Внутренний носовой клапан. Узкий носовой проход у взрослого. Консервативное лечение дисфункции клапана носа

1. Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., Bories F. Surgery of the nasal valve. Face 1994; 1: 33-38.
2. Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S. Surgical techniques for the treatment of nasal valve collapse: a systematic review. Laryngoscope 2009; 119: 7: 1289-1290.
3. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 157-163.
4. Reiter D. Current concepts in functional rhinoplasty. Current Op Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 4: 256-264.
5. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: ГОЭТАР-Медиа 2008; 288.
6. Paniello R.S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 1342-1346.
7. Русецкий Ю . Ю ., Лопатин А . С ., Соболев В . П . Носовой клапан. Часть II: Существующие методы консервативного и хирургического лечения при его патологии. Вестн оторинолар 2012; 2: 85-90.
8. Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Суламанидзе М.А., Буянов А.П. Малоинвазивная хирургическая коррекция клапана носа. Рос ринол 2013; 2: 13.
9. O’Halloran L.R. The lateral crural J-flap repair of nasal valve collaps. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 5: 640-649.
10. Kern E.B. Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve. Laringoscope 1983; 93: 49-55.
11. Sheen J.H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 230.

Владельцы патента RU 2579631:

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для выявления недостаточности носового клапана.

Носовое дыхание - нормальный физиологический акт. Длительное нарушение носового дыхания является симптомом различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, причиной развития патологии слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, что отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечнососудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств (И.Б. Солдатов, 1994). Полость носа отличается сложностью рельефа анатомических структур. Нормальное функционирование носа во многом зависит от формы полости носа.

Из существующих методов оценки состояния носового дыхания большинство имеющихся методов неспецифичны и носят субъективный характер. Среди объективных методов оценки носового дыхания наибольшее значение имеют передняя активная риноманометрия (ПАРМ) и акустическая ринометрия (АР).

Акустическая ринометрия впервые предложена O. Hilberg в 1989 г. для определения геометрии полости носа, а именно площади ее поперечного сечения и локализации сужений. В его основе лежит принцип эхолокации, позволяющий измерять акустический импеданс полости носа, размер которого пропорционален ее поперечному сечению. Звук, излучаемый импульсным генератором и имеющий частоту 150-10000 Гц (т.е. широкополосный «белый» шум), направляется в полость носа по длинной пластиковой трубке 58 см, диаметром 15 мм. Динамика акустического импеданса обусловлена изменением поперечного сечения носовых ходов. Акустический сигнал отражается от стенок полости носа, регистрируется микрофоном, который встроен в звуковую трубу и обрабатывается при помощи компьютерной программы. Причем распознавание расстояния, на котором произошло отражение конкретного звукового сигнала, и, соответственно, привязка его к конкретной области происходит на основании анализа временного интервала между генерацией данного импульса и его «возвращением» к микрофону и выдается в виде площади поперечного сечения. Площадь поперечного сечения изображена в логарифмической зависимости, т.е. логарифмическая шкала обеспечивает лучшую разрешимость в узких зонах, которые наиболее важны для исследования. Однако данный метод имеет свои недостатки: При исследовании могут возникать ложные изображения из-за положения трубы и акустической утечки в области крыла носа. На измерение акустического сигнала оказывает влияние изменение давления трубы на структуры наружного носа во время дыхания, что оказывает влияние на микрофон, записывающий сигнал. Недостаточная осведомленность о технических ограничениях в использовании акустической ринометрии и непризнание артефактов измерений могут привести к неправильной интерпретации ринометрических кривых.

Наиболее широко распространенным способом для диагностики недостаточности носового клапана является передняя активная риноманометрия. Принцип работы риноманометра заключается в продолжительном измерении объема воздушного потока и давления в полости носа в одной половине носа, пока пациент дышит через другую. Регистрация риноманометрических показателей основана на совместной работе двух датчиков. Первый измеряет объем воздуха V (см 3 /с), проходящего через оливу, через которую дышит пациент, в единицу времени. Второй датчик измеряет разность прессорного давления Δp (Па) между ноздрей и хоаной, возникающего в дыхательных путях при вдохе и выдохе. Полученный параболический график отражает функциональную зависимость воздушного потока от давления и позволяет количественно оценить проходимость левой и правой половины носа .

Наиболее близким аналогом нашего изобретения является способ диагностики патологии носового клапана - SEREN Е. Effect of nasal valve area on inspiratory nasal sound spectra. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Mar; 134(3):506-9. Однако метод не лишен недостатков: измерения проводятся только лишь в двух режимах в глубоком дыхании и при глубоком дыхании с Cottle маневром, не оценивая изменения при обычном спокойном дыхании, форсированном вдохе и выдохе. Также авторы оценивают интенсивность шума и амплитуду, не обращая внимания на изменения длины фазы вдоха и выдоха.

Решаемой в настоящем изобретении задачей явилась разработка диагностических критериев, позволяющих выявить нарушения носового дыхания, обусловленные той или иной патологией структур носового клапана.

Для решения поставленной задачи нами выполнялась регистрация длительности звукового сигнала на фазе вдоха и выдоха.

В норме фаза выдоха длиннее фазы вдоха, в соотношении 2/3 к 1/3. При патологии структур носового клапана при форсированном дыхании имеет место некоторая тенденция к удлинению фазы выдоха, который становится более продолжительным, и укорочению фазы вдоха, также отмечается укорочение фазы выдоха при глубоком дыхании.

В связи с тем, что у каждого пациента продолжительность суммарного звукового сигнала индивидуальна, нами было предложено вычислять относительные величины продолжительности фаз, заключающиеся в отношении абсолютных величин к суммарной продолжительности звукового сигнала данного пациента и сравнение их с показателями людей, не жалующихся на носовое дыхание.

Продолжительность вдоха (сек) = Продолжительность вдоха / Продолжительность вдоха + Продолжительность выдоха

Продолжительность выдоха (сек) = Продолжительность выдоха / Продолжительность вдоха + Продолжительность выдоха

Вышесказанное позволяет при диагностике патологии носового клапана исключить затрагивание структур преддверия носа, принудительный контакт с которыми может искажать полученные результаты.

Достигаемым техническим результатом является повышение объективности и информативности выявления патологии носового клапана. Это в свою очередь позволяет повысить точности выбора метода лечения, объема оперативного вмешательства, а также оценить результаты лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Регистрация производится при помощи программы Multi Speech. Регистрируется носовое дыхание в четырех режимах спокойное, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины полости носа. Пациент в течение 30 минут адаптируется к помещению, в котором планируется проводить исследование. Пациент слушает демонстрационную запись. Исследование производится в положении сидя, микрофон устанавливается на уровне кончика носа на расстоянии 5 см. Каждое исследование регистрируется в течение 11 секунд. Исследование начинается со вдоха.

На основании результатов проведенного исследования определяют продолжительности вдоха и выдоха, вычисляют их относительные величины. О патологии носового клапана судят на основании сравнения относительных продолжительностей вдоха и выдоха, полученных в указанных режимах, с нормой.

Физиологические значения нормы представлены ниже:

Фигура 1 - Спокойное дыхание правой половины полости носа;

Фигура 2 - Спокойное дыхание левой половины полости носа;

Фигура 3 - Глубокое дыхание правой половины полости носа;

Фигура 4 - Глубокое дыхание левой половины полости носа;

Фигура 5 - Форсированное дыхание правой половины полости носа;

Фигура 6 - Форсированное дыхание левой половины полости носа;

Фигура 7 - Форсированное дыхание с пробой Cottle правой половины полости носа;

Фигура 8 - Форсированное дыхание с пробой Cottle левой половины полости носа.

Клинический пример №1. Больная П., 52 года. Поступила в НИКИО с диагнозом: Недостаточность носового клапана слева. Атрезия преддверия носа с рубцовой деформацией. Состояние после риносептопластики от 2013 г.

При поступлении жалобы на затруднение носового дыхания левой половины полости носа. Со слов пациентки страдает в течение 5 лет. В 2013 г. произведена риносептопластика. При осмотре рубцовая деформация преддверия носа слева. На компьютерной томограмме - ОНП пневматизированы.

Пациентке проведено ПАРМ:: (СОП) при 150 Ра левой половины полости носа - 16 см 3 /с, сопротивление (С) при 150 Ра - 9,37 Ра см 3 /с. Акустическая ринометрия левой половины носа МППС 1 (см 2) 0,13±0,05 МППС 2 (см 2) 0,10 ОПН 1 (см 3)±0,0231,60±0,1 ОПН 2 (см 3)1,59±0,1 p<0,05.

Пациентке произведена запись носового дыхания при помощи аппарата: MultiSpeech. Зарегистрировано носовое дыхание в четырех режимах спокойное, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины полости носа. Перед исследованием за 30 минут пациентка была ограничена в физической нагрузке. Пациентка прослушала демонстрационную запись. Исследование производилось в положении сидя, микрофон был установлен на уровне кончика носа на расстоянии 5 см. Каждое исследование регистрировали в течение 11 секунд.

Результаты: при спокойном, глубоком дыхании изменений не выявлено. При форсированном дыхании левой половины полости носа отмечается выдох в 4 раза длиннее вдоха, при форсированном дыхании с пробой Cottle изменения аналогичны с результатами при форсированном дыхании (Фигура 9). Это указывает на патологию со стороны клапанного механизма левой половины носа, в связи с наличием рубцового процесса в предверии носа слева.

Проведено хирургическое лечение - Z-образная пластика преддверия носа с установкой силиконовой шины.

В послеоперационном периоде (2 недели) форсированное дыхание левой половины полости носа, выдох длиннее вдоха на 1/4, что является физиологической нормой (Фигура 10). При спокойном, глубоком дыхании изменений также не выявлено.

Клинический пример №2. Больной Д., 43 год. Поступил в НИКИО с диагнозом: Недостаточность носового клапана правой половины полости носа. При поступлении предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания правой половины полости носа. Со слов пациента, страдает в течение 7 лет. При осмотре: западение латеральной ножки правой половины полости носа. На компьютерной томограмме - ОНП пневматизированы.

Пациенту проведено ПАРМ: (СОП) при 150 Ра правой половины полости носа - 35 см 3 /с, сопротивление (С) при 150 Ра - 8,25 Ра см 3 /с. Акустическая ринометрия правой половины носа МППС 1 (см 2) 0,18±0,05, МППС 2 (см 2) 0,12±0,02, ОПН 1 (cм 3) 1,65±0,1, ОПН 2 (см 3)1,53±0,1, p<0,05.

Произведена запись носового дыхания при помощи аппарата: MultiSpeech. Зарегистрировано носовое дыхание в четырех режимах спокойное, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины полости носа.

Перед исследованием за 30 минут пациент был ограничен в физической нагрузке. Пациент прослушал демонстрационную запись. Исследование производилось в положении сидя, микрофон был установлен на уровне кончика носа на расстоянии 5 см. Каждое исследование регистрировалось в течение 11 секунд.

Результаты: при спокойном, глубоком дыхании изменений не выявлено. При форсированном дыхании правой половины полости носа отмечается выдох в 4 раза длиннее вдоха, результаты форсированного дыхания с пробой Cottle аналогичны с результатами форсированного дыхания (Фигура 11). Это указывает на патологию со стороны клапанного механизма правой половины носа, связанного с наличием рубцового процесса.

Пациенту проведено хирургическое лечение: армирование латеральной ножки с помощью хрящевого трансплантата справа. В послеоперационном периоде (2 недели) форсированное дыхание правой половины полости носа, выдох длиннее вдоха на 1/4, что является физиологической нормой (фигура 12).

Клинический пример №3. Пациент К., 37 лет. Обратился в НИКИО с диагнозом: Недостаточность носового клапана слева. Синехия преддверия носа слева с рубцовой деформацией. Состояние после септопластики, двухсторонней нижней щадящей конхотомии от 2006 г. Жалобы на затруднение носового дыхания, больше слева. Данные жалобы беспокоят в течение 7 лет. В анамнезе пациенту проведена септопластика, двухсторонняя нижняя щадящая конхотомия от 2006. Амбулаторно не лечился.

При осмотре синехия преддверия носа слева с рубцовыми изменениями. На компьютерной томограмме - ОНП пневматизированы. Пациенту проведено ПАРМ: (СОП) при 150 Ра левой половины полости носа - 60 см 3 /с, сопротивление (С) при 150 Ра - 11 Ра см 3 /с. Акустическая ринометрия левой половины носа МППС 1 (см 2) 0,18±0,05, МППС 2 (см 2) 0,12±0,05, ОПН 1 (cм 3) 0,11±0,02, ОПН 2 (см 3) 1,62±0,1, p<0,05.

Пациенту произведена запись носового дыхания при помощи аппарата: MultiSpeech. Зарегистрировано носовое дыхание в четырех режимах спокойное, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины полости носа. Перед исследованием за 30 минут пациент был ограничен в физической нагрузке. Пациент прослушал демонстрационную запись.

Исследование производилось в положении сидя, микрофон был установлен на уровне кончика носа на расстоянии 5 см. Каждое исследование регистрировали в течение 11 секунд.

Результаты: при спокойном, форсированном, форсированном с пробой Cottle дыхании изменений не выявлено. При глубоком дыхании левой половины полости носа отмечается, что выдох и вдох по длине одинаковые. Это указывает на патологию со стороны клапанного механизма слева, в связи с наличием синехии преддверия носа и наличием выраженного рубцово-спаечного процесса.

Пациенту проведено хирургическое лечение - иссечение синехии преддверия носа слева с удалением рубцовой ткани с установкой силиконовой шины. В послеоперационном периоде (2 недели) глубокое дыхание левой половины полости носа, выдох длиннее вдоха, что является физиологической нормой.

Список литературы

1. Солдатов И.Б. Лекции по отоларингологии. -1994.

2. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия./ Л.Л. Державина // Рос. ринология. - 1996. - №2-3. - С. 48-49.

3. И.А. Талалаенко, С.К. Боенко, Д.С. Боенко, А.И. Гринчак, А.Ф. Патока, «Исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии Ринолопя», №2, 2010, О.Г. Гарюк, Риноманометрия.

4. «Сообщение 2», Современное состояние и перспективы Ринолопя, №3, 2013 А.Л. Ерохин, И.П. Захаров, А.С. Нечипоренко, О.Г. Гарюк.

5. Объективное оценивание функции носового дыхания по риноманометрическим данным Восточно-Европейский журнал передовых технологий ISSN 1729-3774 4/9 (70), 2014.

Способ выявления патологии носового клапана, включающий регистрацию звукового сигнала в фазах вдоха и выдоха, отличающийся тем, что звуковой сигнал регистрируют при помощи программы Multi Speech в четырех режимах: спокойное дыхание, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины носа; перед исследованием в течение 30 минут пациент адаптируется к помещению, в котором будет проводиться исследование, исследование проводят в положении сидя, микрофон устанавливают на уровне кончика носа на расстоянии 5 см, каждое исследование регистрируют в течение 11 секунд, по результатам проведенного исследования определяют продолжительности вдоха и выдоха, вычисляют их относительные величины, о патологии носового клапана судят на основании сравнения относительных продолжительностей вдоха и выдоха, полученных в указанных режимах, с нормой.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для ранней диагностики заболеваний лёгких в молодом возрасте. Для этого проводят анкетирование и оценку вентиляционной функции лёгких методами спирометрии и бодиплетизмографии.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для анализа бронхофонограмм. Устройство содержит последовательно соединенные дыхательную маску, микрофон, акустический усилитель, блок электронных фильтров, аналого-цифровой преобразователь и микроконтроллер, подключенный к компьютеру через узел связи с ним, дополнительный микрофон, подключенный через дополнительный аналого-цифровой преобразователь к микроконтроллеру, фильтр акустических сигналов, блок подавления шумов, блок обработки и анализа сигналов, блок поддержки принятия решений, узел локальной беспроводной связи, соединенный с компьютером, клавиатуру буферного накопителя и буферный накопитель, подключенный к микроконтроллеру, подключенные к компьютеру цветной сенсорный экран, внешний носитель данных и узел локальной беспроводной связи, выполненный с возможностью выхода в сеть интернет и локально-вычислительную сеть.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, пульмонологии, аллергологии, и может быть использовано для прогнозирования формирования бронхиальной астмы у детей раннего возраста, перенесших острый обструктивный бронхит на фоне перинатального поражения центральной нервной системы постгипоксического генеза легкой степени.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и кардиологии, и может быть использовано при скрининговой оценке развития хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с наличием артериальной гипертензии.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике дыхательных расстройств во время сна. Проводят мониторинг амплитуды дыхания носоротового потока и уровня сатурации крови кислородом на базовом уровне и во время сна.

Группа изобретений относится к медицине. Медицинский интервенционный способ для контроля разных параметров реализуют с помощью системы для интервенционной процедуры, которая содержит интервенционный инструмент и рабочую станцию.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии-реаниматологии, и может быт использовано для прогнозирования развития полиорганнной недостаточности при первой стадии нарушения функции органов у больных распространенным перитонитом в зависимости от недостаточности энергообмена.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования летального исхода у пациентов с кардиогенным шоком. Определяют возраст пациента (X1). Определяют уровень атеросклеротического поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX (X2). Определяют уровень достигаемого кровотока при реваскуляризующей процедуре по шкале TIMI (X3). При этом X3=0, если TIMI - 0-2 балла, и X3=1, если кровоток по TIMI - 3 балла. Рассчитывают вероятный прогноз летального исхода по разработанной формуле. Способ позволяет снизить риск летального исхода у пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком, при инвазивной тактике лечения, своевременно выбрать оптимальный объем вмешательства и провести необходимые реанимационные мероприятия за счет построения прогностической модели вероятной летальности в зависимости от исходного состояния пациента. 8 табл., 4 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для выявления патологии носового клапана. Исследование проводится при помощи программы Multi Speech. Регистрируют звуковой сигнал в четырех режимах: спокойное дыхание, глубокое, форсированное, форсированное с пробой Cottle правой и левой половины носа. Перед исследованием в течение 30 минут пациент адаптируется к помещению, в котором будет проводиться исследование. Исследование проводят в положении сидя. Микрофон устанавливают на уровне кончика носа на расстоянии 5 см. Каждое исследование регистрируют в течение 11 секунд. По результатам проведенного исследования определяют продолжительности вдоха и выдоха. Вычисляют их относительные величины. О патологии носового клапана судят на основании сравнения относительных продолжительностей вдоха и выдоха с нормой. Способ позволяет объективно и информативно выявить патологию носового клапана, точно определить метод лечения и объем оперативного вмешательства за счет использования программы Multi Speech и регистрации звукового сигнала в четырех режимах. 12 ил., 3 пр.

Основные анатомо-фукциональные образования полости носа

Ключевую роль в функциональном и клиническом отношении играют следующие эндоназальные анатомические образования: носовой клапан, перегородка носа, остиомеатальный комплекс, средняя носовая раковина, решетчатый лабиринт, соустья околоносовых пазух.

Носовой клапан

Область носового клапана представляет собой самую узкую часть всего дыхательного пути. Под носовым клапаном подразумевают пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа, описанное P.J. Mink в 1903 году. Носовой клапан - это только часть области носового клапана, которая включает дистальные отделы верхнего латерального хряща, передний конец нижней носовой раковины, каудальный край перегородки носа и остальные ткани, окружающие грушевидное отверстие.

J. Haight, P. Cole (1983) методом плетизмографии определили локализацию области носового клапана и установили, что он ограничен медиально каудальным краем верхнего латерального хряща и противолежащими отделами перегородки носа. Латерально ее ограничивает костный край грушевидного отверстия и расположенная здесь рыхлая фиброзно-жировая ткань; снизу - дно полости носа и сзади - передний конец нижней носовой раковины. Они установили, что третья часть носового сопротивления создается хрящевым преддверием носа, две трети формируются в области грушевидного отверстия и находятся в зависимости от состояния переднего конца нижней носовой раковины.

Носовой клапан - треугольное щелевидное пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа. Между верхним латеральным хрящом и перегородкой носа располагается угол носового клапана, который в норме равен 10-5°.

Физиологическая роль носового клапана до конца не изучена. Возможно, область носового клапана является первичным регулятором объема воздуха, проходящего через полость носа (Van Dishoeck, 1965). H.L. Williams (1972) считал, что клапан функционирует как устройство, контролирующее частоту и глубину вдоха. К.Н. Hinderer (1970, 1971) полагал, что носовой клапан придает цилиндрическому потоку воздуха форму пласта, одновременно определяя его форму, скорость, направление, а также носовое сопротивление.

Дисфункция носового клапана (НК) – одна из 3-х основных причин затруднения носового дыхания. Недостаточность НК некоторыми авторами рассматривается как одна из главных причин развития назальной обструкции, однако сведения о распространенности этой патологии среди пациентов с нарушением носового дыхания достаточно противоречивы.
Целью проведенного нами исследования явилось выяснение распространенности и особенностей распределения недостаточности НК в популяции пациентов с затруднением носового дыхания.
Материал и методы: участниками исследования стали 144 пациента в возрасте от 15 до 69 лет. Всем пациентам проводилось оториноларингологическое обследование, включавшее скрининговые тесты на недостаточность НК, оптическую эндоскопию, акустическую ринометрию и переднюю активную риноманометрию. В современной медицине критерием успешной диагностики является возможность выяснения истинного диагноза, критерием полезности диагностического метода – определение лечебной тактики. Если результат исследования не меняет лечебную тактику, то целесообразность диагностического теста, даже самого информативного, является сомнительной. Выяснялось взаимоотношение дисфункции НК и другой внутриносовой патологии.
Результаты: исследование показало, что у 82 пациентов из 144 (57%) проба Коттла была положительной. Было выявлено, что дисфункция НК вносит существенный вклад в появление жалоб на затруднение носового дыхания. Вопреки бытующему в литературе мнению выявлено отсутствие возрастных и половых различий распространенности данной патологии.
Выводы: существенной возрастной и половой разницы в частоте встречаемости патологии НК не выявлено.
Более половины (57%) пациентов с назальной обструкцией отмечают улучшение носового дыхания при расширении НК. Такой высокий показатель может указывать на недостаточную специфичность пробы Коттла. Условиями полного обследования пациентов с патологией НК являются объективные методы исследования.

Ключевые слова: клапан носа, проба Коттла, назальная обструкция.

Для цитирования: Соболев В.П., Спиранская О.А. Махамбетова Э.А. Эпидемиологические аспекты патологии носового клапана // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 254–256.

Для цитирования: Соболев В.П., Спиранская О.А., Махамбетова Э.А. Эпидемиологические аспекты патологии носового клапана // РМЖ. 2016. №4. С. 254-256

Nasal valve dysfunction is one of three main causes of nasal breathing problems. Nasal valve insufficiency is assumed to be one of the principal causes of nasal airway obstruction, however, the data on the prevalence of this condition in patients with trouble nasal breathing are conflicting.
Aim. To establish the prevalence and distribution of nasal valve insufficiency in patients with nasal breathing problems.
Patients and methods. 144 patients aged 15-69 were enrolled in the study. ENT examination which included nasal valve insufficiency screening, optic endoscopy, acoustic rhinometry, and anterior active rhinomanometry was performed. Currently, the criterion of successful diagnostics is the possibility to verify true diagnosis while the criterion of diagnostic method utility is the determination of treatment approach. If study result do not change treatment approach, the efficacy of diagnostic test (even the most informative) is questionable. Association between nasal valve insufficiency and comorbid intranasal pathology was revealed.
Results. Cottle sign was positive in 82 patients (57%). Nasal valve dysfunction has significant impact on trouble nasal breathing. Despite literature data, no age or sex differences in the prevalence of this condition were revealed.
Conclusions. No significant differences in nasal valve pathology rate were revealed. More than a half (57%) of patients with nasal airway obstruction report on the improvement of nasal breathing after nasal valve dilation thus indicating insufficient specificity of Cottle test. Objective methods are required for complete examination of patients with nasal valve pathology.

Key words: nasal valve, Cottle test, nasal obstruction.

For citation: Sobolev V.P., Spiranskaya O.A., Makhambetova E.A. Epidemiology of nasal valve pathology // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 254–256.

Статья посвящена эпидемиологическим аспектам патологии носового клапана

Недостаточность НК некоторыми авторами рассматривается как одна из главных причин развития назальной обструкции, однако сведения о распространенности этой патологии среди пациентов с нарушением носового дыхания достаточно противоречивы. Считается, что все пациенты с затруднением носового дыхания, по крайней мере отчасти, имеют эту проблему. Дисфункция НК является одной из 3–х основных причин затруднения носового дыхания. По данным R.J. Schlosser и S.S. Park , она бывает причиной затруднения носового дыхания у 13% взрослых пациентов. По данным зарубежных авторов, 90% пациентов, жалующихся на затруднение носового дыхания после ринопластики, имеют проблемы с НК. M. Fridman et al. расценивают коллапс НК как одну из наиболее частых причин назальной обструкции. P. Paccoi и V. Di Peco называют НК ключевым фактором развития функциональных нарушений носа. Несмотря на это, роль дисфункции НК как причина назальной обструкции часто остается недооцененной.
Большинство зарубежных статей отражают актуальность проблем, связанных с НК, для клинической практики. В последние годы понимание практического значения НК и актуальности его патологии привело к усилению интереса отечественных ученых к данной проблеме, однако до сих пор попыток систематизировать имеющиеся современные представления о сущности, клиническом значении, объективных методах обследования и лечения патологии НК практически не предпринималось.
Эпидемиология патологии НК в нашей стране практически не изучалась. Отсутствуют данные о роли НК в развитии затруднения носового дыхания при сочетании нескольких этиологических факторов. Российские оториноларингологи в своих работах упоминали НК лишь косвенно, например при описании принципов объективного исследования носового дыхания, проведении ринометрии у детей или при реконструктивном лечении травм наружного носа . Существуют разрозненные данные о роли НК в развитии затруднения носового дыхания при сочетании нескольких этиологических факторов. В последние годы предприняты попытки отечественных оториноларингологов систематизировать патологию НК, выявить патогномоничные и специфичные пробы для определения его дисфункции, предложены новые малоинвазивные методы его хирургической коррекции.
Целью проведенного нами исследования явилось выяснение распространенности и особенностей распределения недостаточности НК в популяции пациентов с затруднением носового дыхания.

Материал и методы
Участниками исследования стали 144 пациента в возрасте от 15 до 69 лет, из них 98 мужчин и 46 женщин, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение 1–й УКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на затруднение носового дыхания. Нами не включались в исследования пациенты с полипозным риносинуситом, пациенты, перенесшие ринопластику или реконструктивные операции на перегородке носа в анамнезе.
О наличии предрасполагающих к сужению НК факторов может говорить уже внешний вид пациента. Характерным признаком недостаточности НК L.R. O"Halloran считает чашеобразное углубление на крыле носа. По мнению P. Paccoi и V. Di Peco , при недостаточности НК длительный локальный «вакуум» вызывает типичное втяжение крыльев носа, заметное внешне.
Всем пациентам проводилось стандартное оториноларингологическое обследование, включающее переднюю и заднюю рино-, ото- и фарингоскопию. По показаниям выполнялись эндоскопическое исследование полости носа и КТ. В качестве скринингового патогномоничного теста на недостаточность НК использовалась проба Коттла – оттягивание крыла носа в верхнелатеральном направлении. Большинство хирургов рассматривают положительный результат теста Коттла как основной критерий недостаточности НК . Когда отсутствовало субъективное улучшение носового дыхания, проба считалась отрицательной. Проба Коттла не позволяет провести топическую диагностику проблем НК, т. к. оттягивание крыла носа будет влиять на оба отдела НК – наружный и внутренний. Проба может быть также положительной при искривлении перегородки носа в переднем отделе и даже при гипертрофии переднего конца нижней носовой раковины. При положительной пробе проводилось более углубленное изучение области НК с помощью оптической эндоскопии, акустической ринометрии и передней активной риноманометрии. При проведении акустической ринометрии мы использовали различные методы расширения НК, имитируя таким образом введение расширяющих трансплантатов. Выполнялись локальное инструментальное раскрытие НК изнутри кюреткой, изменение угла НК при помощи ватного шарика, оттягивание латеральной ножки крыльного хряща носа при помощи шовного материала в различных направлениях, применялись дилататоры. Исследование проводилось до и после применения сосудосуживающих препаратов. Для определения динамической недостаточности наружного клапана в области крыльев носа проводилась проба с форсированным дыханием.
Подсчитывалось количество пациентов с признаками недостаточности НК среди всех пациентов с затруднением носового дыхания, а также среди пациентов, распределенных по полу и возрасту. Выяснялось взаимоотношение дисфункции НК и другой внутриносовой патологии. По результатам исследования определялись показания для хирургического лечения.

Результаты
Исследование показало, что у 82 пациентов из 144 (57%) проба Коттла была положительной с одной или обеих сторон. При этом одностороннее снижение функции НК отмечалось в 62 наблюдениях (43%), а двустороннее – в 20 (14%).
Среди мужчин искомые пациенты составили 58% (57 из 98), а среди женщин – 54% (25 из 46), т. е. существенных различий в мужской и женской популяции выявлено не было, несмотря на бытующее в литературе мнение о том, что у мужчин патология НК встречается значительно чаще .
При анализе возрастных аспектов проблемы получены следующие результаты. В возрастной группе от 15 до 35 лет положительная проба Коттла выявлена у 58% пациентов (52 из 90), от 36 до 55 лет – у 55% (18 из 33), старше 55 лет – у 57% (12 из 21). Таким образом, какой-либо четкой связи между патологией НК и возрастом пациента обнаружено не было. Эти результаты также не подтверждают положение, согласно которому недостаточность НК чаще встречается у пациентов старшего возраста.
Интересные данные получены в отношении сочетания недостаточности НК и сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух. Наиболее частой сопутствующей патологией были выраженное искривление перегородки носа (у 67% пациентов с положительной пробой Коттла) и вазомоторный ринит (37% наблюдений). При сочетании искривления перегородки носа и признаков недостаточности НК сторона искривления и положительной пробы Коттла совпадала лишь в 24% наблюдений. У 76% пациентов проба была положительной на стороне, противоположной искривлению. Данный феномен можно объяснить тем, что отрицательное давление в более широкой половине носа, согласно закону Бернулли, приводит к более сильному присасыванию мягких тканей латеральной стенки полости носа в области НК.

Выводы
Существенных возрастных и половых различий в частоте встречаемости патологии НК не выявлено.
Более половины (57%) пациентов с назальной обструкцией отмечают улучшение носового дыхания при расширении НК, что демонстрирует актуальность затронутой проблемы и может способствовать уточнению лечебной тактики и объема хирургического вмешательства. Кроме того, такой высокий показатель может указывать на недостаточную специфичность пробы Коттла, приводящей к гипердиагностике, что требует проведения дальнейших исследований и разработки новых диагностических подходов.
Условиями полного обследования пациентов с патологией НК являются объективные методы исследования, такие как КТ, эндоскопическое исследование, акустическая ринометрия и передняя активная ринометрия.

Литература

1. Schlosser R.J., Park S.S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes // Archives of facial plastic surgery. 1999. Vol. 1 (3). P. 105–110.
2. Friedman O., Cook T.A. Conchal cartilage butterfly graft in primary functional rhinoplasty // Laryngoscope. 2009. Vol. 119. P. 255–262.
3. Paccoi P., Di Peco V. Septal cartilage graft for nasal valve incompetence associated with deviated septum // American Journal of Rhinology. 2007. Vol. 21 (5). P. 622–625.
4. Fuleiham N.S. the evaluation and management of nasal valve dysfunction // Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. 1999. Vol. 7 (1). P. 26–32.
5. Kern E.B. Nasal valve surgery // XX Congress of European Rhinologic Society & XXIII International Symposium on Infection and Allergy of the Nose: Abstracts. Turkey, 2004. P. 172–173.
6. Riechelman H., Karow E., DiDio D., Kral F. External nasal valve collapse – case-control and interventional study employng a novel internal nasal dilator (Nasantia®) // Rhinology. 2010. Vol. 48 (2). P. 183–188.
7. Русецкий Ю.Ю. Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа: Автореф. дис.… д.м.н. М., 2009 .
8. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением // Российская оториноларингология. 2007. № 4. С. 54–60 .
9. Юнусов А.С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестник оториноларингологии. 2001. № 2. С. 15–16 .
10. O"Halloran L.R. The lateral crural J-flap repair of nasal valve collaps // Otolaryngology and head and neck surgery. 2003. Vol. 128 (5). P. 640–649.
11. Paniello R.S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse // Archives of otolaryngology - head and neck surgery. 1996. Vol. 122. P. 1342–1346.