Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны ви­сочные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.

После обстоятельного исследования и описания мягких мозговых оболочек в области основания мозг поворачивают полуша­риями кверху, лобными долями кпереди, а мозжечком и продолговатым мозгом к обдуценту. Вторым пальцем пра­вой руки разводят полушария мозга в стороны и обнажают мозолистое тело. Затем левую руку кладут на левое полу­шарие таким образом, чтобы первый палец находился на внутренней поверхности полушария, а остальные - на наружной выпуклой стороне. В правую руку берут нож, как писчее перо, устанавливают его под углом 45° к мозолистому телу и надрезают левое полушарие над мозолис­тым телом. Убедившись, что конец ножа находится в левом

боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают пе­редний рог.

Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и опи­сывают его величину, форму, содержимое, состояние эпен­димы и сосудистого сплетения. После этого делают допол­нительные продольные разрезы через мозговую ткань ле­вого полушария, причем первый из них проводят по боко­вой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскры­вают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полуша­рия, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверх­ность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.

После исследования правого желудочка и дополнитель­ных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI же­лудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная пере­городка натягивается, вводят в монроево отверстие кон­чик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перере­зают поперечно мозолистое тело. После рассечения правой ветви задней ножки мозолистое тело укладывают на левую сторону. При этом открывается дно III желудочка, проме­жуточная масса, шишковидная железа (эпифиз) и четверо­холмие.

Далее разрезом через червячок мозжечка и свод силь­виева водопровода по средней линии вскрывают IV желу­дочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.

Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV же­лудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захваты­вают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхно­сти разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка.

Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует деталь­но исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уров­не, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разре­зов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоя­тельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом поло­жении производят фронтальные разрезы ножек мозга, ва­ролиева моста и продолговатого мозга.

Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височ­ных долей. Лобные доли разрезают в поперечном направ­лении для осмотра коры, а височные доли -в продольном направлении для исследования нижних рогов боковых же­лудочков, сосудистых сплетений и аммонова рога.

Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют по­рознь таким же способом.

В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинно­мозговой жидкости для посева (микробиологическое ис­следование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раст­вором формалина. Для облегчения фиксации формалин мож­но ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.

К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронталь­ной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каж­дую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фик­сируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-

Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализа­ция разрезов

Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1-7 показа­на локализация разрезов.

Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга. Пунктирными линиями 1 -7 показана локализация разрезов.

гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолго­ватого мозга.

При вскрытии мозга особое внимание обращают на сос­тояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрач­ность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещест­ва на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер об­наруженных болезненных изменений и повреждений, осо­бый запах вещества мозга (эфир). Описывают также крове­носные сосуды основания мозга.

Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или жел­товатой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жид­кости (40-60 мл) в подпаутинном пространстве у доношен­ных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.

Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, не­пропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.

Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислород­ного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлия­ния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вок­руг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обус­ловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем боль­шинстве случаев у недоношенных детей (рис. 44).

Воспаление мягких мозговых обо­лочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются пре­имущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозго­вые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной сте­пени общую инфицированность организма, возникшую внут­риутробно или во время родов. Наиболее часто инфици­рование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacte­rium coli), поступающей из организма матери.

По внешнем у в и д у мозг плода и ново­рожденного отличается от мозга взрослого человека-из­вилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.

Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).

В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.

Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, ис­ключая узкие участки в нижних их отделах, а также че­шуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформи­ровано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основа­ния черепа. Они представляют собой мягкую бесформенную массу красного цвета, состоящую из мозговой ткани, раз­деленной многочисленными широкими кровеносными со­судами. Мозжечок при этом нередко сформирован правиль­но, и поэтому новорожденный может жить даже в течение нескольких дней. Отсутствие мозга является результатом

нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, осо­бенно костной системы. Час­тичное отсутствие или недо­развитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщепле­нием позвоночника.

Вес мозга зрелого ново­рожденного составляет около 380 г. У незрелого новорож­денного вес мозга соответст­венно меньше в зависимости от периода развития.

Непропорционально малый мозг (mi­crocephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удает­ся установить у новорожден­ных; как правило, микроце­фалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извили­ны значительно сужены.

Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная маце­рация.

Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.

Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может

свободно проникать в подпаутинные пространства и скап­ливается в желудочках, растягивая их иногда до значи­тельных размеров. Объем мозга в таких случаях резко уве­личивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим дав­лением на нее накапливающейся жидкости не может раз­виваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонко­стенных мешков, полость которых образована расширен­ными боковыми желудочками. Аналогичные изменения мо­гут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расши­рена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встре­чается реже.

Обнаружить при секции причину нарушения циркуля­ции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внут­ренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водян­ке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в фор­малине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому ис­следованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвие­ва водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.

Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указы­вает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных не­посредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить ис­точник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нор­мальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутин­ной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, прохо­дящего в самом веществе мозга. После тщательного удале­

Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боко­вых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.

ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить на­рушение целости эпендимы. Однако чаще находят единич­ные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, рас­положенные непосредственно под эпендимой.

Кровоизлияния локализуются преимущественно в об­ласти зрительных бугров и возникают в результате пов­реждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых обо­лочек.

Полнокровие головного мозга ха­рактеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встре­чается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширен­ные мелкие венозные сосуды трудно отличить от крово­излияний. В таких случаях следует произвести гистоло­гическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоиз­лияний разрушают значительные участки мозговой ткани.

Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обна­руживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серо­красный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.

Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладаю­щем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, яв­ляется асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значи­тельный застой крови в сосудах также способствует разры­ву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникаю­щее кровотечение.

Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так назы­ваемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер моз­жечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной-от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.

Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивает­ся она в связи с отло­жением желчных пиг­ментов в нервных клетках и волокнах- эти пигменты прони­кают в центральную нервную систему че­рез сосудистые спле­тения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической жел­тухи новорожденных (icterus gravis neona­torum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы на­блюдали ее и у недо­ношенных весом ме­нее 2000 г с резко вы­раженной желтушной окраской кожных покровов, причем специ­альные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно пред­положить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и жел­туха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.

В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтова­тую окраску вследствие резорбции продуктов распада ге­моглобина.

Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желту­хи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет счи­тать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашед­шими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.

Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза - инфекционного заболевания, вызывае­мого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обла­дает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возник­новение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с про­зрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называе­мые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к анте­натальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильт­ратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, прожив­ших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Не­кротические и обызвествленные очаги могут быть различ­ных размеров - от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще все­го эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут слу­жить препятствием для нормальной циркуляции спинномоз­говой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причи­ной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсо­плазмоз необходимо микроскопическое исследование го­ловного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножом Вирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III-a. oculomotorius; IV-n. trochlearis; V -n. trigemmus; VI- n. abducens, VII-n. iacia-lis, VIII-n. statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI- n accessorius;

XII-n. hypoglossus

ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

1) непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;

2) непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;

3) через титечные тела (corpora mammillaria);

4) непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;

5) через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;

2) через задние концы лобных извилин;

3) через передние центральные извилины;

4) через задние центральные извилины;

5) через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

с мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода.

Осмотр головного мозга

Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, просвечиваемость рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку).

Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы , которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес.

Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут быстро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращения в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагии осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса. Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование. Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию.

Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают субарахноидальные геморрагии . При травме они часто имеют ограниченнолокальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагии, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний. Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться, дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности мозга, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Методика разрезов головного мозга

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов, которые обеспечивают осмотр всех отделов мозга. Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях. Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарий и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга. Последующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уровне его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх. Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области. Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок.

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер. Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее.

Операция на головном мозге. Звучит внушительно, не правда ли? А как вам такие слова и фразы — краниотомия, нейрохирургия, стереотаксическая и эндоскопическая краниотомия, трепанация черепа? Да, что и говорить, непосвященного эти слова могут ввергнуть в трепет. Впрочем, все они касаются одного и того — операций на головном мозге. Да, медицина шагнула далеко вперед, и теперь медикам под силу проводить операции даже на мозге! Прогресс, друзья мои, прогресс.

Однако не стоит думать, что операции на мозге окружены какой-то завесой тайны и что их подробности скрываются от посторонних. Все доступно, все известно и вот как все происходит: перед операций больному начисто выбривают голову и «зачищают» ту область, где будет проводиться операция. Кроме того, будет еще раз проведена томография головного мозга. Во время самой операции хирург сделает в скальпе разрез, причем местоположение разреза будет связано непосредственно с той областью, где будет проводиться операция.

После разреза, хирург удалит фрагмент черепа (произведет трепанацию черепа), известный как «костный лоскут». Безусловно, всякий хирург будет стремиться сделать как можно меньший размер, дабы меньше травмировать пациента. По возможности, операция на головном мозге и вовсе будет проводиться эндоскопически — то есть с помощью специального хирургического инструмента, известного как «эндоскоп». Эндоскоп — это гибкая трубка, где находятся источник света, камера и хирургические инструменты, которыми будет проводиться операция.

Во время операции хирург сможет:

• «Выключить» аневризму головного мозга из кровотока, клиппировав ее. Это необходимо для того, чтобы предотвратить разрыв артерии.
• Удалить опухоли мозга или взять образцы ткани на анализ (на биопсию).
• Удалить аномальную ткань головного мозга.
• Откачать сдавливающую головной мозг кровь, минимизировав последствия кровоизлияния в мозг.
• Обработать последствия инфицирования.

Сами же операции на головном мозге проводятся по множеству показаний. Причины операций на головном мозге включают в себя, например:

• Опухоли головного мозга.
• Мозговые кровотечения.
• Гематомы мозга.
• Аневризмы.
• Повреждения пахименикса.
• Инфекции головного мозга.
• Трещины в черепе.
• Эпилепсию.
• Некоторые болезни головного мозга (например, болезнь Паркинсона).

Костный лоскут, который хирург удаляет во время трепанации на начальном этапе операции, затем возвращается на место и закрепляется с помощью специальных металлических скоб небольшого размера, швов или с помощью специальной медицинской проволоки. Впрочем, если операция на мозге проводилась для удаления опухоли или инфекции, или же в том случае, когда мозг был в отечном состоянии, костный лоскут обратно могут и не закреплять. Время, необходимое на проведение операции на мозге, зависит непосредственно от заболевания.

Операции на головном мозге, как, впрочем, и все другие хирургические вмешательства, сопряжены с определенными рисками. Конечно же, это и риски, связанные с анестезией (реакция на анестезию, проблемы с дыханием), так и те риски, которые связаны непосредственно с операцией. Важно понимать, что мозг человека — очень сложная структура, и операции на нем не просто сложны, но и опасны.

К числу таких рисков относятся:

• Возникновение проблем с речью, памятью, силой мышц, чувством равновесия, зрением, координацией и т. д. Эти проблемы могут возникнуть при операции на любой части мозга, и могут как вскоре исчезнуть, так и остаться на всю жизнь.
• Кровотечение.
• Инсульт.
• Кома.
• Инфекции.
• Отек мозга.

Однако, при всех своих рисках, операции на мозге действительно помогают тем людям, которым, казалось, помочь уже нельзя.

Непростительные ошибки в фильмах, которых вы, вероятно, никогда не замечали Наверное, найдется очень мало людей, которые бы не любили смотреть фильмы. Однако даже в лучшем кино встречаются ошибки, которые могут заметить зрител.

Как выглядеть моложе? 9 хитростей, о которых знают дерматологи Хотите иметь идеальную кожу? Существуют многие секреты, которые позволят вам забыть, для чего работают дерматологи и пластические хирурги.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

13 признаков, что у вас самый лучший муж Мужья – это воистину великие люди. Как жаль, что хорошие супруги не растут на деревьях. Если ваша вторая половинка делает эти 13 вещей, то вы можете с.

Как выглядеть моложе: лучшие стрижки для тех, кому за 30, 40, 50, 60 Девушки в 20 лет не волнуются о форме и длине прически. Кажется, молодость создана для экспериментов над внешностью и дерзких локонов. Однако уже посл.

Топ-10 разорившихся звезд Оказывается, иногда даже самая громкая слава заканчивается провалом, как в случае с этими знаменитостями.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Опухоль головного мозга — операция: сведения о лечении опухоли головного мозга

Понятие опухоль головного мозга - собирательное и может применяться как для доброкачественных так и для злокачественных опухолей, образующихся в черепной коробке (внутричерепные опухоли).

В основном для лечения опухоли головного мозга применяется операция, лучевая терапия или химиотерапия, в зависимости от обстоятельств эти методы можно комбинировать. В большинстве случаев, однако, целью врачей является хирургическое удаление опухоли. Приоритетными задачами является взятие образца ткани для гистологического исследования, снижение черепно-мозгового давления и максимально возможное удаление опухолевых тканей.

Классификация опухолей головного мозга

В более узком смысле опухолями головного мозга называют все опухоли нейроэктодермальных тканей. Это такие опухоли, которые берут своё начало в нервных тканях головного мозга, гипофизе (центр эндокринной системы), а также в опорно-трофической ткани мозга. К таким нейроэпителиальным опухолям относятся, в частности, астроцитома (в большинстве случаев возникает из астроцитов, относящихся к опорной ткани головного мозга), глиома (возникает из глиальных клеток, относящихся к опорно-трофической ткани головного мозга) и медуллобластома (опухоль мозжечка). В распространённом смысле к опухолям головного мозга также относят опухоли, возникшие в мозговой оболочке (менингиома) или в жировой ткани (липома). Их называют менингиальными опухолями.

Поэтому опухоль головного мозга - понятие собирательное и включат в себя все доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие в черепной коробке (внутричерепные опухоли), в т. ч. метастазы в головной мозг, происходящие от первичной опухоли, расположенной вне черепной коробки. Таким образом клетки опухоли груди по кровеносной системе могут попасть в головной мозг и размножаясь там, образовывать метастазы.

Из всех онкологических заболеваний, опухоли головного мозга у взрослых встречаются относительно редко, однако намного чаще у детей. Самыми распространёнными опухолями головного мозга являются менингиома и глиома.

Опухоль головного мозга: причины

Причины возникновения опухоли головного мозга ещё до конца не выяснены. В связи с тем что у пациентов с определёнными генетическими нарушениями (напр. с наследственным нейрофиброматозом) часто возникали опухоли головного мозга, специалисты предполагают что наследственность может играть роль в появлении опухолей головного мозга. Контакт с канцерогенными веществами, напр. с некоторыми пестицидами, и лучевая терапия увеличивают риск возникновения опухоли головного мозга.

Симптомы и жалобы при опухолях головного мозга

Первым симптомом при опухоли головного мозга в большинстве случаев является головная боль. В положении лёжа увеличивается приток крови к голове, что приводит к повышению внутричерепного давления и, соответственно, к головным болям ночью. Днём боли уменьшаются, но часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Часто головные боли, вызванные опухолью головного мозга учащаются в кратчайшие сроки.

Из-за давления, которое головной мозг оказывает на нервы, или из-за врастания (инфитрация) опухоли в определённые зоны мозга - в зависимости от местонахождения опухоли - возникают иные, более или менее типичные жалобы. К таковым относятся: онемение верхних и нижних конечностей, нарушение речи и зрения, судорожные припадки (эпилептические приступы). С увеличением опухоли головного мозга, наступает нарушение сознания и искажение сущности.

По некоторым симптомам можно судить о том, какая зона мозга поражена. Если наблюдается онемение правой ноги, то это указывает на расположение опухоли в левом полушарии мозга. Также выпадение определённых функций даёт сведения о местонахождении опухоли в мозгу.

Диагностика опухолей головного мозга

Если после физикального обследования и анамнеза (беседы с пациентом) возникает подозрение на опухоль головного мозга, то использование визуализационных методов диагностики имеет решающее значение. Посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) возможна точная локализация опухоли и выявление её размера.

В зависимости от медицинского заключения и симптомов, могут потребоваться дальнейшие диагностические мероприятия как, напр. люмбальная пункция, при которой осуществляется исследование спинномозговой жидкости (ликвора), электроэнцефалография (регистрация электрической активности головного мозга) и ангиография (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов). В отдельных случаях проводится исследование глазного дна (офтальмоскопия).

Лечение опухолей головного мозга

Для лечения опухоли головного мозга обычно применяется операция, лучевая терапия или химиотерапия (применяется редко), а в зависимости от обстоятельств эти методы можно комбинировать. Идеальное лечение зависит от вида опухоли, её локализации в головном мозге и её размера. При неблагоприятном месторасположении опухоли, когда поражена важная область мозга (напр. базальные ганглии, таламус), берётся стереотаксическая биопсия и проводится её микроскопическое исследование. Исходя из вида опухоли, возможно последующее лечение посредством лучевой терапии или химиотерапии.

Основными целями операции по удалению опухоли головного мозга является взятие образца ткани, которая подвергается микроскопическому исследованию и уже на основании результатов гистологического исследования ставится диагноз; снижение внутричерепного давления и по возможности полное удаление опухоли. Решающим фактором при этом является исключение угрозы для жизни пациента и нанесения вреда его здоровью, а также исключение повреждения здоровой мозговой ткани.

Если месторасположение опухоли и её размер позволяют удалить её полностью, хирурги стремятся это сделать. Ели же части опухоли задели функционально важные отделы мозга, при полном удалении опухоли может существовать повышенный риск выпадения неврологических функций (напр. нарушение речи, паралич). В таких случаях хирурги обычно удаляют лишь часть опухоли головного мозга, а затем продолжают лечение посредством химиотерапии и / или лучевой терапии.

Прогнозы при опухоли головного мозга

Прогноз при опухоли головного мозга зависит от многих факторов и может сильно отличаться у разных пациентов. Так, например, течение болезни зависит от поведения раковых клеток, местонахождения опухоли, оставшейся после операции опухолевой массы, вида опухоли и от возможных методов лечения. Повторное появление опухоли (рецидив) также негативно сказывается на прогнозе специалистов.

Как правило считается, что доброкачественная и медленно растущая опухоль, которую можно удалить без особых сложностей и которая не возникает вновь, имеет позитивный прогноз. В то же время метастазы в головной мозг ухудшают шансы на излечение первичной опухоли. Если не провести операцию и не удалить опухоль, то, как правило, это приведёт к летальному исходу.

Показания к операции по удалению опухоли головного мозга

Важную роль при выборе терапии опухоли головного мозга играет наличие риска, эффективность терапии и поведение опухоли (напр. скорость роста). Показание к операции по удалению опухоли головного мозга (т. е. операцию следует проводить) существует при быстро растущей и уже достигшей большого размера опухоли, при легко досягаемой и удаляемой опухоли и при состоянии и возрасте пациента, допускающем хирургическое вмешательство. Целью операции по удалению опухоли головного мозга, наряду с удалением самой опухоли, является улучшение качества жизни пациента, замедлить ухудшение его состояния и создать более благоприятные условия для проведения лучевой терапии и / или химиотерапии.

Операция по удалению опухоли головного мозга в сознании или под общей анестезией

В большинстве случаев операция по удалению опухоли головного мозга проводится под общей анестезией. Если опухоль расположена в непосредственной близости к речевой зоне мозга или к другим важным функциональным центам мозга, как правило проводится операция, при которой пациент остаётся в сознании (краниотомия в сознании). В ходе операции (после вскрытия черепной коробки) пациент ненадолго выводится из наркоза, чтобы хирургии могли определить какое количество опухолевой ткани можно удалить, без возникновения выпадения функций головного мозга. В то время как пациент во время операции читает, говорит или называет предметы, можно избежать серьёзных нарушений речи.

Риск проведения операции по удалению опухоли головного мозга

Риск при проведении операции по удалению опухоли головного мозга главным образом связан с размером опухоли и её местонахождением в мозгу. Далее важную роль играет вовлечённость сосудов головного мозга. Если опухоль головного мозга ещё маленькая и располагается в «благоприятной» зоне головного мозга, риск для проведения операции очень невелик. Риск значительно увеличивается, когда предстоит удаление очень большой опухоли в головном мозге.

Исходя из этого в преддверии операции является очень важным проведение индивидуально консультации пациента. Благодаря современным методам хирургии головного мозга (напр. эндоскопический и микрохирургический метод удаления опухоли головного мозга, нейронавигация, интраоперационная и функциональная визуализация, интраоперационный мониторинг функций головного мозга [нейромониторинг]), риск при хирургическом удалении опухоли головного мозга существенно снижается.

Открытая операция по удалению опухоли головногомозга

Под открытой операцией понимается вскрытие черепной коробки, с последующим, по возможности полным, удалением опухоли. Сама операция не должна оказывать влияния на нейрологические функции. Операция по удалению опухоли головного мозга в большинстве случаев проходит под полной анестезией (сравн. внизу). Специальный зажим черепа обеспечивает его надёжную фиксацию в трёх точках на время операции. Надрез на коже головы производится прямо или дугообразно, после чего выпиливается часть черепа и твёрдая мозговая оболочка открывается. Посредством нейронавигации, в микрохирургических условиях, хирургические инструменты вводятся до места расположения опухоли и выполняется её удаление. В некоторых случаях - особенно при удалении больших опухолей - применяются ультразвуковые отсосы опухолевой ткани.

Перед операцией пациент принимает флуоресцентное вещество, которое накапливается в опухоли и помогает лучше видеть её в условиях голубого света. Специалисты стараются удалить максимальное количество опухолевой ткани, без повреждения важных функциональных разделов мозга. При удалении опухоли, расположенной вблизи функциональных центров головного мозга, нервных путей и черепно-мозговых нервов (напр. в области отвечающей за моторику и сенсорику, за слух, а также за мышца лица и языка) во время операции используется метод интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

После удаления опухоли хирурги останавливают кровотечение и, при необходимости, проводят контрольную проверку посредством КТ или МРТ и закрывают твёрдую мозговую оболочку и саму рану. Пациент пробуждается от наркоза в отделении нейрохирургии под интенсивным контролем специалистов. Для окончательного контроля через несколько дней после операции по удалению опухоли головного мозга проводится КТ или МРТ. При отсутствии осложнении и при физиотерапевтической поддержке, пациент может покинуть клинику через 7 - 10 дней после операции и переводится, в зависимости от обстоятельств, в клинику рядом с домом или в реабилитационную клинику.

Современные методы проведения операций по удалению опухоли головногомозга

Интраоперационная нейронавигация: Интраоперационная нейронавигация - это метод визуализации в хирургии, также применяемый в нейрохирургии, посредством которого можно планировать операцию по удалению опухоли головного мозга и осуществлять пространственную ориентацию хирургического инструмента. Оперируемый участок головного мозга и хирургический инструмент локализируются и отображаются на трёхмерных изображениях, полученных посредством компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Таким образом хирургам удаётся изучить структуру мозга и подобрать оптимальный путь доступа к опухоли в головном мозге, а также обследовать кровоснабжение в оперируемой части мозга и идентифицировать его функционально важные отделы. Положение хирургических инструментов в головном мозге комбинируется и полученными трёхмерными изображениями, что позволяет нейрохирургу во время операции без лишней траты времени определить местонахождение опухоли в головном мозге. При необходимости можно провести КТ во время операции и обновить изображения.

Предоперационное планирование операции и чрезвычайная точность во время операции по удалению опухоли головного мозга повышают надёжность и позволяют бережно провести операцию в области функционально важных отделов мозга (напр. языкового центра мозга), уменьшить площадь отверстия при трепанации черепа и избежать случайного повреждения кровеносных сосудов.

Интраопреационный мониторинг: Посредством интраоперационного мониторинга в ходе нейрохирургической операции по удалению опухоли головного мозга производится электрофизиологическое наблюдение за важными функциями нервной системы. Это позволят заблаговременно выявить возможные повреждения нервных тканей во время операции и локализировать функционально важные области головного мозга ещё до начала операции. С помощью интраоперационного мониторинга нейрохирург беспрерывно получает информацию о работе функций оперируемой области головного мозга, что способствует максимально бережному обращению со столь важными структурами головного мозга.

Взятие образцов ткани посредством минимально инвазивного метода хирургии опухоли головного мозга

Удаление опухоли головного мозга посредством открытой операции не возможно в следующих случаях: при наличии диффузно растущей опухоли (разрушающей мозг), большой кистозной опухоли, маленькой опухоли в сложнодоступном месте (напр. в базальных ганглиях и в мозговом стволе), а также у пациентов в возрасте или у пациентов с ослабленным общим состоянием здоровья.

Для определения эффективной терапии (химиотерапии, лучевой терапии) необходимо знать вид опухоли. Образцы ткани (биопсия) для гистологического исследования изымаются стереотаксическим методом под компьютерным наведением. На время данного минимально инвазивного нейрохирургического вмешательства голова пациента и медицинские инструменты прочно фиксируются в специальном устройстве. Не редко стереотаксическая биопсия сопровождается методом визуализации в режиме реального времени посредством компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и компьютеризированным управлением медицинскими инструментами (нейронавигация). Это обеспечивает точное перемещение инструментов внутри черепной коробки, в значительной мере без незапланированных повреждений и, как следствие, безопасное изъятие образцов ткани.

Послеоперационные осложнения удаления опухоли головного мозга

После удаления опухоли головного мозга могут возникнуть осложнения, которые временно или на длительный срок могут ограничивать пригодность пациента к управлению транспортным средством. В связи с этим пациенту запрещается садиться за руль до тех пор, пока врач не признает его способным управлять транспортным средством, не подвергая опасности других участников дорожного движения. Осложнения могут выражаться в ухудшении зрения, эпилептических приступах и расстройстве работы мозга.

Операции при опухолях головного мозга

Метод проведения лечения при опухолях мозга различен у каждого пациента — при выборе тактики лечения нейрохирург руководствуется прежде всего:

• тип опухоли по результатам МРТ скрининга
• возраст пациента
• доступность опухоли для проведения операции
• границы опухоли, прорастание в окружающие ткани
• результат гистологического строения опухоли (если проводилась ее биопсия)

Ниже приведены описания различных типов операций на головном мозге, а также немного о методиках современной нейрохирургической диагностики опухолей.

Биопсия опухоли

Ваш врач может предложить провести биопсию до начала планирования тактики лечения. Ее результаты очень важны, так как с абсолютной точностью определят диагноз и как следствие, являются критическими в выборе дальнейшей терапии.

Прежде всего необходимо получение тестов визуализации — пациенту выполняют МРТ с контрастированием в разных режимах, в некоторых случаях — КТ. Как правило, если опухоль расположена близко к черепным костям, проведение биопсии не представляет особой сложности — под местным обезболиванием нейрохирург проводит краниотомию (просверливает небольшое отверстие в черепе пациента) и с помощью пункционной иглы берет частичку ткани опухоли для последующего анализа патолоогоанатомом. Пациент находится в полном сознании, но подобные процедуры не причиняют боли.

При сложной локализации опухоли, ее небольшом размере врач может порекомендовать провести биопсию под контролем КТ или МРТ. Он-лайн сканирование поможет контролировать прохождение медицинскго инструмента — пункционной иглы — внутри мозговых оболочек к опухоли. В Израиле при сложных случаях локализации опухоли головного мозга применяется два способа взятия ткани опухоли — стереотаксическая биопсия или нейронавигация.

Сразу же после любого типа биопсии нейрохирург направляет образец ткани в лабораторию на экспертизу. Результат говорит хирургу тип опухоли и структуру клеток опухоли головного мозга.

Краниотомия — операция на мозге

Трепанация черепа является наиболее распространенным типом операции при опухолях головного мозга. Хирург вырезает участок кости с черепа пациента. Такая процедура позволяет хирургу работать на самом мозге. После удаления опухоли головного мозга, нейрохирург возвращает на эту область кость (так называемый лоскут) назад и сшивает кожу головы на месте над ним.

Цель операции — удаление всей опухоли. Но, к сожалению, несмотря на простоту доступа, это не всегда возможно, особенно при злокачественных опухолях головного мозга. Если хирург не может удалить всю опухоль, он постарается устранить как можно больше ее тканей, руководствуясь своим опытом и визуальной картиной. На этом этапе важно как можно меньше повредить близлежащие мозговые структуры. Если возможно удалить всю опухоль, у пациента больше шансов на дальнейшее излечение.

Микрохирургия

Микрохирургиия при удалении опухолей мозга подразумевает использование мощных микроскопов. Весь процесс операции фиксируется на видеокамеру и доступен для просмотра на мониторе операционной. Доступ к опухоли может быть как эндоскопический, так и открытым методом краниотомии.

Шунтирование ликвора

Некоторые виды опухолей головного мозга за счет разрастания, блокируют отток и нормальную циркуляцию жидкости вокруг головного и спинного мозга, известную как ликвор . Жидкость накапливается внутри черепа — возникает гидроцефалия, что дословно переводится как «вода на мозг». Жидкость внутри черепа и позвоночника увеличивает давление внутри головы (внутричерепное давление), вызывает сильные боли у пациента и требует проведения операции по отводу ликвора — так называемое шунтирование, причем современные Израильские технологии позволяют проводить такие операции единожды, устанавливаемый под контролем нейронавигатора шунт располагается таким образом, что отводимая жидкость поступает в грудную клетку и даже со временем нет необходимости замены шунта или коррекции его расположения. Современные шунты имеют клапаны, так что жидкость может стекать вниз от головного мозга, но не поступает обратно.

Ультразвуковая абляция опухолей мозга

Ультразвуковая абляция — это один из способов разрушения и удаления опухолей. Хирург проводит очень маленький ультразвуковой зонд в область опухоли под контролем МРТ. Аппарат производит звуковые волны определенной длины, которые проходят через опухоль и убивают ее ткани за счет перегрева. Этот метод удаляет опухоли очень точно и подходит для новообразований до 3-3,5 см в диаметре. Абляция вызывает очень мало повреждений окружающих тканей головного мозга и, как правило, не вызывает кровотечения.

Нейроэндоскопия

Нейроэндоскопия означает, что нейро — хирург может делать операции на головном мозге через очень маленькое отверстие в черепе. Хирург может видеть то, что находится на кончике эндоскопа либо через окуляр микроскопа или на экране телевизора. Крошечные щипцы и ножницы на конце эндоскопа могут быть использованы, чтобы срезать опухоль или взять биопсию. Этот тип операции особенно эффективен для удаления опухолей в заполненных жидкостью пространствах (желудочках) мозга.

Удаление опухоли гипофиза через нос

Если у пациента есть опухоль в гипофизе, нейрохирурги Израиля могут предложить удалить ее с доступом через нос. Это называется «Транссфеноидальная операция». Гипофиз расположен прямо на передней части черепа, под мозгом. Такой трансфеноидальный доступ удобен для достижения опухоли гипофиза, без необходимости краниотомии обычным образом.

Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) проанализировал такого рода операции. По сравнению с обычной открытой криниотомией, они обнаружили, что операции, выполненные через нос быстрее, столь же эффективны, и дают меньше осложнений. Наиболее серьезным осложнением была инфекция (менингит) и что произошло только в 2 из 300 случаев. Другие риски включают в себя:

• Повреждение нерва, который контролирует зрение (зрительный нерв), что приводит к потере зрения
• Инсульт или кровотечение внутри черепа
• Выше вероятность утечки ликвора, чем при других операциях.

Это действительно не распространенные осложнения и при обычных операциях также существуют подобные риски. В целом же подход в удалении опухолей гипофиза через нос — инновационное и эффективное решение.

Хирургия с местным анестетиком

Нейрохирург может предложить операцию по удалению опухоли мозга под местной анестезией, если у пациента опухоль близко к той части мозга, которая управляет сознательный функцией — зона Брока . Опасность проведения операции на этой зоне мозга — это вероятность повреждения двигательной, глотательной, речевой функции. Поэтому в процессе операции под местной анастезией врач или мед. сестра будут оставаться на связи с пациентом, разговаривая с ним и проверяя его реакцию. Следует отметить, что в головном мозге нет нервных окончаний, поэтому все вмешательства не доставляют пациенту боли.

Гамма-нож или радиохирургии

Радиохирургией иногда называют лечение гамма-ножом, хотя на самом деле это не операция вообще, а тип целевой лучевой терапии. Более подробно вы можете прочитать о лучевой терапии опухолей здес ь.

Лекарства при опухолях мозга

До и после операции на головном мозге большинству пациентов необходимо принимать стероиды, в виде таблеток или инъекций. Тип стероида, который обычно назначают — это дексаметазон. Стероиды являются мощными противовоспалительными препаратами — они уменьшают отек головного мозга . Иногда, за счет уменьшения отека вокруг опухоли, дексаметазон может полностью снять симптомы опухоли, прежде чем пациент получит любое другое лечение. К сожалению, это не означает, что опухоль исчезнет. Симптомы вернутся со временем, и необходимо в любом случае начать лечение. Всем пациентам после операции рекомендуют принимать стероиды, поскольку операция может вызвать воспаление ткани головного мозга. Нет фиксированного времени для лечения стероидами — оно варьируется от человека к человеку.

Кроме того, многим пациентам рекомендуют принимать противоэпилептические лекарства, чтобы не возникли приступы (припадки). Начало эпиприступов может быть признаком повышенного давления в черепе или раздражение нервных клеток головного мозга. Разрешение о прекращении приема этих лекарств будет получено, как только пациент полностью оправится от операции. В большинстве случаев это до года и несмотря на такие последствия, медицинский эффект от удаления опухоли значительно превышает вес побочных эффектов.

Для приобретения необходимого вам лекарства, пожалуйста заполните форму для связи. Мы свяжемся с вами в течении часа, пожалуйста, подготовьте ваш рецепт на необходимый препарат, мы сообщим вам точную стоимость с пересылкой из Израиля.

Получите план лечения в Израиле

Оставьте ваши контакты и мы перезвоним в течении часа (в рабочее время), пишите нам на имейл info@is-med. com .

Дополнительная информация

Если у вас или у ваших близких обнаружил опухоль головного мозга, в большинстве случаев, понадобится операция.

Все знают, что головной мозг, отвечает за функционирование всего организма, начиная от способности дышать, передвигаться, общаться и заканчивая самой главой особенностью человека — мыслить.

Поэтому перед нейрохирургом, стоят две задачи, которые необходимо решить: удаление опухоли и сохранение качества жизни пациента.

Операция на головном мозге. которая проводится, когда пациент находится в полном сознании, позволяет сохранить жизненно важные функции, такие как движения тела, языка и другие. Уникальность этого метода в том, что возможность осложнений минимальна, в отличие от операции на головном мозге под общим наркозом. Кроме того, сокращается время восстановительного периода после операции.

Нейрохирургическая операция обычно проводится с целью удаления различных патологических процессов, таких как опухоли, сосудистые аномалии, или удаление местных процессов коры мозга, вызывающих эпилепсию.

Достаточно часто бывает, что опухоль расположена, рядом с жизненно важными центрами мозга, отвечающими за различные функции, такие как движение тела (двигательная область), чувствительность, функциональность языка (центров речи и центров для понимания речи) важных областях умственных функций, включая память, ориентацию в пространстве и тому подобное.

Одна из важных задач нейрохирурга – сохранение жизненно важных функций, именно это является ключом к успешной операции.

У некоторых пациентов, операция в полном сознании (при сопоставлении карт функциональных областей мозга) позволяет достичь этой цели, приводит к быстрому восстановлению и сводит к минимуму осложнения.

Как проходит операция?

Учитывая, что мозг не чувствует боли, операция проводится под местной анестезией, которая избавляет от ощущения боли. Обычно дается краткосрочное седативное средство, только во время вскрытия черепной коробки.

Во время операции на головном мозге, голова пациента фиксируется в жесткие рамки, которые сохраняют стабильность. В зависимости от расположения опухоли выполняется разрез кожи и вскрытие черепа в области опухоли мозга. Перед вскрытием черепной коробки проверяется степень чувствительности к боли. При помощи электрической стимуляции головного мозга (низкой интенсивности) обнаруживаются и наносятся на карту области функциональной значимости.

Отделы головного мозга, которые определяются как важные функциональные области, отмечаются маленькими стерильными табличками, являющимися предупреждающим знаком для хирурга во время операции.

Сопоставление это очень важно, так как, зачастую, в связи с опухолевыми процессами, которые находятся ниже коры головного мозга, искажается нормальная анатомия. Более того, функциональные области в коре головного мозга, а особенно область отвечающая за речь, не находится в постоянных местах (есть различия между людьми).

После определения расположения функциональных центров в коре головного мозга, хирург приступает к удалению опухоли, процедура, которая так же имеет риск повреждения нервных соединений между корой мозга и более глубоких областей (ссылки, передающие указания движения / язык).

Состояние бодрствования пациента во время операции, позволяет воздействие электрической стимуляции в данных областях, чтобы определить, могут ли какие либо действия хирурга привести к повреждению. Кроме того, постоянный мониторинг функционирования пациента, может выявить раннее наступление слабости или нарушения речи, что свидетельствует о необходимости изменения хирургом хирургической техники, изменение подхода, а иногда и прекращения действия, чтобы не навредить функционированию пациента.

Профессор Ц. Рам — Директор нейрохирургического отделения рассказал о пациенте, который попросили его установить монитор в передней части, что бы он мог видеть ход операции. В то время как хирурги обрабатывали удаление опухоли, пациент мог разговаривать с нами.

Этот метод операции на головном мозге при полном сознании, имеет величайшее значение у больных с опухолями близлежащими к функциональным зонам мозга. Это связано с возможностью отображения мозга во время операции, выявления и мониторинга важнейших областей, что бы не повредить их во время операции и обеспечить максимальный уровень безопасности.

Еще одно преимущество хирургии при полном сознании, это более быстрое восстановление пациента и возвращение к повседневной жизни как можно быстрее. Как уже упоминалось выше, опыт персонала — хирурга, анестезиолога и хирургической медсестры имеет решающее значение для успеха этих операций.

До сих пор, по этой методике, успешно прооперированы, более 1000 пациентов. Операция мозга проводится в отделении нейрохирургии Израильского центра, как обычная рядовая операция. Следует отметить, что пациенты, во время операции, разговаривали с хирургами, (и степень удовлетворенности была очень высокой).

Для дополнительной информации и заявки на диагностику, операцию и лечение в Израиле — Наши контактные данные:

Ведущий координатор медицинского туризма в Израиле «Art Of Medicine».

Телефон: + 972-50-6260196
Телефон: + 972-50-6263541
Факс: + 972-1533-6560235

Электронная почта – Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
Интернет сайт – www. artof-medicine. com

Трепанация черепа: когда необходима, проведение, реабилитация

Трепанацию черепа по праву считают одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Операция известна еще со времен древности, когда таким способом пытались лечить травмы, опухоли и кровоизлияния. Конечно, древняя медицина не позволяла избежать различных осложнений, поэтому такие манипуляции сопровождались высокой смертностью. Сейчас трепанация проводится в нейрохирургических стационарах высококвалифицированными хирургами и призвана, прежде всего, сохранить пациенту жизнь.

Трепанация черепа состоит в формирования отверстия в костях, через которое врач получает доступ к головному мозгу и его оболочкам, сосудам, патологически образованиям. Она позволяет также быстро снизить нарастающее внутричерепное давление, тем самым предотвращая гибель больного.

Операция по вскрытию черепной коробки может проводиться как планово, в случае опухолей, например, так и экстренно, по жизненным показаниям, при травмах и кровоизлияниях. Во всех случаях высок риск неблагоприятных последствий, поскольку нарушается целостность костей, возможны повреждения нервных структур и сосудов в процессе операции. Кроме того, сама причина трепанации всегда весьма серьезна.

Операция имеет строгие показания, а препятствия к ней часто относительны, так как ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующей патологией. Трепанацию черепа не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке, септических процессах, а в других случаях она позволяет улучшить состояние больного, даже если имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов.

Показания к трепанации черепа

Показания к трепанации черепа постепенно сужаются благодаря появлению новых, более щадящих методов лечения, но по-прежнему во многих случаях она является единственным способом быстро устранить патологический процесс и сохранить жизнь больному.

декомпрессивная трепанация проводится без вмешательства на мозге

Поводом к декомпрессивной трепанации (резекционной) становятся заболевания, приводящие к быстрому и угрожающему повышению внутричерепного давления, а также вызывающие смещение мозга относительно нормального положения, что чревато ущемлением его структур с высоким риском летального исхода:

• Внутричерепные кровоизлияния;
• Травмы (размозжения нервной ткани, ушибы в сочетании с гематомами и т. д.);
• Абсцессы мозга;
• Крупные неоперабельные новообразования.

Трепанация для таких пациентов – это паллиативная процедура . не устраняющая болезнь, но ликвидирующая опаснейшее осложнение (дислокацию).

костно-пластическая трепанация для проведения операции на мозге

Для удаления гематомы, расположенной внутри черепа, может быть применена как резекционная трепанация с целью снижения давления и предупреждения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если врач ставит задачу удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.

Подготовка к операции

При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.

Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.

При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.

Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.

Вскрытие полости черепа может производиться разными способами, поэтому выделяют следующие виды трепанации:

Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.

Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация преследует целью не только вскрыть черепную коробку, но и проникнуть внутрь для различных манипуляций (удаление гематомы и очагов размозжения после травмы, опухоль), а конечным результатом ее должно стать восстановление целостности тканей, в том числе, кости. В случае костно-пластической трепанации костный фрагмент возвращается на место, таким образом ликвидируется образованный дефект, а повторной операции уже не требуется.

Трепанационное отверстие при этом типе операции делается там, где путь к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первым этапом является разрез мягких тканей головы в виде подковы. Важно, чтобы основание этого лоскута находилось внизу, так как сосуды, кровоснабжающие кожу и подлежащую ткань, проходят снизу вверх радиально, и для обеспечения нормального кровотока и заживления их целостность не должна быть нарушена. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.

После того как кожно-мышечный лоскут с апоневрозом отделен от поверхности кости, он отворачивается вниз, фиксируется на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода, а хирург приступает к следующему этапу – формированию костно-надкостничного лоскута.

этапы костно-пластической трепанации по Вагнеру-Вольфу

Надкостница рассекается и отслаивается соответственно диаметру фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Сохраненные между отверстиями участки кости выпиливаются с помощью пилы Джильи, но одна «перемычка» остается нетронутой, а кость в этом месте надламывается. Костный лоскут посредством надкостницы в области надломленного участка будет связан с черепом.

Для того, чтобы фрагмент кости черепа после укладки на прежнее место не провалился внутрь, распил производят под углом 45°. Площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше, чем внутренней, и после возвращения этого фрагмента на место он прочно в нем фиксируется.

Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа, где может производить все необходимые манипуляции. После того, как намеченная цель достигнута, ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране возможно оставление дренажа для оттока отделяемого. Швы удаляются к концу первой недели после операции.

Видео: проведение костно-пластической трепанации

Резекционная трепанация

Резекционная трепанация проводится для снижения внутричерепного давления, поэтому иначе ее называют декомпрессивной. В этом случае возникает необходимость создания постоянного отверстия в черепе, а костный фрагмент удаляется совсем.

Резекционная трепанация проводится при внутричерепных опухолях, которые уже невозможно удалить, при быстром нарастании отека мозга вследствие гематом с риском дислокации нервных структур. Местом ее проведения обычно является височная область. В этой зоне кость черепа находится под мощной височной мышцей, поэтому трепанационное окно будет ею укрыто, а мозг надежно защищен от возможных повреждений. Кроме того, височная декомпрессивная трепанация дает лучший косметический результат по сравнению с другими возможными зонами для трепанации.

резекционная (декомпрессивная) трепанация по Кушингу

В начале операции врач вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его кнаружи, рассекает височную мышцу по ходу волокон и надсекает надкостницу. Затем в кости делается отверстие фрезой, которое расширяется с помощью специальных костных кусачек Люэра. Так получается округлое трепанационное отверстие, диаметр которого варьирует от 5-6 до 10 см.

После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и значительно выбухает. В таком случае сразу же ее рассекать опасно, так как мозг может быстро сместиться в сторону трепанационного окна, что повлечет повреждение и вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии проводят удаление небольшими порциями спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.

Завершают операцию последовательным ушиванием тканей за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок на место, как в случае костно-пластической операции, не укладывается, но впоследствии, при необходимости, этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.

Послеоперационный период и восстановление

После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.

Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации. Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.

Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых — инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.

Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.

Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.

Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).

Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств . социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.

При интенсивных болях показаны анальгетики, в случае судорог – противосудорожные препараты, врач может прописать и успокоительные средства при сильном беспокойстве или возбуждении. Консервативное лечение после операции определяется характером патологии, приведшей больного на операционный стол.

При поражении различных отделов мозга больному может предстоять обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других нарушенных функций. Показан полный психоэмоциональный покой, от физических нагрузок лучше отказаться. Важную роль на этапе реабилитации играют близкие пациента, которые уже в домашних условиях могут помочь справиться с некоторыми неудобствами в быту (принятие душа или приготовление пищи, например).

Большинство пациентов и их родственников волнует, будет ли после операции установлена инвалидность. Однозначного ответа нет. Сама по себе трепанация – еще не повод для определения группы инвалидности, и все будет зависеть от степени неврологических нарушений и ограничения жизнедеятельности. Если операция прошла успешно, осложнения отсутствуют, пациент возвращается к привычной жизни и работе, то на инвалидность рассчитывать не стоит.

При тяжелых повреждениях мозга с параличами и парезами, нарушениями речи, мышления, памяти и т. д. больной нуждается в дополнительном уходе и не может не только ходить на работу, но и самостоятельно за собой ухаживать. Безусловно, такие случаи требуют установления инвалидности. После трепанации черепа группа инвалидности определяется специальной врачебной комиссией из разных специалистов и зависит от тяжести состояния больного и степени нарушения жизнедеятельности.

Глава 3

^ НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ТРУПА

Внешний осмотр тела необходимо производить в каж­дом случае. В обычной больничной обстановке труп осма­тривается на секционном столе.

Внешний осмотр может дать очень много ценного и полезного. При первом знакомстве с телом умершего че­ловека выясняются его конституция, болезненные измене­ния, а также иногда и изменения, вызванные особенно­стями трудовой деятельности человека Все это отмеча­ется в протоколе вскрытия.

В протоколе также необходимо отметить пол, те­лосложение, рост (длина трупа), состояние пита­ния, состояние кожных покровов, цвет волос и волоси­стость вообще Кроме возраста, установленного по до­кументам, нужно отмечать возраст, определяемый по виду умершего.

Далее необходимо регистрировать трупное окочене-ние, трупные пятна, состояние видимых слизистых оболо­чек, наружных половых органов, а также все замеченные особенности, в том числе пролежни, операционные раны, следы от уколов шприцем и др

Для осмотра задних частей трупа, лежащего на секционном столе, рекомендуется пользоваться следую­щим приемом.

Упершись левой,рукой в правый плечевой сустав тру­па, правой рукой нужно захватить предплечье у кисти левой руки трупа и энергичным движением к себе и книзу повернуть труп на бок

Действовать нужно осторожно, чтобы чрезмерным рывком не сбросить труп на пол, оказывая противодейст­вие правой же рукой. Обратным движением труп пере­водят ч положение навзничь.

Г л * в а 4

^ ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

Труп должен быть положен на стол навзничь, головой к окну, под затылок его подкладывают изголовник.

Прозектор становится против головы трупа спиной к окну и малым секционным ножом, крепко зажатым в ла­дони, делает разрез покровов черепа до кости. Начиная от основания сосцевидного отростка правой височной ко­сти (за ухом), разрез проводят влево через макушку и заканчивают у основания сосцевидного отростка левой височной кости (за ухом) .

Если волосы длинные, их разделяют, расчесывая на­зад и вперед, подготавливая поперечным пробором линию разреза.

Если голова лысая или волосы коротки, разрез сле­дует вести через макушку как можно дальше кзади, что­бы при положении в гробу он не был виден.

Этим разрезом кожу головы разделяют на два лоску-та - передний и задний

Отпрепаровав на некотором протяжении передний лоскут с помощью ножа или распатора вместе с апоне­врозом и надкостницей от кости, захватывают его края в кулаки обеих рук и, сильно оттягивая лоскут от себя, отделяют от костей черепа до глазниц

1 Этот разрез приходится делать вопреки правилу «резать слева направо и к себе» Здесь нужно резать справа налево, а в левой части головы - и от себя, держа лезвие ножа горизонтально Если резать слева направо, то левая рука прозектора, удерживающая голову за лоб» будет мешать, а движение правой руки будет направлено от себя Поэтому здесь разрез лучше вести справа налево Дойдя до левой стороны ""головы трупа-, прозектор делает левой ногой шаг вле­во с полуоборотом вправо и тем дает полный доступ правой руке и ножу Движение правой руки при этом будет направлено к себе, а не от себя, что придаст большущ уверенность движению

Если этот прием не удается, прибегают к помощи но­жа, оттягивая лоскут на лицо трупа левой рукой.

Таким же образом отделяют задний лоскут, оттягивая его вниз и назад к затылку, до обнажения заты­лочного бугра.

Передний лоскут отбрасывают на лицо трупа, а зад­ний на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при этом обнажаются и остается нетронутыми.

Для отделения височных мышц нож вводят между костью и мышцей у ее основания, острием книзу, а лезвием к себе.

Рис. 5. Листовая пила.

Для этой цели лучше пользоваться ампутационным ножом (он уже и длиннее), держа его рукоятку в кулаке, обращенном большим пальцем кверху.

Слегка поворачивая лезвие ножа к кости, отрезают мышцы от чешуи височной кости и отворачивают их к уху.

Теперь прозектор становится солевой стороны головы трупа. Захватив прочно передний лоскут кожи в левую руку и ею фиксируя голову, он производит распил чере­па дуговой или листовой пилой (рис. 5), держа ее в пра­вой руке. Распил этот идет циркулярно на 1-2 см вы ш е краев глазниц, по бокам идет симметрично через чешуи височных костей и далее через затылочную кость до затылочного бугра, пересекая его.

Распил начинают в лобной области и ведут его вправо и влево, поворачивая- левой рукой голову, удерживаемую за передний лоскут.

Наконец, сильно повернув голову в ту и в другую сторону, распиливают затылочную кость и затылоч­ный бугор, где оба направления распила должны соеди­ниться.

В последнем случае фиксировать голову приходится левой же рукой, но за голый череп, что никогда не дает надежной фиксации, а пила может соскользнуть со сфе­рической поверхности черепа и поранить левую руку.

Рис 6. Краниотом.

Рис 7. Поперечное долото.

Чтобы при распиле костей черепа не повредить мозго­вые оболочки или даже мозг, распиливают только наруж­ную пластинку костей (lamina externa) до diploe, при этом рука ощущает уменьшение сопротивления под пилой.

Затем, введя в распил краниотом (рис. 6) или долото
(рис. 7), легкими ударами молотка по ним раскалывают
внутреннюю пластинку черепных костей (lamina interna).
Если все сделано правильно, черепная крышка становит­
ся подвижной.

Рис 8. Молоток с крючком.

Теперь голову трупа приводят в прежнее положение
(лицом кверху) и, раздвинув долотом края распила лоб­
ной кости, вводят в образовавшуюся щель крючок ручки
молотка (рис. 8) или какой-либо другой и отрывают кры­
шу черепа от твердой мозговой оболочки. Обычно это
удается без особого усилия.

Если же сопротивление крыши черепа слишком вели­ко, как, например, у всех детей раннего возраста (бывает

и у взрослых вследствие порочных сращений), применять силу не следует, так как можно разорвать мозг. В этом случае черепную крышку снимают вместе с твердой моз­говой оболочкой, рассекая ее ножницами по ходу распила черепа и затем отрезая большой серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости ножницами

Сняв черепную крышу, осматривают ее и отмечают толщину костей, состояние поверхностей, бороздки от со­судов и ямки oт пахионовых грануляций, швы, у детей и роднички; рассматривая крышу на свет, отмечают наи­более истонченные места и другие особенности.

После этого сагиттальным разрезом скальпелем вскрывают продольный венозный синус (sinus sagittalis superior) и отмечают его содержимое.

Если же твердая мозговая оболочка снята вместе с крышей черепа, то синус вскрывают изнутри у основания серповидного отростка справа или слева

После осмотра снимают твердую мозговую оболочку. Для этого ее захватывают зубчатым пинцетом в складку в области лобных долей мозга и ножницами прорезыва­ют в ней небольшое отверстие с той и с другой стороны. Вводя в сделанное отверстие пуговчатую браншу малых ножниц, разрезают твердую мозговую оболочку по краю распила черепа справа и слева, все время оттягивая ее ножницами от мозга, чтобы не повредить мозг.

Для осмотра внутренней поверхности твердой оболоч­ки ее отворачивают последовательно: правую половину на левое полушарие, а потом левую половину на правое полушарие.

Теперь твердая мозговая оболочка оказывается свя­занной с черепом только большим серповидным отрост­ком, прикрепленным спереди к петушьему гребешку ре­шетчатой кости, а сзади - к мозжечковому намету.

Для снятия твердой оболочки раздвигают пальцами лобные доли мозга, захватывают левой рукой или пинце­том большой серповидный отросток и отсекают его от петушьего гребешка решетчатой кости отвесно постав­ленными ножницами.

Если теперь захватить передний край твердой оболоч­ки и потянуть ее к себе и книзу, она легко отделится от

Мозга и при сохранении связи с наметом мозжечка оста-нется висеть в затылочной области.

Нередко пахионовы грануляции значительно прораста­ют твердую оболочку и оказывают сопротивление при ее отделении; тогда нх рассекают ножом; так же посту­пают и с венами мягкой мозговой оболочки; впадающими в продольный синус,

Рис. 9. Распил черепа, сохраняющий целость лобной кости Пункти­
ром обозначен циркулярный распил; сплошной линией - распил, со­
храняющий целость лобной кости V

Если имеются прочные сращения твердой оболочки с мягкими, то ее вокруг этих сращений обрезают ножница.-ми, а сращенные части остаются на мягкой оболочке. Так же поступают и в случае дефектов в твердой оболоч­ке, причем края их сохраняют в связи с мягкой обо­лочкой.

Теперь осматривают мягкие мозговые оболочки, от­мечая кровенаполнение их, степень прозрачности, по-_ мутнение, отек, кровоизлияния, наложения, гной, иног­да покрывающий мозг наподобие «чепчика», как это наблюдается при гнойном цереброспинальном менин­гите.

Сращения с корой мозга лучше всего определяют при снятии мягких оболочек с извилин мозга пинцетом, пред­варительно надрезав их.

Сделав разрезы мозолистого тела над боковыми желудочками, собирают цереброспинальную жидкость в подставленный сосуд или проколом мозолистого тела иглой шприца получают жидкость для бактериологического исследования по правилам бактериологической техники.

Во избежание обозначения распила черепа под кожей лба (после уборки трупа) можно поступить, как показано на рис. 9.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Продвинув указательный и средний пальцы левой руки между лобными долями мозга и твердой оболочкой, осторожно отводят лобные доли мозга от основания чере­па вместе с обонятельными трактами и луковицами.

Достаточно отклонив лобные доли мозга от основания черепа, перерезают как можно ближе к кости оба зритель­ных нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и воронку придатка мозга (гипофиза).

Если гипофиз хотят вынуть вместе с мозгом, то скаль­пелем разрезают покрывающую его твердую оболочку у места прикрепления ее к спинке и бугорку турецкого седла и мелкие сосуды, питающие гипофиз. Мозг при этом по­степенно отходит от основания черепа, и становится виден мозжечковый намет (tentorium cerebelli). Его отрезают с обеих сторон скальпелем от верхних граней пирамидок височных костей, придерживаясь как можно ближе к ко­сти, чтобы не поранить мозжечок.

После рассечения мозжечкового намета мозг уже сам, вследствие силы собственной тяжести, отклоняется назад, чго может повлечь за собой разрыв стволовой части его.

Для предупреждений этого разрыва нужно поддержи­вать мозг ладонью левой руки сзади и снизу.

Теперь перерезают спинной мозг вместе с позвоночны­ми артериями, вводя скальпель как можно глубже через затылочное отверстие в позвоночный канал. Спинной мозг лучше пересекать миелотомом (рис. 10), держа его как писчее перо, при этом получается строго поперечный раз­рез спинного мозга.

После этого мозг обычно свободно вываливается на поддерживающую его левую руку прозектора.

Если мозжечок не выходит из задней черепной ямки, то его осторожно выделяют пальцами правой руки.

Рис. 10. Миелотом Пика.

Вынутый мозг кладут на блюдо основанием кверху.

Теперь осматривают твердую мозговую оболочку осно­вания черепа.

Вскрывают венозные синусы ее: поперечный, сигмо­видный, пещеристые, верхние и нижние каменистые.

Извлекают придаток мозга (гипофиз), если он не был извлечен вместе с мозгом. Для этого осторожно скальпе­лем разрезают вокруг него твердую оболочку, долотом сбивают спинку турецкого седла и, захватив пинцетом твердую оболочку левой рукой, отклоняют его в одну и другую сторону и отделяют скальпелем.

Для исследования добавочного гипофиза, лежащего между сли­зистой оболочкой купола носоглотки и основной костью, и гипофи-зарного хода, иногда остающегося в виде островков эпителиальных клеток, рекомендуют выпиливать узкой пилой часть основания чере­па, захватывая все тело основной кости вместе со слизистой оболоч­кой носоглотки.

Извлеченную кость фиксируют формалином, декальцинируют и после этого исследуют

Для осмотра костей основания черепа отделяют твер­дую мозговую оболочку, захватив ее за края пальцами или крепким пинцетом.

Осматривают поверхность костей, швы, трещины, гас-серов узел тройничного нерва, лежащий на передней по-

Верхности пирШйды височной кости, узлы языкоглотОЯ-нбго нерва, Лежащие в яремном отверстии, блуждающий нерв с прибавочным.

Глава 5

^ ВСКРЫТИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

^ ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножомВирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

Ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

^ 1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III - a . oculomotorius; IV - n . trochlearis; V -n. trigemmus; VI - n. abducens, VII - n . iacia-lis, VIII - n . statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI - n accessorius;

XII - n . hypoglossus

^ ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

Рис. 14. Второй фронтальный разрез по методу Фишера.

/-nucleus caudatus; ,2--capsula interna; 3-thalamus; 4- ventnculus tertUb; 5- cor­pus callosum.

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

4*

1. 
   непосредственно у задних частей обонятельных
   луковиц;
2. 
   непосредственно впереди перекреста зрительных
   нервов;
3. 
   через титечные тела (corpora mammillaria);
4. 
   непосредственно у варолиева моста, впереди его,
   направляя нож несколько назад;
5. 
   через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

^ ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1. 
   параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
   нее;

1. 
   через задние концы лобных извилин;
2. 
   через передние центральные извилины;
3. 
   через задние центральные извилины;
4. 
   через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

С мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

^ ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

Медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

В незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

Цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

^ Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

Ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

Мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

^ CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

Ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

Для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Глава 6

^ ВСКРЫТИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СПИННОГО МОЗГА

Вскрывать позвоночный канал лучше после вскры­тия черепа, но до вскрытия груди и живота, так как При опустошенном трупе эту операцию произво­дить труднее, и до вскрытия лица, чтобы не измять его кожу.

Если необходимость вскрыть спинной мозг возникла после вскры­тия лица, то нужно лицо привести в порядок и зашить все разрезы, сделанные при его вскрытии, так как, поворачивая труп, можно из­мять лицевой лоскут и обезобразить лицо

Для вскрытия позвоночного канала сзади труп кладут ничком и под грудную клетку под-кладывают брусок.

Рис 20 -Рахиотомом-двойная пила Люэра

Прозектор становится справа от трупа, т, е. занимает обычную позицию у секционного стола. Секционным ножом делает срединный разрез затылочного лоскута кожи и далее проводит разрез от затылочного бугра до середины крестца или до копчика. Этот разрез идет вплот­ную около остистых отростков с той или другой стороны

Рис. 21. Рахиотом-*клювовидные щипцы Гелли

После обнажения задних дужек их распиливают рахиотомом - двойной пилой Люэра (рис 20) или пере­кусывают клювовидным рахиотомом Гелли (рис 21).

Установив полотна пилы на расстоянии, соответст­вующем расстоянию между внутренними и латераль­ными концами суставных отростков грудных позвонков 1 , ставят пилу на позвоночник так, чтобы остистые отро­стки были между полотнами пилы

Теперь, держа рахиотом за рукоятку правой рукой, а левой рукой прижимая его к костям, качательными Движениями распиливают дужки грудных позвонков

После этого распиливают дужки шейных и Пояснич­ных позвонков, для чего необходимо несколько шире

1 Это расстояние в среднем равно 2 см

Вазвести полотна пияы соответственно большей Ширине Дужек и позвоночного канала в шейном и поясничном отделах

Применение двойной пилы не всегда удобно, так как
полотна ее должны быть установлены- строго парал- *
дельно, что не соответствует анатомическим отношениям
дужек позвонков. При патологических Же искривлениях
позвоночника пользование ею становится невозможным.
Поэтому гораздо удобнее пользоваться рахиотомом^
Гелли - клювовидными щипцами (рис 21), перекусы-
йая им каждую дужку в отдельности с одной и с другой
стороны

Наконец, распил дружек можно произвести и обычной листовой пилой или пересечь их долотом

Рели дужки перепилены, перекусаны или расколоты долотом, то остистые отростки на всем протяжении ста­новятся подвижными, в чем необходимо убедиться

При отсутствии подвижности дужки либо вновь рас­калывают дрлотом, либо разламывают их осторожными, но решительными ударами молотка, нанося их сбоку по остистым отросткам с той и с другой стороны При этом во избежание появления брызг от ударов молотка нужно остистые отростки покрыть сухим полотенцем, сложен­ным вдвое по длине, И бить молотком по полотенцу по бокам остистых отростков справа и слева

После этого листовой пилой распиливают затылочную кость с обеих сторон, отступя от срединной линии на 5 см. Распил ведут наискось вниз - так, чтобы он вошел в край затылочного отверстия (foramen occipitale magnum) Заднюю дужку атланта приходится перекусы­вать костными ножницами или рахиотомом Гелли - клювовидными щипцами.

Теперь необходимо рассечь связки между позвон­ками. Для этого рекомендуется рассекать их между III и IV поясничными позвонками, вкалывая между ними нож Далее, захватив дужки II и III поясничных позвон­ков костными щипцами, рвущим и сильным движением кверху и влево отрывают остистые отростки вместе с дужками в виде ленты от поясничного Отдела к шей­ному и на границе с атлантом отрезают ножом

Так как при этом рвать приходится кверху и влево, что нельзя признать удобным, мы применяем другой способ, малым секционным ножом пересекаем в пове-

Речном направлении lig. nuchae и membrana atlanto-occipitalis posterior.

Дужка I шейного позвонка очень узка, и между нею и затылочной костью существует большое пространство, что и облегчает операцию. Следует иметь в виду, что membrana atlanto-occipitalis posterior епаяна по средней линии с твердой мозговой, оболочкой спинного мозга. На всем остальном протяжении dura mater spinalis в отли­чие от твердой оболочки головного мозга неплотно при­лежит к костям.

Разделив связку между атлантом и затылочной костью по этому способу, захватываем костными щип­цами остистые отростки шейных позвонков и срываем их, производя рывок кверху и вправо, что гораздо удобнее.

После этого осматривают внутреннюю поверхность снятых дужек, позвоночный канал и спинной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой. Отмечают поло­жение и форму спинного мозга, цвет твердой оболочки, ее поверхность, кровенаполнение, напряжение и пр.

Если спинномозговая жидкость не была взята рань­ше, то ее можно взять теперь, проколов иглой шприца твердую оболочку в поясничной части.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ВСКРЫТИЕ СПИННОГО МОЗГА

Крепким пинцетом Шора осторожно захватывают твердую мозговую оболочку у затылочного отверстия, не касаясь мозга. Держа пинцет в левой руке, осто­рожно оттягивают спинной мозг за оболочку то в одну, то в другую сторону, скальпелем отделяя от ската, и перерезают нервные корешки вне твердой оболочки как можно ближе к межпозвоночным отверстиям.

Если шейный отдел спинного мозга оттягивать в сто­роны более сильно, то можно вытянуть и спинальные ганглии - межпозвоночные нервные узлы. Если же их необходимо исследовать на всем протяжении позвоноч­ника, то долотом скалывают суставные отростки позвон­ков с обеих сторон и открывают межпозвоночные отвер­стия с лежащими в них ганглиями.

Выделяя спинной мозг, его все время нужно держать за захваченную один раз твердую оболочку в начале шейного отде­ла, осторожно натягивая его левой рукой кверху и к голове, поднимая левую руку всевышеи выше.

Ронять спинной мозг при этом, сгибать его, чрезмерно тянуть, касаться его инст­рументами или пальцами недопустимо, так как грубые манипуляции ведут к деформациям и смешениям мозгового вещества, делающим мозг не­пригодным для микроскопического исследования.

Наконец, у входа в крестцовый канал поперечным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку и корешки конского хвоста.

Извлеченный мозг осторожно, не сгибая, укладывают на блюдо, покрытое увлажненным полотенцем, задней поверхностью вверх и шейной частью к себе.

Удерживая пинцетом твердую оболочку, разрезают ее малыми пуговчатыми ножницами на всем протя­жении и затем двумя анатомическими пинцетами раздвигают в стороны, обнажая заднюю поверхность мозга.

Перевернув опийной мозг передней поверхностью кверху, таким же-образом вскрывают твердую оболочку по передней поверхности. Теперь, фиксируя мозг за твер­дую оболочку, разрезают его одним движением острой бритвы в поперечном направлении на ряд сегментов.

Разрезы следует проводить в промежутках между отхождением корешков, чтобы отдельные сегменты оста­вались связанными при их помощи с твердой оболочкой.

При ранениях позвоночника и внедрении в спинной мозг осколков костей вскрывать твердую оболочку сле­дует до извлечения спинного мозга, на месте.

Вынув спинной мозг, осматривают позвоночный канал, надкостницу задней поверхности тел позвонков,

Состояние связок и пр.

Позвоночный канал можно вскрывать и спере­ди после извлечения всех органов шеи, груди"и живота.

Для этого секционным ножом рассекают межпозвоночные хря­щи III поясничного позвонка, а долотом - его дужки. Затем костны­ми щипцами отрывают тело III поясничного позвонка. Далее пересе­кают хрящи и дужки всех остальных позвонков, идя по направлению

К шее и костными щипцами отрывают их, обнажая, таким образом, спинномозговой канал

Этот способ технически труднее, и при ней чаще повреждается сашиной мЭзг, но он имеет то преимущество, что хорошо открывает межпозвоночные нервные узлы, которые твогут быть тут же исследо-ваны, а спинномозговые нервы могут быть извлечены вместе со спин­ным мозгом на значительном протяжении И осмотрена их связь с пограничными симпатическими стволами

Наконец, в случае необходимости можно извлечь весь позвоноч­ник без его вскрытия, что не представляет особого труда (Для уст­ранения деформаций тела вклинивают вместо позвоночника прочную деревянную палку.)

На извлеченном позвоночнике можно произвести вскрытие по­звоночного канала. Для этого распиливают тела позвонков в сагит^ тальком направлении, задние дужки-с одной стороны Таким об-разом открывают позвоночный канал и спинной мозг -сбоку и выясни ют соотношение между позвоночником и спинным мозгом

Для фиксации спинного мозга в трупе делают поясничный про­кол, выпускают спинномозговую жидкость И вводят 1-0% раствор формалина.

И. Д. Цыбань (1952), затем А. С. Обысов (1955) предложили свои модификации вскрытия позвоночного канала.

Первый предлагает Выпиливать из тел позвонков клиновидную ленту, делая продольный распил позвоночника, справа и слева от­ступая на 1 см от срединной линии

Второй предлагает делать фронтальный распил тел позвонков на уровне прикрепления головок ребер у передних краев дужек по­звонков до VII шейного позвонка. Затем отделяю* отпиленную часть позвоночника от шейных позвонков, которые остаются нетронутыми.

В том и в другом случае спинномозговой канал открывается не­достаточно, что Явно показано на рис. 3 у А. С Обьгсова, Это зна-чительно препятствует извлечению спинного мозга

^ КОМПЛЕКСНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Иногда бывает необходимо извлечь головной и спин-ной мозг, не отделяя их друг от друга В этом случае сначала производят вскрытие черепа и начинают извле­кать головной мозг. Однако извлекают его не до конца, а останавливаются на разрезе мозжечкового намета. После этого головной мозг укладывают на место, а труп осторожно поворачивают ничком и вскрывают позвоноч­ный канал.

Спинной мозг начинают извлекать с конского хвоста до шейного отдела. Выделив спинной мозг, его уклады­вают на место.

Затем, приподняв головной мозг, пересекают остав­шиеся черепномозговые нервы и твердую мозговую обо-

Лочку в области затылочного отверстия, после чего, взяв в ладони головной мозг, осторожно вынимают его и через затылочное отверстие вытягивают спинной мозг.

Г л а в а 7

^ ВСКРЫТИЕ ЛИЦЕВОЙ ЧАСТИ ЧЕРЕПА

ВСКРЫТИЕ ЛИЦА

Здесь следует поступать особенно осторожно. Пато­логоанатом не должен допускать никаких разрезов кожи лица, чтобы не обезобразить его. Ввиду опасности ране­ния кожи лица при его вскрытии и трудности подступов лицевая часть черепа исследуется не полностью и чаще вскрытие его не производится вовсе, по этой причине весьма важные патологические процессы остаются неизученными.

Для полного исследования ранений и болезней челю­стей, гайморовой полости, лида и его сосудов, нервов и пр. мною предложен и разработан простой метод, доступный в любой обстановке и совершенно не повреж­дающий кожи лица (метод Медведева).

Начинать нужно с разреза кожи головы для вскры­тия черепа. Проводят его, как всегда, от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосце­видного отростка за ухом другой стороны.

Далее проводят поперечный разрез непо­средственно от верхнего отростка (асго-mion) левой лопатки, через грудь в поперечном направлении, дугой, обращенной вогнутостью к шее, на уровне вторых межреберных промежутков, и заканчивают симметрично на acromion правой ло­патки, чем он и отличается от разреза Лешке (см. рис. 28).

Теперь проводят разрез от сосцевидного отростка за ухом (как можно дорзально) к

5 Патологоанатомическая техника 65

Acromion лопатки с одной и другой стороны по склонам шеи, где этот разрез встречается с конечными точками поперечного разреза. Этот разрез, стало быть, является продолжением трансверзального разреза, сделанного для вскрытия черепа.

Таким образом, получается значительной величины кож­ный лоскут, имеющий трапе­циевидную форму (рис. 22).

Начиная с одного, а затем и с другого угла, этот лоскут кожи отделяют вместе с под­кожной клетчаткой до нижней челюсти, при этом легко и до­ступно обнажаются все орга­ны шеи, которые могут быть исчерпывающе исследованы.

Рис. 22. Разрезы по методу

Медведева для вскрытия шеи

И лица.

Для исследования челюстей и лица отделяют кожу позади уха, оттягивают ее вместе с ухом кпереди и рассекают на­ружный слуховой проход вплотную у кости. Далее осто­рожно при помощи ножа обна­жают околоушную желе-з у, нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, скуловую дугу, полно­стью отделяют слизистую губ от челюстей с той и другой сто­роны и перерезают хрящевую перегородку носа.

Отделяя последовательно и передний лоскут кожи головы, для исследования глазниц нужно выделить и глазные яблоки, сохраняя их связь с веками и перерезая зрительные нервы отступя на 0,5 см от глазных яблок.

Огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с т р у п о м лишь в области корня носа.

При отворачивании его в ту или другую сторону ста­новятся доступными все части лица, передний отдел сли­зистой носа и полностью обе челюсти.

При этом легко и вполне исчерпывающе могут быть исследованы слюнные железы, лимфатические узлы,

Мышцы, кости, сосуды и нервы. Зубы легко могут быть взяты для микроскопического исследования.

Гайморовы полости вскрываются долотом снаружи или со стороны глазницы и могут быть пол­ностью обнажены и осмотрены.

Для исследования могут быть взяты любые части костей лицевого скелета, а их дефекты закрыты кусками подкожной клетчатки, взятой с живота, или кусками мышц, печени и пр.

Наконец, можно взять весь лицевой скелет черепа, заменив его гипсовым слепком!

Все места ранений на коже лица, рубцы заживших ран, входные и выходные отверстия ранений, свищи и пр. сохраняются полностью и могут быть прослежены при заворачивании кожи на место и отворачивании ее после ориентировки. При этом так же исчерпывающе может быть осмотрена слизистая оболочка губ, щек, рта, кото- рых обдуцент обычно почти никогда не видит.

Далее, для еще более широкого доступа к органам рта и осмотра челюстей можно в случае необходимости произвести вычленение левого сустава нижней челюсти, пересекая жевательные мышцы, собственно жеватель­ную мышцу (m. masseter), височную мышцу (т. tempo" ralis) и наружную и внутреннюю крыловидные мышцы (mm. pterygoideus externus et internus).

Теперь можйо отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа, удерживая ее в этом положении тыльной поверхностью кисти или предплечья левой руки и сво­бодно оперировать обеими руками.

После окончания исследования нижнюю челюсть устанавливают на место. Чтобы предупредить опускание ее, можно укрепить ее скобочками, сделанными из, про-волоки, загоняя концы скобок между коренными зубами, а губы можно сшить тонкой ниткой изнутри при отвер­нутом лоскуте.

Затем весь кожный лоскут укладывают на место. Кожа, обладая большой эластичностью, приобретает вполне нормальное положение.

Разрезы зашиваются и при положении трупа в гробу могут быть совершенно скрыты, даже если кожа шеи будет не покрыта воротником костюма.

Гипсовую маску лица следует делать до вскрытия и вскоре после смерти, если в этом есть необходимость.

Этот метод можно с успехом применять и для иссле-дования опухолей органов рта, например, рака и пр.

Если нужно исследовать шею сзади, отсепаровывают задний лоскут кожи головы, повернув труп ничком и не производя новых дополнительных разрезов.

Предлагаемый способ значительно проще и легче выполним, чем способ Шминке» по которому поперечный разрез Лешке продолжают на спину, а перпендикулярно, к нему проводят второй разрез по средней линии спины до макушки. При этом кожа отсепаровывается от шеи со всех сторон, для чего приходится поворачивать труп то на один, то на другой бок, разминая при этом мышцы и загрязняя стол.

Независимо В. И. Витушинский (1940) также под­
робно разработал метод вскрытия лица. Однако он пред­
лагает делать разрезы от сосцевидных отростков в косом
направлении по верхней части шеи до срединной линии
тела, где эти разрезы встречаются с обычным секцион­
ным разрезом. Это менее удобно и портит кожу шеи.
Глаза при этом"не энуклеируются, и линия отгиба кожи
на уровне глаз получается неровная. Кожа, удерживаясь
на веках, мешает подойти к области слезно-носового
канала, "

^ ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ УХА

Для исследования наружного слухового прохода отсепаровывают кожу от височной кости впе­ред и вниз, начиная от разреза, сделанного для вскрытия черепа Кожный лоскут оттягивают за ухо, а слуховой проход пересекают вплотную у кости. Это значительно облегчается при разрезе по методу Медведева для иссле­дования лица.

Теперь можно осмотреть хрящевой (наружный) и костный (внутренний) отделы наружного слухового про­хода.

Наружный хрящевой отдел остается в связи с ушной раковиной.

Для вскрытая костного, внутреннего отдела и иссле­дования барабанной перепонки отделяют по кусочку уз-

Ким долотом переднюю стенку слухового прохода, рабо-тай весьма осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку, и удаляя пинцетом кусочки костей.

Вскрытие среднего уха (что имеет наибольшее значение, а потому и желательно в каждом случае) про-

Рис. 23. Вскрытие кости основания черепа.

О, 6, в-меето вскрытия глазницы; г, д- клетки решетчатой кости; в, ж-пазухи основной кости; и, к-барабанной полости уха.

Изводят со стороны полости черепа. Для этого долотом скалывают крышу барабанной полости (tegmen, tympa-ni) с передней поверхности пирамиды височной кости. При этом барабанная полость открывается и становится доступной для осмотра, как и слуховые косточки - моло­точек, наковальня и стремечко (рис. 23 и 24).

Вскрытие внутреннего уха, костного лабирин­та с его полукружными каналами и улиткой, а также и

Внутреннего слухового прохода производят тоже долотом со стороны полости черепа, но более медленно, чем для вскрытия среднего уха.

Вскрытие сосцевидного отростка (его клеток) произ­водят снаружи. Для этого также удобно пользоваться

Рис 24. Вид вскрытых придаточных полостей.

Разрезом по методу Медведева, обнажая сосцевидный от­росток и скалывая с него долотом поверхностную кост­ную пластинку. При этом открывают клетки отростка, ис­следуют их и их содержимое.

Для полного и для микроскопического исследования всеге слухового аппарата выделяют всю височную кость.

При этом, проведя разрез (Медведева) и отсепаровав все мягкие ткани вместе с ушной раковиной от височной кости, делают поперечный распил основания черепа впере-

ди пирамиды - от чешуи височной кости до середийы ту­рецкого седла.

Второй распил проводят позади сосцевидного отрост­ка, направляя его вперед к скату основной кости (clivus

Рис. 25, Вскрытие среднего уха по методу Меркулова.

Blumenbachii). Затем рассекают долотом основную кость между распилами по срединной линии и отделяют ниж­нюю поверхность височной кости от мягких тканей.

При необходимости взять оба слуховых аппарата распилы не доводят до срединной линии, а заканчива­ют у концов пирамид и здесь же рассекают долотом,

Сохраняя основную кость. Если этого не сделать, тo че­реп распадается на две половины, и голова будет обе­зображена.

Дефекты костей могут быть закрыты кусками печени или селезенки, чтобы на коже они не обнаруживались.

Выпиленную часть зажимают в тиски и распиливают лобзиком в направлении от заднего Края наружного слу­хового прохода к переднему краю внутреннего слухового прохода- При этом барабанная перепонка остается целой, обнажается наружный слуховой проход, преддверие, зад­няя стенка барабанной полости, стремя и т. д., улитку же разрезают посредине, а клетки сосцевидного отростка - в передней части.

Г. А. Меркулов (1951) рекомендует несколько иной способ вскрытия внутренних отделов уха, состоящий в скалывании в один прием всей передней стенки пирамид­ки и костной пластинки передней поверхности пирамидки на уровне внутреннего слухового отверстий.

Для этого» после снятия твердой мозговой оболочки, долито ставят непосредственно у самого края внутренне­го слухового отверстия, на уровне средней линии его и примерно параллельно к передней поверхности пирамид­ки или несколько под углом к ней (рис. 25) >

При таком положении долота костную пластинку пе­редней поверхности пирамидки скалывают почти на всем протяжении одним сильным ударом молотка по долоту.

После снятия костной пластинки хорошо видны как полости среднего и внутреннего уха, так и полости н клет­ки сосцевидного отростка, внутренний слуховой проход и вся барабанная перепонка.

На рис. 25 показано справа положение долота, а сле­ва вскрытое среднее ухо

Для успешного одномоментного скалывания костной пластинки передней поверхности пирамидки нужно поль­зоваться широким долотом, не уже 1,5 см, иначе костная пластинка сколется не целиком, а частично и операцию придется повторять, устанавливая долото на других участках, но все так же на уровне внутреннего слухового отверстия Ч

1 Вскрытие слухового аппарата наиболее подробно описал В И Шстушинскин в книге «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела»\ Сталинград, 1961

^ ВСКРЫТИЕ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА

Если лицо не было вскрыто, то для извлечения глаз­ных яблок глазницу вскрывают сo стороны основания черепа.

По снятии твердой мозговой оболочки верхнюю стен­ку глазницы рассекают долотом в трех направлениях, вы-деляя пластинку и виде прямоугольного треугольника, вершина которого приходится по foramen opticum, меди­альная сторона идет в сагиттальном направлении, лате­ральная - под углом 45° и лицевая - параллельно лоб­ной кости (см. рис. 23, а, б, в) .

По рассечении долотом в указанных направлениях пластинку снимают пинцетом. Осматривают жировую клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвига­тельными мышцами.

Теперь можно извлечь глаз, захватывая его пинце­том за жировую клетчатку или за склеру (чтобы не мять нерв) и отделяя скальпелем от век.

После этого необходимо осторожно сшить веки тон-кой ниткой и набить глазницы ватой.

Во избежание обезображивания чаще извлекают толь-ко заднюю часть глаза, где обычно и встречаются наибо-лее важные патологические процессы. Для этого, фикси-руя глаз пинцетом за склеру, вкалывают в него ост­рую браншу ножниц или, сделав предварительно разрез скальпелем, пересекают им по экватору глазное яблоко.

Заднюю часть глаза извлекают, причем стекловидное тело вытекает.

Осматривают глазное дно, сетчатку, а после снятия ее пинцетом - и сосудистую оболочку.

Вместо удаленной задней части глаза вкладыва-ют кусок селезенки или печени, чтобы зрачок был темным.

Если вскрытие сделано по методу Медведева, то глаза оказываются на веках, от которых они могут быть легко отделены, освободившиеся глазницы ос­мотрены, причем вскрытие их со стороны черепа от­падает.

Чтобы лучше ориентироваться в дальйейшем в определении правого и левого глаза после их извлечений, нужно, перед тем как извлечь глаза, отметить на склере палочкой ляписа или тушью концы

Глазных меридианов или на внутренней прямой мышце оставить ку-сочек нитки.

Если это предварительно не сделано, то приходится пользоваться анатомическими особенностями задней части глаза- прикреплением сухожилий задней нижней косой мышцы по отношению к задним длинным цилиарным артериям, которые входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и идут по горизонтальному меридиану.

Сухожилие нижней косой мышцы находится под наружной ар­терией. Если задние длинные цилиарные артерии просвечивают хоро­шо, то можно придать глазу его нормальное положение и опреде­лить, какой это глаз - правый или левый.

Вскрытие извлеченных глаз лучше производить двумя горизонтальными разрезами, оставляя наиболее ценную среднюю часть целой.

Чтобы линза не вывихивалась, нужно положить глаз роговицей вниз и слегка прижать его и резать с задней поверхности одним движением бритвы к себе. Линза при этом лежит на радужной оболочке и прижимается к ро­говице.

Слезные железы располагаются в верхне-на-ружном углу орбиты и каждая разделена фасциальным листком, идущим от m. levator palpebralae superioris, на две неравные части.

Большая часть лежит над фасцией - это верхняя, или орбитальная, слезная железа - gl. lacrimalis supe­rior s. orbitalis, а меньшая нижняя - gl. lacrimalis infe­rior s. palpebralis.

Верхняя (орбитальная), размером до 25X14 мм, ле­жит в ямке лобной кости - fossa gl. lacrimalis и не мо­жет быть прощупана.

Нижняя (пальпебральная) состоит всего лишь из 15-20 долек, прилежит к конъюнктиве верхнего свода и может быть осмотрена у живого и у трупа, если оттянуть верхнее веко кверху и кнаружи. Она имеет вид желтова­того, бугристого тела.

Протоки слезных желез открываются в ла­теральной трети верхнего свода в количестве 12-15. Через них слеза поступает в конъюнктивальный мешок, смывая глазное яблоко, и стекает к медиальному углу глазной щели. Здесь она поступает в слезные пути, начи­нающиеся двумя точками - puncta lacrimalia. Они нахо­дятся на задних ребрах век и являются входом в слез­ные канальцы, которые идут перпендикулярно к краю век. Вскоре они поворачиваются под прямым углом и

Направляются к носу, впадая в слезный мешок - saccus lacrimalis.

Канальцы окружены эластическими волокнами и по­перечнополосатыми (произвольными) мышцами, отходя­щими от m. orbicularis oculi. При моргании слеза посту­пает из конъюнктивального мешка в слезный мешок и проталкивается в слезно-носовой канал.

Сужение слезно-носового канала влечет за собой сле­зотечение, а застой слезы в слезном мешке бывает не­редко причиной его воспаления.

Слезный мешок - это верхний слепой конец слезно-носового канала - ductus naso-larcimalis. Он ле­жит в костном углублении, образованном слезной косточ­кой и лобным отростком верхней челюсти - fossa sacci lacrimalis.

Книзу слезный мешок суживается и переходит в слез­но-носовой канал, лежащий в костном канале, идущем книзу, кзади и несколько латерально.

Направление канала варьирует в зависимости от ши­рины спинки носа и ширины aperturae piriformis, что нужно учитывать при его зондировании.

Просвет слезно-носового канала щелевидный, очень узкий, длиной 12 мм и более. Нижнее его отверстие лежит в передней части нижнего носового хода.

В слезных железах могут возникнуть воспаления, опухоли, как доброкачественные, так и злокачествен­ные - аденокарциномы, аденосаркомы.

В слезном канале может быть сужение, как врожден­ное, так и в результате воспаления (грибы - streptothrix и актиномицеты), камни - дакриолиты. В слезном мешке могут быть воспаления - дакриоциститы, кисты и опухо­ли: полипы, фибромы, карциномы, саркомы.

Слезный мешок можно вскрыть, рассекая lig.palpeb-ralae mediale и затем слезно-носовой канал, зондировать который удобнее из вскрытого слезного мешка очень тон­ким зондом.

Слезно-носовой канал. При вскрытии слезно-носового канала гайморову полость, лежащую латераль­но от него, не вскрывают.

Если же processus frontalis значительно развит и при­крывает слезно-носовой канал, то путь к каналу прокла-~ дывают через гайморову полость, на медиальной стенке которой можно видеть выпячивание канала.

^ ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Для этой цели наилучшим считается способ Харке, дающий возможность осмотреть не только нос и носо­глотку, но и назухи основной кости, лобные пазухи, клет­ки решетчатой кости и гайморовы полости.

После извлечения головного мозга и гипофиза отсе­паровывают передний кожный лоскут головы от лобной кости до краев глазниц и корни носа и отбрасывают на лицо. Задний кожный лоскут отсепаровывают от заты­лочной кости и шейных позвонков. Листовой пилой рас­пиливают по срединной линии в сагиттальном направ­лении лобную кость до корня носа, причем работать нужно весьма осторожно, чтобы не повредить кожу лба. Затем в том же направлении распиливают затылочную кость до затылочного отверстия.

Теперь полотно пилы вставляют в оба сделанные распила, и перепиливают: решетчатую кость, основную, недопиленную среднюю часть затылочной кости и верх­ние шейные позвонки.

Для выполнения этой операции лучше положить труп ничком.

Два предыдущие распила лобной и затылочной кости удерживают пилу в нужном направлении.

После этого, захватив руками края половин основа­ния черепа, силой разводят их друг от друга (или с по­мощью широкого долота). При этом разъединяются но­совые кости и верхняя челюсть. Слизистую оболочку носа и носоглотки рассекают ножом или ножницами.

На одной из половин основания черепа хорошо видна
одна половина полости носа. Для осмотра другой ее по­
ловины необходимо перерезать перегородку его у осно­
вания. Если удалить носовые раковины, то можно осмот-
реть слизистую оболочку под ними и отверстие слезного
канала под нижней раковиной.

Для осмотра гайморовой полости рассекают боковую стенку носового хода.

Далее осматривают носоглотку, разделенную вдоль, отверстия хоан, а в верхнем кулоле ее - отверстия евста­хиевых труб и глоточную миндалину. В глубине можно осмотреть мягкое небо, зев, корень языка и вход в гор­тань.

При этом распиле вскрываются лобные цазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, во неизбеж­но повреждается шейная часть спинного мозга, поэто­му, если нужно исследовать спинной мозг, его извлекают до распила Харке.

Кроме описанного, предложено еще много различных способов, из которых наибольшего внимания заслужи­вает способ вывихивания черепа по Ганземану.

По этом? способу отсепаррвывают Задний кожный лоскут головы от шейных позвонков, вычленяют затылочную кость, перерезая спай­ки с I шейным позвонком, и спинной мозг и вывихивают череп кпереди.

Между затылочной костью и атлантом образуется пространство, в котором видна задняя стенка глотки, а по ее рассечении - хоаны, носовые ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань.

Чтобы манипулировать более свободно, можно удалить два-три верхних шейных позвонка.

Этим способом можно пользоваться и не вскрывая черепа,

В тех случаях, когда вскрытие черепа почему-либо произвести нельзя, а полость носа и носоглотки осмотреть необходимо, можно пользоваться также способом, по которому вычленяют нижнюю че­люсть, отводят ее на лицо и, при помощи долота разрушив твердое небо, проникают в полость носа и носоглотки.

Этот способ с полным удалением нижней челюсти удобнее осу-ществрть при разрезах шеи по методу Медведева,

Придаточные полости можно вскрывать иг отдельно.

Пазухи основной ко сти вскрывают широким долотом, производя два -рассечения. Первое рассечение делают впереди зрительных отверстий, ставя долото в фронтальном направлении и сильным ударом молотка вбивая долото на 1 см. Второе рассечение делают гори­зонтально поставленным долотом справа сбоку от ту­рецкого седла, которое целиком скалывают справа на­лево (см. рис. 23).

Лобные пазухи нередко бывают вскрыты уже при распиле черепа. Если этого не произошло, то их вскрывают долотом.

Клетки решетчатой кости *(os ethmoidale) вскрывают, удаляя долотом кости между ее lamina cribrosa и внутренними стенками глазниц (см. рис. 23, г и д).

Если при этом еще отделить верхнюю часть решетча­той кости (lamina eribrosa и crista galei) и переднюю часть тела основной кости, то откроется верхний отдел полости носа.

Гайморовы полости вскрывают после вскры­тия глазниц и извлечения глаз.

Освободив нижние стенки глазниц от мягких тканей и оттянув их вверх и кпереди крючком (который отдают держать помощнику), выдалбливают на дне глазниц от­верстие, через которое и осматривают гайморовы полости. При этом они открываются крайне недостаточно и под­робно их осмотреть нельзя.

Более доступно открываются гайморовы полости при вскрытии лица по методу Медведева.

По снятии кожи лица полностью обнажается верхняя челюсть, что дает возможность легко и подробно исследо­вать гайморовы полости и зубы, которые обычно не иссле­дуют, хотя это может иметь существенное значение.

Гайморова полость широко открывается скалыванием долотом ее передней стенки. При этом создается возмож­ность полного и ясного представления о ее форме, величи­не, состоянии ее стенок, отверстия (hiatus maxillaris), от­крывающегося в средний носовой ход.

Зубы становятся вполне доступны для исследования, могут быть извлечены, а луночки легко вскрываются до­лотом.

Во вскрытых пазухах осматривают слизистые оболоч­ки, их состояние, содержимое, экссудат и пр. и записы­вают.

Околоушные слюнные железы с их про­токами удобно исследовать, применяя метод вскрытия лица по методу Витушинского или Медведева.