Предлежание плаценты.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика при предлежании плаценты Диф диагностика предлежания и отслойки плаценты таблица

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин "миграция плаценты", который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 - 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра () головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

	Предлежание плаценты	ПОНРП
Акушерский анамнез	Отягощен	Не отягощен
Экстрагенитальные заболевания	Отсутствуют	Заболевания ССС, васкулопатии, гломерулонефрит
Осложнения беременности	Отсутствуют	Гестоз
Болезненность	Отсутствует	Выраженная
Кровотечение	Всегда наружное, разной интенсивности, повторяющееся	Наружное, внутреннее (ретроплацентарная гематома)
Цвет крови	Алая	Темная
Цвет вод	Светлые	Окрашены кровью
Тонус матки	Нормальный	Гипертонус
Тактика	Незначительные выделения – наблюдение, токолитики; Обильные – кесарево сечение	Независимо от срока беременности – кесарево сечение

22. Профилактика ПОНРП в женской консультации и в родах сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, и экстрагенитальных заболеваний, которые являются факторами, способствующими преждевременной отслойке плаценты, а также к бережному ведению родов, своевременной диагностики аномалий родовой деятельности и их адекватной коррекции.

Определение понятия «разрыв матки», частота данной патологии.

Разрыв матки – нарушение ее целостности. Частота данной нозологии составляет 0,05-0,1%.

24. Классификация разрывов матки:

1) по времени происхождения (разрыв во время беременности и во время родов);

2) по патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (механические, гистиопатические механическо-гистиопатические);

Насильственные разрывы матки (травматические, смешанные);

3) по клиническому течению (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв).

4) по характеру повреждения (трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв);

5) по локализации (разрыв матки в области дна, тела матки, в области нижнего сегмента, отрыв матки от сводов влагалища).

Этиология и патогенез разрывов матки.

В настоящее время признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов:

Механические препятствия рождению плода,

Гистиопатические изменения миометрия,

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях,

Сочетание перечисленных факторов.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, вследствие механического препятствия для рождения плода. По теории Я.Ф. Вербова (1911) гистиопатические изменения миометрия (рубцовые, атрофические, дистрофические) являются ведущими в генезе разрыва. При сочетании гистиопатических и механических причин разрыва матки гистиопатические изменения являются предрасполагающим фактором, а механические препятствия – разрешающим.

Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки при наличии препятствия для прохождения плода.

Клинические признаки угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением нижнего сегмента и возникают, как правило, во II периоде родов: чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе, болезненность нижнего сегмента матки и круглых маточных связок, смещение контракционного кольца до уровня пупка, в результате чего матка приобретает форму «песочных часов», матка плохо расслабляется между схватками, появляются признаки гипоксии плода.

При клинической картине начавшегося разрыва матки присоединяются новые симптомы, связанные с нарушением целостности тканей нижнего сегмента: схватки приобретают судорожный характер, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь, роженица возбуждена, жалуется на непрекращающиеся сильные боли, чувство страха, боязнь смерти, ухудшается состояние плода.

Клиническая картина свершившегося разрыва сопровождается появлением сильной, внезапной «кинжальной» боли, прекращением родовой деятельности, появлением симптомов раздражения брюшины. Матка теряет свои очертания, плод выходит из полости матки (при полном разрыве) и прощупывается под передней брюшной стенкой рядом с маткой. Плод погибает. Степень кровотечения и характер разрыва определяют картину болевого и геморрагического шока.

27. Клиническая картина при разрыве матки гистиопатического генеза: может быть не очень яркой, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока («атипичное течение»).

4. Этиология и патогенез предлежания плаценты

Основная причина предлежания дистрофические изменения слизистой матки. К факторам предрасполагающим можно отнести:

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформация полости матки, аномалии развития;

4) миома матки;

5) дисфункция яичников и коры надпочечников;

6) инфантилизм;

7) курение;

8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.

Патогенез (теории):

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки;

3) возникновение из placenta capsularis.

5. Симптоматология и клиническое течение предлежания

плаценты

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежаний плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервилезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обследование родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в ранний послеродовый период, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.

6. Диагностика предлежаний плаценты

1. анамнез;

2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;

5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

ü госпитализация;

ü повторное УЗИ;

ü полное клиническое обследование;

ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

ü строгий постельный режим;

ü спазмолитики;

ü токолитики;

ü инфузионно-трансфузионная терапия;

ü профилактика гипоксии, СДР плода;

ü гемостатическая терапия;

ü vit. Е, С, В1, В6.

Выбор метода родоразрешения зависит от:

1. объема кровопотери;

2. времени возникновения кровотечения;

3. состояния беременности и плода;

4. состояния родовых путей;

5. срока беременности;

6. формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

Репродукции, предшествующих послеродовому восстановлению овариального цикла и родам, подтверждает концепцию о возможности предупреждения развития осложнений на последующих этапах воздействия на общие механизмы регуляции цикла размножения, что имеет огромное практическое значение для ветеринарного акушерства. Изучение эндокринных взаимоотношений у коров доноров эмбрионов и реципиентов с целью...

Нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении...

Охрана окружающей среды - плановая система государственных мероприятий, направленных на охрану и защиту окружающей среды, рациональное и оправданное ее использование и на восстановление утраченных природных ресурсов. В ЗАО "Нива" Муромского района Владимирской области имеется 5 животноводческих помещений. Здания располагаются на расстоянии 500 - 600 метров от ближайшего населенного пункта - ...

Выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; - совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; - обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, ...

Предлежание плаценты - расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца. Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное.

Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном-в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения.

Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования.

Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции) при развернутой операционной.

Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное пред-лежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища). Из методов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисто- и вазофафию.

Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки. Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10-20 мл 25% раствора сульфата магния в/м 2 раза вдень, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2- 3 раза в день).

В последнее время для релаксаций матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют бета-адреномиметические препараты (партусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл; аскорбиновая кислота - 300 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь.

При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!}. Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов - 1 мл в/в окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40% раствором глюкозы.

После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал. Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Предлежание плаценты (O44)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Предлежание плаценты (placenta praevia) - прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ПП	-	предлежание плаценты
ТВС	-	трансвагинальная сонография
СД	-	сонография в «серой» шкале
ТЭД	-	трехмерная энергетическая допплерография
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
ТВС	-	трансвагинальная сонография
ПОНРП	_	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
МКБ-10	-	международная классификация болезней 10 пересмотр
ПМСП	-	первичная медико санитарная помощь

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, акушерки, специалисты УЗ диагностики

Шкала уровня доказательности:

Классификация силы рекомендаций
Уровень доказательности	Описание
I	Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания.
II-1	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового.
II-3	Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А		требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В		требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ.
Класс С		требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D		экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях.

Классификация

Классификация

:
· Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s. centralis)- полностью перекрывает внутренний зев.
· Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) - частично перекрывает внутренний зев.
· Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;
· Низко расположенная плацента - такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см.

Плотно прикрепленная плацента (placenta adhaerens)
Патологически приросшая плацента включает в себя: приросшую плаценту (placenta accreta), врастающую плаценту (placenta increta) и прорастающую плаценту (placenta percreta).

Предрасполагающие факторы к ПП:
· рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
· предлежание плаценты в анамнезе;
· воспалительные процессы матки (хронический эндометрит);
· большое число родов в анамнезе;
· перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания матки;
· субмукозная миома матки;
· беременность после ЭКО;
· возраст первородящей старше 40 лет;
· многоплодие.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности
· анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из половых путей

Физикальное обследование:
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови); коагулограмма;
· определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования:
· УЗИ маточно плацентарного комплекса проводимое трансабдоминальным или трансвагинальным доступом;
· доплерография плаценты (цветная, 3D);
· МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени. [УД-С]

NB! Для постановки диагноза предлежания плаценты необходимо провести следующее:
· в срок 20 недель беременности при проведении скрининга уточнение локализации плаценты и патологию прикрепления (placenta adherens, рlacenta accretа, placenta percreta) [УД-D];
· в случае низкорасположенной плаценты в 25-26 недель проводится трансвагинальная сонография, которая реклассифицирует 26-60% случаев [УД-С];
· В случае наличия рубца на матке и наличии следующих отягощающих факторов: предлежание плаценты либо локализации плаценты по передней стенке, необходимо повторить УЗИ в 32 недели беременности для исключения приращения плаценты. В случае подтверждения диагноза ведение и организация наблюдения данных беременных проводится как при приращении плаценты [УД-D];

В 36 недель проводят повторное УЗИ в группе беременных женщин высокого риска по приращению плаценты и беременных женщин с частичным предлежанием плаценты для повторной верификации диагноза:
· дородовая сонографическая визуализация может быть дополнена магнитно-резонансной томографией в сомнительных случаях, но окончательный диагноз может быть поставлен только во время операции;
· диагностическая ценность различных методов ультразвукового исследования представлена в таблице 1.

Таблица - 1. Диагностическая ценность методов ультразвукового исследования.

Допплерография	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное прогностическое значение (%)
серая шкала	95	76	82
цветная	92	68	76
трехмерная энергетическая	100	85	88

NB! В случае предлежания плаценты важное значение имеет информирование беременных о необходимости избегать половых контактов, риске преждевременных родов, кровотечения. Необходимо консультирование о важности близости нахождения к учреждению родовспоможения, постоянное присутствие партнера. [УД-D]

Диагностический алгоритм диагностики ПП

NB! Беременным с низкорасположенной плацентой, если край плаценты к внутреннему зеву находится ближе чем на 2 см в третьем триместре рекомендуется родоразрешение кесаревым сечением, но необходимы дальнейшие исследования в этой области. [D]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
При наличии вышеуказанных клинических симптомов, необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими патологическими состояниями (таблица 2)

Таблица -2. Дифференциальная диагностика ПП

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОРНП	Предлежание сосудов пуповины	Ложные схватки	Опухоль шейки матки
Болевой синдром	отсутствует	от незначительной до резкой боли	отсутствует	схваткообразная боль	отсутствует
Кровотечение		могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%	внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод	отсутствуют	от незначитель-ных до обильных
Тонус матки	нет	постоянный гипертонус	нет	между схватками расслабляется	нет
Гемодинамика	не страдает	страдает	не страдает	не страдает	не страдает
Состояние плода	удовлетворительное	при прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода	прогрессивно ухудшается	удовлетворительное	удовлетворительное

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.
В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным.
Женщины, наблюдающиеся на дому, должны быть четко информированы о том, что этим женщинам следует избегать половых контактов. При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться в стационар. Любой уход на дому требует непосредственную близость к стационару, постоянное присутствие кого-нибудь из дееспособных людей, который может помочь в случае необходимости. Должна быть обеспечена возможность быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие женщины. [D]

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. Pезус отрицательным женщинам (RhD) для количественной оценки фетоматеринского кровотечения, должен проводиться тест Клейгауэра Бетке, чтобы рсчитать дозу анти-D иммуноглобулина. [УД-D]
В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода [УД- А ] . Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности.
Перед родоразрешением необходимо провести консилиум для обсуждения следующих вопросов: вид лапаротомии, разрез на матке, тактика в случае развития массивного кровотечения. Необходима предварительная заявка на компоненты крови, обязательное присутствие опытных консультантов акушеров-гинекологов и анестезиологов в операционной независимо от экстренности операции.
Рекомендуется производить разрез матки в области, отдаленной от плаценты, и извлекать плод без повреждения плаценты, для того, чтобы рассмотреть возможность проведения консервативного лечения (оставление плаценты при ее приращении и отсутствии кровотечения) или элективной гистерэктомии, в случае подтверждения приросшей плаценты.
Если при кесаревом сечении в случае отсутствия приращения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации (Hayman). При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается - производят гистерэктомию.
При возможности можно использовать в лечебных учреждениях радиологических методов (эмболизация сосудов). При подозрении/подтверждении приращения плаценты на операционном столе, перед чревосечением, осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода их эмболизацию, что значительно уменьшает объем кровопотери. Впоследствии можно прошить поверхность матки, где было диагностировано приращение плаценты.
При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке беременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начать вести через естественные родовые пути. В родах показана ранняя амниотомия, непрерывный электронный мониторинг плода. При усилении кровотечения и/или появлении признаков страдания плода роды закончить оперативным родоразрешением.

Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства:
· кесарево сечение;
· компрессионные гемостатические швы;
· перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий;
· гистерэктомия;
· эмболизация маточных артерий.

Показания:
· кровотечение из половых путей после 20 недели беременности при наличии ПП.
Противопоказания: нет

В последние десятилетия при врастании плаценты активно разрабатываются органосохраняющие методики оперативного лечения. Основой для разработки подобных методик послужило внедрение в практику методов, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери (перевязка, эмболизация, баллонная окклюзия подвздошных, маточных артерий), а также возможность реинфузии аутологичной крови (аппараты Cell-Saver) [УД-С].

Немедикаментозное лечение при плановой госпитализации: нет.
Режим - общий.
Диета персонализированная.

Медикаментозное лечение - симптоматическая терапия сопутствующих осложнений, смотрите клинический протокол по соответствующему профилю.
Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 120 мг/день. После купирования родовой деятельности, проведенной профилактики РДС дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Индикаторы эффективности лечения:
· антенатальная верификация приращения плаценты (отношение антенатально диагностированных случаев приращения плаценты по отношению ко всем случаям, подтвержденным клинически или гистологически);
· частота массивных гемотрансфузий при приращении плаценты.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Сроки для плановой госпитализации: госпитализация в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи

· предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации;
· предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим родоразрешением в 36-37 недель. [D]

Показания для экстренной госпитализации: в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи
· кровотечени е из половых путей после 20 недель беременности.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118 (Suppl. 1):1–203. 2) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73. 3) Royal College of Obstetrics and Gynaecology (2011) Placenta Praevia: Diagnosis and Management, Clinical Green Top Guideline. London: RCOG. 4) Green-top Guideline No.27, 2011 – Placenta Previa, placenta previa, accrete and vasa previa: diagnosis and management. 5) Green-top Guideline No.63, 2011 - Antepartum Haemorrhage.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
Ион Бологан - доктор медицинских наук, Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.