Виды современных вакцин от гепатита в. Препараты для пассивной иммунизации Прививка от гепатита В новорожденным

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

Инактивация вируса.
Предотвращение новых случаев заболевания.
Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 180 0 С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при t о
Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

Неспецифическая профилактика гепатита В

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

Специфическая профилактика: прививка от гепатита В

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Вакцина от гепатита В

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Импортные вакцины: Энджерикс-В (Бельгия, Россия), HBVax-II (США), Эувакс В (Ю. Корея), Rec-HbsAg (Куба).
Вакцины отечественные: Энджерикс-В, Комбиотех, вакцина НПО «Вирион», Регевак В, Твинрикс (от гепатита А и В) и др.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Вакцинация от гепатита В

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания . Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины . Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

Прививка от гепатита В новорожденным

График прививок новорожденным:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед .
Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
Вторую — через 1 месяц.
Третью — через 2 месяца от первой прививки.
Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

Прививка от гепатита В детям и подросткам

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

Прививка от гепатита В взрослым

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

Медицинские работники.
Студенты медицинских колледжей и вузов.
Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
Наркоманы.
Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

Экстренная профилактика заболевания

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

Ранее выявление больных и инфицированных.
Изоляция в стационар.
Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

Т.А. Бектимиров, М. А. Горбунов, Н. В. Шалунова, Л. И. Павлова
Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича, Москва

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРАЦИОННЫХ ИСПЫТАНИЙ ВАКЦИНЫ "Эувакс В " ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Учитывая многообразие путей передачи гепатита В и огромное число источников этой инфекции (больные хроническими гепатитами, острыми формами инфекции и особенно носители HBsAg), наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Вакцинация является единственным средством прерывания естественного механизма передачи вируса от матери-носительницы HBsAg к новорожденному ребенку. Кроме того, иммунизация против гепатита В обеспечивает защиту от заражения вирусом гепатита D.

В настоящее время для профилактики гепатита В используются рекомбинантные дрожжевые вакцины, характеризующиеся слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной активностью. Вакцины против гепатита В даже при введении новорожденным в первые часы после рождения хорошо переносятся, обладая при этом выраженным защитным эффектом. При этом отсутствует интерференция с материнскими антителами или с пассивными" антителами, содержащимися в специфическом иммуноглобулине против гепатита В. Полностью отсутствует интерференция с другими вакцинами, и в том числе с вакцинами, входящими в календари профилактических прививок. В связи с этим вакцины против гепатита В можно применять в сочетании практически со всеми вакцинами.

Опыт широкого использования вакцины против гепатита В во многих странах мира еще раз убедительно показал, что эффективное воздействие на снижение интенсивности эпидемического процесса гепатита В посредством иммунизации возможно только при правильно разработанной тактике и стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции.

Проводимая в течение многих лет вакцинация лиц только из так называемых групп высокого риска заражения (медицинских работников, наркоманов и т.п.) в таких странах как США, Франция, Германия и др. не обеспечила ожидаемого снижения заболеваемости гепатитом В и уровня носительства HBsAg в этих странах.

Исходя из этого ВОЗ, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендовала в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции включение вакцинации в национальные календари прививок. В настоящее время более 80 стран Европы, Азии, Африки и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации (РПИ).

Многолетний опыт применения вакцины против гепатита В в рамках национальных календарей профилактических прививок в ряде стран мира свидетельствует о том, что эта мера обеспечивает снижение заболеваемости гепатитом В и носительства вируса не только у детей и подростков, но и у взрослого населения в 10-20 раз.

Полный курс вакцинации против гепатита В состоит из трех прививок, которые могут проводиться по двум схемам: так называемая "короткая" схема, при которой вакцинация проводится с месячным интервалом между прививками (0-1-2 мес.) и так называемая "классическая" схема иммунизации, при которой третья прививка проводится через 6 месяцев после первой (0-1-6 мес.). При использовании "короткой" схемы иммунизации (0-1-2 мес.) происходит быстрое нарастание антител, и поэтому ее рекомендуется использовать для экстренной профилактики гепатита В (новорожденные от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства или других парентеральных манипуляций, а также при работе с кровью и ее препаратами.

Как правило, после полного курса иммунизации частота сероконверсий у лиц с защитным титром антител варьирует от 80 до 100%.

Следует особо подчеркнуть, что только полный курс иммунизации обеспечивает защиту от заражения гепатитом В, т.к. две прививки вызывают образование антител лишь у 50-60% привитых.

Продемонстрировано, что возможна взаимозаменяемость вакцин, изготовленных различными производителями. Так, если в начале иммунизации были использованы одна или две дозы одной вакцины, а завершен курс иммунизации вакциной другого производителя, то иммунный ответ был такой же, как и при использовании одного и того же препарата. Однако такой подход к иммунизации не должен быть рутинным. Им можно воспользоваться при иммунизации, в частности, детей-мигрантов в случаях, когда невозможно установить, какой вакциной прививался ребенок ранее. Длительность сохранения анти-HBs в сыворотке крови привитых зависит от величины титров антител, синтезируемых в процессе вакцинации, однако защита от развития клинически выраженной формы инфекции и формирования хронического носительства сохраняется в течение очень длительного периода времени даже после исчезновения антител. У иммунизированных людей с защитными титрами поствакцинальных антител отмечен быстрый иммунный ответ при введении бустерной дозы вакцины или при контакте с ВГВ даже спустя много лет после первичной иммунизации. Это указывает на длительное сохранение иммунологической памяти, предотвращающей развитие клинических форм ВГВ-инфекции или формирование хронического вирусоносительства.

Исходя из этого, детям или взрослым с нормальным иммунным статусом вводить бустерные дозы вакцины нет никакой необходимости.

В нашей стране зарегистрированы и разрешены к применению в практике здравоохранения отечественная вакцина против гепатита В, а также три вакцины зарубежных производств.

Фирма "Пастер Мерье Коннот" (Франция) обратилась в ГИСК им. Л.А.Тарасевича с просьбой о возможности регистрации и использования в РФ дрожжевой рекомбинантной вакцины "Эувакс В " производства компании "LG Сhemical Ltd." (Республика Корея).

Основными задачами данного исследования являлась оценка реактогенности и иммунологической активности вакцины "Эувакс В " с целью разрешения ее использования для профилактики гепатита В на территории РФ.

Изучение реактогенности и иммунологической активности дрожжевой рекомбинантной вакцины "Эувакс В " против гепатита В проводилось в условиях контролируемого эпидемиологического опыта (полевые клинические испытания) при иммунизации взрослых лиц в возрасте 19-20 лет.

При определении иммунологической активности установлено, что после полного курса вакцинации против гепатита В по укороченной схеме иммунизации (0-1-2 мес.) у привитых вакциной "Эувакс В " уровень сероконверсий составил 92,9 ± 3,4%. Статистически значимых различий в уровне сероконверсий по сравнению с референс-вакциной не установлено (табл.).

Одним из показателей, характеризующих иммуногенность вакцин против гепатита В, является величина титров специфических антител у привитых. При определении уровня антител с помощью тест-системы ЗАО "Рош-Москва" более чем у 50% привитых титры антител после полного курса вакцинации были выше 100 мМЕ/мл (титра длительной защиты).

При использовании тест-системы "Hepanostica" выявлено, что даже при "короткой" схеме вакцинации титры антител в 70-85% случаев превышали 100 мМЕ/мл, а в 30-50% случаев - 500 мМЕ/мл и более.

Сероконверсия и титры анти-HBs у привитых вакциной "Эувакс В " и референс-вакциной через 1 мес. после полного курса вакцинации (схема 0-1-2 мес., тест-система "Hepanostica")

Таким образом, испытанная вакцина "Эувакс В " обладает выраженной иммунологической активностью при использовании по схеме 0-1-2 мес. Полученные нами результаты полностью согласуются с материалами полевых клинических испытаний вакцины "Эувакс В ", представленными фирмой.

Результаты проведенного лабораторного контроля и полевых клинических испытаний, свидетельствующие о низкой реактогенности и выраженной иммунологической активности дрожжевой рекомбинантной вакцины "Эувакс В ", позволили рекомендовать ее для регистрации в Российской Федерации с целью использования для профилактики гепатита В.

Представители Министерства здравоохранения России и Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов (ГИСК им. Л.А.Тарасевича) в соответствии с процедурой регистрации МИБП в Российской Федерации провели инспектирование производственных помещений и отдела биологического и технологического контроля качества вакцины против гепатита В компании "LG Chemical Ltd." (Республика Корея). Делегации была предоставлена полная возможность ознакомиться с условиями производства и контроля на соответствие их требованиям качественного производственного процесса (GMP).

Инспектирование проводилось в городе Иксан, где размещены основные производственные подразделения, и в городе Тэджеон, где находятся научные подразделения и некоторые производственные отделы.

Ознакомление с условиями производства показало их весьма высокий уровень. Несмотря на десятилетний срок эксплуатации производственных помещений и оборудования, они находятся в отличном состоянии. Конструкция помещений, размещение оборудования, обеспечивающие поточность технологического процесса, и особенно автоматизация и компьютеризация большинства этапов производства, а также электронный и компьютерный мониторинг производственных процессов позволяют, по мнению представителей России, отнести производство вакцины гепатита В компании "LG Chemical Ltd." к разряду наиболее современных производств МИБП.

Следует также отметить, что микробиологический мониторинг производственных помещений обеспечивает гарантию асептических условий изготовления вакцин. Не оставляет также сомнения высокая компетентность персонала, который регулярно повышает свою квалификацию.

В целом, фирма имеет тщательно предусмотренную систему гарантии качества (quality assurance), полностью удовлетворяющую требованиям GMP и контроля качества вакцины против гепатита В.

Заслуживает полного одобрения работа отдела биологического и технологического контроля, который оснащен современной аппаратурой.

Результаты тестирования позволили выдать фирме "LG Chemical Ltd." сертификат GMP на производство вакцины гепатита В.

ГЛАВА 19. ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ГЕПАТИТА И ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

1. Что Вы можете сказать о развитии концепции иммунизации (вакцинации)?

За последнее столетие благодаря замечательным открытиям в области микробиологии достигнут значительный прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний. В 1798 г. Эдвард Дженнер впервые опубликовал сведения о применении противооспенной вакцины. Он обнаружил, что люди, получившие прививку и зараженные вирусом коровьей оспы, приобрели невосприимчивость к оспе натуральной. Э. Дженнер назвал данную процедуру вакцинацией. Это был первый случай применения вакцины для предотвращения развития заболевания. Слово "вакцина" происходит от латинского слова "корова", ведь именно коровы являлись "хозяевами" вируса, использованного для изготовления первой настоящей вакцины.
Успех иммунизации основывается на одной главной идее: у человека имеются специфические иммунологические механизмы, которые могут быть запрограммированы на защиту организма от возбудителей инфекционных заболеваний. Стимуляция иммунных механизмов осуществляется посредством прямого введения инфекционных агентов или их частей в форме вакцины. Золотая эра развития вакцинации началась в 1949 г. с открытием репродукции вирусов в культуре клеток. Первым запатентованным продуктом, полученным при помощи новой технологии, стала трехвалентная инактивированная формалином полиомиелитная вакцина Солка (Salk). Вскоре были созданы вакцины против вирусного гепатита А и В (возбудители которых открыты в 1973 и 1965 гг. соответственно).

2. Каковы различия между активной и пассивной иммунизациями?

Активная иммунизация основана на введении в организм специфического антигена, который стимулирует выработку антител, предотвращающих развитие заболевания. Пассивная иммунизация, или иммунопрофилактика,- это введение готовых антител для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у предположительно инфицированных лиц. Антитела получают в результате иммунизации животных и людей, а также берут из сыворотки переболевших естественным путем.

3. Перечислите основные типы вакцин.

Классический способ получения вакцин заключается в модификации инфекционного агента таким образом, чтобы конечный продукт стал пригодным для использования у человека. В настоящее время широко распространены 2 типа вакцин: (1) инактивированные (или убитые) вакцины, которые содержат возбудителя, не могущего размножаться в организме хозяина, но сохраняющего антигенные свойства и способность стимулировать выработку антител; (2) живые, аттенуирован-ные вакцины, приготовленные из жизнеспособных, но ослабленных микроорганизмов, которые не могут вызвать развернутую картину заболевания. Конечным результатом вакцинации является выработка антител и предотвращение развития болезни. Живые вакцины обычно содержат относительно низкую концентрацию инфекционных агентов. Их, как правило, вводят однократно, что обеспечивает длительный стойкий иммунитет. Иммунный ответ при вакцинации убитыми вакцинами соответствует концентрации антигена. Для создания длительного иммунитета часто требуется ревакцинация.

Человеческие вакцины


ЖИВЫЕ	УБИТЫЕ	ВАКЦИНЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ОЧИЩЕННЫЕ ПРОТЕИНЫ (ИЛИ ПОЛИСАХАРИДЫ)
Противооспенная (1798)	Антирабическая	Содержащая дифтерийный
Антирабическая (1885)	(получена недавно)	анатоксин (1888)
Против желтой лихорадки (1 935)	Брюшнотифозная	Дифтерийная (1923)
Полиомиелитная (Сэбина)	Против холеры (1896)	Противостолбнячная (1927)
Противокоревая	Противочумная (1897)	Пневмококковая
Против эпидемического паротита	Противогриппозная (1936)	Менингококковая
Против коревой краснухи	Полиомиелитная (Солка)	Против Hemophilus influenzae
Аденовирусная	Против гепатита А (1995)	Против гепатита В (1981)
Против гепатита А (исследуется)

4. Что такое иммунопрофилактика?

При иммунопрофилактике, или пассивной иммунизации, готовые антитела, полученные в результате иммунизации животных и людей или из сыворотки переболевших естественным путем, используют для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у инфицированного человека. Пассивная иммунизация обеспечивает лишь кратковременную защиту организма (от нескольких недель до нескольких месяцев). Иммунопрофилактика считалась основным методом предупреждения развития вирусного гепатита А и В до появления соответствующих вакцин. Пассивная иммунизация может осуществляться также естественным путем при передаче иммуноглобулинов класса G от матери плоду. Таким образом, в крови новорожденного содержится определенное количество материнских антител, которые несколько месяцев обеспечивают защиту от многих бактериальных и вирусных инфекций, т. е. предохраняют ребенка от заражения в тот критический период, когда его иммунная система еще не полностью сформирована. В течение первого года жизни материнские антитела исчезают.
На заре развития пассивной иммунизации сыворотку, содержащую антитела (например лошадиную сыворотку), вводили непосредственно в кровь реципиента. Недавно был разработан метод фракционирования сыворотки с последующим выделением и концентрированием необходимых антител.

Иммуноглобулины, пригодные для применения у человека


ПРЕПАРАТ	ИСТОЧНИК	ПРИМЕНЕНИЕ
Сывороточный иммуноглобулин		Предотвращает развитие кори Предотвращает развитие гепатита А
Противокоревый иммуноглобулин	Смешанная человеческая плазма	Предотвращает развитие кори
Иммуноглобулин против гепатита В	Смешанная донорская плазма с высоким титром антител	Используется при риске заражения прямым парентеральным путем (укол иглой) или половым путем
Антирабический иммуноглобулин	Смешанная плазма гипериммунизированных доноров	Используется в комплексной иммунотерапии бешенства
Противоботулиничес-кий антитоксин	Специфические конские антитела	Лечение и профилактика ботулизма

5. Какие вирусы вызывают острый и хронический гепатит?


ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ	ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ	ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ
Вирус гепатита A (HAV)	Нет	Фекально-оральный
Вирус гепатита В (HBV)	Да	Парентеральный
Вирус гепатита С (HCV)	Да	Парентеральный
Вирус гепатита D (HDV)	Да	Парентеральный
Вирус гепатита Е (HEV)	Нет	Фекально-оральный

6. Какой тип иммунопрофилактики используется при гепатите А?

Очень хорошей профилактической мерой является назначение сывороточного имму-ноглобулина G (IgG). Если время возможного контакта с возбудителем (например пребывания в местах повышенного риска заражения) не превышает 3 месяцев, IgG вводят в дозе 0,02 мл/кг. При более длительном контакте рекомендуется повторять введение препарата каждые 5 месяцев в дозе 0,06 мл/кг. Иммунопрофилактика иммуноглобулином G дает прекрасные результаты. Однако данный метод весьма непрактичен, поскольку иммунитет создается лишь на несколько месяцев. Введение IgG, как правило, безопасно, однако возможно появление лихорадки, миалгии и болей в местах инъекций.

7. Существует ли вакцина против гепатита А?

Существует несколько вакцин против гепатита А, однако результаты, удовлетворяющие клиническим требованиям, получены только у двух инактивированных вакцин. Первое исследование, проведенное под руководством Верзбергера (Werzberger) и со-авт., продемонстрировало 100 % эффективность инактивированной вакцины, которую однократно назначали лицам, входящим в группу повышенного риска по заражению гепатитом А. В исследовании принимали участие 1037 детей в возрасте от 2 до 16 лет, проживающих в северной части Нью-Йорка, где ежегодная заболеваемость острым гепатитом А составляет 3 %. Детей отбирали слепым методом и вводили им внутримышечно либо высокоочищенную формалинизированную вакцину против гепатита А (Merck, Sharp & Dohme, West Point, PA), либо плацебо. В период с 50 по 103 день после инъекции в группе плацебо отмечено 25 случаев заболевания гепатитом А. В группе детей, получавших вакцину, не заболел ни один ребенок (р < 0,001). Таким образом, вакцина обеспечила 100 % невосприимчивость к гепатиту А. В другом исследовании, выполненном Иннис (Innis) и соавт., изучалась эффективность инактивированной вакцины (Havrix, SmitnKline, Rixensart, Belgium), отличной от той, которую использовал Верзбергер. В исследовании принимали участие более 40 000 детей из Таиланда. Сравнение эффективности вакцины с плацебо показало, что 3-кратная вакцинация (введение трех доз) предотвращает развитие гепатита А в 97 % случаев. Недавно вакцина была одобрена Food and Drug Administration (США) для назначения определенным группам населения (военным, туристам). Ее вводят внутримышечно (в дельтовидную мышцу); рекомендуемая доза - 1440 ЕД (1,0 мл); ревакцинацию проводят через 6 месяцев или 1 год.

8. Чем отличается инактивированная вакцина против гепатита А от живой аттену-ированной вакцины?

Вакцины против гепатита А

	ИНАКТИВИРОВАННЫЕ (УБИТЫЕ)	АТТЕНУИРОВАННЫЕ (ЖИВЫЕ)
Источник получения Способ получения	Культивирование HAV in vitro Инактивация формалином	Культивирование HAV/n vitro Многочисленные пассажи через культуру клеток
Иммуногенность	Содержит алюминий в качестве адъюванта; стимулирует выработку антител против вируса гепатита А	Адъювант не нужен; стимулирует выработку антител против вируса гепатита А
Недостатки	Необходимы множественные ревакцинации	Теоретически может вновь стать вирулентной и вызвать острый гепатит А
Доступность	Промышленное производство в США и Европе	Исследования продолжаются в США, Азии и Европе

9. Какой способ иммунопрофилактики используется при гепатите В?

Профилактика гепатита В осуществляется двумя способами:
1. Активная иммунизация. До и после контакта с возбудителем рекомендуется использовать вакцину против гепатита В, впервые запатентованную в США в 1981 г.
2. Пассивная иммунизация. Гипериммунный глобулин обеспечивает временный пассивный иммунитет и вводится некоторым больным после контакта с возбудителем.

Гипериммунный глобулин содержит высокие концентрации анти-HBs. В этом состоит его главное отличие от обычного иммуноглобулина, который получают из плазмы с различной концентрацией анти-HBs. В США титр HBs-антител в гипериммунном глобулине превышает 1: 100 000 (по результатам радиоиммунного анализа).

Иммунизация против гепатита В после заражения

ГИПЕРИММУННЫЙ ГЛОБУЛИН			ВАКЦИНА
ЗАРАЖЕНИЕ	ДОЗА	ВРЕМЯ	ДОЗА	ВРЕМЯ
В перинатальном периоде	0,5 мл внутримышечно	В течение 12ч после рождения	0,5 мл при рождении	В течение 12ч после рождения; ревакцинация через 1 и 6 месяцев
При половом контакте	0,6 мл/кг внутримышечно	Однократное введение в течение 14 дней после полового контакта	Вакцину вводят одновременно с гипериммунным глобулином	Иммунизацию следует начинать немедленно

11. Сколько вакцин против гепатита В применяются в США? В чем их различие?

В США для практического применения запатентованы три вакцины. Они сравнимы по иммуногенности и эффективности, но различны по способу получения.
1. Heptavax-B (Merck, Sharp & Dohme) разработана в 1986 г. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, выделенный из плазмы пациентов с хроническим гепатитом. Вакцина стимулирует выработку антител к детерминанте а HBs-антигена, эффективно нейтрализующих различные подтипы вируса гепатита В. Ее эффективность подтверждена многочисленными фактами, однако изготовление ее обходится весьма дорого, а очистка и инактивация требуют применения различных физических и химических методов. С учетом этих сложностей были разработаны альтернативные способы получения вакцины, ведущим из которых является метод рекомбинантной ДНК. 1 мл вакцины, полученной из плазмы, содержит 20 мкг HBsAg.
2. Recombivax-HB получена в 1989 г. и производится Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories (West Point, PA). Она представляет собой неинфекционную, неглико-лизированную вакцину, содержащую HBsAg подтипа adw, полученную с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Дрожжевые клетки (Saccharomyces cerevisiae), ккоторым фиксирован HBsAg, культивируют, центрифугируют и гомогенизируют при помощи стеклянных шариков, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 10 мкг HBsAg.
3. Engerix-B (SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) - это неинфекционная рекомбинантная вакцина против гепатита В. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, который фиксирован на дрожжевых клетках, прошедших генно-инженерную обработку. Клетки культивируют, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 20 мкг HBsAg.

12. Как проводится иммунизация взрослых и детей вакциной против вируса гепатита В?

Recombivax-HB вакцина (Merck, Sharp & Dohme)

ГРУППА		НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА	ЧЕРЕЗ 1 МЕС	ЧЕРЕЗ 6 МЕС
Маленькие дети	Детская доза:	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл
(до 1 0 лет)	0,5 мл
Взрослые и дети	Взрослая доза:	1,0мл	1,0 мл	1,0 мл
старшего возраста	10 мкг/1 ,0 мл
Длительность существования антител напрямую связана с их максимальной концентрацией, полученной после введения третьей дозы вакцины. Наблюдение за взрослыми пациентами, вакцинированными Heptavax-B, показало, что у 30-50 % реципиентов антитела полностью исчезли или их уровень значительно снизился. В процессе продолжительных исследований выявлено, что, несмотря на отсутствие анти-HBs в сыворотке крови, невосприимчивость к вирусу гепатита В у взрослых и детей сохраняется не менее 9 лет. В некоторых работах подчеркивается тот факт, что за 9 лет наблюдения снижение уровня анти-HBs в группах гомосексуалистов и эскимосов Аляски (группы, наиболее подверженные риску заражения гепатитом В) составило 13-60 %. Тем не менее, хотя ревакцинация и не проводилась, у всех иммунизированных сохранилась 100 % невосприимчивость к заболеванию. У отдельных лиц, полностью утративших анти-HBs, в последующие годы отмечались "серологические" вспышки инфекции (диагноз ставился при обнаружении в сыворотке HBs-антител). Клинические симптомы при этом отсутствовали и HBsAg не определялся, из чего следует, что подобные проявления не имеют клинического значения, а после вакцинации формируется стойкий иммунитет. Таким образом, ревакцинировать здоровых взрослых и детей не рекомендуется. Больным с иммунодепрессивными состояниями (например находящимся на гемодиализе) необходимо вводить дополнительную дозу вакцины при снижении уровня анти-HBs до 10 мЕД/мл или ниже. 14. Всегда ли вакцина эффективна? Главным эпитопом HBsAg является детерминанта а, выработку антител к которой стимулируют вакцины против гепатита В. Считается, что детерминанту а образует пространственная связь между 124 и 147 аминокислотами. И хотя она характеризуется стабильностью, иногда встречаются варианты, не способные нейтрализовать анти-HBs. Сообщается о мутациях вируса гепатита В, которые, вероятно, возникают случайно и не восстанавливаются из-за недостаточности внутреннего фермента - по-лимеразы. Описаны значительные различия между вакцинами против гепатита В (первоначально в Италии, а также в Японии и Гамбии). По данным итальянских исследователей, у 40 из 1600 иммунизированных детей появились симптомы заболевания, несмотря на соответствующую выработку антител в ответ на введение HBV-вакци-ны. У мутантного вируса произошла замена аминокислот: 145 - в Италии, 126 - в Японии и 141 - в Гамбии. Изменяет ли вирус-мутант клиническое течение гепатита, остается неизвестным, т. к. не проводилось широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости, распространенности и клинической корреляции. 15. Может ли нанести вред введение вакцины против гепатита В вирусоносителям? После введения вакцины у 16 хронических носителей HBsAg не отмечено никаких нежелательных эффектов. Вакцинация проводилась с целью ликвидирования носи-тельства. Однако поставленная цель не была достигнута: ни у одного из исследуемых не отмечено исчезновения HBsAg из сыворотки или выработки антител. Этот факт позволяет сузить показания к вакцинации против гепатита В. 16. Целесообразна ли иммунопрофилактика гепатита С? Нет никаких твердых рекомендаций относительно профилактики развития гепатита С после контакта с возбудителем. Результаты исследований данной проблемы остаются сомнительными. Некоторые ученые в случае чрескожного заражения рекомендуют назначать иммуноглобулин в дозе 0,06 мг/кг. Причем профилактику следует начинать как можно раньше. Однако эксперименты на шимпанзе показали недостаточную эффективность пассивной иммунизации при заражении вирусом гепатита С. Более того, результаты недавних исследований свидетельствуют, что нейтрализующие антитела, вырабатываемые у людей в процессе инфекционного заболевания, присутствуют в сыворотке лишь короткое время и не защищают от реинфекции. Таким образом, иммунопрофилактика гепатита С представляет собой довольно трудную задачу. Разработать адекватную вакцину весьма непросто из-за наличия многочисленных вирусных генотипов, создать перекрестную защиту к которым не представляется возможным. 17. Возможна ли одновременная иммунизация людей против гепатита А и В? По крайней мере в двух исследованиях серонегативным добровольцам вводились одновременно вакцины против гепатита А и В (инъекции осуществлялись в разные участки тела), после чего сравнивались результаты выработки антител у данных пациентов с таковыми у других исследуемых, получавших только одну вакцину (либо против гепатита А, либо против гепатита В). Никаких нежелательных эффектов при этом отмечено не было. Напротив, в одном исследовании у добровольцев обнаружен более высокий уровень антител к вирусу гепатита А. В настоящее время, когда вакцина против гепатита А стала доступной для широкого применения, этот ранний опыт свидетельствует о том, что людям можно одновременно вводить обе вакцины, не опасаясь развития серьезных побочных эффектов.

Вирус гепатита В вызывает сывороточный гепатит (вирусная болезнь печени). Исход ее трудно прогнозировать. У тяжелых и ослабленных больных заражение происходит:

при переливании крови,
через шприцы,
половым путем.

До недавнего времени против этого вируса не было общедоступной вакцины. Он не размножается in vitro в культуре тканей. Размножение происходит только в организме больного . Поэтому ранее единственным способом его получения было выделение вирусных частиц из крови больных людей, а единственной вакциной служили антитела, выделенные из сыворотки крови носителей вируса. Эти антитела использовались для пассивной иммунизации больных с острой формой гепатита.

В плазме крови зараженных людей содержатся различные количества частиц разного размера и формы:

сферические и нитевидные частицы диаметром около 22 нм, которые лишены ДНК и являются оболочками вируса;
частицы Дэйна диаметром 42 нм (они встречаются реже) - представляют собой вирионы и состоят из оболочки и нуклеокапсида диаметром 27 нм, содержащего молекулы ДНК.

Препараты очищенных нуклеокапсидов служат источником материала для приготовления вакцины, их иммунохимические свойства интенсивно изучаются.

Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов.

Его капсид имеет липопротеидную природу, куда входит поверхностный Hbs- белок и Hbs-аптиген (HbsAG). Вирусная оболочка, вероятно, состоит из бислоя липидов, содержащего димеры полипептидов, в которых имеются межмолекулярные и внутримолекулярные дисульфидпые связи, определяющие третичную и четвертичную структуру белка, а также антигенные и иммуногенные свойства HbsAG. Внутри вирионов содержится нуклеотид, образованный ядерным белком HbcAG. Плазма зараженных людей содержит также другой антиген - HbeAG. Вирусная ДНК включает 3 200 нуклеотидов и состоит из двух цепей:

одна из которых длинная (L), с фиксированной длиной,
другая - короткая (S), с изменяющейся длиной.

Передача вируса гепатита В в естественных условиях или в эксперименте происходит только у шимпанзе и у человека. Его не удается размножать в культуре ткани, а опыты с несколькими видами лабораторных животных оказались безуспешными.

Таким образом, изучение биологии вируса было затруднено его узкой специализацией. Его геном клонировали и вводили (весь или по частям) в линии клеток, после чего изучалась экспрессия генов. Так, в 1980 г. Дюбуа с коллегами добился успеха при введении вирусной ДНК в L-клетки мышей. Они обнаружили, что вирусная ДНК интегрировалась в клеточную ДНК и что частицы HbsAG секретировались в культуральную среду без лизиса мышиных клеток.

В 1981 г. Мариарти и его сотрудники создали гибридную молекулу ДНК , содержащую ДНК вируса SV40 и фрагмент ДНК вируса гепатита В. При введении в клетки почек обезьян она обусловливала синтез частиц HbsAG. Клонирование вирусной ДНК в клетках Е. coli и ее последующее введение в линии клеток млекопитающих позволили преодолеть часть трудностей, вызванных отсутствием системы in vitro для размножения вируса.

С другой стороны, синтез HbsAGв прокариотических и эукариотических клетках с использованием клонированной вирусной ДНК, вероятно, помог бы получить другие типы антигенов, возможно, более экономичные и безопасные при производстве вакцин. Так, Раттер (США) получил клетки дрожжей, образующих гликозилированный поверхностный антиген . Был получен также Hbc-белок, выделенный из вирусных частиц и синтезированный под контролем рекомбинантной ДНК в бактериях. Этот белок защищал шимпанзе от последующей инфекции вирусом гепатита В.

Использование техники рекомбинантной ДНК для получения вакцин - шаг на пути к разработке синтетических вакцин. Несколько групп исследователей синтезировали иммуногенные пептиды, которые, возможно, послужат началом разработки синтетической вакцины против гепатита В. Это два циклических пептида, которые вводили мышам внутрибрюшинно, используя различные адъюванты. Через 7 - 14 дней после иммунизации были выявлены антитела к поверхности вируса гепатита В.

Предисловие………………………………………………………………………1

Вирус гепатита А…………………………………………………………………2

Способ передачи………………………………………………2

Заболевание……………………………………………………2

Клиническое течение..................................…...............…........3

Лечение...........…………………....................……....................3

Осложнения...............................…….........................................3

Профилактика...............................................….…....................4

Пассивная иммунизация...............................….........................5

Активная иммунизация.............................………....................5

Вакцины против гепатита А..................................………....................................6

Вакцина “ГЕП-А-ин-ВАК”..............................................………..........................8

Производство и состав...........................................……..................................…10

Действие препарата...........................................……..............10

Период сохранения иммунитета.......................…..................10

Сочетание с пассивной иммунизацией..................................11

Дозировка...........................................……..............................11

Показания и применение препарата “ГЕП-А-ин-ВАК”........……...................11

Противопоказания.................................……..........................12

Побочные явления......................................……….................12

И др.-"Сравнительное изучение иммуногенности инактивированной вакцины против гепатита А "Ге-А-ин-Вак" по данным экспериментальных и клинических исследований" "Вопр. вирусологии ", 5, 268-270.

, –"Оптимизацияусловий получения инактивированной вакцины против гепатита А и её характеристики" "Вопр. вирусологии", 6, 215-218, 1995.

И др.- "Оценка реактогенности и иммуногенности культуральной концентрированной инактивированной вакцины против гепатита А "Геп-А-ин-Вак", "Вопр. вирусологии" 5, 219-220, 1995.

И др.- "Изучение отечественной культуральной концентрированной инактивированной вакцины против гепатита А "Геп-А-ин-Вак", "Журнал микробиологии", 1, 50-54, 1998.

, -"К вопросу о разработке требований и методов контроля качества первой инактивированной вакцины против гепатита А." в кн."Современные особенности развития эпидпроцесса в условиях большого города"- Мат-лы науч. практ. конф., с.38-40.-М.1995.

А. И., А-"Результаты полевых испытаний отечественной вакцины против гепатита А "Геп-А-ин-Вак",- Мат-лы науч. практ. конф., с.211-212.-М.1997.

Г, -"Характеристика реактогенных и иммуногенных свойств детского варианта отечественной вакцин против гепатита А "Вопр. вирусологии",3, 133-138, 1999.

, - "Разработка культуральной концентрированной очищенной инактивированной вакцины против гепатита А "Геп-А-ин-Вак" –Бюллютень "Вакцинация" №4(16), июль-август 2001 г.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний. В этих случаях прививку проводят не ранее 1 мес. после выздоровления (ремиссии).

Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования.

Сильная реакция (температура выше 400С; гиперемия, отек в месте введения диаметром более 8 см) на предшествующую прививку "Геп-А-ин-Вак".

С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер) в день прививки проводит осмотр и опрос прививаемого с обязательной термометрией. В случае необходимости проводят соответствующее лабораторное обследование.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Препарат “ГЕП-А-ин-ВАК” не вызывает значительных побочных явлений. Побочные явления, связанные с применением препарата, не превышают аналогичных показаний при применении других вакцин, содержащих очищенные антигены , адсорбированные алюминием . Из местных побочных явлений чаще всего отмечают болезненные ощущения в области укола, небольшое повышение температуры и легкое недомогание. Иногда наблюдается покраснение, отвердение и набухание места укола. Местные побочные реакции наблюдаются от 4 до 7% от общего числа привитых и проходят через 1-2 суток..

ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИНЫ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ

И КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ

Воздействие препарата на развитие плода специально не изучалось, однако, как и в случае со всеми инактивированными вирусными вакцинами, возможность отрицательного действия данной вакцины на развитие плода считается ничтожно малой. В период беременности препарат следует применять только в случае явной необходимости.

ЗАБОЛЕВАНИЕ

Органом-мишенью для вируса гепатита А является печень, а первичными клетками поражения - гепатоциты. После попадания внутрь вирусные частицы всасываются через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и попадают в общую систему циркуляции крови.

Оказавшись в печени, вирус распознается рецепторными участками на мембране гепатоцитов и поглощается клетками. Внутри клетки происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, каждая из которых содержит вновь реплицированные нити вирусной РНК. Вирион ГА упаковываются в пузырьки выделяются из клетки в желчные канальцы, которые проходят между гепатоцитами. Мембрана пузырька растворяется в желчи, высвобождаются частицы ВГА с последующим их попаданием в фекалии или инфицированием соседних гепатоцитов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Типичное клиническое течение гепатита А имеет четыре стадии:

1 Инкубационный период;

2 Продромальная фаза;

3. Желтушная фаза;

4 Выздоровление.

Тяжесть заболевания зависит обычно от возраста больного. У маленьких детей оно, как правило, протекает бессимптомно или вызывает атипичные симптомы, часто без желтухи. У взрослых развивается клинически выраженная инфекция, часто с желтухой, которая в целом протекает тяжелее у больных в возрасте 40 лет и выше.

Течение болезни и смертность

Средняя продолжительность заболевания составляет 27-40 дней, причем 90% больных госпитализируется. В течение шести месяцев после заболевания идет восстановительный период, в течение которого необходимо соблюдение лечебно-охранительного режима, специальной диеты и наблюдение врача.

Гепатит А вызывает летальный исход в очень небольшом числе случаев, большинство которых приходится на скоротечный гепатит А.

Более высокая смертность наблюдается среди лиц с хроническими заболеваниями печени, у которых развился острый гепатит А.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфических эффективных методов лечения гепатита А, который является самокупирующимся, не существует, поэтому самым предпочтительным медицинским вмешательством является профилактика.

ДОЗИРОВКА

Каждая доза представляет собой стерильную суспензию объемом 1.0 мл для взрослых и 0.5 мл для детей. Вакцину следует применять в том виде, в котором она поставляется. Строго соблюдать рекомендованные дозы. Стандартный курс вакцинации препарата состоит из двух доз, вводимых с интервалом в 6-12 месяцев между первой и второй прививкой. Вакцина «ГЕП-А-ин-ВАК» предназначена только для внутримышечного введения в дельтовидную мышцу.

ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА
“ГЕП-А-ин-ВАК”

Вакцина гепатита А “ГЕП-А-ин-ВАК” предназначена для активной вакцинации против вируса гепатита А.

В регионах с низкой и средней степенью распространения гепатита А вакцинация с применением препарата “ГЕП-А-ин-ВАК” особо рекомендуется для людей, которые подвергаются или будут подвергаться повышенной опасности заражения, включая следующие категории людей:

Люди, отправляющиеся в регионы с высокой степенью распространения гепатита А в деловые или туристические поездки (Африка, Азия, Средиземноморье, Ближний Восток, Центральная и Южная Америка , Казахстан, Туркмения, Узбекистан) обычно высокий риск для туристов в этих регионах в связи со следующими факторами:

зелень и фрукты, вымытые в зараженной воде;

не подвергнутая термической обработке пища, приготовленная инфицированным человеком;

купание в зараженной воде;

Военнослужащие, отправляющиеся или проходящие службу в регионах с повышенной степенью распространения гепатита А и с низким уровнем санитарно-гигиенического обеспечения, подвергаются повышенной опасности заражения гепатитом А. Им показана активная вакцинация;

Люди, которые могут заразиться гепатитом А в связи с профессиональной деятельностью и которые подвергаются опасности стать носителями вируса: работники детских садов, работники детских домов и домов инвалидов, медицинские сестры, которые ухаживают за больными, медицинский и

обслуживающий персонал больниц и других медицинских учреждений , особенно гастроэнтерологических и педиатрических отделений, слесари-

В настоящее время лечение больных гепатитом А носит поддерживающий характер и направлено на обеспечение комфортного состояния больного и поддерживание адекватного баланса питательных веществ и электролитов. Большинство врачей позволяют больным есть все, что им нравится (хотя у большинства больных жирные продукты вызывают тошноту) при условии, что пищевой рацион содержит достаточное количество жидкости, калорий и белков.

ПРОФИЛАКТИКА

Учитывая отсутствие специфических средств лечения, как правило позднюю, эпидемически неэффективную госпитализацию, а также возможность затяжного лечения и неблагоприятных последствий гепатита А, наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией следует считать её профилактику, которую в настоящее время наиболее радикально обеспечивает вакцинация. Возможность специфической профилактики гепатита А – одно из важнейших достижений биологии и медицины последних лет. Неспецифическая профилактика гепатита А, как классической клеточной инфекции упирается в решение социально-экономических, санитарно-гигиенических и экологических проблем общества и труднодостижимы.

Плановая иммунопрофилактика с помощью введения нормального иммуноглобулина оказывает краткосрочное, на 2-3 месяца, защитное действие. кроме того, антитела к гепатиту А в нормальном иммуноглобулине в настоящее время нередко содержатся в низком титре. В силу этого, пассивная иммунопрофилактика, долгие годы бывшая единственной мерой борьбы, сегодня не решает ни региональных, ни глобальных проблем. Эти проблемы кардинально решает только вакцинопрофилактика.

ПАССИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

В 1940-е годы исследователи обнаружили, что иммуноглобулины, полученные у больных гепатитом А в стадии выздоровления, у которых развился естественный иммунитет, содержат специфические антитела против вируса гепатита А. В настоящее время серии иммуноглобулина производятся путем широкомасштабного отделения и концентрации сывороточных белков из донорской плазмы. Иммуноглобулин эффективен лишь в 85% случаев. Длительность защитного действия при пассивной иммунизации составляет не более 3-5 месяцев. В настоящее время пассивная иммунизация применяется только в некоторых случаях при срочном выезде в районы, эндемичные по гепатиту А (вместе с вакциной) и у детей в случае тесного контакта с больным в семье или детском учреждении.

безопасности стерильности и иммуногенности. Процесс производства состоит из нескольких основных этапов:

Наработка культуры-продуцента.

Заражение культуры-продуцента.

Сбор вируса из клеточной культуры.

Очистка и концентрирование.

Полная инактивация вируса формальдегидом.

Получение готовой формы.

Инактивация в несколько раз превышает минимально требуемый период инактивации вируса гепатита А. Очищенный и инактивированный вирус гепатита А после прохождения всех контролей адсорбируется на гидроокиси алюминия. Вакцина “ГЕП-А-ин-ВАК” представляет собой взвесь инактивированных, очищенных вирионов вируса гепатита А (ВГА), адсорбированных на гидроокиси алюминия, консерванты отсутствуют.

ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТА

Вакцина гепатита А создает иммунитет к заражению вирусом гепатита А, способствуя образованию в организме специфических антител, действующих против этого вируса.

Вакцина стимулирует выработку антител к вирусу гепатита А не менее, чем у 98% серонегативных лиц на 21-28 сутки после полного курса иммунизации. Вакцина может применяться как при массовой иммунизации, так и для индивидуальной защиты от заболевания гепатитом А.

ПЕРИОД СОХРАНЕНИЯ ИММУНИТЕТА

Прививочный курс состоит из двух внутримышечных введений вакцин с интервалом 6-12 месяцев между первой и второй прививкой. Путем создания у привитых стойкого активного иммунитета длительность сохранения невосприимчивости составляет как минимум 12-15 лет. Для групп людей нуждающихся в длительной защите, вакцинация является более практичным способом ее получения, чем введение иммуноглобулина.

СОЧЕТАНИЕ С ПАСИВНОЙ ИММУНИЗАЦИЕЙ

Можно одновременно применять активную и пассивную иммунизацию для обеспечения как непосредственной, так и длительной защиты людей, при этом, как правило, достигается немедленный защитный эффект. При параллельном применении вакцины и иммуноглобулина препараты следует вводить в разные части тела.

С 1997 г начат промышленный выпуск первой отечественной вакцины “ГЕП-А-ин-ВАК” для нужд здравоохранения.

С 1997 года первая отечественная вакцина была разрешена комитетом МИБП как средство активной профилактики вирусного гепатита А у детей с 3-х летнего возраста, подростков и взрослых. В 1999 году ГИСК им. были проведены повторные испытания вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» на реактогенность, безвредность и иммуногенность на взрослом контингенте. Результаты еще раз подтвердили выводы, сделанные в ходе Государственных испытаний вакцины в 1992, 1997 годах. Изучение иммуногенной активности показало, что через один месяц после первого испытания вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» показатель сероконверсии составил 75%, при этом среднегеометрический титр (СП) анти-ВГА соответствовал 106,7 мМЕ/мл, что соответствует защитному титру антител при использовании тест-системы ИФА «Вектор». Через один месяц после второй вакцинации показатель иммуногенности составил 96,2% сероконве6рсий при СГТ анти,4 мМЕ/мл. в настоящее время по утвержденной в 2001 году НТД (ФСП, РП № 000-01 и инструкции по применению), вакцина гепатита А «ГЕП-А-ин-ВАК» используется для профилактики гепатита А у детей с трехлетнего возраста, подростков и взрослых. Полный курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6-12 месяцев и обеспечивает длительную защиту от заболевания вирусным гепатитом А. Вакцина обеспечивает активный иммунитет против гепатита А, путем стимуляции выработки организмом антител против гепатита А. Учитывая взаимосвязь уровня антител с продолжительностью иммунитета, можно рассчитывать на создание стойкого иммунитета длительностью, по крайне мере 10-15 лет, после полного курса вакцинации (две прививки). Однократное введение вакцины (1 доза) обеспечивает защиту организма на 1-2 года через месяц после введения препарата.

ПРОИЗВОДСТВО И СОСТАВ

Для производства вакцины “ГЕП-А-ин-ВАК” используют штамм ЛБА-86, полученный в ИПВЭ им. РАМН в результате адаптации штамма HAS-15 к разрешенной для производства вакцин клеточной линии 4647, который отвечает всем требованиям Всемирной Организации Здравоохранения. Вирус гепатита А растет очень медленно, и достижение стадии сбора вируса, выращенного в клеточной культуре, занимает около трех недель.

Производство вакцины не только продолжительный, но и сложный процесс. На всех этапах изготовления вакцины, начиная от производственного штамма и кончая готовой формой вакцины, предусмотрен ряд известных и новых физико-химических и молекулярно-биологических тестов, а также контролей на животных и в культуре клеток. Эта система надежно обеспечивает соответствие конечного продукта требованиям стандартов

АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

Известно, что вакцинопрофилактика является одним из основных путей в системе эпидемиологических мероприятий в борьбе с инфекцией. Поэтому в последнее время во многих странах мира велись активные исследования по разработке вакцин против гепатита А.

Вакцины против гепатита А применяют подкожно или внутримышечно. Показало, что однократное введение вакцины защищает от инфекции, однако для более длительного сохранения иммунитета необходимо повторное ее введение. Как правило, вакцинация взрослых и детей проводится двукратно с интервалом 6-18 месяцев. Введение вакцины приводит к появлению защитных антител к вирусу гепатита А на 15-28 сутки после прививки. Полученный защитный иммунитет сохраняется в течение года после первой прививки. При введении второй дозы вакцины через 6-12 месяцев после первичной иммунизации удается пролонгировать иммунитет к гепатиту А до 15 лет. Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, ряде штатов США и некоторых провинциях Испании и Италии. В 1999 г правительство США призвало все штаты включить вакцинацию против гепатита А в календарь прививок. Применение вакцины позволяет обеспечить долговременную защиту.

ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А

В России разрешены вакцины, которые представляют собой убитые вирусы, выращенные на культуре клеток. На сегодняшний день в России зарегистрированы следующие вакцины:

Вакцина против гепатита А культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая "Геп-А-ин-Вак" ЗАО "Вектор-БиАльгам" Россия;

Вакцина против гепатита А культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием "Геп-А-ин-Вак-Пол" ЗАО "Вектор-БиАльгам" Россия;

"Аваксим", фирма "Авентис Пастер", Франция;

"Вакта" 50 Ед, фирма "Мерк, Шарп и Доум", США;

"Вакта" 25 Ед, фирма "Мерк, Шарп и Доум", США;

"Хаврикс 1440", фирма "ГлаксоСмитКляйн", Англия;

"Хаврикс 720", фирма "ГлаксоСмитКляйн", Англия;

Основой всех перечисленных вакцин является инактивированный антиген гепатита А адсорбированный на гидроксиде алюминия.

ВАКЦИНА “ГЕП-А-ин-ВАК”

В нашей стране исследования по разработке подходов к созданию средств вакцинопрофилактики гепатита А были начаты в 80 годах 20 столетия. В институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР в лаборатории возглавляемой профессором, была создана научная база для такой работы. Были освоены методы культивирования вируса гепатита А в лабораторных условиях. В качестве исходного штамма для получения инактивированной вакцины был выбран штамм HAS-15 вируса гепатита А адаптированный к росту в разрешенной для производства вакцины культуры клеток 4647. была разработана стабильная продуктивная система ВГА-клетка, технологическая схема приготовления вакцины, изготовлены и изучены первые лабораторные серии культуральной инактивированной вакцины против гепатита А. После их успешной лабораторной аттестации и первых клинико-лабораторных испытаний разработка в её лабораторном варианте была передана в ГНЦ ВБ "Вектор", (г. Новосибирск), где началась отработка технологии производства в промышленных масштабах вакцины против гепатита А, соответствующей требованиям ВОЗ, с целью внедрения её в практику Российской медицины.

Производство вакцины – это сложный и продолжительный процесс. На всех этапах приготовления вакцины начиная от производственного штамма и кончая готовой формой вакцины предусмотрен ряд современных физико-химических и молекулярно-биологических тестов, а также проверок на животных и в культуре клеток. Эта система надежно обеспечивает безопасность вакцины, высокий уровень её иммунологической активности. Готовая форма вакцины "Геп-А-ин-Вак" представляет собой взвесь инактивированных очищенных вирионов ВГА, адсорбированных на алюминия гидроксиде консерванты и антибиотики в вакцине отсутствуют.

В соответствии с существующим положением о порядке регистрации вакцин, по программе испытаний, утвержденной Ученым Советом ГИСК им. и Комитетом МИБП, были проведены в 1992 г Государственные испытания вакцины на добровольцах.

На первом этапе исследования проводились в условиях контролируемого опыта среди организованных взрослых контингентов. Иммунизации подвергались лица не болевшие ГА, не получавшие препарат иммуноглобулина человека в течение 6 месяцев до вакцинации и не имевшие противопоказаний, предусмотренных инструкцией по применению. Результаты реактогенности и безопасности лабораторных серий и экспериментальных серий вакцины «Геп-А-ин-Вак» в условиях клинико-лабораторных наблюдений не выявили у привитых отклонений от физиологической нормы в показателях клеточного состава периферической крови, кала, мочи, а также уровня аминотрансфераз. О специфической безопасности препарата свидетельствовали так же статистически незначительные различия в частоте соматической инфекционной заболеваемости в опытных и контрольных группах. Умеренная реактогенность вакцины «Геп-А-ин-Вак» проявлялась единичными общими

реакциями (от 0 до 4%) в виде повышения температуры до субфебрильных цифр, головной боли, головокружения. Местные реакции проявлялись в виде незначительной болезненности и покраснения.

При анализе результатов иммуногенной активности было установлено, что полный курс иммунизации лабораторными и экспериментальными сериями вакцины «Геп-А-ин-Вак» обеспечивал образование анти-ВГА антител у серонегативных добровольцев практически в равном проценте случаев (87,3-94,2%).

Изучение профилактической эффективность вакцины «Геп-А-ин-Вак» было проведено среди организованных контингентов лиц в возрасте 18-21год общей численностью 8260 человек. Наблюдение за привитыми осуществлялось в течение 8 месяцев после окончания курса иммунизации в период сезонного подъема заболеваемости ГА. Коэффициент эффективности вакцины составил 98%

Таким образом, испытания вакцины “ГЕП-А-ин-ВАК” показали практически полное отсутствие реактогенности, хорошую переносимость препарата, специфическую безопасность, высокую иммунологическую активность и 98%-ную профилактическую эффективность вакцины. По итогам Госиспытаний Комитета МИБП рекомендовал внедрение в практику здравоохранения вакцину “ГЕП-А-ин-ВАК” для вакцинации взрослого населения.

Учитывая данные Государственных испытаний у взрослых, содержание гидроокиси алюминия в одной прививочной дозе было снижено с 1,0 до 0,5 мг, также был исключен стабилизатор - человеческий сывороточный альбумин .

С учетом внесенных изменений в 1995-96гг было выпущено 5 производственных серий, прошедших контроль в ГИСК им по всем параметрам качества предъявляемых к данным препаратам. В 1996 г была разработана и утверждена программа Государственных испытаний отечественной вакцины для детей. В 1997 г под руководством ГИСК им было проведено изучение препарата на детском контингенте. Полученные результаты подтвердили выводы о специфической безопасности, умеренной реактогенности и высокой иммуногенной активности первой отечественной вакцины против вирусного гепатита А, сделанного на первом этапе. После второго этапа было получено разрешение комитета МИБП МЗ России на использование вакцины "Геп-А-ин-Вак" в практике здравоохранения для массовой вакцинации населения с трехлетнего возраста. С 1997 года было организовано производство отечественной вакцины против гепатита А, которая является до сих пор единственной отечественной вакциной против этой инфекции.

В последующие годы были введены высокоэффективные методы очистки вирусного антигена, позволившие снизить содержание

клеточной ДНК с 200 пг/мл до 100 и ниже пг/мл.

общего белка со 125мг/мл до 1 мг/мл

Данные методы очистки позволили увеличить содержание антигена ВГА в одной взрослой дозе с 50 ИФА Ед до 80 ИФА Ед. Так как специфическая активность большинства вирусных инактивированных вакцин, в том числе и против гепатита А, зависит от содержания вирусного антигена, то такое увеличение позволило значительно повысить иммуногеность вакцины и перейти с трехратной иммунизации на двухкратную.

В 1999 году ГИСК им были проведены повторные испытания вакцины "Геп-А-ин-Вак" на реактогенность, бнзвредность и иммуногенность на взрослом контингенте. результаты ещё раз подтвердили выводы, сделанные в ходе Государственных испытаний в 1992 и 1997 годах. Изучение иммуногенной активности показало, что через один месяц после первой иммунизации вакциной "Геп-А-ин-Вак" показатель сероконверсии составил 75%, при этом среднегеометрический титр (СГТанти-ВГА составил 106, 7 мМЕ/мл, что соответствует защитному титру антител при использовании тест-системы ИФА "Вектор". Через один месяц после второй вакцинации показатель иммуногенности составил 96,2% сероковерсии при СГТ анти,4 мМЕ/мл, В настоящее время по утвержденой НТД вакцина гепатита А "Геп-А-ин-Вак" используется для профилактики гепатита А у детей начиная с трехлетнего возраста, подростков и взрослых. Полный курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6-12 месяцев после первой прививки, обеспечивает длительную защиту от заболеваний вирусным гепатитом А. вакцина обеспечивает активный иммунитет против гепатита А путем стимуляции выработки организмом антител против гепатита А. учитывая взаимосвязь уровня антител с продолжительностью иммунитета, можно рассчитывать на создание стойкого иммунитета длительностью, по крайней мере 15 лет, после полного курса вакцинации (две прививки). Однократное введение вакцины (1 доза) обеспечивает защиту организма на 1-2 года через месяц после введения препарата.