Она содержит 50 мл брюшинной жидкости, служащей смазкой, для мобильности различных содержащихся в ней органов. В случае воспаления секреция жидкости увеличивается.

Париетальная брюшина

Она единственная, получающая чувственную иннервацию. Она покрывает глубинную часть стенки живота. Она более крепкая, чем висцеральный листок. В крестцово-подвздошной области она более плотная и дублируется в глубинной части под брюшинной клеточной тканью.

Висцеральная брюшина

Висцеральная брюшина зарождается из внутренних складок париетального листка, которые окружают все внутренние органы. Это довольно тонкий листок, прозрачен, позволяет увидеть цвет органа, который он покрывает. Кроме печени и селезенки, он не приращен к органам. Он очень эластичен.

Брюшинная полость

Брюшинная полость является пространством, заключенным между этими двумя листками. Это виртуальная полость, давление, царящее в ней, намного ниже давления самих органов. Хотя оба листка постоянно "ищут" наибольшую поверхность контакта между ними, физиологически, благодаря брюшинной жидкости, никакое сращение не развивается на уровне брюшины. Тот факт, что органы находятся в постоянное движении под воздействием диафрагмы, также является фактором отсутствия сращения.

Форма

Брюшинная полость закрыта со всех сторон, кроме женщин, у которых она сообщается с трубами через абдоминальное отверстие .

Следует отметить, что очень редко две серозные оболочки сообщаются, и мы еще вернемся к физиологическому значению этих отверстий. Ее нижней точкой является дугласово пространство. Она разделяется на вторичные полости, разделенные на два этажа относительно мезоколона.

Часть над, мезоколоном

Она заключает в себе печень, желудок, поджелудочную железу и селезенку. Спереди она ограничена передней стенкой живота, сзади - спинно-крестцовой стенкой, сверху - диафрагмой, снизу - мезоколоном и двумя диафрагмально-толстокишечными связками.

На уровне переднего края мезоколона она сообщается с остальной частью брюшной полости. Гастро-гепатический сальник разделяет полость над мезоколоном на три вторичных полости: печеночную ямку, желудочную ямку и полость сзади сальника. Печеночная ямка сообщается с правой париетально-толстокишечной областью, а желудочная ямка - с левой париетально-толстокишечной областью.

Полость позади сальников

В противоположность двум другим полостям, она достаточно изолирована от остальной части брюшинной полости. Она сообщается с верхним этажом через отверстие Укнслоу, которое является овальным отверстием, ограниченным сзади нижней полой веной, спереди - ножкой печени, сверху - долей Шпигеля, снизу - первой частью двенадцатиперстной кишки. Полости сзади является пространством скольжения для желудка, ее передняя стенка образована малым сальником и желудком, снизу она ограничивается большим сальником и поперечником, сзади - поперечным мезоколоном, поджелудочной железой и печенью, слева - селезенкой.

Область под мезоколоном

Сверху она ограничена поперечным мезоколоном и поперечником, снизу - тазовой выемкой, а в остальном - стенкой живота. Эта область также разделена на вторичные полости: правое брыжеечно-толстокишечное пространство, заключенное между правой стороной брыжейки и толстой кишки. Левое брыжеечно-толстокишечное пространство заключено между левой стороной брыжейки и толстой кишки, вверху - толстой кишки, снизу - тазовой выемкой, затем левым и правым париетально-толстокишечными пространствами, и совсем снизу - тазовой выемкой.

Заскуляризация и иннервация

Брюшина не обладает чистой вакуляризацией, кровь в нее поставляется различными органами, которые она содержит. И наоборот, она обладает своими собственными лимфатическими сосудами, которые тесно связаны с брюшинной серозной оболочкой. Нервы в нее приходят частично от поясничного сплетения, частично от солнечного сплетения. Следует отметить, что существуют рефлекторные

феномены, которые могут быть важны, исходя из париетальной брюшины. Эти рефлексы могут достичь функция сердца, дыхательной системы, почек и кишечника. Эти рефлексы не признаются хирургами.

Физиология Связь живот - грудная клетка

Мобильность внутренних органов, содержащихся в брюшине, подчиняется физическим законами. Эти законы относятся к механике давлений жидкостей и газов.

Давление в брюшинной полости значительно больше, чем плевральное давление, Эти полости разделены диафрагмой. Плевральная полость как бы намагничивает брюшинную полость. Внутренние органы живота постоянно движутся диафрагмой. Это движение грудной клетки имеет место, поскольку диафрагма, будучи гибкой структурой, осуществляет эластичную связь между двумя полостями. Ее купольная форма свидетельствует о воздействии, которое на нее оказывает плевральная полость. Брюшина, будучи сращенной с диафрагмой, может только ей следовать.

Связь внутренних органов живота между собой

Здесь также внутренние органы подчиняются законам давлений полужидких веществ.

Мы видели, что давление в брюшной полости явно ниже давления во внутренние органах, внутренние органы примагничиваются и приклеиваются друг к другу как можно больше. Они собираются, "кучкуются", занимая в конце концов в зависимости от их количества небольшой объем. Именно этот феномен влечет за собой виртуальность брюшинной полости. Хотя и различные по своей форме и структуре, внутренние органы живота, заключенные в брюшине, окружены мышцами, реализуя настоящую однородную колонну внутренних органов.

Этот феномен зависит от законов внутриполостных давлений.

Этот аспект однородной колонны внутренних органов еще повышается благодаря эффекту Тургора. Вы это уже видели, но мы это повторим, поскольку этот факт очень важен: объем этой колонны постоянен благодаря особенности полых органов распухать, чтобы постоянно занимать максимальное место, чтобы сохранить виртуальность этой полости.

Внутриполостные давления и эффект Тургора позволяют мобильным и гетерогенным внутренним органам составлять однородную колонну внутренних органов.

В связи с этим грудное дыхание передается всей колонне, но не так хорошо, как того хотелось бы Природе, поскольку ужасная сила тяжести усложняет все.

Тяжесть вмешивается в полость живота. Вверху ее эффекты не так чувствительны, поскольку грудное дыхание снижает их на две трети. Спускаясь, эта связь увеличивается. Тяжесть все более и более заметна, а влияние грудного дыхания становится все меньше и меньше.

Вмешательство тяжести проявляется в изменениях давления в брюшинной полости: чем ниже расположен орган, тем она больше.

Из работ Дри следует, что это давление равно 8 см воды у лежащей женщины. Если она стоит, оно изменяется от 30 см воды в дугласовом пространстве до 8 см в эпигастре и до 5 см в поддиафрагмальной области. Ее можно повысить с помощью сокращения диафрагмальных и брюшных мышц во время кашля, дефекации или физических усилий. Оно может мгновенно повышаться до 80 см воды.

Это объясняет относительное снижение тяжести в области под мезоколоном, а также:

- бедность поддерживающих тканей каждого внутреннего органа;

- удержание на месте тяжелого и плотного внутреннего органа, такого, как печень;

- частые птозы желудка, подвергающегося вверху грудному дыханию, а внизу - тяжести;

- частые грыжи диафрагмы, когда можно увидеть миграцию в грудную полость ободочной кишки и даже поджелудочной железы!

Это нагромождение внутренних органов, вызываемое внутриполостными силами, эффектом Тургора и тонусом мышц живота является настоящим карточным домиком, когда малейшая нестабильность может вызвать значительный беспорядок.

Брюшная стенка

Стенка живота необходима для поддержания этой колонны внутренних органов. Именно тонус мышц придает ей форму колонны. Без этих мышц брюшинные внутренние органы провалятся во внутренние подвздошные ямки, из которых они выпрут вперед и в бока в стиле азиатских сцен хара-кири.

Без мышечного тонуса живота внутриполостные давления, эффект Тургора и присутствие брюшины будут неспособны поддержать эту колонну. Наименее поддерживаемые внутренние органы соскользнут вниз как Бог на душу положит.

Вы прекрасно знаете все, что может вызвать потерю тонуса мышц живота. Это может произойти от проходящей послеродовой гипотонии и до полного паралича после травмы.

Гипотония мышц живота приведет к потере их сращения с внутренними органами, которые соскользнут вниз, на их мезо. Это напряжение на мезо вызывают рефлекторные возбуждения и расстройства кровоснабжения.

Дисгармония мышечного тонуса стенки может быть причиной:

- расцепления внутренних органов (птоз),

- воспаления (выделение брюшинной жидкости, вызывающее спайку),

- рефлекторного возбуждения (висцероспазмы...),

- расстройства кровообращения (венозный стаз),

- расстройства прохода (спайка, запор...).

Всегда следует настраивать на брюшинных последствиях хирургического вмешательства. В нашей ежедневной практике наиболее частым бывает элемент механических нарушений. Мы не отрицаем положительных сторон хирургии. У кого нет хоть чего-нибудь хорошего? Нам хотелось бы знать процентное отношение оперированных по поводу аппендицита среди французского населения.

Если индивиду необходимо вмешательство, у него уже есть брюшинные ирритации и воспаления. Будут ли новые ирритации, созданные вмешательством, более патогенными чем первые? Обязательно! Если брюшина раздражена, выделение брюшинной жидкости увеличивается. Эта жидкая пленка уплотняется и вызывает клейкий процесс, который пытается склеить некоторые мезосы, складки, петли тонкой кишки между собой... Эти спайки иногда могут иметь положительную роль, когда они пытаются изолировать очаг инфекции от остальной части серозной оболочки. Но, чаще всего они нарушают общую внутрибрюшинную мобильность.

Мы вам представим различные органы, которыми мы манипулируем. Лишь по педагогическим причинам мы их разделили. Остеопатическая концепция заключается в утверждении глобального функционального единства тела, и вам следует хранить в уме всегда этот постулат, читая различные главы. Висцеральные манипуляции требуют большой точности, которую может дать только отличное знание анатомии. Мы сделали анатомический обзор насколько возможно коротким не для того, чтобы заполнить страницы, а для того, чтобы облегчить вам поиски. Рассматривайте эти несколько страниц анатомии как простое напоминание, мы требуем от наших читателей-учеников глубоко прорабатывать учебники прежде, чем приступать к увлекательным висцеральным манипуляциям.

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину. Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнон тканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани, tela subserosa, - подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.

По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.

С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum. У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки. Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении.

С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:

1. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;
2. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
3. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis.

В глубине bursa hepatica, иод печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке.

Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмалъно-селезеночпая, lig. phrenicosplenicum. Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника. В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.

Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки - углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева - складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum. Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально). Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicale. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavdtio rectouterina - между rectum и маткой и excavatio vesicouterina - между маткой и мочевым пузырем. У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная - от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum ) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство - полость брюшины - заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины - серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины.

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме - голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины - малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, которую пересекает брыжейка поперечно-ободочной кишки, брюшиной не будет покрыта. Задний листок возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки - мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки - интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть - экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) - самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади - листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия) . В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы. Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус - замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом - подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. А номалии развития

У зародыша человека на 3-ей неделе кишечная энтодерма образует первичную кишку , которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-ой недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы - носоротовая бухта , а на каудальном (хвостовом) - анальная бухта . В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В первичной кишке различают головную и туловищную части , последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю .

Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизистая - из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы - из зажаберных миотомов. Зубы: эмаль - из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент - из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего отдела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все оставшиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты.

При несрастании верхнечелюстных и нихнечелюстных отростков получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия - macrostoma , а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот - microstoma . Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого неба, palatum fissum , или волчья пасть . Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum . Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.

В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях сохраняются щели - врожденные свищи шеи , которые являются как бы отголоском существующих ранее жаберных щелей.

В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus , когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка - слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша.

Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок развития в виде атрезии анального отверстия.

Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота и переходящая на внутренние органы, распо­ложенные в этой полости, образуя их наружную оболочку (рис. № 262, 263).

Полость живота (брюшная полость) является самой большой поло­стью тела человека. Сверху она ограничена диафрагмой, внизу - полостью малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночника с прилегающими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мыш­цами, спереди и с боков - мышцами живота. В ней расположены органы пищеварения (желудок, тонкий, толстый кишечник, печень, поджелудоч­ная железа), селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, сосуды и нер­вы. Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутрибрюшной (забрюшинной) фасцией, кнутри от которой расположена брюшина. Про­странство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке называ­ется забрюшинным пространством. Оно заполнено жировой клетчаткой и органами. Брюшную полость в целом можно увидеть, лишь удалив брю­шину и внутренние органы.

Полость брюшины (брюшинная полость) - это щелевидное про­странство между париетальной (выстилающей стенки полости живота) и висцеральной (покрывающей внутренние органы) брюшиной. Она содержит небольшое количество серозной жидкости, выполняющей роль смазки орга­нов и стенок брюшной полости для уменьшения трения между ними. У мужчин полость брюшины замкнута. У женщин она сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.

Брюшина состоит из соединительной ткани с большим количеством эластических волокон, покрытой однослойным плоским эпителием (мезотелием). В ней много кровеносных, лимфатических сосудов, нервов, лимфоидной ткани. Брюшина очень болезненна, что важно учитывать при операциях. Брюшина выполняет следующие 3 важных функции:

1) функцию скольжения, уменьшения трения; будучи влажной, она обеспечивает скольжение внутренних органов друг о друга;

2) она представляет собой огромное поле площадью 1,7-1,8 кв.м, равной поверхности тела человека, где постоянно происходит выделение и всасывание серозной жидкости;

3) защитную функцию, осуществляемую лимфоидной тканью, нахо­дящейся в толще брюшины.

Брюшину можно рассматривать как мешок, который вставлен в брюшную полость и который покрывает различные органы брюшной по­лости неодинаково.

Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон, т.е. они лежат внут-рибрюшинно (интраперитонеально). К таким органам относятся: желудок, селезенка, тощая, подвздошная, слепая кишка с аппендиксом, поперечная, сигмовидная ободочные кишки, верхняя треть прямой кишки, матка и ма­точные трубы.

Другие органы: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя треть пря­мой кишки окружены брюшиной с трех сторон и лежат мезоперитонеально.

Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т.е. лежит вне брюшины, забрюшинно (экстра-, или ретроперитонеально): поджелу­дочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпо­чечники, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки и др.

Переходя с органа на орган или со стенки на орган, брюшина образу­ет брыжейки, связки и сальники.

Брыжейки - это двойные листки (дупликатуры) брюшины, на кото­рых некоторые внутренние органы (тощая, подвздошная, поперечная и сигмовидная ободочные кишки) прикреплены (подвешены) к задней стен­ке живота. Между двумя листками брыжейки находятся кровеносные, лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Связкой называется складка брюшины, переходящая со стенки жи­вота на внутренний орган или с органа на орган. Связки могут состоять как из одного, так и из двух листков брюшины, причем каждая имеет свое на­звание. Так, с передней и задней стенок живота брюшина продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень, образуя венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени.

Сальники являются одним из видов связок брюшины. Они пред­ставлены листками брюшины, между которыми находится жировая ткань. Различают большой и малый сальники. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка, спускается как фартук вниз до уровня лобко­вого симфиза, затем подворачивается и поднимается вверх, пройдя впере­ди поперечную ободочную кишку, прикрепляется к задней стенке живота. Таким образом, ниже поперечной ободочной кишки большой сальник со­стоит из четырех листков брюшины, которые у взрослых людей обычно срастаются. Малый сальник образуют печеночно-дуоденальная и печеночно-желудочная связки, переходящие друг в друга. В правом крае мало­го сальника (в печеночно-дуоденальной связке) между листками брюшины Расположены общий желчный проток, воротная вена и собственная пече­ночная артерия.

Сальники защищают органы от повреждения, являются местом отло­жения жира, не пропускают в брюшную полость микроорганизмы и чужеродные тела, уменьшают теплоотдачу и смягчают удары в область живота.

Воспаление брюшины называется перитонитом .

Брюшина - это серозный покров внутренней поверхности брюшной стенки (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная брюшина). При переходе со стенок на органы и с органа на орган брюшина образует складки, связки, брыжейки, ограничивающие, в свою очередь, пространства (spacium), пазухи (sinus), карманы (recessus).

Брюшная полость - полость ограниченная диафрагмой вверху, диафрагмой таза и подвздошными костями внизу, позвоночником и поясничными мышцами сзади, прямыми мышцами спереди, внутренними косыми и поперечными мышцами с боков и спереди.

Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов), пластическую. Сальник также обладает электростатическими свойствами.

Гистологически брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной мембраны, и 4-х слоев эластических и коллагеновых волокон. В среднем, толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм, париетальный листок брюшины толще висцерального.

Общая площадь брюшинного покрова составляет около 1,5–2 м 2 , что примерно совпадает с площадью поверхности тела человека.

Между листками брюшины содержится незначительное количество серозной жидкости (до 25 мл), которая постоянно обновляется в результате непрерывного протекания процессов транссудации и резорбции. Она выполняет роль смазки, тончайшим слоем покрывая поверхность органов.

К экссудативным участкам брюшины относятся, главным образом, серозный покров тонкой кишки. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.

Наибольшей резорбтивной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок. За сутки в норме объем жидкости протекающей через брюшинную полость составляет около 70–80 литров.

Значительную защитную роль отводят большому сальнику, представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и лимфатических сосудов. За счет разности потенциалов между сальником и воспалительно измененными органами сальник всегда перемещается к зоне повреждения, фиксируясь к ней фибрином. Способность брюшины к образованию спаек играет важную роль в ограничении воспалительных процессов в брюшной полости.

Анатомически выделяют: в верхнем этаже, где находятся печень, желудок и селезенка – печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica), сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным пространством. Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в предсальниковое пространство.

Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как большой сальник и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus), боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза.

Кровоснабжение брюшины осуществляется из ветвей сосудов кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в портальную (преимущественно), так и в кавальную системы. Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и диафрагмы.

Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы. Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы, илеоцекального угла, Дугласова пространства. Иннервация париетальной брюшины (за исключением тазовой) осуществляется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому при раздражении париетальной брюшины соматическая боль носит локализованный характер. Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.