В каких случаях удаляется почечный трансплантат. Хирургическая техника пересадки почки. Когда требуется пересадка почки – показания и противопоказания к трансплантации почек

Проведение трансплантации почки - это самый современный хирургический способ лечения тяжелых заболеваний органа. Первая такая операция была сделана 1959 г. Пациенту впоследствии удалось прожить 27 лет. Сейчас количество клиник, проводящих пересадку почек, стремительно растет.

Как проводится операция и насколько она эффективна?

Трансплантация почки назначается при таких заболеваниях, как:

1. Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии.
2. Урологические патологии.
3. Осложненный гломерулонефрит.
4. Травмы почек.
5. Нефропатия, осложненная диабетом.
6. Поликистоз.
7. Деструктивный пиелонефрит.
8. Врожденные аномалии почек.

Хирургическое лечение вышеперечисленных заболеваний является более эффективным, чем заместительная терапия. Кроме того, в отличие от гемодиализа, операция не вызывает ухудшений в развитии больных детей.

Подготовка к операции

Как и другие операции, трансплантация почки требует серьезных подготовительных мероприятий. Перед процедурой больной сдает кровь на анализ: она исследуется на уровни гематокрита, гемоглобина, калия и натрия с целью определения значительных электролитных расстройств. У пациента измеряют артериальное давление, температуру тела и вес.

Если пересаживаются органы от живых родственников, проводится детальное обследование, поскольку оно не лимитировано по времени. При пересадке трупной почки реципиента вызывают в клинику экстренно, проводятся стандартные исследования:

• анализ крови;
• рентген грудной клетки.

Иногда трансплантация почки требует предварительного гемодиализа, чтобы восстановить нормальные уровни калия и кальция. Это позволит предотвратить аритмию, судороги и нарушения в работе сердца. После диализа необходимо проконтролировать содержание электролитов и бикарбоната в крови и убедиться в отсутствии остаточного эффекта гепарина. Гипотензию необходимо устранить, так как она повышает риск некроза в трансплантате.

После гемодиализа остается гипокоагуляция, которую необходимо корригировать перед операцией. Уремия вызывает более продолжительные кровотечения, что важно учитывать.

Перед операцией больному назначают также медикаменты:

• антагонисты Н2-рецепторов;
• натрия цитрат;
• антиэметики;
• метоклопрамид;
• анксиолитики.

Как проводится пересадка почки

Современная медицина вышла на такой уровень, что трансплантация почки уже признается обычной операцией. Процедура продолжается порядка 4 часов с использованием общей анестезией. Вначале проводится надрез внизу живота, потом доктор соединяет артерию и вену больного с сосудами трансплантата, а к его мочевому пузырю подводит мочеточник пересаживаемого органа.

Во время операции используются гепаринизированный физраствор и раствор Бацитрацина с Неомицином для орошения раны. Разрезы сшиваются с помощью нейлоновых рассасывающихся нитей.

Для подавления защитной реакции организма против трансплантата применяется иммунодепрессивная терапия. Как результат, снижается устойчивость к действию патогенных бактерий, поэтому у 9 из 10 пациентов после операции наблюдаются инфекционные процессы в ране и мочевых путях. Однако они хорошо поддаются лечению антибиотиками.

Для профилактики нагноения вблизи крупных сосудов пересаженного органа используют асептики и антисептики. Их применяет хирург во время операции, а в ходе реабилитации дезинфицируют повязки, катетеры и дренажи.

Послеоперационные осложнения

Поскольку пересадка почки предполагает открытое хирургическое вмешательство, после нее возможен целый ряд нештатных ситуаций, о которых необходимо знать каждому больному. Наиболее распространенными осложнениями операции являются:

1. Кровотечения.
2. Инфицирование раны.
3. Ложе почки.
4. Мочевые свищи.
5. Острая недостаточность пересаженной почки.
6. Отторжение донорского органа.

Примерно в 10-15% случаев трансплантация почки осложняется отсутствием функциональности трансплантата в первое время после операции. Это объясняется дистрофией или некрозом канальцев донорского органа, развившимися в результате его ишемии или гипоксии. Состояние больного осложняется снижением или полным прекращением вывода мочи из организма. В большинстве случаев почка начинает работать спустя 2 недели после пересадки. До этого азотистые продукты метаболизма белков удаляются диализом.

Помимо прочего, трансплантация почки оставляет риск того, что донорский орган не приживется в организме, который активирует защитные механизмы против инородного тела. Такая реакция обычно начинается через 4 суток после операции и оказывает значительное влияние на процесс реабилитации.

Отторжение может продолжаться годами, сопровождаясь интерстициальным нефритом, инфильтрацией паренхимы пересаженной почки, отеком ее тканей. В результате орган увеличивается в размере, а капсула, в которой он находится, может лопнуть, спровоцировав кровотечение. Этот процесс сопровождают характерные симптомы:

• боль;
• высокая температура;
• вялость;
• гипертензия;
• олигурия.

В ходе лабораторных анализов в крови пациента фиксируют повышенные уровни креатинина и мочевины, что свидетельствует об азотемии. Однако при приеме Циклоспорина данные симптомы проявляются редко. Так, у больных, которым назначался Циклоспорин А, не фиксировалось разрастания трансплантата и повышения температуры. О начавшемся отторжении в таких случаях свидетельствует только олигурия или анурия, поэтому требуется радиоизотопное изучение органа. Могут понадобиться биопсия, УЗИ, гистологические исследования.

Противопоказания

Такое серьезное хирургическое вмешательство, как пересадка почки, имеет ряд противопоказаний. Ни один врач не возьмется проводить операцию при наличии у пациента:

• инфекционных заболеваний;
• тяжелых патологий сердца и сосудов;
• недавно перенесенного инфаркта;
• любых заболеваний в терминальной стадии.

Относительными противопоказаниями считаются болезни, при которых появляется высокий риск рецидивов в трансплантированном органе:

• подагра;
• оксалоз;
• гемолитико-уремический синдром;
• мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Хотя формально при данных заболевания пересадка не рекомендуется, на деле многие больные продолжительное время после операции чувствуют себя хорошо. Раньше противопоказанием также являлся диабет из-за риска развития диабетической нефропатии в трансплантате. Однако сейчас эта проблема устраняется с помощью пересадки поджелудочной железы. Если у больного почечная патология осложнена печеночной, ему пересаживаются оба органа.

Период реабилитации

Когда операция по пересадке почки завершается, больному требуется реабилитация. В полной мере свои функции трансплантированный орган начинает осуществлять не сразу, а только спустя 2 месяца. В этот период человек должен находиться в реанимации или в отделении интенсивной терапии, где за ним наблюдают врачи. Пациент принимает препараты и ходит на процедуры, поддерживающие в норме все жизненные функции.

Физические нагрузки и стрессы в период восстановления противопоказаны. Питание не должно содержать ничего острого, жирного, сладкого, соленого и мучного.

При терминальных стадиях заболеваний метод трансплантации почки становится самым эффективным лечением. Впоследствии больным удается прожить более 20 лет, ведя нормальный образ жизни. Однако после операции человек должен периодически наблюдаться у специалистов и сдавать анализы. Рецидивы в пересаженном органе случаются, но в большинстве случаев их получается избежать.

Трансплантация почек представляет собой сложную хирургическую операцию, во время которой больному пересаживается орган, взятый от другого человека. Здоровая почка может быть получена как от живого, так и от умершего донора. Данный радикальный способ излечения хронической почечной недостаточности является на сегодняшний день самым надежным и эффективным.

Когда требуется пересадка почки – показания и противопоказания к трансплантации почек

Все выполняемые в мире операции по пересадке почки составляют половину всех хирургических вмешательств, связанных с трансплантацией каких-либо органов. В начале прошлого столетия учёные впервые стали искать оперативный метод лечения хронической почечной недостаточности в конечной стадии.

Первые эксперименты хирургами Венгрии и Франции проводились на животных. В сороковых годах 20 века уже предпринимались попытки пересадки больному человеку почки от животных или от умерших людей.

В 1954 году американскими хирургами смертельно больному пациенту Рональду Херрику была сделана успешная операция трансплантации почки его родного брата. Получивший новую почку Рональд прожил после этого девять лет. Его брат-близнец Ричард, выступивший донором органа – 56 лет. Эта операция, признанная хирургами во всем мире первой удачной трансплантацией органа, положила начало новой эре в истории хирургии.

Сегодня во многих странах мира из нуждающихся в трансплантации больных составлены длинные листы ожидания. В частности, по данным на 2009 год, в США было более 80 тысяч пациентов, ожидающих пересадки почки. При этом за предыдущий, 2008 год, врачам Америки удалось сделать чуть меньше 20 000 подобных операций.

Далеко не всем почечным больным можно делать пересадку донорской почки . Определяющим фактором в этом процессе является совместимость тканей донора и реципиента. Также важно, чтобы пациент, нуждающийся в пересадке данного органа, был достаточно молодого возраста и чтобы у него не было в анамнезе системных заболеваний.

Для трансплантации почки существует одно-единственное показание – хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии!

Развивается этот необратимый процесс на фоне:

В сравнении с такими методами заместительной почечной терапии как перитонеальный диализ и хронический пересадка органа продлевает жизнь пациента в два раза дольше. Больные, получившие новую почку, живут с ней по 10-15 лет.

Перекрёстная иммунологическая реакция с донорскими лимфоцитами является абсолютным запретом для проведения трансплантации!

Основными противопоказаниями для операции являются:

• Протекающий в организме пациента инфекционный процесс, в частности, ВИЧ-инфекция. Вылеченный туберкулёз требует 12-ти месячного наблюдения. При гепатитах С и В пересадка проводится.
• Сердечная недостаточность, язва желудка или другое системное заболевание в стадии декомпенсации. У больных сахарным диабетом повышен риск выживаемости пересаженного органа. Тем не менее, им сегодня делается почечная трансплантация.
• Болезни, связанные с возможным изменением личности человека (наркомания, алкоголизм, расстройства психики).
• Пожилой возраст реципиента.
• Гипертоническая болезнь.
• Раковое заболевание любого органа, которое либо вовсе не лечилось, либо с момента окончания лечения еще не прошло двух лет. Если проводилось лечение меланомы, рака груди или шейки матки, пересадка почки откладывается не на два года, а на пять.

Почечная онкология, которая была эффективно пролечена и не дала рецидива, не считается противопоказанием!

Для предотвращения осложнений после пересадки почек требуется неукоснительной соблюдение больными всех указаний и назначений врача.

По статистике примерно в десяти процентах случаев трансплантация не достигает успеха именно из-за непослушания реципиентов!

Некоммуникабельное взаимодействие реципиента с врачом во время подготовки к операции рассматривается как относительное противопоказание.

Как подготовится к пересадке почки – какие необходимо сдать анализы и провести исследования?

Перед трансплантацией почки необходимо провести полное клиническое обследование реципиента, которое включает:

Важным подготовительным мероприятием перед трансплантацией является проведение гемодиализа, то есть подключение пациента к аппарату искусственной почки. Обеспечение больного гемодиализом позволяет максимально подготовить его к операции и подобрать подходящую именно для него донорскую почку.

Детям и подросткам, у которых из-за гемодиализа тормозится психическое и физическое развитие организма, почка пересаживается в срочном порядке!

В процессе предоперационной подготовки докторами делается всё необходимое, чтобы максимально улучшить общее состояние пациента.

Любую обнаруженную у пациента острую инфекцию предварительно вылечивают!

Больному, страдающему гипертензией, назначают пить гипотензивные лекарственные препараты до, во время и после операции. Пациентам, имеющим в анамнезе ишемическую болезнь сердца, делается ангиопластика или реваскуляризация.

Большинство пациентов с ХПН имеют хроническую анемию, при которой уровень гемоглобина не превышает 80 г/л. Поскольку такая анемия не является препятствием для проведения анестезии, переливание крови перед пересадкой почки, как правило, не назначается.

В ходе подготовки реципиента к операции в обязательном порядке делаются иммунологические тесты на проверку совместимости донорской почки с организмом больного!

Способы получения донорской почки для трансплантации – особенности пересадки почки от родственников

По виду донорского органа различают три основных типа почечной трансплантации:

• От живого родственника больного, который согласен выступить донором. При этом родство допускается до четвертого колена.
• От живого человека, который не является пациенту родственником (данный вид донорства используется редко).
• От умершего донора. В этом случае почка у трупа должна быть изъята своевременно.

Поскольку в норме у человека две почки, около трети всех нуждающихся в новой почке пациентов могут получить её от живого донора. Подбор такого человека осуществляется по следующим критериям:

• Возраст донора должен быть от 18 до 65 лет.
• Его пол, вес и возраст должны быть примерно такими же, как у больного.
• У потенциального донора должно быть хорошее здоровье (отсутствие системных заболеваний и почечных патологий).
• Группа крови донора должна совпадать с группой крови реципиента.

Желание пожертвовать почку неизлечимо больному должно быть у донора добровольным и осознанным. Важно, чтобы у него присутствовало понимание, в чем состоит риск донорства для его здоровья. Человек должен быть осведомлен о возможных последствиях жизни с одной оставшейся почкой.

Противопоказаниями к донорству являются:

• Любые злокачественные заболевания (кроме опухоли мозга).
• Длительная гипертония или ишемия после перенесенной остановки сердца.
• Патология лёгких или сердечная аномалия.
• Гипертензия.
• Диабет субклинической формы.
• Любая невылеченная инфекция — вирусная, бактериальная или грибковая. (Если заболевание было вылечено, человек может быть донором).

Трупные органы берут для пересадки от людей, погибших в катастрофе, поскольку для умершего донора допускается смерть его мозга, но не сердца. При этом важно, чтобы до гибели человек был здоров. Если при жизни почки человека были больными или травмированными, то они не могут быть использованы.

В случае трупного донорства делается экстренная операция, поскольку изъятый орган не должен пострадать от ишемии!

Живая пересадка от родственника имеет ряд преимуществ перед «трупной» трансплантацией. К ним относятся:

• Возможность провести плановую операцию, поскольку и донора, и больного человека можно тщательно и качественно к ней подготовить. Плановая операция дает меньше всего осложнений.
• Получение от донора работоспособного и здорового органа.
• Использование «живых» органов частично решает проблему постоянно растущего числа нуждающихся в пересадке, поскольку почек, взятых от трупов, катастрофически не хватает.

Как проходит операция по трансплантации почки – этапы пересадки почки

Пересадка почки осуществляется по одной из двух методик:

• Гетеротопической.
• Ортотопической.

При использовании первого способа почка пересаживается в подвздошную область на место, не свойственное данной ткани. Ортотопическая трансплантация используется значительно реже. Она заключается в пересадке почки в околопочечную клетчатку реципиента. Поскольку данная область восприимчива к разного рода инфекции, внедрение органа на место собственных почек пациента сопряжено с опасностью внутриоперационных и послеоперационных осложнений.

В операции по пересадке почки от живого донора участвуют две хирургические бригады. Одна группа медиков работает с реципиентом, другая – с донором. Обе операции происходят параллельно и делаются под наркозом.

1. Донорский тип хирургического вмешательства представляет собой уретеронефрэктомию, во вермя которой переплетенная с сосудами ножка почки осторожно отсекается. Хирург стремится сделать отсечение максимально близко к центральным сосудам.
2. Прилегающий к почке мочеточник также отделяют на протяжении пятнадцати или двадцати сантиметров.
3. Затем его вместе с удалённой почкой погружают на некоторое время в готовый физиологический раствор, охлажденный до 4 градусов Цельсия. Это необходимо для того, чтобы провести перфузию помещенной в раствор почки. Для перфузии используется гепарин, новокаин и полиглюкин. Длительность манипуляции составляет от трёх до четырёх минут.

Одновременно с этим происходит подготовка места для имплантации у нуждающегося в пересадке больного.

1. Для этого выделяется подчревная артерия, один конец которой перевязывается. Другой конец соединяют с почечной артерией.
2. Столь же тщательно подготавливают нужную часть мочевого пузыря для пересадки мочеточника.
3. Следующий этап операции состоит в том, что почечный и подчревный артериальные сосуды сшиваются между собой анастомозом по типу «конец в конец».
4. Затем вена почки соединяется с подвздошной веной. В этом случае используется техника сопоставления сосудов «конец в бок».
5. После тщательно выполненных подготовительных манипуляций почка извлекается из фиброзной капсулы.
6. Далее мочеточник пересаживаемого органа соединяется с мочевым пузырем пациента.
7. В конце операции к местам сосудистых соединений и к мочевому пузырю подводятся дренажные резиновые трубки, и операционная рана зашивается.

Нормальное функционирование почки и мочеточников достигается примерно спустя семь-десять дней после трансплантации.

При пересадке почки врачи стараются придерживаться перекрестного принципа – левую почку имплантируют в правую подвздошную ямку, правую почку, наоборот, пересаживают в левую подвздошную область. Это обусловлено особенностями анатомического строения. По необходимости данный порядок может быть нарушен.

Особенностями трансплантации почки женщинам является обязательность пересечения круглой маточной связки. Что касается мужчин, сберечь в неприкосновенности их семенной канатик удается далеко не всегда.

Если материал для пересадки получают от трупа, почечная артерия отделяется вместе с частью аорты.

Жизнь после пересадки почки – восстановление и возможные последствия, лечение и диета после трансплантации почки

Жизнь людей с удачно пересаженной почкой изменяется, безусловно, в лучшую сторону. Большинство пациентов возвращаются к нормальной деятельности. Для женщины детородного возраста становится возможным выносить и родить ребенка.

Наряду с этим существует реальная опасность осложнений , которые проявляются в отторжении организмом пациента донорского органа. Чтобы этого избежать, человек, получивший новую почку, должен сразу после операции принимать иммуноподавляющие стероиды и цитостатики на постоянной основе. Из-за приёма таких лекарств иммунитет пациента оказывается значительно снижен, поэтому он может легко заразиться любой инфекцией. В этом причина запрета на посещение почечных больных после операции даже для его родных и близких.

Отторжение бывает трёх типов:

Сверхострое отторжение возникает крайне редко. Оно имеет внезапный характер и наступает либо прямо во время операции, либо сразу после неё.

Наиболее распространенным является отторжение острого вида . Оно может наступить в течение первых двух месяцев после операции, а может проявиться и через год.

Хроническое отторжение характеризуется постепенным появлением и пролонгированным течением, растянутым на годы. Этот вид осложнения с трудом поддается лечению, так как причина его остается неизвестной.

Чтобы избежать послеоперационных осложнений и сохранить работоспособным новый орган, пациентам следует придерживаться простых правил:

• Принимать лекарственные препараты строго в соответствии с врачебными предписаниями.
• Регулярно и своевременно сдавать все необходимые анализы и проходить нужные обследования.
• Ежедневно наблюдать за основными показателями состояния организма – весом, артериальными давлением, температурой тела.
• Соблюдать диету, выполнять рекомендованные медиками физические упражнения.

В первое время после операции из рациона питания должны быть исключены жирные, острые и соленые блюда, а также мучное и сладкое.

Основой послеоперационной диеты является снабжение организма кальцием и фосфатами. Пациенту нужно следить за тем, чтобы не набрать избыточный вес.

Продолжительность жизни людей с пересаженной почкой может достигать 15-20 лет!

Правильное питание помогает снизить риск осложнений и наладить оптимальный водно-электролитный баланс в организме.

6577 0

Пересадка почки относится к довольно сложным оперативным вмешательствам, требующим от хирурга профессионального мастерства. Операция обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом. Трансплантация почки, как правило, осуществляется гетеротопически, в левую или правую подвздошную ямку. Сосуды почки анастомозируются соответственно с подвздошными артерией и веной. Ортотопическая пересадка почки в отличие от гетеротопической в настоящее время практически не производится, так как она не только сложнее в техническом отношении, но и сопровождается большим количеством различных осложнений. Вследствие анатомических особенностей левую почку лучше трансплантировать в правую подвздошную область, а правую почку, наоборот, в левую подвздошную область. При необходимости, однако, от этого правила можно отступить.

Подвздошные сосуды реципиента обнажают из забрюшинного косого или параректального разреза (рис. 1). Многие хирурги отдают предпочтение последнему, так как он более атравматичен и сопровождается меньшей кровопотерей. Последнее обстоятельство является немаловажным, так как у больных в терминальной стадии ХПН имеется значительная анемия и гипокоагуляция. Вследствие этого во время операции возникают значительные трудности в обеспечении хорошего гемостаза. В этом отношении незаменимую помощь оказывает электрокоагуляция.

Рис. 1. Доступ и схема операции пересадки почки

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза лигируют и пересекают нижние надчревные артерию и вену. Семенной канатик у мужчин отводят медиально в сторону, а круглую связку матки у женщин перевязывают и пересекают. Брюшинный мешок осторожно отводят в сторону, к средней линии, после чего тупым и острым путем выделяют подвздошные сосуды. При эксплорации во избежание развития в дальнейшем лимфореи необходимо лигировать пересеченные лимфатические сосуды, которые довольно густо оплетают подвздошные артерии и вены.

Принимая во внимание особенности сосудистой архитектоники трансплантируемой почки, изолированно выделяют внутреннюю или наружную подвздошную артерию (редко общую подвздошную артерию). Наиболее часто почечная артерия трансплантата анастомозируется конец в конец с внутренней подвздошной артерией. В случае невозможности использования последней в качестве пути кровоснабжения почки (гипоплазия артерии, резкое атеросклеротическое или артериитическое поражение) почечная артерия вшивается конец в бок наружной подвздошной артерии.

Наиболее атипичный вид имеют артериальные анастомозы при удвоенных почечных артериях, которые встречаются в 20—35% случаев [Подлесный Н. М., 1965; Корнинг Г. К., 1963]. Если устья этих артерий находятся на едином основании, представленном стенкой аорты, то они вместе с ней анастомозируются конец в бок с наружной подвздошной артерией. Возможно анастомозирование каждой из двух почечных артерий с подвздошными артериями и в других вариантах. Оптимальным следует признать вариант, когда меньшую по диаметру почечную артерию вшивают конец в бок большей почечной артерии, а затем последнюю анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец в конец.

Венозный анастомоз трансплантата обычно более стандартен. Почечная вена, как правило, вшивается конец в бок наружной подвздошной вены. Редко для оттока крови из почки используется общая подвздошная, а еще реже - внутренняя подвздошная вены.

Для максимальной герметизации сосудистых анастомозов линию швов целесообразно укреплять цианокрилатным клеем. Этот метод с успехом широко используется во ВНИИКиЭХ.

Перед включением почки в кровоток по ее наружному краю производят капсулотомию, которая при отеке почки в определенной мере предупреждает возникновение патологических изменений, обусловленных сдавлением почечной ткани. Однако в последнее время многие хирурги перестали производить капсулотомию, считая ее излишней.

При включении почки в кровоток последовательно снимают зажимы с венозной и артериальной магистралей. Уже через несколько минут почка становится розового цвета и приобретает нормальный тургор. При хорошей функциональной сохранности ее из мочеточника начинает выделяться моча.

О функциональном состоянии трансплантата с большой достоверностью можно судить по интраоперационному определению объемного кровотока в почечной артерии и по внутрипочечному сосудистому сопротивлению. Величина объемного кровотока устанавливается с помощью электромагнитной флоуметрии. Полученные данные сопоставляются с должной величиной кровотока для той или иной почки.

Hunt J. (1965) в эксперименте и клинике доказал, что, на 1 см² почечной паренхимы в норме требуется примерно 3,99 мл крови в минуту. Как показали исследования, проведенные во ВНИИКиЭХ, объемный кровоток по артерии трансплантированной почки менее чем 50% от должного является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительной функциональной неполноценности органа. Зная объемный кровоток по почечной артерии и среднее давление в почечной артерии и вене пересаженной почки (это устанавливается с помощью электроманометрии), нетрудно рассчитать внутрипочечное сосудистое сопротивление:

ВПС = (Pарт-Рвен) / СО. 1332,

где ВПС - внутрипочечное сосудистое сопротивление; Рарт - среднее давление в почечной артерии; Рвен - среднее давление в почечной вене; СО - секундный выброс крови.

В хорошо функционирующей почке внутрипочечное сопротивление колеблется от 10 000 до 40 000 дин/(с см в 5 степени).

Ответственным этапом при пересадке почки является восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Для этого наиболее часто применяют уретероцистостомию. Межмочеточниковые или лоханочно-мочеточниковые анастомозы используются значительно реже, так как они в послеоперационном периоде чаще осложняются возникновением недостаточности швов и образованием мочевых свищей.

Из имеющихся двух основных методов создания уретероцистоанастомоза - внутрипузырного и внепузырного - наибольшее распространение получил последний. Особенно хорошо зарекомендовала себя методика, разработанная во ВНИИКиЭХ совместно с кафедрой урологии Университета им. Гумбольдта в ГДР.

При этом способе нет необходимости широко вскрывать мочевой пузырь. После заполнения его воздухом на переднебоковой поверхности мочевого пузыря тупо расслаивают мышечный слой до слизистой оболочки. Между ней и мышечным слоем (рис. 2) диссектором создают тоннель на протяжении 3,5-4 см. В нем с целью создания антирефлюксного механизма и проводят мочеточник. Затем небольшим (0,5-0,7 см) разрезом вскрывают мочевой пузырь и хромированным кетгутом сшивают его слизистую оболочку с мочеточником. После этого над анастомозом восстанавливается целостность мышечного слоя.

Рис. 2. Схема мочеточнико-пузырного анастомоза

Учитывая склонность оперируемых больных к гипокоагуляции, целесообразно на сутки в забрюшинном пространстве оставлять дренажную трубку для активной аспирации раневого отделяемого.

В случае пересадки почки от живого родственного донора оперативное вмешательство отличается рядом существенных особенностей.

Взятие трансплантата у донора и выделение подвздошных сосудов у реципиента.выполняются параллельно двумя бригадами хирургов. Нефрэктомию производят из косого забрюшинного доступа, который проводится вдоль и несколько ниже XII ребра. Кпереди разрез доходит до прямой мышцы живота, а затем на 4-6 см продолжается вниз по параректальной линии.

Продолжение классического поясничного доступа необходимо для атравматического выделения мочеточника на протяжении 15 см. Почку осторожно освобождают от паранефральной клетчатки, а затем эксплорируют почечные артерию и вену. Артерию почки выделяют до аорты, а вену - до места впадения ее в нижнюю полую.вену. Это особенно важно, если производится взятие правой почки, имеющей сравнительно короткую вену (длина ее 4-5 см).

Затем после освобождения мочеточника из окружающих тканей его пересекают, дистальный конец перевязывают. Последовательно лигируют и пересекают почечные артерию и вену. После изъятия из раны почку перфузируют охлажденным до 4 °С консервирующим раствором (ВНИИКиЭХ, НИИТиИО, Коллинза и др.) и доставляют для пересадки реципиенту. Дальнейшие этапы трансплантации не отличаются от операции пересадки почки от трупа.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

На сегодняшний день для многих пациентов, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, единственным выходом из сложившейся ситуации остается трансплантация почки. Кандидатами на данную операцию могут стать в том числе люди старше 60 лет, если у них нет тяжелых сопутствующих заболеваний, они социально адаптированы и имеют хороший прогноз для выздоровления и дальнейшей жизни.

Очень настороженно хирурги в России и остальном мире относятся к больным, попутно страдающим сахарным диабетом, т. к. эта патология влечет развитие неконтролируемых осложнений. Пересадка почки в этом случае делается лишь при одновременной трансплантации поджелудочной железы или после нее.

Терминальная стадия почечной недостаточности подразумевает постоянное проведение системного гемодиализа, т. е. пациент должен раз в два-три дня ездить в стационар и делать многочасовую, иногда болезненную процедуру.

При этом нередко появляются различные ятрогенные (из-за проведения медицинских манипуляций) осложнения после гемодиализа, заключающиеся в развитии анемии, кровотечений, обмороков и повышении вероятности заражения парентеральными инфекциями: вирусным гепатитом, синдромом приобретенного иммунодефицита и т. д. Единственным мероприятием, которое способно улучшить качество жизни пациента и продлить ее, остается трансплантация почки.

Получение донорских органов

Донорские органы в России получают двумя способами. Около половины из них берутся у людей, у которых зафиксирована мозговая смерть. Обычно это случается в результате транспортных аварий и других несчастных случаев, когда скорая помощь привозит еще живого человека, но уже через некоторое время тот умирает. Треть таких почек обладает некоторыми физиологическими отклонениями и сопутствующими заболеваниями, но из-за высокой потребности они и сейчас применяются для трансплантации.

Законодательством России предусмотрено, что почку как донорский орган можно использовать лишь в тех случаях, если донор при жизни написал разрешение на посмертное применение его внутренних органов, либо если получено официальное разрешение от родственников. Во всех других случаях изъятие почки после смерти расценивается как уголовное преступление и преследуется по закону.

Другая половина донорских органов изымается еще при жизни человека, при этом он должен опять же написать официальное разрешение, пройти полное обследование и психиатрическую экспертизу.

В каких случаях трансплантация запрещена

В России пересадка почки запрещена в следующих случаях:

• при выявленной сопутствующей онкопатологии с активным течением процесса;
• в декомпенсированных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний;
• в терминальных стадиях болезней других органов и систем;
• после перенесенных недавно острых фор ишемической болезни сердца и диффузного атеросклеротического поражения сосудов головного мозга в виде ОНМК или инфаркта миокарда.

Это абсолютные противопоказания, при которых ни один хирург-трансплантолог в России не возьмется делать пересадку. Существуют также относительные противопоказания, после устранения которых трансплантация почки возможна:

• сахарный диабет. В последнее время в связи с усовершенствованием одномоментной пересадки почки и поджелудочной железы это заболевание уже не является противопоказанием для трансплантации;
• инфекционно-воспалительные болезни мочевыделительной системы (гломерулонефрит, пиелонефрит и пр.);
• заболевания, при которых наблюдается отложение в почке различных токсических веществ (подагра, оксалоз и др.);
• гемолитико-уремический синдром (ГУС).

После успешной терапии вышеописанных патологий жизни пациента угрожает лишь почечная недостаточность, поэтому ее устранение является основной проблемой, с которой должны бороться врачи.

Изменения в почках при ХПН (хронической почечной недостаточности)

Почему же пересадка почки так важна, и что будет, если ее не сделать? При терминальной стадии почечной недостаточности резко уменьшается масса функционирующих нефронов (функциональных единиц органа) из-за выраженного склероза клубочков, атрофии канальцев и фиброза паренхимы. Эти процессы сопровождаются уменьшением органа в размерах и замещением его стромы недифференцированной соединительной тканью, т. е. почка уже не может выполнять мочеобразовательную, дезинтоксикационную и выделительную функции.

Как итог, в организме нарастает концентрация продуктов распада, т. н. шлаков, меняется кислотно-основное состояние, количество и состав электролитов, что приводит к поражению почти всех органов и систем. Больные почки просто неспособны адекватно регулировать объемы и состав жидкости в организме.

Даже те пациенты в России, которым проводят гемодиализ, после процедуры отмечают различные нейрогенные нарушения, скапливание и выпот жидкости в плевральную и брюшную полость, иммунологические дисфункции и разрушение костей.

Именно поэтому после постановки диагноза терминальной стадии недостаточности всех больных ставят в очередь на трансплантацию, т. к. только пересадка почки может повысить качество жизни таких людей.

Процедура трансплантации

В проведении успешного оперативного вмешательства большую роль играет не только состояние пациента, но и правильное изъятие и хранение донорской почки. Для этого перед ее удалением проводится перфузия органа растворами, которые почти не проникают внутрь почки, но способствуют появлению нормального внутриклеточного состава электролитов и питательных веществ, максимально приближенных к естественному состоянию в живом организме.

Далее орган хранят в свежезамороженном растворе. Такая почка готова к пересадке в течение двух дней. Если же этого не происходит, то ее «жизнь» можно продлить еще на два дня с помощью перфузии под давлением специальных питательных растворов на основе плазмы крови.

Больному ХПН перед операцией может потребоваться проведение гемодиализа, но, как показывают современные исследования в России, трансплантация почки и ее приживление происходят лучше у тех, кто перед пересадкой не подвергался длительным сеансам диализа.

Точно также обстоит дело и с переливанием крови у пациентов с анемией. С одной стороны, гемотрансфузия улучшает процессы приживления пересаженного органа, снижая сенсибилизацию организма, а с другой – увеличивает вероятность отторжения после операции.

Сама техника пересадки в последнее время отработана до автоматизма. Донорскую почку кладут в заранее подготовленное ложе, после чего делают анастомозы (соединение) сосудов, нервных пучков и мочеточника. Иногда пересаживают орган уже с мочевыводящими путями, подшивая их прямо к мочевому пузырю, но это в 30 % случаев приводит к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, т. е. обратного заброса мочи в почки из-за несовершенной нейрогенной регуляции.

Прогноз после операции

Даже если сама операция прошла успешно, никто не может дать стопроцентной гарантии, что не начнется отторжение чужеродного органа. Поэтому всем пациентам после трансплантации назначают цитостатические препараты, которые угнетают образование иммунных комплексов и клеток, отвечающих за распознавание чужеродных объектов.

В ряде случаев это не помогает, и начинается отторжение донорской почки, сопровождающееся болями в поясничной области, повышением температуры тела и появлением крови в моче. Если данные симптомы усиливаются, и цитостатическая терапия не приносит результата, проводят гемодиализ и в срочном порядке подыскивают другой трансплантат. Помогает определиться со степенью отторжения и пункционная биопсия почки.

Согласно российской статистике, отторжение донорской почки обычно наблюдается через 3–4 месяца после операции. Если же этого не произошло, тогда около 98 % людей возвращаются к нормальному состоянию, хотя они обязаны всю оставшуюся жизнь принимать иммунодепрессанты. Также им придется хотя бы раз в месяц проходить ультразвуковое и доплеровское исследование почек, однако «золотым стандартом» проверки качества трансплантата и его работы считается определение сывороточного креатинина.

Пересадка почки существенно продлевает жизнь больного и исключает необходимость постоянного проведения дорогостоящего гемодиализа.

Трансплантация почки

Пересадка почки является сложной хирургической процедурой, которая осуществляется с применением современных медицинских технологий. Она требует от специалиста-хирурга огромного профессионализма и мастерства, а также тщательного изучения совместимости донорского органа с тканями организма реципиента на гистологическом уровне. Трансплантация почек относится к радикальным и эффективным методам лечения почечной недостаточности. Данная медицинская процедура имеет свои особенности и нюансы.

1. Особенности послеоперационного периода
2. Как меняется жизнь человека после трансплантации почки?

Почки - это парный орган человеческого тела, отвечающий за регулярное выведение шлаков. Нарушение их функционирования приводит к отравлению организма. При отсутствии качественного лечения человек умирает. Сегодня операции по пересадке почки занимают почти половину всех хирургических манипуляций, проводимых в области трансплантологии. Интересно, что учёные стали искать эффективный метод борьбы с хронической почечной недостаточностью, перешедшей в последнюю стадию, лишь в конце прошлого века. Французские и венгерские хирурги вначале проводили экспериментальные операции на животных, а в 40-х годах XX столетия были предприняты первые попытки пересадить донорский орган (взятый у покойного человека или животного) пациенту с почечной недостаточностью.

Трансплантация почки - манипуляция, имеющая несколько важных этапов развития и совершенствования:

• разработка новых медикаментов из группы цитостатиков;
• активное внедрение аппаратов искусственной почки (перитонеальный диализ, гемодиализ);
• создание новых консервирующих растворов для донорских органов;
• открытие значения HLA-DR совместимости донорских и реципиентных тканей.

Первая удачная трансплантация почки была проведена в 1954 году. Её сделали пациенту, которого звали Рональд Херрик. Он уже находился при смерти, но благодаря родному брату-близнецу Ричарду смог прожить ещё 9 лет (тот отдал ему свою почку). Сам донор органа дожил до 56 лет. Хирурги всего мира признали эту работу первой успешной в трансплантологии. Она положила начало новому этапу развития трансплантологического направления в хирургии.

Сегодня в мире ежегодно проводят манипуляции по пересадке почек около 30 тысячам пациентов. Примерно 80% людей, переживших такую процедуру, живут больше 5 лет после её выполнения.

Трансплантация почки представляет собой хирургическое вмешательство, в ходе которого больному человеку пересаживают здоровый донорский орган (его берут или у живого, или у только умершего человека, и до помещения в тело реципиента содержат в специальном холодильнике). Операция по пересадке почки обычно не предполагает удаление больного органа, а размещение донорских тканей в подвздошном участке или непосредственной близости от родных почек.

Всё зависит от того, кому и при каких условиях делается трансплантация:

1. Маленьким и новорожденным детям, вес которых составляет меньше 20 кг, донорский орган помещают в брюшную полость. Только здесь он хорошо приживается, и впоследствии полноценно функционирует.
2. В качестве донора почки выступают, в основном, родные больного человека, давшие своё согласие на процедуру и заблаговременно извещённые о её последствиях.
3. Донор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови.
4. Пациент и донор почки должны иметь примерно одинаковые показатели веса и возраст.
5. Человек, отдающий свою почку, не должен иметь никаких серьёзных заболеваний. Перед трансплантацией донор должен пройти полное медицинское обследование, сдать все анализы, посетить психиатра (для выявления скрытых психических заболеваний).

Сегодня количество больных людей, которым требуется почечная трансплантация, просто огромно. И поэтому хирургам иногда приходится использовать донорский материал, взятый у недавно умерших людей.

Взять орган умершего человека можно в таких случаях:

• его привезли в больницу по скорой помощи, и в лечебном учреждении прекратилась деятельность головного мозга;
• есть разрешение от покойного на донорство, которое он написал ещё при жизни;
• существует разрешение от родственников умершего человека, написанное сразу после того, как он скончался.

Донорский материал, который взят из тела умершего человека, зачастую имеет различные отклонения и патологии.

Трансплантация почки - дорогостоящая хирургическая процедура, которая проводится в любом государстве, где есть специализированные медицинские учреждения.

Вот список стран, где она выполняется:

• Израиль;
• Германия;
• Россия;

Самая высокая стоимость пересадки почки - в Германии. Однако в немецких клиниках и процент смертности после трансплантации данного органа ниже. Возможность реализации такой работы за границей существует далеко не у каждого пациента. Дело в том, что донорский орган рекомендуется помещать в тело реципиента не позднее чем через сутки после извлечения из организма донора. Но не всегда доноры имеют возможность выехать за рубеж.

В России такие операции проводятся в московских медицинских центрах им. Пирогова, им. Сеченова, при РАМН (Российская академия медицинских наук), в Санкт-Петербурге (медицинский университет им. Павлова).

Существует вариант доставки донорской почки из одной страны в другую. Для этих целей применяются специальные резервуары, в которых трансплантационный материал может содержаться до 3-х суток, сохранив при этом все показатели для трансплантации.

Трансплантация почки проводится при наличии определённых показаний. Например, процедура необходима пациентам, страдающим хронической формой почечной недостаточности, достигшей терминальной стадии. При такой патологии восстановление функций органа становится невозможным, поэтому врачи прибегают к процедуре пересадки. Подобное неблагоприятное состояние развивается у людей с почечными заболеваниями, которые перешли в последнюю стадию своего развития.

Например:

1. Пиелонефрит или гломерулонефрит (хронические формы заболевания).
2. Нефропатия, спровоцированная сахарным диабетом.
3. Травмы.
4. Почечный поликистоз.
5. Врождённые аномалии органа.
6. Нефрит, развившийся из-за красной волчанки.

Операции по пересадке являются частью целого комплекса мероприятий заместительной терапии (наряду с перитонеальным диализом и гемодиализом), проводимой в целях поддержания функции почек. Процедура диализа является спасением для больного человека на протяжении многих лет. Но в конечном итоге ему всё равно приходится делать операцию по трансплантации. Связано это с тем, что человек, посаженный на диализ, ведёт совершенно ограниченную жизнь. Ему требуется регулярно (через 2-3 дня) проходить болезненную и неприятную процедуру. Пересадка даёт возможность вновь обрести свободу существования.

Для маленьких детей почечная трансплантация имеет ещё более существенное значение. Дело в том, что развитие у ребёнка, проходящего гемодиализ, сильно замедляется. В связи с этим трансплантация донорского органа крайне необходима маленькому человечку, чтобы его развитие и рост пришли в соответствие физиологическим нормам.

Пересадка показана при разнообразных заболеваниях системы мочевыделения. Они прогрессируют во многих случаях и становятся причиной перехода почечной недостаточности в хроническую форму. Если данная патология достигла терминальной стадии, то больной человек попадает в число претендентов на трансплантацию. При почечной недостаточности орган прекращает выполнять свои функции, и в результате этого развиваются состояния, угрожающие жизни пациента.

Почечная недостаточность переходит в терминальную фазу по причине острого течения либо неверной терапии следующих болезней:

• гломерулонефрит (хроническое течение);
• пиелонефрит (хроническое течение);
• нефропатия или ангиопатия, как следствие сахарного диабета;
• поликистоз органа;
• поражение почек в результате травмы;
• аутоиммунные заболевания системного характера;
• пороки развития системы мочевыделения, имеющие врождённый характер.

Хроническая почечная недостаточность всегда сопровождает последний этап вышеперечисленных заболеваний. Возникновение такого состояния становится поводом для занесения человека в лист ожидания на трансплантацию.

Пересадка почки является высокотехнологичной и очень сложной процедурой, требующей от хирурга исключительного мастерства. В предоперационный период врач должен тщательно изучить гистологическую совместимость тканей больного человека и донора по особой системе (лейкоцитарного антигена или HLA). Данный этап является наиболее важным в трансплантологии. Если в ходе гистологических анализов обнаруживается несовместимость биологических тканей у донора и реципиента, то проводить мероприятия по пересадке органа запрещено.

Трансплантацию нельзя осуществлять в следующих случаях:

1. Если у пациента диагностировано прогрессирующее хроническое заболевание.
2. Есть болезни других органов, перешедшие в терминальную стадию.
3. После инфарктов.
4. Ишемическая болезнь сердца.
5. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Существуют также относительные противопоказания к проведению почечной трансплантации.

Среди них:

• сахарный диабет у больного (по сути, данная болезнь сегодня не является преградой к пересадке, потому что в хорошей клинике сейчас врачи могут за один раз трансплантировать не только почку, но и поджелудочную железу);
• накопление во внутренних органах токсических веществ;
• гемолитико-уремический синдром;
• воспаления мочевыделительной системы, которые спровоцированы инфекцией.

Все эти проблемы желательно решить в период перед операцией по трансплантации.

Онкология почек, которая была хорошо пролечена и после терапии не дала рецидивов, не становится противопоказанием к пересадке. Но в любом случае, чтобы не возникло осложнений после хирургических манипуляций, пациенты и доноры должны чётко и неукоснительно соблюдать все рекомендации, назначенные врачом. Ведь согласно статистике, в 10% случаев пересаженная почка не приживается потому, что реципиенты не послушали рекомендаций хирурга.

Для пересадки почки врачи используют одну из двух нижеприведённых методик.

1. Ортотопическая. Применяется редко, предполагает пересадку донорского органа в околопочечную клетчатку больного. Но стоит учитывать, что этот участок сильно восприимчив к различным инфекциям. При трансплантации есть большой риск развития осложнений во время операции или в послеоперационный период.
2. Гетеротопическая. Донорская почка размещается в подвздошной области на участке, несвойственном для такой ткани.

Особенности послеоперационного периода

Жизнь после трансплантации почки, конечно же, меняется. Чаще всего - в лучшую сторону для больного человека.

Существует несколько важных нюансов, которые следует брать во внимание пациенту в послеоперационный период:

1. Чтобы жить полноценно и предотвратить отторжение донорской почки, пациент должен в день операционного вмешательства принимать иммуносупрессивные медикаменты (Мифортик, Преднизолон, Циклоспорин). Они служат «стоп-сигналом» для иммунитета. Эти же препараты включаются в послеоперационный курс лечения продолжительностью 3-6 месяцев.
2. Правильная подготовка облегчает и ускоряет реабилитационный период. Через день после вмешательства человек может вставать и ходить. При отсутствии осложнений его выписывают из больницы спустя 1-2 недели.
3. Первые дни после проведённой операции и выписки из лечебного учреждения специалисты проверяют у реципиента показатели организма, важные для жизни (температура тела, артериальное давление, масса тела, частота мочеиспускания).
4. Снятие швов происходит через 2 недели после трансплантации органа (когда человек впервые после операции приходит к лечащему врачу).
5. На протяжении первых 3-х месяцев после операционного вмешательства больной должен не реже 1-го раза в 14 дней посещать больницу для диспансерного осмотра. Впоследствии человек с пересаженной почкой обязан посещать врача ежемесячно и пожизненно.

Врачебный послеоперационный осмотр предполагает проверку наличия сосудистых шумов над донорским органом, а также плотности новой почки.

Медицинский специалист назначает комплекс лабораторных анализов, в который входят:

• биохимия крови;
• общий анализ мочи и крови;
• показатели суточной потери белка, выводимого вместе с мочой;
• анализы на наличие мочевой кислоты в крови, липиды нужно сдавать 2 раза в год;
• ежегодно реципиенту следует проходить УЗИ, флюорографию, ЭКГ и другие проверочные процедуры.

Послеоперационный период пройдёт без осложнений, если и пациент, и донор новой почки следуют специальным медицинским правилам. Соблюдение врачебных предписаний, своевременная сдача нужных анализов и прохождение обследований, ежедневный контроль основных показателей состояния организма, соблюдение диетического питания - всё это поможет сократить период реабилитации, быстрее восстановиться после трансплантации.

Пересадка почек не всегда проходит гладко. Бывают случаи, когда после такой операции развиваются осложнения. Чаще всего они связаны с тем, что организм пациента не принимает новый орган, и начинается отторжение почки. Чтобы подавить иммунитет, человеку после пересадки назначают приём цитостатических и иммуноподавляющих лекарств. В результате организм больного ослабляется, становясь уязвимым перед инфекциями. Именно поэтому врачи запрещают посещение пациентов после трансплантации даже близким родственникам.

Отторжение пересаженной почки бывает следующих видов:

• хроническое;
• острое;
• сверхострое.

Острое отторжение донорской почки случается наиболее часто, и проявляет себя в первые месяцы (иногда по прошествии года) после операции.

Отторжение почки хронического типа затягивается на несколько лет, происходит постепенно и практически не поддаётся терапии. На данный момент неизвестны причины его развития. При развитии хронического отторжения проводится процедура ретрансплантации (повторной пересадки).

В списке вероятных осложнений в послеоперационный период присутствуют стенокардия, стеноз почечной артерии, гипертония, непроходимость мочеточников, кровотечения, наличие крови в моче.

Обычно отторжение пересаженной почки происходит постепенно. У врачей остаётся время для того, чтобы с помощью препаратов скорректировать ситуацию.

Дать ответ на вопрос, сколько стоит пересадка почки, сможет только врач, который осматривает больного и ознакомлен с клинической картиной болезни.

Цена работы рассчитывается в каждом случае индивидуально и обусловлена следующими факторами:

• вид больницы (частная или государственная);
• кто становится донором (близкий родственник, умерший или посторонний человек);
• состояние больного (насколько срочно требуется операция пациенту).

Например, если человек выбрал государственную клинику, то в ней пересадку почки выполнят бесплатно. Но вопрос здесь заключается в количестве времени, которое придётся потратить на ожидание своей очереди. Если донорский орган не предоставят родственники, то придётся дожидаться очень долго. Если времени у больного нет, он может обратиться в частную больницу, где цена пересадки почки составит от 25 до 120 тысяч долларов. Кроме перечисленных выше факторов на неё повлияет уровень профессионализма специалиста, который будет вести больного.

Хорошие условия проживания также влияют на итоговую цену операции. Если пациент хочет хорошего послеоперационного ухода, хорошую палату с удобствами, за такой сервис придётся заплатить.

Как меняется жизнь человека после трансплантации почки?

Любой трансплантолог, отвечая на вопрос, как изменяется жизнь после пересадки почки, ответит, что только в лучшую сторону. Пациент получает уникальный шанс на полноценную жизнь, без мучительных процедур гемодиализа. Те больные, которым ещё предстоит хирургическая операция, интересуются, сколько живут люди с донорским органом?

Ещё один важный вопрос заключается в смене привычек.

Пациент должен:

• тщательно следить за своим здоровьем;
• не поднимать тяжестей (более 5 кг первые полгода после пересадки, не более 10 кг на протяжении всей оставшейся жизни);
• в период реабилитации совершать умеренные физические нагрузки;
• придерживаться низкосолевой диеты;
• выпивать не более 1,5-2 литров жидкости в течение суток;
• тщательно планировать беременность (совет для женщин), консультироваться с гинекологом.

Пациентам с донорской почкой присваивается 2-я рабочая, реже - 3-я группа инвалидности. Иногда, по медицинским показаниям человеку даётся 1-я группа инвалидности.

Острые и хронические патологии в органах мочевыделительной системы вызывают дискомфорт, нарушают отток жидкости, ухудшают общее состояние. Частая жалоба пациентов разного возраста - болят почки.

Что делать в домашних условиях? Какие лекарства и травы эффективны при лечении болезней, вызывающих патологические процессы и болевой синдром в почках? Как предупредить новые приступы? Ответы в статье.

Вероятные причины болевого синдрома в области почек

Негативная симптоматика в области почек - следствие инфекционных и воспалительных болезней. Нередко дискомфорт развивается на фоне сбоев в работе организма, патологий соседних органов.

Основные причины болевого синдрома:

• пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь;
• гломерулонефрит;
• гинекологические и урологические заболевания;
• гидронефроз;
• почечная недостаточность (острая и хроническая);
• киста почки;
• неправильное функционирование мочевыделительной системы во время беременности;
• высокая нагрузка на почки при неправильном питании, употреблении воды низкого качества;
• переохлаждение.

Узнайте о том, как оказать первую помощь при почечной колике и о дальнейшем лечении заболевания.

О причинах мочекаменной болезни у мужчин и о лечении патологии прочтите по этому адресу.

Как понять, что болят почки

Как понять, что болят почки? О неправильной работе важных органов мочевыделительной системы говорят следующие симптомы болящей почки:

• болезненные ощущения в пояснице;
• при острой стадии многих заболеваний дискомфорт ощущается в области паха, ногах, верхней части живота;
• нередко боль отдаёт в мочевой пузырь, зону гениталий;
• ухудшаются показатели при анализе мочи. Нередко именно во время профосмотра врачи выявляют патологии, на которые человек не обращает внимания при хроническом течении, слабовыраженной негативной симптоматике;
• появляются тёмные круги под глазами, отекают ноги, лицо;
• часто развивается артериальная гипертензия (повышается давление);
• в моче появляются сгустки крови;
• часто хочется пить, понижается аппетит;
• нередко изменяется цвет мочи: жидкость темнеет, становится мутной, появляются «хлопья»;
• при мочекаменной болезни в моче заметен песок, небольшие камешки неправильной формы;
• появляется слабость, развивается сонливость;
• объём выделений при опорожнении мочевого пузыря заметно снижается;
• мочеиспускание затруднено, часто появляется жжение, дискомфорт;
• при активизации воспалительного процесса повышается температура, в некоторых случаях - до +39 градусов;
• иногда ухудшается зрение, появляются высыпания на теле.

Что делать в домашних условиях

Многие люди считают, что лучшее средство при болях в области почек - это травяные отвары. Регулярный приём правильно подобранных фитосредств действительно улучшает состояние пациента, но полностью излечить почечные патологии можно только после всестороннего обследования, консультации нефролога либо уролога.

Распространённые ошибки:

• Подбор трав и медикаментов по совету знакомых, страдающих от болезней почек. Важно помнить: что подходит одному человеку, противопоказано другому. При мочекаменной болезни важно учесть химический состав конкрементов (камней), иначе терапия принесёт не пользу, а вред. При выявлении фосфатов требуется один вид диеты и препаратов, при обнаружении оксалатов и уратов - другой.
• Бесконтрольный приём анальгетиков. Обезболить - не значить вылечить. После приёма Парацетамола, Баралгина, Ибупрофена, Но-шпы, Дротаверина состояние на время улучшается, почки болят меньше, но проблема никуда не исчезает. Постепенно воспалительный процесс активизируется, требуются сильные обезболивающие, которые также не устраняют причину дискомфорта, а лишь ненадолго купируют болевой синдром.

Лекарственные препараты

Если болит спина в области почек, то нельзя экспериментировать, замещать медикаментозную терапию траволечением. Применение сомнительных методов иногда оканчивается трагически.

Таблетки для купирования воспалительного процесса:

• Ципрофлоксацин.
• Верапамил.
• Норфлоксацин.
• Циклофосфамид.

При низкой эффективности указанные препараты заменяют более сильными антибиотиками: Цефалексимом, Амоксициллином.

Для растворения и выведения песка, камней назначают таблетки:

• Блемарен.
• Аллопуринол.
• Уродан.

Действие препаратов при мочекаменной болезни: понижают концентрацию мочевой кислоты, растворяют ураты. Эффективные составы уменьшают уровень кислотности мочи, облегчают удаление камней естественным путём.

Лекарственные средства с растительной основой:

• Нефролептин.
• Канефрон Н.
• Цистон.
• Уролесан.
• Цистенал.
• Олиметин.

Народные средства и рецепты

Травники рекомендуют немало сборов на основе лекарственных растений для растворения и выведения солей. Все фитосредства можно использовать только по разрешению лечащего врача. Применение неподходящих растений нередко ухудшает состояние мочевыделительной системы. Ни в коем случае нельзя заменять таблетки приёмом народных лекарств.

Проверенные средства:

• отвар льняного семени. Взять чайную ложку полезного сырья и 200 мл кипятка, проварить 2 минуты, настоять сорок минут;
• отвар из корня шиповника. Проварить 2 ст. л. сырья, (воды - 350 мл) на протяжении 10 минут, дать жидкости настояться полчаса;
• берёзовый сок. Целебную жидкость принимать ежедневно на протяжении двух недель по трети стакана дважды на день;
• настой из морковных семян. Пропорции и способ приготовления, как для полезного напитка из льняного семени;
• настой толокнянки. Для приготовления чая понадобится 20 г растительного сырья и 300 мл кипятка;
• чай из листьев брусники. Целебный напиток готовить легко: в термосе запарить столовую ложку листочков, кипятка взять 250 мл;
• тыква в любом виде ежедневно. Наибольший процент полезных веществ сохраняется в печёной тыкве. При таком способе приготовления организм легко усваивает продукт;
• отвар ромашки. На пол-литра кипящей воды взять пару столовых ложек полезных цветов;
• настой полевого хвоща. Кипяток - 250 мл, растительное сырьё - 1 ч. л;
• почечный сбор. Крапива - 40 г, пастушья сумка, плоды можжевельника, цветы шиповника и толокнянка - по 20 г, цветы и трава донника - по 6 г. Также добавить 120 г сушёных плодов шиповника. На 2 ст. л. смеси достаточно 1 л кипятка. В термосе настой готов через 3 часа;
• травяной отвар с маслом пихты. Компоненты: мелисса, душица, спорыш, шалфей - по 20 г, столько же пихтового масла;
• отвар зверобоя и золототысячника. На 300 мл кипятка - по чайной ложке трав;
• огуречные разгрузочные дни проводить пару раз в неделю. За день съесть 1,5 кг сочных овощей.

Диета и правила питания

• жидкость - 2,5 л, не менее;
• отказ от острых, жареных, перчёных блюд;
• минимум соли;
• не стоит есть много субпродуктов, белковой пищи, мяса, рыбы;
• полезны лёгкие супы на овощном отваре;
• хороший вариант - молочно-растительная диета;
• для каждого пациента доктор разрабатывает индивидуальный план питания с учётом химического состава камней в почках, если выявлены твёрдые образования;
• нельзя употреблять алкоголь, газировку, соки из пакетов;
• не приносят пользы готовые соусы, кетчупы, консервы, колбасы;
• вредно пить кофе, крепкий чёрный чай: напитки повышают давление.

Когда консервативное лечение не помогает

Некоторые заболевания нельзя лечить в домашних условиях по причине низкой эффективности многих методов. Применение травяных отваров, ежедневное употребление обезболивающих мешает правильной терапии гнойных воспалений в почках и мочевом пузыре.

При тяжёлых формах заболеваний, обострении мочекаменной болезни, абсцессах требуется хирургическое лечение, в том числе, ургентное. Выбор вида оперативного вмешательства проводит уролог после тщательного обследования пациента, изучения анализов, проведения УЗИ.

Узнайте о причинах мочекаменной болезни у женщин, а также о профилактике заболевания.

Эффективные методы лечения острой почечной недостаточности у мужчин написано по этому адресу.

На странице http://vseopochkah.com/bolezni/pielonefrit/hronicheskij-u-zhenshin.html прочтите о лечении хронического пиелонефрита у женщин в домашних условиях.

Помощь хирурга нужна в следующих случаях:

• обострение гнойного пиелонефрита, мочекаменной болезни при блокировании протоков;
• разрастание гнойной кисты почки большого размера;
• выявление фибромы, аденомы, злокачественного новообразования;
• развитие обширного абсцесса правой почки;
• тромбоэмболия.

Боль в почках при беременности

Дискомфорт развивается при обострении хронического пиелонефрита, тяжёлой форме мочекаменной болезни, почечной колике. Среди причин: переохлаждение, воспалительные процессы, инфекции, неправильное питание, нарушение кровообращения в почках.

Резкая боль затрагивает правый бок, поясницу, доходит до половых органов. При тяжёлой форме патологического процесса возможны осложнения, нарушение течения беременности, отрицательное влияние на плод.

При развитии болевого синдрома важно вовремя обратиться к гинекологу и нефрологу. Запрещён бесконтрольный приём обезболивающих и противовоспалительных составов. Важно пролечить заболевание, на фоне которого появляется боль в почках. Одно из опасных осложнений при запущенных случаях - гнойный абсцесс.

При почечной колике возможны преждевременные роды. При острой боли важно вызвать «скорую помощь», чтобы сберечь здоровье матери и плода.

Почему болят почки? Как распознать симптомы почечных заболеваний? Как избавиться от болевого синдрома? Узнайте ответы после просмотра следующего ролика:

Пересадка почки - новый, быстро прогрессирующий метод оперативного лечения . Еще немногим более 10-15 лет назад все такие больные были обречены на неминуемую смерть. С введением в клиническую практику пересадки почки появилась реальная возможность продлить им жизнь на весьма существенные сроки - на 10-15 лет и более. В мире быстро растет число операций и клиник, где выполняются эти операции. Однако пересадка почки - принципиально новый вид оперативного вмешательства. Его принципиальная особенность в том, что для выполнения операции необходимо иметь донора; после удаления почки у донора ее жизнеспособность необходимо сохранять в течение более или менее длительного времени путем консервации; подбор донорского органа проводится с помощью иммунологических тестов; для сохранения жизнеспособности трансплантата больной в течение всей жизни должен получать довольно токсичную иммунодепрессивную терапию и находиться под наблюдением специалиста. В данной главе мы будем касаться только хирургических аспектов трансплантации почки .

Основным методом подготовки больных к трансплантации почки является хронический гемодиализ, Для проведения гемодиализа необходимо создание сосудистого доступа. В 1960 г. Quinton, Dillard, Scribner предложили для лечения ХПН гемодиализом из антитромбогенных веществ - силастика и тефлона. Предложенный в 1966 г. Brescia, Cimina, Appel, Hurwich метод создания подкожной явился дальнейшим усовершенствованием хирургических аспектов гемодиализа.

Кроме гемодиализа, для лечения больных ХПН и подготовки их к трансплантации почки применяют постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Хирургическим аспектом его является вживление специального катетера в брюшную полость. Хирургическая техника этой операции заключается в следующем. В стерильных условиях под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи длиной 1,5 см по средней линии живота на уровне верхней трети расстояния между пупком и лобком. Тупо раздвигают ткани до брюшины. Толстой иглой прокалывают брюшину и вводят около 1500 мл специально приготовленной диализирующей жидкости. В просвет катетера вводят металлический стилет и прокалывают брюшину; катетер продвигают на несколько сантиметров в полость брюшины, стилет удаляют и заменяют его мандреном с тупым концом. Имплантируемый катетер вместе с мандреном вводят по направлению к малому тазу и располагают его так, чтобы часть катетера с перфорационными отверстиями находилась в самых низких отделах малого таза. Так как катетер сделан из рентгеноконтрастного вещества, положение его можно контролировать под рентгеновским экраном. Мандрен извлекают, на кожу в области прокола накладывают 1-2 шелковых шва. Положение катетера фиксируют за счет специальной манжетки, которую помещают под кожей брюшной стенки.

Показания

Пересадка почки показана больным с терминальной стадией ХПН, у которых все возможные методы консервативной терапии оказались неэффективными и которым для сохранения жизни необходимо применение хронического гемодиализа. Показания для начала лечения хроническим гемодиализом такие же, как и для пересадки почки.

Наиболее часто терминальная стадия ХПН развивается вследствие , нефросклероза, обструктивных .

Противопоказания

Одним из наиболее частых ограничений для трансплантации почки является возраст. На ранних стадиях развития проблемы трансплантации почки существовало мнение, что пересадку почки целесообразно выполнять реципиентам в возрасте от 15 до 45 лет. Однако в настоящее время в связи с успехами трансплантации эти границы существенно расширились. Сейчас успешно выполняют пересадки почек детям в возрасте от 5 до 15 лет и лицам старше 60 и даже 70 лет. Однако следует подчеркнуть, что при пересадке почки пациентам старше 55 лет непосредственные и особенно отдаленные результаты значительно хуже, чем у больных более молодого возраста, за счет возрастания количества тромбозов сосудов мозга, таза, инфарктов миокарда и диабета.

При оксалозе часто наступает в первые месяцы после трансплантации; то же самое наблюдается и при амилоидозе. Поэтому эти два вида метаболических заболеваний, вызывающих терминальную стадию ХПН, считаются неблагоприятными для трансплантации почки.

Особенности предоперационной подготовки к трансплантации почки заключаются в необходимости проведения хронического гемодиализа. Из хирургических методов подготовки больных к трансплантации следует отметить билатеральную нефрэктомию, выполняемую при наличии у больного инфицированного поликистоза почек, . При наличии в анамнезе язвенной болезни в качестве подготовки к трансплантации выполняют пилоропластику с селективной ваготомией. В редких случаях выраженного гиперпаратиреоза возникает необходимость в удалении паращитовидных желез.

Техника пересадки почки

Общие принципы хирургии при пересадке почки остаются такими же, как и при выполнении других урологических операций. Однако в связи с проведением в послеоперационном периоде иммунодепрессивной терапии, резко снижающей пластические свойства тканей, а также выраженной белковой дистрофии, как правило, имеющейся у всех больных в терминальной стадии ХПН, требуется особенно деликатное обращение с тканями, оперирование с минимально возможной травмой тканей, особенно тщательный гемостаз. Ни в коем случае нельзя искусственно укорачивать время операции за счет небрежностей в хирургической технике. Если небольшая нечеткость в наложении сосудистых анастомозов при операциях на аорте, подвздошных и других крупных сосудах может остаться незамеченной и не повлечет за собой неблагоприятных последствий для больного, то при пересадке почки такие технические погрешности могут проявиться в на-рушении функции трансплантата, возникновении артериальной гипертензии не только в раннем, но и в отдаленном послеоперационном периоде, т. е. появляются такие функциональные нарушения, которые неопытные хирурги склонны объяснять реакцией отторжения там, где ее фактически нет.

Во время операции особенно важен тщательный гемостаз, так как у всех без исключения больных в терминальной стадии ХПН свертываемость крови снижена. Образование гематомы в послеоперационном периоде почти неизбежно ведет к нагноению в ране. Подавляющее большинство послеоперационных нагноений после пересадки почки является следствием плохого гемостаза. Все сказанное выше объясняет, почему к мастерству хирурга при пересадке почки предъявляются более высокие требования, чем при выполнении других видов хирургических вмешательств.

Общепринятой методикой операции является гетеротопическая трансплантация в правую или левую подвздошные области с анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента, а почечной вены - с наружной подвздошной веной реципиента; вшивают в . Ортотопическая трансплантация почки, предложенная еще в 1955 г. Хьюмом, широкого признания среди хирургов не получила, хотя имеется немногочисленная группа хирургов, применяющих ее до последнего времени. Ортотопическая трансплантация почки на место, где расположены собственные , значительно опаснее и сложнее гетеротопической. Трудности возникают из-за того, что при ортотопической трансплантации почечные сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и, кроме того, нередко имеют аномальное строение. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку, высокочувствительную к инфекции, повышает опасность нагноения. Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышцами, выявление различных хирургических осложнений затруднено, возникновение мочевых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным последствиям.

Гетеротопические трансплантации технически легче, так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее почечных, доступ к ним легче, расположены они более поверхностно; имеется возможность наложить уретероцистоанастомоз, который намного надежнее уретероуретероанастомоза. Перечисленные выше соображения дают основание подавляющему большинству хирургов отдавать предпочтение гетеротопической трансплантации перед ортотопической.

Правую или левую подвздошные области выбирают в зависимости от того, какая из почек донора (правая или левая) берется для трансплантации. Лучше пересаживать перекрестно - левую почку донора в правую подвздошную область, а правую почку - в левую подвздошную область. При этом пересаженная почка оказывается лежащей своей дорсальной поверхностью кпереди, мочеточник лежит впереди сосудов. Если пересаживать в ипсилатеральную подвздошную область, то лоханка и мочеточник оказываются лежащими сзади, что может привести к сдавлению их между телом почки и костями таза и нарушению пассажа мочи. В то же время многие хирурги считают, что левая почка может быть пересажена как в правую, так и в левую подвздошные области, что с успехом осуществляют на практике. Пересадка в левую подвздошную область производится при наличии правой донорской почки, а также в тех случаях, когда в правой подвздошной области ранее уже производились оперативные вмешательства. Операция слева несколько сложнее, чем справа, так как левая подвздошная вена несколько короче и лежит глубже, а сигмовидная кишка ухудшает экспозицию сосудов.

При пересадке почки применяют два вида доступа. Первый, косой, предложен Starzl и соавт. (1964). Выполняют его следующим образом. Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки длиной 15 - 20 см, заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем рассекают вдоль волокон фасцию наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и поперечную мышцы, обнажают и отодвигают медиально брюшину.

Нами разработан и применяется многие годы другой доступ, клюшкообразный, параректальный. Его проводят по проекции латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 - 3 см выше уровня пупка, продолжают вертикально вниз, не доводя его на 2 см выше лобковой кости, переводят в горизонтальное направление и заканчивают на уровне срединной линии. Фасцию наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. По латеральному краю прямой мышцы живота рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами живота, вскрывают предбрюшинную фасцию и обнажают брюшину. Разработанный нами доступ имеет то преимущество, что, применяя его, не приходится пересекать ни одну мышцу. Это значительно уменьшает травматичность доступа, кровоточивость операционной раны и кровопотерю, а следовательно, снижает риск образования гематомы и нагноения. Послеоперационных грыж при этом доступе мы ни разу не наблюдали при 400 с лишним операциях, в то время как при трансмускулярном доступе вследствие рассечения и последующей атрофии мышц возможно образование послеоперационных грыж.

После рассечения передней брюшной стенки обнажают предбрюшинную клетчатку и выделяют проходящие в ней в нижнем углу раны а. и v. epigastrica inferior, которые перевязывают и пересекают. У мужчин выделяют и мобилизуют семенной канатик и отводят его в медиальную сторону. Мы никогда не пересекаем семенной канатик, как это рекомендуют делать некоторые авторы, так как это приводит к атрофии и , и без того сниженной у этой категории больных. У женщин круглую связку матки перевязывают и пересекают.

Следующим этапом операции является выделение подвздошных сосудов. В зависимости от типа анастомоза выделяют внутреннюю или наружную подвздошные артерии, в более редких случаях анастомоз накладывают с общей подвздошной артерией. При выделении сосудов важно тщательно лидировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды для профилактики образования лимфом.

Внутреннюю подвздошную артерию мобилизуют по всей длине, включая начальные участки отходящих от нее ветвей. Лигатуры накладывают на начальные отделы ветвей внутренней подвздошной артерии. Это является надежной профилактикой соскальзывания лигатур и позволяет использовать максимальную длину артерии, что важно особенно в тех случаях, когда она очень короткая. Нередко от задней поверхности внутренней подвздошной артерии отходит кзади дополнительная веточка, при ее повреждении возникает довольно сильное кровотечение, особенно из дистального конца, который, сокращаясь, уходит в мышцы таза. В целях безопасности эту веточку лучше сначала прошить атравматической иглой, перевязать и лишь после этого пересечь.

Затем выделяют на всем протяжении наружную подвздошную вену и берут ее на держалку. На этом заканчивается этап подготовки сосудов реципиента к трансплантации почки.

После этого донорскую почку извлекают из контейнера, в котором она консервируется на время транспортировки, и кладут в лоток с холодным (+4 - +6°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Обычно хирурги стремятся выполнить забор почки как можно скорее, чтобы сократить время первичной тепловой ишемии и как можно раньше начать перфузию и консервацию почки. При этом не имеется возможности тщательно выделить все элементы почечной ножки. Поэтому после извлечения почки из контейнера перед вшиванием ее донору прежде всего необходимо тщательно выделить все элементы почечной ножки, убрать лишнюю жировую клетчатку, перевязать коллатерали.

После этого формируют венчик круглой формы из стенки аорты вокруг устья почечной артерии в соответствии с диаметром внутренней подвздошной артерии. В тех случаях, когда предполагают наложение анастомоза с наружной подвздошной артерией или имеются две почечные артерии, из стенки аорты формируют венчик овальной формы.

У ряда больных внутренняя подвздошная артерия бывает окклюзирована либо вследствие проведенной ранее операции, либо в результате распространенного атеросклеротического процесса. В некоторых случаях путем эндартерэктомии удается восстановить ее проходимость. Если же артерия необратимо поражена, то анастомоз накладывают с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Этот же тип анастомоза выполняют при наличии двух и более почечных артерий. При этом предварительно пережимают проксимальный и дистальный концы наружной подвздошной артерии зажимами типа «бульдог», рассекают ее вдоль на длину будущего анастомоза, иссекают из стенки артерии овальное окошко и накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом.

При наличии двух почечных артерий, которые взяты не единым блоком, а раздельно, целесообразно наложить два отдельных анастомоза: один анастомоз с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец», а другой - с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Можно также применить другой технический прием: обе почечные артерии разрезают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см, сшивают между собой, образуя общее устье типа «двустволки», а затем это вновь образованное устье анастомозируют с артерией реципиента.

В некоторых случаях, особенно при наличии трех и более почечных артерий, следует воспользоваться методикой, разработанной Н. А. Лопаткиным. Аорту донора иссекают вместе с устьями почечных артерий; из стенки аорты формируют сосуд, и затем этот сосуд обычным путем анастомозируют с одной из артерий реципиента.

Для предохранения почки от быстрого нагревания во время наложения анастомоза ассистент держит почку в губке, которую периодически смачивает холодным изотоническим раствором.

После наложения артериального приступают к выполнению венозного анастомоза. Наружную подвздошную вену пережимают двумя зажимами, наложенными на расстоянии 4 - 5 см друг от друга. Из передней стенки вены иссекают окошко (рис. 63, а) с таким расчетом, чтобы образованное отверстие было равно диаметру почечной вены. Промывают просвет вены изотоническим раствором хлорида натрия. Накладывают два шва-держалки на края анастомоза, затем выполняют сам анастомоз непрерывным обвивным швом атравматической иглой (рис. 63, б). При наличии двух почечных вен необходимо использовать все возможности, чтобы восстановить кровоток по обоим венозным стволам, используя те же самые методики, которые применяют при наличии множественных артериальных стволов. Однако перевязка одной, меньшей по диаметру, почечной вены не ведет к резкому нарушению оттока крови из почки и поэтому, когда другого выхода нет, считается допустимой.

При наличии очень короткой правой почечной вены ее можно удлинить следующим приемом. Почечную вену донора удаляют вместе с большим участком нижней полой вены. Из стенки нижней полой вены сверху и снизу от устья почечной вены иссекают два участка треугольной формы с вершиной, расположенной у устья почечной вены. Затем края нижней полой вены вверху и внизу сшивают между собой сосудистым швом.

После окончания сосудистых анастомозов почку включают в кровоток реципиента в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом с дистальной, затем с артерии. К моменту включения почки в кровоток необходимо следить за тем, чтобы у реципиента был достаточный объем общего кровотока. Для этого вливают кровь или жидкости. Ряд авторов рекомендуют в этот момент вводить лазикс или маннит для усиления диуреза.

После восстановления кровотока в почке последнюю укладывают в подвздошную ямку и приступают к восстановлению непрерывности мочевых путей.

Существуют четыре принципиально различные возможности восстановления мочевыводящего тракта: наложение уретероцистоанастомоза, уретероуретероанастомоза, пиело-пиелоанастомоза и уретеропиело-анастомоза.

В подавляющем большинстве случаев применяют уретероцистоанастомоз.

Уретероцистоанастомоз 1 можно выполнить по двум принципиально отличным друг от друга методикам: интравезикальной и экстравезикальной. Интравезикальная методика заключается в том, что мочевой пузырь широко вскрывают, мочеточник протягивают через стенку пузыря и пришивают его изнутри к слизистой оболочке. При экстравезикальной методике пузырь вскрывают только на величину соустья, и анастомоз накладывают вне полости пузыря. Наиболее распространенной из интравезикальных методик является методика, описанная впервые Политано и Лидбеттером (1958). Заключается она в следующем.

Выделяют и широко на протяжении 5 - 7 см вскрывают переднелатеральную стенку мочевого пузыря, края разреза берут на держалки. Несколько выше устья мочеточника надсекают слизистую оболочку и тупым путем отслаивают ее вверх и латерально на протяжении 2 см, формируя подслизистый туннель. В конце туннеля тупым зажимом прокалывают мышечную стенку пузыря. Конец мочеточника трансплантата захватывают зажимом и втягивают в полость пузыря. Избыточную часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по передней поверхности рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, формируя так называемый «рыбий рот», который пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря узловыми швами атравматической иглой с рассасывающейся нитью (хромированный кетгут, дексон, вайокрил). Цистотомический разрез зашивают непрерывным обвивным швом, используя тот же материал, что и при наложении шва мочеточника. Затем накладывают второй ряд узловых швов. Фиксирование мочеточника к мочевому пузырю снаружи узловыми швами не все считают необходимым. В мочевом пузыре на 4 - 5 дней оставляют катетер Фолея.

Экстравезикальный уретероцисто-анастомоз выполняют следующим образом. Выделяют переднелатеральную стенку мочевого пузыря. Тупым путем в двух местах на расстоянии друг от друга в 2 - 3 см расслаивают стенку пузыря до слизистой оболочки. Оба этих отверстия соединяют между собой туннелем в подслизистом слое. Из проксимального канала в дистальный в подслизистом слое протягивают мочеточник. Излишнюю часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по дорсальной поверхности рассекают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см. Лигируют, если необходимо, сосуды культи мочеточника. Вскрывают слизистую оболочку пузыря на протяжении 2 - 3 см. Мочеточник пришивают к краю слизистой оболочки пузыря узловыми швами. Стенку мочевого пузыря зашивают над анастомозом узловыми швами, используя атравматическую иглу с рассасывающейся нитью.

Некоторые хирурги восстанавливают отток мочи путем наложения пиелоуретероанастомоза. Они считают, что пиелоуретероанастомоз имеет следующие преимущества перед уретероцистоанастомозом: нет необходимости вскрывать мочевой пузырь и, следовательно, меньше возможность инфицирования раны, не развивается рефлюкс. Однако этот метод обладает серьезными недостатками, которые, с нашей точки зрения, перевешивают его достоинства. Эти недостатки заключаются в том, что он дает значительно более высокий процент мочевых свищей, чем при уретероцистоанастомозе, требует предварительной нефрэктомии у реципиента и возможен только в том случае, если у реципиента имеются здоровые мочеточники и нет пузырно-мочеточникового рефлюкса, в чем следует обязательно убедиться перед трансплантацией.

Выполняют уретеропиелоанастомоз следующим образом. Производят ипсилатеральное удаление собственной почки реципиента с оставлением достаточной длины собственного мочеточника. Конец мочеточника рассекают вдоль на протяжении 2 см. Выделяют лоханку донора, отсекают мочеточник от лоханки так, чтобы просвет отверстия лоханки был равен диаметру рассеченной части мочеточника реципиента. По краям анастомоза накладывают два швадержалки. Края лоханки и мочеточника сшивают непрерывным обвивным швом атравматической иглой с рассасывающейся нитью.

Жиль-Верне пропагандирует методику пиелопиелоанастомоза. По этой методике одновременно с трансплантацией производят нефрэктомию у реципиента, оставляя часть лоханки и следя за тем, чтобы не возникло нарушения кровоснабжения лоханки и мочеточника, однако это удается далеко не всегда. Выделяют и пересекают лоханку донорской почки. Анастомоз накладывают между двумя рассеченными лоханками. Эта методика широкого признания среди хирургов не получила. При уретеропиелоанатомозе и пиелопиелоанастомозе к мбюрже и его группа (1972) рекомендуют использовать нерассасывающийся шовный материал (нейлон).

И, наконец, четвертый метод востановления мочевых путей заключается в наложении уретероуретероанастомоза. При этом мочеточник донора отсекают на 3 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, рассекают его вдоль на протяжении 2 - 3 см; выделяют достаточной длины мочеточник реципиента, конец его также рассекают вдоль на протяжении 3 см, и накладывают анастомоз между рассеченными концами мочеточников по описанной выше методике. При этом способе, как и при описанных выше двух предыдущих, процент возникновения мочевых свищей значительно больше, чем при уретероцистоанастомозе.

При трансплантации почки следует обратить особое внимание на бережное отношение к сосудам мочеточника как во время забора почки у донора, так и во время операции у реципиента. Образование мочевых свищей, некрозов стенки мочеточника в большинстве случаев вызвано повреждениями этих сосудов. В некоторых случаях отмечается значительное кровотечение из культи мочеточника. Кровоточащие сосуды при этом следует тщательно лигировать.

Следующим этапом операции является капсулотомия. Фиброзную капсулу рассекают по выпуклому краю почки от полюса до полюса. Мы еще добавляем радиальные разрезы от ребра к воротам почки по передней и задней поверхности. Справедливости ради следует отметить, что не все авторы считают капсулотомию необходимой, а некоторые даже возражают против нее. Мы считаем, что рассечение фиброзной капсулы предохраняет почку от сдавления в ней вследствие неизбежно возникающего в первые дни после трансплантации отека почки, предупреждает нарушение кровообращения в ней, разрыв. Мы ни разу не наблюдали отрицательных последствий капсулотомии и выполняем ее как пра-вило.

После капсулотомии почку тщательно укладывают в образованное для нее ложе, следя за тем, чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану тщательно отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и послойно зашивают.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА