Все о резистентности и методах определения чувствительности бактерий к антибиотикам. Определение чувствительности к антибиотикам: методы, результаты, оценка Устойчивость бактерий к антибиотикам и вызывает проблемы

Резистентность к антибиотикам – это способность патогенных бактерий проявлять устойчивость к воздействию терапевтических концентраций антибактериальных препаратов. Устойчивость к антибиотикам разделяют на врожденную и приобретенную. Под врожденной резистентностью подразумевают отсутствие у бактерии мишени, на которую может действовать применяемый антибиотик, слишком низкую проницаемость бактериальной мембраны для препарата, способность инактивировать лекарство при помощи ферментов либо активно выводить его из бактериальной клетки.

Приобретенная устойчивость возникает как следствие мутации возбудителя, благодаря которой он может свободно переносить концентрации антибиотика, достаточные для инактивации других бактерий данного вида.

Стремительный рост устойчивости бактерий к антибиотикам представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни людей. По статистике ВОЗ, вероятность смертельного исхода заболевания у пациента, инфицированного метициллино-резистентными штаммами стафилококка (MRSA), на 70% выше, чем у больного, инфицированного обычными, чувствительными к антибиотикам штаммами.

Во многих странах наблюдается тенденция к росту резистентности E. Coli (основного возбудителя инфекций мочевыводящих путей) к фторхинолонам и цефалоспоринам. Все чаще регистрируются случаи устойчивости бактерий к препаратам резерва для данной инфекции (карбапенемы для Klebsiella pneumonia, 3-е поколение цефалоспоринов для гонореи) и т.д. То есть, те заболевания, которые на протяжении многих лет эффективно лечились антибактериальными препаратами сегодня, снова представляют опасность для населения.

В некоторых случаях, тест на чувствительность к антибиотикам показывает частичную или полную устойчивость к большинству «классических» для данной инфекции антибиотиков.

Такая неутешительная картина связана с частым нерациональным и необоснованным применением противомикробных средств. Многие пациенты покупают лекарства не по назначению врача, а по рекомендации друзей, фармацевтов в аптеке, после просмотра рекламы или просто вспомнив, что когда-то этот препарат уже помогал. Также, у многих существуют «любимые» лекарства, которые принимаются по несколько дней при первых признаках заболевания.

Важно понимать, что самоназначение антибиотиков, самостоятельная коррекция назначенных дозировок, кратности приема и длительности курса способствует формированию и распространению бактерий с приобретенной устойчивостью к антибиотикам.

Как развивается устойчивость к противомикробным препаратам?

Вторичная (приобретенная) резистентность к антибиотикам развивается за счет спонтанных мутаций в геноме микробной клетки после контакта с противомикробным средством. Важной особенностью данных мутаций является их способность «запоминаться» бактериями и передаваться следующим поколения патогенов. Это способствует быстрому распространению устойчивых штаммов в окружающей среде.

Степень резистентности (сниженная чувствительность к антибиотикам или полная устойчивость), а также скорость ее развития зависит от видов и штаммов бактерий.

Быстрее всего под действием антибиотиков мутируют:

• стафилококки (грамположительные кокки);
• эшерихии (грамотрицательные бактерии);
• микоплазмы (внутриклеточные возбудители);
• протей (грам- бактерии);
• (грамотрицательные бактерии).

Достаточно редко встречаются антибиотикорезистентные стрептококки группы А, клостридии, сибироязвенные и гемофильные палочки.

Среди механизмов формирования устойчивости, на данный момент наиболее важными считают:

• ферментную инактивацию антибиотика;
• модификацию молекул-мишеней в микробной клетке;
• способность возбудителей активно выводить антибиотик (эффлюкс);
• снижение проницаемости микробной мембраны для лекарства.

Поскольку активное выведение и нарушение проницаемости основаны на ограничении доступа антибиотика в бактериальную клетку, их часто объединяют в один механизм резистентности.

Что значит чувствительность к антибиотикам

В связи с ростом резистентности ко многим противомикробным средствам, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет проводить противомикробную терапию максимально рационально и эффективно.

Итак, чувствительность к антибиотикам. Всех возбудителей инфекционно-воспалительных болезней можно разделить на:

• чувствительные;
• малочувствительные;
• полностью устойчивые.

Если рост и размножение бактерий на питательной среде подавляются терапевтическими дозировками антибиотиков, то бактерии считаются чувствительными. Малочувствительные штаммы, реагируют только на максимальные дозировки лекарственного средства.

Резистентными к антибиотику считаются патогены, которые ингибируются только критически высокими дозами антибактериальных средств, достичь которых можно исключительно в условиях лаборатории, но не в человеческом организме.

Как определить чувствительность к антибиотикам?

Этиотропное назначение противомикробных препаратов основывается на выделении возбудителя с дальнейшим определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ позволяет получить эпидемиологические показатели устойчивости патогенных микроорганизмов в определенном регионе, а также изучить структуру внутрибольничных и внебольничных инфекций.

При проведении пробы на чувствительность к антибиотикам, необходимо соблюдать определенный алгоритм действий и четко соблюдать все звенья бактериологической диагностики.

Этапность исследования состоит из:

• забора материала;
• доставки в лабораторию;
• посевов на специальные среды;
• выделения вида и штамма возбудителя;
• изучения чувствительности к противомикробным средствам.

Важно понимать, что достоверные данные анализа можно получить только при правильном выполнении всех этапов диагностики.

Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам

Чувствительность к антибиотикам исследуется при помощи:

• диффузии (диски с противомикробными препаратами или E-тесты);
• разведения (для этого используют агар или жидкие питательные среды (бульон)).

Как сделать пробу на антибиотик?

Наиболее популярным качественным методом диагностики считается диффузия в агар с использованием метода дисков. Для того, что бы изучить чувствительность к антибиотикам при помощи диффузии с дисками, необходимо засеять исследуемым патогенном питательную среду с агаром и поместить сверху диски с антибактериальными препаратами. Далее, чашка Петри с образцами выдерживается в термостате при температуре от 35 до 37 0 С в течение суток. По истечению 24 часов оценивают зоны ингибирования роста бактерий вокруг дисков. Данный метод диагностики является качественным, то есть диффузия-дисками определяет — чувствителен возбудитель к антибиотику или нет.

Для оценивания степени чувствительности измеряют зону ингибирования роста. При полной резистентности бактерии к антибиотику зона задержки полностью отсутствует.

О слабой чувствительности говорит задержка до 1.5 сантиметра. Препараты с такими показателями являются неэффективными для эрадикации исследуемого возбудителя.

Умеренно эффективными (показатели стандартной чувствительности) являются антибиотики с задержкой роста от 1.5 до 2.5 сантиметров. О высокой чувствительности свидетельствует зона ингибирования роста более 2.5 сантиметров.

Кроме диско-диффузного метода могут применяться полоски E-тестов. Алгоритм действий аналогичен предыдущему, только вместо пропитанных противомикробным средством дисков используют полоску с Е-тестом, содержащую разметку с градиентом концентраций изучаемого антибиотика (от максимума к минимуму).

Полоски с Е-тестом

Важно помнить, что диффузные методы неэффективны для выявления МКП (минимальные концентрации подавления) полипептидных антибиотиков с плохой диффузией в агар. То есть для полимиксина, ристомицина и т.д. предпочтительнее использовать серийное разведение.

Методы разведения

Количественные методы используются для выявления МКП и минимальных концентраций бактерицидного действия. То есть, с их помощью можно определить минимальный уровень антибиотика, который будет предотвращать видимый рост бактерий.

При помощи методов разведения можно рассчитать необходимую дозу препарата (терапевтическая концентрация в крови должна значительно превышать МКП). При использовании метода серийного разведения, вначале готовится основной р-р, со строго определенной концентрацией антибиотика в специальной питательной среде. Из него готовятся все последующие разведенные р-ры.

Далее, в каждую пробирку (чашку Петри) с разведениями добавляют изучаемую культуру возбудителей. После этого, все посевы подвергаются инкубации в термостате при температуре 37 0 С на одни сутки. По окончанию инкубации оценивают результаты и выявляют МКП по отсутствию зоны роста (в чашке Петри) или помутнения (среды в пробирке).

Оценивание результатов проводится при помощи специальных таблиц с стандартными показателями диаметров ингибирования роста и МКП для резистентных (для этих штаммов указывается только зона ингибирования роста), малочувствительных и чувствительных.

И. Г. Березняков

Размышления клинициста об устойчивости микробов к антибиотикам, и не только о ней

Харьковский институт усовершенствования врачей

Введение

В последние десятилетия сохраняется отчетливая тенденция к расширению применения антибиотиков в амбулаторной практике. В 90-е годы в странах Западной Европы и США в четырех случаях из пяти антибиотики назначаются больным, находящимся за пределами стационаров . При этом возбудитель заболевания у значительной части пациентов неизвестен и остается таковым после проведения бактериологических исследований. Не вдаваясь в детальное перечисление причин, можно выделить некоторые из них:

	трудность получения образцов для исследования (например, скудное отделение мокроты при пневмонии);
	нежелание больных сдавать образцы для исследования (в частности, при циститах женщины нередко прибегают к самолечению, поскольку проблемы, затрагивающие мочеполовую сферу, могут восприниматься ими как «запретные», т. е. не подлежащие обсуждению с посторонними, в том числе с врачами);
	самостоятельное применение антибиотиков до обращения за медицинской помощью;
	слабая лабораторная база;
	отсутствие методов экспресс-диагностики многих инфекций, вызванных «привередливыми» микробами, и т. д.

Недостаток достоверных сведений об этиологии заболеваний обусловливает необходимость назначения антибиотиков «вслепую», т. е. эмпирически. Эмпирическая антимикробная терапия опирается на эпидемиологические данные о встречаемости определенных возбудителей в зависимости от локализации и характера инфекционного заболевания, условий его возникновения, особенностей больного и т. д. Другими словами, на основании учета совокупности анамнестических и клинических признаков делается предположение о вероятном возбудителе (возбудителях) заболевания и затем подбираются антибактериальные препараты, которые, в соответствии с их спектром противомикробной активности, могли бы оказаться наиболее эффективными в данной клинической ситуации . Однако клиническая эффективность антибиотика зависит не только от спектра действия, но и от распространенности устойчивости возбудителей к этому медикаменту в конкретном регионе.

Чувствительность и резистентность бактерий к антибиотикам

По степени чувствительности к антибактериальным препаратам бактерии делятся на:

Для определения чувствительности бактерий к антибактериальным средствам в клинической практике используют:

Метод серийных разведений и Е-тесты позволяют количественно оценить чувствительность выделенного микроба к данному лекарству и определить минимальную концентрацию препарата, подавляющую рост выделенного штамма возбудителя. Диско-диффузионный метод дает возможность получить только качественный результат (возбудитель является чувствительным, умеренно чувствительным или устойчивым к данному медикаменту), однако он наиболее прост и широко используется в рутинной клинической практике. При регистрации диаметра зон подавления роста микробов вокруг бумажных дисков с антибиотиком диско-диффузионный метод в ряде случаев позволяет косвенно судить о величине минимальной подавляющей концентрации, т. е. приближается к количественным методам .

Резистентность бактерий к антибактериальным препаратам может быть природной или приобретенной.

Природная резистентность - это генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антимикробным средствам (например, устойчивость вирусов к антибиотикам, грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, анаэробных бактерий к цефалоспоринам 1-го поколения).

Приобретенная устойчивость возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов, либо вследствие внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информацией между отдельными бактериальными клетками.

К антибактериальным средствам с близкой химической структурой может возникать полная или частичная перекрестная резистентность. Например, пневмококки, устойчивые к эритромицину, резистентны также к другим 14- и 15-членным макролидам (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). Напротив, эта устойчивость в большинстве случаев преодолевается при назначении 16-членных макролидов, например, спирамицина или мидекамицина.

Известны следующие механизмы развития бактериями устойчивости к антибактериальным препаратам:

	изменение проницаемости клеточной стенки бактерий для антимикробного средства;
	активное выталкивание антибиотика из микробной клетки (такой способностью, в частности, обладает эпидермальный стафилококк по отношению к макролидам);
	изменение структуры компонентов бактериальной клетки, которые являются мишенями для антибактериальных препаратов (например, пенициллинсвязывающих белков, в результате чего утрачивается или снижается возможность связывания с ними бета-лактамных антибиотиков);
	выработка бактериями определенных ферментов, нарушающих строение медикаментов (например, бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо пенициллинов, цефалоспоринов и других бета-лактамных антибиотиков, что влечет за собой инактивацию лекарств).

Возможность генетической трансформации возбудителей инфекций у человека в естественных условиях впервые продемонстрировал в 1928 г. Ф. Гриффит (Великобритания). В своем, ставшем классическим, эксперименте он показал, что мертвые вирулентные пневмококки могут превращать живых невирулентных пнемококков в вирулентные. В настоящее время доказана возможность перемешивания генов как внутри одного вида бактерий, так и между родственными видами. В результате формируются «мозаики», состоящие из нуклеотидов, принадлежавших ранее бактериям разных штаммов и видов . Доступ к такому биологическому разнообразию открывает возможности для эволюции устойчивости бактерий к антибиотикам.

Источники распространения резистентных штаммов бактерий

Выделяют два основных пути распространения резистентных к антибиотикам штаммов бактерий:

1. Вследствие нерационального использования антибактериальных средств;
2. С продуктами питания, прежде всего, произведенными в животноводстве.

Термин «нерациональное использование антибиотиков» охватывает широкий круг вопросов. Не претендуя на полноту изложения, перечислим и проиллюстрируем некоторые из них.

Отсутствие государственного регулирования применения антибактериальных средств

Государственное регулирование должно, как минимум, включать в себя создание системы постоянного наблюдения за распространенностью антибиотикорезистентности среди клинически важных видов микробов; разработку и регулярный пересмотр рекомендаций по эмпирической терапии инфекций различных локализаций; запрещение безрецептурной продажи антибиотиков; жесткий контроль качества антимикробных средств, произведенных как отечественными, так и иностранными фирмами и предприятиями. К сожалению, ни одно из этих положений в настоящее время не выполняется - либо вовсе, либо должным образом.

Назначение лекарств на основании результатов микробиологических исследований

Еще одна тревожная тенденция, наметившаяся в последние годы: выбор того или иного антибиотика «диктует» (когда - в прямом, а когда - в переносном смысле) микробиолог. Это характерно для тех случаев, когда из исследуемого образца (кровь, мокрота, моча и т. д.) удается выделить микроорганизм и определить его чувствительность к антибиотикам. Следует напомнить, что, во-первых, выделенный микроб вовсе не обязательно является возбудителем заболевания у конкретного пациента. Он может быть сапрофитом (т. е. нормальным обитателем, например, носоглотки), либо появиться в результате загрязнения образцов при транспортировке или в ходе исследования (в частности, попасть с рук персонала или при использовании плохо стерилизованного оборудования и т. д.).

Во-вторых, данные лабораторных исследований могут искажать реальное положение дел. Например, на результаты определения чувствительности к антибиотикам влияют состав, pН, толщина и равномерность слоя питательной среды, плотность микробной взвеси (инокулюма), скорость роста микроорганизмов и возраст культуры, условия инкубации (температура, атмосфера), содержание антибиотика в диске и скорость диффузии его в агар и т. д. Немаловажный фактор - квалификация персонала. Поэтому эта методика требует строгой стандартизации: использования строго определенного агара, соблюдения правил приготовления инокулюма, условий инокуляции и инкубации чашек, правильного и регулярного проведения процедур по контролю качества .

В-третьих, результаты лабораторных исследований далеко не отражают того, что происходит в организме больного. Многие антибиотики способны накапливаться в очаге воспаления, где их концентрация может в десятки раз превышать плазменную.

В-четвертых, результаты лечения зависят не только от вида возбудителя и антибактериального препарата, но и от состояния макроорганизма, его иммунной системы. Учесть тонкости взаимодействия лекарства и иммунной системы, сочетаемость антибиотиков с другими медикаментами, которые принимает больной, аллергологический анамнез, локализацию воспалительного процесса и многие другие важные детали способен только врач.

Замена аптечными работниками антибиотиков, назначенных врачом, на более дешевые «аналоги»

Обычно это делается из лучших побуждений. На практике, к сожалению, часто выходит иначе. Например, что произойдет, если заменить ципрофлоксацин на норфлоксацин? Да, эти препараты - одной группы (фторхинолоны), но первый из них - широкого спектра действия, а второй применяется, главным образом, при инфекциях мочевых путей. Такая замена, может, и не страшна для пациентки с циститом, а если она больна пневмонией?

Другой пример. Цефалоспорины в массовом сознании (к сожалению, врачи и провизоры - не всегда исключение) ассоциируются с высокой эффективностью и соответствующей ценой. Деление же их на поколения воспринимается как движение от хорошего к лучшему. То есть, кефзол (цефазолин, препарат 1-го поколения) - хорошо, а клафоран (цефотаксим, 3-е поколение) - лучше. Не может больной купить клафоран - пусть покупает кефзол! Однако спектр действия цефалоспоринов разных поколений существенно различается. Если цефазолин наиболее эффективен при инфекциях, вызванных грамположительными микробами, то цефотаксим, напротив, при вызванных грамотрицательными возбудителями.

Еще один пример непосредственно связан с темой этой публикации. В последние годы не раз приходилось слышать, что-де «гентамицин, особенно отечественный, совершенно неэффективен». Вопрос о соответствии содержимого ампулы ее маркировке следует задавать производителям и контролирующим организациям. Но, думается, проблема шире. Гентамицин - прекрасный и дешевый антибиотик, десятилетиями назначавшийся по поводу и без повода. К сожалению, широкое применение какого-либо антибактериального препарата приводит к селекции (отбору) и распространению резистентных к нему штаммов микробов. Отсутствие отечественных данных о распространенности устойчивых бактерий к гентамицину в какой-то мере могут восполнить аналогичные сведения о положении дел в России. Около половины (44%) возбудителей внутрибольничных инфекций резистентны к гентамицину. Аналогичный показатель по отношению к другому аминогликозиду - амикацину - составил в среднем 3% . Поэтому бездумно заменять более дорогие амикацин и нетилмицин на привычный гентамицин не следует.

Популяризация «мифов» о применении антибиотиков

Эта обширная тема выходит за рамки настоящей работы. В качестве иллюстрации приведем только два.

Миф первый: «Антибиотики при лечении инфекций надо вводить парентерально». Почему, спрашивается? Существует много эффективных препаратов для приема внутрь. Так нет же, пока большинству пациентов не исколют ягодицы, что «ни сесть, ни лечь», они полагают, что врачи их «не лечили». К сожалению, многие медработники идут у больных на поводу и назначают «уколы». Какие? Да те, что подешевле - ампициллин с гентамицином. В результате возрастает как стоимость лечения (медикаменты, одноразовые шприцы, расходные материалы, труд медсестер и т. д.), так и количество резистентных штаммов микробов.

Миф второй: «Пневмонию нужно лечить антибиотиками до исчезновения инфильтрации в легких». И лечат - две, три недели... Но разве антибиотики - это противовоспалительные средства? Нет, их задача - подавление роста и уничтожение возбудителей. И решается она, как правило, гораздо быстрее. Обычно продолжительность антибактериальной терапии не должна превышать трех суток после нормализации температуры тела. А лечение азитромицином (по 0,5 г внутрь 1 раз в день) вообще продолжается всего 3 дня. Естественно, больной не выздоровеет за этот срок. Ему еще понадобятся физиопроцедуры, лечебная физкультура, массаж грудной клетки. Но в антибактериальных препаратах он уже нуждаться не будет.

Завершая раздел о нерациональном применении антибиотиков как источнике резистентности к ним микробов, следует подчеркнуть, что главным источником последних все же являются крупные больницы и госпитали. Именно там, прежде всего в отделениях реанимации и неотложной помощи, наиболее часто назначаются новые мощные антибиотики широкого спектра действия. Именно там больные приобретают, обмениваются друг с другом, а после выписки - заносят в свои коллективы и передают окружающим полирезистентные штаммы микробов. А, следовательно, налаживать регулярное наблюдение за состоянием внутрибольничной флоры, разрабатывать и корректировать требования по рациональному использованию антибиотиков нужно, в первую очередь, в многопрофильных больницах и госпиталях. Подобные правила едва ли найдут применение в общенациональном масштабе. Более того, в разных отделениях одной и той же больницы они, вероятно, будут отличаться в существенных деталях - ведь в каждом отделении облик микробной флоры будет различаться так же, как лица людей.

Еще один источник появления и распространения резистентных к антибиотикам микробов среди людей - это животноводство. Там антибиотики используются как стимуляторы роста и для лечения больных животных. С продуктами питания резистентные штаммы микробов попадают к людям. Доказаны случаи заболевания людей, инфицированных устойчивыми к антибиотикам сальмонеллами, кишечной палочкой, кампилобактером и энтерококками. Особого внимания заслуживает широкое использование в животноводстве фторхинолонов. Объем продаж антимикробных средств этой группы ежегодно увеличивается в последние годы, а ципрофлоксацин по итогам 1997 г. был самым продаваемым антибиотиком в мире. Не следует драматизировать ситуацию, но если сопоставить логическую цепочку из 3-х фактов: рост объема продаж фторхинолонов - эти антибиотики широко применяются в птицеводстве - «куриные окорочка Буша-Клинтона», то получается не самая радостная перспектива.

Однако есть и оборотная сторона медали. «Мы не нуждаемся в устойчивых к антибиотикам сальмонеллах и кампилобактере и не должны потреблять их с пищей. Но нам также не нужны и чувствительные к антибиотикам штаммы сальмонелл. В любом случае, следует прекращать кормить цыплят фторхинолонами, но нам следует позаботиться еще и о том, чтобы цыплят готовили должным образом, и мы не глотали сальмонелл... Отказ ветеринаров от использования антибиотиков у животных может привести к другим опасностям для людей, связанным с попаданием в пищу больных животных», подчеркивает J. D. Williams, Президент Международного общества химиотерапевтов .

Эпидемиология антибиотикорезистентности микробов

Ситуация с распространенностью устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий неодинакова в разных странах мира и в пределах одной страны. Так, в отдельных районах Франции, Испании, Венгрии распространенность устойчивых к пенициллину пневмококков достигает 60%, в то время как в России - не превышает 5%. Хотя мир стал теснее и для нас важны сведения о положении дел где-нибудь в Ла-Пасе или Уагадугу, продолжать обсуждение этого раздела хотелось бы на отечественном материале. Такового, к сожалению, нет.

Выводы для провизоров

1. При отпуске антибиотиков верить назначениям врачей, а не микробиологов или собственной интуиции.

2. Не заменять антибиотик без согласования с врачом, а если заменять - только на:

а) более дешевый;
б) имеющий то же самое международное непатентованное название, что и заменяемый препарат;
в) произведенный фирмой или предприятием с устойчивой хорошей репутацией.

4. Предусмотреть возможность поштучного (а не «поупаковочного») отпуска необходимого количества таблеток (ампул, флаконов) антибиотиков.

Вывод для врачей

«Salus aegroti suprema lex medicorum» («Здоровье больного - высший закон для врачей»). Делать все, чтобы соблюдать этот закон. В том числе: учиться рационально применять антибиотики, налаживать взаимодействие с микробиологами и провизорами, поднимать перед администрацией и решать вместе с нею вопросы создания в своем лечебном учреждении системы наблюдения за распространенностью устойчивости микробов к антибиотикам, и многое другое.

Вывод для провизоров и врачей

Читайте журнал «Провизор»!

P.S. Поздравляю всех читателей и редакцию журнала «Провизор» с Новым Годом и Рождеством. Желаю всем здоровья, благополучия, радости и удачи в наступившем году.

P. P. S. Несмотря на полушутливый тон некоторых пассажей, статья вполне серьезная. Да и выпуск этот - «первоянварский», а не «первоапрельский».

Хорошего всем настроения.

С наилучшими пожеланиями - И. Березняков

Литература

1. Williams JD. Opinion ~ antibiotic resistance: Have we got the right culprits? Antibiotics Chemotherapy, 1998; vol.2, N.4: 15-16.
2. Березняков ИГ, Страшный ВВ. Антибактериальные средства: стратегия клинического применения. Харьков: Константа, 1997: 1-200.
3. Яковлев СВ. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Ньюдиамед, 1996: 1-120.
4. Страчунский ЛС, Козлов СН. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998: 1-303.
5. Dowson C. Influence of horizontal gene transfer (mosaic genes) on antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis. Antibiotics Chemotherapy, 1998; vol.2, N.2: 13.
6. Stratchounski LS, Stetsiouk OU. Antibiotic resistance in Russia. Antibiotics Chemotherapy, 1997; vol.1, N.4: 8-9.

Антибиотики предназначены для уничтожения или блокировки роста бактерий, но не все бактерии одинаково чувствительны. Некоторые из них, естественно, невосприимчивы к лекарству. Сопротивление также возникает спонтанно в результате случайных мутаций. Устойчивые штаммы могут продолжить размножаться и процветать, и из одной бактерии получится миллион новых. Антибиотики хорошо действуют на чувствительные бактерии, в то время как любые резистентные не погибают от действия лекарств. Сопротивление также может передаваться от одного вида бактерий к другому.

Виновато ли в этом чрезмерное употребление антибиотиков?

Чем больше антибиотиков используется, тем больше шансов, что бактерии будут вырабатывать иммунитет к нему. Очень часто антибиотики используются не по назначению. Многие из них назначаются и применяются для легких форм инфекций, когда их можно и не прописывать вовсе. Антибиотики бесполезны для лечения инфекций, вызванных вирусами, например, такими как обычная простуда или грипп.

Еще одна проблема - это люди, которые часто проходят не весь курс терапии антибиотиками. Раннее прекращение лечения означает, что большинство выживших бактерий становятся устойчивыми к препарату.

Считается также, что широкое применение антибиотиков для лечения и профилактики болезней в животноводстве привело к появлению резистентных штаммов, некоторые из которых передаются человеку через пищу. Также резистентные бактерии распространяются через прямой контакт с человеком или животным.

Недавно были зарегистрированы случаи венерического заболевания (гонорея), которое было устойчиво ко всем антибиотикам, обычно используемых для лечения этой инфекции. Также зафиксированы случаи с множественной лекарственной устойчивостью к лечению туберкулеза и возникновением угрожающих новых резистентных бактерий, таких как Нью-Дели металло-бета-лактамаз (NDM-1).

Международные поездки и путешествия инфицированных людей также способствуют дальнейшему быстрому распространению устойчивых бактерий в другие страны.

Почему нам не хватает новых антибиотиков?

Фармацевтические компании уделяют повышенное внимание поиску новых антибиотиков, а также разработке новых вакцин для профилактики распространенных инфекций. Но эти проекты являются дорогостоящими, и с точки зрения экономической эффективности для компаний они могут быть менее привлекательными, чем другие бизнес-возможности. Многие из "новых" антибиотиков - химические варианты старых лекарств, и это означает, что развитие устойчивости бактерий может произойти очень быстро.

Что нужно делать?

Если врач прописал вам антибиотики, убедитесь, что вы прошли полный курс лечения, даже если вы почувствовали себя лучше значительно раньше, потому что незавершение курса стимулирует появление сопротивления бактерий.

Помните, что антибиотики - это важные лекарственные средства и должны быть приняты только по назначению врача.

Антибиотики не действуют на вирусные инфекции, только на бактериальные.

Не делите ваши антибиотики с кем-то другим.

Элементарные правила гигиены - мытье рук и соблюдение чистоты при приготовлении еды - могут остановить распространение многих бактерий, в том числе некоторых устойчивых вредных микроорганизмов.

Под резистентностью микроорганизмов к антибактериальным средствам понимают сохранение их способности к размножению в присутствии таких концентраций этих веществ, которые создаются при введении терапевтических доз.

Еще в начале развития химиотерапии при изучении действия трипанового синего на трипаносомы П. Эрлих замечал появление резистентных форм микроорганизмов к данному красителю. По мере расширения арсенала химиопрепаратов увеличивалось число сообщений о таких наблюдениях. Так, после начала ши­рокого применения сульфаниламидных препаратов было отмече­но появление многочисленных штаммов бактерий, которые легко выдерживали терапевтические концентрации данных препаратов.

Антибиотикорезистентные бактерии возникли и стали распро­страняться сразу после внедрения антибиотиков в клиническую практику. Как тревожный сигнал прозвучали сообщения о появлении и распространении пенициллинорезистентных стафилококков. В настоящее время повсеместно возрастает число лекар­ственно-устойчивых форм бактерий. Так, частота обнаружения пенициллиноустойчивых стафилококков доходит до 90-98 %, стрептомициноустойчивых - 60-70 % и выше, резистентность шигелл к ампициллину достигает 90 % и более, к тетрациклину и стрептомицину - 54 % и т. д. Устойчивость к антибиотикам чаще возникает у бактерий, реже у других микроорганизмов (спирохет, риккетсий, хламидий, микоплазм, дрожжеподобных грибов).

Механизмы резистентности микроорганизмов к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам сложны и разнооб­разны. Главным образом они связаны со следующими причи­нами:

1) превращением активной формы антибиотика в неактив­ную форму путем ферментативной инактивации и модификации;

2) утратой проницаемости клеточной стенки для определенного химиотерапевтического препарата;

3) нарушениями в системе специфического транспорта данного препарата в бактериальную клетку;

4) возникновением у микроорганизмов альтернативного пути образования жизненно важного метаболита, заменяющего основной путь, блокированный препаратом.

Типы устойчивости бактерий к антибиотикам

Механизмы резистентности могут быть подразделены на пер­вичные и приобретенные .

К первичным механизмам относятся те, которые связаны с отсутствием «мишени» для действия данного препара­та; к приобретенным - изменением «мишени» в результате модификаций, мутаций, рекомбинаций. В первом случае речь идет о естественной (видовой) резистентности, например у микоплазм к пенициллину из-за отсутствия у них клеточной стенки. Однако чаще всего резистентность к химиотерапевтическим препаратам, в том числе антибиотикам, приобретается микробными клетками с генами резистентности (г-гены), которые они получают в процессе своей жизнедеятельности от других клеток данной или соседней популяции. При этом наиболее эффективно и с высокой частотой r-гены передаются плазмидами и транспозонами (см. 6.2). Один транспозон передает резистент­ность только к одному препарату. Плазмиды могут нести не­сколько транспозонов, контролирующих резистентность к разным химиотерапевтическим препаратам, в результате чего формиру­ется множественная резистентность бактерий к различным препаратам.

Устойчивость к антибиотикам бактерий, грибов и простейших также возникает в результате мутаций в хромосомных генах, контролирующих образование структурных и химических компо­нентов клетки, являющихся «мишенью» для действия препарата. Так, например, резистентность дрожжеподобных грибов родаCandida к нистатину и леворину может быть связана с мутацион­ными изменениями цитоплазматическои мембраны.

Биохимические механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам разнообразны. Они могут быть связаны с индуцибельным синтезом бета-лактамазы, изменениями в пенициллиносвязывающих белках и других «мишенях». Описано око­ло 10 пенициллиносвязывающих белков - ферментов, участвую­щих в синтезе бактериальной клеточной стенки. Кроме того, ре­зистентность к ампициллину и карбенициллину можно объяснить снижением проницаемости наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Развитие того или другого типа резистент­ности определяется химической структурой антибиотика и свойст­вами бактерий. У одного и того же вида бактерий могут сущест­вовать несколько механизмов резистентности.

Механизм быстрого развития резистентности к новым цефалоспоринам, устойчивым к действию цефалоспориназ, зависит от образования комплекса антибиотика с индуцибельными латамазами, При этом гидролиза антибиотика не происходит. Такой ме­ханизм обнаружен у протеев.

Биохимические механизмы приобретенной резистентности к аминогликозидным антибиотикам и левомицетину связаны со способностью бактерий образовывать ферменты (ацетилтрансферазу, аденилтрансферазу, фосфотрансферазу), которые вызыва­ют соответственно ацетилирование, аденилирование или фосфорилирование данных антибиотиков. Устойчивость к тетрациклину обусловлена главным образом специфическим подавлением тран­спорта данного антибиотика в бактериальные клетки и т. д.

Таким образом, происходит образование отдельных резистент­ных особей в бактериальной популяции. Их количество крайне незначительно. Так, одна мутировавшая клетка (спонтанная му­тация), устойчивая к какому-либо химиотерапевтическому препа­рату, приходится на 10 5 -10 9 интактных (чувствительных) кле­ток. Передача г-генов с плазмидами и транспозонами повышает число резистентных особей в популяции на несколько порядков. Однако общее число лекарственно-резистентных бактерий в попу­ляции остается весьма низким.

Формирование лекарственно-устойчивых бактериальных попу­ляций происходит путем селекции. При этом в качестве селек­тивного фактора выступает только соответствующий химиотерапевтический препарат, селективное действие которого состоит в подавлении размножения огромного большинства чувствитель­ных к нему бактерий.

Массовой селекции и распространению антибиотикорезистентных бактериальных популяций способствуют многие факторы. Например, бесконтрольное и нерациональное применение анти­биотиков для лечения и особенно для профилактики различных инфекционных заболеваний без достаточных к тому оснований, а также использование пищевых продуктов (мясо домашних птиц и др.), содержащих антибиотики (тетрациклин), и другие фак­торы.

Первый тип - природная устойчивость , которая определяется свойствами данного вида или рода микроорганизмов. (Устойчивость грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, бактерий - к противогрибковым, грибов - к антибактериальным препаратам).

Второй тип - приобретенная устойчивость .

Она может быть первичной и вторичной .

Термин “приобретенная устойчивость ” применяют в случаях, когда в чувствительной к данному препарату популяции микроорганизмов находят резистентные варианты. Она возникает, в основном, в результате мутаций, которые происходят в геноме клетки.

Первичная устойчивость (как результат мутации) оказывается в отдельных клетках популяции через ее гетерогенность до начала лечения антибиотиками.

Вторичная устойчивость формируется также за счет мутаций может расти при контакте бактерий с антибиотиками. Мутации ненаправлены и не связаны с действием антибиотиков. Последние играют лишь роль селекционирующих агентов. Они елиминують чувствительные особи популяции и, соответственно, начинают преобладать резистентные клетки.

В зависимости от скорости возникновения мутантов приобретенная вторичная устойчивость бывает два типов: стрептомициного и пеницилинового.

Стрептомициновий тип возникает как “одноступенчатая мутация“, когда быстро происходит образование мутантов с высокой устойчивостью после одно-двукратного контакта микроба с антибиотиком. Степень ее не зависит от концентрации препарата (стрептомицина, рифампицина, новобиоцина).

Пенициллиновий тип резистентности формируется постепенно, путем “многоступенчатых мутаций”. Селекция стойких вариантов при этом происходит медленно (пеницилин, ванкомицин, левомицетин, полимиксин, циклосерин)

Резистентность микробов к антибиотикам обеспечивается генами, которые локализуются или в хромосоме, или в составе внехромосомних элементов наследственности (транспозоны, плазмиды).

Хромосомные мутации - самая частая причина изменения рецептора, мишени, с которой взаимодействуют лекарства. Так, белок Р10 на 30s субъединице бактериальной рибосомы является рецептором для прикрепления стрептомицина. У бактерий, устойчивых к действию эритромицина, может повреждаться сайт на50s субединице рибосомы в результате метилирования 23s рРНК.

R-плазмиды могут содержать от одного до десяти и больше разных генов лекарственной резистентности, которая делает микроба нечувствительным к подавляющему большинству антиибиотикив, которые используются в клинике. Некоторые из них (конъюгативные, трансмиссивные) способны передаваться от одного бактериального штамма к другому не только в пределах одного вида, но и часто разных видов и даже родов микробов. Кроме конъюгации возможна передача детерминант устойчивости с помощью трансдукции (у стафилококков), а также трансформации.

Препараты против бактерий были изобретены меньше 100 лет назад, однако у микробов сразу же началась вырабатываться резистентность к антибиотикам. О том, что такое резистентность, задумывался каждый человек, который слышал об этом понятии от врача или простого обывателя. Резистентность - развитие терпимости и устойчивости к антибактериальному средству. С каждым днем антибиотики становятся менее эффективными, неправильные действия человека усугубляют этот процесс.

Виды резистентности

Специалисты выделяют два вида устойчивости бактерий: приобретенный, природный. Приобретенная сопротивляемость возникает в ходе различных мутаций и передачи гена от одной бактерии другой. Стоит отметить, что человек может способствовать этим процессам. Природный вид имеется у бактерии изначально. Существуют микроорганизмы, которые по своей природе устойчивы к тому или иному препарату.

Стоит отметить, что в данный момент ученым еще не удалось создать идеальный антибиотик. К любому даже самому современному антибиотику рано или поздно будет выработана устойчивость. Например, первый в своем роде антибиотик пенициллин на сегодняшний день имеет крайне низкую эффективность.

Перед врачами и учеными стоит непростая задача, которая заключается в постоянном выпуске антибиотиков, которые были бы эффективны против всех известных микробов. В данный момент антибактериальные средства сменили уже 4 поколения.

Каким образом развивается приобретенная резистентность

Если с природной устойчивостью микробов все понятно (это является их индивидуальной особенностью), то развитие приобретенной сопротивляемости вызывает у многих вопросы. Механизмы резистентности микроорганизмов очень сложны и подразделяются на несколько видов.

В первую очередь выделяют мутацию, которая развивается после контакта с антибиотиком. Микробы передают эту способность следующим поколениям. Именно поэтому их нужно уничтожать до конца. Многие врачи говорят людям о том, что, если курс лечения будет прерван, у бактерий появится резистентность к лекарствам.

На сколько быстро будет развиваться устойчивость, зависит от следующих факторов:

• тип патогенной флоры;
• вида лекарственного средства;
• индивидуальных условий.

Стоит отметить, что существуют разные виды проявления резистентного ответа к антибиотикам. Бактерии сопротивляются лекарству следующим образом:

• усилением собственной мембраны (это мешает лекарственному средству проникать внутрь микроорганизма);
• развитием способности к выведению лекарства (ученые и врачи называют этот процесс эффлюкс);
• уменьшением активности воздействия препарата за счет специальных ферментов.

Как правило, серьезная резистентность возникает, когда определенный штамм микроорганизмов сопротивляется лекарству несколькими способами.

В формировании сопротивляемости большую роль играет тип бактерии. Быстрее всего к пагубному воздействию лекарства привыкают:

• синегнойные палочки;
• стафилококки;
• эшерихии;
• микоплазмы.

Антибиотики широкого спектра воздействуют одновременно на несколько видов патологических элементов. При их неправильном приеме в будущем сразу у нескольких типов инфекций будет развиваться терпимость к воздействию медикамента.

Как действуют антибиотики

Несмотря на то, что антибактериальные средства - часть жизни человека, не все знают о том, как они действуют. Механизм действия антибиотиков достаточно сложен, описать его кратко будет проблематично.

Антибиотик - лекарственное средство, которое борется с различными микробами. Это означает, что его используют только для лечения бактериальных болезней, так как антибактериальные лекарства способны воздействовать только на молекулярные ДНК бактерии (грибки нечувствительны к ним). Существуют два вида:

• природные (первое антибактериальное средство пенициллин являлось плесневым грибком, действующее вещество которого называлось аминопенициллановой кислотой);
• синтетические (все медикаменты, полученные искусственным путем).

Как правило, синтетические варианты эффективнее. Тяжелые и легкие болезни лечатся посредством их использования. Существуют классы антибиотиков. Каждый класс обычно назван в честь главного действующего вещества медикамента. У представителей разных классов эффективность сильно варьируется. Существуют как тяжелые, так и легкие противомикробные средства. В структуре мощных классов находятся несколько химических элементов.

Стоит отметить, что антибактериальные средства не способны бороться с вирусами и грибками. Люди могут не видеть разницы, это приведет к серьезным последствиям. Однако при лечении тяжело протекающих вирусных заболеваний (простуда, вирусная ангина) могут использоваться препараты против микробов для профилактики осложнений. Нередко на фоне тяжело протекающих болезней бактерии начинают переходить в активную фазу, вызывая опасные осложнения.

Как происходит лечение

Воздействие на бактерии можно описать только научным языком. В зависимости от типа антибактериального средства, действие на микроорганизм разное. Главная задача лекарств - прекратить процессы пагубного воздействия микроба на организм человека. Делают это они двумя путями:

• уничтожают (лекарства, которые действуют таким образом именуются бактерицидными);
• останавливают их размножение (такие препараты именуются бактериостатическими).

В зависимости от типа бактерии, состояния человека и других индивидуальных особенностей, подбирается конкретный медикамент. Стоит отметить, что бактерицидные и бактериостатические лекарства действуют разными путями. Например, уничтожением вредоносной бактерии посредством проникновения через клеточную мембрану, нарушая процессы синтеза клеточной стенки, или уничтожением микроба за счет прерывания процессов синтезов белка. Еще один способ уничтожение его ДНК, такое можно осуществить за счет ингибиторов матричных биосинтезов. Способов уничтожить патогенную микробную клетку много.

Механизмы действия антибиотиков на определенные микроорганизмы всегда одинаковы. Антибиотик подбирается, исходя из результатов обследований. Сейчас для каждого микроба есть возможность подобрать специализированный препарат. В случае если диагностика не дает результатов, подбираются средства широкого спектра действия.

Вариантов того, как будет действовать лекарство очень много. Резистивность бактерий к антибиотикам развивается намного быстрее, если человек использует лекарство по любым причинам. Практически все виды антибактериальных лекарств наносят небольшой вред организму.

Вред организму

Любое лекарственное средство воздействуют на организм человека как с положительной, так и с отрицательной стороны. Не существует ни одного лекарства, которое имело бы терапевтический эффект, но не имело бы побочных эффектов. Вред антибактериальных лекарств известен многим. Иногда он значительно преувеличен. С побочными эффектами, которые вызываются приемом таких препаратов, должен ознакомиться каждый человек.

Люди знакомы с побочным эффектом нарушения микрофлоры кишечника. В организме человека есть и полезные бактериальные организмы, которые страдают при приеме противомикробных таблеток. Помимо этого, выделяют следующие неприятные явления:

• аллергические реакции;
• развитие кандидозов (грибковые инфекции часто сдерживаются за счет микробов);
• развитие болезней печени (при регулярном приеме большого количества антибиотиков оказывается токсический эффект на печень);
• заболевания кровеносной системы.

Механизмы действия антибактериальных препаратов на бактерии и организм человека полностью изучены. Людям остается только обращаться за квалифицированной помощью. Это поможет снизить шансы развития побочных эффектов и получить максимальную пользу от приема лекарственных средств. Избежать негативного влияния от приема антибиотиков просто, главное, соблюдать дозировки и не превышать определенные сроки приема. При хронических заболеваниях для лечения лучше принимать медикаменты курсами.

Как подбираются

Антибактериальные таблетки или уколы подбираются, исходя из результатов диагностики. Когда человек чувствует себя плохо, он обращается к врачу. Специалист обязательно назначает анализы и проводит внешние обследования. Именно на основе анализов удается подобрать правильный препарат.

Главным диагностическим средством выступает анализ на чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры. Проводится изучение биологического материала пораженной области. Например, если речь идет о заболеваниях мочеполовой системы, то берется анализ мочи с дальнейшим бактериальным посевом.

Стоит отметить, что узкоспециализированный препарат будет эффективнее, чем аналог с широким спектром действия. Чтобы была возможность назначить такой медикамент, необходимо точно определить возбудителя заболевания.

Поколения и резистентность

Существует 4 поколения антибактериальных медикаментов. Последнее поколение демонстрирует наибольшую эффективность. В структуре противомикробных таблеток или уколов находится множество сложных элементов. Препараты 4 поколения обладают не только большей лекарственной эффективностью, но и менее токсичны для организма.

Средства последнего поколения принимаются меньшее количество раз в день. Эффект от их использования достигается гораздо быстрее. С их помощью возможно вылечить хроническое заболевание. Ингибирование ферментов микроба у современных препаратов очень высокая. При правильных действиях медикаменты последнего поколения будут эффективны несколько десятилетий.

В больницах часто назначают лекарства 3 и 4 поколения. Простые заболевания поддаются терапии при использовании препаратов 3 поколения. Они обладают большей токсичностью, но приобретаются в аптеке по более выгодной цене. Современное поколение не так широко распространенно и имеет стоимость выше, чем у более устаревших аналогов. Прием самого современного лекарства не всегда целесообразен. Пользоваться необходимо тем медикаментом, который оказывает нужный эффект. Если пренебрегать этим правилом, вызывается резистивность к современным лекарствам.

Пока еще микробы не имеют резистентность к антибиотикам последнего поколения. Хотя в условиях больниц и мест скопления различных патогенных микроорганизмов уже ходят слухи о том, что существуют невероятно устойчивые штаммы стафилококков и стрептококков. Со слов ученых антибиотикорезистентность способна развиваться бесконечно. Более того, об этом процессе было известно до появления первого антибиотика. Это глобальная проблема, так как создавать эффективные препараты все сложнее. Резистентность - особенность живых организмов. Это значит, что, в данный момент создать лекарство, к которому не будет привыкания - невозможно. Однако ученые двигаются в сторону изобретения идеального медикамента. Скорее всего, это будет абсолютно новый класс лекарств.

Принципы применения для предотвращения резистентности

От правильных действий человека зависит, как быстро микробы будут развиваться. Если будет вестись беспорядочный прием противомикробных медикаментов, в нужный момент лекарство просто не подействует. Любые антибиотики по механизму своего действия со временем вызывают резистентность.

Выделяют следующие правила приема антибиотиков:

• всегда заканчивать курс, даже если наступило улучшение;
• принимать медикамент по инструкции или рекомендациям врача;
• после приема проводить профилактику дисбактериоза;
• избегать самостоятельного назначения и использования антибактериальных препаратов.

Если соблюдать это, удастся повысить пользу от терапии и снизить частоту возникновения побочных эффектов. Если микробы будут уничтожены, то резистентность не передастся новым микроорганизмам. Стоит понимать, что соблюдение норм приема антибиотиков необходимо, чтобы при столкновении с серьезной болезнью (бактериальная пневмония, менингит) воздействовать на патогенные инфекции и возбудителей.