Человека подстерегает много опасностей, которые связанны с повышенным травматизмом костного скелета, нередки и травмы грудной клетки. Реалии нашего мира заставляют почти каждого испытать боль от разных повреждений.

Используй поиск

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Львиная доля повреждений приходится на многострадальную грудную клетку, которая защищает от повреждений самые важные наши органы – легкие и сердце.

Травмы грудной клетки возникают из-за аварийных ситуаций, падений с большой высоты, нанесения ран острыми режущими предметами. Современное общество идет по пути деградации: постоянные массовые драки, массовые акции протестов, уличные и бандитские разборки, драки “за школой”. Это приводит к разным травмам, ушибам, переломам.

Для своевременного реагирования на возникшие угрозы здоровью каждый должен узнать виды повреждений, уметь их различать, знать, как предоставить первую неотложную помощь.

Травмы делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.

Закрытые травмы – возникают из-за аварий, будут получены тупыми предметами, при разрушении домов, массивных конструкций.

Переломы костей, ребер, повреждения внутренних органов – все это относится к несложным проблемам, не требующие хирургического вмешательства. Костные осколки могут нанести ужасающие повреждения внутренним органам, слизистым оболочкам, сердечно-сосудистой системе.

Виды травм закрытого типа:

• Ушибы,
• Переломы,
• Сдавления,
• Сотрясения.

Открытая травма – сопровождается обильным кровоизлиянием, полученным путем нанесения колющих ран острыми предметами (ножами, скальпелями, острыми прутьями), огнестрельным оружием.

Человек получает рану грудной клетки, проникающего или непроникающего характера.

Аспект наиболее важен для человека, непроникающее ранение не несет такой опасности, париетальная плевра не повреждена.

• Резкая боль в районе груди при попытке вдоха;
• Невозможность проведения прощупывания пострадавшего участка тела (невыносимая резкая боль);
• На месте повреждения проступают подкожные кровоизлияния, которые создают отечность;
• Потеря сознания или остановка дыхания;
• Утихающая боль в сидячем положении;
• Проблемы с дыханием в лежачем положении;
• Увеличение живота;
• Наличие тахикардии;
• Резкое падение давления.

Нужно быстрее обратиться в медицинское учреждение, промедление может стоить жизни.

При чрезвычайной ситуации следует немедленно оказать неотложную медицинскую помощь. Для повышения эффективности первой помощи необходимо иметь базовые знания о методах и видах помощи. Гораздо важнее не навредить пострадавшему человеку, используя свои знания на практике.

Видео

Неотложная первая помощь

• На открытую рану необходимо наложить воздухонепроницаемую повязку, чтобы исключить попадание воздуха в организм пострадавшего;
• Не вытягивайте острый предмет из раны (если он имеется);
• Как можно аккуратнее переведите больного человека в полусидячее или сидячее состояние;
• Дать обезболивающее.

Суть предоставления первой помощи состоит в скорейшей транспортировке пострадавшего в больницу или хирургическое отделение. При этом важно не навредить человеку неосторожными действиями.

Начинается диагностический осмотр при закрытых травмах грудной клетки, проводится активная работа при открытых ранах. Открытые повреждения сопровождаются повреждениями брюшной полости разной сложности. Врач хирург обязан определить тяжесть травм, принять решение о необходимости хирургического вмешательства.

При проникающих ранах живота стоит предоставить первую медицинскую помощь, попытаться остановить кровотечение, дождаться приезда неотложной службы.

Характерные особенности

В медицинских учреждениях каждый врач знает основные виды и характерные особенности травм брюшной полости, ну а мы их сейчас озвучим:

• Открытые травмы живота – носят повышенный уровень опасности, особенностью этих повреждений является обязательное наличие колющих, режущих или рваных ран.
• Большая потеря крови, болевой шок и быстрое “затухание” пострадавшего. Состояние больного может быть стабилизировано только в клиниках при проведении хирургического вмешательства. Предметы, наносящие такой удар организму, будут разные: холодное и огнестрельное оружие, осколки боеприпасов, бытовых предметов.
• Закрытые травмы живота – представляют не меньшую угрозу, которая таится в незаметном протекании разрушительных процессов. Больной может в один миг оказаться в реанимации. Особенность – повреждение или разрыв внутренних органов, что приводит к кровоизлиянию и концентрации крови и ее сгустков в брюшной полости.

Травмы живота будут нивелированы только с помощью хирургического вмешательства, что налаживает свой отпечаток на дальнейший процесс выздоровления и реабилитации.

4.Кровотечение из верхним отделов пищеварительного тракта: этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципе неотложной помощи, патогенетическое лечение.

1.Классификация гнойной хирургической инфекции, патогенез. Общие принципы лечения.

2.Поддиафрагмальный абсцесс: причины, клиника, лечение.

3.Анаэробная клостридиальная инфекция: этиопатогенез, причины, клиника, лечение.

4.Спид-социальная медицинская проблема. Методы профилактики в работе хирурга.

5.Гематогенный остеомиелит: патогенез, клиника, лечение.

6.Современное лечение сепсиса. Классификация.

7. Диагностика сепсиса и гнойно -- резорбтивной лихорадки. Профилактика и лечение сепсиса

8. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

9. Ошибки в лечении острой гнойной инфекции

10. Эпифизарный остеомиелит. Особенности клиники, диагностика, лечения. Поздние осложнения. Диспансеризация.

11. Патогенез и лечение сепсиса

12. Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции

13. Хронический остеомиелит: классификация, клиника, диагностика, лечение

14. Абсцесс, флегмона, мастит: клиника, диагностика, лечение

15. Атипичные формы остеомиелита

16. Бактериально – токсический шок: клиника, лечение

1. Эмпиема хроническая плевры: классификация, диагностика, лечение.

2. Центральный рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

3. Периферический рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

4.Абсцесс и гангрена легкого:этиология, диагностика, клиника., лечение.

Клиника и диагностика абсцесса и гангрены легкого

Общие принципы лечения

Дренирование полостей распада

Антибактериальная терапия

Терапия простого абсцеса

Терапия двусторонних множественных абсцессов на фоне инъекционного сепсиса

Терапия множественных абсцессов с небольшим уровнем жидкости, часто на фоне гриппа

Терапия абсцесса аспирационного генеза

Хирургическое лечение

Оценка эффективности лечения

5.Открытая и закрытая травма легких, гемоторакс: классификация, клиника, диагностика, лечение.

6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение.

7. Опухоли плевры: клиника, диагностика, лечение.

Патологическая анатомия опухолей плевры

Симптомы доброкачественных опухолей плевры

Диагностика доброкачественных опухолей плевры

Лечение и прогноз при доброкачественных опухолях плевры

Причины рака плевры

Симптомы рака плевры

Диагностика рака плевры

Лечение рака плевры

Прогноз и профилактика рака плевры

8.Травмы грудной клетки: классфикация, диагностика, лечение.

Лечение травмы грудной клетки

9.Бронхоэктатическая болезнь: классификация, диагностика, лечение.

Диагностика

10. Хронический абсцесс легкого: этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Классификация хронических абсцессов легких

11. Доброкачественные опухоли легких: классификация, диагностика, лечение.

12. Пневмоторакс:классификация,методы лечения.

Причины пневмоторакса

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

Классификация пневмоторакса

По происхождению:

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:

По распространению:

По наличию осложнений:

По сообщению с внешней средой:

Клиника пневмоторакса

Осложнения пневмоторакса

Диагностика пневмоторакса

Лечение пневмоторакса

Прогноз и профилактика пневмоторакса

13. Синдром дыхательных расстройств: причины, неотложная помощь, лечение.

14. Острый и гангренозный абсцессы легких: патогенез, клиника, хирургические методы лечения.

15. Тактика при закрытой травме груди

16. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности.

17. Закрытая травма грудной клетки: классификация, клиника, тактика лечения.

18. Открытая травма грудной клетки: диагностика, тактика лечения.

1. Обтурационная непроходимость: этиология, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.

2. Спаечная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

3. Диф. Диагностика странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.

4. Динамическая кишечная непроходимость: классификация, диагностика, лечение.

5. Заворот тонкой кишки: диагностика, лечение.

6. Странгуляционная непроходимость: диагностика, лечение.

1.Травмы сердца: классификация, клиника, лечение

2.Диагностика остановки сердца

1.Эхилококк и альвеококк

3.Портальная гипертензия.

4.Обтурационная желтуха.

5.Опухоли печени.

6.Постхолецистэктомический синдром.

7.Рак печени.

8.Диф диагностика механической и паренхиматозной желтух.

9.Абсцессы печени

1. Препараты и компоненты крови. Показания к их применению.

2. Противошоковые кровезаменители. Применение их в мирное и военное время.

3. Гемотрансфузионный шок: клиника, профилактика, лечение.

4. Осложнения при переливании трансфузионных средств. Классификация.

6. Синдром массивных трансфузий:классификация, клиника, лечение.

Лечение посттрансфузионных реакций

7. Виды и методы переливания крови. Показания. Техника.

8. Классификация кровезаменителей.

9. Осложнения при переливании крови.

I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

II. Осложнения реактивного характера:

III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:

Посттрансфузионные реакции

17. Закрытая травма грудной клетки: классификация, клиника, тактика лечения.

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением костей и без повреждения их.

Сотрясение грудной клеткивозникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении. Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца.

При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс противошоковой терапии.

Ушиб грудной клетки -это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет.

Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие.

Главная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При ушибе грудная клетка может изменить свою конфигурацию из-за переломов ребер, грудины. От внезапного и резкого сдавления или от повреждения отломками ребер наблюдаются разрывы плевры, легких. Сердце, крупные сосуды и бронхи при этом повреждаются гораздо реже.

Основными признаками повреждения плевры и легкого являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, парадоксальное дыхание, гемоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение.

Подкожная эмфизема при ушибе грудной клеткивозникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани.

При повреждении легкого с разрывом медиастинальной плевры, а также при повреждении трахеи и главных бронхов воздух проникает в средостение, вызывая сдавление их органов. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной вырезкой под глубокой фасцией шеи пропитывает клетчаточное пространство ее, сдавливая дыхательное горло и сосудистые пучки по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц. Все это ведет к выраженному нарастающему удушью. Клинические симптомы: при пальпации грудной клетки и шеи под пальцами ощущается характерный хруст («хруст снега»), который обозначается как симптом крепитации.

Медиастинальная эмфизема проявляется быстрым нарастанием припухлости в области шеи. Состояние больного тяжелое, он беспокоен. Вены шеи и верхних конечностей вздувшиеся, переполненные. Отмечаются цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение тени средостения и скопление в нем воздуха, ателектаз пораженного легкого.

Воздух из подкожной клетчатки рассасывается самопроизвольно и каких-либо лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение имеющегося повреждения и расправление коллабированного легкого.

Пневмоторакс- скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы.

В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха пневмоторакс может быть малым(легкое спадается на 1/3),средним(спадение на 1/2) ибольшим(полное спадение легкого).

Выраженность клинической картиныпростого пневмоторакса зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускультации обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной плеврами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Открытый пневмотораксхарактеризуется наличием отверстия в грудной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающегося с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосферного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит. Поэтому под влиянием непрерывных колебаний виутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средостения»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепторов плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардиопульмональных нарушений»).

Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Раненые лежат на стороне повреждения, часто ладонью плотно прикрывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встревоженный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмотре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны поврежде­ния определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.

Наружный или внутренний клапанный пневмоторакс- возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутреннийклапанныйпневмоторакс обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупною бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригрудного давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоровую) сторону и нарушению центральной гемодинамики вследствие сдавления легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенныхв средостении.

Клапанныйпневмоторакспроявляется выраженным цианозом, тяже­лой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. При аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробочный звук на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

При оказании первой помощипострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств.У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Парадоксальное дыхание. В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитиепарадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

При выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны повреждения расправляется (со здоровой стороны - спадается) и насыщенный углекислым газом воздух из спадающегося здорового легкого поступает не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на стороне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвращается в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать 150-200 мл.

Оказание первой помощизаключается во введении обезболивающих средств и наложении давящей или окклюзионной повязки на грудную клетку, что уменьшает парадоксальное дыхание. Если это мероприятие неэффективно, то следует произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ уже при транспортировке пострадавшего.

В стационаре необходимо ликвидировать открытый пневмоторакс или обеспечить стабилизацию каркаса грудной клетки, использовав для этого один из методов:

Провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер; наложить на грудную клетку кусок плотного картона так, чтобы он краями опирался на неповрежденные ребра; нити провести через эту пластину и фиксировать на ней.

Использовать специальные фиксирующие приспособления, пластмассовые шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер.

Произвести оперативное сшивание ребер.

Если стабилизация каркаса грудной клетки не улучшает состояние больного, то его следует перевести на ИВЛ. Иногда показания к ИВЛ с частым отсасыванием мокроты возникают при влажном легком. В случаях необходимости длительной ИВЛ и санации бронхиального дерева накладывают трахеостому.

Гемоторакс.Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит названиегемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе.

Малый гемотораксобычно остается нераспознанным, так как излившаяся в плевральную полость кровь в объеме до 200 мл ни клинически, ни рентгенологически не диагностируется. Клиническая симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. Малый гемоторакс обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксеотмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания здесь же и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

При большомгемотораксена первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: бледность, одышка, тахикардия, падение АД, что затушевывает картину основного повреждения. Со стороны повреждения отмечаются выбухание межреберных промежутков, заметное отставание грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание не проводится, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается.

Больного с гемотораксом предпочтительно обследовать в положении сидя. В клинической практике нередко возникает вопрос: продолжается кровотечение или остановилось самостоятельно (нарастает гемоторакс или стабилизировался). Для его решения пользуются пробой Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, не свертывается, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается.

Опасность гемоторакса заключается и в возможности развития инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы). Чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс, используют пробу Петрова: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз: при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость считается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, если имеется инфекция - она бывает мутной.

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называетсягемопневмотораксом.

Больной с гемотораксом должен быть немедленно направлен в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7-м межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положенин лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделения ее через дренаж в объеме более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к операции.

При закрытой травме грудной клетки хотя и редко, но возможны различные повреждения сердца: сотрясения, ушибы, разрывы миокарда, повреждения клапанов сердца и др.

Ушиб сердца. Подушибомсердцапонимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности.

Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы.

Гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.

Наиболее распространенные способы пункции перикарда:

Способ Марфана.Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении пострадавшего полусидя с откинутой назад головой производится прокол кожи под мечевидным отростком строго по средней линии. Игла направляется косо вверх на глубину около 4 см, затем поворачивается несколько кзади и проникает в полость перикарда.

Способ Пирогова-Делорма.Прокол кожи выполняется у самого края грудины слева в 4-м или 5-м межреберье. Игла направляется позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

Способ Ларрея.Больной находится в полусидячем положении. Прокол кожи производится в углу, образованном основанием мечевидного отростка и хрящом 7-го ребра слева. Игла вводится на глубину 1,5-2 см, а затем направляется кверху параллельно грудной стенке. После продвижения иглы еще на 2-3 см острие ее попадает в полость перикарда.

Способ Куршманна. Прокол кожи делают в 5-м межреберье слева, отступив 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно передней стенке грудной клетки.

Пунктируя перикард, удаляют всю скопившуюся кровь. В случае гемо-перикарда в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводится катетер для постоянной аспирации крови

Ушиб грудной клетки чаще всего сопровождается повреждением только мягких тканей. Тем не менее, при получении травмы необходимо обратиться к травматологу, так как в ряде случаев в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Для исключения жизнеугрожающего состояния необходима тщательная диагностика, после которой врач назначит соответствующее лечение.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Ушиб грудной клетки возникает после удара, при падениях с высоты, при дорожно-транспортных авариях. Чаще всего данный диагноз выставляется пациентам, увлекающимся экстремальными видами спорта. У мужчин ушибы грудины фиксируются по сравнению с женским полом гораздо чаще.

Грудная клетка выполняет важнейшую функцию – она защищает расположенные внутри полости органы и сосуды от внешних повреждений. К этим органам относят сердце, легкие, бронхи, кровеносные сосуды, самый важный из которых аорта. При ушибе грудной клетки в первую очередь страдают мягкие ткани, целостность кожного покрова не нарушается. Сильный удар вызывает повреждение мышц, подкожно-жировой клетчатки и сосудов, что проявляется болью, отечностью и образованием гематомы.

Но не всегда травмирование ограничивается только внешним кожным покровом. При значительных повреждениях ушиб может распространиться на сердце, легкие, привести к разрыву внутренних сосудов. В момент удара возможно смещение ребер, приводящее к травмированию рядом расположенных тканей. Опасные для жизни повреждения жизненно важных органов возникают как сразу после травмы, так и спустя несколько часов и даже дней. Поэтому при любом сильном ушибе груди нужно своевременно пройти обследования, на основании которого исключаются патологии, требующие экстренного медицинского вмешательства.

В группу ушибов грудины входят:

• Ушибы мягких тканей грудной клетки и ребер ;
• Ушиб сосудов ;
• Ушиб сердца ;
• Ушиб легкого ;
• Переломы ребер, грудины, грудных позвонков .

Помимо ушиба может быть сотрясение, при такой травме видимые морфологические нарушения внешней части грудной клетки отсутствуют.

Клиническая картина ушиба

Симптоматика травмы определяется ее тяжестью и давностью получения повреждения. При сильном ушибе основные симптомы появляются практически сразу в момент удара, они резко выражены и могут нарастать.

Основные проявления травмы:

• Болезненные ощущения в месте повреждения . В мягких тканях грудной клетки расположено множество нервных окончаний, удар приводит к их травмированию, что и вызывает боль. По характеру боли ноющие и тупые, тревожный признак – пульсирующая болезненность, так как этот симптом часто указывает на ушиб сердца. Боли при попытках движения, кашле, разговоре усиливаются.
• Гематома . Возникает вследствие повреждения мелких сосудов, из которых кровь вытекает в мягкие ткани. Ушиб грудной клетки без синяка не является достоверным признаком повреждений легкой степени, так как при ударе могут повредиться и внутренние сосуды.
• Отечность . При травме в месте повреждения скапливается жидкость, что приводит к нарастающему отеку.

Ушиб грудной клетки справа может вызвать травмирование легкого, вплоть до его разрыва.

Заподозрить травму можно по интенсивным болевым ощущениям, усиливающимся в момент вдоха.

Ушиб грудной клетки слева не исключает повреждение сердечной мышцы, что может привести к остановке сердца.

У взрослых людей травмирование грудины вызывает больше неприятных последствий по сравнению с детьми.

Сопутствующие повреждения

При ушибе грудной клетки возможно повреждение внутренних сосудов, бронхов, легких. Заподозрить подобные нарушения можно по следующим признакам:

• Цианозу кожных покровов лица и конечностей . Отмечается бледность или синюшность кожи.
• Нарушению дыхания . Пострадавшему становится трудно совершать вдохи и выдохи, так как движение грудной клеткой вызывает боль.
• Кашлю . Иногда он сопровождается выделением кровянистой пены.
• Головокружению . Развивается вследствие недостатка кислорода.
• Болевому шоку . Пострадавший заторможен, не адекватно реагирует на расспросы окружающих, давление падает.
• Замедлению пульса . Данный признак указывает на нарушение ритма сердца.

В результате ушиба грудной клетки нередко возникают и осложнения, требующие экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данные последствия травмы описаны ниже.

Диагностика

Ушиб грудной клетки установить не трудно, помогают в этом осмотр пострадавшего, выяснение характера травмы, пальпация. Но для того чтобы исключить внутренние повреждения необходимы инструментальные методы обследования:

• Рентгенография. Устанавливает переломы грудины, ребер, позвонков.
• МРТ . При проведении магнитно-резонансной томографии можно увидеть повреждения органов и сосудов, внутренние гематомы.
• КТ . Исследование назначается, если рентгенография не дает достаточных данных для точной оценки всех повреждений.

В тяжелых случаях диагностика проводится в стационарных условиях – пострадавший весь период обследования должен находиться под наблюдением медперсонала.

Неотложная помощь

Первую помощь человеку с ушибом грудной клетки следует оказать еще до осмотра врачом. Заключается она в следующих мероприятиях:

• Пострадавшему нужно помочь принять удобное положение – сесть так, чтобы спина немного отклонялась назад и опиралась на что-то.
• Наложить давящую повязку на грудную клетку. Но сильно усердствовать не стоит, так как избыточное давление может усилить внутренние повреждения.
• К месту болезненных ощущений приложить лед .

Если используется замороженный продукт или лед в грелке, то их прикладывают через ткань не более, чем на 30 минут.

Через 15 минутный перерыва процедуру можно повторить. Холодный компресс не только уменьшает боль, но и препятствует дальнейшему истечению крови из поврежденных сосудов.

Облегчить боль можно при помощи обезболивающих лекарственных средств – Кеторола, Баралгина, Анальгина.

Принципы лечения

Программа лечения и реабилитации каждому пациенту с ушибом грудной клетки подбирается индивидуально. При поверхностных повреждениях пострадавший лечится амбулаторно . При тяжелых травмах пациент должен быть госпитализирован в стационар.

Медикаментозная терапия

Главная цель при ушибах – уменьшить боль, снять воспаление и восстановить структуру мягких тканей. Пациенту назначают:

• Обезболивающие препараты.
• Противовоспалительные средства – Ибупрофен, Найз.
• Ферментные препараты – Флогэнзи или Вобэнзим. Данные лекарства наделены противоотечным и противовоспалительным действием. При их применении быстрее проходит боль, улучшается рассасывание синяков на грудине. Ферменты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний к применению.

При травме грудной клетки у ребенка медикаментозное лечение подбирается исходя из его возраста.

Показано и использование наружных препаратов. Мази Индовазин, Капсикам, Випросал, бальзам Дикуля облегчают боли и способствуют рассасыванию уплотнений и отечности. При гематомах рекомендуется использовать бальзам Спасатель, Синяк-Off, Гирудолгон . Место ушиба может болеть до нескольких недель, применение мазей ускоряет исчезновение дискомфортных ощущений.

Облегчить дыхание помогает тугая повязка, наложенная на грудную клетку. При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические способы воздействия.

Полное восстановление при ушибах грудной клетки легкой степени занимает до трех недель. При сопутствующих внутренних повреждений лечение может продолжаться два-три месяца.

Если боль не проходит и не снижается на протяжении 5-7 дней после назначенного лечения, то следует сказать об этом доктору. Врач в зависимости от состояния больного назначит повторное обследование или подберет более сильные анальгетики.

Народные способы лечения

Назначенные врачом лечебные мероприятия можно сочетать и с народными способами лечения. В домашних условиях рекомендуется:

• Первые два дня после удара использовать холодные компрессы. Процедуру проводят до 5 раз в день, накладывая холод на травмированное место на 15-20 минут.
• На третий день холодные компрессы заменяют на согревающие. Можно начать использовать различные примочки, рассасывающие втирания. Место ушиба при использовании компрессов будет болеть меньше.
• Делать дыхательную гимнастику. Ее проведение уменьшит застойные явления, нормализует работу легких.

Рассасывающим действием обладает мазь, приготовленная из меда и сока алоэ. Ингредиенты смешиваются в равном соотношении, в полученной смеси смачивается сложенная в несколько раз марля, после чего компресс прикладывается на один час к ушибленной области. Процедуру можно повторять до трех раз в день.

При ушибах можно использовать и разогревающую спиртовую настойку. Готовится она из пол-литра водки и ста грамм лечебных трав, можно использовать тысячелистник, эвкалипт, душицу. Смесь настаивается три дня, после чего из нее делается лечебный компресс на грудную клетку. Держать его можно всю ночь.

Париться в бане в первые дни после травмы нельзя.

Горячий воздух усиливает кровообращение, что повышает нагрузку на сердце и легкие. Поход в сауну или баню желательно планировать через две-три недели после падения или удара. В тяжелых случаях париться можно только после разрешения врача.

Поза для сна

Во сне болевые ощущения могут усилиться, так как движения в это время организм не контролирует. Чтобы избежать дискомфорта, лежать следует так, чтобы спина была немного поднята. Можно использовать подушки или приподнять изголовье кровати. На время сна желательно налаживать тугую повязку, что также снижает вероятность усиления болей.

Осложнения

При ушибах грудной клетки не исключается возникновение:

• Перелома ребер . Костные обломки при этом могут сместиться и вызывать повреждение кровеносных сосудов и мягких тканей.
• Перелома грудины посередине .
• Пневмоторакса . Характеризуется нарушением целостности плевральной ткани, вследствие чего в полость между листком плевры и легким проникает воздух. Заподозрить пневмоторакс можно по нарастающей одышке, цианозу, удушью, тахикардии.
• Гемоторакса . При разрывах крупных сосудов в плевральную полость попадает кровь, что вызывает сжатие легкого. Симптомы – учащение пульса и дыхание. Вынужденная поза с опорой на руки.

Опасен при травмах грудной клетки и ушиб сердца. При ударах в сосуды, питающие сердца, возможно образование тромба, что может вызвать инфаркт и инсульт. Образование уплотнения в области молочных желез при ушибах может дать толчок к формированию новообразования.

Пневмоторакс, гемоторакс, тромбоэмболия – показания для хирургического вмешательства.

Реабилитация

Процесс восстановления при ушибах грудной клетки можно ускорить. В этом помогают физиотерапевтические методы воздействия, дыхательная гимнастика. Пациентам с травмами необходимо помнить, что физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно . В первые дни после травм нужно ограничивать свои движения, не совершать резких поворотов, избегать нагибания.

Улучшить восстановление мягких тканей помогает и массаж. Вначале при массажировании область повреждения не затрагивают, разминают только прилегающие к ушибленному месту ткани. В период восстановления необходимо избегать повторных ударов и падений , так как они могут затянуть выздоровление.

При тяжелых ушибах с повреждением внутренних органов программу реабилитации должен подбирать врач.

Травмы грудной клетки, в том числе и ушиб, — повреждение, требующее консультации с врачом. Обратиться к травматологу необходимо, даже если удар по силе был незначительным – своевременная диагностика позволит вовремя назначить лечение, исключающее развитие угрожающих жизни осложнений.

Первая помощь при травмах груди

30.03.2011 34352

В этой статье особое место уделяется т.н. травматическому ОИМ. К сожалению, сейчас этот диагноз далеко не всегда выставляется или выставляется с опозданием, либо посмертно...

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИВсе повреждения груди (одно- и двусторонние, открытые и закрытые, множественные и сочетанные с повреждениями других локализаций) могут сопровождаться нарушением целостности внутригрудных органов, создающих наибольшую опасность в связи с развитием таких угрожающих состояний, как плевропульмональный шок, массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, острая тампонада сердца, разрыв аорты или ее крупной ветви, разрыв диафрагмы.Диагностика закрытых повреждений груди должна проводиться по следующей схеме.

1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки).
2. Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).
3. Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность , крепитация , симптом “прерванного вдоха” , симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), , подкожная эмфизема , изменение перкуторного тона , аускультативные находки , изменение голосового дрожания . При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. При осмотре отмечается наличие цианоза – признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом “декольте”), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляется наличие самостоятельного дыхания , парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей , особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы , “сосущие” раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).
   Измерение АД, частоты сердечных сокращений и пульса . Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.
   Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного клапанного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. При переломах ребер со смещением возможно ранение органов грудной клетки острыми костными отломками. Набухшие непульсирующие шейные вены – признак развивающейся тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.
   При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.
   Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий “хруст” (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.
4. Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), аппаратно-инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно “прикроватной” рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет, – дополнительно и в боковой.

Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:

• частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
• смещение средостения;
• подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
• переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);
• расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
• отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;
• отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);
• увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;
• газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;
• повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца. ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов. Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов) . Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники.Достаточно трудным является этап диагностики, который проводится на фоне тяжелых кардиопульмональных расстройств. Жизненно важную роль приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи.При травме сердца различают:

• ушиб сердца;
• сотрясение сердца;
• разрыв сердца (наружный и внутренний).

Ушибы сердца:

• повреждения клапанов,
• повреждения миокарда и проводящих путей,
• повреждения коронарных сосудов,
• комбинированные повреждения.

По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.Периоды течения:

• первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения;
• травматический миокардит;
• стабилизация процесса;
• исход.

Все закрытые повреждения можно разделить на первично-травматические (сотрясение, ушиб и разрыв, травматический инфаркт), которые возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы (механического воздействия), и вторично-травматические - метаболические нарушения вследствие травмы.
Ушиб сердца возникает при внезапном ударе в грудную клетку в проекции сердца или в левую половину грудной клетки и реже - при ударе в правую половину. Механическое воздействие вызывает кровоизлияния в миокард, под эпи- или эндокард. При этом возможны разрывы или размозжение мышечных волокон, кровотечение из капилляров, мелких сосудов и т.д. Если у пострадавшего была ранее патология сердца,– возможно усугубление ее течения. Кровоизлияние в миокард может повлечь за собой сдавление сосуда, вследствие чего развивается инфаркт миокарда . Это осложнение может произойти и при тромбозе травмированной интимы коронарной артерии. Тромбоз неизмененной коронарной артерии происходит реже, как правило, это типично для атеросклеротически измененной артерии.Сотрясение сердца может повлечь за собой спазм венечных артерий с последующей ишемией и вызывается чаще волной сотрясения по типу травматического сегментарного спазма сосудов. Травматический разрыв сердцаможет быть результатом:

• резкого сужения грудной полости (завалы при землетрясении, сдавление между вагонами и пр.);
• одномоментного смещения (удар в проекции, падение с высоты и пр.);
• гидродинамического действия крови.

Большую роль играет и изменение метаболизма в миокарде, вызванное травмой.
При этом наблюдаются мелкие субэндо- или субэпикардиальные петехии, гематомы, это зависит редко от силы удара, чаще - от степени заполнения полостей сердца кровью. Даже небольшой удар может быть смертелен! Причем признаки воздействия могут быть как в месте приложения силы, так и в другом, противоположном месте (контрудар). Важно помнить, что страдает при травме не только сердечная мышца, страдают часто створки клапанов, сухожилия, оболочки.Клинические проявления зависят от вида травмы. Часто они сочетаются с симптомами травмы каркаса грудной клетки, легких, плевры, а при множественной травме – с повреждениями других органов. При ушибе сердца основным симптомом являетсяболь из-за травмы ребер, плевры, сердца. Боль возникает сразу после травмы или через несколько часов и локализуется в месте ушиба или за грудиной, иррадиирует в спину, в обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию. Боль при легкой травме может и отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке. Могут быть также перебои в работе сердца, одышка и слабость.При осмотре внимательно исследуют всю грудную клетку, отмечая внешние признаки травмы. К важным признакам травмы относят нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, могут быть брадикардия, преходящие экстрасистолы). У пожилых людей эти симптомы выявляются чаще и могут стать постоянными. При аускультации отмечаются глухость тонов, шум трения перикарда.При ушибе сердца симптомы появляются постепенно и регрессируют очень медленно.Сотрясение сердцачаще проявляется синдромом функциональных нарушений. Клинические симптомы в виде нарушений ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, нарушение проводимости) могут быть отмечены немедленно после травмы. Боль наблюдается крайне редко и носит преходящий характер. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов и быстро исчезать. Травматический инфаркт миокарда. Это чаще удел пожилых людей. Падение с ушибом груди о край тротуара может привести к ОИМ. У молодых пациентов это осложнение травмы - редкость и может наблюдаться только при сильной травме. Клиника не отличается от типичной клиники ОИМ, но только симптомы развиваются сразу после травмы в виде нарушений ритма, экстрасистолии. Течение обычно тяжелое или крайне тяжелое. Инфаркт миокарда развивается чаще в передней или передне-боковой стенке левого желудочка.Разрыв сердца - это нарушение целостности стенки. Возможно при разрыве нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц. Различают два вида разрывов: внешний, когда формируется сообщение с другими органами или полостями (средостением, плевральной полостью или перикардом), и внутренний, когда формируется ненормальное сообщение между полостями (разрыв клапанов, перегородок). При внешних разрывах, как правило, наступает смерть из-за несвоевременности диагностики.К клиническим признакам внешнего разрыва сердца относят: гемотампонаду, признаки внутреннего кровотечения, повреждение коронарных сосудов, проводящих путей. Пострадавшие обычно бледные, с выраженной одышкой, нитевидным пульсом, коллапсом, границы сердца широкие, тонов практически не слышно. Могут быть нарушения ритма.Закрытые разрывы диагностируются с трудом и чаще с опозданием. Использование эхо-, ангиокардиографии, других методов (зондирование, сцинтиграфия) может способствовать ускорению диагностики. Обычно наблюдаются выраженная гипотония, необъяснимая тахикардия, грубый систолический шум на верхушке, одышка, цианоз, увеличение печени.Посттравматическая миокардиодистрофия обычно отмечается через 3-5 дней после травмы. Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. Проявление в виде различных нарушений ритма, глухих тонов, нарушений центральной гемодинамики. В диагностике травмы сердца огромное значение имеют тщательно собранный анамнез, анализ механизма травмы, тщательное клиническое обследование, функциональные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое, лабораторное исследования. Постановка диагноза затруднена особенно при бессознательном состоянии пострадавшего (сочетание с черепно-мозговой травмой). Обнаружение следов травмы грудной клетки - ссадин, кровоподтеков, подкожной эмфиземы, изменений звучности тонов (глухость, систолический шум, аритмии, падение АД) - существенно способствует диагностике. Имеются типичные изменения ЭКГ:

1. Нарушение ритма; различные нарушения проводимости, вплоть до полной блокады.
2. Изменения зубца Т (коронарный).
3. Смещение сегмента ST.
4. Увеличение амплитуды зубца Р.

В то же время отсутствие изменений на ЭКГ полностью не исключает травмы.Важным диагностическим признаком может быть определение в крови активности ферментов. В то же время высокое их содержание может быть следствием травмы поперечно-полосатой мускулатуры, печени, длинных трубчатых костей. Это проявление тяжести страдания: чем выше активность, тем тяжелее страдание и хуже прогноз!К открытым повреждениям сердца относят колото-резаные, резаные ранения (9-15% случаев проникающих повреждений грудной клетки). Впервые наложение швов на мышцу сердца было выполнено в 1881 году хирургом Робертсом (США). Но в те времена операция на сердце казалась столь невероятной, что знаменитый Т. Бильрот писал: “Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег”.Современное развитие кардиохирургии, реанимации позволяет спасти многих пострадавших, однако летальность при открытых повреждениях сердца составляет 12-40%, причем на месте происшествия погибает от 57 до 81% от общего количества пострадавших.При ранениях сердца чаще повреждается левый желудочек, далее - правый, реже – правое и еще реже - левое предсердие. Раны могут быть одиночными, сочетанными с повреждениями легких, травмироваться могут коронарные сосуды и сосуды перикарда, проводящие пути.К клиническим проявлениям относят триаду признаков: наличие раны, тампонады сердца и кровотечения (45-50%). Диагностические ошибки часты. Заподозрить ранение сердца заставляет локализация раны на грудной клетке, расположенная между сосковыми линиями ниже ключиц и выше реберных дуг. Наличие кровотечения и его интенсивность подтверждают диагноз. Часто наружное кровотечение достаточно интенсивное, но может наблюдаться скопление крови в полости перикарда и в плевральной полости. При тампонаде сердца у 75% пострадавших наблюдаются бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, изменение ритма, падение АД, повышение ВД, глухость тонов, вплоть до их исчезновения (три последних симптома – триада Бека). Тампонада возможна при ранении сердца, возможно ли это при ранении сосудов перикарда – неизвестно. Состояние больных при развитии тампонады тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния зависит от скорости накопления крови в перикарде, величины кровопотери и локализации раны в перикарде. Тампонада развивается, как правило, в ближайшие минуты после ранения, но может развиваться и через несколько часов. В полости перикарда может скопиться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятны ранения основания сердца и верхних отделов межжелудочковой перегородки – опасных зон. В исходе травмы важно время от момента диагностики и до начала лечения. Правильный диагноз ставится в 60-63% случаев. В успехе диагностики и оказания помощи при таких травмах огромную роль играет организация экспресс-методов вплоть до операционной на колесах.В условиях стационара важнейшими методами диагностики остаются рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки, позволяющие определить расширение границ сердечной тени, слабую пульсацию контуров, сглаженность талии сердца, наличие воздуха и жидкости в полости перикарда; эхокардиография и электрокардиография. Диагностическая пункция нецелесообразна и рискованна из-за возможности повторного ранения сердца и повторной тампонады, а при наличии сгустков – пункция неэффективна.Так, при обструкции дыхательных путей должна проводиться аспирация мокроты, крови, слизи с помощью вакуумного отсасывателя.При напряженном клапанном пневмотораксе показана срочная пункция плевры с последующим активным дренированием.Установка пассивного дренажа при гемотораксе позволяет уточнить объем и характер внутриплеврального кровоизлияния, реинфузировать полученную кровь и решить вопрос о необходимости неотложного оперативного вмешательства.О ведущей роли вентиляционных нарушений свидетельствуют цианоз кожи и слизистых, нарастающая одышка, набухание шейных вен, деформация и патологическая подвижность грудной клетки, снижение глубины вдоха и выдоха, наличие разнокалиберных хрипов при аускультации.В случае повреждения трахеи и бронхов возникают кровохарканье с нарастающей клинико-рентгенологической картиной эмфиземы средостения, ателектаза легкого.Диагностика пневмоторакса основывается на уменьшении дыхательных экскурсий груди на стороне повреждения, наличии подкожной эмфиземы на фоне высокого перкуторного звука, смещении границ средостения, исчезновении дыхательных шумов.При гемотораксе отмечаются гемодинамические расстройства (артериальная и венозная гипотензия, тахикардия), бледность, притупление перкуторного звука на стороне повреждения. Кровопотеря и сопутствующая ей гиповолемия, глубокая гипоксия, ацидоз являются признаками плевропульмонального шока, сопутствующего тяжелым травмам груди. Повреждения аорты и ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультации иногда можно уловить шум над местом повреждения аорты. Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывы грудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати лет значительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаях повреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивного внутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы или сосудистое). В таких центрах диагностика сосудистой травмы должна выполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции (коррекции сочетанных повреждений органов). Единственным методом, позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография. Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение.При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно! Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. При отсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего в кардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжести состояния.Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут быть представлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.Травма , не совместимая с жизнью. Смерть пострадавшего чаще связана с остановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит при транспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним из немногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине “скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и без строгого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны грудной клетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистого повреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильной салфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери или полностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечную деятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатие нисходящей аорты. При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором.Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается в стационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальный инструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) и специализированной хирургической бригады.Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой. Часто наблюдаются ситуации, когда у пострадавшего длительное время сохраняется низкое артериальное давление, несмотря на проведение интенсивных реабилитационных мероприятий (сохраняющееся внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение, реже - формирование сдавливающей гематомы средостения с дыхательными расстройствами). В таких случаях нельзя исключать и острую тампонаду сердца, которая клинически проявляется яркой картиной предельно тяжелых гемодинамических расстройств. Пульс определяется лишь на крупных артериях, артериальное давление резко снижается, центральное венозное давление повышено, видно набухание шейных вен. Тоны сердца глухие. Важную роль в диагностике играет ЭКГ. В случае нарастания клиники тампонады должна быть выполнена декомпрессия перикарда путем пункции полости перикарда из эпигастральной области под местной анестезией.Диагностика сосудистых повреждений (в известных случаях и сердечных) несложна и свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства по экстренным показаниям. Порой не так сложно провести дополнительное исследование (в частности, артериографию), как решиться отсрочить операцию. Важно правильно выбрать адекватные магистральные периферические вены для инфузионной терапии. В таких ситуациях пригодными оказываются вены нижних конечностей из-за возможного повреждения вен средостения и грудной клетки.В случае формирования гематомы средостения или шеи и средостения целесообразно соблюдать осторожность при интубации трахеи из-за возможного смещения трахеи.У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики редко выявляются тяжелые, угрожающие жизни сосудистые травмы. В то же время они могут быть, и поэтому должны быть исключены все возможные повреждения основания шеи и верхней части грудной клетки.Диагностика ранений грудной аорты и ветвей дуги аорты в основании шеи должна быть направлена на исключение их запоздалого обнаружения. Выявление повреждений дыхательных путей, пищевода или спинного мозга ранее, чем сосудистых повреждений, не исключает их наличия в виде расслоения стенок или разрывов интимы. Наличие таких повреждений можно предположить по следующим клиническим признакам: отсутствие и снижение пульсации сонной артерии или периферических артерий верхних конечностей; наличие систолического шума или систолического дрожания, свидетельствующее о формировании артерио-венозной аневризмы; центральный неврологический дефицит (чаще в каротидном бассейне). Эти клинические симптомы травмы грудной клетки могут появиться с “опозданием”, в связи с чем пострадавший должен находиться под интенсивным наблюдением персонала.Рентгенография грудной клетки, не требующая специальной подготовки, выполняется с использованием обычного портативного аппарата “Арман” и представляет немало данных для исключения опасных для жизни повреждений.Травма аорты или магистральных сосудов при рентгеноконтрастном исследовании чаще имеет форму аневризмы, артерио-венозной фистулы или окклюзии ветвей дуги аорты. Иногда могут наблюдаться неровные контуры сосуда. Даже отсутствие каких-либо видимых сосудистых повреждений не исключает хирургического вмешательства, если клинические признаки свидетельствуют о формировании медиастинальной гематомы. Однако в большинстве случаев аортография позволяет не только диагностировать топографию повреждения, но и избрать рациональный операционный доступ.Выполненное рентгеновское исследование позволяет также оценить целостность костных структур, выявить наличие воздуха и жидкости в плевральных полостях и контузионных очагов в легких, определить характер легочного рисунка, контуры средостения и диафрагмы.Расширение тени средостения может указывать не только на разрыв аорты или других крупных сосудов, но и на повреждение пищевода. Это подозрение следует подтвердить или опровергнуть при повторной рентгенографии грудной клетки или с помощью контрастного исследования (прием внутрь водорастворимого контрастирующего вещества).Рентгеноконтрастное исследование помогает и в диагностике разрыва диафрагмы с пролабированием в плевральную полость органов живота.