Трепанобиопсия костного мозга под общим наркозом. Пункция и биопсия костного мозга: показания, проведение, анализ и результаты. Стернальная пункция костного мозга

ТОМ 7 НОМЕР 3 2014

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга

Ю.А. Криволапое

ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»,

191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Цель трепанобиопсии костного мозга - получить полноценный образец для гистологического исследования кроветворной ткани. В статье представлена информация о показаниях и противопоказаниях для выполнения этой манипуляции. С необходимыми подробностями изложена техника трепанобиопсии иглой Jamshidi, обсуждаются возможные осложнения процедуры и дефекты ее исполнения.

Ключевые слова: трепанобиопсия, исследование костного мозга, игла Jamshidi, техника манипуляции.

Ю.А. Криволапов - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии, +7 812 303 5039, [email protected]

Для переписки: Ю.А. Криволапов, 191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация, +7 812 303 5039, [email protected] Для цитирования: Криволапов Ю.А. Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга. Клин. онкогематол. 2014; 7(3): 290-5.

Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation

The aim of the bone marrow trephine biopsy procedure is to obtain proper specimen for histological evaluation of hematopoietic tissue. The review provides information for indications and contraindications for the procedure. It also describes the procedure of trephine biopsy using a Jamshidi needle in detail and discusses procedural errors and potential complications.

Keywords: trephine biopsy, bone marrow examination, Jamshidi needle, biopsy technique.

Accepted: May 14, 2014

Yu.A. Krivolapov - DSci, Professor, Head of the department of clinical molecular morphology, +7 812 303 5039, [email protected] Address correspondence to: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation, +7 812 303 5039, [email protected]

For citation: Krivolapov Yu.A. Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy. Klin. onkogematol. 2014; 7(3): 290-5 (In Russ.).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА

Трепанобиопсией костного мозга называют медицинскую диагностическую манипуляцию, цель которой - получить образец губчатой кости и кроветворной ткани для гистологического исследования. К трепанобиопсии и гистологическому исследованию прибегают в тех случаях, когда необходимо количественно оценить соотношение кроветворной ткани и жировых клеток в костном мозге, изучить пространственное распределение и взаимное расположение клеток костного мозга, исключить фиброз и метастатическое поражение костного мозга, исследовать костную ткань .

Показания к выполнению трепанобиопсии костного

мозга

Диагностика и определение распространенности (стадии) лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Хронический лимфолейкоз (первичная диагностика и подтверждение ремиссии).

Волосатоклеточный лейкоз (в случае «сухого» аспирата).

Обследование пациента с подозрением на плазмоклеточную миелому.

Хронические миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоци-темия, первичный миелофиброз, системный масто-цитоз).

ONCO_3_2014.indd Sec3:290

09.10.2014 16:08:11

Трепанобиопсия костного мозга

Диагностика и оценка эффекта лечения апластической анемии, дифференциальная диагностика с гипопластическими формами миелодиспластических синдромов и острых миелолейкозов.

Диагностика, определение распространенности (стадии) и оценка эффекта лечения солидных опухолей у детей (нейробластома, рабдомиосаркома, PNET/саркома Юинга и др.).

Диагностика (в некоторых случаях) и оценка ответа на лечение острых миелолейкозов.

Диагностика (в некоторых случаях) миелодиспла-стических синдромов.

Оценка состояния костного мозга перед аутологичной трансплантацией костного мозга.

Обследование пациента с лейкоэритробластиче-ской картиной крови (увеличение количества метамиелоцитов и палочкоядерных гранулоцитов, появление нормобластов).

Обследование пациента с лихорадкой неясного ге-неза.

Подозрение на диссеминацию гранулематозных инфекционных заболеваний (туберкулез, микозы).

Диагностика (в некоторых случаях) болезней накопления.

Обследование пациента с предполагаемым первичным амилоидозом.

Обследование пациентов с заболеваниями костной ткани.

Невозможность получить при пункции костного мозга адекватный диагностический материал («сухой» аспират).

Абсолютных противопоказаний для выполнения трепанобиопсии костного мозга, как и для получения аспирата, практически не существует. С необходимыми предосторожностями эти манипуляции могут быть выполнены всем нуждающимся пациентам, в т. ч. и с глубокой тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания крови (гемофилии). Относительными противопоказаниями для получения столбика костной ткани из задневерхней ости подвздошной кости следует считать локальную инфекцию кожи и подкожной клетчатки, ожог или механическую травму.

Пожалуй, единственное противопоказание для проведения трепанобиопсии костного мозга - отсутствие четко сформулированных показаний.

ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ

Наиболее удобный инструмент для выполнения трепанобиопсии костного мозга - игла Jamshidi . Инструмент представляет собой цилиндрическую иглу длиной более 15 см, дистальная часть которой на протяжении примерно 1,5 см имеет коническое сужение наружного контура и внутренней полости. Игла заканчивается остро заточенным срезом. Внутрь иглы помещается стилетобтуратор, имеющий срез, плоскость которого совпадает со срезом иглы Jamshidi. Иногда стилет имеет острую пирамидальную четырехгранную форму, а игла - заточку в виде короны. Стилет-обтуратор с помощью замкового устройства прочно фиксируется внутри иглы. Кроме иглы с обтуратором в стандартный набор входит стержень-толкатель, предназначенный для извлечения трепанобиоптата из иглы.

Рис. 1. Топография анатомических ориентиров, необходимых для проведения трепанобиопсии костного мозга. Угол между вертикальной линией и линией, на которой находится задневерхняя ость подвздошной кости, у мужчин составляет примерно 30°, у женщин он несколько больше

Трепанобиопсию проводят в области задневерхней ости правой и/или левой подвздошных костей (spina iliaca posterior superior) (рис. 1). Пациента устраивают в одном из положений:

1) сидя на высокой кушетке спиной к врачу, туловище несколько приведено к бедрам, для упора на колени можно положить подушку, ноги пациента стоят на скамейке;

2) лежа на боку на высокой кушетке, ноги согнуты в коленях и приведены к груди, спина несколько согнута;

3) лежа на животе на низкой кушетке.

В исключительных случаях (крайне тяжелое состояние пациента, искусственная вентиляция легких, поздние сроки беременности, ожирение и др.), когда ни одно из этих положений невозможно, манипуляцию выполняют в положении лежа на спине и трепанобиопсии подвергают передневерхнюю ость подвздошной кости. Объем трепанобиоптата, получаемый из передневерхней ости, всегда значительно меньше .

Чаще всего при выполнении трепанобиопсии пациент находится в сознании, при этом место манипуляции он не видит, поэтому врач должен все свои действия комментировать и предупреждать пациента обо всех ощущениях, которые могут сопровождать процедуру. У детей манипуляцию проводят под наркозом .

После пальпации гребня, задневерхних остей подвздошных костей, крестцово-подвздошного сочленения и выбора места трепанобиопсии на кожу наносят метку несмываемым маркером. Кожу обрабатывают растворами антисептиков, как для оперативного вмешательства. С помощью тонкой иглы раствором препарата для местной анестезии (выбранным с учетом аллергологического анамнеза) выполняют обезболивание кожи («лимонная корочка»). Шприцем, содержащим 5-10 мл раствора для местного обезболивания, с иглой, длина которой больше толщины подкожных тканей, проводят послойную анестезию тканей вплоть до надкостницы. Особенно тщательно следует инфильтрировать надкостницу, вводя раствор анестетика с усилием в нескольких соседних точках, каждый раз через новый прокол фиброзной мембраны, окутывающей кость. Первый прокол надкостницы сопровождается чувством укола, о чем нужно предупредить

ONCO_3_2014.indd Sec3:291

09.10.2014 16:08:11

Ю.А.Криволапов

Рис. 2. Прозрачный пластинчатый горизонтальный срез таза, проходящий через передневерхние и задневерхние ости подвздошных костей. Угол между сагиттальной осью (красная линия) и направлением движения иглы (желтый отрезок) составляет примерно 30° для мужчин и несколько больше для женщин

пациента. После того как надкостница инфильтрирована раствором анестетика, необходимо подождать наступления анестезии не менее 1 мин. Пробный укол иглой в надкостницу, утратившую болевую чувствительность, воспринимается как тактильное ощущение без острой боли (пациента спрашивают: «Остро? Тупо?»).

После обезболивания скальпелем с узким лезвием выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 3-5 мм и глубиной до надкостницы. Через разрез вводят иглу Jamshidi со стилетом-обтуратором, зафиксированным внутри иглы, и продвигают сквозь мягкие ткани до надкостницы. В направлении несколько латерально и вверх (в сторону передневерхней ости этой же подвздошной кости; рис. 1,2) вращательно-поступательными движениями с усилием иглу внедряют вглубь костного массива. Вращательные движения вокруг оси иглы должны совершаться попеременно по и против часовой стрелки не более чем на 120° в ту и другую сторону. Ввинчивать иглу, как штопор, не следует. Проникновение через кортикальную пластинку воспринимается врачом как ощущение «провала» в ткань меньшей плотности.

После того как кортикальная пластинка пройдена, врач вынимает из иглы Jamshidi стилет-обтуратор и вращательно-поступательным движением углубляется в кость на 3-4 см (рис. 3). Продвижение иглы Jamshidi в толще губчатой кости может сопровождаться для больного неприятными ощущениями с иррадиацией в бедро, о чем необходимо предупредить пациента. Недопустима инфильтрация губчатой кости анестезирующим раствором через иглу Jamshidi для уменьшения возможных последующих болевых ощущений, т. к. даже небольшие количества вводимой жидкости приводят к значительным изменениям гистологического строения костного мозга, в котором происходит «перемешивание» клеток миело-идной ткани.

Во время внедрения в массив подвздошной кости трепан всегда должен быть направлен несколько латерально и вверх к передневерхней ости. Ввинчивающие движения с амплитудой около 120° в одну и другую сторону должны тщательно координироваться с усилием поступательного движения иглы вперед. Если усилие

Рис. 3. Пациент во время проведения трепанобиопсии костного мозга

будет избыточным и поступательное движение преобладающим, игла сомнет губчатую кость, а не вырежет цилиндрический столбик. После того как игла проникла в кость на достаточную глубину, можно через наружное отверстие иглы стерильным стержнем-толкателем без усилия прозондировать содержимое ее просвета, чтобы убедиться, что длина костного столбика достаточная и он не смят.

Для отделения от костного массива столбика, вырезанного иглой и находящегося в ее просвете, его основание необходимо «подрезать». Чтобы это сделать, сперва нужно несколько раз повернуть иглу в одном и другом направлении вокруг оси. Далее, неразмашистыми вращательными движениями иглу выводят на 2-3 мм (не более) назад из кости. Соблюдая особенную осторожность, чтобы не согнуть иглу, инструменту с усилием придают несколько другое направление (на 5-10°), например вверх, и вращательно-поступательными движениями снова вводят немного наискось на 2-3 мм вглубь. Затем иглу опять выводят на 2-3 мм из кости и, придав ей с усилием противоположное направление, снова ввинчивают на 2 - 3 мм вглубь. Описанное действие повторяют всего 4 раза, изменяя наклон иглы на 5-10° вверх и вниз, вправо и влево в любой последовательности. Если последнюю часть манипуляции выполнить недостаточно тщательно, то при извлечении иглы Jamshidi, столбик костной ткани, связанный основанием с костью, останется на месте, а игла выйдет пустой. Иглу медленно извлекают вращательно-поступательными движениями. По мере извлечения иглы из кости стерильным стержнем-толкателем можно через ее наружное отверстие со стороны рукоятки прозондировать, остается ли костный столбик в игле. Если основание костного столбика было плохо подрезано, то столбик будет «вытаскиваться» из иглы и при зондировании стержень-толкатель станет проникать в иглу глубже по мере извлечения иглы. Если столбик выходит наружу вместе с иглой, то зонд в просвете (стержень-толкатель) будет оставаться на месте.

Отделять столбик костной ткани с помощью простого вращения и расшатывания иглы внутри костного массива не следует.

При правильном выполнении манипуляции с иглой извлекается трепанобиоптат длиной 3,0-3,5 см и более (рис. 4), иногда до 5-6 см. Стержнем-толкателем, диа-

Клиническая онкогематология

ONCO_3_2014.indd Sec3:292

09.10.2014 16:08:11

Трепанобиопсия костного мозга

Рис. 4. Трепанобиоптат костного мозга оптимального качества: целый цилиндрический фрагмент губчатой кости диаметром 3 мм и длиной 30 мм

метр которого меньше диаметра дистального отверстия иглы Jamshidi, трепанобиоптат выталкивается в направлении от острия к рукоятке, т. е. через отверстие рукоятки инструмента, а не через отверстие режущего конца.

Существенно упрощает извлечение трепанобиоптата из костного массива приспособление в виде тонкого проволочного фиксатора с обтуратором, которым комплектуются некоторые коммерческие одноразовые наборы для трепанобиопсии костного мозга. Обтуратор имеет рукоятку, такую же как у стилета, его длина на 35 мм короче, чем игла Jamshidi. В торец обтуратора под углом примерно 30° впаяна остро заточенная упругая тонкая проволока, которая имеет длину 35 мм, так что в собранном состоянии заточенный конец проволоки достигает режущей короновидной кромки иглы. Этот обтуратор с проволочным фиксатором очень прост в применении. После того как иглой Jamshidi в костном массиве вырезан столбик ткани нужной длины (важно, чтобы он был не более 35 мм), в просвет иглы вводится до самого конца обтуратор с проволочным фиксатором. Рукоятка обтуратора защелкивается в рукоятке иглы, которую теперь необходимо вместе с обтуратором-фиксатором без каких-либо усилий повернуть вокруг своей оси несколько раз и медленно извлечь вращательно-поступательными движениями. Поскольку фиксатор пружинит и впаян под углом, он в просвете иглы по внутренней стенке проходит до самого края режущей кромки, не задевая и не деформируя костный столбик. У края режущей кромки острый проволочный фиксатор прижимает основание костного столбика к стенке иглы и не дает ему остаться на месте при извлечении трепана из костного массива. Недостаток проволочного фиксатора - ограниченная длина добываемого столбика (35 мм).

Выполнение трепанобиопсии костного мозга, как правило, не требует больших физических усилий, важнее хорошо владеть техникой манипуляции и пользоваться удобным качественным инструментом.

После выполнения трепанобиопсии через этот же кожный разрез можно получить аспират костного мозга, пропунктировав задневерхнюю ость подвздошной кости в стороне от трепанационного отверстия. Практически все иглы для трепанобиопсии костного мозга имеют со стороны рукоятки коническую втулку, которая позволяет присоединить шприц для создания разрежения в просвете иглы и аспирации костного мозга. Если начать высасывать

Рис. 5. Изменения костного мозга, возникающие в результате аспирации. Верхняя часть поля зрения содержит смесь клеток миелоидной ткани и раздробленных мелких капель жира. Окраска азур II - эозином, х400

содержимое костномозговых ячеек до извлечения столбика кости, то кровь из разорванных сосудов, устремляясь в шприц, разрушает жировые клетки, вымывает и перемешивает клетки миелоидной ткани - в межбалочных пространствах образуется жировая эмульсия и клеточный гомогенат, которые не имеют тканевого строения (рис. 5).

Аспирировать костный мозг можно только после того, как трепанобиоптат извлечен из кости пациента (и из просвета иглы). Пользоваться иглой Jamshidi для аспирации не очень удобно, лучше применять специальные, более тонкие и короткие иглы. Для этого необходимо через уже существующий разрез кожи пройти аспирационной иглой до кости и, сместив иглу вместе с мягкими тканями, снова просверлить кортикальную пластинку на некотором удалении (> 1,5 см) от первого сделанного отверстия, погрузиться в губчатую кость в соседнем участке и только после этого оттуда аспирировать костный мозг для приготовления мазков. Попытка аспирации костного мозга из участков в непосредственной близости к месту трепанации кости может быть неудачной из-за тромбоза мелких кровеносных сосудов костного мозга вокруг трепанационного канала, т. к. механическая травма кости и костного мозга (трепанобиопсия) приводит к высвобождению тканевых тромбопластинов .

По окончании манипуляции на кожу накладывают асептическую повязку (наклейку). Пациент должен провести под наблюдением медицинского персонала 2-3 ч, лежа на спине на жесткой поверхности (можно подложить книгу в твердой обложке), при необходимости с пузырем льда в области, где выполнялась трепанобиопсия. На следующий день следует осмотреть место биопсии, обработать кожу вокруг разреза и заменить повязку. При гигиенических процедурах пациент должен избегать намокания повязки (наклейки).

Осложнения манипуляции, выполненной технически правильно, исправным инструментом и с учетом противопоказаний, исключительно редки. B. Bain (2003) были собраны сведения об осложнениях при проведении 54 890 трепанобиопсий гематологами в Великобритании с 1995 по 2001 г. Ею зарегистрировано 26 осложнений, одно из которых стало смертельным. Самыми частыми осложнениями были кровотечения (14, в т. ч. 1 смертельное),

ONCO_3_2014.indd Sec3:293

09.10.2014 16:08:11

Ю.А. Криволапов

Рис. 6. Трепанобиоптат содержит участок суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения с несколькими субкортикальными костномозговыми ячейками

поломка иглы (7), местная инфекция (3) . В моей практике осложнения при проведении трепанобиопсий также отмечались очень редко. В период с 1999 по 2013 г. мной были исследованы трепанобиоптаты костного мозга 4887 пациентов, осложнения возникли в 3 случаях. В двух из них сломалась игла: один раз отломалась рукоятка (иглу пришлось извлекать, ухватившись обычными пассатижами за торчащую из кости часть), в другой раз игла сломалась у кости (отломок извлекли хирурги через небольшой разрез). Третьим осложнением был внезапный «провал» иглы на всю длину с выходом через кость в забрюшинное пространство у пациента с тромбоцитопенией. «Провал» иглы привел к развитию нарастающей гематомы забрю-шинного пространства, что потребовало оперативного вмешательства, но все закончилось благополучно.

ДЕФЕКТЫ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА

В трепанобиоптатах костного мозга могут возникать изменения, никак не связанные с заболеваниями кроветворной ткани, а обусловленные выполнением самой трепанобиопсии и гистологической техникой обработки трепанобиоп-тата, приготовления и окрашивания срезов. Самые частые причины получения образца костного мозга, который оказывается непригодным для исследования, - это ошибки техники трепанобиопсии. Неинформативный трепаноби-оптат, как правило, малого размера, содержит в основном надкостницу, кортикальную пластинку губчатой кости и 2-3 субкортикальных костномозговых ячейки. Оценка клеточности костного мозга по субкортикальным ячейкам, если только они одни оказались в трепанобиоптате, может привести к ошибочному заключению о гипоплазии (или даже аплазии). В этих ячейках в норме костный мозг содержит меньше миелоидной ткани, чем в глубоких ячейках, особенно это заметно у лиц пожилого возраста.

В некоторых случаях трепанобиоптаты длиной 25-30 мм содержат только компактную кость кортикальной пластинки. Такой биоптат получается, если трепанационная игла была направлена не в толщу массива губчатой кости, когда трепанируют задневерхнюю ость подвздошной кости, а тангенциально, вдоль кортикальной пластинки (слишком латерально) или вдоль суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения (слишком сагиттально) (рис. 6).

Другой дефект техники выполнения манипуляции - недостаточный объем трепанобиоптата. Объем трепано-биоптата имеет решающее значение в диагностике очаговых изменений костного мозга, например, при поиске метастазов и определении распространенности лимфом.

Плохой инструмент и «плохие руки» часто становятся причиной резкой механической деформации столбика костной ткани. Технически наиболее сложно получить нужный столбик ткани у пациентов с остеопорозом или из очага деструкции костной ткани (например, при плазмоклеточной миеломе). Большие физические усилия приходится прикладывать при выполнении трепанобиопсии у спортсменов и, особенно, у молодых мужчин, которые занимались тяжелой атлетикой и применяли анаболические стероиды. В этих случаях деформация трепанобиоптата возникает довольно часто. В гистологических препаратах трепанобиоптат представлен обломками костных балок, смятым костным мозгом и неизмененной кровью между этими отломками. Тем не менее при гистологическом исследовании механически грубо деформированных трепанобиоптатов иногда удается получить важную диагностическую информацию. Например, если речь идет о выявлении метастаза рака, то применение иммуногистохимии иногда оказывается весьма эффективным, поскольку в бесструктурной деформированной клеточной массе можно обнаружить экспрессию цитокератинов в виде нелокализованного окрашивания. В интерпретации деформированных трепанобиоптатов необходимо избегать категорических диагностических выводов, ограничиваясь описательными заключениями.

Резко выраженные изменения в строении костной ткани и костного мозга могут обнаружиться, если пациенту ранее уже делали трепанобиопсию и трепан при повторной манипуляции случайно попал в зону предыдущего повреждения костной ткани. Изменения оказываются весьма разнообразными: это и разрешающееся кровоизлияние с гемосидерозом, и некроз жировой ткани, и грануляционная ткань. Нередко обнаруживаются поля фиброза и перестройка костных балок, которые можно ошибочно расценить как проявления первичного миело-фиброза.

К артефициальным изменениям, точнее объектам, в трепанобиоптате следует отнести частички кожи (эпидермальный эпителий, волосяной фолликул, потовая или сальная железа), волокна скелетной мышцы, иногда даже синовиальной ткани, которые заносит в биоптат трепанационная игла, захватив их при продвижении через мягкие ткани. Как правило, распознавание таких «попутных» объектов не вызывает особых сложностей.

Клиническая онкогематология

ONCO_3_2014.indd Sec3:294

Трепанобиопсия костного мозга

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Wilkins B.S. Pitfalls in bone marrow pathology: avoiding errors in bone marrow trephine biopsy diagnosis. J. Clin. Pathol. 2011; 64(5): 380-6.

2. Cotelingam J.D. Bone marrow biopsy: interpretive guidelines for the surgical pathologist. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10(1): 8-26.

3. Bain B.J. Bone marrow trephine biopsy. J. Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.

4. Schmid C, Isaacson P.G. Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. J. Clin. Pathol. 1992; 45(9): 745-50.

5. Wolf-Peeters de C. Bone marrow trephine interpretation: diagnostic utility and potential pitfalls. Histopathology 1991; 18(6): 489-93.

6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Bone marrow biopsy in clinical medicine: an overview. Haematologia (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.

7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Bone biopsy in haematological disorders. J. Clin. Pathol. 1982; 35(3): 257-84.

8. Bairey O., Shpilberg O. Is bone marrow biopsy obligatory in all patients with non-Hodgkin’s lymphoma? Acta Haematol. 2007; 118(1): 61-4.

9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. et al. Is bone marrow trephine biopsy always mandatory in staging Hodgkin’s disease? Haematologica 2005; 90(1): 134-6.

10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Bone marrow biopsy in the initial staging of Hodgkin’s disease. Med. Pediatr. Oncol. 1989; 17(1): 1-5.

11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. et al. Bone marrow biopsy in Hodgkin’s lymphoma. Eur. J. Haematol. 2004; 73(3): 149-55.

12. Hot A, Jaisson I., Girard C. et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018-23.

13. Ito M. The diagnosis from the pathological viewpoint of a blood disease. Int. J. Hematol. 2002; 76(Suppl. 2): 2-5.

14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Bone marrow biopsies in patients 85 years or older. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130(5): 832-5.

15. Parapia L.A. Trepanning or trephines: a history of bone marrow biopsy. Br. J. Haematol. 2007; 139(1): 14-9.

16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Bone marrow trephine biopsy: anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin. Lab. Haematol. 1993; 15(1): 15-9.

17. Devalia V., Tudor G. Bone marrow examination in obese patients. Br. J. Haematol. 2004; 125(4): 538-9.

18. Reid M.M., Roald B. Bone marrow trephine biopsy in infants. Arch. Dis. Child. 1997; 77(1): 60-1.

19. Douglas D.D., Risdall R.J. Bone marrow biopsy technic. Artifact induced by aspiration. Am. J. Clin. Pathol. 1984; 82(1): 92-4.

20. Islam A.B. Bone marrow aspiration before bone marrow core biopsy using the same bone marrow biopsy needle: a good or bad practice? J. Clin. Pathol. 2007; 60: 212-5.

Если для выявления развития различных видов злокачественных гемобластозов (опухолей системы крови) не хватает ресурсов лабораторной диагностики, больному может быть назначена пункция костного мозга из подвздошной кости. Трепанобиопсия дает более информативные и достоверные результаты, чем стернальная пункция. Во время ее проведения при помощи специального инструмента извлекается кусочек ткани подвздошного гребня. Гистологическое исследование такого материала позволяет диагностировать патологию и дифференцировать разные заболевания системы крови.

Преимущества и недостатки метода

Структура подвздошного гребня после изъятия долго сохраняет свои свойства, поэтому при проведении гистологии удается получить наиболее точные и достоверные ответы на вопросы, которые формулирует диагност перед проведением процедуры. Это не единственное преимущество трепанобиопсии.

Из отверстия, через которое был изъят фрагмент подвздошного гребня, можно получать аспират костного мозга — жидкость из клеток. Таким образом, при проведении одной операции врачи имеют возможность получать для исследования два материала. Это помогает расширять диагностический потенциал.

Если операция была проведена правильно, риски осложнений трепанобиопсии подвздошной кости крайне низки. Процедура проста в исполнении, доступна всем без исключения. Круг противопоказаний минимальный. Но это не значит, что выполнить ее способен любой врач. Манипуляция извлечения части подвздошной кости требует знаний и опыта хирурга. При неточном исполнении биоптат оказывается непригодным для диагностического исследования.

Важно упомянуть о высокой болезненности процедуры. Пациент испытывает острую боль на протяжении всей операции, несмотря на проведенную анестезию. К этому необходимо быть готовым. Трепанобиопсия – большая нагрузка на организм, поэтому ее с осторожностью проводят пожилым людям.

Показания и противопоказания к биопсии подвздошной кости

К проведению трепанобиопсии прибегают в крайних случаях, когда другие методы оказываются мало результативными или неточными. Ее часто используют для подтверждения анемии непонятного происхождения, лейкоза, остеомиелофиброза, опухолей костей. Подобная процедура позволяет выяснить причину длительного повышения температуры тела, увеличения лимфатических узлов. Ее обязательно применяют:

для определения качественных характеристик костного мозга перед трансплантацией;
для выявления метастазов злокачественных новообразований;
для оценки эффективности химиотерапии при лимфоме и нейробластоме.

Еще одно показание — диагностика болезней накопления, патологий макрофагальной системы.

Учитывая жизненную важность трепанобиопсии, противопоказаний к ней не существует. Возможно, операцию предпочтут заменить другими диагностическими методами, если у больного будет обнаружено наличие геморрагического синдрома, так как есть риск обильного кровотечения. Процедуру не будут проводить в следующих случаях:

в месте потенциального прокола на коже развивается воспалительный процесс;
в анамнезе больного есть тяжелые сопутствующие заболевания: сердечная недостаточность, сахарный диабет;
нет возможности уложить больного на живот из-за ожирения или травм позвоночника.

Больной сам может в письменном виде отказаться от проведения болезненной диагностической процедуры. Сделать это способны и его родственники, если пациент недееспособен.

Подготовительный этап и техника проведения

Перед проведением операции пациента просят сдать общий анализ крови и анализ на свертываемость крови. Затем опрашивают на предмет выявления аллергии на лекарственные препараты, наличия остеопороза. Врач, который будет проводить трепанобиопсию, должен выяснить, были ли хирургические операции или переломы кости в области позвоночника или таза.

Утром в день операции больному разрешен легкий завтрак.

Операция начинается с укладки больного на живот. Хирург тщательно дезинфицирует место прокола, затем при помощи инъекций новокаина проводит местное обезболивание. Раствор анестетика вводится сначала в кожу, потом в подкожно-жировую клетчатку и в надкостницу. Пациент во время операции находится в сознании.

Трепанобиопсия осуществляется специальной иглой-троакара, внешне похожей на штопор: у нее есть широкая ручка и спиралевидный кончик. Он легко буравит пористую кость. Сначала хирург делает прокол кожи, которая находится прямо над гребешком подвздошной кости. Далее, вращательными движениями он проталкивает иглу-троакара и вводит ее в костную ткань. Резким движением извлекает инструмент, в его полости остается фрагмент, пригодный для гистологического исследования.

Материал погружают в раствор формалина и отправляют в лабораторию. Место прокола вторично дезинфицируют и закрывают стерильной повязкой. Пунктирование занимает не больше тридцати минут.

Анализ материала

Лаборанты при помощи микроскопов оценивают степени развития клеточных элементов крови, подсчитывают их, окрашивают специальными реактивами. Аспират подвергается цитологическому изучению.

Часть костного мозга помещается в пробирки и отправляется на гистохимический анализ, при помощи которого определяется активность ферментов, содержание гликогена, производится иммунофенотипизация — диагностика нарушения иммунитета.

Риски и осложнения после пункции

При правильном выполнении процедуры осложнения встречаются крайне редко. У некоторых пациентов после операции развивается местное кровотечение. При недостаточном уходе за местом прокола возможно инфицирование ранки.

При повреждении нерва больного долго беспокоит боль в месте прокола. В редких ситуациях формируется общая реакция со стороны вегетативной системы: головокружение, падение артериального давления, учащенное сердцебиение, потеря сознания. Это происходит в единичных случаях и расценивается как ответ организма на операционную нагрузку.

Восстановительный период

Больной может отправляться домой через час после завершения пункции. Ему нельзя садиться за руль, поэтому в больницу нужно приехать в сопровождении родственников или близких друзей.

В течение первых трех суток нельзя принимать ванну или душ. Важно в первые два-три дня утром и вечером менять стерильную повязку и производить дезинфекцию раневой поверхности. Правильное выполнение рекомендаций своего лечащего врача помогает предотвратить развитие нежелательных последствий.

У взрослых чаще всего проколу подвергаются грудинная или подвздошная тазовая кости, у детей, в том числе грудного возраста, большеберцовая.

Особенности биопсии костного мозга

С помощью биопсии врачи могут найти причину следующих состояний:

анемии, лейкопении, тромбоцитопении, при которых в крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
спленомегалии (расширения селезенки);
недостатка железа.

Кроме того, биопсия костного мозга - это единственный способ диагностики и оценки степени развития таких грозных патологий, как лимфома, лейкоз и другие онкологические заболевания крови. Также биопсия проводится при взятии костного мозга у донора.

Необходимость проведения прокола вызвана тем фактом, что красный костный мозг, способный дать представление о состоянии кроветворной системы организма, в течение всей жизни человека сохраняется лишь в некоторых костях скелета. Изначально заполняя все трубчатые кости, он постепенно замещается жировой тканью, называемой желтым костным мозгом. В толстых костях находится чуть больше мозга, а в тонких - меньше.

Полости костей - это идеальное место для расположения патологических клеток, появившихся в результате развития болезни или вызвавших ее. Поэтому биопсия является одним из важнейших способов установки диагноза и назначения лечения.

Как и при любом вмешательстве в организм, исследование костного мозга должно придерживаться трех основных принципов: максимальной пользы, полной безболезненности и безопасности. Те пациенты, которым назначается биопсия мозга, должны быть уверены в соблюдении этих постулатов. Следует отметить, что исследование проводится в течение многих десятков лет, поэтому методики проведения прокола хорошо изучены и отработаны.

Сегодня чаще всего проводятся 2 вида анализа:

аспирационная биопсия;
трепанобиопсия костного мозга.

Смысл и той, и другой процедуры заключается во взятии небольшого количества красного костного мозга. Тщательное исследование вещества позволяет определить наличие вредоносных клеток и их характер. Как правило, изъятие костного мозга никоим образом не сказывается на состоянии здоровья пациента: вещество очень быстро восстанавливается, и организм не испытывает недостатка в нем.

Методы проведения аспирационной биопсии и трепанобиопсии

Первоначальным действием при проведении аспирационной биопсии является выбор места, где будет произведен прокол. В случае если вещество будут забирать из грудины, порядок действий следующий:

протирают спиртом кожу в области верхней трети грудной кости;
обезболивают мягкие ткани;
берут 0,5 мл вещества с помощью специальной иглы и шприца.

Когда биопсия проводится из тазовой кости, пациент ложится на живот. Область, располагающуюся в 10 см от позвоночного столба между поясницей и ягодицами, обрабатывают спиртом и обезболивают. Затем берут костный мозг. Вся процедура занимает около 60 секунд.

Трепанобиопсия костного мозга - процедура достаточно редкая, но методики ее проведения так же хорошо изучены, как и методы взятия костного мозга при аспирационной биопсии.

Обычно проколу подвергается подвздошная тазовая кость. При этом пациент может находиться как в лежачем, так и в сидячем положении.

Кожа в области прокола дезинфицируется спиртом, мягкие ткани обезболиваются, затем врач вводит тонкую иглу и забирает нужное для исследования количество костной ткани. Как правило, оно не превышает 1-2 см в полости тонкой иглы. Время процедуры составляет около 3 минут.

Возможные осложнения и методы ухода за местом прокола

Любая хирургическая процедура, даже проводимая на протяжении многих лет, не может полностью гарантировать отсутствия осложнений. Здесь все зависит от состояния здоровья пациента и некоторых сопутствующих факторов. Основными осложнениями, которые могут возникнуть после взятия костного мозга или костной ткани, являются:

Факторами риска, осложняющими послеоперационный период, считается:

нарушение функциональности сердечно-сосудистой системы;
инфицирование места взятия биопсии;
инфекции крови;
проведение лучевой терапии в месте прокола;
высокая степень остеопороза.

Чтобы снизить риск возникновения кровотечений, пациентам, принимающим препараты для разжижения крови, рекомендуется на некоторое время отказаться от них.

Сразу же после проведения биопсии пациенты могут заниматься повседневными делами, но рекомендуется внимательно наблюдать за своим состоянием. Так, немедленного обращения к врачу требуют такие ситуации, как:

появление озноба или лихорадки, симптомов инфекционного заражения;
отек, усиление болезненности, покраснение кожных покровов, кровотечение или выделение жидкости из места прокола;
тошнота и рвота;
высыпания, боли в суставах, усталость и т.п.;
одышка, кашель и боли в области груди.

Вероятность возникновения осложнений крайне мала, так как при проведении прокола не затрагиваются ни крупные сосуды, ни жизненно важные органы. Через 1-2 дня все последствия процедуры, доставляющие беспокойство, проходят, и человек может вернуться к привычному образу жизни.

Нет связанных статей.

Внимание! Все статьи, размещенные на сайте носят ознакомительный характер. Мы настоятельно рекомендуем Вам, по вопросам применения лекарственных препаратов и проведения медицинского обследования обращаться к врачу нужной квалификации! Не занимайтесь самолечением!

Миелограмма - расшифровка мазка костного мозга

Пациентами с тяжелыми анемиями, при подозрении на некоторые виды опухолей и заболеваний крови в период диагностики патологии часто назначается миелограмма.

Это исследование помогает выявить отклонения в косном мозге и в процессах кроветворения. По результатам миелограммы подбирается лечение и оценивается проводимая терапия.

Что такое миелограмма?

Миелограмма на самом деле не сам метод диагностики, а результат микроскопического анализа мазка, полученного из костного мозга.

Пунктат или биопсия красного костного мозга называется также стернальной пункцией и это стандартный диагностический метод в гематологии. Это исследование обязательно проводится одновременно с развернутым анализом периферической крови.

Забор материала берется у взрослых людей из грудины или из подвздошной кости.

Показания и противопоказания

Миелограмма позволяет установить характер эритропоэза, выявляет клетки, появляющиеся при разных патологиях кроветворной системы.

Изменения в косном мозге выявляются при болезнях Ниммана-Пика, Гоше, при развитии метастазов.

Оценка костномозгового кроветворения совместно с показателями общего и развернутого анализа крови требуется для уточнения причины снижения гемоглобина, то есть анемии.

К абсолютным показаниям, при которых обязательно назначается биопсия костного мозга, относят:

Все виды анемий, кроме протекающей типично железодефицитной.
Цитопении.
Острые лейкозы и хронический вид этого заболевания на начальной стадии развития.
Значительное увеличение СОЭ, при котором не удается выяснить основную причину этой патологии. Рост СОЭ может быть у людей с макроглобулинемией Вальденстрема или при множественной миеломе.
Повышенный риск развития метастазов в косном мозге у пациентов с разными злокачественными образованиями.

В некоторых случаях миелограмма необходима для выяснения причины железодефицитной анемии и для установления изменений при хроническом длительно протекающем лейкозе. Эти показания для получения пунктата костного мозга считаются относительными.

Стернальная пункция не проводится пациентам:

С острым инфарктом миокарда.
При остром нарушении мозгового кровообращения.
В момент приступа удушья, стенокардии и при гипертоническом кризе.

Подготовка к анализу

Стернальная пункция – это достаточно распространенная процедура и она не требует особой подготовки пациента.

Нет необходимости переходить на изменение пищевого режима, только нужно перед исследованием покушать за два-три часа.

Врач обязательно должен знать обо всех используемых лекарствах, на несколько дней оставляют только те, которые необходимы по жизненным показаниям. Обязательно отменяют гепарин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение.

Как проходит процедура?

Стернальная пункция по времени занимает всего несколько минут, проводится она под местным обезболиванием.

Исследование состоит из нескольких этапов:

Пациент укладывается на спину на кушетку.
Кожа грудины обрабатывается антисептиком.
Местные анестетик вводится под кожу и в надкостницу.
Прокол грудины делают специальной иглой с полым каналом. Локализация места прокола – уровень грудины напротив третьего ребра и посередине.
Глубина прокола контролируется специальным диском, расположенным на игле.
Шприцем отсасывается примерно 0,3 мл костного мозга.
После удаления иглы на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если необходимо получение пунктата из гребня подвздошных костей, то его забирают при помощи специального хирургического инструмента. Детям младшего возраста грудину обычно не прокалывают, а материал получают из пяточной или большеберцовой кости.

Высокий риск прокола грудины имеется у тех пациентов, которые принимают кортикостероиды. Под влияниями этих лекарств часто развивается остеопороз, приводящий к разряжению костной ткани.

Расшифровка результатов миелограммы

Расшифровкой показателей мазка костного мозга занимаются не только гематологи, но и терапевты, онкологи, неврологи. Перед тем как выставить определенный диагноз учитываются данные всех остальных обследований и обязательно показатели анализов крови.

Показатели нормы

Миелограмма в таблице:

При каких заболеваниях повышен показатель?

Повышение количества клеточных элементов костного мозга возможно при самых разных заболеваниях системы крови:

Рост мегакариоцитов указывает на метастазы в косном мозге, на миелопролиферативные процессы.
Повышение соотношения между эритроцитами и лейкоцитами указывает на лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
Повышение бластов больше чем на 20% от нормы бывает при остром лейкозе. До 20% бласты увеличиваются также при остром лейкозе, но еще и миелоидных формах хронического лейкоза и у людей с миелодиспластическим синдромом.
Индекс созревания нейтрофилов возрастает у пациентов с бластным кризом, при хроническом миелолейкозе.
Миелобласты больше чем на 20% возрастают при бластном кризе, у пациентов с хроническим миелолейкозом. Рост миелобласт менее чем на 20% отмечается и при миелодиспластическом синдроме.
Повышение промиелоцитов возникает при лейкемоидных реакциях, промиелоцитарном лейкозе, у пациентов с хронической формой миелолейкоза.
Нейтрофильные миелоциты и метамиелоциты возрастают при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лейкемоидных реакциях организма.
Рост палочкоядерных нейтрофилов указывает на лейкемоидные реакции, на сублейкемический миелоз, миелолейкоз с хроническим протеканием и на синдром «ленивых» лейкоцитов.
Сегментоядерные нейтрофилы растут у пациентов с хронической формой миелолейкоза и с сублейкемическим миелозом. Изменение в сторону увеличения этих элементов может быть при синдроме «ленивых» лейкоцитов и при лейкемоидных реакциях.
Растущие эозинофилы определяются при аллергических реакциях, злокачественных образованиях, гельминтозах, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и при лимфогранулематозе.
Базофилы повышаются при хронической форме миелолейкоза, эритремии, при базофильном лейкозе.
Повышение лимфоцитов указывает на апластическую анемию или на хронический лимфолейкоз.
Большое количество моноцитов может быть при лейкозе, туберкулезе, сепсисе, хроническом миелолейкозе.
Плазматические клетки костного мозга возрастают в количестве при миеломной болезни, инфекциях, апластической анемии, иммунном агранулоцитозе.
Эритробласты откланяются от нормы в сторону увеличения при разных форах анемии и у пациентов с остро протекающим эритромиелозом.

Понижена норма, о чем это говорит?

Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.
Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.
Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.
Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.
Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.
Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.

Осложнения

Стернальная пункция при выполнении опытным врачом практически не дает осложнений.

Стоимость анализа

Стоимость стернальной пункции и миелограммы в клиниках Москвы начинается примерно от 800 рублей. Средняя стоимость процедуры около трех тысяч.

Пункция костного мозга – для чего делают, что она показывает?

Костный мозг – это особая ткань, содержащаяся в губчатых костях. Она содержит ростковые стволовые клетки крови, которые, созревая, образуют основные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Этот процесс проходит непрерывно, кровь обновляется и выполняет свои функции.

Заболевания крови связаны именно с нарушением процессов в костном мозге, когда вместо вызревания незрелые клетки усиленно размножаются, становятся злокачественными, вызывая рак крови (лейкемию, миелому, лимфому). Поэтому основная их диагностика базируется на взятии образца костного мозга для микроскопического исследования. Для этого и выполняется прокол кости специальной иглой и аспирация (отсасывание) материала.

Его можно получить из грудной клетки, точнее, из грудины, а также из подвздошной кости, которые наиболее доступны для проведения процедуры и достаточно объемны. Пункция позволяет изучить клетки крови и установить точный диагноз, определить вид лейкемии и, соответственно, подобрать оптимальное лечение.

Пункция костного мозга также проводится для взятия ткани здорового костного мозга у доноров с последующей пересадкой больному лейкемией.

Пункция костного мозга: показания, подготовка к исследованию, методика

Пункция костного мозга (или стернальная пункция, аспирация, биопсия костного мозга) – это диагностический метод, позволяющий получить образец тканей красного костного мозга из грудины или другой кости путем прокола специальной иглой. После это осуществляется исследование полученных тканей биоптата. Обычно такой анализ выполняется для выявления заболеваний крови, но иногда он проводится для диагностики раковых заболеваний или метастазирования.

Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Эта статья предоставит информацию о принципе выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях, преимуществах и методе выполнения пункции костного мозга. Она поможет составить представление о такой диагностической процедуре, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.

Немного анатомии

Костный мозг располагается в полостях разных костей – позвонках, трубчатых и тазовых костях, грудине и др. Эта ткань организма продуцирует новые кровяные клетки – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Она состоит из стволовых клеток, находящихся в состоянии покоя или деления, и стромы – поддерживающих клеток.

До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.

Принцип пункции костного мозга

Наиболее удобной костью для забора тканей костного мозга у взрослых является грудина, а именно зона на ее теле, располагающаяся на уровне II или III межреберного пространства. Кроме этого, для выполнения манипуляции могут использоваться дужки или гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков поясничного отдела. У детей до 2 лет пункция может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у более взрослых – на подвздошной кости.

Для извлечения тканей биоптата применяются специальные иглы и обычные шприцы (5, 10 или 20 мл), позволяющие аспирировать (отсасывать) ткани из полости грудины. Как правило, измененный патологией костный мозг имеет полужидкую консистенцию и его забор не представляет сложности. После получения образцов материала выполняются мазки на стеклах, которые исследуются под микроскопом.

Как выглядит игла для пункции

Для выполнения пункции костного мозга используются неокисляющиеся стальные иглы различных модификаций. Диаметр их просвета составляет от 1 до 2 мм, а длина – от 3 до 5 см. Внутри таких игл находится мандрен – специальный стержень, предотвращающий закупорку просвета иглы. На некоторых моделях присутствует блокатор, ограничивающий слишком глубокое проникновение. На одном из концов иглы для пункции костного мозга есть прокручивающий элемент, позволяющий удобно удерживать приспособление в момент выполнения прокола.

Перед процедурой врач настраивает иглу на предполагаемую глубину прокола. У взрослых она может составлять около 3-4 см, а у детей – от 1 до 2 см (в зависимости от возраста).

Показания

Пункция и анализ тканей костного мозга могут назначаться в следующих случаях:

нарушения лейкоцитарной формулы или клинического анализа крови: не поддающиеся стандартной терапии тяжелые формы анемии, повышенное количество гемоглобина или эритроцитов, повышение или снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, невозможность выявления причин высокого уровня СОЭ;
диагностика заболеваний кроветворных органов на фоне появления симптомов: лихорадка, увеличение лимфоузлов, похудение, сыпь в ротовой полости, потливость, склонность к частым инфекционным заболеваниям и др.;
выявление болезней накопления, вызванных дефицитом одного из ферментов и сопровождающихся накоплением определенного вещества в тканях;
гистиоцитозы (патологии макрофагальной системы);
длительная лихорадка при подозрении на лимфому и невозможности выявления иной причины повышения температуры;
определение пригодности тканей трансплантата, полученных от донора, перед операцией;
оценка эффективности трансплантации костного мозга;
выявление метастазов в костном мозге;
внутрикостное введение лекарственных средств;
подготовка к химиотерапии при раковых опухолях крови и для оценки результатов лечения.

Противопоказания

Противопоказания к проведению пункции костного мозга могут быть абсолютными и относительными.

острый инфаркт миокарда;
декомпенсированная форма сердечной недостаточности;
острое нарушение мозгового кровообращения;
декомпенсированная форма сахарного диабета;
воспалительные или гнойные заболевания кожи в месте прокола;
результат пункции не сможет оказать существенного влияния на улучшение эффективности лечения.

В некоторых случаях врачам приходится отказываться от выполнения пункции костного мозга из-за отказа пациента (или его уполномоченного лица) от проведения процедуры.

Подготовка к процедуре

Перед проведением пункции костного мозга врач обязательно должен ознакомить пациента с принципом ее выполнения. Перед обследованием больному рекомендуется сдать анализ крови (общий и на свертываемость). Кроме этого, пациенту задаются вопросы о наличии аллергических реакций на лекарственные средства, о принимаемых препаратах, наличии остеопороза или проведенных ранее хирургических вмешательств на грудине.

Если больной принимает разжижающие кровь лекарства (Гепарин, Варфарин, Аспирин, Ибупрофен и др.), то ему рекомендуется отказаться от их применения за несколько дней до предполагаемой процедуры. При необходимости выполняется проба на отсутствие аллергической реакции к местному анестетику, который будет использоваться для обезболивания прокола.

Утром в день выполнения пункции костного мозга пациенту следует принять душ. Мужчина должен сбрить волосы с места проведения прокола. За 2 -3 часа до исследования больной может съесть легкий завтрак. Перед выполнением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Кроме этого, в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций.

Как проводится процедура

Забор тканей красного костного мозга выполняется в условиях стационара или диагностического центра (амбулаторно) в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:

За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.

Продолжительность стернальной пункции обычно составляет околоминут.

Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.

После процедуры

Через 30 минут после завершения пункции костного мозга пациент может отправляться домой (если исследование выполнялось амбулаторно) в сопровождении родственника или друга. В этот день ему не рекомендуется садиться за руль автомобиля или управлять другими травмоопасными механизмами. На протяжении последующих 3 дней необходимо воздержаться от ванны и душа (место пункции должно оставаться сухим). Область прокола должна обрабатываться раствором назначенного врачом антисептика.

Исследование полученного после пункции материала

После получения тканей красного костного мозга сразу же начинают выполнять мазок для миелограммы, т. к. полученный материал напоминает по своей структуре кровь и быстро сворачивается. Биоптат из шприца под углом 45° выливают на обезжиренное предметное стекло так, чтобы содержимое свободно стекало с него. После этого зашлифованным концом другого стекла выполняют тонкие мазки. Если материал для исследования содержит много крови, то перед проведением мазка ее избыток удаляют при помощи фильтровальной бумаги.

Для выполнения цитологического исследования приготавливают от 5 до 10 мазков (иногда до 30). А часть материала помещают в специальные пробирки для гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Результаты исследования могут быть готовы через 2-4 часа после получения мазков. Если материал для исследования направляется в другое лечебное учреждение, то для получения заключения может понадобиться до 1 месяца. Расшифровку результата анализа, представляющего собой таблицу или диаграмму, проводит лечащий врач больного – гематолог, онколог, хирург и др.

Возможные осложнения

Осложнения после выполнения пункции костного мозга опытным врачом практически никогда не возникают. Иногда в месте прокола пациент может ощущать незначительную боль, которая со временем устраняется.

Если процедура проводится неопытным специалистом или была выполнена неправильная подготовка больного, то возможны следующие нежелательные последствия:

В ряде случаев в месте прокола может происходить инфицирование. Избежать такого осложнения процедуры пункции костного мозга возможно путем использования одноразовых инструментов и соблюдения правил ухода за местом прокола.

Особенное внимание должно уделяться пациентам, страдающим остеопорозом. В таких случаях кость утрачивает свою прочность, и ее прокол может провоцировать травматический перелом грудины.

Преимущества пункции костного мозга

Проведение пункции костного мозга является доступной, высокоинформативной, простой в выполнении и подготовке процедурой. Такое исследование не оказывает серьезной нагрузки на пациента, редко вызывает осложнения, позволяет ставить точный диагноз и давать оценку эффективности проведенного лечения.

Пункция костного мозга занимает важное место в диагностике патологий крови и онкологических процессов. Ее выполнение дает возможность быстро и точно поставить диагноз. После проведенного лечения такая диагностическая методика может осуществляться для оценки его эффективности.

К какому врачу обратиться

Обычно выполнение пункции костного мозга назначается гематологом или онкологом. Поводом для проведения такой процедуры могут становиться различные тяжелые заболевания крови, злокачественные опухоли, подозрение на появление метастазов, подготовка больного к трансплантации костного мозга или химиотерапии, болезни накопления и др.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает о пункции костного мозга:

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Анализ костного мозга: как делается пункция (трепанобиопсия)

Пункция костного мозга – это единственный источник достоверной оценки состояния стволовых клеток при лейкозе, гемобластозах, лимфомах. Процедура инвазивна, но является необходимой для точной верификации вида и степени выраженности рака крови.

Что такое пункция костного мозга – опасна ли для здоровья

Технически выполнять пункцию не сложно. Процедура необходима для верификации диагноза, оценки качества лечения. При микроскопическом исследовании пунктата удается определить соотношение разных элементов, что важно для планирования тактики терапии.

Суть процедуры – взятие материала из средней части грудины, бедра. Для этого проводится прокол специальной иглой с ограничителем, исключающим проникновение на большую глубину. Стернальная стерильная игла входит перпендикулярно грудине. После проникновения на определенную глубину проводится отсасывание пунктата костного мозга в объеме около 1 мл. При взятии материала из бедра процедура аналогична, за исключением иного доступа.

После извлечения иглы на место пункции накладывается пластырь. Костномозговой пунктат отправляется в лабораторию для немедленного обследования, так как существует повышенная вероятность сворачивания кровяных клеток. Образовавшиеся излишки крови удаляют фильтровальной бумагой.

Когда пациенты длительно принимают кортикостероиды, увеличивается склонность к остеопорозным изменениям костной ткани. Стернальная пункция в такой ситуации проводится осторожно.

Как правило, осложнений после костномозговой пункции грудины не возникает. Занести инфекцию в полость можно только при грубом нарушении техники безопасности. Вокруг грудины не проходит крупных сосудов, поэтому сильного кровотечения не возникает. Проникновение иглы внутрь грудной полости невозможно из-за наличия ограничителя на игле. Только для пунктирования грудины детей не подходит оборудование, поэтому забор у новорожденных проводится из пяточной кости или верхней части бедра.

Трепанобиопсия

Классическая трепанобиопсия костного мозга используется для анализа костномозговой структуры, изучения особенностей форменных элементов крови. Морфологический анализ пунктата является важным при гемобластозах, лейкозах, лимфомах, других видах рака крови.

Костномозговое вещество человека состоит из твердой и жидкой части. Для его изъятия проводится аспирация, позволяющая взять нужное количество материала, но такая манипуляция уменьшает качество диагностики, так как костномозговое содержимое разводится кровью. Сложности возникают с доступом к крупным костям, но для этих целей разработаны стандартизированные вмешательства с разрушением внешней костной структуры (трепанобиопсия).

У взрослых людей манипуляция чаще всего проводится на плоских костях таза. У детей пункция осуществляется из бедра из-за высокой вероятности повреждения тканей за грудиной. При тазовом доступе человек лежит на боку, а медицинские сестры проводят дезинфекцию кожных покровов. Для биопсии используется специальная игла с ограничителем. Длительность вмешательства не превышает 20 минут.

Нужно отличать простую пункцию от трепанобиопсии. При последнем варианте используется инструмент под названием «трепан», осуществляется обезболивание лидокаином или новокаином.

Длительность пункции редко превышает 10 минут, а трепанобиопсия продолжается несколько длительнее (20 минут).

На кожные покровы в месте внедрения трепана накладывается стерильная повязка. При наличии болевого синдрома рекомендованы обезболивающие лекарства – парацетамол, ацетаминофен.

На протяжении суток не рекомендуется принятие ванны. Исключаются любые спиртные напитки. Перечень лекарственных препаратов, которые пациент принимает от других болезней, должен быть согласован с врачом, проводившим трепанобиопсию. Обычно после манипуляции болевой синдром уменьшается через несколько дней, других серьезных осложнений не отмечается.

Нужно отличать трепанобиопсию и пункцию от классической биопсии, при которой берется участок ткани для морфологического обследования. Последний вариант применяется для анализа опухолей, но не имеет отношения к диагностике лейкоза.

При осложненной онкологии проводится пункция лимфатических узлов. Процедура сходна с аспирацией костного мозга, но доступ для нее определяется после применения лучевых методов, позволяющих точно верифицировать патологический очаг.

При глубоком расположении злокачественного образования врачи проводят хирургическую биопсию с помощью лапароскопии. Прибор вводится внутрь тела, а камера на дистальном конце является проводником для режущего инструмента, расположенного рядом с источником видеосигнала.

Анализ костного мозга при лимфоме

Пункция или трепанобиопсия костного мозга проводится для подтверждения поражения ткани при лимфоме. Для исследования отбираются пробы из тазовых костей, отправляются на анализ патологоанатому, который под микроскопом подтверждает существование в пунктате аномальных лимфоцитов.

При наличии лимфомы (Ходжкина, неходжкинской) выполняется еще один интересный анализ – стернальная пункция. Процедура предполагает взятие спинномозговой жидкости для исследования. Суть манипуляции – это введение иглы в спинной мозг через определенный уровень между позвонками. После прокола с помощью шприца собирается нужное количество жидкости. Данный метод диагностики не является костномозговой аспирацией, пункцией, а тем более трепанобиопсией.

Для формирования диагноза при лимфоме требуется анализ не только биопсии, но и данных лучевых методов. Существует несколько морфологических форм образования – необъемная, объемная. В первом случае очаг имеет небольшие размеры и может не сопровождаться существенными костномозговыми изменениями. Объемная опухоль занимает большие области, но не всегда при ней прогноз хуже, чем при образовании небольшого размера.

Неходжкинская лимфома по течению разделяется на следующие варианты:

С медленным прогрессированием («ленивая»). Опухоль имеет малую степень злокачественного развития на момент обнаружения. Если провести рационально лечение, можно достичь длительной ремиссии;
Промежуточный вариант лимфомы является агрессивным. Увеличение размеров органов лимфатической системы может быть достаточно быстрым. Формы часто неизлечимы;
Быстрорастущая разновидность увеличивается в размерах за несколько месяцев. Практически неизлечима.

Для диагностики болезни требуется оценка лимфатических узлов. На первой стадии лимфаденит прослеживается только в одной области. При расположении увеличенных лимфоузлов в пределах одной ткани или стороны диафрагмы устанавливается диагноз лимфомы 2 степени. При третьей стадии образование распространяется за пределы двух областей, а при 4 степени – располагается в разных частях тела.

При описании следует указать на первоначальный источник возникновения опухоли – Т или В-лимфоциты. Соответственно при определенной разновидности в пунктате будут наблюдаться патологические варианты одной из разновидностей лимфатических клеток.

Трепанобиопсия при лимфомах – это более предпочтительный вариант перед пункцией, так как требуется получение полноценной информации не только об изменении лимфоцитов, но и состояния других кроветворных ростков.

Анализ костного мозга при лейкозах – расшифровка

После взятия пунктата, он незамедлительно доставляется в лабораторию, чтобы предотвратить свертывание крови. Затем специалисты производят изготовление мазков, окрашивание.

Анализ предполагает подсчет предшественников форменных элементов (миелокариоцитов) с помощью камеры Горяева. В норме в мазке наблюдается от 15 до 25 данных клеток. При превышении количества отмечается гиперклеточность, а при снижении – гипоклеточность мазка.

Подсчет гигантских клеток проводить не сложно, так как в норме их количество не превышает 3 штук.

На следующем этапе проводится расшифровка миелограммы – содержание форменных элементов. При лейкозах и лимфомах для специалистов важно сопоставление цифр с показателями гемограммы.

Взятие костного мозга на анализ – это технически несложная процедура, а правильная расшифровка требует более длительных временных затрат. Оценка гемограммы требует формирования нескольких важных индексов – эритронормобластограммах, степень созревания эритрокариоцитов, нейтрофилов, лейкоэритробластическое соотношение.

Физиологическое значение индекса созревания нейтрофилов – 0,5-0,9. При превышении показателя специалисты судят о гиперплазии костного мозга.

Лейкоэритробластическое отношение определяет разницу между лимфоидными, моноцитарными, гранулоцитарными форменными элементами. В норме показатель находится в промежутке между 2,1-4,5.

Степень созревания эритрокариоцитов находится в пределах 0,8-0,9. Определяется наличие эритробластов, нормобластов, базофильных клеток, эритрокариоцитов, полихроматофильных клеток.

Отправлять костный мозг на анализ следует после правильной маркировки, которая указывает место пункции или трепанобиопсии. Информация важна для правильной расшифровки результатов.

Что показывает пункция костного мозга

Пункция и биопсия – это инвазивные процедуры, поэтому большой части людей никогда не будут выполнены. При подозрении на раковые заболевания без них нельзя идентифицировать разновидность клеток злокачественного перерождения.

Еще одна цель процедуры – проведение цитогенетической диагностики на предмет хромосомных аномалий. При лечении человека от лейкоза требуется подсчет миелограммы несколько раз на протяжении года для оценки эффективности терапии.

При взятии костномозгового пунктата методом аспирации существует вероятность большого разведения материала кровью. Врачи-лаборанты должны учитывать данные погрешности забора для формирования правильного результата. Признаком избыточного разведения кровью является малое содержание форменных элементов, падение коэффициента созревания нейтрофилов, отсутствие мегакариоцитов.

Риски и осложнения после пункции

После пункции костного мозга у ряда людей развивается кровотечение. Инфицирование возникает при нарушении технологии взятия костномозгового пунктата из грудины или бедра. У пациентов с ослабленным иммунитетом высока вероятность инфицирования после проведения манипуляции.

Постоянные болевые ощущения после процедуры обычно не продолжаются более недели. Если боль продолжается более длительное время, вероятно осложнение со стороны мягких тканей. Покраснение кожных покровов в месте трепанобиопсии не является опасным симптомом. Если оно возникает, назначаются местные противовоспалительные мази.

В государственных больницах костномозговая пункция пациентам с лейкозом проводится бесплатно. В коммерческих клиниках стоимость зависит от способа взятия материала, используемого оборудования и варьирует в широких пределах (отдорублей).

Недостаточно знать, как берется пункция костного мозга, так как проведение процедуры требует определенной квалификации со стороны специалиста. Опасность повреждения окружающих тканей достаточно высока, поэтому процедуру должен выполнять только подготовленный врач. Проводится процедура по строгому направлению после появления клинических признаков или определения симптомов болезни на магнитно-резонансных томограммах.

Что такое пункция костного мозга – опасна ли для здоровья

Стернальная стерильная игла входит перпендикулярно грудине. После проникновения на определенную глубину проводится отсасывание пунктата костного мозга в объеме около 1 мл. При взятии материала из бедра процедура аналогична, за исключением иного доступа.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия – это способ извлечения частички костного мозга у человека без нарушения его целостности, с целью проведения гистологического анализа.

Подобная процедура дает возможность врачу определить, есть ли в костном мозге изменения и выявить ряд заболеваний: эритремия, лейкозы, остеомиелосклероз и другие.

Кроме того, данный способ позволяет извлечь достаточное количество материала, что невозможно сделать при пункции. Для прокола обычно используют специальные иглы, их еще называют трепанами.

Трепанобиопсия бывает двух видов: костного мозга и молочной железы. В первом случае данная процедура остается самой информативной, так как фрагмент для анализов не меняет свою структуру при заборе. Игла для проведения операции небольшая, всего 2 мм.

Чтобы добраться до гребешка подвздошной кости, откуда берется материал, делают прокол.

Вся процедура занимает несколько минут. Проводят ее под местной анестезией. Последствий после нее нет, поэтому нет необходимости оставаться в медицинском учреждении после манипуляций.

Трепанобиопсия молочной железы – самый точный способ определить, есть в организме пациента раковые клетки или нет. Точность этого метода составляет более 90%.

Если в месте образования, откуда берется материал для анализа, есть киста, то трепанобиопсия поможет от нее избавиться. Для этого специалисты выводят жидкость и прижигают стенки кисты.

Процедура занимает не более 20 минут. Исследование также проводят под местной анестезией с применением специальных пружинных игл. Самый приятный бонус от такой манипуляции – нет необходимости накладывать швы. Шрамы после трепанобиопсии молочной железы не остаются.

Когда следует проводить трепанобиопсию

Трепанобиопсию необходимо проводить не во всех случаях заболевания. К ней прибегают для того, чтобы определить спленомегалию неясного генеза, хронические миелопролиферативные заболевания, апластичесую анемию, поражение костного мозга.

К данной процедуре врачи прибегают тогда, когда обычная биопсия оказалась безрезультатной.

Что касается противопоказаний – их несколько:

процедуру нельзя проводить у пациентов с наличием аллергии на анестезию;
у пациента опухоль при УЗИ не обнаруживается;
наличие острых инфекционных заболеваний;
плохая свертываемость крови;
эпилепсия;
болезни органов дыхательной системы.

Процедура проведения трепанобиопсии

Перед проведением процедуры больной должен сдать необходимые анализы и обязательно сделать . Процедуру трепанобиопсии проводит врач. Подготовку инструмента и операционного поля производит . Прокол делают в гребешке подвздошной кости. Игла построена таким образом, что при вращении она вырезает столб костной и костномозговой ткани. Это позволяет сделать процедуру более быстрой и обезопасить пациента.

После этого производится забор материала для исследования. Далее – извлекают инструмент, а материал для анализа отправляют на изучение. Результатов ожидают не ранее, чем через две недели. Благодаря этому способу можно точно определить наличие серьезных заболеваний или отклонений у пациента.

Осложнение после операции

Любое хирургическое вмешательство – это всегда риск. И не стоит об этом забывать, даже проводя трепанобиопсию. Самым главным показателем является здоровье пациента. Самые распространенные осложнения после процедуры – кровотечение и инфекционное заражение организма.

После операции также могут быть последствия:

Заражение места проведения трепанобиопсии;
Инфекции крови;
Высокий уровень остеопороза;
Нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Для того чтобы обезопасить себя, пациентам, которые на время проведения забора принимают препараты, разжижающие кровь, врачи советуют отказаться от них на какое-то время. После проведения трепанобиопсии у человека могут возникнутьосложнения в виде озноба, лихорадки, болезненности в месте прокола, кровотечений или покраснения, тошноты и рвоты, боли в суставах, усталости, одышки, боли в груди и кашля.

В этом случае необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу. Обычно все неопасные симптомы исчезают на второй день после процедуры.

Послеоперационный период

В том случае, если манипуляции проводились на молочной железе, специалисты рекомендуют не поднимать тяжести на протяжении 2-3 дней. Благодаря местной анестезии пациенты не испытывают болевых ощущений, им скорее всего некомфортно и неприятно во время процедуры.

Исследование дает возможность изучить структуру изъятого материала, состав клеток и особенности сосудов. Когда врач проводит трепанобиопсию, он руководствуется следующими принципами: польза, безопасность и безболезненность.

Трепанобиопсию проводят уже много лет. Поэтому не стоит переживать за технику проведения манипуляции. Благодаря накопленному опыту она отработана до мелочей.