A dor é sempre uma sensação desagradável. Mas sua intensidade pode ser diferente: depende do tipo de doença que se desenvolveu e do limiar de dor que a pessoa possui.

Para que o médico entenda exatamente como dói - insuportavelmente ou mais ou menos moderadamente - foram inventadas as chamadas escalas de dor. Com a ajuda deles, você poderá não apenas descrever sua dor no momento, mas também dizer o que mudou com a prescrição do tratamento.

Escala visual analógica

Esta é a escala mais utilizada por anestesiologistas e oncologistas. Oferece uma oportunidade de avaliar a intensidade da dor - sem qualquer aviso.

Uma escala visual analógica é uma linha de 10 cm de comprimento desenhada em uma folha de papel em branco - sem caixas. 0 cm é “sem dor”, o ponto mais à direita (10 cm) é “a dor mais insuportável, que está prestes a levar à morte”. A linha pode ser horizontal ou vertical.

O paciente deve colocar um ponto onde sente que está localizada sua dor. O médico pega uma régua e olha qual é a marca do ponto do paciente:

• 0-1 cm – a dor é extremamente leve;
• de 2 a 4 cm – fraco;
• de 4 a 6 cm – moderado;
• de 6 a 8 cm – muito forte;
• 8-10 pontos – insuportável.

Ao avaliar a dor, o médico não olha apenas para esse ponto, mas também para todo o comportamento da pessoa. Se uma pessoa consegue se distrair com perguntas, se caminhou calmamente pelo escritório antes de sair, talvez esteja superestimando o grau de dor. Portanto, ele pode ser solicitado a reavaliar sua dor – na mesma escala. E se for mulher, peça para comparar com a dor do parto (estima-se em 8 pontos para cada mulher). Se ela disser: “O que, dar à luz foi duas vezes mais doloroso”, então você deve avaliar a dor dela em 4-5 pontos.

Escala visual analógica modificada

A essência da avaliação da dor é a mesma do caso anterior. A única diferença entre esta escala é a marcação colorida, contra a qual a linha é desenhada. A cor vem em gradiente: do verde, que começa em 0, até 4 cm muda para amarelo, e até 8 cm muda para vermelho.

Escala de classificação verbal

Lembra muito uma escala visual analógica: é também uma linha de 10 cm de comprimento que pode ser desenhada de forma independente na frente do paciente. Mas há uma diferença: a cada 2 cm há uma inscrição:

• a 0 cm – sem dor;
• 2 cm – dor leve;
• em torno de 4 cm – dor moderada;
• aos 6 cm – forte;
• aos 8 cm – muito forte;
• no ponto final - dor insuportável.

Nesse caso, já é mais fácil para uma pessoa navegar, e ela acaba com o epíteto ao qual mais associa seu próprio estado.

Os aspectos positivos deste método de avaliação da dor são que ele pode ser usado para avaliar síndromes de dor aguda e crônica. Além disso, a escala pode ser utilizada em crianças, a partir do ensino fundamental, bem como em pessoas com ensino fundamental.

Escala de dor "em rostos" (facial)

Esta escala pode ser usada para determinar a intensidade da dor em pessoas com demência avançada. É composto por 7 desenhos de rostos com emoções, cada um dos quais transmite esquematicamente a força da síndrome dolorosa. Eles estão organizados em ordem crescente de dor.

Por que desenhos e por que desenhos tão primitivos? Porque nesses desenhos a emoção é mais fácil de ler e mais difícil de interpretar mal do que em uma obra de arte ou fotografia.

Antes que uma pessoa aponte para um rosto que apresente o grau apropriado de dor, ela precisa explicar a imagem. O médico diz: “Olha, a primeira pessoa não sente dor, depois mostra gente que sente dor - cada vez mais. A pessoa da direita está com dores terríveis. Mostre-me quanta dor você sente." Depois disso, a pessoa aponta ou circula o rosto desejado.

Escala facial modificada

É composto por 6 faces, cada uma representando uma emoção correspondente à descrição da dor numa escala de classificação verbal. Também é utilizado para avaliar a intensidade da dor na demência e também é realizado após um breve discurso introdutório.

Escala utilizada para pacientes acamados e sem fala

Os reanimadores utilizam a escala CPOT, que permite avaliar o grau da dor sem falar com o paciente. Eles levam em consideração 4 parâmetros:

1. Tensão muscular do braço.
2. Expressão facial.
3. Tentativas de falar ou resistência ao aparelho respiratório.
4. Reações motoras.

Cada parâmetro é pontuado de 0 a 2 pontos, após os quais os pontos são somados.

A interpretação é esta:

0-2 pontos – sem dor;

3-4 pontos – dor leve;

5-6 pontos – dor moderada;

7-8 pontos – dor intensa;

9-10 – dor muito intensa.

A avaliação mais abrangente da dor é o questionário McGill.

Graças a este questionário (questionário), é possível avaliar três sistemas principais de formação e condução da dor:

1. fibras nervosas que transmitem diretamente sensações de dor;
2. estruturas que existem tanto na medula espinhal quanto no cérebro: a formação reticular e o sistema límbico;
3. seções do córtex cerebral que estão envolvidas na avaliação e interpretação final da dor.

Portanto, o questionário é condicionalmente dividido em 4 grupos:

• determinar as características sensoriais da dor;
• avaliar quais componentes emocionais a dor envolve;
• avaliar como a dor é avaliada pelo cérebro;
• um grupo de palavras que visa avaliar todos os critérios de uma só vez.

Fisicamente, o questionário tem 20 colunas, cada uma contendo de 1 a 5 epítetos, dispostos em ordem - de acordo com a intensidade da dor. Uma pessoa precisa circular tantos deles quantos puderem ajudá-la a descrever com precisão seus sentimentos.

O índice de dor é pontuado por quantas palavras foram usadas para descrever a dor para cada um dos 4 parâmetros. Também é importante quais números de série foram utilizados para avaliar cada aspecto. E, por fim, somam-se os números de série dos epítetos selecionados e calcula-se sua média aritmética.

Para que servem as escalas de dor?

Nem todos os médicos usam escalas de dor. Eles são usados ​​​​principalmente por anestesiologistas-reanimadores, terapeutas e oncologistas. Às vezes, médicos de outras especialidades os encontram quando se trata de pacientes crônicos.

Dependendo de como a dor é avaliada, será prescrito um anestésico:

• Para dores leves, use um analgésico não narcótico: Ibuprofeno, Analgin, Diclofenaco, Paracetamol.
• Para uso moderado, 2 analgésicos não narcóticos com pontos de aplicação ligeiramente diferentes, ou uma combinação de um narcótico fraco e um analgésico não narcótico.
• A dor intensa requer a prescrição de analgésicos narcóticos e não narcóticos fortes. Muitas vezes é necessário recorrer a métodos adicionais: bloqueios de vias nervosas, alcoolização (injeção de etanol) nas terminações nervosas, que causam dores crônicas intensas.

Qualquer um desses medicamentos tem muitos efeitos colaterais. Portanto, é do interesse do paciente avaliar a sua própria dor da forma mais objetiva possível e, caso ela mude, reportá-la ao médico. Agora, se o médico não reagir de forma alguma, ele precisa ser trocado por outro especialista.

Para avaliar a gravidade da síndrome dolorosa, bem como a eficácia de sua eliminação, são utilizados os chamados escalas de classificação. A escala visual analógica (EVA) é um segmento de reta de 10 cm de comprimento, cujo início e fim refletem a ausência de dor e o limite extremo de sua sensação (Fig. 2.15).

O paciente foi solicitado a marcar um segmento de reta cujo valor correspondesse aproximadamente à intensidade da dor que sentia. Após mensuração da área demarcada, a intensidade da dor condicional foi determinada em pontos (correspondente ao comprimento em cm). A escala de classificação verbal é igual à VAS, mas com classificações de dor localizadas em linha reta: fraca, moderada, forte, etc. A escala numérica de avaliação é a mesma linha reta com números impressos de 0 a 10. As avaliações da dor obtidas por meio de escalas horizontais são consideradas as mais objetivas. Eles se correlacionam bem com a avaliação das sensações de dor e refletem com mais precisão sua dinâmica.

Obtivemos características qualitativas da síndrome dolorosa usando o questionário de dor McGill (183). Este teste inclui 102 parâmetros de dor, distribuídos em três grupos principais. O primeiro grupo (88 expressões descritivas) está associado à natureza da dor, o segundo (5 expressões descritivas) à intensidade da dor e o terceiro (9 indicadores) à duração da dor. Os parâmetros do primeiro grupo estão distribuídos em 4 classes e 20 subclasses. A primeira classe são os parâmetros das características sensoriais (dor “pulsante, aguda, ardente”, etc.).

Arroz. 2.15. Escalas visuais para avaliação subjetiva da dor

A segunda classe - parâmetros de características afetivas (dor "cansativa, aterrorizante, exaustiva", etc.), a terceira classe - parâmetros avaliativos (dor "irritante, sofrida, insuportável", etc.), a quarta - parâmetros sensório-afetivos mistos (dor “incômoda, insuportável, torturante”, etc.). Cada indicador da subclasse está localizado de acordo com seu valor de classificação e possui uma expressão matemática ponderada (primeiro = 1, segundo = 2, etc.). A análise subsequente levou em consideração o número e a posição dos parâmetros selecionados para cada classe.

A avaliação quantitativa da dor foi realizada por meio de um dolorímetro (Kreimer A. Ya., 1966). O princípio de funcionamento do dolorímetro baseia-se na medição da pressão em que ocorre a dor no ponto examinado. A medição da pressão é registrada por meio de uma haste com ponta de borracha conectada a um mecanismo de mola. Na superfície plana da haste há uma escala graduada em 30 divisões em incrementos de 0,3 kg/cm. A quantidade de deslocamento da haste é registrada por meio de um anel de fixação.

Os dados de algesimetria são expressos em unidades absolutas - kg/cm. O grau de dor igual ou superior a 9,2±0,4 kg/cm, determinado em 30 pessoas praticamente saudáveis, foi considerado normal. Para padronizar os indicadores, foi utilizado o coeficiente de dor (KB), que mostra a relação entre os indicadores algesimétricos normais e os indicadores correspondentes nos pontos em estudo. Normalmente é igual a uma unidade relativa. O teste também foi utilizado durante o processo de tratamento para determinar a eficácia do método de tratamento escolhido.

A abordagem descrita permitiu realizar diagnósticos diferenciais objetivos e, com base nos resultados de diagnósticos complexos, foi selecionado um regime individual de tratamento e reabilitação no pós-operatório.

Escala Visual Analógica (VAS)

A escala visual analógica (EVA) foi originalmente criada para uso na medicina - nela o paciente deveria avaliar a intensidade da dor sentida no momento. Pelo método VAS, em uma linha reta de 10 cm de comprimento, o paciente anota a intensidade da dor. O início da linha à esquerda corresponde à ausência de dor, o final do segmento à direita corresponde à dor insuportável. Para maior comodidade do processamento quantitativo, as divisões são aplicadas por segmento a cada centímetro. A linha pode ser horizontal ou vertical.

O uso da VAS é bastante comum na área médica porque apresenta as seguintes vantagens:

1) o método permite determinar a real intensidade da dor;

2) a maioria dos pacientes, mesmo crianças (com 5 anos ou mais), aprende e utiliza corretamente a EVA com facilidade;

3) a utilização do VAS permite estudar a distribuição das classificações;

4) os resultados da pesquisa são reprodutíveis ao longo do tempo;

5) avaliação mais adequada do efeito do tratamento em comparação à descrição verbal da dor. A EVA tem sido utilizada com sucesso em muitos estudos para examinar a eficácia da terapia.

No entanto, a VAS também apresenta certas desvantagens em comparação com outros métodos. Primeiro, os pacientes podem marcar a escala de forma bastante arbitrária. Muitas vezes tais marcas não refletem a realidade e não correspondem às avaliações verbais da dor feitas pelos próprios pacientes. Em segundo lugar, deve ser medida a distância até à marca feita, o que requer tempo e precisão, sendo também possíveis erros de medição. Terceiro, a EVA é difícil de explicar aos pacientes mais velhos que não compreendem a ligação entre a linha e a posição da sua marca nela. Finalmente, a fotocópia às vezes resulta em distorção da linha, o que afeta a medição. Portanto, a EVA não é considerada o método ideal para medir a intensidade da dor em pacientes adultos e idosos, mas é recomendada como bem sucedida em crianças.

Como já mencionado, na área médica, o uso da EVA em diversos estudos é muito mais comum do que em qualquer outra área. Em particular, isso se aplica à psicologia.

A escala visual analógica foi descrita pela primeira vez em 1921 por Hayes & Patterson. . Somente a partir de 1969 passou a ser objeto de estudo sério, após a publicação do trabalho de Aitken, que ainda hoje é relevante, devido ao pequeno número de trabalhos dedicados à VAS.

Aitken utilizou esta escala em seu estudo para avaliar os sentimentos de pacientes com transtorno depressivo. Ele acreditava que um sistema digital estava sendo imposto ao observador quando um sistema analógico teria sido mais apropriado.

Se pessoas diferentes usam a mesma palavra, isso não significa que experimentem as mesmas emoções - isto também se aplica à localização das marcas na escala. Uma emoção vivenciada duas vezes mais intensa não pode ser correlacionada com um valor multiplicado por dois. Há uma tendência de limitar as divisões em categorias, já que normalmente são utilizadas apenas as mais básicas. Isto torna tais escalas ineficazes no estudo de associações específicas a determinados conceitos, por exemplo, a magnitude física de um estímulo. Essas escalas são incapazes de marcar nuances de sentimentos.

Aitken estava convencido de que as analogias deveriam ser visuais e não simplesmente frases, caso contrário, classificações extremas (por exemplo, 0 ou 5) ocorreriam com muita frequência (Yerkes & Urban 1906).

Em seu estudo, os pacientes foram solicitados a marcar a intensidade de sua condição em uma escala visual analógica todos os dias durante várias semanas. Nesta situação, a escala era de facto muito adequada para medir as mudanças e avaliar a sua importância. No entanto, o Dr. Raymond Levy (Departamento de Psiquiatria, Middlesex Hospital Medical School, Londres) acreditava ter subestimado todas as dificuldades encontradas ao trabalhar com tais escalas. Ele suspeitava que tais escalas fossem especialmente eficazes na avaliação de pacientes com sintomas leves que sabiam exatamente o que o médico queria dizer e começaram a usar a mesma terminologia. Pacientes que sofrem de formas moderadas e mais graves de depressão tiveram dificuldades ao trabalhar com essas escalas.

Dr. Watson (Maudsley Hospital, Londres) acreditava que os problemas de definição dos termos e escalas apresentados pelo Dr. Aitken não eram diferentes dos problemas de utilização de qualquer escala de classificação. Ele se perguntou se o Dr. Aitken tinha evidências de que os pacientes estavam fornecendo deliberadamente resultados que sabiam estar errados.

O Dr. Aitken observou que o ponto do Dr. Levy era importante e concordou com o Dr. Watson que se aplica a todos os tipos de autoavaliação. Na sua experiência, os pacientes hoje usam palavras como “depressão” sem pensar, mas não há dúvida de que as suas palavras podem significar algo muito diferente do que os psiquiatras queriam dizer quando as usaram. É necessário esclarecimento da natureza exata do sintoma, conforme dado na avaliação clínica de todos os sintomas. As escalas analógicas podem determinar com precisão o que os pacientes desejam comunicar, mas não o que o médico pretendia.

Este estudo explica com algum detalhe por que a EVA pode ser melhor, mais conveniente, mais confiável e mais válida do que medidas com pontuações ou divisões limitadas. Obviamente, as pessoas que sofrem de depressão se enquadram em categorias diferentes, e o uso de um “sistema digital” pode distorcer os resultados do ponto de vista do fato de que o paciente simplesmente não tenta pensar na intensidade de suas experiências e escolhe uma. dos valores extremos. A utilização de escalas semelhantes, mas apenas com a descrição do quadro, dá novamente a sensação de que estão escolhendo pelo paciente sem obter um resultado verdadeiramente confiável. Porém, este é apenas um estudo em que o sujeito é um estado psicológico bastante complexo para poder selecionar com clareza o melhor sistema de medição para ele.

Em geral, não existem muitos estudos que comparem escalas Likert e escalas visuais analógicas. Por exemplo, num estudo conduzido por Torrance, Feeny e Furlong, a EVA demonstrou ter maior confiabilidade do que a escala Likert. . Outro estudo de Flynn comparando uma escala Likert de 5 pontos e 65mm. A EVA, usando o exemplo da mensuração do coping, mostra que os sujeitos, ao responderem a mesma questão, apresentam resultados superiores quando trabalham com escala Likert, em comparação à EVA.

Jennifer A. Cowley e Heather Youngblood, em seu estudo no qual compararam diferenças nas respostas em escalas visuais analógicas, numéricas e mistas, relatam que acharam emocionalmente mais difícil usar escalas analógicas do que numéricas porque as divisões foram deixadas em branco. não continha explicações.

Escalas em que cada divisão continha uma explicação textual detalhada apresentaram resultados mais confiáveis ​​do que aquelas em que algumas divisões continham lacunas. Além disso, a vantagem de utilizar dados numéricos, por exemplo, ao trabalhar com análise variacional, é que neste caso é possível avaliar certas interações variáveis, o que é impossível quando se trabalha com dados não paramétricos.

No entanto, alguns pesquisadores podem preferir escalas analógicas porque, diferentemente das escalas numéricas, podem utilizar análises estatísticas paramétricas eficientes.

Também neste estudo foram utilizadas escalas mistas – escalas analógicas com acréscimo de diversas divisões: digitais ou com explicações textuais seletivas. Ao mesmo tempo, foi preservada a oportunidade de colocar sua avaliação em qualquer ponto da escala.

As escalas mistas aqui apresentaram pontuações médias muito mais altas do que as escalas analógicas. Além disso, as respostas coletadas nas escalas numérica e mista não diferiram muito entre si, enquanto as respostas das escalas analógica e numérica divergiram bastante.

Assim, podemos concluir que a EVA, assim como a escala Likert, possuem seus próprios conjuntos de prós e contras. No entanto, o primeiro estudo, tal como o último, levantou a questão principal que poderá posteriormente resolver o problema da escolha de um instrumento de medição - podemos medir características como depressão, ansiedade ou qualquer outra condição contínua com escalas ordinais? Neste caso, devemos utilizar uma escala não paramétrica, pois ao utilizar uma escala ordinal corremos o risco de obter um resultado aproximado e distante da verdadeira atitude do sujeito, além de perder uma quantidade significativa de dados.

É possível que a solução para essa questão também passe pela ideia de utilizar escalas mistas. Dado que numérico e misto produzem notas médias mais altas em muitos estudos, os pesquisadores podem se perguntar se isso depende do fato de a pessoa marcar sem referência ou de acordo com as divisões numéricas e textuais. Embora esta questão ainda não esteja resolvida, os pesquisadores podem utilizar escalas mistas para facilitar o preenchimento do questionário pelos sujeitos, garantindo a confiabilidade dos resultados da análise paramétrica utilizando dados analógicos.

Escala de avaliação verbal

A escala de avaliação verbal permite avaliar a intensidade da dor através de uma avaliação verbal qualitativa. A intensidade da dor é descrita em termos específicos que variam de 0 (sem dor) a 4 (pior dor). A partir das características verbais propostas, o paciente escolhe aquela que melhor reflete a dor que sente.

Uma das características das escalas de avaliação verbal é que as características verbais da descrição da dor podem ser apresentadas aos pacientes em ordem aleatória. Isso incentiva o paciente a selecionar um grau de dor baseado no conteúdo semântico.

Escala Descritiva Verbal de Avaliação da Dor

Escala de Descritores Verbais (Gaston-Johansson F., Albert M., Fagan E. et al., 1990)

Ao usar uma escala descritiva verbal, você precisa descobrir se o paciente está sentindo alguma dor no momento. Se não houver dor, sua condição será avaliada como 0 pontos. Caso sejam observadas sensações dolorosas, é necessário perguntar: “Você diria que a dor piorou, ou a dor é inimaginável, ou esta é a pior dor que você já sentiu?” Se for esse o caso, será registrada a pontuação mais alta de 10 pontos. Se não houver nem a primeira nem a segunda opção, então você precisa esclarecer melhor: “Você pode dizer que sua dor é fraca, média (moderada, tolerável, não forte), forte (aguda) ou muito (especialmente, excessivamente) forte (agudo) "

Assim, existem seis opções possíveis de avaliação da dor:

• 0 - sem dor;
• 2 – dor leve;
• 4 – dor moderada;
• 6 - dor intensa;
• 8 - dor muito intensa;
• 10 - dor insuportável.

Caso o paciente sinta dor que não possa ser caracterizada pelas características propostas, por exemplo, entre dor moderada (4 pontos) e intensa (6 pontos), então a dor é classificada como um número ímpar que está entre esses valores (5 pontos ).

A Escala Descritiva Verbal de Avaliação da Dor também pode ser usada em crianças com mais de sete anos de idade que sejam capazes de compreendê-la e utilizá-la. Esta escala pode ser útil para avaliar tanto a dor crónica como a aguda.

A escala é igualmente fiável tanto para crianças em idade escolar primária como para grupos etários mais avançados. Além disso, esta escala também é eficaz em vários grupos étnicos e culturais, bem como em adultos com comprometimento cognitivo leve.

Escala de Dor de Faces (Bien, D. et al., 1990)

A escala de dor facial foi criada em 1990 por Bieri D. et al. (1990).

Os autores desenvolveram uma escala para otimizar a avaliação da intensidade da dor pela criança, utilizando mudanças na expressão facial dependendo do grau de dor sentida. A escala é representada por figuras de sete faces, sendo que a primeira face apresenta expressão neutra. As próximas seis faces retratam uma dor crescente. A criança deve escolher o rosto que acha que melhor demonstra o nível de dor que está sentindo.

A Escala de Dor Facial possui vários recursos em comparação com outras escalas de avaliação de dor facial. Em primeiro lugar, é mais uma escala proporcional do que ordinal. Além disso, a vantagem da escala é que é mais fácil para a criança correlacionar sua própria dor com o desenho de um rosto apresentado na escala do que com a fotografia de um rosto. A simplicidade e facilidade de uso da escala possibilitam seu amplo uso clínico. A escala não foi validada para uso com crianças pré-escolares.

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The Faces Pain Scale-Revisada (FPS-R)

(Von Baeyer CL et al., 2001)

Carl von Baeyer e estudantes da Universidade de Saskatchewan (Canadá), em colaboração com a Pain Research Unit, modificaram a escala de dor facial, que foi chamada de escala de dor facial modificada. Os autores, em vez de sete faces em sua versão da escala, deixaram seis, mantendo uma expressão facial neutra. Cada uma das imagens apresentadas na escala recebeu uma classificação digital que varia de 0 a 10 pontos.

Instruções para usar a escala:

“Olhe atentamente para esta foto, onde estão desenhados os rostos, que mostram quanta dor você pode sentir. Este rosto (mostre o mais à esquerda) mostra uma pessoa que não sente dor alguma. Esses rostos (mostre cada rosto da esquerda para a direita) mostram pessoas cuja dor está aumentando, aumentando. O rosto à direita mostra uma pessoa com dores insuportáveis. Agora me mostre um rosto que indique o quanto você está sofrendo neste momento.”

Escala Visual Analógica (VAS)

Escala Visual Analógica (VAS) (Huskisson ES, 1974)

Este método de avaliação subjetiva da dor envolve pedir ao paciente que marque um ponto em uma linha não graduada de 10 cm que corresponda à intensidade da dor. A borda esquerda da linha corresponde à definição de “sem dor”, a borda direita corresponde à “pior dor imaginável”. Normalmente utiliza-se uma régua de papel, papelão ou plástico com 10 cm de comprimento.

No verso da régua há divisões centimétricas, segundo as quais o médico (e nas clínicas estrangeiras isso é de responsabilidade da equipe de enfermagem) anota o valor obtido e insere na ficha de observação. As vantagens indiscutíveis desta escala incluem sua simplicidade e conveniência.

Além disso, para avaliar a intensidade da dor, pode-se usar uma escala visual analógica modificada, na qual a intensidade da dor também é determinada por diferentes tons de cores.

A desvantagem da EVA é a sua unidimensionalidade, ou seja, nesta escala o paciente anota apenas a intensidade da dor. O componente emocional da síndrome dolorosa introduz erros significativos na pontuação VAS.

Durante a avaliação dinâmica, uma mudança na intensidade da dor é considerada objetiva e significativa se o valor VAS atual diferir do anterior em mais de 13 mm.

Escala Numérica de Dor (NPS)

Escala Numérica de Dor (NPS) (McCaffery M., Beebe A., 1993)

Com base no princípio declarado acima, outra escala foi construída - uma escala numérica de dor. O segmento de dez centímetros é dividido por marcas correspondentes a centímetros. Segundo ele, é mais fácil para o paciente, ao contrário da EVA, avaliar a dor em termos digitais, ele determina sua intensidade na escala com muito mais rapidez. Porém, descobriu-se que durante repetidos testes o paciente, lembrando-se do valor numérico da medição anterior, reproduz inconscientemente uma intensidade que realmente não existe

dor, mas tende a permanecer na região dos valores mencionados anteriormente. Mesmo com a sensação de alívio, o paciente tenta reconhecer uma intensidade maior, para não provocar o médico a reduzir a dose de opioides etc. – o chamado sintoma de medo de dores recorrentes. Daí o desejo dos médicos de se afastarem dos valores digitais e substituí-los por características verbais de intensidade da dor.

Escala de dor de Bloechle et al.

Escala de dor de Bloechle et al. (Bloechle C., Izbicki JR et al., 1995)

A escala foi desenvolvida para avaliar a intensidade da dor em pacientes com pancreatite crônica. Inclui quatro critérios:

1. Frequência de ataques de dor.
2. Intensidade da dor (classificação da dor em uma escala VAS de 0 a 100).
3. A necessidade de analgésicos para eliminar a dor (a gravidade máxima é a necessidade de morfina).
4. Falta de desempenho.

NOTA!: A escala não inclui características como a duração do ataque de dor.

Ao utilizar mais de um analgésico, a necessidade de analgésico para alívio da dor é igual a 100 (pontuação máxima).

Se houver dor contínua, também é avaliada em 100 pontos.

A classificação na escala é feita somando as classificações de todas as quatro características. O índice de dor é calculado usando a fórmula:

Classificação geral da escala/4.

A pontuação mínima na escala é 0 e a máxima é 100 pontos.

Quanto maior a pontuação, mais intensa é a dor e seu impacto no paciente.

Escala observacional de avaliação de dor na UTI

Ferramenta de observação da dor em cuidados intensivos (CPOT) (Gelinas S., Fortier M. et al., 2004)

A escala CPOT pode ser utilizada para avaliar a dor em pacientes adultos internados em UTI. Inclui quatro sinais, que são apresentados a seguir:

1. Expressão facial.
2. Reações motoras.
3. Tensão muscular nos membros superiores.
4. Reações de fala (em pacientes não intubados) ou resistência ao ventilador (em pacientes intubados).

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A dor é um fenômeno subjetivo e, portanto, difícil de avaliar objetivamente.

Uma avaliação abrangente da dor, incluindo dados subjetivos e objetivos, é essencial para determinar a extensão da intervenção necessária.

Sabe-se que os métodos da medicina baseada em evidências, em particular as meta-análises analíticas de ensaios randomizados, permitem obter avaliações integradas da eficácia dos programas de diagnóstico utilizados em diversas clínicas.

Porém, na prática verifica-se que, apesar da abundância de testes desenvolvidos, em primeiro lugar, ainda não existe um método diagnóstico unificado que permita obter um ponto de partida para uma análise exaustiva; em segundo lugar, é extremamente difícil comparar a metodologia de diagnóstico da dor nas diversas condições clínicas (diagnóstico de dor pós-operatória e dor oncológica, etc.); em terceiro lugar, é necessário distinguir e considerar dois programas completamente independentes de avaliação da dor aguda e crónica; em quarto lugar, não é possível acompanhar a dinâmica de revisão dos testes diagnósticos durante repetidos ensaios clínicos de medicamentos utilizados no alívio da dor; e, finalmente, para convergir os dados sobre a utilização de vários métodos de teste, é necessária a introdução de um valor generalizante adicional.

No entanto, a quantidade mínima de testes diagnósticos básicos é suficientemente padronizada e pode ser usada para avaliar todos os tipos de dor, independentemente da causa. Inclui várias seções de acordo com o modelo conceitual multifatorial da dor.

Primeiro, você precisa prestar atenção especial à descrição da dor do paciente. Isto pode fornecer informações importantes sobre as causas de sua ocorrência e intensidade, e levar ao reconhecimento de sua origem. Um bom exemplo é a “sensação de calor e queimação” descrita por pacientes com neuralgia herpética. A dor nervosa ou neuropática é geralmente descrita como "ardente, ardente, escaldante, abrasadora".

É difícil para o paciente encontrar as palavras e expressões certas e descrever seus sentimentos. Ele tenta criar no médico um determinado estado emocional, semelhante ao que está vivenciando, para alcançar a empatia. Os pacientes devem poder ser tão específicos quanto possível na descrição das suas sensações, ao mesmo tempo que são respeitosos e sensíveis à descrição da natureza e localização da dor.

Com o objetivo de facilitar a comunicação entre o médico e o paciente, objetivar as experiências do paciente, diagnóstico diferencial e comparação terapêutica dos dados, foram criados questionários, constituídos por conjuntos de descritores verbais padronizados, os mais comuns para todos os pacientes.

O método de exame padrão no exterior é o Questionário McGill de Dor (MPQ), que utiliza características verbais dos componentes sensoriais, afetivos e motor-motivacionais da dor, classificados de acordo com cinco categorias de intensidade (Tabela 3).

Tabela 3. Questionário da pesquisa: Que palavras você pode usar para descrever sua dor?

Primeira aula – descritores de características sensoriais
cintilante esvoaçante pulsante vibrando batendo formigamento		pulando piscando atirando					piercing chato perfuração piercing punheta
corte afiado rasgando		beliscar, pressionar, roer, convulsivo, esmagar					puxando puxando torcendo
quente escaldante	formigamento, coceira, ardor cru			abafado cerebral dolorido cruel enfadonho				ruptura contrativa superficial divisão
Segunda aula – descritores de características afetivas
cansativo exaustivo			nauseante sufocante			terrível, terrível pesadelo
opressivo, atormentador, feroz, malvado, assassino									desafiador desespero cegante
Terceira aula – descritores avaliativos descritivos gerais
irritante, perturbador, causando sofrimento forte, intolerável
Quarta aula – desertos mistos sensório-afetivos diversos
derramado radiante perfurante derramando		restrição de torção puxando apertando rasgando			legal, frio, gelado				dor-interferência dor-aborrecimento dor-sofrimento dor-tormento dor-tortura

Na versão final contém 102 palavras – descritores de dor, distribuídas em três grupos. O primeiro grupo está associado à natureza das sensações, o segundo à intensidade e o terceiro à duração da dor. As expressões incluídas no primeiro grupo são combinadas em quatro classes principais e distribuídas em 20 subclasses (princípio do significado semântico).

Em cada subclasse, os descritores são organizados em intensidade crescente. O paciente é solicitado a descrever a dor selecionando um ou outro descritor de qualquer uma das 20 subescalas, mas apenas um de cada subescala. O processamento dos dados se resume à obtenção de dois indicadores principais: o número de palavras selecionadas e o índice de classificação da dor.

O número total de descritores selecionados é o primeiro indicador - o índice do número de palavras selecionadas. O índice de classificação da dor é a soma das classificações dos descritores. Rank é o número ordinal do descritor em uma determinada subescala, de cima para baixo.

O mais importante é que cada tipo de dor seja caracterizado por um determinado conjunto de descritores sensoriais, o que permite diferenciar a natureza orgânica da dor. Ao mesmo tempo, os descritores de características afetivas ilustram de forma mais completa o estado psicológico dos pacientes.

Os resultados de uma pesquisa com pacientes mostraram que em indivíduos emocionalmente lábeis com sintomas mais pronunciados de depressão e ansiedade, todos os indicadores da classe afetiva foram maiores do que naqueles examinados com psique normal; nas mulheres é maior do que nos homens, nos pacientes com dor crônica é maior do que na dor aguda. O processamento informatizado dos dados obtidos nos testes permite fazer um diagnóstico preciso em 77% dos casos. Porém, após agregar informações adicionais na forma de determinação da localização da dor e do sexo dos pacientes, a precisão do diagnóstico aumenta para 100%.

Avaliação da intensidade da dor

Existem vários métodos de avaliação da intensidade da dor, apresentados na tabela. 4.

Tabela 4. Métodos para graduar a intensidade da dor

Caminho	Gradações de dor	Quando usar
Escala geral de cinco dígitos	0 = sem dor 1 = fraco (ligeiramente) 2 = moderado (doloroso) 3 = grave (muito doloroso) 4 = insuportável (não pode ser tolerado)	Durante a avaliação (exame) em condições normais
Verbal escala quantitativa	0................... 5................. 10 sem dor insuportável (Qual número corresponde à sua dor?)	Durante a avaliação (exame) em condições normais
Escala visual analógica (linha de 10 cm, régua deslizante)	1...................1 sem dor insuportável (marque na linha a intensidade da sua dor)	Durante a avaliação (exame) em condições normais Pode ser usado em crianças com mais de 6 anos de idade
Parâmetros comportamentais e psicológicos (sinais indiretos de dor; devem ser levados em consideração com cautela, pois não são específicos)		Ao avaliar pacientes inconscientes, autistas e gravemente enfermos
Avaliação das funções vitais do paciente por um médico	O paciente consegue realizar funções básicas de forma independente (por exemplo, respiração profunda voluntária, tosse, movimentos articulares ativos, caminhada) Sim/Não	Correlacionar com avaliações subjetivas obtidas do próprio paciente. Deve ser usado em todas as categorias de pacientes

A intensidade e gravidade da dor são determinadas por meio de uma das escalas padronizadas disponíveis que podem facilitar a avaliação das sensações descritas pelo paciente e determinar o efeito do tratamento (fig. 2).

Arroz. 2. Escalas simples de intensidade de dor de 10 pontos e analógicas

A gravidade da dor também é avaliada pelo seu impacto na consciência, nos hábitos e nas atividades da vida diária do paciente, incluindo sono, apetite, nutrição (alimentação), mobilidade, carreira e atividade sexual.

A prevalência da dor é avaliada pela presença de vermelhidão, inchaço, aumento da temperatura da pele ou vice-versa, resfriamento da pele, bem como alterações na função (sensibilidade e mobilidade da pele). Para avaliar a extensão da dor são utilizados métodos convencionais de exame, como inspeção visual, palpação, percussão, ausculta, sensometria, dolorimetria, reflexometria, movimentação articular passiva e ativa, etc. que aumentam ou diminuem a dor.

Durante o exame, é necessário esclarecer a duração da dor, sua constância ou frequência, ocorrência em determinado horário do dia, ano, ligação com a ingestão alimentar, etc.

Também é necessário perguntar ao paciente sobre a presença de sintomas que acompanham a dor, como tontura, aumento da sensibilidade à luz, desorientação no espaço e no tempo, desmaios, náuseas, sudorese profusa, palidez ou rubor, incontinência, fraqueza, perda de peso, inchaço , vermelhidão ou febre . Também é necessário determinar a presença de comorbidades ou outros problemas de saúde que possam alterar a experiência de dor do paciente.

Sendo a dor um fenômeno subjetivo, ao exame médico podem ser identificados sinais objetivos, como aumento ou diminuição da atividade cardíaca, pressão arterial e/ou respiração, alterações no tamanho da pupila, reflexos, comprometimento de certos tipos de sensibilidade, alterações bioquímicas no sangue, alterações endócrinas, indicadores eletrofisiológicos ou alteração do estado de consciência, presença de estado de paixão. A sua presença pode ser importante na avaliação da dor, mas a sua ausência pode não indicar a ausência de dor.

Não devemos esquecer os métodos instrumentais de diagnóstico que permitem esclarecer a causa e localização da dor (ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética, estudos de raios X, reovasografia, eletromiografia, eletroencefalografia, etc.)

Deve-se lembrar que a própria dor pode ser a principal barreira para a avaliação da dor, criando um desconforto tão grande para o paciente que ele não consegue se concentrar e responder perguntas. Outras barreiras podem ser o constrangimento, o estado físico e emocional do paciente, o tempo, as características culturais, linguísticas ou tribais.

G.I. Lysenko, V.I. Tkachenko