Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности. Хирургическая анатомия малого таза Топография таза
Тазовая полость - это анатомическое пространство, ограниченное костями таза. В зависимости от пола, строение этой части тела отличается. У женщины область более защищена, так как в ней расположены важные органы для зачатия и вынашивания ребенка. Более подробно увидеть различия можно на схемах строения женских и мужских органов малого таза. Травмирование тазовой полости чревато анальным недержанием, нарушением репродуктивной функции, патологиями мочеполовой системы.
Анатомия малого таза у мужчин и женщин
В медицине малым тазом (на лат. pelvis minor) называют совокупность костей и мягких тканей, расположенных ниже пограничной линии. У мужчин таз уже и длиннее, у женщин - короче и шире. Это объясняется детородной функцией, заложенной в женском организме природой. Мужской скелет, в свою очередь, должен быть выносливым, крепким и выдерживать разнообразные нагрузки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными из мышц и фасций.
Мочеполовую диафрагму у мужчин прободает мочеполовой канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. У обеих через нее проходит прямая кишка.
Особенности этой области, характерные для обоих полов:
- изменчивость объема, формы и положения органов;
- несколько оперативных доступов к органам.
Для проведения осмотров и хирургических вмешательств на органах малого таза существуют отдельные специализации - гинекология и урология.
Костная система
Верхними границами тазового пояса являются подвздошные гребни. Их можно прощупать самостоятельно, если положить руки по обе стороны чуть ниже талии. Длинные костные образования тянутся от крестца и огибают боковые поверхности туловища.
Сам таз - симметричное костное образование (на фото справа). Состоит из крестца с копчиком, пары безымянных и пары тазовых костей. В свою очередь, каждая безымянная включает в себя три соединенных между собой кости:
- подвздошную;
- лобковую;
- седалищную.
Местом их сочленения служит вертлужная впадина - глубокая ямка покрытая хрящом. По краю плоской и изогнутой подвздошной кости образуется подвздошный гребень. Сзади, спереди и снизу он окружен подвздошными остями. На задней боковой внутренней поверхности подвздошной кости находится крестцово-подвздошное сочленение. Книзу кость переходит в седалищную, а затем в седалищный бугор. Справа и слева эта зона покрыта мышечной и жировой тканью, что создает для человека опору при сидении.
Впереди и книзу подвздошная кость срастается с лобковой или лонной. Правая и левая сторона лона сращены между собой при помощи хряща. Для пальпации этого участка достаточно найти треугольник под животом.
У женщин большие вертела бедер выступают сильнее, чем у мужчин. Количество жировой ткани в этой зоне у них преобладает. Визуально создается впечатление, что нижняя часть значительно шире плеч.
Связки и мышцы
Суставы и связки обеспечивают соединение левой и правой частей тазовой полости. В образовании лонного сращения участвуют несколько элементов:
- симфизиальные поверхности лобковых костей;
- межлобковый диск;
- верхняя лобковая связка;
- нижняя дугообразная лобковая связка.
Также связки укрепляют крестцово-подвздошную суставную капсулу. По дорсальным поверхностям костей проходят дорсальные связки, а по вентральным - вентральные. От крестца к седалищному бугру проходят крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. С их помощью большие и малые седалищные вырезки превращаются в седалищные отверстия.
За соединение костей с позвоночным отделом отвечает подвздошно-поясничная связка. Она осуществляет сгибание и супинацию бедра в тазобедренном суставе, сгибает поясничный отдел позвоночника при фиксированной ноге.
Мышцы малого таза называются леваторами (на фото справа). Они очень эластичны, способы сильно сокращаться и растягиваться. Основная задача - поддержание брюшной полости. Другие функции тазовой мышечной группы:
- удерживают органы в анатомически правильном положении;
- способствуют нормальному функционированию органов;
- препятствуют недержанию мочи и кала.
Будучи в тонусе, мышцы помогают женщинам получать удовольствие от интимной близости и облегчают процесс естественных родов.
Для укрепления тазовых мышц разработана специальная система упражнений по Кегелю. Они направлены на сохранение тонуса, улучшение кровообращения и стимуляцию обновления клеток. Чтобы достичь долговременного эффекта, занятия должны быть регулярными.
Мускулатура таза состоит из двух слоев:
- промежности - поверхностного слоя волокнистых мышц;
- тазовой диафрагмы - глубокого слоя плотных, больших мышц.
Волокнистые мышцы направлены изнутри наружу и переплетают три отверстия: сфинктер, уретру и влагалище. Последнее характерно только для женщин. Влагалище представляет собой эластичную мышечную трубку длиной 7-12 см. Его стенки состоят из внутреннего, среднего и наружного слоев. Средний - это гладкий мышечный каркас, пучки которого направлены в продольном направлении. В верхней части он переходит в мускулатуру матки.
Нижний отдел влагалища намного крепче верхнего, однако и он со временем может терять свою упругость. Чтобы управлять процессом сжатия вагинальных мышц, достаточно изменять внутрибрюшное давление.
Для развития управления внутрибрюшным давлением существуют пневматические тренажеры. Самый популярный - вагинальные шарики.
Кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация
Приток крови к малому тазу и нижним конечностям обеспечивают протоки, отходящие от брюшной аорты. Самую главную роль в этой системе выполняет внутренняя подвздошная артерия. Дополнительные сосуды, участвующие в кровообращении:
- верхняя прямокишечная артерия;
- яичниковые артерии;
- срединная крестцовая артерия.
Внутренней подвздошной артерией называется медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Её длина составляет около 4 см, у некоторых достигает 6 см. В области седалищного отверстия сосуд делится на передний и задний стволы. От них отходят висцеральные и париетальные ветви, образующие сосудистую систему малого таза.
Висцеральные ветви направлены к органам таза, а париетальные - к стенкам таза.
К висцеральным ветвям внутренней подвздошной артерии относятся:
- верхние пузырные артерии;
- маточная артерия;
- средняя прямокишечная артерия;
- внутренняя срамная артерия.
Париетальные ветви представлены следующими сосудами:
- подвздошно-поясничная артерия;
- латеральная крестцовая артерия;
- ягодичные артерии;
- запирательная артерия.
Отток крови к сердцу происходит по венам или их сплетениям. В частности, по внутренней и наружной подвздошным венам.
Лимфатическая система таза представлена несколькими группами узлов:
- Подвздошные. Располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий. Получают лимфу от нижних конечностей, ягодиц, промежности и нижней части брюшной стенки.
- Внутренние подвздошные. Принимают лимфу от крупных тазовых органов и стенок таза. Проходят вдоль одноименной артерии.
- Крестцовые. Собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза. Находятся на передней поверхности крестца.
Отводящие лимфатические сосуды перечисленных групп отлично анастомозируют с нижней полой и воротной венами.
Лимфо-венозные анастомозы таза представляют опасность при наличии у женщины рака половых органов. Это увеличивает риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло.
Приятные или болезненные ощущения передаются мозгу при помощи нервных окончаний. Если система работает правильно, следует проанализировать ситуацию и выявить причину дискомфорта.
В иннервации органов малого таза задействованы два вида нервной системы:
- Соматическая (анимальная). Передает импульсы от кожи, мышц, надкостницы, костей большого таза и париетальной брюшины.
- Автономная (вегетативная). Представлена верхним подчревным сплетением, крестцовыми нервами и тазовым отделом симпатического ствола. Нервные волокна расположены в половых органах, мочевом пузыре, мочеточниках, слепой и прямой кишке, червеобразном отростке.
Нервные окончания вегетативной нервной системы отличаются от соматической неполным миелиновым покрытием. Это существенно замедляет процесс прохождения по ним болевого импульса. Для человека боль ощущается как плохо локализованная, разлитая. Дискомфорт невозможно определить при пальпации.
Иннервацию сигмовидной и прямой кишки, треугольника мочевого пузыря, уретры, верхних отделов влагалища, шейки матки и крестцово-маточных связок обеспечивают сенсорные волокна парасимпатической системы. Боль в перечисленных областях резкая, иррадиирующая в ягодицы, поясницу или нижние конечности.
Симпатические волокна служат связующим звеном между центральной нервной системы (ЦНС) и дном матки, внутренней поверхностью маточных труб, широкими связками матки, дном мочевого пузыря, аппендиксом, куполом слепой кишки. Симптомы любых патологических процессов в этих зонах локализуются в нижней части живота.
Импульсы от яичников, латеральных двух третей маточных труб, мочеточников и окружающих их клетчаточных пространств двигаются по афферентным волокнам к спинному мозгу. Они отвечают за болезненные ощущения в околопупочной области.
Выделительные органы
Неотъемлемой частью таза являются выделительные органы. Здесь находятся мочевой пузырь и мочеточники, уретра, прямая кишка и анальное отверстие. В зависимости от пола расположение элементов меняется. Основные отличия между мужской и женской выделительными системами:
- У женщины мочевой пузырь находится в нижней части таза: перед влагалищем и мочеточниками, позади лобковой кости. Длина уретры - 3-4 см.
- У мужчин мочевой пузырь занимает пространство между лобковой костью и прямой кишкой. Уретра значительно длиннее и проходит через пенис.
Органы малого таза у женщин
Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара для мочи. С задней стороны к нему присоединены два мочеточника. Когда накапливается достаточное количество жидкости, нервные импульсы поступают в мозг и человек получает позывы к мочеиспусканию. Стенки пузыря очень эластичны, поэтому легко растягиваются. Процесс выведения мочи происходит через уретру (мочеиспускательный канал). Так как у женской половины этот орган шире и короче, они мочатся чаще и быстрее.
В пищевой цепочке завершающим звеном является прямая кишка. Орган имеет изгибы в местах прохождения крестца и копчика. У женщин также проходит через промежность и прилегает к стенке влагалища.
В прямой кишке происходит процесс полного расщепления пищи и накопления каловых масс. Просвет замыкают сфинктеры, которые при получении сигнала от головного мозга способствуют прохождению кала.
Зона вокруг ануса, где слизистая оболочка переходит в кожу, называется геморроидальной. В ней могут образовываться геморроидальные узлы.
Половая система
На половую систему возложена одна из важнейших функций человека - репродуктивная. Любые патологии в этой зоне могут привести к бесплодию или трудностям с зачатием. Избежать этого поможет только регулярный осмотр у гинеколога или уролога, сдача анализов и знание своего организма.
Каждый человек обязательно должен владеть информацией о том, как устроена его половая система. У женщины она состоит из следующих органов:
- малые и большие половые губы;
- клитор;
- гимен (девственная плева или корона);
- яичники;
- фаллопиевые трубы;
- матка;
- влагалище.
Для размножения наибольшую ценность представляют яйцеклетки. Их созревание происходит в яичниках. После они выходят наружу и двигаются по маточным трубам к матке. Если зачатие в этот период не происходит, наступает менструация.
Мужская половая система тоже состоит из внешних и внутренних половых органов. К ним относятся:
- половой член;
- мошонка;
- яички;
- придатки яичек;
- простата;
- семявыводящие протоки;
- уретра.
Образование и созревание сперматозоидов происходит в яичках. Во время полового акта они смешиваются с семенной жидкостью и выталкиваются при эякуляции.
В яичках синтезируются мужские половые гормоны - тестостерон и андроген. Наибольшее влияние они оказывают в период полового созревания.
Промежность
Ошибочно считать промежность частью исключительно женского организма. В действительности термином характеризуют комплекс мягких образований, расположенных между лобковыми костями спереди, седалищными буграми по бокам и копчиком сзади. Пространство занято мышцами и фасциями (оболочками из соединительной ткани).
Условно промежность можно поделить на две части: переднюю (мочеполовую диафрагму) и заднюю (диафрагму таза). Границей между ними служит линия, соединяющая седалищные бугры. У женщин через переднюю диафрагму проходит влагалище и мочеиспускательный канал, а у мужчин - только мочеиспускательный канал. В области задней диафрагмы находится анальное отверстие.
Промежность, как и любая другая зона, подвержена различным заболеваниям. Здесь может появится фурункул или герпес, опрелости, инфекционные поражения, грыжи. У девочек в раннем возрасте и взрослых мужчин встречаются специфические опухоли - тератомы. Образования имеют высокий шанс стать злокачественными. Основными симптомами любой патологии считается резкая боль, отечность, кровотечение.
(нет голосов, будьте первым)
Мочеиспускательный канал (urethra masculina ) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica ), перепончатой ( pars membranacea ) и губ чатой (pars spongiosa ). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16- 18 см . На предстательную часть прихо дится 3-4 см, перепончатую - 1,5, губчатую - 14-15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем от четливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала - у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы полового члена и у конца его (в области ладьевид ной ямки).
Мочеиспускательный канал образует S -образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной части, вогнутость направлена вперед и квер ху. Вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при кате теризации мочеиспускательного канала.
В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразу мевая под первой участок ее от сфинк тера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомя нутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.
В верхнем отделе предстательной час ти уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный ва лик - гребень мочеиспускательного ка нала (crista urethralis ), посредине которого имеется семенной холмик (colliculus seminalis ). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие протоки, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным ис черченными мышечными волокнами.
В задний отдел луковичной части уре тры открываются выводные протоки бульбоуретральных(куперовых) желез.
Мошонка и ее органы. Мошонка (scro tum ) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены по ловые железы - яички ( testis ) и мошо ночная часть семенного канатика. Стенка мошонки образована тканями, гомо логичными слоям передней стенки живо та: кожей, мясистой оболочкой, наруж ной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка.
Мясистая оболочка (tunica dartos ) представляет собой продолжение под кожной соединительной ткани из пахо вой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica external - продолжение по верхностной фасции живота.
Мышца, поднимающая яичко (т. сге - master ), является производным внутрен ней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительно тканные пучки, связывающие волокна m . cremaster ,- fascia cremasterica .
Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna ) - продолжение по перечной фасции (fascia transversalis ). п редставляет собой соединительно-тканную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка.
Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis ) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мо шонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is ) и висцеральной пластинок ( lamina visceralis ). Париетальная пластинка прилегает к внутренней се менной фасции,в исцеральная - покры вает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками нахо дится щелевидная полость (cavum vagi - nale ), имеющая значение при патологии (водянка яичка).
Несмотря на указанную многослой ность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой обо лочкой и все остальные слои.
Кровоснабжение мошонки про исходит за счет задних и передних мошо ночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores ), возникающих соответст венно из внутренней половой, промеж- ностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae ). Венозный от ток - по одноименным венам.
Лимфоотток - от стенок мо шонки в паховые лимфатические узлы.
Иннервация мошонки - ветвями полового нерва, дающими задние мо шоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis ), дающего передние мо шоночные нервы.
Яичко (testis ) - парный орган. Анатомически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каж дое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого пере городкой. Левое яичко лежит ниже правого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним кон цам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy - mis ), состоящий из головки, тела и хвос та. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже: ны брюшиной, в полости которой нахо дится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения парие тального и висцерального листков влага лищной оболочки яичка, у нижнего кон ца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis ).
Кровоснабжение яичка - за счет яичковой артерии (a . testicularis ), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в ниж нюю полую вену через правую яичковую вену, слева - в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яич ка образуют по ходу артерии яичка лозо видное сплетение (plexus pampinifor mis ).
Лимфоотток направлен в пояс ничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli ) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами моче вого пузыря и предстательной железы.
Иннервация яичка осуществля ется за счет ветвей аортального и почеч ного симпатических сплетений, подходя щих к нему по ходу яичковой артерии.
Семенной канатик (funiculus spermati cus ) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представ ляет собой комплекс анатомических образований, в который входят семявыно сящий проток ( ductus deferens ) с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сге m а ster ) с покрывающей его фасцией и оста ток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa ), являющейся продолжением по верхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna .
Внутренние женские половые органы ( organa genitalia feminina interna )
Матка (uterus ) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку - isthmus uteri )находится на
уровне П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед, т. е. образует угол, от крытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (око ло 1 -1,5 см 2 ) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточ ное углубление ( excavatio rectouterina ). На пузырной поверхности матки брюши на доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное уг лубление (excavatio vesicouterina ). В нем могут находиться большой сальник, ре же - петли тонкой кишки. У краев мат ки брюшина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза. Это широ кая связка матки (lig . latum uteri ), в которой выделяют брыжейку маточной трубы ( mesosalpinx ), яичника (mesova - rium ) и матки(mesometrium ).
В толще верхнего края широкой связ ки матки проходит маточная труба, которая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше нача ла маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от начальной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig . teres uteri ). Далее круглая связка матки, распола гаясь в толще широкой связки, направляется латерально и кпереди к глубоко му паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и артериальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточ ной трубы, начинается собственная связ ка яичника ( lig . ovarii proprium ), направ ляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды.
Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig . cardinale uteri ) и крестцово-маточной связкой (lig . sacrouterina ). Главная связка матки представляет собой соедини 1 тельно-тканный мышечный тяж, содер жащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к S n ш позвонкам. В ос новании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага - metrium ), в толще которой проходит мо четочник, окруженный собственной фас цией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем пра вый.
Передняя стенка шейки матки, пере шеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они по крыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Передняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускатель ного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр- ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влага лища и его части: передняя - между передней губой отверстия матки и перед ней стенкой влагалища, задняя - между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая.
Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образующий его, покрыты брюшиной, являющейся дном прямокишечно-маточного углуб ления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать.
Кровоснабжение матки обес печивает, главным образом, маточная артерия (a . uterina ). Дополнительными источниками кровоснабжения матки яв ляются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней под вздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.
Иннервация матки - за счет- маточно-влагалищного сплетения, обра зованного ветвями подчревного сплетения. Регионарными лимфатическими уз лами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крестцовые и пахо вые лимфатические узлы.
Маточная труба (tuba uterina , s . sal pinx ) является полым мышечным обра зованием, которое от угла матки начинается маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы( fimbriae tubae ).
Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx ), по которой подходят сосудистые ветви ма точной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охваты вая его с трех сторон - по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем об разует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе обра зует еще один изгиб, выпуклостью обра щенный так, что воронка трубы направ лена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яичника. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника ( lig . suspensorium ova rii ), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии(a . ovarica ).
Яичник (ovarium ) - парное образова ние размером 2,5 X 1 - 5 X 1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепля ется собственная связка яичника (lig . ovarii proprium ), фиксирующая его к маточному углу. По ходу этой связки располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксированаподвешивающаясвязкаяичника.
У яичника различают два края: перед ний, фиксированный к широкой связке матки, и задний - свободный, обращен ный в направлении прямой кишки. Яичник имеет две поверхности - медиаль ную, обращенную в полость таза и соприкасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образо ван зародышевым эпителием, а не брюшиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб ление - яичниковая ямка (fossa ova rica ).
Кровоснабжение яичника осу ществляется яичниковой артерией, кото рая берет начало от аорты на уровне L , позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника сое диняются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.
Л имфоотток - в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется вет вями маточно-влагалищного сплетения.
Придаток яичника (epoophoron ) и околояичник (paroophoron ) - рудимен тарные образования, заключенные меж ду листками широкой связки матки.
Влагалище (vagina ) является продол жением матки и представляет собой трубку длиной 8-10 см, с полостью которой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью между малыми половыми губами. По отношению к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5-2 см короче задней .
Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вда ется в полость влагалища, образуя свод влагалища.
Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и моче испускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при раз рывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указан ными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно- уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влагалищной перегородкой, а также клетчат кой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами.
С боковых сторон влагалища распо лагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплете ние, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические со суды.
Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соедине ния с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель-
но прочного - с мочевым пузырем. Ук репляется влагалище также кардинальными связками, окружающей клетчат кой и фасциями.
Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных артерий (аа. vaginales ), отходящих от маточ ных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней пря мокишечной, а в нижнем отделе - из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищ ное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее - в маточные вены.
Лимфоотток от влагалища направлен , с одной стороны, в подвздош ные, а от нижних отделов - в паховые лимфатические узлы.
Иннервация влагалища осуще ствляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis ), от которого отходят влагалищные нервы (nn . vaginales ).
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды.
Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах)
Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме
Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты.
Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.
Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.
Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.
Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между, прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза - прямокишечно-маточное углубление, ехса-vatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин, или septum гес-tovaginale, представлен тонкой, местами рыхлой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестпово-подвздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами матки и" влагалища. Местом этих связей являются прямоки-шечно-влагалищная перегородка, регионарные подвздошные лимфатические узлы.
Мочевой пузырь и мочеточники. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб-ково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище. Дно пузыря покоится на мочеполовой диафрагме. С. боков к основанию пузыря прилежит мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, к верхушке пузыря - петли кишок. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узлах.
Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауре-тральной клетчаткой, имеют свой собственный фас-циальный футляр. В полости малого таза мочеточники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от аа. uterinae, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще раз a.uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.
Обнажить мочеточник на уровне пограничной линии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограниченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади и медиалыю - внутренними подвздошными сосудами, а спереди - линией тазового прикрепления широкой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии.
Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела матки и ее дна, нижнего - шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед - anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед - anteflexio. Отношение брюшины к отделам матки см. выше. По бокам от матки листки ^брюшины, сходясь, образуют дупликатуры - правую и левую широкие связки матки, ligg.lata uteri dextrum и si-nistrum, расположенные во фронтальной плоскости. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки (уровень внутреннего зева) к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний
листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мы-шечных волокон и содержит артерию круглой связки матки, a lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, еро-ophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы являются иногда местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.
Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины представляет собой связки, находящиеся в тесной связи с париетальной и висцеральной фасциями таза (рис. 119). Они состоят из соеди-нительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся основные связки, ligg-cardinalia^ крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузыр-ные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища участвуют не только волокна глубокой поперечной мышцы промежности, но и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход. Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.
В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища, а также между листками широкой связки матки располагается слой параметральной клетчатки.
Кровоснабжение матки (рис. 120) осуществляется двумя маточными артериями, aa-uterinae (из aa-iliacae intemae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии 4-5 см книзу от места отхождения маточная артерия проникает в основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бокового края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r.vaginalis, поднимается вверх по боковому краю матки и анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круглой связки матки. Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венознымспле-тением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены - в нижнюю полую вену.
Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфатический отток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямо-кишечно-маточного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-вла-галищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения (тазового), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).
Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba ute-rina, - парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков. Он колеблется от 0,5-1 до 6-8мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Bo-
Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединителънотканные образования, голубым - брюшинные.
1 - lig. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.
ронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium ab-dominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная - трубная беременность), вызвать разрыв ее.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.
Яичник, ovarium, - парный орган размером 1,5х1,5х1 см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины - яичниковой ямке, fossa ovarica. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальное связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной, конту-рируется мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки.
Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, которая берет начало от брюшной части аорты
на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену. Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. В иннервации яичника участвуют сплетения, заложенные в основании широкой связки матки.
Влагалище, vagina. Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с пу-зырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovagi-nale. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка. Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками обра-
Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил. Вид сзади.
1 - r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 - r.tuba-rius; 4 - a., v. ovarica; 5 - a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Шаса intema; 7 - ureter;
8 - a., v. glutea superior; 9 - m. pirifonnis;
10 - a., v. glutea inferior; 11 - а. и w. uteri-пае; 12, 22 - a., v.rectalis media; 13 - m.ob-turatorius intemus; 14 - a., v. pudenda intema; 15 - tuber ischiadicum; -16 -m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - canalis analis; l9 1 -mm. sphincter ani extemus и intemus; 20 -ampulla recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri (portio supravaginalis); 24 - ovarium; 25 -lig. suspensorium ovarii; 26 - mesovarium;
27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 -tuba uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx;
31 - lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - corpus uteri; 34 - fundus uteri.
зуются углубления - своды влагалища: передний и задний.
Задний свод наиболее глубокий. Со стороны полости малого таза брюшина, спускающаяся с задней поверхности - надвлагалищной части шейки матки, покрывает задний свод влагалища на протяжении 2 см. В среднем (подбрюшинном) отделе полости малого таза влагалище отделено от прямой кишки прямоки-
шечно-влагалищной перегородкой, septum rectovagi-nale.
Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет влагалищных ветвей из a. uterina и a. pudenda in-tema. Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis. Отток венозной крови, лим-фоотток и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища получает ветви из n.pudendus.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через мочеполовую диафрагму, где расположен сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum). Наружное отверстие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, располагается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверстием влагалища сзади. Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркулярный слой начальной части представляет со-
бой продолжение мышечной оболочки мочевого пузыря и играет роль непроизвольного внутреннего сфинктера мочевого пузыря
Под слизистая основа рыхлая, содержит сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего именуется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).
Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части задней стенки и носит название гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму
мочеиспускательному каналу спереди прилегает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с передней стенкой влагалища (рис. 13-32).
Кровоснабжение женского мочеиспускательного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам (w. vesicales) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от верхней части мочеиспускательного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).
Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от парасимпатических волокон тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). Соматическая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отдаёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.
ВЛАГАЛИЩЕ
Влагалище (vagina) представляет собой трубку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении влагалище открывается отверстием влагалища
338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
Спереди оно соприкасается только с мочеиспускательным каналом, так как мочевой пузырь лежит выше, чем у взрослых. У годовалого ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники прилегают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ
К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники (рис. 13-33).
Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).
Матка имеет кишечную и пузырную поверхности (fades intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающимися рогами матки (согпи uterinum).
Полость матки (cavitas uteri) - щель треугольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просветом влагалища.
Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-
Топографическая анатомия таза и промежности |
лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.
Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.
Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).
Широкая связка матки (lig. latum uteri) представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от края матки к стенке таза и играющую роль парной брыжейки матки (mesometrium).
Круглая связка матки (lig. teres uteri) проходит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к большой половой губе.
От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ограничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.
От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широкой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.
Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет значение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвижность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в полости малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и
Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -
лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.
между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).
Кровоснабжение
Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боковом клетчаточном пространстве таза от передней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дугообразно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивается с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кровоснабжении матки принимает участие и яичниковая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна
матки отток венозной крови может происходить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.
Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Возрастные особенности. Матка у новорождённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происходит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет удлинённую форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).
МАТОЧНАЯ ТРУБА
Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромками трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следуют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).
Кровоснабжение маточной трубы осуществляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от маточной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яичниковой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация маточной трубы осуществляется маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.
Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Яичниковое сплетение по ходу одноимённых
сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностного нервов
Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет медиальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыжеечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яичника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)
Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-
ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной артерии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого участка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется брыжейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.
Кровоснабжение. В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:
Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).
Яичниковые ветви маточной артерии (rami
ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:
По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-
торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);
В маточное венозное сплетение (plexus venosus
uterinus) и далее по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яичника, получает симпатические и чувствительные
волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).
ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально - седалищными буграми, латерально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области (рис. 13-35). На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.
Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промежности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая область. (Из: Золотко Ю.Л.
342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ
Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).
Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки.
Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)
♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.
♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.
♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего
прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади -
ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda interna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.
(т. levator ani), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.
Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).
1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и половой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежности, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - луковица преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.
- часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).
Послойная топография мочеполовой области:
Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта
волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена (fades urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов промежности (raphae mediana perinei).
Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-
ражены обычно меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-
крепляется к нижней ветви лобковой и вет-
ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следующие образования:
♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.
Поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversum perinei superficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.
Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции.
Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луковицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепляется к белочной оболочке клитора.
♦ Ножки полового члена (crura penis) [ножки клитора (crura clitoridis)] располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.
♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibularis major).
♦ Промежностные нервы (пп. perineales) отходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-
дают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pudenda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в передней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) ветви .
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности)
снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про
странство промежности (spatium perinei
superficialis)
от глубокого.
*
Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum)
содержит глубокую попе
речную мышцу промежности, сфинктер мо
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae),
буль-
боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также сосуды и нервы (рис. 13-38).
♦ Глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus perinei profundus) - тонкая плоская мышца, начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности; придаёт прочность мочеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспуска-
тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губчатую часть мочеиспускательного канала.
♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ.
♦ Артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору):
Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направляется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (клитора)
окружающими областями, имеет сальные железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки изнутри, является продолжением подкожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружённые оболочками яичко (testis) с придатком яичка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).
Послойное строение мошонки (рис. 13-39)
Кожа (derma).
Мясистая оболочка (tunica dartos), собирающая кожу в складки.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis).
Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia