Eficácia de uma combinação tripla fixa de anti-hipertensivos no tratamento da hipertensão arterial na prática clínica real

Atenção! O artigo é dirigido a médicos especialistas

Sujayeva V.A.

Centro Científico e Prático Republicano “Cardiologia”, Minsk, Bielorrússia

Eficácia das combinações triplas fixas

de medicamentos anti-hipertensivos

no tratamento da hipertensão na prática clínica real

Resumo. É apresentada uma avaliação da eficácia da combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida ( Co Amlessa, Krka, Eslovênia) na prática clínica real. Foram examinados 231 pacientes com hipertensão arterial de graus I-III com idade entre 26 e 88 anos (média 60,7±10,6 anos) dentre aqueles que estavam em observação ambulatorial e tratados sob supervisão de clínicos gerais em Minsk em 2016. Dos 231 incluídos no estudo, 131 (57%) pacientes apresentavam doenças concomitantes, 224 já haviam recebido tratamento anti-hipertensivo anteriormente, mas apenas 10% deles atingiram o nível alvo de pressão arterial (PA). Uso de combinação fixa tripla de perindopril/amlodipina/indapamida ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia) contribuiu para atingir o nível alvo de pressão arterial após 4 semanas - em 79%, após 8 semanas - em 92% dos pacientes com hipertensão arterial, previamente tratados de forma ineficaz. Após 4 semanas de uso do medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) uma diminuição na PAS foi alcançada de 160,2±13,5/93,3±8,7 para 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Arte. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Co-Amlessa, Krka, Eslovênia) demonstrou alta eficácia no tratamento da hipertensão arterial (inclusive em 92% dos indivíduos que receberam terapia anti-hipertensiva anterior, mas não atingiram o nível alvo de pressão arterial) na prática clínica real.

Palavras-chave: hipertensão arterial, tratamento, combinações fixas, anlodipino, perindopril, indapamida.

Notícias médicas. - 2017. - Nº 11. - COM . 19-23.

Resumo. Estimar a eficácia da combinação fixa perindopril/amlodipina/indapamida na prática clínica real. Examinamos 231 pacientes ambulatoriais com hipertensão arterial (HA) grau I-III com idade entre 26 e 88 anos (em média 60,7±10,6 anos) tratados por terapeutas de Minsk que em 2016. 131 (57%) de 231 pacientes incluídos tinham doenças associadas, 224 pacientes já receberam tratamento anti-hipertensivo, mas o nível alvo da pressão arterial (PA) foi alcançado em apenas 10%. Uso da tríade combinação fixa perindopril/amlodipina/indapamida (COM o-Amlessa , KRKA, Eslovênia) promoveu a realização do nível de objetivo BP durante 4 semanas - em 79%, durante 8 semanas - em 92% de pacientes que não se conseguiram antes o nível de objetivo BP apesar do tratamento transportado. Em 4 semanas deCOM o-Amlessa terapia revelamos diminuição da PA de 160,2±13,5/93,3±8,7 para 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Eslovênia) demonstraram alta eficiência no tratamento da HA (incluindo 92% das pessoas que receberam terapia anti-hipertensiva anterior, mas não atingiram o nível alvo de PA) na prática clínica real.

Palavras-chave: hipertensão arterial, tratamento, combinações fixas, perindoprile, amlodipina, indapamida.

Notícias Meditsinsky. - 2017. - N11. - P. 19-23.

O aumento da pressão arterial (PA) é um dos sintomas mais comuns desses fatores de risco modificáveis ​​para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV). No entanto, apesar da disponibilidade de um grande número de medicamentos anti-hipertensivos altamente eficazes, o combate à hipertensão arterial (HA) ainda não conduziu ao sucesso esperado: o nível alvo de pressão arterial é alcançado em cerca de 1/3 dos pacientes tratados. Foi estabelecido que, independentemente do tipo de medicamento, a monoterapia para atingir os níveis alvo de pressão arterial é eficaz apenas em 30-50% das pessoas com hipertensão; na maioria dos casos, é necessário o uso de uma combinação de pelo menos dois medicamentos. De acordo com uma meta-análise de mais de 40 ensaios clínicos randomizados (ECR), a combinação de dois medicamentos de quaisquer duas classes de medicamentos anti-hipertensivos aumenta o grau de redução da pressão arterial muito mais do que o aumento da dose de um único medicamento.

No entanto, a eficácia dos anti-hipertensivos O uso de medicamentos eficazes para atingir os níveis-alvo de pressão arterial, alcançados em estudos multicêntricos, nem sempre ocorre na prática. Isto pode ser devido a vários fatores. Assim, os ECR muitas vezes não incluem pacientes idosos, pessoas com patologias cardíacas e extracardíacas concomitantes, insuficiência hepática e renal, etc. Além disso, a adesão ao tratamento em pacientes incluídos em ECR é geralmente significativamente maior do que na prática clínica real.

Uma das direções da hipertensiologia moderna é o estudo da eficácia de combinações fixas de anti-hipertensivos. Tais combinações, via de regra, consistem em medicamentos que apresentam efeitos sinérgicos medicinais. Um aspecto importante do uso de combinações fixas é a possibilidade de dose única dos medicamentos, o que ajuda a aumentar a adesão do paciente ao tratamento. A desvantagem do uso de medicamentos combinados é o risco de efeitos colaterais e, às vezes, pode ser difícil determinar qual componente do medicamento combinado é afetado.

Este artigo apresenta uma estimativa Pesquisa sobre a eficácia da combinação fixa de perindopril/indapamida/amlodipina ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia) na prática clínica real. O estudo incluiu 231 pacientes com hipertensão I-III graus com idade entre 26 e 88 anos (média 60,7±10,6 anos) entre aqueles que estavam sob observação e receberam tratamento ambulatorial de clínicos gerais em Minsk em 2016. Todos os pacientes receberam prescrição de uma combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia).

De acordo com as exigências dos estudos observacionais, a prescrição da terapia medicamentosa foi realizada estritamente de acordo com as instruções de uso médico do medicamento ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia), apenas para indicações de utilização registadas e de acordo com a prática clínica aceite. A prescrição da terapia medicamentosa baseava-se apenas nas indicações médicas e na decisão do médico, não dependendo da vontade do paciente.

Um fator de risco como tabagismo ocorreu em 54 (23%) pacientes. O tempo de hipertensão variou de 1 a 50 anos (média 13,4±8,0 anos).

Destaca-se o facto de a maioria dos doentes pertencer ao grupo de risco elevado e muito elevado: mais de metade dos examinados - 131 (57%) - apresentavam doenças concomitantes. Doença coronariana (DCC) na forma de angina de peito estável eu-ii a classe funcional (CF) segundo a classificação canadense foi diagnosticada em 27 (1 2%) pacientes, doença arterial coronariana com história de distúrbios do ritmo - em 14 (6%) pacientes (11 - fibrilação atrial (FA), 3 - extra-sístole (ES), necessitando de uso constante de antiarrítmicos). 16 (7%) pacientes sofreram infarto do miocárdio (IM) antes da inclusão no estudo (de 1993 a 2015), sendo que três tiveram 2 ou mais IM. Duas pessoas já haviam sido submetidas a revascularização miocárdica com cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e outra havia sido submetida a intervenção coronária percutânea (ICP). 10 (4%) pacientes sofreram acidente vascular cerebral/infarto cerebral. O diabetes mellitus (DM) tipo 2 foi detectado em 51 (22%) dos incluídos no estudo, e outros 2 já haviam sido diagnosticados com DM tipo 1. 2 pacientes apresentavam síndrome metabólica (SM), 7 apresentavam obesidade grau 3 (Tabela 1).

Tabela 1. Doenças concomitantes em pacientes com hipertensão arterial

Doença	Número de pacientes, abs. (%)
DIC: angina de peito estável FC I-II
DIC: cardiosclerose pós-infarto
Cirurgia de revascularização do miocárdio/cirurgia de revascularização miocárdica percutânea
DIC: cardiosclerose aterosclerótica com distúrbios do ritmo
Acidente vascular cerebral/infarto cerebral
Diabetes: · 2º tipo · 1º tipo
Síndrome metabólica
Obesidade 3 graus
Doenças respiratórias: · asma brônquica (AB) Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Doença renal crônica (DRC)
Patologia da glândula tireóide (TG)
Câncer (pele, mama)
Patologia do trato gastrointestinal (TGI): Gastropatia/duodenopatia crônica Úlcera gástrica/duodenal crônica
Patologia hepática: · hepatite C crônica Síndrome de Gilbert · colelitíase · colecistite crônica
Doenças das veias
Doenças articulares: · osteoartrite artrite psoriática · artrite reumatoide
Insuficiência cardíaca crônica (ICC)
Doenças oculares: · catarata · glaucoma

Critérios de exclusão do estudo: contraindicações ao uso de perindopril, amlodipina e indapamida, especificadas nas instruções dos mesmos.

Na primeira consulta, o especialista mediu a pressão arterial nos braços direito e esquerdo por meio de um esfigmomanômetro aneróide portátil com o sujeito sentado, após cinco minutos de repouso. A análise incluiu o valor médio da PA de três medições em cada braço. Durante os exames de controle, a pressão arterial foi medida no braço em que foram registrados valores mais elevados na primeira consulta: para medir a pressão arterial, o braço direito foi escolhido em 164 pacientes, o braço esquerdo em 67 pacientes.

A visita 2 ocorreu 4 semanas depois e após inclusão no estudo, visita 3 - após mais 4 semanas. Em cada consulta, além da pressão arterial sistólica e diastólica (PAS e PAD, respectivamente), também foram avaliados o quadro clínico do paciente, frequência cardíaca (FC), medicações concomitantes, adesão ao tratamento, efeitos colaterais e eventos adversos.

De acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia ( Sociedade Europeia de Cardiologia - ESC ) e a Sociedade Europeia de Hipertensão ( Sociedade Europeia de Hipertensão - ESH ) 2013, o valor da PAS foi considerado como nível alvo de pressão arterial<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

O banco de dados de informações dos pacientes foi compilado utilizando o programa padrão Excel 2007. A análise estatística dos dados foi realizada no programa STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Na análise da significância das diferenças nos resultados obtidos foi utilizado o teste t de Student. Os dados são apresentados como M±SD. As diferenças nos indicadores foram consideradas significativas no valor de p<0,05.

No início do estudo, a maioria (224 de 231) dos pacientes já estava recebendo tratamento anti-hipertensivo. O número de medicamentos tomados inicialmente variou de 1 a 6 (média do grupo 2,6±1,1). A maioria dos examinados - 92 (40%) de 231 - tomou inicialmente três medicamentos, 62 (27%) - dois medicamentos, 25 (11%) - um medicamento, 45 (19%) - mais de quatro medicamentos, outro 7 (3%) pacientes não receberam tratamento anti-hipertensivo inicialmente, embora hipertensão recém-diagnosticada tenha ocorrido em apenas um deles.

A maioria - 167 (72%) de 231 - dos incluídos no estudo recebeu inicialmente um medicamento do grupo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), 154 (67%) pacientes receberam antagonistas dos íons cálcio (AC), 157 ( 68%) - diuréticos, 92 (40%) - outros anti-hipertensivos.

Do grupo IECA, o perindopril foi prescrito com mais frequência - 54 (32%) de 167 pacientes (na dose de 8 mg - 15 examinados, 4 mg - dez, 2 mg - dois, 5 mg - 11 e 10 mg - 16 pacientes). A dose média de perindopril foi de 6,6±2,2 mg.

Enalapril na dose de 5-40 mg (média 23,9±12,1 mg) foi inicialmente prescrito para 26 (16%) participantes incluídos no estudo, lisinopril na dose de 5-40 mg (média 21,2±11,7 mg) - 48 ( 29%), ramipril na dose de 2,5-10 mg (média 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), outros inibidores da ECA (fosinopril e zofenopril) - um paciente cada.

Assim, inicialmente todos os pacientes receberam inibidores da ECA em dosagens terapêuticas médias.

Dos medicamentos do grupo AK, a amlodipina foi a mais prescrita: este medicamento na dose de 5-10 mg (média 6,2 ± 2,1 mg) foi recebido por 136 (88%) dos 154 pacientes quando incluídos no estudo, lecarnidipina em uma dose de 5-10 mg (média 8,9±2,1 mg) foi prescrita a 9 (6%) indivíduos, nifedipina XL na dose de 30-60 mg (média 41,3±14, 5 mg) - 8 (5%) pacientes, outro paciente recebeu uma forma retardada de diltiazem na dose diária de 360 ​​mg.

Assim, os medicamentos do grupo AK também foram prescritos em doses terapêuticas médias.

Dos diuréticos, a indapamida foi a mais prescrita: foi recebida por 116 (74%) dos 157 pacientes examinados, e a forma retardada na dose de 1,5 mg foi prescrita para 11 (9%) dos 116 pacientes, os 105 restantes receberam indapamida na dose de 2,5 mg. Hipotiazida na dose de 12,5-25 mg (média 19,0±6,4 mg) foi prescrita para 37 (24%) incluídos no estudo, outros diuréticos (diuver, espironolactona, furosemida) em doses terapêuticas médias foram recebidos por 4 (2%) paciente.

Entre outros medicamentos anti-hipertensivos, os bloqueadores β-adrenérgicos (BABs) foram os mais utilizados - em 91 dos 92 examinados. Foi dada preferência ao bisoprolol - 40 (44%) dos 91 receberam; metoprolol, atenolol, betaxolol, carvedilol, nebivolol foram prescritos com menor frequência.

Medicamentos do grupo antagonis produto receptor de angiotensina II (ARA) 17 pacientes receberam losartana, valsartana, irbersartana, 25 pacientes receberam moxonidina, um medicamento do grupo dos bloqueadores β-adrenérgicos foi prescrito a um paciente.

Considerando a alta incidência de patologia concomitante, 77 dos 231 pacientes receberam prescrição de agentes antiplaquetários (ácido acetilsalicílico na dose de 75 mg e/ou clopidogrel na dose de 75 mg), varfarina, agentes antiplaquetários não esteróides após inclusão no estudo. outros antiinflamatórios, vasodilatadores periféricos (nitratos de ação prolongada ou molsidomina), ivabradina, trimetazidina, agentes hipoglicemiantes, estatinas, broncodilatadores, medicamentos antiarrítmicos.

Destaca-se que inicialmente, na primeira consulta, 54 (23%) dos 231 pacientes já estavam recebendo combinações fixas de anti-hipertensivos: 11 receberam prescrição de combinação perindopril/amlodipina, 9 receberam prescrição de combinação fixa de perindopril/indapamida, 34 foi prescrita uma combinação tripla de perindopril/amlodipina/indapamida. No entanto, apenas 22 (10%) pacientes apresentavam níveis alvo de pressão arterial no início do estudo. A pressão arterial média basal foi: PAS (braço direito) 160,2±13,5 mmHg. Art., PAD (braço direito) 93,3±8,7 mm Hg. Art., PAS (braço esquerdo) 159,6±14,9 mm Hg. Art., PAD (braço esquerdo) 93,0±8,4 mmHg. Art., frequência cardíaca 73,0±8,6 batimentos/min (figura).

Na primeira consulta, a terapia inicial foi cancelada, a partir do terceiro dia todos os 231 pacientes receberam prescrição do medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia), que é uma combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida em diversas doses (Tabela 2).

Mesa 2. Uso de combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida (Co-Amlessa, KRKA, Eslovênia)

Dose de perindopril/amlodipina/ indapamida	Número de pacientes que tomam o medicamento na dose indicada, abs. (%)
	Visite 1	Visita 2 (após 4 semanas)	Visita 3 (após 8 semanas)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

Durante as primeiras 4 semanas de terapia, 6 pacientes desenvolveram eventos adversos: 1 - dor na região epigástrica, 1 - diminuição excessiva (até 100/60 mm Hg) da pressão arterial, outros 3 examinados com diminuição da pressão arterial para 90/60mmHg Arte. foi notada tontura. A este respeito, a dose do medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) na visita 2 foi reduzido em 2 vezes. Nenhum dos incluídos no estudo necessitou de descontinuação do medicamento devido à baixa tolerabilidade.

Na visita 2, 6 pacientes receberam uma dose do medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) foi reduzido devido ao alcance do nível alvo de pressão arterial. O valor médio da PAS para o grupo foi de 135,1±11,7 mmHg. Art., que é significativamente inferior ao inicialmente - 160,2±13,5 mmHg. Arte. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Ausência de taquicardia reflexa durante terapia medicamentosa , que inclui AK, é muito relevante, pois 46 (20%) dos incluídos no estudo apresentavam cardiopatia isquêmica concomitante (angina de peito, IM prévio ou distúrbios do ritmo).

Na segunda visita, 183 (79%) pacientes atingiram o nível alvo de pressão arterial, o que é significativamente maior do que na visita 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia), em outras 4 pessoas foram adicionados betabloqueadores ao tratamento com Co-Amlessa (em 2 - bisoprolol, em 2 - carvedilol).

Uma análise diferenciada revelou que os indivíduos que não atingiram o nível pressórico alvo apresentavam hipertensão mais grave - a PAS inicialmente era de 175,4 ± 9,9 mm Hg. Arte. e foi superior à média do grupo - 160,2±13,5 mmHg. Arte. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Apesar da falha em atingir o nível de pressão arterial alvo, na visita 2 neste grupo de pacientes mais graves, foi registrada uma diminuição no nível de PAS e PAD - para 159,2 ± 9,8 e 88,8 ± 7,3 mm Hg. Arte. respectivamente, e o nível de PAS tornou-se significativamente mais baixo do que na visita 1 (p<0,05).

Ao realizar análises usando o método pareado, a opção Verificou-se que nas pessoas que não atingiram o nível alvo de pressão arterial na visita 2, a diminuição da PAS foi em média -16,2 ± 13,9 mm Hg. Arte. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Na visita 3 não foram registrados eventos adversos em nenhum dos sujeitos, ou seja, foram interrompidos após redução da dose na visita 2. O valor médio da PAS do grupo foi de 129,2 ± 10,5 mm Hg. Art., isto é, não só inferior ao inicialmente, mas também, tendo em conta o valor da quadrática padrão, não ultrapassou a norma. O nível de PAD na visita 3 foi de 78,6±5,9 mmHg. Art., que é significativamente inferior ao original (ver figura, p.<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacientes já apresentavam o nível alvo de pressão arterial - significativamente mais do que no início do estudo (p.<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

No entanto, o nível médio de PAS no grupo de pessoas que não atingiu o nível alvo de pressão arterial foi de 153,2±9,6 mm Hg na terceira consulta. Art., ou seja, significativamente inferior ao inicialmente (p.<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), em comparação com a visita 2 - -1,4±7,0 mmHg. Arte. (p>0,05).

Resultados semelhantes sobre o impacto no nível b A PA foi demonstrada usando a combinação de perindopril/indapamida/amlodipina em estudos PIANISTA, PINTURA, AVANÇO.

Então, no estudo PIANISTA o nível de pressão arterial inicial foi de 160,5±13,3/93,8±8,7 mmHg. Arte. (comparável ao identificado neste trabalho - 160,2±13,5/93,3±8,7 mmHg). Após 4 meses de administração da combinação perindopril/amlodipina/indapamida, foi alcançada uma diminuição da pressão arterial para 132,2±8,6/80,0±6,6 mm Hg. Arte. (no presente estudo - até 129,2±10,5/78,6±5,9 mmHg após 8 semanas de uso do medicamento). Redução da pressão arterial no estudo PIANISTA média de 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Arte. (ao tomar Co-Amlessa - 22,2±14,4/1,4±7,0 mmHg). Nível alvo de pressão arterial no estudo PIANISTA atingiu 72% dos pacientes, no presente estudo - 92% dos examinados.

O estudo PAINT incluiu 6.088 pacientes com idade entre 62,8±11,3 anos e pressão arterial inicial no consultório de 158,1±13,0/92,6±8,8 mmHg. Art., comparável ao indicador do presente estudo. Após 4 meses, a pressão arterial de consultório diminuiu 26,7±13,3/12,9±9,4 mmHg. Art., ou seja, os resultados são consistentes com os obtidos ao tomar uma combinação anti-hipertensiva fixa Ko Amlessa(KRKA, Eslovênia).

O estudo ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) randomizou 11.140 pacientes (5.569 para receber uma combinação fixa de perindopril/indapamida, 5.571 para placebo). No início do estudo, o nível médio de pressão arterial foi ligeiramente inferior ao do estudo com o medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) e era 145/81 mm Hg. Arte. Sob a influência de uma combinação fixa de perindopril/indapamida, foi alcançada uma diminuição da pressão arterial para 134,7/74,8 mm Hg. Art., ou seja, em média 5,6/2,2 mm Hg. Arte. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнaumentou em 14%. Os autores concluíram que a administração rotineira de uma combinação fixa de perindopril/indapamida em pessoas com diabetes tipo 2 é bem tolerada e melhora o prognóstico. Tomar uma combinação fixa de perindopril/indapamida durante 5 anos ajudou a salvar a vida de 1 em cada 79 pacientes tratados.

J. Chalmers et al. (2014) descobriram que dos 11.140 pacientes que entraram no estudo ADVANCE, 3.427 pessoas (1.669 do grupo de tratamento ativo e 1.758 do grupo placebo) receberam AC, os restantes 7.713 pacientes (3.900 do grupo de tratamento ativo e 3.813 - ambos 3 grupo placebo) não recebeu AK. A inclusão de AK na terapia combinada do inibidor da ECA perindopril e do diurético metabolicamente neutro indapamida contribuiu para um efeito ainda mais pronunciado no prognóstico do que quando se utiliza uma combinação desses dois medicamentos, em particular na morte cardiovascular e na morte por todas as causas.

Assim, o medicamento genérico Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia), que é uma combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida, demonstrou alta eficácia no tratamento da hipertensão arterial (inclusive em 92% das pessoas que receberam terapia anti-hipertensiva, mas não atingiram o nível alvo de pressão arterial) na prática clínica real. Dados obtidos sobre o efeito da droga Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) nos níveis de pressão arterial são comparáveis ​​aos resultados dos estudos PIANIST, PAINT, ADVANCE realizados com medicamentos originais.

Conclusões:

1. Uso de combinação tripla fixa de perindopril/amlodipina/indapamida ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia) contribuiu para atingir o nível alvo de pressão arterial após 4 semanas - em 79%, após 8 semanas - em 92% dos pacientes com hipertensão arterial que já haviam recebido terapia anti-hipertensiva anteriormente, mas não atingiram seus objetivos.

2. Pessoas em tratamento anti-hipertensivo, inclusive em uso de combinações fixas de medicamentos, apresentaram nível de PAS de 160,2±13,5 mm Hg quando incluídas no estudo. Art., PAD - 93,3±8,7 mm Hg. Art., que excedeu significativamente o nível-alvo geralmente aceito<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Após 4 semanas de uso do medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) foi alcançada uma diminuição da PAS para 135,1±11,7 mmHg. Arte. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Enquanto toma o medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) não foi possível atingir o nível alvo de pressão arterial após 4 semanas em 21% dos pacientes, após 8 semanas - apenas em 8% dos examinados. Neste grupo de pacientes mais difícil de tratar, o nível inicial de PAS foi de 175,4 ± 9,9 mm Hg. Art., ou seja, foi superior à média do grupo (p<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. Em pessoas com hipertensão arterial grave resistente ao tratamento, tomar o medicamento Ko Amlessa (KRKA, Eslovênia) levou a uma diminuição adicional da PAS em 16 mmHg. Arte. - após 4 semanas e em 22 mm Hg. Arte. - após 8 semanas de uso.

6. Combinação fixa de perindopril/amlodipina/indapamida ( Co-Amlessa, Krka, Eslovênia) demonstrou alta eficácia no tratamento da hipertensão arterial (inclusive em 92% dos indivíduos que receberam terapia anti-hipertensiva anterior, mas não atingiram o nível alvo de pressão arterial) na prática clínica real.

L I T E R A T U R A

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Notícias médicas. - 2017. - Nº 11. - páginas 19-23.

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Moderno fixo

^ GE. Gendlin, E.I. Emelina

Departamento de Terapia Hospitalar nº 2, Faculdade de Medicina, Universidade Médica Estatal Russa. N.I. Pirogov

O principal objetivo da terapia de pacientes com hipertensão arterial é atingir valores-alvo de pressão arterial, para os quais são utilizadas diversas combinações de medicamentos anti-hipertensivos. A terapia combinada com diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina apresenta vantagens notáveis. Uma combinação fixa desses medicamentos é o Noliprel A, agente de primeira linha no tratamento moderno da hipertensão arterial.

Palavras-chave: hipertensão arterial, anti-hipertensivos, perindopril, indapamida, combinações fixas, Noliprel A.

A hipertensão arterial (HA) é uma das doenças cardiovasculares mais comuns. Segundo estudos epidemiológicos, mais de um terço da população adulta da Rússia sofre de hipertensão. O principal objetivo da terapia para pacientes com pressão arterial (PA) elevada é atingir seus valores-alvo. De acordo com as recomendações adotadas pela Sociedade Europeia de Hipertensão em conjunto com a Sociedade Europeia de Cardiologia, os valores alvo da pressão arterial são inferiores a 140/90 mm Hg. Art., e em pacientes com diabetes mellitus (DM) ou lesão renal -<130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.

Aumento da pressão arterial diastólica a cada 5-6 mmHg. Arte. (ou pressão arterial sistólica em 10 mm Hg) aumenta o risco de desenvolver doença cardíaca coronária em 20-25%, acidente vascular cerebral - em 35-40%, doença cardíaca crônica

Informações de contato: Gendlin Gennady Efimovich, [e-mail protegido]

falha no nascimento - em 50%. Além disso, a hipertensão arterial contribui para o desenvolvimento de hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo, que, por sua vez, duplica o risco de insuficiência cardíaca crônica e doença coronariana (independentemente do nível de pressão arterial) e aumenta de 4 a 9 vezes o risco de doença ventricular grave. arritmias.

Ao mesmo tempo, uma redução efetiva da pressão arterial nos pacientes é alcançada apenas em 5-10% dos casos. Isso se deve ao fato de que na prática nem sempre é possível controlar a pressão arterial quando se prescreve apenas um medicamento anti-hipertensivo (AGD); existem certas dificuldades na seleção de doses adequadas de AHD para reduzir a pressão arterial aos valores-alvo; a adesão do paciente à o tratamento prescrito também desempenha um papel importante.

De acordo com as últimas recomendações, um dos medicamentos de primeira linha pode ser prescrito como terapia inicial para hipertensão leve e moderada: um diurético, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), um β-bloqueador, um antagonista de cálcio, um receptor de angiotensina antagonista.

Combinações de medicamentos anti-hipertensivos

bem II, e se a pressão arterial diminuir insuficientemente, a dose dos anti-hipertensivos pode ser aumentada. Enquanto isso, a hipertensão essencial é uma doença heterogênea causada pela presença de um grande número de fatores que contribuem para o desenvolvimento da vasoconstrição e a manutenção da pressão arterial elevada. Os principais mecanismos patogenéticos para o desenvolvimento da hipertensão são aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), hiperestimulação do sistema nervoso simpático e retenção de sódio no organismo. A monoterapia destinada a corrigir apenas uma das muitas ligações patogenéticas da hipertensão muitas vezes não permite atingir o nível alvo de pressão arterial. Nem sempre é possível identificar o mecanismo vasoconstritor específico que domina a patogênese da hipertensão em cada paciente, e isso explica em parte a baixa eficácia do tratamento com um único medicamento. Os resultados de vários estudos que estudaram os principais grupos de medicamentos anti-hipertensivos utilizados como monoterapia mostraram que a eficácia do tratamento da hipertensão com um medicamento é de cerca de 50-60%.

Além disso, à medida que a dose dos anti-hipertensivos aumenta, a frequência de efeitos adversos (EAs) aumenta, e nem sempre é possível atingir o nível pressórico alvo. Por exemplo, ao usar doses máximas de um diurético como monoterapia, o risco de desenvolver hipocalemia, hiperuricemia e hiperglicemia é bastante elevado, o que obriga os pacientes a recusarem o uso desses medicamentos. Além disso, durante a monoterapia com diuréticos, são ativados mecanismos neuro-humorais contrarreguladores, enfraquecendo suas propriedades anti-hipertensivas, o que exige aumento da dose e contribui para maior gravidade da EN. Outros NE também são dose-dependentes - tosse ao usar inibidores da ECA, edema periférico quando tratado com antagonistas do cálcio. A seleção de doses adequadas de medicamentos anti-hipertensivos torna-se

um problema na fase ambulatorial do tratamento, quando o médico é privado da oportunidade de monitorar regularmente o estado do paciente.

A escolha de medicamentos anti-hipertensivos para o tratamento de pacientes idosos deve ser abordada com especial atenção. Numerosos estudos realizados em pacientes com hipertensão sistólica isolada demonstraram que atingir o nível alvo de pressão arterial reduz significativamente o risco de acidentes vasculares cerebrais e complicações coronarianas.

Um fator importante no tratamento da hipertensão é a adesão do paciente ao tratamento prescrito pelo médico, pois mesmo uma terapia cuidadosamente selecionada pode ser ineficaz se os medicamentos não forem tomados regularmente. Nesse sentido, fatores como a deterioração da qualidade de vida devido à necessidade de tomar um ou mais medicamentos, os efeitos adversos da terapia e o custo do tratamento medicamentoso desempenham um papel importante. A violação das recomendações enfraquece significativamente o efeito de redução do risco cardiovascular em pacientes com hipertensão, principalmente devido ao controle insatisfatório da pressão arterial. Para aumentar o interesse dos pacientes no tratamento, várias estratégias foram propostas: informar sobre o risco de complicações cardiovasculares da hipertensão, selecionar medicamentos com equilíbrio ideal entre eficácia e tolerabilidade, treinar os pacientes para medir a pressão arterial de forma independente, etc.

No início da terapia da hipertensão, são utilizadas diferentes táticas de prescrição de medicamentos anti-hipertensivos. É possível utilizar um AGP e, na ausência de efeito satisfatório, titular sua dose ou adicionar um segundo AGP com mecanismo de ação diferente. Uma tática comum é substituir um medicamento por outro, mantendo o regime de monoterapia. Nos últimos anos, combinações fixas de medicamentos anti-hipertensivos têm sido cada vez mais utilizadas como terapia de primeira escolha.

Médico de cuidados primários

Vários grandes ensaios clínicos randomizados (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) demonstraram que 45-93% dos pacientes necessitam de terapia anti-hipertensiva com dois ou mais medicamentos para atingir a pressão arterial alvo e reduzir a carga de órgãos-alvo. De acordo com os resultados de estudos russos que estudaram as possibilidades de tratamento da hipertensão em ambiente ambulatorial (ARGUS, QUADRIGA, FAGOT, ROSA, EPIGRAF, etc.), o nível inicial de pressão arterial sistólica na maioria dos pacientes varia de 156-178 mm Hg . Arte. Ao mesmo tempo, de acordo com estudos multicêntricos controlados, todos os medicamentos anti-hipertensivos recomendados para uso em monoterapia reduzem a pressão arterial de forma aproximadamente igual - em média, apenas 11/6 mm Hg. Arte. comparado ao placebo. A necessidade de potencializar o efeito anti-hipertensivo exige a prescrição de terapia combinada na maioria dos pacientes com hipertensão.

Assim, se anteriormente as combinações de medicamentos anti-hipertensivos eram recomendadas principalmente apenas quando a monoterapia era ineficaz, agora a terapia combinada pode ser prescrita já no início do tratamento para pacientes com níveis pressóricos superiores a 160/100 mmHg. Arte. quando combinado com diabetes, proteinúria ou insuficiência renal crônica (Recomendações VNOK, 2008).

As principais vantagens da terapia anti-hipertensiva combinada estão resumidas nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Tratamento da Hipertensão (2008). Estas incluem a possibilidade de controle adequado da pressão arterial em decorrência do uso de medicamentos com diferentes mecanismos de ação e potencialização de seus efeitos. Uma combinação de dois ou até três medicamentos anti-hipertensivos em dose completa é recomendada para o tratamento de pacientes com hipertensão estágio I com risco baixo e moderado de complicações cardiovasculares quando a monoterapia em dose completa é ineficaz. Pacientes com hipertensão

graus 11-111 e em caso de risco alto ou muito alto, deve-se prescrever imediatamente uma combinação de dois medicamentos em dose baixa, e se não houver redução da pressão arterial até o nível alvo, 2 medicamentos em dose completa ou 3 em dose baixa. Se a pressão arterial alvo não for atingida com este tratamento, é possível uma combinação de três agentes anti-hipertensivos em dose completa. A coadministração de medicamentos anti-hipertensivos inibe os mecanismos contra-reguladores que começam a atuar no início da terapia anti-hipertensiva. Na maioria das vezes, quando são utilizadas combinações racionais, não há necessidade de prescrição de doses máximas, o que reduz o risco de EN. A terapia combinada previne de forma mais eficaz danos a órgãos-alvo e ajuda a reduzir a incidência de complicações cardiovasculares.

Existem dois regimes de terapia combinada: o uso de dois ou mais anti-hipertensivos em dosagens arbitrárias e o uso de formas farmacêuticas com combinações fixas de medicamentos. A primeira modalidade permite uma abordagem individualizada na seleção das doses e frequência de administração, enquanto a segunda proporciona uma dosagem simples e conveniente, aumentando a adesão do paciente ao tratamento.

Um lugar especial entre os anti-hipertensivos combinados é ocupado por medicamentos que utilizam doses menores do que a monoterapia. Como o efeito da maioria dos anti-hipertensivos é limitado pela ativação de mecanismos de feedback, devido à ação sinérgica dos componentes dos anti-hipertensivos combinados, é possível obter um sucesso significativamente maior no alcance do nível alvo de pressão arterial. A combinação de dois medicamentos com pontos de aplicação diferentes evita respostas compensatórias, o que leva a uma diminuição mais significativa da pressão arterial. Além disso, a racionalidade da combinação e as doses ideais dos componentes reduzem o risco de EN.

Atualmente, as recomendações nacionais e internacionais permitem

Combinações de medicamentos anti-hipertensivos

o uso de muitas combinações fixas para o tratamento inicial da hipertensão, enquanto principalmente combinações fixas de pequenas doses são permitidas como medicamentos de primeira linha. O uso de combinações de baixas doses reduz o número de ENs, reduz o custo da terapia e, portanto, melhora sem dúvida a adesão do paciente ao tratamento. Estima-se que mais de 50% dos pacientes com hipertensão leve a moderada necessitem de terapia combinada. Se a hipertensão for acompanhada de diabetes ou insuficiência renal crónica, a proporção desses pacientes é significativamente maior, uma vez que o nível alvo de pressão arterial é mais baixo.

Nos últimos anos, tem havido uma tendência de aumento na frequência de uso de terapia anti-hipertensiva combinada. De acordo com o recente estudo PYTHAGORUS III, a maioria dos médicos (cerca de 70%) prefere usar terapia anti-hipertensiva combinada na forma de combinações gratuitas (69%), fixas (43%) e de baixa dose (29%).

Os seguintes requisitos são impostos às combinações fixas de anti-hipertensivos: presença de efeito complementar, melhora do efeito hipotensor quando usados ​​​​em conjunto, capacidade de fornecer proteção aos órgãos, proximidade dos parâmetros farmacodinâmicos e farmacocinéticos dos medicamentos incluídos em sua composição . As principais combinações racionais de medicamentos anti-hipertensivos são atualmente consideradas combinações de um diurético e um inibidor da ECA (ou um antagonista do receptor da angiotensina II), um diurético e um β-bloqueador, um diurético e um antagonista do cálcio, um antagonista do cálcio e um ECA inibidor (ou antagonista do receptor da angiotensina II), antagonista de cálcio dihidropiridina e bloqueador-P.

A terapia combinada com diuréticos e inibidores da ECA apresenta vantagens notáveis, uma vez que com combinação

o uso desses medicamentos muitas vezes proporciona redução da pressão arterial devido a efeitos complementares. O efeito hipotensor dos inibidores da ECA está associado principalmente à diminuição da produção de angiotensina II, por isso são especialmente eficazes em pacientes com atividade aumentada do SRAA. O efeito anti-hipertensivo dos diuréticos é limitado até certo ponto pela hiperreninemia reativa associada à ativação do SRAA, cuja gravidade é amplamente neutralizada quando os inibidores da ECA são prescritos. Ao mesmo tempo, a combinação desses grupos de medicamentos é eficaz não apenas em pacientes com atividade aumentada do SRAA, mas também em pacientes com formas de hipertensão normo e até hiporenina, que está associada a um aumento na atividade dos inibidores da ECA em a presença de diuréticos. A sinergia desses grupos de medicamentos leva ao aumento da excreção de sódio e à diminuição da carga volumétrica.

Quando tratados com diuréticos, principalmente em altas doses, pode ocorrer ativação compensatória do SRAA, levando à diminuição do seu efeito hipotensor. A adição de um inibidor da ECA ao tratamento neutraliza este efeito neuro-humoral negativo, aumentando a probabilidade de resposta do paciente ao tratamento em até 80% em comparação com a monoterapia diurética. Por outro lado, os diuréticos aumentam significativamente a sensibilidade dos tecidos aos inibidores da ECA, o que lhes permite atingir com mais frequência um efeito hipotensor. Além disso, a hipocalemia que ocorre durante o tratamento com diuréticos pode ser corrigida com inibidores da ECA, que podem reduzir a excreção de potássio. Além disso, os inibidores da ECA reduzem os efeitos adversos dos diuréticos no metabolismo de lipídios, carboidratos e purinas. Finalmente, os próprios inibidores da ECA são natriuréticos fracos, o que aumenta o efeito dos diuréticos quando usados ​​em combinação. Assim, a combinação de um diurético tiazídico ou tipo tiazídico com

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Um inibidor da ECA permite atingir o nível alvo de pressão arterial enquanto toma doses mais baixas de medicamentos devido ao seu efeito sinérgico.

Uma combinação fixa de doses muito baixas de um diurético tipo tiazídico (indapamida) e um inibidor da ECA (perindopril) é o Noliprel. Os perfis farmacocinéticos do perindopril e da indapamida na preparação combinada não se alteram, o que permite a sua administração uma vez ao dia. Sem dúvida, isso melhora a adesão do paciente ao tratamento, reduzindo o número de medicamentos ingeridos e a frequência de sua administração.

A elevada eficácia da combinação fixa de perindopril/indapamida foi comprovada em vários grandes estudos experimentais e clínicos. O experimento revelou o efeito específico da combinação perindopril/indapamida na rigidez das grandes artérias, bem como as propriedades nefroprotetoras da droga: a capacidade de reduzir a proteinúria e melhorar a função glomerular.

Dentre as tarefas mais importantes da terapia anti-hipertensiva adequada, é necessário destacar a prevenção do acidente vascular cerebral. Estudos recentes demonstraram que o efeito cerebroprotetor difere entre os diferentes grupos de medicamentos anti-hipertensivos. Os diuréticos tiazídicos e semelhantes aos tiazídicos demonstraram sua eficácia na prevenção primária (estudos MRC e MRCII) e secundária (estudo PATS). No estudo prospectivo PROGRESS, controlado por placebo, o uso de terapia combinada com perindopril e indapamida reduziu significativamente o risco de acidente vascular cerebral recorrente.

A prevenção de complicações vasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo II também é tarefa prioritária do sistema de saúde. ADVANCE é o primeiro e maior estudo em pacientes com diabetes tipo II, que utilizou

medicamentos combinados Noliprel e Noliprel forte. O estudo incluiu 11.140 pacientes com diabetes tipo II (ambos com hipertensão e pressão arterial normal) de 20 países, incluindo a Rússia. Todos os pacientes receberam inicialmente a terapia necessária para diabetes, incluindo medicamentos anti-hipertensivos.

Os resultados do estudo ADVANCE mostraram que Noliprel e Noliprel forte reduziram a mortalidade geral em 14% e a mortalidade cardiovascular em 18% em pacientes com diabetes tipo II. Além disso, em pacientes que recebem Noliprel ou Noliprel forte, o risco de complicações cardiovasculares é reduzido em 14% e o risco de complicações renais em 21%. Com base em 1 milhão de pacientes com diabetes tipo II que já recebem medicamentos para prevenção cardiovascular, a administração planejada de Noliprel e Noliprel forte por 5 anos pode prevenir adicionalmente 15.000 complicações vasculares, 13.300 coronárias e 50.000 complicações renais e salvar 13.000 vidas.

Os resultados do estudo ADVANCE indicam que o uso generalizado da combinação fixa de perindopril e indapamida em pacientes com diabetes tipo 2 reduz o risco de morte, bem como complicações macro e microvasculares, independentemente da pressão arterial basal ou da terapia concomitante normalmente utilizada em pacientes com diabetes. Os tratamentos administrados no estudo foram bem tolerados e não necessitaram de monitorização especial ou titulação da dose e são, portanto, adequados para utilização generalizada na prática clínica.

Tendo demonstrado a sua eficácia, o Noliprel tornou-se popular em muitos países ao redor do mundo, no entanto, as condições de transporte em todo o mundo, com uma ampla gama de flutuações de temperatura e umidade, podem afetar a sua estabilidade e eficácia. Portanto, no contexto da globalização do mercado de medicamentos, há necessidade de criar um medicamento mais estável e com prazo de validade mais longo. Era

Combinações de medicamentos anti-hipertensivos

Vários sais estáveis ​​de perindopril foram estudados e optou-se pelo sal de arginina, que apresenta a combinação mais aceitável de estabilidade e higroscopicidade. Assim, após 10 anos de uso bem-sucedido do Noliprel, surgiram novos medicamentos - Noliprel A e Noliprel A forte, que contêm o sal de arginina do perindopril. Para todos os parâmetros estudados, o sal de arginina do perindopril demonstrou uma vantagem sobre o sal de terc-butilamina utilizado anteriormente. Em particular, o prazo de validade do medicamento aumentou de 2 para 3 anos, independentemente da temperatura. A maior estabilidade do composto perindopril no Noliprel A significa que o medicamento pode ser utilizado em diferentes zonas climáticas, mantendo a eficácia garantida. Isto é de grande importância prática para a Rússia, que possui 5 zonas climáticas.

O peso molecular do perindopril arginina é quase 25% maior que o do perindopril terc-butilamina, portanto, para atingir concentrações plasmáticas semelhantes de perindopril arginina, foi proposta uma dose de perindopril arginina 5 mg em vez de perindopril terc-butilamina 4 mg (e 10 mg em vez de 8mg).mg). As propriedades farmacocinéticas dos dois sais de perindopril foram comparadas em estudos experimentais, onde foi demonstrada biodisponibilidade semelhante. A sua bioequivalência foi então estudada num estudo farmacocinético aberto, aleatorizado e cruzado, onde cada grupo recebeu uma dose oral única de perindopril sob a forma de sal de arginina (10 mg) ou terc-butilamina (8 mg). Os resultados revelaram bioequivalência completa destas doses de perindopril e nenhuma diferença em outros parâmetros clínicos estudados.

Assim, estudos farmacocinéticos demonstraram bioequivalência completa do novo sal de perindopril em comparação com o utilizado anteriormente.

É importante enfatizar que o metabólito ativo, perindoprilato, é formado no fígado a partir dos sais de arginina e terc-butilamina. Portanto, todos os efeitos benéficos previamente demonstrados em estudos em larga escala com perindopril terc-butilamina também se aplicam ao perindopril arginina. Assim, os dados dos estudos STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE, bem como do estudo Russian STRATEGY, que estudou o Noliprel, são totalmente aplicáveis ​​ao Noliprel A.

Nos países onde o medicamento combinado Noliprel foi registrado anteriormente, o Noliprel A tem a mesma indicação de uso - hipertensão. Noliprel A e Noliprel A forte são recomendados para uso em pacientes com hipertensão recém-diagnosticada ou não tratada anteriormente. A nova embalagem do Nolipre-la A - recipiente com adsorvente e dispensador, é mais conveniente e prática, o que também pode impactar positivamente na adesão do paciente ao tratamento. Deve-se notar que o perindopril arginina/indapamida (Noliprel A) foi incluído na Lista de Medicamentos Vitais e Essenciais do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Rússia em 2009.

A introdução na prática clínica de combinações fixas de doses muito baixas de medicamentos anti-hipertensivos garantirá o controle eficaz da pressão arterial em um grande número de pacientes com hipertensão e ao mesmo tempo minimizará o risco de EN. Noliprel A atende a todos os requisitos modernos para um anti-hipertensivo de primeira escolha e pode ser recomendado como terapia inicial para pacientes com hipertensão de diferentes faixas etárias, incluindo hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca leve e nefropatia diabética. Hoje, o Noliprel A é o primeiro e único medicamento combinado em baixas doses na Rússia.

Médico de cuidados primários

com este medicamento, proporcionando uma abordagem racional ao tratamento de pacientes com hipertensão.

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Combinações fixas contemporâneas de medicamentos anti-hipertensivos G.E. Gendlin e E.I. Emelina

O principal objetivo da terapia anti-hipertensiva é a redução da pressão arterial ao nível recomendado. A terapia combinada com inibidor da ECA e diurético demonstrou proporcionar maior eficácia na redução da pressão arterial do que a obtida com qualquer um dos agentes individualmente. Essa combinação fixa eficiente de diurético e inibidor da ECA é o Noliprel A, que é um medicamento de primeira linha no tratamento contemporâneo da hipertensão arterial.

Palavras-chave: hipertensão arterial, anti-hipertensivos, combinação fixa, perindopril, indapamida, Noliprel A.

Medicina Geral

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Peter A. van Zwieten,
Departamento de Farmacoterapia,
cardiologia e cardiotorácica
Cirurgia, Medicina Acadêmica
Centro, Holanda

Csaba Farsang, 1º Departamento
Medicina Interna, Hospital St.
Budapeste, Hungria

Introdução

Foi estabelecido que em aproximadamente metade dos pacientes com hipertensão arterial a doença pode ser efetivamente controlada com a prescrição de um medicamento anti-hipertensivo, em combinação com o cumprimento das recomendações para correção de fatores de estilo de vida desfavoráveis. Isso significa que os 50% restantes dos pacientes podem necessitar do uso de 2 ou mais medicamentos anti-hipertensivos para controlar adequadamente os níveis de pressão arterial.

Foi sugerido que uma combinação de dois ou mais medicamentos pode ser mais eficaz na redução da pressão arterial elevada, e isto foi demonstrado em numerosos estudos clínicos, geralmente pequenos.

Grandes ensaios de intervenção randomizados examinaram especificamente apenas algumas combinações de medicamentos anti-hipertensivos (especificamente, uma combinação de diurético e betabloqueador). Além disso, atualmente o uso de combinações fixas em um comprimido vem ganhando cada vez mais reconhecimento, pois essa abordagem reduz significativamente o número de comprimidos que precisam ser tomados durante o dia, o que, consequentemente, melhora a adesão do paciente ao tratamento - o mais fator significativo no efeito terapêutico insuficiente em pacientes com hipertensão arterial. O grupo de medicamentos com combinação de dose fixa foi recentemente complementado com medicamentos com combinação fixa de doses baixas.

Combinações eficazes de dois medicamentos anti-hipertensivos de classes diferentes

Até o momento, foram realizados estudos sobre combinações individuais de medicamentos anti-hipertensivos, nos quais foi comprovada sua eficácia na redução da hipertensão. Neste capítulo discutiremos uma série de combinações de medicamentos que demonstraram sua eficácia na redução da pressão arterial, além de terem efeito eficaz em determinados subgrupos de pacientes. Embora nem todas as combinações apresentadas tenham sido estudadas em grandes estudos intervencionistas conduzidos de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências, selecionamos essas combinações com base nas características dos medicamentos para afetar parâmetros hemodinâmicos e outros. A eficácia de tais combinações é, na maioria dos casos, confirmada pelos resultados da pesquisa.

Diuréticos tiazídicos + β-bloqueadores: o uso generalizado dessa combinação por muito tempo foi facilitado por recomendações para seu uso primário em pacientes com hipertensão não complicada que não apresentam lesões em órgãos-alvo. Esta combinação foi estudada em vários estudos de intervenção em larga escala (como STOP; MRS, ALLHAT) e a sua eficácia pode agora ser considerada comprovada de forma convincente.

Diuréticos tiazídicos + inibidores da ECA: tem efeito em pacientes com hipertensão e insuficiência cardíaca crônica congestiva (ICC), hipertensão sistólica isolada (ISH), bem como em pacientes idosos com hipertensão arterial (geralmente com ISH). Em alguns casos, esta combinação pode ter um efeito anti-hipertensivo bastante forte e, portanto, a adição de um inibidor da ECA a um diurético (ou vice-versa) deve ser realizada com cautela para evitar uma diminuição muito rápida da pressão arterial. Além disso, ambas as classes de medicamentos – inibidores da ECA e diuréticos – são tratamentos padrão para a ICC.

: Está comprovado que no tratamento da hipertensão arterial em combinação com hipertrofia ventricular esquerda, esta combinação é mais eficaz que a combinação β-bloqueador + diurético. Esta combinação pode ser utilizada com sucesso em pacientes com ISH e também tem efeito benéfico em pacientes com hipertensão arterial em combinação com ICC.

: Esta combinação não foi estudada em grandes estudos de intervenção, mas deve ser considerada se a adição de um betabloqueador à terapia diurética não for possível devido a contraindicações.

Diuréticos + antagonistas do cálcio (dihidropiridinas): Os antagonistas de cálcio diidropiridínicos são fortes vasodilatadores e podem ser usados ​​em combinação com diuréticos em pacientes com ISH, a maioria dos quais são idosos. Foram obtidas evidências convincentes de que tanto os diuréticos quanto os antagonistas de cálcio diidropiridínicos são eficazes na redução da pressão arterial em pacientes com ISH e também têm um efeito protetor contra o desenvolvimento de complicações da hipertensão.

α-bloqueadores + β-bloqueadores: Esta combinação pode ser usada para hipertensão maligna, mas a eficácia de seu uso não foi suficientemente estudada. Acredita-se que a hipertensão maligna seja causada pela hiperatividade simpática e suas consequências. A este respeito, o efeito simpatolítico característico de ambas as drogas nesta combinação é uma justificativa lógica para o uso desta combinação em pacientes com ISH. Além disso, no caso de hiperatividade simpática, pode-se discutir o uso de medicamentos anti-hipertensivos de ação central (agonistas dos receptores I1 da imidazolina), bem como de antagonistas de cálcio não dihidropiridínicos.

β-bloqueadores + inibidores da ECA: apesar do efeito anti-hipertensivo dessa combinação ser menos pronunciado que a combinação diurético + β-bloqueador, ela pode ser usada em pacientes com hipertensão arterial que sofreram infarto do miocárdio (IM), na presença de doença coronariana ( DCC) e/ou ICC.

Antagonistas do cálcio (série dihidropiridina) + β-bloqueadores: esta combinação pode ser prescrita em pacientes com hipertensão arterial na presença de doença arterial coronariana. Essas duas classes de medicamentos, além de serem agentes anti-hipertensivos eficazes, apresentam efeito benéfico pronunciado em pacientes com doença arterial coronariana. A prescrição de uma combinação fixa desses medicamentos pode melhorar a adesão do paciente ao tratamento.

: Esta combinação pode ser recomendada para o tratamento de pacientes com hipertensão arterial na presença de nefropatia, doença arterial coronariana ou aterosclerose documentada. Esta combinação tem um efeito anti-hipertensivo pronunciado. Como é sabido, os antagonistas do cálcio têm um efeito anti-isquémico na doença cardíaca isquémica. Os inibidores da ECA têm propriedades renoprotetoras comprovadas, que podem ser especialmente úteis em pacientes com nefropatia diabética.

Os antagonistas do cálcio também têm propriedades antiaterogênicas, como demonstrado para a lacidipina no ensaio ELSA, a amlodipina no ensaio PREVENT e a nifedipina-GITS (ação prolongada) no ensaio INSIGHT. Efeitos semelhantes foram encontrados com inibidores da ECA (estudo SECURE).

Antagonistas do cálcio (di-hidropiridinas) + bloqueadores dos receptores AT1: Os efeitos benéficos esperados desta combinação são geralmente os mesmos que os da combinação de antagonistas do cálcio + inibidores da ECA. O efeito renoprotetor dos medicamentos na nefropatia diabética (diabetes tipo 2) foi estabelecido de forma convincente. Foi demonstrado que os antagonistas do cálcio diidropiridina e o bloqueador do receptor AT1, losartana, têm um efeito uricosúrico, que pode ser especialmente útil em pacientes com gota.

: o uso dessa combinação pode ser discutido caso um paciente com hipertensão arterial apresente nefropatia diabética ou glomerulonefrite, uma vez que a combinação de medicamentos dessas duas classes demonstrou reduzir mais a proteinúria do que a monoterapia. Assim, esta combinação pode ter efeito renoprotetor.

Inibidores da ECA + agonistas do receptor de imidazolina: Teoricamente, esta combinação é indicada caso seja necessária a supressão simultânea da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático (SNS). Outro alvo terapêutico para medicamentos que suprimem a atividade do SNS (como a moxonidina) é a síndrome metabólica, cujo desenvolvimento se pensa estar relacionado, em certa medida, com a hiperatividade do SNS.

Combinações de três medicamentos

Várias notas preliminares devem ser feitas em relação às combinações triplas de vários medicamentos anti-hipertensivos.

Os medicamentos nestas combinações são combinados apenas numa base teórica, na verdade, na ausência da evidência clínica necessária. Os argumentos para usar o primeiro par de medicamentos em uma combinação de medicamentos são os mesmos que para as combinações de 2 medicamentos de classes diferentes discutidos acima. Vejamos combinações triplas de medicamentos potencialmente significativas:

: Uma combinação muito poderosa que pode ser utilizada no tratamento da hipertensão maligna.

: Uma combinação potencialmente benéfica no tratamento de pacientes com hipertensão e diabetes mellitus que apresentam ISH ou hipertensão maligna.

Antagonistas do receptor AT1 + antagonistas do cálcio + diuréticos: Esta combinação tripla pode ajudar a atingir os níveis alvo de PA (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Inibidores da ECA + antagonistas dos receptores α1-adrenérgicos + agonistas dos receptores da imidazolina: combinação potencialmente benéfica no tratamento de pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus, bem como de pacientes com síndrome metabólica, principalmente na presença de contraindicações ou baixa tolerância aos betabloqueadores.

: uma combinação potencialmente benéfica no tratamento de pacientes com hipertensão arterial e doença coronariana.

Drogas	Aplicações potenciais
β-bloqueadores + diuréticos	Hipertensão arterial não complicada sem lesão de órgão-alvo
Diuréticos + inibidores da ECA	Hipertensão arterial + insuficiência cardíaca crônica congestiva (ICC)
Diuréticos + bloqueadores do receptor AT1	Hipertensão sistólica isolada (ISH) + ICC. Possivelmente com ISH.
Diuréticos + agonistas do receptor I1 da imidazolina	Se não for possível adicionar um β-bloqueador a um diurético (devido a contra-indicações)
Diuréticos + antagonistas do cálcio (série dihidropiridina)	ISH (geralmente em pacientes idosos)
α-bloqueadores + β-bloqueadores	Hipertensão maligna
β-bloqueadores + inibidores da ECA	Pacientes com hipertensão arterial que tiveram infarto do miocárdio (prevenção secundária), com ICC e/ou doença arterial coronariana
Antagonistas do cálcio + β-bloqueadores
Antagonistas do cálcio + inibidores da ECA	Hipertensão arterial + nefropatia, doença isquêmica do coração ou aterosclerose
Antagonistas do cálcio + bloqueadores do receptor AT1	Hipertensão arterial + nefropatia, cardiopatia isquêmica ou aterosclerose (?)
Inibidores da ECA + bloqueadores do receptor AT1	Hipertensão arterial + nefropatia
Inibidores da ECA + agonistas do receptor I1 da imidazolina	Pacientes com hiperatividade do SRAA e SNS
Diuréticos + β-bloqueadores + antagonistas do cálcio	Hipertensão arterial maligna
Diuréticos + antagonistas do cálcio + inibidores da ECA	ISH maligna, hipertensão arterial + diabetes mellitus
Diuréticos + antagonistas do cálcio + bloqueadores dos receptores AT1	Mesmo
Inibidores da ECA + bloqueadores α1 + agonistas do receptor I1 da imidazolina	Hipertensão arterial + diabetes mellitus. Síndrome metabólica
Inibidores da ECA + antagonistas do cálcio + β-bloqueadores	Hipertensão arterial + doença cardíaca isquêmica

Conclusão

A terapia combinada é cada vez mais reconhecida como a abordagem primária no tratamento de pacientes com hipertensão, uma vez que uma proporção significativa de pacientes tem a doença controlada de forma mais eficaz com dois ou, em alguns casos, três medicamentos anti-hipertensivos.

Preparações com combinação fixa de 2 medicamentos podem simplificar o regime medicamentoso e, assim, melhorar a adesão do paciente ao tratamento. A escolha da combinação de medicamentos baseia-se principalmente nas propriedades hemodinâmicas e metabólicas dos medicamentos individuais e na sua combinação, com evidências formais de eficácia ainda não disponíveis para a maioria das combinações possíveis.

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Medicamentos combinados para pressão arterial são uma combinação de duas ou mais substâncias em um medicamento usado para tratar a hipertensão. Medicamentos combinados para hipertensão são usados ​​em doses baixas quando a monoterapia é ineficaz.

Hipertensão

Atenção! É estritamente proibido comprar, usar e armazenar medicamentos combinados sem receita médica. Antes de usar substâncias, você deve consultar o seu médico.

Combinações fixas de medicamentos

Recentemente, foi realizado um estudo de coorte retrospectivo que incluiu mais de 7.000 pacientes com hipertensão. Maior incidência de efeitos colaterais foi encontrada no grupo de pacientes que receberam combinação fixa de anti-hipertensivos.

O maior risco de descontinuação prematura do tratamento foi observado em pacientes sem terapia anterior. Nem todos os pacientes aderem ao tratamento prescrito, pois os efeitos colaterais reduzem a qualidade de vida. Devem ser feitos esforços para promover a adesão ao tratamento da hipertensão. Em primeiro lugar, isto aplica-se a pacientes que ainda não foram tratados. Se você planeja iniciar o tratamento com uma combinação de medicamentos anti-hipertensivos, é recomendável orientar o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais.

O mercado farmacêutico oferece diversas combinações fixas contendo dois anti-hipertensivos com mecanismos de ação diferentes, a maioria contendo diurético. Normalmente, esses medicamentos são tomados uma vez ao dia. Os pacientes recebem dois comprimidos de dose mínima ou um comprimido de liberação prolongada. Uma combinação tripla fixa de medicamentos anti-hipertensivos também está sendo testada em todo o mundo.

Importante! É estritamente proibido tomar medicamentos sem primeiro consultar um médico. O uso inadequado de medicamentos pode prejudicar significativamente o paciente. Se houver queda acentuada da pressão arterial devido à retirada do medicamento off-label, é necessário chamar uma ambulância e levar carvão ativado.

Betabloqueadores e diuréticos

Essa combinação de medicamentos anti-hipertensivos para o tratamento da hipertensão tem sido utilizada na prática clínica há mais de três décadas, mas sua importância diminuiu atualmente. A eficácia da combinação de diuréticos e betabloqueadores é inferior à do tratamento baseado em bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

O tratamento com um betabloqueador em combinação com um diurético é acompanhado por uma maior incidência de efeitos colaterais indesejados.

Bloqueador de receptores adrenérgicos

Combinação de diuréticos

As farmácias vendem combinações de diuréticos tiazídicos com diuréticos poupadores de potássio para compensar a perda de potássio. Vale ressaltar que a combinação desses medicamentos não é recomendada. São preferíveis combinações de diuréticos com outras classes de medicamentos.

Bloqueadores do SRAA e diuréticos

Os mecanismos de ação desses dois grupos de medicamentos são complementados adequadamente. Os antagonistas do SRAA compensam o aumento da atividade da renina plasmática causado pelos diuréticos. A liberação de sal causada pelos diuréticos contribui para o efeito anti-hipertensivo dos bloqueadores do SRAA.

Os antagonistas do SRAA suprimem os efeitos negativos dos diuréticos - eles compensam o desequilíbrio eletrolítico (especialmente a hipocalemia) e os riscos metabólicos (hiperglicemia). Os inibidores da ECA e os sartans estão disponíveis em combinação fixa com diuréticos. A hidroclorotiazida é mais frequentemente usada como diurético.

SRAA

O uso de uma combinação de perindopril com indapamida demonstrou ter um efeito positivo em diabéticos (pacientes com diabetes mellitus) no grande estudo randomizado ADVANCE. Neste estudo, a incidência do desfecho primário (eventos macrovasculares e microvasculares graves) diminuiu 9% (p = 0,041). A mortalidade por acidentes vasculares diminuiu 18%.

A combinação de sartans com diuréticos também se baseia em medicina baseada em evidências. Foram realizados vários estudos com irbesartan, que atualmente não está disponível em alguns países.

A adição de um diurético também se mostrou útil no estudo de pacientes que não responderam à monoterapia com sartan (nomes comerciais: Losartan, Candesartan). Os pacientes foram randomizados para receber telmisartana (40 mg por dia) e hidroclorotiazida (12,5 mg por dia) ou monoterapia. Após 12 semanas, houve uma redução significativa na pressão arterial em pacientes que receberam tratamento combinado.

Hidroclorotiazida

Bloqueadores dos canais de potássio e SRAA

Recentemente, a combinação de bloqueadores do SRAA com antagonistas do cálcio demonstrou ser particularmente benéfica. Isto se deve principalmente aos efeitos cardioprotetores e renoprotetores, que foram superiores aos de outras combinações duplas de anti-hipertensivos.

Os antagonistas do SRAA bloqueiam a ativação simpática e do SRAA iniciada pelos CCBs. O balanço negativo de sódio causado pelos BCC contribui para o efeito anti-hipertensivo dos bloqueadores do SRAA. Eles também reduzem o risco de edema periférico, típico de BCCs dose-dependentes. As farmácias vendem combinações de BCCs com inibidores da ECA,

Os benefícios dos inibidores da ECA com bloqueadores dos canais de cálcio do tipo dihidropiridina foram demonstrados em pequenos estudos. Um grande ensaio randomizado internacional descobriu que a combinação mais eficaz era perindopril e amlodipina. O risco relativo de desenvolver diabetes com esta combinação é reduzido em quase um terço.

Outro importante ensaio randomizado, ACCOMP, demonstrou a superioridade da terapia combinada em pacientes com hipertensão arterial terminal. O estudo foi interrompido precocemente, após três anos, porque a combinação com amlodipina foi estatisticamente significativamente mais eficaz na prevenção de ataques cardíacos. Este tratamento retardou significativamente a progressão da nefropatia. Na Rússia, estão disponíveis combinações fixas de inibidores da ECA com felodipina e amlodipina.

A maioria dos dados que mostram os benefícios dos IECAs com bloqueadores dos canais de cálcio do tipo não di-hidropiridínico estão disponíveis para combinação com verapamil. Uma meta-análise recente de 12 estudos mostrou superioridade da combinação de trandolapril e verapamil em comparação com a monoterapia. Foi encontrado maior efeito anti-hipertensivo da combinação e diminuição da albuminúria. A frequência das reações adversas foi a mesma da monoterapia com verapamil.

Verapamil

Estes dados tornam a combinação de um IECA com um BCC uma alternativa preferível, especialmente em pacientes com aterosclerose, distúrbios metabólicos (diabetes, pré-diabetes, síndrome metabólica) ou lesões orgânicas (nefropatia).

Outras drogas

Para pacientes com hipertensão, o objetivo mais importante do tratamento é reduzir o risco geral de doença cardiovascular. Segundo o estudo de Framingham, 78% dos homens e 82% das mulheres com hipertensão apresentam outros fatores de risco para DCV. Aproximadamente metade dos pacientes com hipertensão sofre de hipercolesterolemia. Na Rússia, a presença destes dois fatores de risco – hipertensão e hipercolesterolemia – foi encontrada em 18% dos adultos com mais de 20 anos de idade. Aproximadamente 40% dos diabéticos foram diagnosticados com hipertensão e hipercolesterolemia, e mais da metade dos entrevistados eram pessoas com mais de 80 anos.

Tais dados epidemiológicos levaram os fabricantes de medicamentos a desenvolver combinações fixas de substâncias de diferentes grupos farmacoterapêuticos para influenciar dois factores de risco diferentes com um comprimido. O primeiro desses medicamentos é uma combinação de um bloqueador dos canais de cálcio com uma estatina (amlodipina/atorvastatina). A droga é vendida na Federação Russa.

Atorvastatina e amlodipina

Medicamento de três componentes

Triplixam é um medicamento de três componentes que contém três medicamentos anti-hipertensivos: perindopril, amlodipina e indapamida. A combinação é indicada para formas graves de hipertensão quando um diurético deve ser adicionado à combinação para atingir uma meta de redução da pressão arterial (abaixo de 140/90) na ambulância.

A eficácia do medicamento foi comprovada por uma meta-análise recente. Triplixam fornece controle altamente eficaz da hipertensão e leva a uma redução significativa na mortalidade geral (em 28% em comparação com a monoterapia).

"Triplixam"

O medicamento é adequado para o tratamento da hipertensão grave. Quase todos os pacientes que participaram dos estudos obtiveram uma redução significativa da pressão arterial ao usar o medicamento de três componentes.

O medicamento tem efeito anti-hipertensivo documentado de 24 horas e evidências claras de que é eficaz no tratamento da hipertensão e na prevenção de doenças cardíacas. A dose recomendada é de 1 comprimido ao dia, o que aumenta significativamente a comodidade do tratamento.

O produto está disponível em quatro combinações básicas de doses de componentes individuais. Isto facilita muito a seleção da dose adequada e a possibilidade de aumentar individualmente a dosagem de acordo com os valores da pressão arterial do paciente.

Benefícios das substâncias combinadas

As combinações fixas permitem reduzir o número de comprimidos, o que leva a um regime posológico simplificado e à redução da frequência de interrupção do tratamento. Os pacientes geralmente aceitam com gratidão a redução no número de comprimidos.

Uma meta-análise de ensaios clínicos envolvendo quase 11.000 pacientes hipertensos descobriu que a combinação de dois agentes anti-hipertensivos diferentes foi mais eficaz na redução da pressão arterial sistólica (PAS) do que simplesmente duplicar a dose de um medicamento para pressão arterial em adultos mais velhos. Os pacientes são mais propensos a aderir ao tratamento com medicamentos combinados de baixo custo do que à monoterapia.

Resultados semelhantes foram publicados recentemente numa meta-análise de 17.999 pacientes com hipertensão. O uso de combinações de medicamentos anti-hipertensivos foi associado a melhor adesão ao tratamento. Os pacientes que receberam a combinação foram comparados com pacientes que receberam medicamentos de componente único. Observou-se tendência de diminuição significativa da pressão arterial (cerca de 4,1/3,1 mmHg) e diminuição da incidência de efeitos colaterais no grupo que tomou medicamentos combinados anti-hipertensivos.

Tabela e classificação de medicamentos de vários grupos

Ao tratar medicamentos combinados de nova geração para hipertensão, é claro que é importante não negligenciar os custos financeiros.

Talvez o mais significativo seja o efeito positivo das combinações no risco de DCV, como fica claro nas conclusões de um estudo recente. Neste estudo, o risco cardiovascular global foi reduzido em 209.000 pacientes hipertensos com idades entre 40 e 79 anos. Eles sofriam metade de doenças coronarianas e cerebrovasculares.

Contudo, não existem dados sobre combinações triplas fixas de medicamentos anti-hipertensivos para melhorar o controle da hipertensão, reduzir a incidência de reações adversas, o custo do tratamento e a incidência de DCV.

Desvantagens desta forma de tratamento medicamentoso e possíveis consequências

Uma desvantagem significativa do tratamento combinado é a impossibilidade de aumentar a dosagem de cada substância individual. Portanto, alguns médicos preferem administrar primeiro medicamentos monocomponentes para tratar hipertensão grave e depois (se a monoterapia for ineficaz) mudar para combinações fixas.

As dificuldades em aumentar a dose tornam-se mais agudas se as condições de saúde se deteriorarem, como a insuficiência cardíaca sintomática. Para aumentar a dosagem, devem ser desenvolvidas formulações que contenham os princípios ativos individuais em lados opostos do comprimido, incluindo uma zona livre de medicamentos que permita a separação dos produtos.

A duração da ação dos componentes individuais pode variar, causando problemas com um produto normalmente tomado uma vez ao dia. O uso de medicamentos com meia-vida curta pode causar um aumento acentuado da pressão arterial.

Se o medicamento combinado causar colapso circulatório, você deve parar de tomá-lo. Em alguns casos, o médico pode mudar do tratamento combinado para a monoterapia. A lista de medicamentos é extensa.

Para hipertensão leve, recomenda-se iniciar com monoterapia. Se este tipo de tratamento for ineficaz, recomenda-se mudar para o tratamento multicomponente. Seu médico assistente o ajudará a criar uma lista de medicamentos. Informações adicionais podem ser encontradas no Cadastro de Medicamentos (RMR).

Conselho! Recomenda-se confiar a combinação de medicamentos a um médico. Algumas combinações têm um efeito hipotensor excessivo. Antes do uso prolongado de qualquer medicamento, é recomendável consultar um médico. O uso descuidado de medicamentos pode causar pressão arterial gravemente baixa.