Почему прирастает плацента. Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы. Виды приращений плаценты

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

Плотное прикрепление плаценты.

Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

Клиника

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика

Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

Аномалии прикрепления плаценты

Одним из видов патологии, которая проявляется в последовом периоде и является причиной кровотечения, может быть аномалия прикрепления последа, а именно плотное прикрепление, приращение и даже вращение плаценты. Этиология. Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть: патология матки, наличие дистрофических или Рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты; повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы. Патогенез. Ворсины хориона, не встречая сопротивления со стороны децидуальной оболочки, проникают в более глубокие слои матки. Виды аномалий прикрепления классифицируют по степени проникновения в глубь матки и по площади приращения. Плотное, или ложное, прикрепление (placenta adhaerens) - наиболее распространенный вид аномалий прикрепления плаценты, когда ворсины хориона проникают в более глубокие слои децидуальной оболочки (в базальный слой). Истинное приращение, или вращение, плаценты. В этом случае ворсины хориона проникают глубже децидуальной оболочки, проникая в мышечный слой. Глубина вращения может быть минимальная (placenta acreta) или более выраженная (placenta increta). Ворсины могут проникать во все слои матки, включая серозную оболочку (placenta percreta). Площадь приращения или плотного прикрепления может быть различной: от небольшой до полной. Наиболее тяжелые виды аномалий возникают в случаях более выраженных изменений со стороны матки. Диагностика. Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты. Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение. Осложнения. При неадекватной помощи могут быть кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин). Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки. Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной. Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения - восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости - гемостимулирующая терапия. При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции. Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний. Другими причинами кровотечений в последовом периоде могут быть: нарушения сократительной активности матки; родовой травматизм; преждевременная отслойка плаценты в родах. Профилактическими мероприятиями по борьбе с нарушениями сократительной активности матки в последовом периоде является введение в момент прорезывания головки плода окситоцина (5 ME на 10 мл физиологического раствора) или метилэргометрина (1 мл 0,02% раствора на 10 мл физиологического раствора). Эту профилактику можно проводить в каждых родах, но особенно это необходимо женщинам из группы риска (при перерастянутой матке, после аномалий родовой деятельности, в случае отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, у много рожавших женщин, после многих абортов и т. д.). При подозрении на преждевременную отслойку плаценты или вероятность разрыва матки или родовых путей необходимо срочно завершить роды ручным отделением и выделением плаценты и ручным обследованием полости матки для выяснения ситуации. Если при отсутствии признаков отделения последа наблюдается кровопотеря 300 мл и продолжается, в любом случае - полагается выполнить ручное отделение и выделение плаценты, ручное обследование матки с последующими мероприятиями по борьбе с кровотечением и родовым травматизмом. При нарушении сократительной деятельности матки в последовом периоде могут быть следующие варианты отклонений: плацента может отделиться лишь частично даже при нормальном ее прикреплении. В этом случае признаки отделения плаценты будут отрицательны, кровоотделение продолжается, необходимо провести ручное отделение и удаление плаценты; плацента может отделиться, но из-за недостатка контрактильных веществ остаться в матке. Признаки отделения плаценты должны быть положительны. Необходимо предложить женщине потужиться и при отрицательном результате применить наружные приемы отделения последа (методы Абуладзе, Гентера и Креде-Лазаревича). Таким образом, при задержке последа в асептических условиях под общим обезболиванием выполняется операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показанием к операции ручного отделения плаценты и удаления последа являются следующие обстоятельства: задержка последа при отсутствии признаков отделения в течение 30 мин даже без кровотечения; отсутствие признаков отделения последа при кровопотере 300 мл и более; отсутствие признаков отделения последа при необходимости срочного завершения родов и выполнения ручного обследования полости матки (например, когда было подозрение на угрозу разрыва матки, преждевременную отслойку плаценты и т. п.). При наличии кровопотери операция выполняется экстренно (в отсутствие срочности на подготовку может быть затрачено больше времени). Операция выполняется в условиях родильной палаты или малой операционной под общим обезболиванием. Подготовка женщины: объяснить женщине необходимость операции и получить ее согласие, установить контакт с веной, начать введение раствора, провести обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором, на ноги роженицы надеть стерильные бахилы, подложить под таз стерильную подкладную и накрыть стерильной подкладной живот. Подготовка врача (или акушерки) к операции: надеть маску, шапочку (очки или забрало), резиновый или пластиковый фартук для защиты одежды от крови. Стерильная обработка рук, стерильные халат и перчатки. После операции переходят к осмотру родовых путей.

34. Назовите этапы кесарево сечение. Основные методики кесарева сечения.

Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке . Существуют следующие разновидности КС: 1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы: интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное; абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости; абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное). 2. Влагалищное КС по Дюрсену. Основные этапы выполнения классического КС следующие : I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева; II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см; III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами; IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота. К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков : большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж; разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях; матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита. При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным . При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости. В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом . Преимущества этого метода таковы: операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina); разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец. Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам. Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения. После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова). Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины. После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь. Извлечение плода производят следующим образом: при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами; при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму. При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше. Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки. При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением. Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку. По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. КС по Штарку . За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ , четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала. Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р<0,05) . Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность. При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось. При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких. Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось. Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток. В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки. Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения. Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента . Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют. Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины . В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются: разрыв матки или подозрение на него; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки); несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки; киста или опухоль яичников, аномалия развития матки; наличие «острого живота»; необходимость проведения стерилизации. До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо , другие придерживаются противоположного мнения . Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный или отдельные швы . В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) . Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию . Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости. Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики. Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки. Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

К акушерским кровотечениям поздних сроков беременности относят кровотечения, начиная с 20 нед беременности. Кровотечения, возникшие в более ранние сроки беременности, связывают с наиболее частой причиной - прерывание беременности - абортом.

Этиология
Предлежание плаценты.
Врастание плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Разрыв предлежащих сосудов пуповины.
Разрывы мягких тканей родовых путей.
Разрыв матки.

Не исключена возможность изменений мягких родовых путей: рак шейки матки, полип шейки матки, эрозия шейки матки, варикозное расширение вен, травмы, разрывы влагалища и вульвы.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
К предлежанию плаценты (placenta praevia) относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 3 см.

Эпидемиология
Частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0% родов.

Классификация предлежания плаценты
С 20 нед беременности выделяют четыре степени предлежания плаценты:
- I - плацента находится в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева;
- II - нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его;
- III - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично;
- IV - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, своей центральной частью перекрывает внутренний зев.

Для определения локализации плаценты и варианта предлежания используют ультразвуковое исследование - наиболее информативен трансвагинальный доступ. На основании УЗИ выделяют два основных вида аномального расположения плаценты: Низкое расположение плаценты: край плаценты находится в нижнем маточном сегменте, на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева после 30 нед беременности и менее 3 см - на сроке до 30 нед гестации.

Предлежание плаценты: край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, перекрывая его либо полностью, либо частично (полное и частичное соответственно). До 20 нед беременности в 5% происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента вместе с ложем смещается кверху на 7-10 см и предлежание плаценты в последующем не формируется.

Этиология и патогенез
Факторами риска, способствующими имплантации плаценты в области нижнего сегмента, являются:
- рубец на матке;
- высокий паритет;
- многоплодная беременность;
- возраст старше 35 лет;
- хирургические внутриматочные вмешательства в анамнезе;
- самопроизвольные или индуцированные аборты в анамнезе;
- хронический эндометрит;
- курение, употребление кокаина.

Среди причин предлежания плаценты выделяют два основных фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение процесса плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии.К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, что приводит к невозможности имплантации в верхних отделах матки. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца имеются отклонения в развитии хориона - атрофия ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

Клиническая картина
До начала родовой деятельности кровотечение бывает у 80% пациенток с предлежанием плаценты.

Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны угрожающие состояния матери и плода, вплоть до геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета.

Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. При отсутствии родовой деятельности кровяные выделения могут быть скудными и прекратиться самостоятельно, однако нередко возникают рецидивы с большим объемом кровопотери.

Причиной кровотечения во время беременности является разрыв сосудов плацентарной площадки во время формирования нижнего маточного сегмента в силу неспособности плаценты к сокращению. При этом вытекающая кровь является материнской и объем кровопотери зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, образования тромбов в сосудах и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.Во время родов способствуют кровотечению натяжение оболочек плодного яйца. При разрыве плодных оболочек при неполном предлежании плацента смещается вместе с нижним маточным сегментом, что может остановить кровотечение. Также возможна самопроизвольная остановка кровотечения при прижатии плаценты опускающейся головкой плода к костям таза. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна.

При оценке объема кровопотери необходимо учитывать объем депонированной крови во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Осложнения беременности при предлежании плаценты:
- угроза прерывания;
- железодефицитная анемия;
- неправильное положение и тазовое предлежание плода;
- хроническая гипоксия и задержка роста плода.

Диагностика во время беременности
Клинические признаки начала отслойки предлежащей плаценты:
- кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
- высокое расположение предлежащей части плода над входом в таз;
- неправильные положения или тазовое предлежание плода.

В случае выявления предлежания плаценты при УЗИ влагалищное исследование не проводят.

Инструментальные исследования
Наиболее точным методом является трансвагинальная эхография, которая позволяет определить вариант предлежания плаценты и ее врастание, в том числе у беременных без клинических проявлений. Исследование через переднюю брюшную стенку абдоминальным датчиком применяется в качестве скринингового теста. Магнитно-резонансная томография может быть осуществлена при подозрении на врастание плаценты в рубец после предыдущего кесарева сечения. При отсутствии обильного кровотечения для исключения возможного сочетания предлежания плаценты и заболеваний мягких родовых путей (рак, предрак шейки матки, полип цервикального канала) целесообразен щадящий осмотр шейки матки с помощью зеркал.Дифференциальный диагноз

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать со следующими состояниями:
- предлежание сосудов пуповины;
- травма влагалища, шейки матки;
- начало родовой деятельности;
- заболевания мягких родовых путей, вплоть до злокачественных новообразований.

Тактика ведения беременности
Во время беременности при предлежании плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременная наблюдается по месту жительства в женской консультации. Появление кровяных выделений является показанием для госпитализации в акушерский стационар III уровня вне зависимости от срока ге-стации.

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин до него доехать, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 3435 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше. В стационаре целесообразно осуществлять аутоплазмодонорство. Беременная с предлежанием плаценты и ее родственники должны быть ознакомлены с симптомами, являющимися показанием для экстренной госпитализации, информированы о том, в какой стационар необходимо поступать при возникновении кровотечения.

При поступлении беременной с кровяными выделениями в акушерский стационар необходимо:
- оценить функции жизненно важных органов и по показаниям начать инфузионную терапию: внутривенное введение кристаллоидов под контролем диуреза;
- оценить объем кровопотери;
- лабораторные исследования: развернутая гемостазиограмма и кислотно-щелочное состояние, уровень лактата в плазме;
- определение крови на совместимость с эритроцитарной массой донора;
- ультразвуковое исследование влагалищным доступом для определения локализации плаценты и оценки состояния плода;
- влагалищное исследование проводится в случае крайней необходимости (отсутствии данных УЗИ), в условиях развернутой операционной.

Выжидательная тактика
При отсутствии кровяных выделений в момент поступления до 37 нед применяют выжидательную тактику с целью создания условий для созревания легких плода.
Соблюдение строго постельного режима как минимум трое суток после эпизода кровотечения.
При резус-отрицательной крови беременной ввести антирезус иммуноглобулин.
С целью ускоренного созревания легких плода в сроке гестации с 22 до 34 нед ввести кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон 12 мг дважды через 12 ч).
Лабораторные исследования в динамике, включая клинический анализ крови и показатели гемостаза в динамике.
Токолитическая терапия (β-адреномиметики, нифедипин, атосибан), 25% раствор сульфата магния до 32-34 недели гестации, антианемическая терапия.
Оценка состояния плода (двигательная активность, кардиотокография ежедневно, допплерометрия по показаниям).
Выписка пациентки из стационара, под наблюдение врача женской консультации возможна в конце II, начале III триместра при отсутствии кровяных выделений из половых путей в течение 7 дней, удовлетворительном состояния матери и плода по данным УЗИ и КТГ с рекомендациями госпитализироваться в плановом порядке в сроке 36 недель беременности.

На сроке гестации 38 нед, а также при возникновении кровотечения проводится кесарево сечение.

Методы родоразрешения
При развитии родовой деятельности и неполном предлежании, отсутствии кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Для определения раскрытия шейки матки влагалищное исследование проводят в условиях развернутой операционной. Производят амниотомию, опускающаяся головка плода прижимает край плаценты и предупреждает отслойку плаценты, далее по показаниям можно вводить окситоцин. При появлении кровотечения требуется экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или 100 мкг карбетоцина (длительно действующий аналог натурального окситоцина человека). После родов обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал, так как предлежание плаценты часто сопровождается ее разрывами.Кесарево сечение при предлежании плаценты

Плановое кесарево сечение при предлежании плаценты выполняется преимущественно под регионарной анестезией. При кровотечении методом выбора является общая комбинированная анестезия. Регионарные методы обезболивания возможно применить при стабильной гемодинамике и отсутствии гипокоагуляции.

Операцию должен выполнять опытный хирург. В операционной, помимо хирургов и анестезиолога-реаниматолога, необходимо присутствие неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных, и трансфузиолога. В состоянии готовности должен быть аппарат для сбора аутологичной крови. При массивной кровопотере, геморрагическом шоке, острой гипоксии плода выполняется нижнесрединная лапаротомия.

В случае трансплацентарного доступа хирург должен быстро произвести разрез в нижнем маточном сегменте, рассечь плаценту, извлечь плод и произвести ручное отделение плаценты. При самопроизвольном отделении плаценты показано ручное обследование матки. После выделения последа вводят внутривенно окситоцин или карбетоцин.

После окончания операции целесообразным является прохождение цервикального канала. Интраоперационно, по показаниям, под контролем центрального венозного давления показано введение аутологичной взвеси эритроцитов и плазмы, свежезамороженной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы.

Если после ушивания матки кровотечение не останавливается или возникает массивное кровотечение, то накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (матрасный шов, шов, стягивающий нижний сегмент матки, шов по Перейра, B-Lynch). При отсутствии эффекта, если нет возможности применить методы эндоваскулярной хирургии, перевязывают маточные, а затем внутренние подвздошные артерии.В настоящее время у пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением при наличии в акушерском стационаре ангиографической установки сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий или временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий, позволяющих выполнить операцию с минимальным объемом кровопотери.

При неэффективности указанных мероприятий, продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после пережатия пуповины вводятся антибиотики широкого спектра действия и по показаниям продолжают их введение в течение 3-5 суток. Перед выпиской необходимо провести осмотр шейки матки с помощью зеркал, если он не проводился ранее.

Профилактика предлежания плаценты
Сокращение абортов, особенно производимых с использованием кюретажа.
Уменьшение частоты кесарева сечения.
Соблюдение техники наложения швов на матку во время кесарева сечения.
Избегать прерывания первой беременности, а если применять эту операцию, то только медикаментозно или высококвалифицированному специалисту.

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA ACCRETA)
Врастание плаценты (ВП) относится к одному из опасных осложнений для жизни женщины и здоровья плода в связи с возможным массивным кровотечением. Это осложнение встречается с частотой 1 на 3000-5000 родов. Рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты - два ведущих фактора в формировании placenta accretа. Врастание плаценты (полное или частичное) предполагает тесную связь с сосудами стенки матки. Отделение плаценты в III периоде родов или во время кесарева сечения сопровождается обильным, опасным для жизни женщины кровотечением.

В литературе, помимо врастания плаценты используется термин placenta adhaerens - плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), когда самостоятельно плацента отделиться не может, но рукой, или, используя кюретаж, ее можно без большой кровопотери отделить. Дифференцировать placenta adhaerens и placenta accreta антенатально не просто.Классификация глубины врастания плаценты основывается на данных пато-морфологического исследования удаленной плаценты или ее части со стенкой матки. В нашей стране и за рубежом различают следующие варианты врастания плаценты:
- accreta: при выраженном истончении или локальном отсутствии децидуальной оболочки ворсы плаценты прирастают к мышечной оболочке или рубцовой ткани;
- increta: котиледоны прорастают миометрий на ту или иную глубину;
- percreta: ворсины хориона пронизывают весь мышечный слой, вплоть до серозной оболочки, с возможным проникновением их в соседние органы.

В последнее время термин placenta accreta подразумевает как врожденные пороки, так и первую степень связи плаценты с маткой, ведутся поиски термина, определяющего обобщенное понятие врастания плаценты. Врастание предлежащей плаценты в рубцовую ткань после кесарева сечения предполагает, как правило, либо placenta accreta, либо percreta - с прорастанием стенки мочевого пузыря, реже можно выделить placenta increta. Воротниковое пространство в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

Диагностика врастания плаценты
Во время беременности врастание плаценты с высокой точностью позволяют диагностировать УЗИ и магнитно-резонансная томография.

Основные эхографические признаки placenta accreta:
- отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны;
- наличие плацентарных сосудистых лакун;
- гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента (цветовое допплеровское картирование);
- отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.

Для подтверждения патологической инвазии плаценты показана магнитно-резонансная томография. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным магнитно-резонансной томографии являются:
- истончение или отсутствие миометрия в нижнем маточном сегменте;
- выбухание стенки матки в месте прикрепления плаценты, крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани - признак, именуемый «аневризмой матки»,
- отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем;
- множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки.

Тактика ведения беременности
При подозрении на врастание плаценты для подтверждения диагноза пациентки направляются на консультацию в акушерский стационар III уровня. Для родоразрешения стационар должен быть выбран заранее, по возможности имеющий отделение эндоваскулярной хирургии. Целесообразно до операции обеспечить, в случае необходимости, привлечение к консультации сосудистых хирургов. При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 нед. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонорство, определяется выбор хирургической тактики.

Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
- катетеризацию центральной вены;
- обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
- готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога. Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангио-графических методов гемостаза во время кесарева сечения.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке.При наличии в стационаре ангиографической установки с целью гемостаза сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий, используя большое количество эмболов или более эффективный метод - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
- нестабильная гемодинамика;
- геморрагический шок ст.;
- подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропласти-ки в более комфортных условиях для хирурга - после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия. Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

В случае, когда врастание плаценты в рубец диагностируется интраоперацион-но, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.

Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.

Профилактика
По возможности уменьшение частоты кесарева сечения.
Соблюдение техники выполнения кесарева сечения.

РАЗРЫВ ПРЕДЛЕЖАЩИХ СОСУДОВ ПУПОВИНЫ (RUPTURA VASA PRAEVIA)
Иногда кровотечение происходит из фетального русла в случае разрыва сосуда пуповины при оболочечном ее прикреплении. Оболочечное прикрепление пуповины встречается с частотой 1% при одноплодной беременности и 5% - при многоплодной. Сосуды пуповины, расположенные до впадения в плаценту, не защищены вар-тоновым студнем, поэтому они легко подвергаются компрессии и разрыву, особенно часто это происходит, когда сосуды проходят в области нижнего маточного сегмента кпереди от предлежащей части.

Клинически предлежание сосудов пуповины в родах может проявляться бра-дикардией плода из-за сдавления сосудов предлежащей частью плода или возникновением кровотечения алой кровью, внезапным изменением сердцебиения плода при самопроизвольном излитии околоплодных вод или амниотомии. Сосуды пуповины можно определить при влагалищном исследовании. Дородовая диагностика предлежания сосудов пуповины осуществляется с помощью ультразвукового исследования с применением допплеровского картирования. Подтверждение диагноза предлежания сосудов пуповины является показанием для родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка ее во время беременности или родов до рождения ребенка. Отслойка может быть полной или частичной. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза.

Эпидемиология
Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3-0,4% родов.

Классификация
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно - центральная часть. Частичная отслойка плаценты бывает прогрессирующей и непрогрессирующей.

Этиология
Окончательно этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при эклампсии, артериальной гиепртензии, гломерулонефрите.

В развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты важное значение придают генетическим дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина II, дефицит протеина C и пр.). Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, например, острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток. В родах преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки (при многоводии), частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Во время беременности:
- экстрагенитальные заболевания (гипертензия, пиелонефрит, заболевания крови, сахарный диабет);
- аллергические реакции;
- преэклампсия, особенно тяжелые формы;
- генетическая предрасположенность к тромбозам;
- аномалии развития матки, ее опухоли;
- высокий паритет;
- двойня;
- многоводие;
- чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение;
- механическая травма.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время родов может наступить при:
- быстром излитии околоплодных вод;
- запоздалом или преждевременном разрыве плодного пузыря;
- гиперстимуляции матки;
- рождении первого плода при многоплодии;
- короткости пуповины;
- наружно-внутреннем повороте плода.

Патогенез
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли.

При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты скапливается между стенкой матки и плацентой, образуется гематома, которая пропитывает и имбибирует стенку матки, приводя к выбросу простагландинов, что вызывает гипертонус матки и повышенное образование тромбопластина, запускается каскад диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Иногда имбибирование происходит вплоть до серозной оболочки. Матка приобретает фиолетовый цвет с темными пятнами (матка Кувелера). При преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты кровотечение может быть чрезвычайно обильным из-за нарушений коагуляционных свойств крови.Клиническая картина При небольшой отслойке плаценты симптомы крайне скудные: преходящие боли в животе, могут быть кровяные выделения.

По степени тяжести клинической картины различают легкую, среднюю и тяжелую форму преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей алого цвета, не сопровождающиеся болевым синдромом. Общее состояние не нарушено. Сердцебиение плода не изменяется, может быть снижение или повышение двигательной активности плода. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.

Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/4-1/3 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, вначале локальная, позже - разлитая, гипертонус матки. Матка между схватками не расслабляется. При объективном обследовании визуализируется бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. При большой ретроплацентарной гематоме матка становится асимметричной, резко болезненной при пальпации. Угроза жизни плода возникает при отслойке площадью 1/3 и более плаценты. Без экстренного родоразрешения плод погибает. Нередко отмечается слабость, тошнота, рвота. Одновременно развивается шок (геморрагический и болевой).

Тяжелая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, позже может появиться наружное кровотечение. Быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Появляется олигурия и протеинурия, выявляются симптомы острой гипоксии плода или его гибели.Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Основными симптомами выраженной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются:
- признаки наружного и внутреннего кровотечения при отсутствии предлежания плаценты;
- геморрагический шок;
- боль в животе;
- гипертонус матки;
- острая гипоксия плода.

Классическая клиническая картина наблюдается только у 10% беременных.

Диагностика
Кровотечение, связанное с отслойкой плаценты, делят на три типа:
- наружное, когда происходит отслойка края плаценты и кровь вытекает наружу;
- скрытое (ретроплацентарное), когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки;
- смешанное, когда часть крови вытекает наружу, а часть остается ретроплацентарно.

Отслойку нормально расположенной плаценты легкой степени, сопровождающуюся скудной клинической картиной, сложно диагностировать без ультразвукового исследования. Окончательный диагноз устанавливается после родов, когда на материнской поверхности плаценты визуализируется вдавление и сгусток крови.

Средняя степень преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных и осмотра. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; геморрагический шок.

При влагалищном исследовании при краевой отслойке имеет место наружное кровотечение, сгустки крови, при центральной отслойке наружное кровотечение отсутствует. При вскрытии плодного пузыря околоплодные воды могут быть окрашены кровью.

Инструментальное исследование
УЗИ при подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удается.

Лабораторные исследования
Показатели гемостаза могут указывать на развитие ДВС-синдрома. Возможно выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями:
- разрыв матки;
- предлежание плаценты;
- кровотечение при низко расположенной или предлежащей плаценте;
- разрыв сосудов пуповины;
- другие не часто встречающиеся заболевания половых путей, сопровождающиеся кровотечением (разрыв варикозно расширенных вен влагалища, травмы половых органов, рак шейки матки и др.).

Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная, не расслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднен. Независимо от диагноза показано родоразрешение в экстренном порядке.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда. Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно и не всегда удается. Указанное осложнение часто наблюдается при оболочечном прикреплении сосудов. Для нее характерны выделение крови ярко-алого цвета, острая гипоксия и быстро наступающая антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

Тактика ведения беременности
Тактика ведения беременности при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от следующих показателей:
- величина кровопотери;
- состояние беременной и плода;
- срок гестации;
- состояние гемостаза
- степени раскрытия во время родов шейки матки.

При легкой форме течения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если состояние беременной и плода не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокограмма). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении по показаниям β-адреномиметиков, деза-грегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. При выраженной анемии - переливание свежезамороженной плазмы.

При наличии клинической картины средней и тяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности показано быстрое бережное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Тактика ведения родов
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, подготовленной шейке матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). При отсутствии родовой деятельности после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином.

Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузион-ную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят уте-ротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. Малейшее отклонение от нормального течения первого периода родов является показанием для кесарева сечения. После прорезывания головки применяют окситоцин или карбетоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов внутреннего кровотечения во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится окситоцин в физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч.

Кесарево сечение при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
При средней и тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты методом выбора является общая комбинированная анестезия. В операционной необходимо присутствие неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных, трансфузиолога.

Аппарат для сбора аутологичной крови должен быть готов к использованию во время операции. При массивной кровопотере, острой гипоксии плода показана нижнесрединная лапаротомия. Интраоперационно проводится адекватная по объему и составу инфузионно-трансфузионная терапия на фоне контроля диуреза и при необходимости - центрального венозного давления. Показанием для экстирпации матки при продолжающемся кровотечении является неэффективность проводимых мероприятий (ЭМА, компрессионные швы на матку, перевязка маточных, внутренних подвздошных артерий).

В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, по показаниям гемотрансфузия (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.Исход для плода

При преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорожденных возможно развитие родового дистресс-синдрома.

Профилактика
Специфической профилактики не существует. Предупреждение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в:
- предгравидарной подготовке (лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности);
- адекватном ведении родов;
- адекватном лечении и своевременном родоразрешении при эклампсии;
- коррекции выявленных дефектов гемостаза.

Прогноз
Прогноз при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты серьезный. Исход для матери и плода определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ
В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в родовспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с определенным алгоритмом:
- наружное акушерское исследование;
- выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг;
- осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений;
- УЗИ (при массивной кровопотере - в операционной).

При необходимости:
- осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал;
- двуручное влагалищное исследование.

В связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций диагноз предлежания плаценты известен заранее. При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Если при наружном акушерском осмотре и УЗИ диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не подтвержден, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию или рак шейки матки, полипы шейки матки, разрыв варикозно расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях:
- амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути;
- определение степени раскрытия маточного зева;
- выявление сгустков крови во влагалище, заднем своде (определение истинной кровопотери).

Влагалищное исследование производят при развернутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и кесарево сечение. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пеленок, простыней) с учетом сгустков крови, находившихся во влагалище.

Плацента является эмбриональным органом, который дает возможность плоду во время беременности получать кислород и питание. При нормальном состоянии женщины и правильном течении беременности плацента прикрепляется вверху матки и остается там до самого времени родов. После появления на свет ребенка она отслаивается от стенки матки и выходит наружу.

К сожалению, не всегда все происходит по описанному сценарию. Часто случается и так, что плацента слишком глубоко врастает в мышечный слой. В таком случае роженице требуется срочная помощь и вмешательство врачей. Если вовремя не обратить внимания на проблему, то последствия могут быть крайне негативными и непоправимыми.

Какие причины нарушения

Слишком высокий уровень плотности между маточной стеной и телом плаценты встречается часто, это может быть обусловлено различными причинами:

• Проблемы могут возникнуть из-за кесарева сечения, которое проводилось при предыдущей беременности.
• Также причиной может выступать аборт с применением операционной чистки. Но не обязательно проращиванию плаценты предшествуют операционные вмешательства или воспаление. Среди причин такого нарушения могут быть аномалии развития при формировании плаценты.
• Кроме того, тяжело перенесенные заболевания могут оставлять последствия, которые проявляются именно во время беременности.

Во время вынашивания ребенка тоже могут наблюдаться разные факторы, которые негативно влияют на детское место и способны спровоцировать плотное прикрепление и приращение плаценты. Например, если женщина переносит сильные стрессы, находясь в положении, или переносит сильный токсикоз, что очень непросто для ее организма.

Возраст

Проблемы с плацентой могут носить и возрастной характер. Как правило, женщины, которые вынашивают ребенка в возрасте после 35 лет, имеют предрасположенность к серьезным аномалиям при беременности. Прежде чем планировать малыша в таком возрасте, будущей маме стоит тщательно обследоваться и проконсультироваться с врачом. И часто во время диагностики выявляются проблемы, которые не дают возможности женщине выносить здорового ребенка. В таком случае требуется предварительное интенсивное лечение.

Многоплодные роды

Многоплодная беременность также является фактором возникновения проблем с плацентой. В таком случае женщина, как правило, находится под более интенсивным наблюдением врачей, чем та, которая носит одного ребенка.

Лишний вес

Еще одной причиной, которая может провоцировать приращение плаценты, является лишний вес матери. При беременности и так слишком много факторов для возникновения проблем с гормональным уровнем, а лишний вес их лишь прибавляет.

Правда, стоит учитывать, что для каждого организма степень воздействия различных факторов разная. Все зависит от иммунной системы, защитных функций организма и других нюансов.

Как распознать?

Обнаружить слишком плотное приращение плаценты к матке очень непросто. Большая часть случаев обнаружения проблемы приходится на период родов. Узнать заранее получается только о сложных и тяжелых в переносимости формах заболевания, когда есть явные симптомы.

Одним из наиболее ярких проявлений является кровотечение. Оно говорит о частичном приращении плаценты, и, кроме того, такая проблема очень опасна для вынашивания плода. Когда же речь идет о полном приращении, то кровотечение не так вероятно, а значит, возможности узнать об опасности практически нет. В этом случае показать реальную картину может только глубокое обследование, но без первичных признаков, с нормальным течением беременности оно не назначается.

Как утверждают специалисты, каждая женщина, которая входит в группу риска, то есть в возрасте более 35 лет и при многоплодной беременности, во время беременности должна проходить УЗИ, способное показать полную картину состояния плаценты.

Боль как один из признаков патологии плаценты

Еще одним неоднозначным признаком плотного приращения плаценты служат боли, тянущие или ноющие. Но данный признак также не является явным показателем и редко становится причиной для назначения полноценного обследования плаценты. Поэтому женщинам, которые чувствуют такой дискомфорт, хорошо было бы проходить такое обследование хотя бы раз во время беременности самостоятельно. Сегодня в этом нет проблемы, так как любое обследование можно пройти платно.

Также одной из важных рекомендаций специалистов является ведение календаря беременности. Это делать нужно не только женщинам, у которых есть риск ее прерывания, но и с благополучной динамикой периода вынашивания плода. В такой календарь нужно записывать все изменения, которые происходят в названное время. Небольшие выделения, красные пятна на белье, небольшие боли - все это подробно стоит описывать. Такое доскональное наблюдение за своим организмом женщиной дает больше информации врачу при обследовании и позволяет вовремя выявить возможные проблемы, связанные с плацентой.

Последствия проблемы

Истинное приращение плаценты грозит сложностями с женским здоровьем, а также может являться опасностью для будущего малыша. Появляется риск преждевременного родоразрешения, что само по себе не нормально. Может наблюдаться отставание в развитии и росте малыша. А во время родов все это способно спровоцировать такие кровопотери, которые опасны для жизни.

При родах, когда понятно, что плацента очень плотная, ее чаще всего отправляют на исследование, та как она может быть переносчиком инфекции и даже источником размножения онкологических клеток. Именно поэтому так важно вовремя распознать приращение и принять меры. Для этого требуется постоянное и тщательное медицинское наблюдение во время беременности. О каждом подозрительном моменте беременной стоит сообщать своему врачу.

Важно, чтобы и сама процедура по рождению последа была правильной. От верных действий акушера зависит дальнейшее состояние здоровья женщины. Так, если была обнаружена отслойка, то важно, чтобы снаружи оказалась полностью вся плацента. Оставив даже небольшую часть, можно получить сильный воспалительный процесс.

К счастью, сегодня во многих роддомах у женщины есть возможность выбирать родильный персонал самостоятельно. Тем, кто особенно волнуется о своем здоровье, рекомендуется заранее навести справки и узнать о самых опытных врачах и акушерах постараться, чтобы именно они принимали роды. Конечно, это не дает полной гарантии, ведь присутствует и человеческий фактор. Но вероятность благополучного завершения процесса родов все-таки будет гораздо выше, чем в любом другом варианте. А самое главное, осознание, что все проходит под контролем опытных специалистов, значительно снизит уровень стрессовой ситуации для роженицы. Ей очень важно находиться в спокойном состоянии.

Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

• структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
• патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
• нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором - при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное отделение плаценты

Показания к операции:

• отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
• отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения - плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты .

Плацента – это эмбриональный орган, который растет в вашей матке и через пуповину обеспечивает вашего ребенка пищей и кислородом. В норме плацента прирастает к верхней части (дне) матки, где остается, пока не родится ребенок. Во время последнего периода родового процесса плацента отделяется от стенки матки, и схватки помогают «подтолкнуть» ее во влагалище (в родовые пути). Эта стадия родов называется рождением «последа».

Но иногда плацента крепится в стенке матки слишком глубоко, и это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:

• приращение плаценты (placenta accreta) – когда плацента прикрепляется слишком глубоко и слишком сильно к матке;
• врастание плаценты (placenta increta) – когда плацента врастает глубоко в мышцы стенки матки.
• прорастание плаценты (placenta percreta) – когда плацента прорастает сквозь весь миометрий и растет через матку, иногда распространяется на близлежащие к матке органы, в частности, на мочевой пузырь.

В любом из этих состояний плацента после родов не может полностью отделиться от матки, что может вызвать опасные для жизни роженицы кровотечения. С такими патологиями врачи сталкиваются примерно в 1 из 530 родов ежегодно.

Признаки приращения плаценты

Патологии прикрепления плаценты часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Поэтому, если в любой момент беременности у вас появилось вагинальное кровотечение, незамедлительно отправляйтесь в больницу, чтобы ваш врач мог своевременно выяснить причину кровотечения.

Диагностика приращения (врастания, прорастания) плаценты проводится при помощи ультразвука. В некоторых случаях врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), во время которой можно увидеть более четкую картину происходящего, чем это возможно на УЗИ. Оба метода диагностики являются безболезненными и безопасными для вас и для ребенка.

Причины приращения плаценты

В большинстве случаев причины аномального прикрепления плаценты остаются невыясненными. Тем не менее, чаще всего они бывают в местах, где у женщины есть шрам от операции (например, от удаления миомы или после кесарева сечения). Поэтому женщины, перенесшие кесарево, более подвержены риску таких осложнений, чем женщины, которые рожали естественным путем. Причем, чем больше у вас было кесаревых сечений, тем больше шансов, что у вас появятся эти плацентарные проблемы.

Есть еще несколько факторов, которые делают женщину более предрасположенной к данным аномалиям:

• курение сигарет;
• возраст 35 лет и старше;

Лечение приращения плаценты

Если патология обнаружена до рождения ребенка, то женщине рекомендуют сделать кесарево сечение, и сразу после него проводят гистерэктомию (удаление матки), чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. К сожалению, женщина, которой была удалена матка, больше никогда не сможет забеременеть в будущем.

В некоторых случаях (при условии, что срок беременности составляет не меньше 34-ех и не больше 37-ми недель) врач может порекомендовать женщине кесарево сечение, перед которым проводится ряд специальных процедур, направленных на контроль кровотечения и сохранение матки. Но к таким манипуляциям прибегают только в тех случаях, если женщина еще хочет иметь детей.

Если приращение обнаружилось уже после того, как родился ребенок, врач может попытаться удалить плаценту хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение. Но такое возможно только в том случае, если плацента вросла не слишком глубоко. Если же врастание сильное, то, скорее всего, потребуется гистерэктомия.

Профилактика приращения плаценты

Один из способов уменьшить вероятность того, что плацента слишком глубоко врастет в матку – это рожать детей посредством вагинальных родов, а не путем кесарева сечения. Запомните, что кесарево сечение делают только если есть проблемы со здоровьем, с вашим или вашего ребенка, то есть если есть строгие медицинские показания! Для некоторых мам и их малышей проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным способом родов, чем вагинальные роды.

Но если ваша беременность проходит абсолютно нормально, то вам не стоит отказываться от естественных родов! Не планируйте кесарево сечение по немедицинским причинам, каким как желание родить ребенка в какой-то определенный день или потому, что вы неважно себя чувствуете, устали «быть беременной» или хотите, чтобы ваш ребенок родился на несколько дней раньше срока.

Другие плацентарные проблемы

В некоторых случаях плацента может быть слишком тонкой, слишком толстой или иметь дополнительную (лишнюю) дольку. Также к плаценте может неправильно присоединяться пуповина (так называемые аномалии пуповины).

Во время беременности женщина может столкнуться с такими проблемами в плаценте, как инфекции, тромбообразование (появление в сосудах сгустков крови) и инфаркты (появление на плаценте площадей мертвых тканей, напоминающих шрам), которые могут вызвать серьезные повреждения плаценты.

Плацентарные проблемы, как известно, приводят к осложнениям со здоровьем у матери и ее развивающегося ребенка. Такие осложнения включают в себя:

• выкидыш;
• отставание ребенка в росте и развитии;
• кровотечения во время родов;
• преждевременные роды;
• врожденные дефекты у ребенка.

Ваш врач, принимавший роды, обязательно после рождения последа должен проверить состояние плаценты. Если у врача возникнут сомнения насчет ее состояния, то плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем или он при рождении имеет недостаточный рост и массу для своего возраста.