensiune arterială și hipercolesterolemie – a fost găsită la 18% dintre adulții cu vârsta peste 20 de ani. Aproximativ 40% dintre diabetici au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială și hipercolesterolemie, iar mai mult de jumătate dintre respondenți au fost persoane de peste 80 de ani.

Astfel de date epidemiologice i-au determinat pe producătorii de medicamente să dezvolte combinații fixe de substanțe din diferite grupuri farmacoterapeutice pentru a influența doi factori de risc diferiți cu un singur comprimat. Primul astfel de medicament este o combinație de blocant al canalelor de calciu cu o statină (amlodipină/atorvastatină). Medicamentul este vândut în Federația Rusă.

Atorvastatină și amlodipină

Medicina cu trei componente

Triplixam este un medicament cu trei componente care conține trei medicamente antihipertensive: perindopril, amlodipină și indapamidă. Combinația este indicată pentru formele severe de hipertensiune arterială când trebuie adăugat un diuretic la combinație pentru a obține o reducere țintă a tensiunii arteriale (sub 140/90) în ambulanță.

Eficacitatea medicamentului a fost dovedită printr-o meta-analiză recentă. Triplixam asigură un control foarte eficient al hipertensiunii arteriale și duce la o reducere semnificativă a mortalității generale (cu 28% comparativ cu monoterapie).

"Triplixam"

Medicamentul este potrivit pentru tratamentul hipertensiunii arteriale severe. Aproape toți pacienții care au participat la studii au obținut o reducere semnificativă a tensiunii arteriale atunci când au utilizat medicamentul cu trei componente.

Medicamentul are un efect antihipertensiv documentat de 24 de ore și dovezi clare că este eficient în tratarea hipertensiunii arteriale și prevenirea bolilor de inimă. Doza recomandată este de 1 comprimat pe zi, ceea ce crește semnificativ confortul tratamentului.

Produsul este disponibil în patru combinații de doze de bază de componente individuale. Acest lucru facilitează foarte mult selecția dozei adecvate și posibilitatea de a crește individual doza în conformitate cu valorile tensiunii arteriale ale pacientului.

Beneficiile substanțelor combinate

Combinațiile fixe fac posibilă reducerea numărului de comprimate, ceea ce duce la un regim de dozare simplificat și la o reducere a frecvenței întreruperii tratamentului. Pacienții acceptă de obicei o reducere a numărului de comprimate cu recunoștință.

O meta-analiză a studiilor clinice care au implicat aproape 11.000 de pacienți hipertensivi a constatat că combinarea a doi agenți antihipertensivi diferiți a fost mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale sistolice (TAS) decât simpla dublare a dozei unui medicament pentru tensiunea arterială la adulții în vârstă. Pacienții sunt mai susceptibili de a adera la tratamentul cu medicamente combinate cu costuri reduse decât în ​​monoterapie.

Rezultate similare au fost publicate recent într-o meta-analiză a 17.999 de pacienți cu hipertensiune arterială. Utilizarea combinațiilor de medicamente antihipertensive a fost asociată cu o mai bună aderență la tratament. Pacienții cărora li sa administrat combinația au fost comparați cu pacienții cărora li sa administrat medicamente cu o singură componentă. O tendință către o scădere semnificativă a tensiunii arteriale (aproximativ 4,1/3,1 mmHg) și o scădere a incidenței reacțiilor adverse a fost observată în grupul care a luat medicamente combinate antihipertensive.

Tabelul și clasificarea medicamentelor din diferite grupuri

Când tratați medicamente combinate de nouă generație pentru hipertensiune arterială, este desigur important să nu neglijați costurile financiare.

Poate cel mai semnificativ este efectul pozitiv al combinațiilor asupra riscului de BCV, așa cum reiese din concluziile unui studiu recent. În acest studiu, riscul cardiovascular global a fost redus la 209.000 de pacienți hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 40 și 79 de ani. Au suferit pe jumătate din cauza tulburărilor coronariene și cerebrovasculare.

Cu toate acestea, nu există date privind combinațiile triple fixe de medicamente antihipertensive pentru a îmbunătăți controlul hipertensiunii arteriale, a reduce incidența reacțiilor adverse, costul tratamentului și incidența BCV.

Dezavantajele acestei forme de tratament medicamentos și posibilele consecințe

Un dezavantaj semnificativ al tratamentului combinat este considerat a fi imposibilitatea creșterii dozei fiecărei substanțe individuale. Prin urmare, unii medici preferă să administreze mai întâi medicamente monocomponente pentru a trata hipertensiunea severă, iar apoi (dacă monoterapia este ineficientă) trec la combinații fixe.

Dificultățile în creșterea dozei devin mai acute dacă condițiile de sănătate se deteriorează, cum ar fi insuficiența cardiacă simptomatică. Pentru a crește doza, trebuie dezvoltate formulări care să conțină ingrediente active individuale pe părțile opuse ale tabletei, inclusiv o zonă fără medicamente care permite separarea produselor.

Durata de acțiune a componentelor individuale poate varia, cauzând probleme cu un produs luat de obicei o dată pe zi. Utilizarea medicamentelor cu un timp de înjumătățire scurt al medicamentului poate provoca o creștere bruscă a tensiunii arteriale.

Dacă medicamentul combinat provoacă colaps circulator, ar trebui să încetați să îl luați. În unele cazuri, medicul poate trece de la tratamentul combinat la monoterapie. Lista medicamentelor este extinsă.

Pentru hipertensiune arterială ușoară, se recomandă începerea cu monoterapie. Dacă acest tip de tratament este ineficient, se recomandă trecerea la tratamentul multicomponent. Medicul dumneavoastră vă va ajuta să creați o listă de medicamente. Informații suplimentare pot fi găsite în Registrul Medicamentelor (RMR).

Sfat! Se recomandă să încredințați medicului combinația de medicamente. Unele combinații au un efect hipotensiv excesiv. Înainte de utilizarea pe termen lung a oricăror medicamente, se recomandă să consultați un medic. Utilizarea neglijentă a medicamentelor poate duce la scăderea severă a tensiunii arteriale.