Туберкулез плевры. Плеврит туберкулезный: виды, причины и лечение. Лечение Туберкулезного плеврита

Плеврит, который возникает, если человек заражается туберкулезом, может как являть собой осложнение собственно туберкулеза, так и быть первичным, основным поражением, развивающимся в ответ на контакт организма больного с микобактерией туберкулеза. Однако, наиболее частым вариантом развития событий следует признать всё же первый: плеврит как осложнение основного легочного заболевания. Также плеврит, сопровождающий какую-либо форму туберкулеза, можно называть «туберкулезный плеврит». Для его развития характерен особый вид воспалительного процесса: воспаление в таком случае называется гранулематозным и имеет некоторые особенности.

Туберкулезом принято называть хроническое заболевание, возбудителем которого у человека в большинстве случаев является микобактерия туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis.

Изображение Mycobacterium tuberculosis.

Кроме того, для человека опасна Mycobacterium bovis, также поражающая крупный рогатый скот. Важно заметить, что патологический процесс при туберкулезе может затрагивать любые органы, а не только легкие.

Пораженные туберкулезом позвонки.

Однако, чаще всего болезнь касается именно легких.

Особенностью возбудителя туберкулеза является то, что микобактерия может избегать воздействия макрофагов, то есть клеток-защитников, призванных уничтожать бактерии, попадающие в человеческий организм. Это способствует возникновению специфичного для туберкулеза воспалительного процесса в пораженной ткани: развития так называемых гранулем.

Гранулема представляет собой своеобразный бугорок, в центре которого, куда собственно внедряется микобактерия, происходит омертвение ткани, а вокруг этого омертвевшего участка находятся особые, подвергшиеся трансформации макрофаги, которые называются эпителиоидными клетками. Последние частично могут сливаться и образовывать так называемые гигантские клетки Лангханса. Также в образовании воспалительного «частокола» из клеток-защитниц участвуют основные клетки иммунной системы — лимфоциты.

Схема гранулемы. Некроз = омертвение.

Суть подобных преобразований, происходящих на клеточном уровне, заключается в том, чтобы отграничить воспалительный процесс, вызываемый в ткани легких или других органов микобактерией туберкулеза.

Со временем очаг, находящийся в гранулеме, может либо заживать, либо подвергаться прогрессии и обуславливать более тяжелые, нередко распространяющиеся по всему организму формы заболевания. Если туберкулез коснулся, главным образом, легких, туберкулезный плеврит будет выражаться одной из форм плеврита: сухой или экссудативной.

Собственно туберкулезный плеврит

Чаще всего симптомы туберкулезного плеврита, как сухой, так и экссудативной его форм, обнаруживаются у детей и людей, возраст которых не превышает 39 лет: в 66 % и 75 % случаев соответственно. У людей же, возраст которых превышает 60 лет, туберкулез сочетается с воспалением оболочки легких не так уж часто: не более 25 % случаев. Кроме того, туберкулезный воспалительный процесс в оболочке легких нередко поражает тех людей, которые в течение длительного периода времени находились в закрытых помещениях и замкнутых пространствах. Речь идет о тюрьмах, домах престарелых и приютах.

Воспалительный процесс в плевре развивается, когда происходит обсеменение возбудителями листков оболочки легких. Тогда на плевре так же, как и в самих легких, образуются туберкулёзные бугорки разных размеров. Большее значение для течения болезни при этом имеет поражение париетального, то есть наружного листка оболочки легких. Это важно, потому что именно поражение париетального листка ведет к нарушению всасывающей способности плевры и обуславливает значительную экссудацию. Поражение же висцерального плеврального листка преимущественно ведет к сухой форме плеврита.

Микобактериальное поражение, обуславливающее плеврит, может распространяться на плевральные листки несколькими способами:

1. Контактным путем

Подобный вариант распространения инфекции станет ведущим, если легочное поражение располагается сразу под оболочкой легких, то есть имеет тенденцию к непосредственному контакту с ней. При этом чаще будет возникать сухой туберкулезный плеврит, так как с тканью легких контактирует висцеральный плевральный листок: на париетальный листок в таком случае поражение переходит не так уж часто.

2. Путем лимфогенной диссеминации

Для такого варианта распространения инфекции характерно попадание микобактерий сперва во внутригрудные лимфатические узлы, после чего по лимфатическим сосудам распространение доходит до плевральных листков.

3. Путем гематогенной диссеминации

Это означает, что возбудитель распространяется на оболочку легких через кровь. Этот механизм распространения, безусловно, имеет место быть, однако не следует считать его самым важным.

4. Путем непосредственного «прорыва» в полость плевры поверхностного туберкулезного фокуса

Встречается так же редко, как и гематогенный путь распространения инфекции.

(NB) При туберкулезном поражении оболочки легких, клиника, то есть признаки и симптомы заболевания, начинает развиваться у пациента лишь 3-4 месяца спустя после инфицирования плевральных листков.

Клиническая картина: как проявляется заболевание

Диагностика туберкулезных поражений плевры осуществляется на основании клинической картины заболевания, а также данных, которые удается получить посредством лабораторных и инструментальных методов исследований. Есть несколько факторов, которые определяют, какие симптомы будут иллюстрировать плеврит туберкулезного происхождения. К ним относятся пути, по которым происходит распространение инфекции, сила, с которой отвечает организм больного на воздействие возбудителя, а также выраженность различных компонентов воспалительного процесса.

Сухой плеврит может явиться начальной стадией туберкулеза, если болезнь начинается с поражения плевры микобактерией. В таком случае, клиника заболевания будет представлять собой такие признаки и симптомы, как боли в грудной клетке, усиливающиеся или возникающие при дыхании или кашле. Провокацией болезни могут явиться переохлаждение, дыхательные инфекции, переутомление и стрессы. В отличие от плеврита при пневмонии, плеврит туберкулезного происхождения дает клинические симптомы постепенно, а не внезапно. Температура тела больного обычно не превышает 37,5 градусов. Важно заметить, что практически всегда симптомы, отражающие сухой туберкулезный плеврит, включают в себя шум трения плевры, который выявляется при выслушивании легких. Дифференциальная диагностика в таком случае бывает сложна. Нужно обращать внимание на любые признаки, дающие вероятность инфицирования пациента микобактерией туберкулеза в прошлом. Также важно обратить внимание на возраст и образ жизни больного. Завершаться дифференциальная диагностика должна специальными туберкулиновыми пробами, а также различными тестами, позволяющими подтвердить или опровергнуть диагноз туберкулеза.

Пример кожной туберкулиновой пробы.

Чаще плеврит туберкулезного происхождения имеет выпотной или экссудативный характер. Обыкновенно начало заболевания острое, температура тела больного достигает 38-39 градусов. Боли в груди резкие, сопровождаются болезненным кашлем. Наблюдаются симптомы слабости, вялости, головные боли. Кроме того, при выслушивании легких выявляются признаки ослабления дыхательного шума над областью выпота. Наличие экссудата также подтверждается рентгенологически.

Рентгенограмма, отражающая туберкулезный экссудативный плеврит.

В анализах крови у пациентов, страдающих как сухой, так и экссудативной формой туберкулезного плеврита, практически не выявляется лейкоцитоза – увеличения количества белых клеток крови. Присутствует некоторое увеличение скорости оседания эритроцитов – красных клеток крови, однако и последнее не является значительным, в отличие от картины крови при других инфекционных плевритах.

Чтобы верно была проведена дифференциальная диагностика с другими поражениями плевры и легких, плевральный выпот, если он есть, также необходимо получить и исследовать. Для этого производится пункция плевральной полости со стороны поражения.

Техника пункции.

Важно, что обычно при туберкулезе поражение локализуется лишь с одной стороны.

Как правило, пункция плевральной полости дает выпот, который выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Реже пункция выявляет экссудат, который носит кровяной характер. Диагностика заболевания при этом непременно должна включать в себя бактериологическое исследование экссудата, в котором обычно выявляются микобактерии туберкулеза.

Следует помнить о том, что туберкулезный плеврит, если плевральная экссудация достаточно активна, может осложниться дыхательной недостаточностью, так как выпот сдавливает легочную ткань, уменьшая участие органа в газообмене.

Лечебные мероприятия

Лечение воспаления плевры туберкулезного происхождения должно начинаться с лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микобактерий туберкулеза. Для тщательного выполнения всех рекомендаций пациентом, ему необходим врачебный и сестринский контроль.

Также сразу должна быть проведена пункция плевральной полости при наличии там значительного количества экссудата. Эту манипуляцию включают в себя как диагностика, так и собственно лечение. Пункция позволит подтвердить диагноз туберкулезного поражения плевры и назначить адекватное лечение.

Лечение туберкулеза обычно длится не менее 5-6 месяцев, а иногда может достигать и 1-2 лет. Обыкновенно лечение включает в себя такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол.

Если лечение не дает положительного эффекта, есть вероятность, что микобактерия приобрела резистентность, то есть устойчивость, к каким-либо из лекарственных средств. В таком случае лечение предполагает смену одного или нескольких препаратов.

Если же лечение дает положительные результаты, то через 2-3 месяца после его начала, больному рекомендуется прием только изониазида и рифампицина. Также лечение должно дополняться витаминотерапией и белковой диетой.

(NB)Пациент обязательно должен быть госпитализирован и проходить лечение в туберкулезном стационаре. Несмотря на то, что туберкулезный плеврит не передается от человека к человеку, следует помнить о том, что собственно туберкулез заразен.

Позже, возможно, при наличии положительного эффекта и снижении контагиозности заболевания, лечение можно будет продолжать на дому.

Туберкулезный плеврит - это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при туберкулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как самостоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме. В России туберкулезная этиология отмечается почти у половины всех больных экссудативным плевритом.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный плеврит диагностируют в 3-6 % случаев - чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1-2 %, причем в основном это хронический гнойный плеврит. Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм туберкулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминированный туберкулез.
В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воздействием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулезного плеврита играет тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.

Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (пара-специфическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют туберкулезной эмпиемой плевры. Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберкулезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сенсибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. В плевральной полости образуется обильный серозный или серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре.
Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.

Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини-рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным туберкулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с выпадением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат. Туберкулез плевры возникает разными путями - лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами. При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фибринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим.
При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдается при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное туберкулезное поражение плевры сопровождается большим количеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плевральную полость из пораженного легкого.
Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры проникают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воздух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частично или полностью спадается и развивается острая туберкулезная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом. При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висцеральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме резко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверхность покрыта казеозно-некротическими и фибринозно-гнойными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоединяется неспецифическая гнойная флора.

У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов. Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), облитерацией плевральной полости и фиброзными изменениями в легком и грудной стенке. Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плевральной полости, так и в легких. У некоторых больных одновременно с плевритом отмечаются и другие проявления туберкулеза, особенно первичного (параспецифические реакции, специфическое поражение бронхов). Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противотуберкулезная химиотерапия в комбинации с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами обычно приводит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на переохлаждение и грипп как факторы, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экскурсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалительное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеоторакоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого - гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длительное, часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может проявляться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед наблюдаются симптомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хрипами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая картина. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются межреберные промежутки. Характерными физикальными симптомами являются укороченный или тупой легочный перкуторный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. По мере накопления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диафрагмой. При увеличении объема жидкости в вертикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи - вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону. Свободный плевральный выпот хорошо определяется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ - жидкость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала. При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении вне зависимости от положения тела больного (.пневмоплеврит, пиопневмоторакс). Во время рентгеноскопии при движениях больного можно видеть колебания жидкости. Степень спадения легкого и сращения между висцеральной и париетальной плеврой четко определяются на КТ.

При отграничении одного или нескольких скоплений жидкости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит - верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. В таких случаях форма тени при смене положения тела не изменяется. Больные с осумкованным плевритом, как правило, уже раньше лечились по поводу туберкулеза, а в легких и плевральной полости у них есть остаточные посттуберкулезные изменения. Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может заполнить весь гемоторакс и вызвать смещение и сдавление органов средостения с легочно-сердечной недостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из полости плевры. Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плевры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток.

В случае прорыва плеврального содержимого в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ. При наличии такого свища больной продолжает откашливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекарственных препаратов, вводимых в плевральную полость. Для подтверждения наличия свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3-5 мл раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации может выслушиваться амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плеврального содержимого (при пневмоплеврите - с пузырьками воздуха). При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживают спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отверстие свища со стороны плевральной полости может быть обнаружено при видеоторакоскопии.
При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке («empyema necessitasis») или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища. Иногда последовательно возникают два свища - плевробронхиальный и плевроторакальный.

Изменения показателей гемограммы при плевритах соответствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно отмечают увеличение СОЭ - от 50-60 мм/ч в остром периоде и до 10-20 мм/ч при рассасывании. На ранней стадии серозного или серозно-фибринозного плеврита наблюдают умеренный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинопению и лимфопению, при геморрагическом плеврите и эмпиеме плевры - выраженный лейкоцитоз. В случаях быстрого накопления и многократного удаления экссудата у больных развивается гипопротеинемия, нарушаются другие виды обмена.

Диагностика. Больные плевритом обычно сами обращаются к врачу с достаточно выраженными жалобами. Весьма характерны объективные изменения, выявляемые осмотром грудной клетки, перкуссией, аускультацией и определением голосового дрожания. В клинической диагностике сухого туберкулезного плеврита важными моментами являются анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и анатомическая детализация рентгенологическим и ультразвуковым методами не вызывают затруднений. Значительно сложнее решить вопрос об этиологии плеврита. Ошибки в диагнозе этиологии плеврита и длительные сроки распознавания туберкулеза наблюдаются в 30-35 % случаев.

Гиперергическая реакция на туберкулин имеет значение в диагностике туберкулезного плеврита у детей с первичным туберкулезом. При этом часто имеются и другие проявления высокой сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберкулезной этиологии также протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину. Исключение составляют больные с туберкулезной эмпиемой, у которых реакция на туберкулин бывает слабоположительной или отрицательной. Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препаратами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого.

Существует огромное количество заболеваний, которые могут поражать дыхательную систему человека. Некоторые из них не представляют особой угрозы для здоровья, а есть и такие, которые чреваты серьезными осложнениями и снижением уровня жизни пациента. Одним из таких является плеврит туберкулезный, с которым мы и познакомимся в нашей сегодняшней статье. Рассмотрим причины его развития, разновидности и рекомендуемую терапию.

Что собой представляет данное заболевание

При данной патологии характерно наличие острого, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса плевры. Часто заболевание проявляется после заражения организма туберкулезом.

Туберкулезный плеврит обычно поражает серозные оболочки, которые формируют полость плевры и покрывают легкие. Это заболевание достаточно серьезное, борьба с ним ведется уже не одно тысячелетие, но и в наши дни рецидивы все-таки возникают.

Опасность данной патологии в том, что она быстро может распространяться среди людей, повышая уровень смертности. Подмечено, что довольно часто заболевание возникает именно в детстве. Плеврит туберкулезной этиологии чреват распространением бактерий по всему организму, что приводит к нарушению работы всех систем органов, поэтому чем раньше диагностировано заболевание, тем эффективнее лечение.

Механизм развития заболевания

Данная патология имеет два пути развития:

Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии развивается, если на плевру воздействуют токсические вещества возбудителя заболевания и продукты распада тканей. Плевральная полость в этом случае содержит небольшое количество бактерий. В патогенезе можно отметить, что многократно повышается чувствительность организма к патогенным микробам, нарастание происходит под влиянием предшествующего течения туберкулезной инфекции. После попадания бактерий в плевру начинается бурное накопление жидкости.
Второй механизм развития - это воспаление плевры с формированием туберкулезных бугорков, развивается при массовом попадании бактерий из очага в легких или грудных лимфатических узлов.

Как может проникнуть возбудитель в плевральную полость

Существует несколько путей, по которым может попасть в плевральную полость:

Контактный. В этом случае попадание происходит из очагов в легких, расположенных под оболочкой.
Лимфогенный путь предполагает распространение по лимфатическим сосудам.
Гематогенное распространение - это транспорт по кровеносным сосудам.

Механизм развития заболевания заключается в воспалительном процессе в плевральных листках, скоплении лейкоцитов и проникновении жидкости в плевральную полость.

Экссудат туберкулезном плеврите может быть разного характера:

Фиброзного.
Серозного.
Кровянистого.
Гнойного.

Если терапия неэффективна, то со временем серозный выпот рассасывается, а фиброзный прорастает элементами соединительной ткани и на поверхности плевры образуются рубцовые наложения.

Причины развития туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит легких относится к патологическим заболеваниям, которые развиваются на основе заражения или недостаточности легких. Этиология плеврита бывает нескольких видов, и для каждого имеются свои причины для развития.

Причинами инфекционного заражения являются:

Можно назвать еще и неинфекционные причины:

Если имеет место развитие злокачественных опухолей в легких, молочных железах, яичниках.
Инфаркт легких.
Панкреатит, лейкоз.

Врачи выделяют в отдельную группу неизвестные причины, которые могут спровоцировать плеврит туберкулезный:

Травмы.
Ранения, например огнестрельные.
Оперативное вмешательство.

В зависимости от причины заболевания начинают проявляться и симптомы, но для начала необходимо рассмотреть разновидности заболевания, они также по разному проявляются.

Классификация и виды патологии

Если рассматривать особенности патогенеза заболевания, то выделяют плеврит туберкулезный следующих видов:

Аллергический.
Туберкулез плевры.
Перифокальный.

Первая разновидность заболевания может проявляться на фоне сильной чувствительности организма. Особенностью такого вида плеврита является наличие болевых ощущений и быстрое накопление жидкости. Но обратная динамика такая же быстрая.

В случае диссеминации большого количества мелких и крупных очагов развивается туберкулез плевры. Часто для данного вида патологии характерна обширная казеозно-некротическая реакция. Туберкулезный плеврит данного вида считается наиболее отягощающим.

Перфокальный вид развивается, если воспалительный процесс из легких распространяется на плевру. Экссудат может накапливаться в малом или большом количестве, бактерии в нем обнаруживаются не всегда, но протекает данная разновидность длительно, и часто бывают рецидивы.

На классификацию заболевания влияет еще и плевральный состав. В зависимости от этого выделяют:

Фибринозный или сухой.
Туберкулезный экссудативный плеврит.
Гнойный.

Первая патология протекает, как правило, на некоторых участках плевры, где и откладываются нити фибрина. Со временем плевра теряет свою гладкость. Этот вид заболевания достаточно легко поддается лечению, если его начать своевременно.

Экссудативный плеврит имеет противоположное фиброзному виду проявление. Практически сразу начинает активно выделяться жидкость и скапливаться в плевральной полости. Бывают случаи, когда все начинается с сухого вида, который плавно перетекает в экссудативный.

Гнойная форма отличается сложным характером. Происходит поражение плевры в результате попадания дозы МБТ или прорыва субплеврального очага.

Если плеврит туберкулезной этиологии, то его подразделяют еще на несколько видов:

Инфекционный. Развивается после попадания стафилококка, пневмококка, туберкулезной палочки в легкие.
Неинфекционный плеврит туберкулезный развивается на фоне рака легких, ревматизма и других патологий.
Идиопатический плеврит развивается по невыясненным причинам.

Протекать заболевание может неодинаково, поэтому выделяют острую форму, подострую и хроническую. Каждая имеет свои симптомы.

Проявление заболевания

Для каждого вида плеврита характерны свои признаки. Сухой туберкулезный имеет следующие:

Первые признаки не дают возможности сразу диагностировать заболевание, поэтому до появления болей поставить точный диагноз проблематично. С развитием заболевания боль становится сильнее, бывают даже случаи потери сознания.

Симптоматика сухого плеврита очень напоминает невралгию, поэтому важно вовремя провести дифференциальную диагностику. Если имеет место сухой плеврит, то пациент старается лечь на другой бок, но болевые ощущения только усиливаются.

Если врач прослушает со стороны появления болей, то услышит характерные шумы от трения плевры. Диагностировать такого вида плеврит часто по анализам крови не удается.

Экссудативный вид имеет следующие симптомы:

Довольно часто такой плеврит имеет острый характер течения, но бывают случаи, когда у детей или подростков заболевание протекает бессимптомно, а выявляется только после обследования верхних дыхательных путей.

После накопления симптомы могут уменьшиться, остается только тяжесть в боку. Количество экссудата может достигнуть двух литров. При этом появляется головная боль, головокружение, у детей может измениться цвет кожных покровов, они становятся вялыми, бледными и часто лежат на одном боку.

Симптоматика гнойного плеврита имеет слабое выражение, состояние пациента может не изменяться, но появляется боль в боку, одышка, слабость и высокая температура. Часто состояние усугубляется до того, что больной не в силах встать с кровати.

Симптомы подвидов плеврита

Мы уже выяснили, что имеются еще и подвиды плеврита, которые также проявляются по-разному.

Перифокальные имеет скудную симптоматику:

Легкая боль в груди.
Небольшая слабость.
При прослушивании небольшие шумы в груди.

Данный подвид плеврита протекает длительно и часто с рецидивами, если происходит накопление экссудата, то признаки уже более выраженные:

Повышается температура тела.
Сильная потливость.
Развивается тахикардия.

Аллергический плеврит проявляется следующим образом:

Температура повышается до тридцати девяти градусов.
Тахикардия.
Быстрое накопление экссудата.
Одышка.
Тяжесть при вдохе и боль в боку.

Симптомы эти могут быстро появляться и так же исчезать.

Если развивается туберкулез плевры, то для него характерно:

Температура может повышаться до сорока градусов.
Чрезмерная потливость.
Боли в боку.
Сухой кашель.
Усиливается одышка.

Если это хроническая форма, то для туберкулезного плеврита характерно:

Чувство нехватки воздуха.
На шее набухают вены и лимфатические узлы.
Синюшность губ.

При появлении таких признаков больного необходимо срочно доставить в больницу. Надо проследить, чтобы человек с такими симптомами сам не садился за руль, лучше вызвать "скорую", если нет возможности самим доставить его в больницу.

Постановка диагноза

Если имеет место туберкулезный плеврит, диагностика затруднена. Врачу для постановки диагноза важно не только знать, как может проявляться заболевание в различных формах, но и провести различные исследования. На основании всех данных может быть поставлен диагноз. Диагностика включает в себя:

Только после того как будет подтвержден диагноз "туберкулезный плеврит", лечение назначается квалифицированным врачом.

Терапия заболевания

Чтобы справиться с этим недугом, важно вовремя его распознать и приступить к лечению. Многие задаются вопросом: туберкулезный плеврит заразен или нет?

Это инфекционное заболевание, и если в мокроте содержатся возбудители патологии, то такой пациент представляет опасность для окружающих. Терапия должна осуществляться только в туберкулезном диспансере.

Терапия в первую очередь должна способствовать прекращению процесса разрушения тканей. Для этого назначают:

«Рифампицин».
«Пиразинамид».
«Этамбутол».

Продолжительность терапии лекарственными средствами составляет не менее восьми месяцев, если еще и диагностируется туберкулез легких, то срок может увеличиваться до двух лет.

Специалисты считают, что могут быть эффективными в борьбе с возбудителями патологии кортикостероиды, например «Преднизолон».

Чтобы легкие приняли свою нормальную форму, необходимо проводить откачивание жидкости, чтобы не допустить образования наслоения.

Лечение туберкулезного плеврита осуществляется также с применением иммуностимуляторов, например таких лекарственных средств, как «Левамизол», «Тактивин».

Если длительная медикаментозная терапия не дает своих результатов, то придется прибегать к оперативному вмешательству.

Во время лечения должен соблюдаться постельный режим, а также следует пересмотреть рацион питания. Необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов, пить меньше жидкости, увеличить употребление продуктов с большим содержанием белка и витаминов.

Профилактика заболевания

Чтобы вновь не вернулся туберкулезный плеврит, лечение не потребовалось, важно соблюдать профилактические меры. Туберкулез относят к социальным заболеваниям, которые непосредственно связаны с качеством жизни населения. Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу вызывается ухудшением социально-экономических условий, снижением уровня жизни населения, активностью миграционных процессов.

Соблюдение этих несложных профилактических мер позволит сократить частоту заболевания, а также поможет выявлению его на самых первых этапах развития, когда лечение максимально эффективно.

Каждый человек прежде всего сам в ответе за свое здоровье. Не стоит при первых признаках недомогания заниматься самолечением, тем самым мы позволяем возбудителям "укрепиться в своих правах", и заболевание начинает прогрессировать. Только квалифицированный врач поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение.

Свернуть

В некоторых случаях бактерия-возбудитель поражает не непосредственно легкие, а плевру. Таким образом, формируется самостоятельное заболевание – туберкулезный плеврит. Оно существенно отличается по клинической картине от туберкулеза легких, может иметь как первичный, так и вторичный характер. О том, какую клиническую картину формирует данное заболевание, как его лечить и какие осложнения способны сформироваться рассказано в данном материале.

Что это такое?

Туберкулезный плеврит – это специфическое инфекционное разрушение плевры, имеющее туберкулезное происхождение, то есть развивающееся в результате воздействия соответствующей микобактерии. Состояние протекает, чаще всего, остро и может, как сопровождаться, так и не сопровождаться образованием экссудата между плеврой и легким. Терапия состояния проводится противотуберкулезными препаратами, иногда также требуется хирургическое вмешательство. Одинаково часто патология развивается у людей различного пола и возраста, но в целом распространена меньше туберкулеза легких.

Для заболевания характерен односторонний тип развития. При такой этиологии двусторонний плеврит встречается крайне редко – на него приходятся не более 1,5% всех случаев такого заболевания.

Причины

Чаще всего это заболевание имеет вторичный характер и развивается при достаточно активном протекании того или иного типа туберкулеза легких. В этом случае Очаги поражения из легких могут постепенно распространяться или на плевру. Либо же бактерии, во время своей миграции по лимфотоку или кровотоку, оседают в плевре, вызывая ее поражение, изолированное от поражения легких. Первичный тип развития, когда бактерия попадает в организм извне и сразу поражает только плевру, практически никогда не встречается.

Заразен ли плеврит для окружающих? По своей сути, туберкулез заразен, и если плеврит такого типа имеет вторичный характер, то непосредственно заразным будет туберкулез. Он очень легко и активно передается от человека к человеку, но при заражении поразит, скорее всего, легкие, а не плевру. При первичном типе развития (более редком) заболевание куда менее заразно, однако передаваться все равно может, но, как и в предыдущем случае, не обязательно первично поразит именно плевру, а не легкие. Таким образом, сказать однозначно, что именно туберкулезный плеврит заразен, невозможно.

Факторы риска

Значительно повышают вероятность развития данного состояния несколько факторов:

Недостаточное, некачественно питание и несбалансированный по витаминам и минералам рацион;
Сниженный местный и общий иммунитет организма, иммунодефицитные состояния, в том числе, ВИЧ;
Плохие условия жизни;
Большие физические нагрузки;
Отсутствие прививки вакциной от туберкулеза БЦЖ (особенно сильно это повышает возможность развития заболевания по первичному типу);
Отсутствие специфической противотуберкулезной терапии при наличии в организме других очагов туберкулеза.

Эти факторы делают развитие болезни куда более вероятным как при первичном, так и при вторичном типе формирования.

Виды туберкулезного плеврита

Выделяют множество видов этого заболевания по типу протекания, локализации и другим характеристикам. В зависимости от этого вида, туберкулез плевры может иметь более или менее выраженную или специфическую симптоматику, быть более или менее отзывчивым к различным типам лечения. Также на основе этих данный решается вопрос о целесообразности применения хирургического вмешательства. Потому для врачей на стадии диагностики бывает очень важно установить как тип развития заболевания, так и его локализацию на плевре.

Аллергический

Аллергическая форма развивается достаточно редко и только в тех случаях, когда поражение первичное. Но большинство всех первичных поражений происходят именно в этой форме. Состояние развивается в случае, когда пациент имеет повышенную чувствительность к туберкулину. При таком протекании имеет место острая клиническая картина. Обычно, при таком типе имеет место накапливание экссудата. В среднем, при нормальном лечении, рассасывание происходит в течение месяца, но в некоторых случаях патология может приобрести и затяжной характер.

Перифокальный

Тип заболевания не так распространен, как предыдущий. Начинается подостро, часто по симптомам может быть спутан с ОРВИ. Само по себе заболевание развивается на фоне предшествующего переохлаждения или ОРВИ, этиология которого не имеет значения. При дифференциальной диагностике на ранней стадии может быть спутан с стенокардией, невралгией, миозитом, плекситом. Может протекать как с накоплением экссудата, так и без него. Протекает заболевание долго (от месяца до полутора), имеет склонность к рецидивам.

Туберкулез плевры

Это состояние, при котором сами лепестки плевры подвергаются туберкулезному поражения, то есть на них возникают характерные очаги. Форма такого туберкулеза может быть казеозно-некротической, очаговой, диссеминированной. Способен развиваться как с образованием экссудата того или иного состава, так и без него. Состояние требует очень продолжительного и сложного лечения противотуберкулезными препаратами.

Гнойный

Гнойный плеврит – специфическое острое состояние, которое иначе называется эмпиемой плевры. Протекает остро от старта болезни и до выздоровления. Для состояния характерно образование гнойного экссудата, который даже может откашливаться. Может появиться свищ между плеврой и бронхами, флегмона грудной стенки, плевроторакальный свищ, амилоидоз и другие осложнения при длительном течении заболевания. Очень тяжелый тип протекания патологии.

Формы в зависимости от выпота

Очень важно грамотно установить форму протекания заболевания, основываясь объеме и типе выпота. Проще говоря, эти формы выделяются в зависимости от того, образовывается ли в плевре (между легким и листками плевры) жидкость того или иного характера. В зависимости от ее наличия и количества, решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства и типе медикаментозного лечения. В целом можно сказать, что чем больше жидкости образуется в плевре, тем тяжелее протекает заболевание, тем более выраженные симптомы оно дает и тем более неблагоприятный прогноз имеет (хотя бывают и исключения).

Фибринозный плеврит (сухой)

При таком типе поражения плеврит легких протекает практически без образования выпота или какого-либо экссудата. А в том минимальном количестве жидкости, которая все же образовалась, присутствует большое количество фибрина. При этом, В ходе терапии жидкостная часть выпота рассасывается достаточно быстро, но вот фибрин осаживается на лепестках плевры. После его оседания, со временем (впрочем, достаточно коротким) происходит образование фиброзных спаек, тяжей и полость плевры облитерируется частично или полностью.

На этой стадии фиброзный плеврит переходит в слипчатый, о котором будет рассказано ниже. Такой тип поражения встречается очень редко.

Экссудативный плеврит (выпотный)

Это наиболее распространенный тип протекания болезни. При нем в полости между лепестками плевры и легким образуется экссудат в большем или меньшем количестве. Он может иметь различную природу, быть гнойным, серозным, геморрагическим или смешенным. Он достаточно быстро прибывает вновь после рассасывания, по этой причине лечение, обычно, предполагает многократные пункции для его устранения из полости на фоне медикаментозного лечения. При таком типе протекания формируется наиболее сильная одышка, так как легкое сдавливается жидкостью.

Кроме перечисленных выше типов, экссудат может определяться по клеточному составу как нейтрофильный, эозинофильный и лимфоцитарный. Специфический холестериновый экссудат наиболее густой имеет желтый цвет, но встречается не часто.

Адгезивный плеврит (слипчивый)

Специфический тип поражения, при котором в плевральной полости скапливается большое количество фибрина (обычно, в результате предварительного протекания сухого плеврита). Этот фибрин формирует тяжи и спайки, припаивая плевру к тканям легкого. Это вызывает сильную боль и одышку, но состояние, в большинстве случаев, уже не острое. В зависимости от выраженности симптоматики и скорости нарастания спаивания назначается то или иное медикаментозное, а иногда и хирургическое лечение. А также используются дополнительные методы: физиотерапия, лечебная физкультура, лечебный массаж.

Виды по локализации

В зависимости от локализации поражения выделяется несколько видов заболевания: междолевой, верхушечный, костальный, наддиафрагмальный и парамедиастенальный плевриты. Эти типы определяются в зависимости от того, на каком конкретно участке плевры сосредоточено большинство очагов.

Верхушечный развивается в той части плевры, которая прилегает к верхушке легкого;
Междолевой – патологический процесс локализуется в междолевой борозде плевры;
Костальный – очаги поражения находятся на участках реберной плевры;
Наддиафрагмальный – туберкулез поражает диафрагмальную плевру;
Парамедиастинальный – плеврит, при котором образовавшийся экссудат скапливается между легочной и медиастинальной плеврами.

Очень важно правильно установить локализацию в процессе диагностики, так как в зависимости от этого должен выбираться метод лечения. Особенно это важно в том случае, когда речь идет о хирургическом вмешательстве, например, о пункции при условии значительного скопления экссудата в плевральной полости.

Симптомы и признаки

Характерные симптомы зависят от того, в каком виде протекает болезнь.

При аллергическом поражении на протяжении полутора-двух недель имеется повышенная температура тела, формируется одышка, возникают боль в боку и тахикардия;
При перифокальном процессе возникает сухой кашель, покалывание в груди. Температура субфебрильная, но возникает периодически, постоянного характера этот субфебрилитет не носит. Боль усиливается при надавливании, глубоком дыхании, лежании на боку и т. п. Если накапливается экссудат, то картина становится более острой – температура становится постоянно повышенной, появляются тахикардия, одышка, потливость;
При туберкулезе плевры начало достаточно затяжное и неострое. Основные симптомы – интоксикация и субфебрильная лихорадка на протяжении длительного времени;
При эмпиеме плевры имеет место выраженная интоксикация, температура тела около 39 градусов, озноб, повышенное потоотделение в ночное время, повышенная слабость. Со временем нарастают тахикардия и одышка, уменьшается аппетит и вес, появляются боли в боку.

Такое разнообразие симптомов и характера протекания делает диагностику достаточно сложной, однако с применением современных диагностических методов диагноз поставить все же удается относительно быстро.

Диагностика

Дифференциальная диагностика выполняется по данным рентгенографии, т. к. разные виды болезни проявляют на ней свои отличия. Аллергическая разновидность сопровождается увеличенной концентрацией в крови эозинофилов. При фиброзной разновидности прослушиваются характерные шумы, а патологическая сторона грудной клетки запаздывает при вздохе. При экссудативном плеврите видна сглаженность межреберий, смещение средостения. Увеличено содержание лейкоцитов и СОЭ, выявляется эозинофилия. На рентгене и УЗИ видна жидкость.

Для того, чтобы отличить туберкулезный плеврит от обычного, используется реакция Манту, торакоскопия, биопсия плевры.

Лечение

Лечение туберкулезного плеврита бывает медикаментозным (только лекарственными препаратами) и комбинированным (лекарственными препаратами и хирургическими методами). Подход определяется в зависимости от характера патологии.

Медикаментозное

Лечение проводится в стационаре. Туберкулез вылечивается комплексом из 3-4 специфических препаратов, таких как изониазид, стрептомицин, рифампицин, пиразинамид, этамбутом, тубазид и др. Проводится терапия в индивидуальных дозировках и по индивидуальной схеме, но не менее девяти месяцев. В качестве дополнительных препаратов назначаются кортикостероиды во избежание накопления экссудата.

Хирургическое

При большом количестве экссудата назначаются плевральные пункции, в ходе которых он устраняется. Их может быть несколько. В ходе них возможно также введение в область плевры лекарственного препарата. Также может проводиться дренирование плевральной полости для ускорения распрямления легкого. При необходимости хирургически закрываются свищи.

На стадии восстановления показаны дыхательная и лечебная гимнастика, массажи, электрофорез.

Прогноз

Прогноз по заболеванию (при своевременном начале адекватного лечения) благоприятный. Летальность составляет не более 2%, при этом большая часть случаев приходится на гнойный туберкулезный плеврит. По другим типам заболеваний летальность очень низкая. Хотя при отсутствии лечения патология может развиться неблагоприятно и привести к смерти от самого плеврита или его последствий.

Если лечение в полном объеме проведено не было, то в течение ближайших трех лет после излечения от плеврита у пациента может развиться диссеминированный туберкулез легких. Различные свищи при гнойной форме развития процесса также являются тяжелым осложнением. Спайки, возникающие почти всегда, в дальнейшем могут вызывать ноющие боли и одышку.

Профилактика

Профилактика данного заболевания неспецифическая. Необходимо стараться предотвратить туберкулез в целом. Для этого применяются меры, как специфической профилактики, так и общей. К специфической относятся прививки от туберкулеза вакциной БЗЖ, периодическое проведение туберкулиновых проб, осуществление социальной профилактики туберкулеза.

К неспецифической профилактике относятся меры по общему укреплению иммунитета организма. Это нормализация режима труда и отдыха, избегание излишних нагрузок, занятия спортом, отказ от вредных привычек и сбалансированное по витаминам и минералам питание достаточной калорийности. Важную роль играет общее улучшение условий жизни.

Вывод

Туберкулезный плеврит – тяжелое заболевание, которое, тем не менее, достаточно успешно лечится, но только при своевременной постановке диагноза. По этой причине, при появлении характерной специфичной симптоматики, необходимо немедленно обратиться к врачу.

М.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Туберкулезный плеврит является одной из клинических форм внелегочного туберкулеза, характеризующийся воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.

Плеврит может быть первым клиническим проявлением первичного туберкулеза. Чаще поражение плевры при туберкулезе носит вторичный характер. Сравнительно редко плеврит представляет собой один из признаков системного поражения серозных оболочек – туберкулезного полисерозита, характерной особенностью которого является последовательное поражение плевры, брюшины, перикарда.

Плевриты по патогенезу могут быть:

аллергические,
перифокальные,
туберкулез плевры.

Первичный туберкулезный плеврит может возникнуть как результат гиперсенсибилизации плевры в результате проникновения в плевру продуктов распада МБТ (аллергический плеврит). В результате распространения субплеврально расположенного очага в период первичных (первичный туберкулезный комплекс и бронхоадениты) и вторичных форм легочного туберкулеза (очаговый, инфильтративный, фиброзно-кавернозный) на висцеральную плевру возникает перифокальный плеврит.

При неблагоприятном течении плеврита в плевре развивается специфический процесс, который становится проявлением туберкулеза плевры. Туберкулез плевры чаще возникает при гематогенном распространении МБТ на плевру с образованием на ее поверхности бугорковых высыпаний. При деструктивных формах туберкулеза легочная каверна может перфорировать в плевральную полость, а через образовавшийся бронхопульмональный свищ в плевральную полость проникает воздух и появляется гнойный экссудат (пиопневмоторакс). В зависимости от степени сенсибилизации организма и плевральных оболочек, характера исходного процесса, путей распространения туберкулезной инфекции, качества выпота плевриты делят на сухие (фибринозные) и экссудативные.

Фибринозный плеврит характеризуется большим количеством фибрина, вследствие чего накопления выпота в плевральной полости не происходит. Фибринозный плеврит, как правило, начинается постепенно с появления болей в груди, сухого кашля, субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Реже фибринозный плеврит может начинаться остро, с повышением температуры, сильных болей в грудной клетке, одышки. Одышка обусловлена частым и поверхностным дыханием для облегчения болей. В случае верхушечной локализации плеврита боли могут иррадиировать в плечевое сплетение. Междолевые плевриты сопровождаются болями в межлопаточном пространстве. При диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки.

Во время объективного исследования легких выявляются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности легочного края. Пальпацией определяется болезненность на стороне плеврита и рефлекторное напряжение мышц. При перкуссии при выраженном утолщении плевральных оболочек отмечается притупление звука. Аускультацией выявляется ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, при этом увеличивается болезненность. В крови в первые дни заболевания – умеренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, СОЭ – ускорена.

Рентгенологически отмечается ограничение движения диафрагмы, легкое помутнение соответствующего плевриту участка легочного поля в нижних и латеральных отделах грудной клетки. Иногда можно обнаружить небольшое количество жидкости в синусе. После перенесенного фибринозного плеврита могут отчетливо выявляться плевроапикальные, костальные, костодиафрагмальные, медиастинальные наслоения, зубчатость и деформация контуров диафрагмы, а также утолщение плевры в междолевых щелях.

Экссудативный плеврит

По характеру экссудата плевриты могут быть:

серозными,
серозно-фибринозными,
геморрагическими,
серозно-геморрагическими,
гнойными.

В клиническом течении экссудативного плеврита различают 3 периода:

экссудация жидкости в плевральную полость;
стабилизация;
резорбция (рассасывание).

В многообразии клинических проявлений начального периода плеврита можно выделить следующие типы в зависимости от характера начала заболевания:

Постепенное начало . В течение нескольких недель общее самочувствие ухудшается. Жалобы на повышенную утомляемость, слабость, потливость, периодические боли в боку, редкий кашель, субфебрильную температуру. Затем температура нарастает и становится 38-39° С, появляется одышка и боли в боку.
Острое начало . Заболевание начинается среди полного здоровья с высокой температурой (38-39°С), сильных болей в груди, сухого кашля. На 3-4-й день боли несколько стихают, нарастает одышка.

Нередко заболевание протекает скрыто, проявляясь только слабостью и в некоторых случаях невыраженной одышкой.

В первом периоде заболевания по мере накопления экссудата резко нарастает одышка, больной лежит на больной стороне. Наиболее выражены проявления со стороны сердечнососудистой системы: тахикардия, повышение А/Д. В период стабилизации процесса экссудация прекращается, уменьшается интоксикация, одышка, нормализуется температура. В период рассасывания иногда повышается температура вследствие поступления в кровь продуктов распада. Боли в грудной клетке могут нарастать из-за соприкосновения плевральных листков.

Объективное исследование позволяет выявить увеличение объема пораженной половины грудной клетки, при этом межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно при экссудате среднего объема определяется тупость звука в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Наиболее интенсивно звук притупляется по лопаточной и подмышечной линиям, что связано с наибольшим скоплением экссудата в задних и боковых отделах; притупление распространяется кпереди, когда сзади оно доходит до середины лопатки.

Верхняя граница экссудата выглядит в виде кривой – линии Соколова – Дамуазо. Сзади, между позвоночником и восходящей линией тупости звука, образуется треугольник с более ясным перкуторным звуком (треугольник Гарлянда), а на здоровой стороне паравертебрально – треугольное притупление Грокко – Раухфуса. Если выпот в плевральную полость значительный с полным ателектазом легкого, типичная кривая линия и треугольник Гарлянда исчезают. Для экссудативного плеврита характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания. В начальном периоде развития плеврита и при его рассасывании на границе экссудата прослушивается шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании имеется типичная картина затемнения в задненижних и латеральных отделах легких. По направлению к средостению толщина слоя жидкости уменьшается. Верхняя граница представляется дугообразной линией. Органы средостения, как правило, смещаются в противоположную сторону. В случае накопления выпота в междолевых щелях при исследовании в боковом положении тень выпота имеет лунообразную форму.

Проба Манту чаще гиперергическая. В крови большинства больных экссудативным плевритом несколько снижено количество эритроцитов и гемоглобина; у некоторых больных умеренный лейкоцитоз, у других нормальное количество лейкоцитов или даже лейкопения. Нередко наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и эозинопения, моноцитоз, СОЭ повышена.

Для установления диагноза плеврита необходима плевральная пункция. Определяются физико-химические свойства полученной жидкости, клеточный состав, содержание белка, наличие микробной флоры. Серозный выпот бывает прозрачный, слегка опалесцирующий, желтоватого цвета. Удельный вес колеблется от 1015 до 1022, белок – 36%. Клеточный состав выпота зависит от фазы процесса: в начальном периоде преобладают нейтрофилы (50 – 60%), при стихании воспалительных явлений – лимфоциты. Увеличение в экссудате количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов свидетельствует о нагноении экссудата. При бугорковом поражении плевры экссудат бывает геморрагический. При туберкулезных плевритах в экссудате понижена концентрация глюкозы и хлоридов, что является важным диагностическим признаком. Важное диагностическое значение при экссудативных плевритах имеет исследование плевральной жидкости на МБТ.

Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной биопсии плевры. Биопсия плевры более результативна, если ее проводить под визуальным контролем через торакоскоп (плевроскопия с биопсией плевры). При осмотре плевры у больных туберкулезным плевритом можно обнаружить характерные бугорковые высыпания. Обнаружение в биоптате элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, лимфоидные, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса) и МБТ подтверждают диагноз туберкулеза.

При распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов развивается особая форма туберкулезного плеврита – эмпиема . Она сопровождается значительным накоплением гнойного экссудата в полости плевры, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Выпот при этом бывает мутный, содержит преимущественно нейтрофилы: часто обнаруживаются МБТ и гноеродные кокки. Физикальные и рентгенологические признаки гнойных плевритов такие же, как и серозных плевритов.

Лечение туберкулезных плевритов должно быть комплексным, проводится основными противотуберкулезными препаратами на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и гормональной терапии. Больным в обязательном порядке производят плевральные пункции до полной эвакуации экссудата.

В большинстве случаев исход заболевания благоприятный с полным рассасыванием экссудата при незначительных остаточных изменениях. Однако при осложненном течении возможно образование больших остаточных изменений в виде массивных плевральных шварт, межплевральных и плевродиафрагмальных сращений с нарушениями функций дыхательной и сердечнососудистой систем.