Торакоцентез показания. Торакоцентез: определение, показания и противопоказания. Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

Пиоторакс у животных или грудная эмпиема – воспаление плевры, характеризующееся скоплением гнойного выпота в грудной полости.

Пиоторакс является результатом бактериальной или грибковой инфекции плевральной полости. В большинстве случаев пиоторакс характеризуется умеренным или значительным количеством плеврального экссудата.

У животных при пиотораксе может высеваться множество возбудителей, однако отмечается высокая частота заболеваний, при которых идентифицируется единственный анаэробный возбудитель. Наиболее часто культивируется Bacteroides и Fusobacterium , а также Pasteurella multocida . Также часто обнаруживают стрептококки, стафилококки, различные виды Corynebacterium, Clostridium, Enterobacteriacae, Mycoplasma и даже некоторые виды грибков.

Причинами гнойного воспаления плевральной полости могут являться:

проникающие ранения грудной полости,
бактериальная пневмония,
проникновение инородных тел,
перфорация пищевода,
распространение инфекций из шейного или поясничного отделов и средостения,
гематогенное и лимфогенное распространение бактерий,
перфорация грудной стенки,
остеомиелит,
вдыхание остей злаков и их последующая миграция в бронхи и плевральное пространство.

Достоверной породной или половой предрасположенности к развитию пиоторакса у мелких домашних животных не выявлено. Существует мнение, что молодые интактные кошки участвующие в стычках и получающие раны груди имеют повышенный риск заболевания пиотораксом, однако последние исследования показали, что наиболее частая причина кошачьего пиоторакса – инвазия через легкие микрофлоры ротоглотки. К развитию пиоторакса могут быть предрасположены взрослые собаки крупных пород (особенно охотничьи), ввиду более частого вдыхания растительного инородного материала (остья растений) и получения проникающих ран грудной клетки. К пиотораксу, также могут быть предрасположены кошки при множественном содержании.

Течение болезни зависит от формы и тяжести процесса. Вторичные плевриты могут протекать месяцы и годы (туберкулез). Гнойные и гнилостные плевриты чаще заканчиваются гибелью животного в течение первой декады болезни.

Симптоматика

Пиоторакс часто имеют скрытое течение, и появление клинических признаков может быть не выражено в течение длительного времени. Клинические признаки проявляются из-за рестриктивных процессов и включают:

инспираторную одышку,
учащенное поверхностное дыхание,
диспноэ (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.),
ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа).

Дополнительными клиническими признаками являются непереносимость физических нагрузок, летаргия, анорексия и лихорадка. Хроническое или тяжелое течение инфекции приводит к септическому шоку, дегидратации, истощению и гипотермии.

Особенности клинических проявлений у собак:

угнетение, анорексия, лихорадка;
одышка, дыхание поверхностное, брюшного типа;
при сухом плеврите болезненность в межреберьях, шумы трения совпадают с экскурсиями грудной клетки.
при выпотном плеврите шумы плеска при аускультации, при перкуссии — горизонтальное притупление независимо от перемены позы;
температура тела повышается на 1-1,5° С;

Особенности клинических проявлений у кошек:

угнетение, аппетит понижен;
синюшность слизистых оболочек;
температура повышается на 1-2°С;
моча коричневая со зловонным запахом, кал сухой;
одышка, частое дыхание брюшного типа;
при пальпации животное беспокоится, стонет;
когда кошка ложится, грудная клетка сдавливается, что мешает дыханию, поэтому кошка боится лежать;
малейшие нагрузки приводят к резкому ухудшению состояния.

Диагностика

Диагноз ставится на основании исследования крови, рентгенологического исследования грудной клетки и результатов торакоцентеза с последующим цитологическим и микробиологическим исследованием полученной жидкости.

При лабораторном исследовании выявляется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, дегенеративный сдвиг влево, анемия хронического воспаления. Также, при исследовании крови и мочи, могут выявляться признаки вторичного инфицирования органов (гепатит, пиелонефрит).

При торакоцентезе выпот не прозрачный, цвет от белого до янтарного и красного, содержание белка обычно больше 3,5 g/dl. При цитологическом исследовании выявляется большое количество дегенеративных нейтрофилов. Макрофаги и реактивные мезотелиальные клетки представлены в выпоте в различных количествах, в зависимости от возбудителя и хроничности пиоторакса. Культуральное исследование выпота показано у всех животных с пиотораксом, но положительные результаты достижимы не всегда, особенно при инфицировании анаэробными организмами.

При рентгенологическом исследовании, в связи с тем, что жидкость обладает большой способностью поглощать лучи, наблюдается типичная картина. Она характеризуется резким делением проекции всего легочного поля на две части, нижнюю и верхнюю. В верхней части контрастно выступают тени позвонков и ребер, а также видны несколько сгущенные корневой и легочный рисунки. Нижняя часть грудной клетки представлена сплошным, обширным, глубоко интенсивным и гомогенным затемнением, верхняя граница которого имеет горизонтальный и резко контурированный край. На фоне этого однородного густого затенения, образующегося за счет плеврального выпота, в отличие от пневмонического затенения, не выступают даже и тени ребер. При обширных выпотах сердечный силуэт также не виден.

Лечение

Основа лечения пиоторакса – дренирование.

После постановки диагноза устанавливается торакостомическая трубка через которую проводится периодический лаваж (2-3 раза в день) теплым физраствором с аспирации содержимого через час с момента введения. Введение антибиотика в раствор для лаважа не представляет никаких преимуществ перед их системным введением. Длительность лаважа при пиотораксе может занимать до 5-7 дней.

Часто необходима поддерживающая терапия, включающая внутривенные инфузии жидкостей и питание (через носовой зонд для искусственного кормления или гастростомическую трубку) для восполнения потерь питательных веществ.

Окончательный выбор антибиотика проводится по результатам культурального исследования, до ожидания результатов назначается комбинации антибиотиков. Следует помнить, что анаэробная микрофлора не всегда определяется при культуральном исследовании. Длительность антибактериальной терапии при пиотораксе составляет 4-6 недель.

Если состояние не улучшается, необходимо провести дальнейшие исследования на предмет основных заболеваний (например, вирусного лейкоза кошек, вирусного иммунодефицита, наличия инородного тела) или инкапсулированных абсцессов в легких или на плевре; они могут развиться в результате недостаточно своевременного или недостаточно эффективного лечения. При наличии абсцесса необходимо его вскрыть после торакотомии.

У животных с пиотораксом, в случае не эффективности консервативного лечения, проводится попытка идентификации и хирургической коррекции источника инфекции (инородное тело, абсцесс легкого, заворот доли легкого). Хирургическая коррекция также может быть показана для резекции тканей вовлеченных в процесс и удаления дебриса.

Прогноз при пиотораксе благоприятный. У животных при лечении только системными антибиотиками без лаважа – высока вероятность рецидивирования пиоторакса. При развитии фибринозного плеврита – прогнозы могут быть не благоприятными.

Торакостомия (иначе говоря — фенестрация грудной стенки) выполняется для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Торакоцентез — прокол грудной стенки целью установить диагноз, для получения содержимого грудной полости, а также для удаления накопившегося экссудата или транссудата с целью лечения.

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;
Удаление плеврального выпота с лечебной целью;
Для введения лекарственных средств;
Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;
Коагулопатия - МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;
Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир - нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя - человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработайте место пункции раствором антисептика;

2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой (G22) проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницу ребра и париетальной плевры. Осторожно продвиньте иглу непосредственно над верхним краем низлежащего ребра в плевральную полость, шприц в положении «поршень на себя». После появления в шприце плеврального содержимого иглу извлеките;

3. Возьмите иглу из набора для плевральной пункции или другую, подходящего калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и подсоедините ее к 10 мл шприцу;

4. В выбранной точке, поддерживая разряжение в шприце (положение «поршень на себя») медленным и плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. Прокол грудной стенки делают, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра во избежание ранения межреберных сосудов;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекращают;

6. Набирают в шприц плевральное содержимое для лабораторного исследования. При гемотораксе проводят пробу Ревилуа-Грегуара - если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости;

7. В зависимости от ситуации, через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости по Сельдингеру (предпочтительный вариант). Или присоединяют к игле одноразовую систему для переливания крови. Дистальный конец системы подключите к отсосу низкого давления (разряжение 20-30 см вод. ст.), или, если содержимое плевральной полости представляет жидкость, просто опустите ее конец ниже уровня пункции.

Используйте специальный катетер для плевральных катетеризаций. Если нужного катетера нет и Вы используете для катетеризации плевральной полости катетер для катетеризации центральных вен. Выбирайте для этих целей катетер максимального, из имеющихся в вашем распоряжении, диаметра. Сделайте лезвием скальпеля небольшое (1/3 диаметра катетера) боковое отверстие в 3-4 см от дистального конца - это резко повысит эффективность его работы. Не используйте для дренирования плевральной полости периферические венозные катетеры - они слишком тонкостенны и легко перегибаются.

8. Сигналом к извлечению иглы (или катетера) является появление боли в результате ее соприкосновения с висцеральной плеврой, прекращение выделения жидкости, воздуха;

9. Если жидкость плохо эвакуируется, изменением положение тела больного добейтесь увеличения скорости оттока. Или подключите на несколько часов к катетеру через удлинитель отсос низкого давления. Понятно, что когда у пациента вместо катетера использовалась игла, подобные манипуляции проводить нельзя;

10. После окончания процедуры место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой наклейкой.

11. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Торакостомия

Показания

Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;
Гнойные плевриты.

Методика выполнения

Подготовка

1. Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2. Пациент должен находиться в положении лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии);

3. Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации ( , наркотические анальгетики);

4. Наладьте стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5. Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы - у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6. Широко обработайте место пункции антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками;

7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плевры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8. Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9. Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диаметра - по Сельдингеру.

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки При катетеризации по Сельдингеру используются специальные наборы и катетеры для дренирования плевральной полости.

Внимание. Не используйте в качестве дренажей трубки от одноразовых внутривенных систем. Они тонкостенные, легко пережимаются.

10. В случае небольшого пневмоторакса, или при наличии жидкого выпота, вполне достаточно катетера 10-12 размера по шкале French (1Fr = 0,33 мм). При гемотораксе - размер дренажной трубки должен быть не менее 24 Fr (лучше 28-30 Fr). Торакостомия с помощью троакарного катетера, или катетера, установленного по Сельдингеру, достаточно эффективна при пневмотораксе, плеврите, но не в случае гемоторакса. При гемотораксе сразу устанавливайте дренажную трубку большого диаметра (28-30 Fr).

11. Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке лейкопластырем.

12. Через удлинитель подключите дренажную трубку к специальному (полостному) отсосу низкого давления. Разряжение - 20 см вод. ст. (не выше - 30 см вод. ст.).

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

Другой вариант - дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления. Клапан нужно погрузить на глубину 3-4 см во флакон со стерильным раствором (натрия хлорида 0,9%). Трубку фиксируют, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан препятствует попаданию воздуха и содержимого банки в дренажную трубку. Не пережимайте плевральный дренаж даже на короткий период вплоть до момента его удаления, если больному проводится ИВЛ.

13. После установки дренажа проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

При пневмотораксе дренаж удаляют, если в течение суток не наблюдался сброс воздуха по трубке. В других случаях вопрос о времени удаления трубки решается индивидуально. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемого из плевральной полости становится меньше 100-200 мл/сутки.

Последовательность удаления

1. Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3. Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Плевроцентез или пункция плевральной полости – это лечебная процедура, предполагающая прокол плевры (оболочки вокруг легкого) через межреберное пространство с целью диагностирования содержимого или эвакуации патологического содержимого плевральной полости для нормализации дыхательной функции. Иначе такая процедура называется торакоцентез.

Патологическим содержимым плевральной полости может являться:

— Транссудат (не воспалительный выпот) – жидкость, скапливающаяся в полости вследствие нарушения крово- и лимфообращения. Образование транссудата происходит без воспалительных изменений тканей. К наиболее распространенным причинам его образования относятся: сердечная недостаточность, патологии почек и печени, процесс метастазирования в грудной полости.

— Экссудат – жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалительном процессе. Причин его образования множество: пневмония, легочная эмболия, плеврит, новообразования, инфекционные заболевания и др.

Характер и объем патологического содержимого плевральной полости определяется врачом в результате рентгенологического исследования, а также непосредственно во время плевроцентеза.

В каких случаях необходимо проведение плевроцентеза?

Плевроцентез необходим в случае тяжелой дыхательной недостаточности, которая может развиться в следующих случаях:
- Острая травма, сопровождающаяся нарастающим отеком легких.
- Хронические заболевания легких.
- Плевриты (воспаление серозных оболочек, покрывающих легкие и формирующих плевральную полость, сопровождающееся скоплением экссудата различного характера).
- Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Возникает в результате травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

У кошек выраженная дыхательная недостаточность наблюдается при скоплении уже 50 мл жидкости или воздуха.

Плевроцентез в диагностических целях для взятия свободной жидкости на анализ.

Какое значение имеет плевроцентез?

Плевральная полость герметична, в ней постоянно поддерживается отрицательное давление. Это обеспечивает плотное прилегание поверхности легких к плевре, благодаря чему легкие заполняются воздухом. Происходит нормальный процесс дыхания. Когда в плевральной полости появляется жидкость (воспалительный экссудат или не воспалительный транссудат, лимфатический выпот, кровь) или воздух (например, при травме), давление в плевральной полости становится положительным, и нормальный процесс дыхания нарушается.

Посредством плевроцентеза происходит удаление жидкости или воздуха, препятствующих расправлению легких. Способность легких наполняться воздухом восстанавливается. Состояние пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью стабилизируется.

Плевроцентез имеет также диагностическое значение. Благодаря ему можно определить характер паталогического содержимого легких и рекомендовать соответствующий комплекс лечебных мероприятий.

Какие существуют противопоказания для плевроцентеза?

Противопоказанием для плевроцентеза является коагулопатия – нарушение свертываемости крови. Однако при выраженной дыхательной недостаточности процедура выполняется, невзирая на возможные риски, по жизненным показаниям.

Если случай не экстренный, у врача есть время для корректировки гемостатических показателей с использованием инъекций витамина К или переливания плазмы крови.

Как проводится плевроцентез?

Данная процедура обычно хорошо переносится животными и проводится без общего наркоза. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания. Седативные средства применяются, если пациент излишне возбужден или агрессивен, или же есть риск усугубления дыхательной недостаточности.

Оптимальное место для прокола выбирается в зависимости от результатов рентгенографического исследования грудной полости. При нетипичном или неоднородном распределении содержимого плевральной полости и в экстренных случаях место прокола определяется индивидуально. Обычно плевроцентез проводится на уровне седьмого-восьмого межреберья с правой стороны. Это место является наиболее безопасным для введения игл. Положение животного определяется индивидуально – сидя, стоя, лежа.

Место введения иглы выстригается и стерильно обрабатывается.

В качестве вспомогательного оборудования используется:

1) Катетер-бабочка или браунюля (внутривенный катетер):

— 18-20 G для собак средних и крупных пород весом более 10 кг,

— 20-22 G для собак мелких пород и кошек.

2) Трёхходовой кран.

3) Шприцы 10-50 мл в зависимости от того, какой объем воздуха или жидкости ожидается.

4) Емкость для сбора плевральной жидкости.

При необходимости получения диагностического материала содержимое отсасывается шприцем и переносится в пробирку или на предметное стекло.

Перед началом процедуры кожу надо сдвинуть в сторону. По окончании плевроцентеза кожа вернется на место и закроет собой вход от иглы.

Игла или троакар вводится сначала перпендикулярно грудной стенке, чтобы проколоть кожу. Затем, чтобы попасть в плевральную полость и исключить при этом травмирование легкого, ее двигают параллельно грудной стенке по краниальному (толстому) краю ребра, т.к. на каудальном (остром) крае расположены межреберные сосуды и нервы. Глубина прокола составляет от 3 до 6 см в зависимости от размеров животного. При необходимости игла или катетер закрепляется на груди посредством швов и пластыря. Во избежание проникновения воздуха входное отверстие герметизируется вазелином или асептической мазью.

Отсутствие сопротивления говорит о том, что игла попала в плевральную полость. Опорожнять ее следует медленно во избежание коллапса легкого (спадения легкого и выключения его из процесса дыхания). Для этого резиновая трубка, через которую эвакуируется жидкость или воздух, пережимается гемостатическим пинцетом. Не стоит стремиться удалить всю жидкость, т.к. ее остатки легко рассасываются, если конечно речь не идет о гнойном плеврите. В случае гнойного плеврита полость необходимо промыть асептическим раствором 2-3 раза, пока отсасываемая жидкость не станет прозрачной.

В случае повторного развития клинических признаков дыхательной недостаточности плевроцентез проводится снова. После 3-х и более повторов показан дренаж. Дренаж показан и в случае, когда через иглу сложно эвакуировать вязкую жидкость. В случае установки дренажа необходимо обеспечить его защиту с помощью повязки или использования воротника, чтобы ограничить доступ животного к месту пункции.

По окончании процедуры кожа прижимается к грудной стенке и троакар (игла) извлекается. Ранка смазывается йодом и заклеивается кусочком стерильного бинта.

Какие осложнения могут стать результатом плевроцентеза?

К вероятным осложнениям относятся:

— Повреждение легкого.

— Повреждение печени, селезенки, сердечной сумки или крупных сосудов.

— Инфицирование места пункции или плевральной полости при несоблюдении правил асептики и антисептики.

— Нарушение герметичности плевральной полости и как следствие этого нарушение дыхательной функции.

— Возможное самоповреждение животным.

Плевроцентез – процедура, требующая определенных навыков и умения. Но если она проводится с соблюдением всех правил, осложнения случаются редко.

Если у вашего питомца возникнут проблемы с дыханием, наши опытные высококвалифицированные специалисты клиники «Доктор Ай и Ой» всегда помогут ему! Ваша задача – вовремя привезти вашего любимца в клинику, не надеясь, что «само пройдет».

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: , к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Торакоцентез (плевроцентез) – это процедура прокола грудной стенки для попадания в плевральную полость. Торакоцентез проводят с целью диагностики или с целью лечения.

Изнутри наша грудная клетка выстлана париетальной плеврой, а легкие покрыты висцеральным листком. Пространство между ними – это плевральная полость. В норме в ней всегда содержится около 10 мл жидкости, которая постоянно там образуется и одновременно всасывается. Эта жидкость нужна для хорошего скольжения плевральных листков во время дыхания.

Плевра богата сосудами. При целом ряде заболеваний повышается проницаемость этих сосудов, и усиливается продукция жидкости или нарушается ее отток. В результате образуется плевральный выпот: объем жидкости резко увеличивается, и никакими другими способами, кроме эвакуации через прокол ее нельзя ликвидировать.

В каких случаях проводят торакоцентез

Торакоцентез проводят:

Противопоказания к торакоцентезу

Если речь идет об эвакуации большого количества жидкости или воздуха из грудной полости, абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует, так как речь в данном случае идет о нарушении жизненно важных функций (любой выпот или воздух поджимают легкое и сдвигают в сторону сердце, что может привести к острой недостаточности этих жизненно важных органов).

Поэтому торакоцентез в таких случаях не может быть проведен, если только сам пациент или его родственники письменно отказались от процедуры.

Относительные противопоказания к торакоцентезу:

Снижение свертываемости крови (МНО больше 2 или количество тромбоцитов менее 50 тыс).
Портальная гипертензия и варикозное расширение плевральных вен.
Пациенты с одним легким.
Выраженное тяжелое состояние больного, гипотония.
Нечеткое определение локализации выпота.
Трудно купируемый кашель.
Анатомические дефекты грудной клетки.

Обследования перед процедурой плевроцентеза

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).

С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости (ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.

Иногда в сомнительных случаях назначается компьютерная томография грудной клетки (в основном для уточнения локализации осумкованных плевритов).

Подготовка к процедуре торакоцентеза

Операция торакоцентеза может проводиться как стационарно, так и амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез может проводиться как диагностическая процедура, а также как метод симптоматического лечения у пациентов с ясным диагнозом (онкологические заболевания, выпоты при сердечной недостаточности, циррозе печени).

положение пациента при торакоцентезе

Обязательно подписывается согласие на процедуру. Если пациент находится в бессознательном состоянии, согласие подписывают близкие родственники.

Перед процедурой врач еще раз определяет уровень жидкости методом перкуссии или (в идеале) ультразвуковым исследованием.

Желательно, чтобы процедуру проводил торакальный хирург с помощью специального набора для торакоцентеза. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач подходящей толстой иглой.

Торакоцентез проводится под местной анестезией. Положение больного – сидя на стуле, с наклоном туловища вперед, руки сложены на стоящем перед ним столике или заведены за голову.

Особо тревожным пациентам перед процедурой можно сделать премедикацию транквилизатором.

Если пациент в тяжелом состоянии, положение может быть горизонтальным. Тяжелое состояние пациента требует также проведения стандартного мониторинга (АД, ЭКГ, пульсоксиметрии), обеспечения доступа к центральной вене, а также оксигенацию через носовой катетер.

Как проводится торакоцентез

Прокол осуществляется в 6-7 межреберье посередине между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями. Игла вводится строго по верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Кожа обрабатывается антисептиком.

Выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина или лидокаина, постепенно продвигая шприц с иглой от кожи вглубь через все слои. Поршень в шприце периодически втягивается, чтобы вовремя заметить, если игла попадет в сосуд.

Особенно хорошо должна быть анестезирована надкостница ребра и париетальная плевра. При проникновении иглы в плевральную полость обычно ощущается провал и при подтягивании поршня в шприц начинает поступать плевральная жидкость. На этом моменте замеряется глубина проникновения иглы. Игла для анестезии извлекается.

По месту проведения анестезии вводится толстая игла для торакоцентеза. Ее проводят через кожу, подкожные ткани приблизительно на ту глубину, которая была отмечена при анестезии.

К игле присоединяют переходник, который связан со шприцем и с трубкой, присоединенной к отсосу. Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.

Для удаления больших объемов жидкости используют мягкий гибкий катетер, введенный через троакар. Иногда катетер оставляют для дренирования плевральной полости.

Обычно отсасывают не более 1,5 литра жидкости одномоментно. При появлении сильной боли, одышки, резкой слабости процедуру прекращают.

После выполнения пункции иглу или катетер извлекают, место прокола еще раз обрабатывается антисептиком и накладывается адгезивная повязка.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Торакоцентез при пневмотораксе

Пневмоторакс – это попадание воздуха в грудную полость вследствие травмы или спонтанно – вследствие разрыва легкого на фоне его заболевания. Торакоцентез при пневмотораксе проводят в случае напряженного пневмоторакса или при обычном пневмотораксе при нарастании дыхательной недостаточности.

Прокол грудной стенки при пневмотораксе проводят по среднеключичной линии по верхнему краю третьего ребра. Аспирацию воздуха проводят при помощи иглы или (предпочтительно) катетера.

Воздух из плевральной полости выходит с характерным свистящим звуком. Аспирируют столько воздуха, сколько нужно для устранения симптомов гипоксии.

Часто при пневмотораксе требуется дренирование плевральной полости – то есть катетер или дренажную трубку в ней оставляют на какое-то время, конец катетера опускают в сосуд с водой (по типу «водяного замка»). Удаление дренажной трубки проводят через сутки после прекращения отхождения воздуха, после рентгенологического контроля расправления легкого.

Иногда при травмах грудной клетки возникает гемопневмоторакс: в плевральной полости скапливается как кровь, так и воздух. В таких случаях может проводиться пункция в двух местах: для эвакуации жидкости – по заднеподмышечной линии, для удаления воздуха – спереди по среднеключичной линии.

Видео: торакоцентез для декомпрессии при напряженном пневмотораксе

После пункции

Сразу после пункции возможно появление сухого кашля, боли в грудной клетке (если плевра была воспалена).

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

Прокол легкого.
Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
Подкожная эмфизема.
Обморок вследствие резкого снижения давления.
Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.

Показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).

Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

Техника. Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний (см. термины Дренирование плевральной полости, «Торакотомия»). Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровую половину, под которую помещают валик, чтобы межреберные промежутки раздвинулись, если во II-III межреберье спереди - на спину. При диагностировании дыхательной недостаточности торакоцентез следует выполнить в положении больного полусидя.

После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5 % раствором новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой - анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы дальше должно сопровождаться непрерывным введением раствора новокаина. Когда будет проколота плевра появится боль. Для уточнения нахождения иглы в плевральной полости следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого говорит о том, что игла попала в плевральную полость. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл раствора новокаина. Затем иглу, подсоединенную к шприцу, неспеша и перпендикулярно грудной полости продвигают в плевральную полость, непрерывно приближая поршень шприца на себя.

Поступление жидкости или воздуха плевральной полости в шприц позволяет охарактеризовать глубину свободной плевральной полости, на которую безопасно вставить троакар или зажим, не боясь задеть внутренние органы. Вычислив таким методом глубину свободной плевральной полости, разрезают КОЖУ и раздвигают мягкие ткани и вставляют в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.