Гаустры сглажены. Функциональные расстройства толстой кишки. Осложнения язвенного колита
Изобретение относится к области медицины, а именно - к гастроэнтерологии, и может быть использовано при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. Способ обеспечивает повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса. Для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.
Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано в гастроэнтерологии при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, сдвиг сроков возникновения патологических состояний в более ранний возраст, утяжеление течения болезней, раннее формирование осложнений со стороны смежных органов и систем, повышение частоты случаев, требующих оперативных вмешательств. Такое заболевание кишечника, как неспецифический язвенный колит, имеет множество клинических "масок", что нередко затрудняет своевременную диагностику, обуславливает запоздалое лечение и наносит тем самым непоправимый ущерб здоровью ребенка. Диагностика неспецифического язвенного колита у детей не всегда проста, она основывается на анамнезе, данных клинико-лабораторных исследований, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, рентгенографии толстой кишки. Ректоромано- и фиброколоноскопия позволяют оценить внешнее состояние слизистой оболочки: наличие отечности, гиперемии, эрозивных и язвенных дефектов, псевдополипов, повышенной ранимости. Однако эндоскопические методы диагностики доступны лишь крупным и специализированным клиникам. Недостатком фиброколоноскопии является невозможность оценить структурное состояние всех слоев стенки толстой кишки, окружающих органов и тканей. Кроме того, подобные исследования часто сочетаются с необходимостью проведения анестезиологического пособия. Выполнение процедуры противопоказано при тяжелых формах неспецифического язвенного колита с выраженной степенью активности процесса из-за риска развития перфорации стенки кишки. Рентгенологическое исследование стенки толстой кишки путем ее контрастирования бариевой взвесью, а иногда бариевой взвесью и воздухом (двойное контрастирование) позволяет установить нарушение моторно-эвакуаторной функции, а также морфологические изменения кишечника (сужения, перегибы, изменение рельефа слизистой оболочки, деформации, отсутствие нормальной гаустрации, укорочение и ригидность кишки). Однако рентгенологическое исследование при тяжелом язвенном колите во избежание опасных осложнений (перфорация толстой кишки, ее токсическая дилятация, кишечное кровотечение) также противопоказано. Основным отрицательным моментом при использовании рентгенологических методов исследования является высокая лучевая нагрузка на пациента, в связи с чем многократное применение этого метода с целью динамического наблюдения за ходом течения и прогнозом заболевания не правомочно. Ультразвуковое исследование толстой кишки обладает рядом преимуществ по сравнению с другими способами, а именно отсутствие вредного фактора в виде лучевой нагрузки на организм ребенка, позволяющего проводить повторные исследования без ограничений и следить за динамикой заболевания. Эхография ободочной кишки обладает не только высокой точностью диагностики, но и дополнительными возможностями в комплексной диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время известны следующие эхографические признаки, характерные для данного заболевания:
1. Утолщение стенки кишки. 2. Нарушение слоистости (послойности) стенки кишки. 3. Изменение внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов. 4. Снижение высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительного дистрофического процесса
5. Выявление полипоподобных разрастаний слизистого слоя. Почти все вышеперечисленные эхографические признаки, характерные для неспецифического язвенного колита у детей, субъективны, так как носят описательный характер, что сказывается на точности диагностики. За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенок толстой кишки (см. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельк, 1998, стр. 7). Способ осуществляют следующим образом. За 2-3 дня до обследования исключают из питания продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. За 12 и за 2 часа до исследования пациентом очищается кишечник с помощью клизмы. Кишечник контрастируют 5% раствором глюкозы с температурой 36-37 o C. Затем проводят исследование и оценивают анатомо-функциональнные особенности толстой кишки: определяют диаметр кишечника, толщину стенки, ровность стенки, характер Таустрации, проводят оценку слоистости стенки кишки. В результате диагноз неспецифический язвенный колит ставят на основании:
Утолщения стенки от 3 до 10 мм;
Нарушения слоистости стенки;
Нарушения внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов;
Снижения высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительно-дистрофического процесса. Известный способ позволяет диагностировать неспецифический язвенный колит по объективному критерию - толщина стенки кишки, который играет первостепенную роль в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита от других воспалительных (хронических или острых) заболеваний ободочной кишки, так как величина утолщения стенки прямо пропорциональна выраженности воспалительно-деструктивного процесса, протекающего в стенке кишки. Однако этот единственный, объективный критерий трактуется по литературным данным по-разному. Так по данным Сапожникова В. Г. толщина стенки при заболевании должна быть от 5 до 9 мм. От 3 до 10 мм по данным Яницкой М. Ю. , от 5 до 7 мм по данным Limberg В. . По нашему мнению, такое разнообразие данных снижает точность диагностики неспецифического язвенного колита. В связи с этим разработка новых ультразвуковых объективных признаков диагностики неспецифического язвенного колита у детей является актуальной. Неспецифический язвенный колит - воспалительно-деструктивное поражение толстой кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко тяжелыми осложнениями. Особую важность играет выбор тактики лечения, которая должна соответствовать активности происходящих процессов. Известный способ не позволяет судить об активности неспецифического язвенного колита. Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса и обеспечение возможности коррекции лечения и прогноза течения заболевания. Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающем проведение эхографического исследования и определение толщины стенки кишки для определения активности процесса, исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета, при значениях эхогенности от 41 до 68% и незначительном утолщении стенок от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значении эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм - вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значении эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенок от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм. Авторы впервые предлагают оценить активность течения неспецифического язвенного колита по степени поражения стенки толстой кишки, используя новый эхографический признак - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным эхографическим признаком толщина стенки кишки. Изобретение отвечает критерию "новизна", так как патентно-информационные исследования не выявили материалов, порочащих новизну изобретения. Изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого изобретения. Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект. Способ позволяет впервые диагностировать активность воспалительно-деструктивного процесса при неспецифическом язвенном колите путем получения новой объективной информации, а именно степени поражения стенки толстой кишки по новому диагностическому признаку - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным признаком - толщина стенки кишки. Степень поражения стенок кишки свидетельствует об активности неспецифического язвенного колита, что дает возможность прогнозировать течение заболевания, а также своевременно провести коррекцию терапии. Обладая всеми положительными качествами ультразвукового исследования, предлагаемый способ позволяет проводить динамическое наблюдение за больным, а новые данные позволяют заблаговременно выявить хронизацию процесса, задолго до появления клинико-эндоскопических и рентгенологических данных. В современных ультразвуковых приборах эхогенность, то есть степень отраженной энергии, определяют по шкале серого цвета в гамме оттенков, от черного к белому. Шкала имеется в каждом ультразвуковом приборе и содержит от 8 до 64 оттенков (в среднем 16 - 32). Учитывая, что зрительное восприятие у всех разное и для объективизации нового диагностического признака - степени эхогенности стенки толстой кишки - авторы произвели перевод сонографического изображения отдельного участка стенки кишки в цифровое значение в процентном выражении в соответствии с показаниями шкалы серого цвета. Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерной программы. Исследования проводились в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии. Авторы обследовали 17 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом неспецифический язвенный колит. Длительность заболевания от 1 года до 11 лет. Контрольную группу составили 96 детей в возрасте от 3 до 15 лет, без клинико-анамнестических и лабораторных указаний на нарушение деятельности толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки проводилось в режиме реального времени на аппаратах "Алока 680", "Сканер 250" с использованием секторного и конвексного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Для эхографии толстой кишки использовалась методика гидроколоноэхографии, предложенная Яницкой М. Ю. , а также ультразвуковое исследование без предварительного контрастирования кишки. Исследования показали, что в зависимости от длительности течения неспецифического язвенного колита у детей признак повышения эхогенности стенки кишки встречается при длительности заболевания 5 и более лет в 100% случаев, 4 года - в 50% случаев, 3 года в 25% случаев, при продолжительности болезни менее 3 лет не отмечается. На основании полученных данных по выраженности эхогенности стенки кишки и ее толщины можно судить о трех степенях поражения стенки толстого кишечника и активности процесса:
1 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 41 до 68% и утолщение стенки кишки от 3 до 4 мм соответствует минимальной активности воспалительно-деструктивного процесса;
2 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 27 до 40% и утолщение стенки от 4 до 7 мм соответствует умеренной активности процесса;
3 степень поражения стенки кишки: эхогенность 15-26 %, утолщение стенки от 8 до 10 мм соответствует выраженной активности процесса. При гистологическом исследовании биопсийного и операционных препаратов толстой кишки, наряду с признаками степени процесса, выявлены хронические изменения: фиброз слизистой оболочки стенки кишки с грубоволокнистой соединительной тканью, с полным отсутствием крипт, с наличием лишь покровного эпителия, склероз и липоматоз подслизистой основы. Способ осуществляют следующим образом. С целью удаления или смещения из зоны исследования газа за 2-3 дня до исследования исключают продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, назначают полиферментные препараты (фестал, панзинорм). За 12 и 2 часа до исследования пациентам очищают кишечник с помощью клизм. С целью контрастирования кишечника проводят трансректальное заполнение его физиологическим раствором с температурой 36 o C, в количестве 80 - 100% возрастного объема очистительной клизмы до появления субъективного чувства наполнения. Для диагностики активности неспецифического язвенного колита определяют эхогенность стенки толстой кишки, а также все известные ультразвуковые признаки. Во время исследования эхогенность стенки и ее толщину определяют одномоментно. Исследуют слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишку, эхогенность определяют по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41 - 68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки кишки толстой кишки и минимальную активность воспалительно-деструктивного процесса, при эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности 15 - 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную степень активности процесса, при норме эхогенности 41 - 68% и толщины стенки 2 - 3 мм. Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни. Выписка из истории болезни N 1624. Ившина Александра Владимировна, 13 лет, находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 03.09.98 по 25.12.98. Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит, тотальный, средней степени тяжести, активность 2 - 3 степени, рецидивирующее течение. Псевдополипоз ободочной кишки. Колонизация подвздошной кишки. Анемия тяжелая, гипохромная, смешанной этиологии. При поступлении: жалобы на слабость, снижение аппетита. Стул жидкий до 6 раз в сутки, с примесью крови. Проведенное обследование:
Общий анализ крови от 03.09.98: СОЭ 15 мм/ч, Нв - 87 г/л, эр. - 2,7 10 12 /л, цветной показатель - 0,7, лейкоциты - 4,0 10 9 /л, рет. кл. - 2%, п - 5%, с - 37%, лим - 33%, м - 22%, б - 1%, тромб - 104% 0 = 280,8 10 9 /л, микро-N-макроциты, выраженный пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются эритроциты с ваокулизацией, tsn 3+, Ht 27%, сверт. = 2"-3"50"", Ret - 122% 0 (2 гр. = 2,5%, 3 гр. = 9%, 4 гр. = 9%, 5 гр. = 79%), группа крови Ав(2) Rh+(положит). Общий анализ мочи: от 4.09.98 без патологии. Копроскопия от 4.09.98: кал разжижен, мыла 0,5+ переваренная клетчатка с включением крахмала 1+ слизь с эритроцитами и лейкоцитами 1+ дейтрит 2,5+ лейкоциты и эритроциты в большом количестве, яйца гельминтов и лямблии не обнаружены. Биохимия крови от 04.09.98: общий белок 74 г/л, альбумины 52,3%, 1 -4,2%, 2 -11%, -15%, -17,5%, А/Г коэф. - 1,09, АЛАТ - 0,041 мкмоль/л, ACAT - 0,073 мкмоль/л, общий билирубин 4,4 мкмоль/л, свободный билирубин - 4,4 мкмоль/л, калий 4,01 ммоль/л, натрий 134,2 ммоль/л, кальций 2,29 ммоль/л, железо 6,4 мкмоль/л, цинк 8,87 мкмоль/л, амилаза 24,4 г/лч, сахар 3,22 ммоль/л, остаточный азот 3,22 ммоль/л, глютатион восстановленный 1056,6 мкмоль/л, щелочная фосфотаза 0,92 мккат/л, холестерин 4,31 мкмоль/л, протромбиновый индекс 100%. Кровь на стерильность от 16.09.98: рост бактерий в посевах крови не обнаружен. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 08.09.98 N 338-34 - отрицательный. Фиброколоноскопия от 10,09.98. Область ануса - на 12 часах выраженный "сторожевой бугорок" грануляции. Аппарат проведен в подвздошную кишку на 17-20 см. На этом участке просвет ее расширен, выражены складки, слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок отчетливый, но разрежен. Воспалительно-деструктивных изменений слизистой в этом отделе не выявлено. Баугинева заслонка зияет, устье ее ориентировано в восходящий отдел. Просвет ободочной кишки прослеживается, представлен в виде шланга, кишка укорочена, физиологические изгибы и сфинктеры не дифференцируются, гаустрация отсутствует, складки не определяются (подковообразная кишка). Во всех отделах толстой кишки определяется выраженная степень активности воспалительно-деструктивного процесса: - резко выраженный отек и гиперемия слизистой (сосуды не видны), - большое количество крупных неправильной формы язвенных дефектов с обильным наложением фибрина, - большое количество псевдополипов, - ранимость и контактная кровоточивость слизистой выражены умеренно. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 2-3. Псевдополипоз. Недостаточность баугиневой заслонки. Признаки колонизации в подвздошной кишке. Морфологическое заключение от 10.09.98. Подвздошная кишка - хронический диффузный слано активный субатрофический илеит, эрозивный, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Восходящая - неспецифический язвенный колит, активность 2 степени, перестройка криптального аппарата кишки, псевдополипоз, дисплазия покровного и криптального эпителия 1 степени. Ректосигмоидный переход - неспецифический язвенный колит, активность 2-3 степени, язвенные дефекты, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Псевдополипоз. Лимфофолликулярная гиперплазия. Выраженный продуктивный васкулит. Дисплазия эпителия 2 степени. Ирригоскопия от 01.12.98. Контрастное вещество неравномерно распределено по кишке. Ободочная кишка укорочена. Гаустрация сглажена, кишка ригидная. В просвете кишки дефекты наполнения (псевдополипоз). Выраженный заброс контрастного вещества ileum, петли подвздошной кишки расширены в объеме, стенки ригидны. Опорожнение не полное - контраст в правых отделах кишечника. Рельеф слизистой в поперечно-ободочной и нисходящем отделе не дифференцируется. Заключение: Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита с признаками псевдополипоза, колонизации подвздошной кишки и рубцовых изменений. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено ультразвуковое исследование толстой кишки от 14.09.98. Прямая кишка: диаметр 42 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 46% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 37 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр - 28 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 31% - интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация отсутствует. Поперечно-ободочная: диаметр 28 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 28% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 28 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность - 33% интенсивности шкалы серого цвета. Слепая кишка: диаметр 32 мм, стенка неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 42% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического неспецифического язвенного колита, тотальный, умеренная активность, 2 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4 (безмолочный), сульфасалазин, салофальк в клизмах, преднизолон 30 мг/сутки, эссенциале, полифепан, микроклизмы с винилином, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, переливание свежезамороженной плазмы, феррум-лек, витаминотерапия. Выписка из истории болезни N 1724. Картомышева Екатерина Геннадьевна, 10 лет (дата рождения 17.09.89 года), находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 отделении с 13.09.99 по 01.11.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелой степени тяжести, активность 3 степени, молниеносное начало с ранним проявлением признаков хронизации с внекишечными проявлениями в виде реактивного гепатита, реактивного панкреатита. Анемия тяжелой степени тяжести, нормохромная, смешанной этиологии. Ассоциированный дисбактериоз кишечника. Функциональная кардиопатия (проляпс митрального клапана 1 степени без регургитации). При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, стул более 20 раз в день с примесью крови. Проведено обследование: Общий анализ крови от 14.09.99: СОЭ - 27 мм/ч, Нв - 72 г/л, Эр. 2,9 10 12 /л, цветной показатель - 0,9, лейк. - 4,0 10 9 /л, Rt - 1% 0 , п - 1%, с - 52%, лим. - 33%, м - 10%, эо - 3%, тромбоциты - 96% = 384,0 10 9 /л; группа крови Ab(2) Rh+ (пол.). Общий анализ мочи от 14.09.99: количество 100 мл, плотность - 1026, цвет - желтый, pH - 5,0, лейкоциты - 1-3/р, эритроциты - 1-2/р, оксалаты большое количество, слизь большое количество. Копроскопия от 14.09.99 неизмененные мышечные волокна 1+, капли жирных кислот 0,5+, переваренная клетчатка с вк/клет. крахмала, детрит 2+, слизь, лейкоциты и эритроциты значительное количество. Анализ крови на маркеры гепатита от 21.10.99 - отрицательно. Биохимия крови от 16.09.99: общий белок - 68,9 г/л, альбумины - 54,2%, 1 -4,6%, 2 -12,1%, -9,9%, -19,2%., АЛАТ - 0,038 мкмоль/лс, АСАТ - 0,078 мкмоль/лс, холестерин - 6,43 мМ/л, билирубин общ. - 8,4 мкМ/л, свобод. - 8,4 мкМ/л, тимоловая проба - 4,4 ед. , щелочная фосфотаза - 3,11 мккат/л, протромбиновый индекс - 97%, глютатион восстановленный - 1196,3 мкМ/л, остаточный азот - 27,5 мМ/л, мочевина - 4,26 мМ/л, сахар - 4,26 мМ/л, калий - 3,86 мМ/л, натрий - 126,2 мМ/л, кальций - 2,13 мМ/л, фосфор - 1,48 мМ/л, цинк - 9,94 мкМ/л, медь - 11,64 мкМ/л, железо - 7,67 мкМ/л. Кал на дисбактериоз от 16.09.99. - дисбактериоз декомпенсированный, обусловлен дефицитом бифидумбактерий, наличием гемолитической кишечной палочкой со сниженными ферментативными свойствами, повышенное содержание протея. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 13.09.99 N 883-84 - отриц. УЗИ органов брюшной полости от 17.09.99. Печень: +1 см из под реберной дуги, размеры правая доля 111 мм, левая 55 мм, контуры ровные, капсула не утолщена, эхоструктура однородная, неравномерная, возможно за счет холестаза, сосуды не изменены, усилены их стенки, портальная вена 10 мм. Желчный пузырь: обычной формы, стенки ровные, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры: голова - 10 мм, тело - 9 мм, хвост - 18 мм, контуры ровные, эхоструктура равномерная, не резко усилена, проток не расширен. Селезенка: размеры 91/41 мм, контуры ровные, равномерная, однородная, селезеночная вена 5 мм. Почки: положение обычное, подвижность норма, размеры не увеличены, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Диффузные изменения печени (признаки холестаза). Уплотнение поджелудочной железы. Учитывая тяжелое состояние при поступлении, назначение фиброколоноскопии и ирригоскопии было противопоказано, поэтому с целью определения степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено эхографическое исследование толстой кишки без подготовки и контрастирования толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки от 15.09.99. Прямая кишка: диаметр 43 мм, стенка 4 мм, неровная (бугристая), слоистость нечеткая, эхогенность 34% интенсивности шкалы серого цвета. В области ректосигмоидного перехода визуализируется сужение просвета кишечника до 8 мм, длинной 4 см, внутренний и наружный контуры в месте сужения неровные, стенка утолщена до 11 мм, эхогенность ее - 16% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 28 мм, стенка утолщена до 8 мм, внутренний контур неровный (бугристый) - псевдополипоз, множественные язвенные дефекты от 4 до 11 мм, слоистость не определяется, эхогенность 30% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 33 мм, стенка утолщена до 5 мм, неровная - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 32% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Поперечная кишка: диаметр 29 мм, стенка утолщена до 5 мм, внутренний контур неровный - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность стенки 34% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 39 мм, стенка 4 мм, неровная - эрозивные изменения, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 35% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Слепая кишка: диаметр 42 мм, стенка 4 мм, неровная (возможно вследствие псевдополипоза), послойность не определяется, эхогенность 48% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: (осмотрено 15 см дистального отдела) диаметр 27 мм, стенка 3 мм, слоистость нечеткая, внутренний и наружный контуры ровные, эхогенность - 81% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, тотальный, с выраженной активностью процесса, 3 степень поражения стенки кишки, псевдополипоз. Стеноз ректосигмоидного перехода. На основании данных, полученных при ультразвуковом исследовании толстой кишки, была проведена коррекция проводимой терапии, вследствие чего состояние девочки улучшилось, и появилась возможность для дальнейшего обследования. Фиброколоноскопия от 20.09.99 область ануса патологических изменений нет, пальцевое исследование - ригидность стенок прямой кишки. Аппарат введен в прямую кишку. Дальнейшее проведение невозможно из-за воронкообразного сужения кишки в месте ректосигмоидного перехода. Инсуфляция воздуха эффекта не дает, попытки проведения аппарата болезненны, слизистая контактно кровоточит. В прямой кишке слизистая отечна, гиперемированна, сосуды не видны, язвенные и эрозивные дефекты. Заключение: неспецифический язвенный колит, активность 3 степени (проктит), псевдополипоз, стеноз толстой кишки в области ректосигмоидного перехода. Морфологическое исследование толстой кишки (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала) от 20.09.99. Прямая кишка: покровный эпителий усиленно инфильтрирован, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, криптальный слой сужен, деформированные, разрушенные крипты. Собственная пластинка фиброзирована, усиленно инфильтрирована, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, участки капилляростаза. Заключение: активный неспецифический язвенный колит. Ирригоскопия от 30.09.99. Обращает на себя внимание резко ускоренное заполнение ободочной кишки. С первых порций введенного контраста определяется участок сужения протяженностью до 3 см в зоне ректосигмоидного перехода. Ободочная кишка укорочена, ригидная, физиологические изгибы сглажены. Гаустрация сглажена, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). Виден заброс контраста в подвздошную кишку. Петли подвздошной кишки расширены. После опорожнения виден резко измененный рельеф - псевдополипоз. Симптом свободного перемещения жидкости в кишечнике. Заключение: рентгенологическая картина выраженного неспецифического язвенного колита с псевдополипозом, стенозированием ректосигмоидного перехода. Лечение: стол N 4 безмолочный, будесомид, сульфасалазин, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, эссенциале, панангин, фолиевая кислота, линекс, никодин, поливитамины, мезим-форте, супрастин, интетрикс, клизмы с винилином. Вследствие неэффективности проводимой массивной консервативной комплексной терапии и выраженных эхографических признаков хронизации - необратимые склеротические изменения стенки толстой кишки с явлениями стенозирования, подтвержденные при морфологическом исследовании, девочке проведено оперативное лечение: колэктомия, илеостомия. Морфологическое исследование (постоперационный материал из ректосигмоидного перехода) от 10.11.99. В представленном материале определяется морфологическая картина, характерная для неспецифического язвенного колита с наличием крипт-абсцессов, эрозий и язв с выраженным фиброзированием. Выписка из истории болезни N 578. Зиновьев Игорь Андреевич, 6 лет (16.11.92), находился в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 16.03.99 по 1.06.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 0-1, рецидивирующее течение, легкой степени тяжести. Реактивный гепатит. Астеноневротический синдром. При поступлении жалобы на кашицеобразный стул 2 - 3 раза в день периодически с примесью крови. Проведено обследование:
Общий анализ крови от 17.03.99 - без патологии. Общий анализ мочи от 17.03.99: количество 30 мл, цвет желтый, белок и сахар - отрицательно, pH - 6,0, эпителий плоский - 1/р, эпителий переходный 1-2/р, лейкоциты 1-3/р, эритроциты измененные 1/р, слизь небольшое количество. Копроскопия от 17.03.99 кал оформлен, мышечные волокна измен. 0,5+, переваренная клетчатка с включениями крахмала 0,5+, детрит 3,5+, слизь значительное количество, значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Биохимия крови от 22.03.99: общий белок - 70,3 г/л, альбумины - 52,1%, 1 -4,7%, 2 -10,1%, -9,2%, -23,9%, А/Г коэф. - 1,09, глютатион восстановленный - 1295,9 мкМ/л, щелочная фосфатаза - 9,27 мккат/л, холестерин - 3,1 мМ/л, билирубин общий - 1,0 мкМ/л, свободный - 1,0 мкМ/л, АЛАТ - 0,697 мкМ/л, АСАТ - 0,278 мкМ/л, протромбиновый индекс - 92%, калий - 4,11 мМ/л, натрий - 133,9 мМ/л, железо - 8,56 мкМ/л, цинк - 8,41 мкМ/л, сахар - 3,49 мМ/л; амилаза крови - 18,8 гл/ч, мочи - 39,4. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 16.03.99 N 327-28 - отрицательный. Анализ кала на дисбактериоз от 19.03.99: дисбактериоз, обусловлен гемолизирующими эшерихиями. ЭКГ от 19.03.99 без особенностей. УЗИ органов брюшной полости от 25.03.99 Печень: размеры правая доля - 116 мм, левая доля - 48 мм, эхогенность не резко повышена, эхоструктура неоднородная, портальная вена - 9 мм, усилены стенки сосудов. Желчный пузырь: размеры увеличены 62/36 мм, стенки ровные, повышена эхогенность желчи, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры голова - 9 мм, тело 14 - мм, хвост - 10 мм, контуры ровные, гомогенная, проток не расширен. Селезенка: размеры 87/22 мм, контуры ровные, однородная, равномерная, селезеночная вена - 5 мм. Почки: положение обычное, размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Признаки реактивных изменений печени. Гипотония желчного пузыря. Фиброколоноскопия от 05.04.99. Область ануса без особенностей. Аппарат проведен на 20 см в подвздошную кишку: рельеф слизистой не изменен, сосудистый рисунок четкий, баугинева заслонка зияет, слизистая ее гиперемирована, отечная. Слепая и восходящая: гаустрация сглажена, слизистая рыхлая, сосудистый рисунок прослеживается, встречаются подслизистые геморрагии. Поперечная: гаустрация сглажена, слизистая отечная, сосудистый рисунок не виден. Нисходящая: таустрация сглажена, сосудистый рисунок не виден, единичные эрозии. Сигмовидная: гаустрация незначительно сглажена, слизистая отечная, рыхлая, сосудистый рисунок незначительно изменен, физиологические изгибы не изменены. Прямая: слизистая отечная, блестящая, сосудистый рисунок прослеживается, контактной кровоточивости нет. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, активность 0 - 1. Баугинит. Морфологическое исследование (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала). Баугинева заслонка: поверхностный эпителий резко уплощен, определяются участки микроэрозий, криптальный слой сужен, крипты расширены, деформированы, в просвете содержат сегментоядерные лейкоциты. Собственная пластинка слизистой оболочки усиленно инфильтрирована. Сигмовидная: поверхностный эпителий резко истончен, определяется подэпителиальный отек, криптальный слой сужен, имеются деформированные крипты. Собственная пластинка слизистой оболочки неравномерно инфильтрирована. Прямая: покровный эпителий резко уплощен, определяются микроэрозии. Криптальный слой сужен. Собственная пластинка слизистой оболочки полнокровна, отечна, определяется лимфоидный фолликул с просветленным центром. Заключение: неспецифический язвенный колит с умеренной активностью. Ирригоскопия от 16.04.99. Ускоренное заполнение контрастом всей ободочной кишки: туго контрастировались правые и левые отделы, и слабо контрастировалась поперечно-ободочная кишка. Гаустрация сглажена во всех отделах. Единичные дефекты наполнения в нижней трети нисходящего отдела. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки (затекание контраста в подвздошную кишку), по объему подвздошная кишка приближается к ободочной кишке. Эвакуаторная функция ослаблена (контрастирована вся ободочная кишка и подвздошная). Заключение: Рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита. Илеита. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и определения активности воспалительно-деструктивного процесса проведено:
Ультразвуковое исследование толстой кишки от 1.03.99. Прямая кишка: диаметр 34 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 61% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 29 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 67% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 25 мм, стенка 5 мм, неровная, эрозивные дефекты, слоистость не определяется, эхогенность 65% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация резко снижена. Поперечная кишка: диаметр 22 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 58% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Восходящая кишка: диаметр 32 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 60% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Слепая кишка: диаметр 34 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 62% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: визуализировать не удалось. Заключение: эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, минимальной активности процесса с преимущественной выраженностью в нисходящей и сигмовидной кишке, 1 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4, сульфасалазан, трентал, фолиевая кислота, кларитин, бифидумбактерин, фестал, эссенциале, гептрал, никодин, поливитамины. Литература. 1. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология. - М. : Медицина, 1990. - 352 с. , с. 230. 2. Зедгенидзе Г. А. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т. 2: Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М. : Медицина, 1983. -424 с. , с. 198 (с. 197-203). 3. Seitz К. Inflammatory Bowel Diseases. Sonographic Diagnostics. Department of internal Medicine Kreiskrankenhaus Sigmaringen (Germany). 1994. - 78 pages, p. 38. 4. Сапожников В. Г. Эхография желудка и кишечника у детей. Витебск, Республика Белоруссия 1994, 43 с. , с. 40. 5. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельск, 1998, с. 23. 6. Limberg В. Diagnosis of Acute Ulcerative Colitis and Colonic crohn"s Disease by Colonic sonography. J. Clin. Ultrasound. - 1989, -vol. 17, - p. 25-31, с. 25.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенки толстой кишки, отличающийся тем, что для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет .
Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной - у 60-85% больных, в нисходящей ободочной - у 13-24%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 6-17%, в слепой кишке - у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5% .
Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.
Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах. Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции - ишемия и замедление венозного оттока. Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы - это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).
В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) .
Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки .
Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание. Данные анамнеза: 10 лет назад - комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.
При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. "Пузырные" симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).
С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и .
При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).
Рис. 1.
"Симптом пораженного полого органа".
Рис. 2. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Рис. 3. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму. Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка - гиперваскулярной.
Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.
С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.
При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток. В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная. В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба - одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено. Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.
Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.
Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.
Рис. 6. Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.
а) Продольный срез.
б) Поперечный срез.
Обсуждение
Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.
Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.
Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.
Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.
Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.
Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью .
В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.
Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя - это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, - дивертикулы на стадии формирования.
Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.
Выводы
При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.
Литература
- Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита // Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". Уфа, 2007. С. 405-406.
- Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. N5. С. 68-71.
- Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки // Сб. тез. Первой международной конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С 42-43.
- Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. 2008. N1. С. 7-8.
- Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D. et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
- Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. N3. C. 18-25.
- Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки и его осложнений // Хирургия. 2005. N5. С. 47-50.
При колитах изучается пассаж контрастной массы, наполнение и рельеф слизистой при введении контрастной клизмы. Ускоренный пассаж содержимого толстой кишки встречается при колите, который сопровождается поносом, иногда ускоренный пассаж наблюдается лишь в дистальной части кишки. При усиленной двигательной функции толстой кишки гаустры пораженного участка слабо и неравномерно выражены. Опорожнение кишки в нормальные сроки еще не говорит об отсутствии колита, поскольку ускоренная моторика на одном из участков толстой кишки может корригироваться замедлением продвижения кишечного содержимого в последующих здоровых участках. Изучение гаустрации может установить воспалительные изменения в отдельных участках толстой кишки: гаустры теряют симметричность и правильную стереотипную повторяемость.
Труднее рентгенологическое распознавание колитов в такой стадии, когда преобладают запоры. При воспалительных изменениях в проксимальном отделе толстой кишки поноса может и не быть, однако рентгенологически можно установить как локализацию процесса, так и его распространенность.
При выраженных колитах может наблюдаться значительное сокращение толстой кишки, а еще чаще ее отдельных участков, в частности, сигмовидной кишки. При введении контрастной массы в толстую кишку при помощи клизмы, при выраженном колите, чаще язвенного характера, заполнение кишки происходит быстро и малым количеством бария. Кишка в области поражения узка, гладкостенна и не гаустрирована. Чаще всего подобные изменения наблюдаются в нисходящей и сигмовидной кишке.
Более общим признаком раздраженной толстой кишки является ускоренное прохождение бария, боль и уменьшение емкости кишечника. Сглаживание гаустр создает картину ленточной или тесемчатой кишки. При колитах при введении контрастной массы видны интенсивные и распространенные перистальтические и антиперистальтические сокращения, что объясняется воспалительным процессом в кишках и вызванной им повышенной раздражимостью последних.
При тяжелых язвенных колитах отмечается ненормальная узость просвета, отсутствие гаустр, сетчатоподобная структура толстой кишки. Эти явления можно наблюдать также при дизентерии, туберкулезе толстой кишки.
Рентгенологически можно распознать и туберкулезные поражения илеоцекальной области. При приеме, бария через 5-6 часов часть контрастного вещества находится в последних петлях подвздошной кишки, а значительная часть в начальной трети поперечноободочной кишки, между этими сегментами контрастное вещество отсутствует, симптом «скачка».
Помимо симптома Штирлина и наличия дефектов в области баугиниевой заслонки, для туберкулеза илеоцекального отдела характерна деформация слепой и восходящей кишки, неровность их контуров, уменьшение объема, инфильтрация слизистой оболочки, наличие характерного полулуния в илеоцекальной области, появление язвенных ниш. В фазе обострения и в начальных стадиях слепая и восходящая кишки часто спастически сокращены, однако в дальнейшем определяется их неравномерное заполнение и деформация.
- Остро возникающая боль тянущего или спастического характера. Больные характеризуют ее как «кинжалы в животе».
- Урчание в животе.
- Полная потеря аппетита.
- Поносы, общее недомогание: стул содержит большое количество слизи, иногда кровь, частота стула до 15 - 20 раз в сутки.
- Повышается температура тела (до 38° С и выше).
- В особо тяжелых случаях - общая интоксикация, язык сухой, обложенный серым или грязно-серым налетом, живот несколько вздут, а при сильном поносе втянут.
- При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, в различных ее отделах - урчание.
Описание
- шигеллы (возбудители дизентерии бактериальной), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы и т. д.
- пищевые небактериальные отравления
- грубые погрешности в питании
- общие инфекции, пищевая аллергия, токсические вещества
Воспалительный процесс в толстой кишке возникает вследствие местного действия на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов в содержимом кишечника, либо (токсины, бактерии и др.) оказывают действие при выделении слизистой оболочкой (экскреторная функция кишки).
Диагностика
- Исследование крови выявляет умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.
- При ректороманоскопии определяются гиперемия и отек слизистой дистальных отделов толстой кишки, на стенках кишки видно большое количество слизи, а в более тяжелых случаях - гноя; возможны эрозии, изъязвления и кровоизлияния.
- При ирригоскопии : гаустрация сглажена (толстый кишечник состоит из ряда мешкообразных расширений, называемых гаустрами, гаустрация - совокупность гаустр кишки), складки слизистой отечны, перистальтика усилена, в тяжелых случаях возможна дискинезия; эвакуация контраста ускорена.
Лечение
Больных острым колитом госпитализируют. При подозрении на инфекционную природу заболевания - в инфекционные больницы.
В первый же день полезно сделать за час до сна 2 клизмы. Первая из них очистительная - из 3 стаканов воды (теплой или комнатной температуры). Вторая должна состоять из рисового отвара с (в идеале) 30 г лактозы - молочного сахара. Содержимое этой второй клизмы должно по возможности оставаться в кишечнике всю ночь. Такие клизмы рекомендуется делать на протяжении двух недель, хотя все признаки колита должны исчезнуть уже через неделю. Потом клизмы надо прекратить, но еще неделю принимать внутрь лактозу 2 раза в день по 30 г. Для профилактики острого колита через 2 месяца необходимо повторить двойные клизмы с лактозой. При этом хорошо делать теплые сидячие ванны. Со второго дня заболевания необходимо придерживаться диеты. Причем диетотерапия отличается при различных формах колита:
1. При колитах с преобладанием запора можно есть протертые овощные супы на некрепком бульоне, нежирные рыбу (лучше) и мясо в отварном либо тушеном виде, сырые (лучше протертые на терке) и вареные овощи - морковь, свеклу, кабачки, тыкву, цветную капусту, омлеты (не больше одного в день), кисломолочные продукты, сыры, фрукты и сухофрукты, ягоды, а также любой хлеб (не мягкий), несдобное печенье. На следующий день можно добавлять яйца всмятку.
2. При колитах с преобладанием диареи можно включать в свой дневной рацион кисломолочные продукты (особенно нежирные кефир, простоквашу, ряженку, ацидофилин, обезжиренный творог), а также каши из хорошо разваренных круп (любые, кроме перловой и пшенной, лучше всего — из риса) на воде и без сахара. И лишь в следующие два дня можно добавлять протертые слизистые супы на обезжиренном бульоне, яйца всмятку, паровые омлеты, сухарики из белого хлеба, кисель из ягод кизила, черники, калины или черемухи.
3. При неспецифическом язвенном колите диета может быть менее строгой. Кстати, голод при нем вообще противопоказан. Лучше всего есть проваренные овощи, приготовленное на пару нежирное мясо, кисломолочные продукты и подсушенный хлеб . Ну а чтобы не провоцировать обострения, необходимо отказаться от цитрусовых, молока, помидоров, орехов, газированных напитков, ограничить употребление сладостей и хлеба, а также спиртных напитков. И не следует забывать придерживаться дробного питания (есть 4-5 раз в день понемногу, малыми порциями).
Диета для каждого страдающего колитом подбирается врачом индивидуально. Она должна быть умеренной, богатой витаминами, полноценной и помогать восстановлению функций кишечника. При этом нужно очень внимательно следить за его работой, своевременно и регулярно «чистить» кишечник, так как запоры раздражают слизистую оболочку кишок и способствуют выделению слизи. Больным нужно надолго забыть про сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.
- исключить белковые продукты: мясо, бульон говяжий, свежие яйца.
- употреблять кипяченое молоко, кисломолочные продукты, мятый вареный картофель, морковный сок (по 0,5 стакана в день).
Помните, что колит ведет к истощению организма, поэтому щадящую диету нужно периодически заменять более «тяжелой», питательной, а затем все-таки возвращаться к щадящей.
Через 3-4 дня после начала заболевания можно пить сок белокочанной капусты — за 30-40 минут до еды 3-4 раза в день (начиная с 0,5 стакана на прием и увеличивая дозу до 1 стакана еще через 2—3 дня).
4. При колитах как с запорами, так и с поносами полезно принимать настой листьев лесной земляники (2 столовые ложки листьев на 2 стакана кипятка).
При тех же формах колита хороший лечебный эффект оказывает настой из зверобоя. Для его приготовления 3 столовые ложки травы зверобоя с цветками заваривают в 1,5 стакана кипятка, все это настаивается в течение 1 часа и потом принимают по 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Настой этот можно принимать в течение недели.
Профилактика
Соблюдение гигиены и правил санитарии.
- Правильное питание, ведение здорового образа жизни.
- Своевременное лечение зубов (пломбирование, протезирование).
- Выработать привычку спокойного ритма приема пищи, не торопиться.
- Исключить малоподвижный образ жизни как основной фактор появления застойных колитов. Заниматься спортом, особенно плаванием.
- Устранить причины, приводящие к заболеванию.
Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия). 2. Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке. 3.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи. Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза: 1. Гипермоторная дискииезия с эпизодами водной диареи неврогенного геиеза; астено-невротический синдром. 2.
Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров. 3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.
Этиология
Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить прежде всего психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации. Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.Эпидемиология
Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.Клиника
Основными клиническими симптомами являются боль в проекции толстой кишки и нарушения стула - запоры или частый жидкий стул небольшими порциями. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний. У больных нередки послеоперационные рубцы на брюшной стенке.В этих случаях спайки могут создавать фон для постоянных болевых ощущений в животе. Клинические анализы крови и мочи в норме.
При проктологическом исследовании нередко выявляют мелкие трещины и эрозии анального канала, геморроидальные узлы. Введение ректоскопа сопровождается значительной болезненностью, спастическими сокращениями кишки, в просвете кишки можно видеть большое количество слизи.
Ирригоскопия толстой кишки с введением бария в нее позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии. Характерно также неполное опорожнение кишки от бария.
К обследованию и лечению больных с функциональным расстройством толстой кишки при упорном течении заболевания желательно привлекать психоневролога.
Несвоевременная диагностика рака прямой и ободочной кишки предотвращается с помощью тщательного инструментального исследования толстой кишки. Диагностические трудности могут возникать и у больных с латентным течением язвенного колита, когда отсутствуют кровотечения, повышения температуры тела и изменения крови. В ряде случаев у больных со спондилоостеохондрозом корешковый синдром может протекать с болью, напоминающей таковую при болезнях кишечника. Правильной диагностике способствует тщательный анализ жалоб и осмотр больного с выявлением характерных болевых точек в проекции соответствующих корешков.
Дифференциальный диагноз с перечисленными выше заболеваниями основан преимущественно на проведении инструментальных исследований желудка, желчного пузыря, почек.
Лечение
Рациональная психотерапия должна начинаться с установления хорошего контакта между врачом и больным, создания у больного разумного отношения к болезни, устранения необоснованной тревоги путем аргументированного изложения сути болезни. Эффективны сеансы гипносуггестивного воздействия, во время которых даются навыки аутогенной тренировки. Используется точечный массаж биологически активных точек.Психотерапевтические методы лечения должны сочетаться с психофармакотерапией продолжительностью не менее 2 мес. с последующим постепенным снижением дозы препаратов вплоть до полной их отмены.
Лечение больных включает диетическое питание, направленное прежде всего на нормализацию стула. Важную роль играют продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, овощи, фрукты).
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки показаны холинолитические препараты: 0,1% раствор атропина по 8 капель внутрь 2-3 раза в день перед едой; метацин по 0,002 г 2-3 раза в день перед едой и др.
При снижении тонуса кишки рекомендуются препараты группы метоклопрамида: реглан (церукал) в дозе 0,01 г 3 раза в день перед едой. При поносах, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных волокон: кодеина фосфата по 0,015 г 3 раза в день за 30 мин до еды, имодиум (лоперамид) по 0,002 г (1 капсула) 1-2 раза в день, реасек по 1 таблетке 3 раза в день до еды.
Частый жидкий стул устраняется также назначением белой глины, висмута, дерматола и карбоната кальция по 0,5 г каждого ингредиента (по 1 порошку 3 раза в день за 15-30 мин до еды). При одновременных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, других органов пищеварения обычно показаны препараты, содержащие пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал, полизим и др.
С постепенным снижением дозы. В амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, не дающим побочных эффектов (рудотель, азафен, аминалон).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
