Операции при опущении матки, мочевого пузыря и влагалища

Опущение органов малого таза — матки, влагалища и мочевого пузыря, зачастую связано с возрастными и гормональными изменениями, перенесенными ранее многократными родами, тяжелыми физическим нагрузками или травмами в области промежности. Все это влечет ослабление стенок тазового дна, мышц леваторов, которые удерживают на месте органы малого таза.

Хирургическое лечение опущения органов малого таза в настоящее время предлагает множество способов, в том числе и малоинвазивных. Среди них как операции, направленные на укрепление мышечного слоя тазового дна, в сочетании с укреплением стенок влагалища, так и фиксация выпавших органов, в том числе и за счет укрепления связочного аппарата.

Среди оперативных методов лечения опущения матки, влагалища и мочевого пузыря в Швейцарской университетской клинике применяются одни из наиболее эффективных видов хирургических вмешательств:

• — фиксация матки к выступу крестца и укрепление связочного аппарата матки,
• пликация крестцово-маточных связок
• меш-сакровагинопексия, при которой используется сетка из синтетических материалов для фиксации органов малого таза.

Лапароскопическая промонтофиксация с вагинальной пластикой собственными тканями и облегченная промонтофиксация

Суть лапароскопической промонтофиксации заключается в том, что врач с использованием синтетических материалов проводит укрепление связок матки для их фиксации к мысу крестца. При такой операции имплантат как бы замещает естественные связки матки и держит ее на своем месте.

Помимо имплантации синтетического материала в область связок матки для ее фиксации проводится также пластика влагалища для укрепления его стенок. Для этого используются собственные ткани влагалища — мышцы и слизистая.

Операция лапароскопической промонтофиксации была разработана почти десять лет назад в нашей клинике. Со временем она претерпела ряд усовершенствований и модификаций. Сегодня это одно из наиболее эффективных и безопасных вмешательств при опущении матки.

В сочетании с пластикой влагалища такая операция дает превосходные результаты при опущении органов малого таза.

При сопутствующем недержании мочи могут проводиться также и слинговые операции для регуляции контроля за мочеиспусканием.

Отличительной особенностью лапароскопической промонтофиксации является то, что при такой операции риск изъязвления слизистой влагалища низкий, так как синтетический имплант не касается влагалищной стенки. При облегченной промонтофиксации вмешательство затрагивает только фиксацию матки, ее шейки и связок к крестцу, без этапа кольпопластики.

Лапароскопическая промонтофиксация позволяет пациенткам выписаться домой уже на 3-й день. Кроме того, лапароскопический доступ позволяет не только сократить длительность послеоперационного периода, но и снизить риск осложнений. Швы после операции снимаются на 7-й день. Через месяц после операции разрешаются физические нагрузки. Тяжелые физические нагрузки допускаются через 3 месяца.

Пликация крестцово-маточных связок

Пликация крестцово-маточных связок — одно из популярных оперативных вмешательств при лечении опущения органов малого таза, в частности, матки и влагалища. Суть такой операции заключается в том, что хирург укорачивает растянутые и расслабленные маточные связки и проводит их подтяжку.

Для укрепления и фиксации крестцово-маточных связок в Швейцарской университетской клинике применяется так называемый армированный апоневротический лоскут — это лоскут, который прошивается нерассасывающейся нитью и тем самым укрепляется его прочность. Такая операция технически не сложная и вполне безопасная. Она позволяет не изменять анатомическое расположение органов малого таза и сохранить их функцию,в том числе и репродуктивную.

Пликация крестцово-маточных связок проводится лапароскопическим путем, что позволяет сократить послеоперационный период и уменьшить риск осложнений и рецидивов пролапса гениталий.

Сакровагинопексия

Операция сакровагинопексии заключается в том, что хирург лапароскопическим путем проводит укрепление тазового дна установкой синтетического имплантата — сетки. Она крепится к стенкам влагалища и мышцам тазового дна и подшивается к выступу крестца.

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища. Опущение матки проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки. Опущение матки диагностируется в ходе гинекологического осмотра. В зависимости от степени опущения матки лечебная тактика может быть консервативной или хирургической.

Общие сведения

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. Проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки.

Наиболее частыми вариантами неправильного расположения внутренних половых органов женщины являются опущение матки и ее выпадение (утероцеле). При опущении матки происходит смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, но шейка матки не показывается из половой щели даже при натуживании. Выхождение матки за пределы половой щели расценивается как выпадение. Смещение матки книзу предшествует ее частичному или полному выпадению. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища.

Опущение матки является довольно частой патологией, встречающейся у женщин всех возрастов: оно диагностируется у 10% женщин до 30 лет, в возрасте 30-40 лет выявляется у 40% женщин, а в возрасте после 50 лет встречается у половины. 15% всех операций на гениталиях проводятся по поводу опущения либо выпадения матки.

Опущение матки чаще всего связано с ослаблением связочного аппарата матки, а также мышц и фасций тазового дна и нередко приводят к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), сопровождающимся расстройством функций этих органов. Нередко опущение матки начинает развиваться еще в детородном возрасте и всегда носит прогрессирующее течение. По мере опущения матки становятся выраженнее и сопутствующие функциональные расстройства, что приносит женщине физическое и моральное страдание и нередко приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Нормальным положением матки считается ее расположение в малом тазу, на равном расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка имеет наклон тела кпереди, образующий тупой угол между шейкой и телом. Шейка матки отклонена кзади, образует по отношению к влагалищу угол, равный 70-100°, ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка имеет достаточную физиологическую подвижность и может менять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря.

Типическому, нормальному расположению матки в полости таза способствуют ее собственный тонус, взаиморасположение с прилежащими органами, связочный и мышечной аппарат матки и тазового дна. Любое нарушения архитектоники аппарата матки способствует опущению матки или ее выпадению.

Классификация опущения и выпадения матки

Различают следующие стадии опущения и выпадения матки:

• опущение тела и шейки матки – шейка матки определяется над уровнем входа во влагалище, но не выступает за пределы половой щели;
• частичное выпадение матки – шейка матки показывается из половой щели при натуживании, физическом напряжении, чиханье, кашле, поднятии тяжестей;
• неполное выпадением тела и дна матки – из половой щели выступает шейка и частично тело матки;
• полное выпадение тела и дна матки – выход матки за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

К опущению матки за пределы ее нормальных физиологических границ приводят анатомические дефекты тазового дна, развивающиеся в результате:

• повреждений мышц тазового дна;
• родовых травм – при наложении акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода или извлечении плода за ягодицы;
• перенесенных хирургических операций на половых органах (радикальной вульвэктомии);
• глубоких разрывов промежности;
• нарушения иннервации мочеполовой диафрагмы;
• врожденных пороков тазовой области;
• дефицита эстрогенов, развивающегося в менопаузу ;

Факторами риска в развитии опущения матки и ее последующего выпадения служат многочисленные роды в анамнезе, тяжелый физический труд и подъем тяжестей, пожилой и старческий возраст, наследственность, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное ожирением , опухолями брюшной полости, хроническими запорами , кашлем.

Зачастую в развитии опущения матки играет роль взаимодействие ряда факторов, под влиянием которых происходит ослабление связочно-мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. При увеличении внутрибрюшного давления матка вытесняется за пределы тазового дна. Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов - влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.

Симптомы опущения и выпадения матки

При отсутствии лечения опущение матки характеризуется постепенным прогрессированием смещения органов малого таза. В начальных стадиях опущение матки проявляется тянущими болями и давлением внизу живота, крестце, пояснице, ощущением инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненным половым актом), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным проявлением опущения матки служат изменения в менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи . Нередко при опущении матки отмечается бесплодие , хотя не исключается и наступление беременности.

В дальнейшем к симптомам опущения матки присоединяются урологические расстройства, которые наблюдаются у 50% пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, развитие симптома остаточной мочи, застой в мочевыделительных органах и в дальнейшем - инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительного тракта - развиваются цистит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь . Длительное течение опущения и выпадения матки ведет перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки книзу сопровождается недержанием мочи .

Проктологические осложнения при опущении и выпадении матки встречаются в каждом третьем случае. К ним относятся запоры, колиты , недержание кала и газов. Нередко именно тягостные урологические и проктологические проявления опущения матки заставляют пациенток обращаться к смежным специалистам – урологу и проктологу . При прогрессировании опущения матки ведущим симптомом становится самостоятельно обнаруживаемое женщиной образование, выступающее из половой щели.

Выступающая часть матки имеет вид блестящей, матовой, потрескавшейся, садненной поверхности. В дальнейшем, в результате постоянной травматизации при ходьбе, выбухающая поверхность нередко изъязвляется с образованием глубоких пролежней, которые могут кровоточить и инфицироваться. При опущении матки развивается нарушение кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, цианоз слизистой оболочки матки и отек прилежащих тканей.

Нередко при смещении матки ниже физиологических границ становится невозможной половая жизнь. У больных с опущением матки зачастую развивается варикозная болезнь вен , преимущественно нижних конечностей, вследствие нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки также могут служить ущемление выпавшей матки, пролежни стенок влагалища, ущемление петель кишечника.

Диагностика опущения и выпадения матки

Опущение и выпадение матки может быть диагностировано на консультации гинеколога во время гинекологического осмотра . Для определения степени опущения матки врач просит пациентку потужиться, после чего при влагалищном и прямокишечном исследовании определяет смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Женщины со смещением половых органов ставятся на диспансерный учет. В обязательном порядке больным с такой патологией матки проводится кольпоскопия .

В случаях опущения и выпадения матки, требующих проведения органосохраняющих пластических операций , и при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический комплекс включаются дополнительные методы обследования:

• гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки;
• ультразвуковую диагностику органов малого таза;
• взятие мазков на флору, степень чистоты влагалища, бакпосев, а также для определения атипических клеток;
• бакпосев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
• экскреторную урографию для исключения обструкции мочевыводящих путей;
• компьютерную томографию для уточнения состояния органов малого таза.

Пациентки с опущением матки осматриваются проктологом и урологом для определения наличия ректоцеле и цистоцеле. Им проводится оценка состояния сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержание газов и мочи при напряжении. Опущение и выпадение матки следует отличать от выворота матки, кисты влагалища, родившегося миоматозного узла и проводить дифференциальную диагностику.

Лечение опущения и выпадения матки

При выборе тактики лечения учитываются следующие факторы:

1. Степень опущения или выпадения матки.
2. Наличие и характер сопутствующих опущению матки гинекологических заболеваний.
3. Необходимость и возможность восстановления или сохранения менструальной и детородной функций.
4. Возраст пациентки.
5. Характер нарушений функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки.
6. Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

Учитывая совокупность данных факторов, определяется тактика лечения, которая может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение опущения и выпадения матки

При опущении матки, когда она не достигает половой щели и не нарушены функции смежных органов, используется консервативное лечение, которое может включать:

• лечебную физкультуру , направленную на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса (гимнастика по Кегелю, по Юнусову);
• заместительную терапию эстрогенами, укрепляющую связочный аппарат;
• местное введение во влагалище мазей, содержащих метаболиты и эстрогены;
• перевод женщины на более легкую физическую работу.

При невозможности проведения оперативного лечения по поводу опущения или выпадения матки у пациенток пожилого возраста показано применение влагалищных тампонов и пессариев, представляющих толстые резиновые кольца различного диаметра. Внутри пессария содержится воздух, придающий ему эластичность и упругость. После введения во влагалища, кольцо создает опору для сместившейся матки. При введении во влагалище кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в специальном отверстии. Пессарий нельзя длительное время оставлять во влагалище из-за опасности развития пролежней. При использовании пессариев для лечения опущения матки необходимо проводить ежедневное влагалищное спринцевание отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия, и дважды в месяц показываться гинекологу. Пессарии можно оставлять во влагалище 3-4 недели, делая затем перерыв на 2 недели.

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки

Более эффективным радикальным методом лечения опущения или выпадения матки является хирургическая операция, показаниями к которой служат неэффективность консервативной терапии и значительная степень смещения органа. Современная оперативная гинекология при опущении и выпадении матки предлагает множество видов хирургических операций, которые можно структурировать по ведущему признаку – анатомическому образованию, которое задействуется для исправления и укрепления положения органов.

К первой группе хирургических вмешательств относится вагинопластика – пластические операции, направленные на укрепление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика , передняя кольпорафия). Поскольку мышцы и фасции тазового дна всегда задействованы в опущении матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводиться при всех видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая большая группа операций предусматривает укорочение и укрепление поддерживающих матку круглых связок и их фиксацию к передней или задней стенке матки. Данная группа операций является не столь эффективной и дает наибольшее количество рецидивов. Это объясняется использованием для фиксации круглых связок матки, имеющих способность к растяжению.

Третью группу операций по поводу опущения и выпадения матки используют для укрепления фиксации матки путем сшивания связок между собой. Некоторые операции данной группы лишают в дальнейшем пациенток способности к деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к стенкам тазового дна (крестцовой, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

К пятой группе операций относятся вмешательства с применением аллопластических материалов, используемых для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам операций данного вида относят значительное число рецидивов опущения матки, отторжение аллопласта, развитие свищей. В шестую группу операций по поводу данной патологии входят хирургические вмешательства, приводящие к частичному сужению просвета влагалища. Последняя группа операций включает радикальное удаление матки – гистерэктомию , в тех случаях, когда нет необходимости сохранения детородной функции.

Предпочтение на современном этапе отдается комбинированному хирургическому лечению, включающему одновременно и фиксацию матки, и пластику влагалища, и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из способов. Все виды операций, применяемых при лечении опущения или выпадения матки, проводятся влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (полостным либо лапароскопическим доступом). После проведения операции необходим курс консервативных мероприятий: лечебной физкультуры, диетотерапии для устранения запоров, исключение физических нагрузок.

Профилактика опущения и выпадения матки

Важнейшими профилактическими мерами опущения и выпадения матки является соблюдение рационального режима, начиная с детства девочки. В дальнейшем необходимо четкое соблюдении законодательства в области охраны женского труда, недопущение тяжелой физической работы, подъема и переноски тяжестей свыше 10 кг.

В течение беременности и в ходе родов повышается риск смещения половых органов. В развитии опущения матки важную роль играет не только количество родов, но и правильное ведение беременности , родов и послеродового периода. Грамотно оказанное акушерское пособие, защита промежности, недопущение затяжных родов, выбор правильной методики родоразрешения – помогут избежать в дальнейшем неприятностей, связанных с опущением матки.

Важными профилактическими мерами в послеродовом периоде являются тщательное сопоставление и восстановление тканей промежности, профилактика септических осложнений. После родов с целью предотвращения опущения матки необходимо выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы тазового дна, брюшного пресса, связочного аппарата, в случаях травматичного течения родов назначать лазеротерапию , электростимуляцию мышц тазового дна. В раннем послеродовом периоде противопоказаны тяжелые физические нагрузки. При склонности к запорам женщинам рекомендуется диета, направленная на их профилактику, а также специальная лечебная гимнастика.

Особое внимание профилактике опущения и выпадения матки следует уделять в пременопаузальный период: ограничивать чрезмерные физические нагрузки, заниматься лечебно-профилактической гимнастикой и спортом. Действенным способом профилактики опущения матки в менопаузу является назначение заместительной гормональной терапии, улучшающей кровоснабжение и укрепляющей связочный аппарат тазовых органов.

В списке гинекологических заболеваний опущение органов малого таза составляет около 28%, причем 15% так называемых больших операций в гинекологии проводятся именно по этому поводу. И хотя считается, что данная патология – это «прерогатива» представительниц слабого пола пожилого либо старческого возраста, известно, что заболевание достаточно часто начинает развиваться в детородном возрасте и имеет склонность к прогрессированию.

Распространенность

Опущение органов малого таза достаточно широко распространено. Например, в Индии данная патология обнаруживается практически у каждой женщины, а в США это заболевание диагностировано у 15 миллионов представительниц слабого пола.

Статистические данные по пролапсу тазовых органов поражают:

• возраст до 30 – заболевание имеет место у каждой десятой женщины;
• возраст 30 – 45 лет – патология диагностируется у 40 женщин из ста;
• возраст старше 50 лет – опущением органов малого таза страдает каждая вторая женщина.

Согласно данным эпидемиологического исследования каждая одиннадцатая женщина во всем мире будет прооперирована по поводу данной патологии, что обусловлено высоким риском развития пролапса половых органов. Заставляет задуматься и факт рецидива заболевания, по поводу которого оперируются повторно больше 30% больных.

Расположение органов малого таза

Расположение органов малого таза у женщин Матка является полым органом, состоящим из гладкой мускулатуры и имеет грушевидную форму. Основной задачей матки является вынашивание и рождение ребенка. В норме она располагается по проводной оси таза (в центре и вдоль линии, проходящей вниз от головы к ногам). Тело матки несколько наклонено кпереди, образуя угол, открытый в сторону передней брюшной стенки (положение антефлексио). Маточное дно находится на уровне или за пределами плоскости входа в малый таз.

Второй угол формируется между шейкой матки и влагалищем, который также открыт кпереди. Спереди матки соприкасается с мочевым пузырем, а сзади с прямой кишкой. И матка, и придатки обладают определенной физиологической подвижностью, что необходимо для их нормального функционирования (течение беременности/родов, работа смежных органов: мочевого пузыря/прямой кишки). В то же время матка в малом тазу надежно зафиксирована, что предотвращает ее выпадение. Фиксация матки осуществляется следующими структурами:

• подвешивающими связками (широкие, круглые связки матки, яичниковые связки) – за счет них матка и придатки фиксируются к стенкам таза;
• мышцами и фасциями тазового дна и передней стенки живота (их нормальный тонус обеспечивает правильное расположение внутренних половых органов, а при потери мышц упругости и эластичности развивается опущение органов малого таза);
• плотными связками, которые крепят матку к смежным органам (мочевик/прямая кишка), к фасциям и тазовым костям.

Что такое опущение органов малого таза?

Опущением (пролапсом) тазовых органов называют такое заболевание, при котором отмечается нарушение расположения матки и/или влагалищных стенок, характеризующееся смещением половых органов либо до входа во влагалище, либо выхождением (выпадением) их за его границы. Зачастую пролапс половых органов ведет к опущению и выпячиванию мочевого пузыря с формированием цистоцеле и/или прямой кишки – ректоцеле. Заболевание относится к прогрессирующим и развивается при несостоятельности мышечного слоя тазового дна, растяжении связок, которые поддерживают матку, и повышении внутрибрюшного давления. Пролапс тазовых органов для удобства понимания можно назвать грыжей.

Расположение матки в нормальном положении и при патологии

Причины пролапса

Опущение половых органов обусловлено рядом причин, которые можно разделить на несколько групп:

• травмирование тазового дна;
• нарушение синтеза стероидов (в частности эстрогенов);
• несостоятельность соединительнотканных образований;
• хронические соматические заболевания, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения, процессов обмена или вызывают повышение внутрибрюшного давления.

Травмирование тазового дна
Первая группа причин в основном обусловлена осложненными родами. Это могут быть разрывы промежности 3 – 4 степени, применение акушерских щипцов в периоде изгнания плода, роды крупным плодом, стремительные роды, роды при неправильном положении плода (ягодичное и ножное предлежание) , многоплодная беременность. Часто травмирование мышц тазового дна в родах случается у «старых» первородящих женщин, когда промежность утратила эластичность и способность к растяжению и при повторных родах (короткие перерывы между родами или многочисленные роды). Немаловажное значение в развитии опущения органов малого таза имеет и тяжелая физическая работа, и постоянный подъем тяжестей, что приводит к регулярному повышению внутрибрюшного давления.

Выработка стероидов
Недостаток выработки эстрогенов, как правило, наблюдается в пре- и постменопаузальном периодах, но может быть обусловлен гормональными нарушениями у женщин в репродуктивном возрасте. Эстрогены отвечают за тонус и эластичность мышц, соединительнотканных структур и кожных покровов, их дефицит способствует растяжению связок и мышечного слоя тазового дна.

Несостоятельность соединительной ткани
О несостоятельности соединительнотканных образований говорят, когда имеет место «системная» недостаточность соединительной ткани, обусловленная генетической предрасположенностью (врожденные пороки сердца, астигматизм, грыжи).

Хронические заболевания
Хронические заболевания, приводящие к расстройству микроциркуляции и обменных процессов (сахарный диабет, ожирение), а также поддерживающие внутрибрюшное давление на высоком уровне (патология дыхательной системы – постоянный кашель) или заболевания пищеварительного тракта (проблемы с дефекацией, запоры) также провоцируют развитие пролапса половых органов.

Классификация

Для практической деятельности наиболее удобна следующая классификация пролапса половых органов:

• 1 степень определяется опущением шейки матки не далее, чем до ½ длины влагалища;
• при 2 степени шейка матки и/или влагалищные стенки спускаются до входа во влагалище;
• о 3 степени говорят в случае расположения шейки матки и вагинальных стенок за пределами влагалища, тогда как тело матки расположено выше;
• если матка и влагалищные стенки определяются за пределами влагалища – это уже 4 степень.

Клиническая картина, симптомы

Течение заболевания медленное, но неуклонно прогрессирующее, хотя в некоторых случаях процесс может развиваться сравнительно быстро, особенно если учесть, что в последние годы среди контингента больных отмечается все больше женщин молодого репродуктивного возраста. Пролапс гениталий приводит к функциональным нарушениям почти всех тазовых органов:

Со стороны половой системы

Появляется чувство инородного тела во влагалище, к которому присоединяются тяжести и дискомфорт внизу живота и в пояснице. Характерно, что после принятия горизонтального положения либо после сна эти жалобы исчезают, а усиление их происходит к концу дня или после подъема тяжестей/тяжелой физической работы. При выпадении матки и/или влагалища больные ощущают «грыжевой мешок» в промежности, который не только затрудняет половую жизнь (коитус возможен только после вправления органа), но и ходьбу. Матка и влагалищные стенки при осмотре выглядят либо матовыми, либо блестящими, с сухой слизистой, на которой имеются многочисленные ссадины и трещины. При 3 – 4 степенях заболеваниях нередко появляются трофические язвы и пролежни, обусловленные постоянным трением матки и вагинальных стенок об одежду и нарушением кровоснабжения в них (венозный застой).

Появление трофических язв зачастую провоцирует инфицирование близлежащей клетчатки с развитием гнойных осложнений (параметрит и другие). Смещение матки вниз приводит к нарушению нормального кровотока в малом тазу, что вызывает застой крови в нем и сопровождается болями и ощущением давления снизу в животе, дискомфортом, болями в крестцовой и поясничной областях, которые усиливаются при ходьбе. Из-за застойных явлений слизистые матки и влагалища становятся цианотичными и отекают.

Кроме того, страдает и менструальная функция, что проявляется альгодисменореей и гиперполименорей. Часто развивается бесплодие , хотя наступление беременности не исключается.

Со стороны мочевыделительной системы

Нарушаются функции и мочевыделительной системы, что проявляется затрудненным мочеиспусканием, наличием остаточной мочи и ее застоем. Вследствие чего происходит инфицирование нижних мочевыводящих путей (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь), а затем верхних (мочеточники, почки). Если полные пролапс гениталий существует достаточно долго, то возможна обструкция мочеточников (сформированными камнями), развитие гидронефроза и гидроуретера. Также отмечается недержание мочи при напряжении (кашель, чиханье, смех). Вторичными осложнениями выступают воспаление почек и мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и прочее. Следует отметить, что урологические осложнения имеют место у каждой второй пациентки.

Со стороны толстого кишечника

Опущение органов малого таза сопровождается развитием проктологических осложнений, что характерно для каждой третьей пациентки. К часто встречающимся относятся запоры, причем следует отметить, что с одной стороны они выступают как причина патологии, а с другой стороны следствием и клиническим признаком заболевания. Также нарушается функция толстой кишки, что выражается в виде колита. Достаточно тягостным и неприятным проявлением патологии является невозможность удерживать кал и газы. Недержание газов/кала обусловлено либо травмированием тканей промежности, стенок прямой кишки и прямокишечного сфинктера (в родах) либо развитием глубоких функциональных нарушений мышц тазового дна.

Варикозное расширение вен

У женщин, страдающих пролапсом половых органов зачастую развивается варикозное расширение вен, в частности нижних конечностей. Развитие варикозной болезни спровоцировано нарушением оттока крови из вен, которое произошло из-за изменений расположения органов малого таза и недостаточностью соединительнотканных структур.

Лечение

Тактика лечения опущения тазовых органов определяется несколькими факторами:

• степенью пролапса гениталий;
• сопутствующей гинекологической патологией (полипы эндометрия, эндометриоз, опухоли матки и прочее);
• желанием и возможностью сохранения репродуктивной и менструальной функций;
• клиническими проявлениями функциональных нарушений толстого кишечника и прямокишечного сфинктера;
• возрастом пациентки;
• сопутствующими соматическими (общими) заболеваниями (степень риска операции и общей анестезии).

Лечение патологии может проводится консервативным и оперативным путем.

Консервативная терапия

При консервативном лечении показаны упражнения для укрепления брюшного пресса Консервативную терапию проводят женщинам с 1 – 2 степенью заболевания. Рекомендуется отказаться от тяжелой физической работы и запрещают подъем тяжестей (не более 3 кг). Также показана лечебная гимнастика по Атарбекову, упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса («велосипед», наклоны в положении лежа, подъем ног в горизонтальном положении), упражнения Кегеля (сжатие и расслабление мышц промежности). Также следует пересмотреть диету, отдавая предпочтение кисломолочным продуктам, овощам и фруктам (нормализация работы кишечника). При недостатке эстрогенов назначаются свечи интравагинально или крем (Овестин).

В случае наличия противопоказаний (тяжелые соматические заболевания) к оперативному лечению рекомендуется ношение влагалищного пессария (кольца) из пластика или резины. Но длительное ношение пессария усугубляет течение заболевания, так как происходит еще большее растяжение мышц тазового дна.

Упражнения при опущении органов малого таза

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство проводят при полном и неполном выпадении матки и влагалища. Разработано несколько видов операций:

• укрепление и поддержание тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика);
• укорочение круглых связок и фиксация матки ими же;
• укрепление кардинальных и крестцово-маточных связок (сшивание их, транспозиция и прочее);
• фиксация матки к костям таза;
• укрепление связочного аппарата матки аллопластическими материалами;
• частичная облитерация влагалища;
• экстирпация матки влагалищным путем (женщинам в пременопаузе и постменопаузе).

Профилактика

Предупреждение развития опущения органов малого таза включает соблюдение следующих рекомендаций:

• Режим физического труда и воспитания
  Следует не допускать чрезмерной физической работы и особенно подъема тяжестей уже в детстве, особенно это касается девочек – подростков, когда формируются менструальная и репродуктивная функции.
• Ведение беременности/родов
  Пролапс гениталий провоцирует не только большое количество родов, но и тактика их ведения. При оказании оперативных пособий в родах (наложение акушерских щипцов и вакуум-эскохлеатора, тазовое пособие и прочее) способствует возникновению внутритазовых повреждений пояснично-крестцового сплетения (впоследствии развивается параличи запирательного и седалищного нервов), глубоких разрывов мягких тканей промежности с вовлечением сфинктера прямой кишки и уретры, что позднее приводит к формированию недержания мочи и кала. По возможности следует не допускать затяжного течения потужного периода, выполнять эпизиотомию (при угрозе разрыва промежности) и стремится правильно сопоставлять мягкие ткани промежности при их ушивании в случае разрыва или разреза.
• Реабилитация в послеродовом периоде
  С особой тщательностью после родов следует проводить профилактику развития гнойно-септических осложнений (обработка антисептиками раны промежности, гигиена промежности, при необходимости антибиотикотерапия). Также проводятся реабилитационные мероприятия, призванные восстановить функциональность тазового дна (специальная гимнастика, лечение лазером, электростимуляция мышц промежности).
• Питание и питьевой режим
  Придерживаться диеты, не допускающей возникновение запоров (большое количество клетчатки). Также следует выпивать в день до 2,5 – 3 литров жидкости.

Вагинальный пролапс, или опущение органов малого таза у женщин – это диагноз, который чаще всего ставят женщинам после родов и в климактерический период. Гораздо реже с данной аномалией женской половой системы обращаются женщины до и после 30, а также нерожавшие.

Что такое пролапс органов малого таза?

Пролапс органов малого таза – это их физиологическое нарушение расположения. Опущение и выпадение стенок влагалища (матки) случается, когда наблюдается ослабление мышц тазового дна. Данная патология органов проявляется и в виде смещения прямой кишки и мочевого пузыря.

Чем грозит опущение матки и влагалища?

Поскольку ранние стадии протекают практически незаметно, то о наличии патологии многие женщины даже не подозревают. Но наличие патологии и отсутствие ее лечения сказывается на качестве половой жизни (причем обоих партнеров). Также у женщин возможно «протекание» при использовании тампонов и появление серьезных и опасных для здоровья проблем с мочеиспусканием и дефекацией.

Отсутствие лечения пролапса матки или стенок влагалища может привести к:

• развитию инфекций, а впоследствии к пиелонефриту и циститу;
• возможному нарушению кровообращения в органах малого таза и, как следствие, к отекам и даже отмиранию органов;
• частичное и полное выпадение может привести к травмированию матки или влагалища, заражению инфекциями и появлению язв;
• самопроизвольным абортам и проблемам с зачатием, а также удлинению послеродового периода.

Предотвратить любые последствия можно своевременным обращением к врачу, а также регулярными профилактическими осмотрами у .

Опущение и выпадение влагалища: симптомы и разновидности

Как уже было сказано выше, на начальных стадиях патология никак себя не проявляет и может совершенно не беспокоить женщину, но позднее опущение может проявляться следующими признаками:

• боли тянущего характера (внизу живота, в пояснице и крестце);
• ощущение инородного тела, тяжести и давления во влагалище;
• болезненность во время полового акта;
• воспалительные процессы во влагалище;
• иногда недержание или, наоборот, задержка мочи;
• затруднения и дискомфорт при ходьбе;
• сухость и жжение в области влагалища;
• возможны чрезмерные кровянистые выделения и т.д.

Опущение передней и задней стенок влагалища или шейки матки, как правило, протекает медленно (без симптомов и признаков) на начальной стадии, но когда начинает прогрессировать, то происходит это достаточно быстро. Также может сопровождаться инфицированием и воспалительными процессами, что усложняет лечение.

Разновидности опущения и выпадения матки и стенок влагалища и их симптомы

Определяют несколько стадий данного заболевания, каждое из которых имеет свои особенности и признаки, а также методы и схемы лечения. Определить стадию заболевания и назначить лечение может только опытный врач, поэтому желательно своевременно проходить профилактические осмотры у специалиста.

Какие разновидности и стадии опущения выделяют?

• Опущение стенок влагалища (задней, передней или обеих) может сопровождаться опущением мочевого пузыря и ослаблением мышечной стенки и перегородки вагины (без выхода органа за пределы входа и без выхода за положенные анатомические пределы мочевого пузыря).
• Опущение шейки матки (выпадение): полное или частичное опущение и выпадение с полным или частичным опущением влагалища.
• Полное или частичное опущение и выпадение стенок с частью мочевого пузыря или частью прямой кишки.

Опущение и выпадение влагалища: причины

Основная причина данного заболевания – это ослабление мышечного тонуса и структуры органов малого таза, что и вызывает нарушение нормального расположения внутренних органов мочеполовой системы и ее нормального функционирования.

Также причинами опущения и выпадения матки и влагалища у женщин являются:

• частые беременности и роды;
• рождение крупного плода;
• тяжелые роды (осложненные и длительные, а также родовые травмы и разрывы промежности);
• тяжелые физические нагрузки (спорт, поднятие тяжестей и т.д.);
• возрастные изменения (после 40 лет, в климактерический период);
• ослабление мышц брюшной полости и эластичности связок;
• врожденные аномалии;
• хронические запоры и хронический кашель, что приводит к повышению внутрибрюшного давления;
• лишний вес, ожирение или резкое похудение;
• наличие опухолей и новообразований;
• недобросовестное оперативное вмешательство (удаление матки без фиксации влагалищного купола);
• курение;
• нарушение работы печени и скопление жидкости в брюшной полости;
• увеличение селезенки;
• нарушения гормонального фона и т.д.

Очень важно своевременно установить причины выпадения матки у женщины: будь то опущение стенок влагалища или матки после родов или изменения в результате нарушения выработки гормонов в климактерический период. Точно диагностированное заболевание и выявленная причина позволяют достичь хороших результатов при лечении. Главное здесь – не заниматься самолечением и обратиться к врачу.

Первое действие, когда вы почувствовали любой из перечисленных выше симптомов, это запись на прием и консультацию врача. Если вы не посещаете регулярно кабинет гинеколога, то желательно проверить и общее состояние организма.

Опущение влагалища и матки: лечение, первичный прием

На первичном приеме врач проводит осмотр влагалища и сбор информации о состоянии пациентки. Уже при осмотре доктор сможет оценить степень развития заболевания и дать направления на лечение или дополнительную диагностику.

В той или иной степени при осмотре можно определить:

• локацию пролапса матки или влагалища;
• состояние мышц и связок тазового дна;
• стадию и характер нарушений;
• физиологические причины возникновения опущения или выпадения и т.д.

Также доктор задаст вопросы о состоянии вашего здоровья и возможных причинах, которые привели к данному заболеванию.

Диагностика болезни

Для каждого конкретного клинического случая врач назначает анализы и дает направления на диагностику, которые могут включать:

• (двумя датчиками – трансабдоминально и трансвагинально) органов малого таза (матки, );
• анализы на гормональный фон;
• анализы мочи на инфекции;
• другие анализы и обследования.

План лечения опущения или выпадения матки (влагалища)

Есть несколько способов справиться с данной проблемой. Один из них врач может применить уже на первичном осмотре, если это позволяет стадия заболевания и состояние пациентки. Речь идет о ношении специального маточного кольца (пессария), которое поддерживает матку и не дает ей опускаться ниже конкретного уровня.

Надо отметить, что пессарий не предназначен для того, чтобы лечить опущение матки, как другие методы, но он способен устранить ряд симптомов и значительно улучшить качество жизни пациентки. В ряде случаев пессарий назначается, чтобы предотвратить опущение при физических нагрузках или перед длительными пешими прогулками, например.

Способы лечения опущения матки (стенок, шейки):

• Лечебная физкультура (один из способов – упражнения Кегеля) назначается, когда у пациентки наблюдаются незначительные симптомы опущения и когда нет индивидуальных противопоказаний. Данная форма лечения способна полностью излечить пациентку и нормализовать качество жизни. Также может быть назначен массаж.
• Хирургическое лечение (вагинопластика) назначается, когда невозможно удерживать органы малого таза с помощью физических упражнений или при использовании медикаментов (такое возможно, когда произошло опущение матки после родов).
• Заместительная гормональная терапия чаще всего назначается при недостатке эстрогена (при климаксе). Это могут быть как вагинальные кремы, так и свечи.

Если при диагностике были выявлены и другие заболевания, например, инфекции, то назначается дополнительное медикаментозное лечение. Поскольку опущение шейки матки может быть причиной возникновения эмоционального дискомфорта, а не только физического, то возможно назначение консультаций психотерапевта или психолога.

Повторный прием

Доктор ведет контроль лечения каждой отдельной пациентки, поэтому через срок после начала лечения, который определяется врачом, назначается повторный прием, чтобы оценить ход лечения.

Если по результатам обследования становится понятно, что все хорошо, то пациентку отпускают домой с указаниями по физиотерапии и восстановлению до контрольного приема. Если осмотр не показывает необходимых улучшений, то возможно назначение дообследований и составление новых схем лечения, чтобы определить, почему не сработал предыдущий курс, как лечить опущение матки и что делать дальше. Также составляется индивидуальный график последующих визитов.

Контрольный прием

Контрольный прием назначается уже после окончания лечения, чтобы убедиться, что лечение имеет долгосрочный эффект. На прием пациентка приглашается через 21–30 дней или несколько месяцев, в зависимости от того, насколько сложным было заболевание.

Результат лечения

Опущение (пролапс) органов малого таза полностью излечивается либо (в особо сложных случаях) достигается значительное улучшение состояния. Сроки лечения и полного восстановление строго индивидуальны. Если при диагностике были выявлены инфекции, передающиеся половым путем, то лечение (от инфекций) назначается и партнеру.

Профилактика

Во избежание данной патологии необходимо придерживаться простых и доступных правил:

• соблюдение режима питания (правильный и рациональный подбор продуктов);
• контроль веса;
• физические нагрузки (умеренные, либо только лечебная физкультура);
• не поднимать тяжести (более 5 кг).

И не забывайте взять за привычку регулярно приходить на осмотр к : это позволяет предотвратить появление и развитие различных заболеваний и патологий мочеполовой системы.

Одно из главных заблуждений, которое касается женского здоровья и данной конкретной патологии, заключается в том, что многие, обнаружив у себя опущение или выпадение половых органов, не торопятся идти к врачу, потому что это их не сильно беспокоит. Но, как любая другая болезнь, выпадение органов мочеполовой системы может постепенно усугубляться, что приведет к более сложному и дорогостоящему лечению. Поэтому к врачу надо идти обязательно.

Больше полезной для вашего случая информации вы можете получить, только проконсультировавшись со специалистом. Приглашаем записаться на прием к любому из врачей нашего центра по телефону, указанному на данной странице, или через онлайн-форму регистрации.

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается комплексом мышц и копчиковой мышцы, фасцией (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (кардинальные, крестцово-маточные связки и т.д.). Повреждение этих поддерживающих структур может привести к ослаблению или потере поддержки таза и тазовых органов.

Патогенез

Повреждение передней стенки влагалища (дефект пузырно-влагалищной перегородки) может привести к грыжевому выпячиванию мочевого пузыря — цистоцеле или / и мочеиспускательного канала — / цистоуретроцеле через вагинальную стенку. Повреждение внутритазовой фасции прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородки образует грыжу прямой кишки — ректоцеле или тонкой кишки — энтероцеле в задней влагалищной стенке.

Повреждение или ослабление кардинальных связок и других поддерживающих структур таза влечет опущение или пролапс матки (метроцеле, маточный пролапс, опущение и выпадение матки).

После гистерэктомии у некоторых женщин наблюдается вторичный пролапс влагалища вследствие потери поддержки влагалища (нарушение фиксации верхнелатеральных отделов передней стенки влагалища к костям и переднелатеральной стенке малого таза) из-за хирургического вмешательствв (пролапс культи влагалища).

Возникают неприятные симптомы : чувство давления в тазу, боль, недержание мочи, диспареуния, дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Причинами потери тазовой поддержки могут быть родовые травмы половых путей, хроническое увеличение интраабдоминального давления при ожирении, хроническом кашле, подъеме тяжестей, врожденная слабость тканей или их атрофические изменения вследствие эстрогенного дефицита.

Эпидемиология

Частота релаксации таза и тазовых пролапсов у женщин колеблется в пределах 2-28%, но после 40 лет увеличивается до 35% и возрастает у женщин после менопаузы вследствие потери упругости тканей и аккумуляции травмирующих факторов. У 50% женщин, которые рожали, имеет место некоторое нарушение тазовой поддержки. Более 15% «больших» гинекологических операций выполняют по поводу опущения и выпадения тазовых органов. Существуют расовые различия в частоте этого осложнения, которое преобладает в группе женщин белой расы по сравнению с черной и желтой расой.

Факторы риска . Релаксация таза и тазовые пролапсы более вероятны в группе пациенток с хроническим повышением интраабдоминального давления вследствие хронического кашля, напряжения, асцита, ожирения, наличия крупных тазовых опухолей. Длительные роды с наличием диспропорции между головкой плода и тазом матери и травмы родовых путей также являются существенными факторами риска опущения и выпадения половых органов. Возраст женщины > 30 лет и постменопаузальный период также увеличивает частоту этого осложнения.

Этиологические факторы пролапса тазовых органов

• врожденный пролапс
• врожденная щель позвоночника
• травма при родах (эпизиотомия, разрывы промежности)
• предыдущая тазовая хирургия (гинекологические радикальные вмешательства (недостаточное соединение кардинальных связок при гистерэктомии), урологические операции (геморроидэктомия, фистулография)
• менопауза
• хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, обструкция шейки мочевого пузыря, стеноз анального отверстия, тяжкий труд, асцит, большие опухоли в тазу)
• фиброз тканей половых органов или дефицит коллагена
• ожирение
• курение
• повышенная физическая активность

Симптомы пролапса

Анамнез. Клинические симптомы релаксации таза варьируют в зависимости от включения в патологический процесс тех или иных тазовых структур и степени пролапса.

При небольших степенях релаксации таза заболевания может быть бессимптомным. При больших степенях нарушений пациентки обычно испытывают тазовое давление, тяжесть внизу живота, выпячивание влагалища, может усиливаться ночью и при длительном стоянии, чрезмерной активности, подъеме тяжестей. Пациенток нередко беспокоит частое, вынужденное мочеиспускание или задержка мочи, или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Объективное исследование. Тазовый пролапс лучше визуализируется при раскрытии половых губ и при напряжении или покашливании пациентки. Уретроцеле и цистоцеле сопровождаются опущением передней стенки влагалища при напряжении или покашливании и, иногда, утечкой мочи (стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении). Ректоцеле и энтероцеле лучше визуализируются при обследовании в зеркалах Симса отдельно передней и задней стенок влагалища. Пролапс матки также визуализируется с помощью этих диагностических приемов или при пальпации.

Степень пролапса определяется величиной дистанции, на которую произошло опущение тазовых структур:

• I степень — тазовые структуры находятся в пределах влагалища при напряжении.
• II степень — тазовые структуры опускаются до уровня входа во влагалище при напряжении (до уровня вульварного кольца).
• III степень — тазовые структуры опускаются ниже входа во влагалище при напряжении (ниже вульварного кольца).
• IV степень — тазовые структуры за пределами вульварного кольца в покое.

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагноз релаксации таза и тазового пролапса базируется на данных анамнеза и объективного обследования. Дополнительными методами обследования при наличии и уретроцистоцеле являются общий и бактериологический анализ мочи, цистоскопия, уретроскопия уродинамическое исследование по показаниям. При наличии ректоцеле и жалобах больных на хронические запоры, боль во время акта дефекации, затрудненное опорожнение, является показанными аноскопия (ректороманоскопия) и сигмоидоскопия (колоноскопия). Предоперационное обследование должно включать по показаниям результаты цитологического или гистологического исследования шейки матки (при наличии декубитальных язв) и биопсии эндометрия.

Ультрасонография позволяет выявить сопутствующую патологию органов малого таза. Трансвагинальная и промежностная ультрасонография могут быть полезными при определении типа тазового пролапса.

В случае необходимости выполняют магнитно-резонансную томографию органов таза. Количественное описание положения тазовых органов по системе вагинального профиля, предложенный группой международных обществ, а также международными обществами гинекологических хирургов и урогинекологов, позволяет объективизировать и документировать особенности и стадии нарушений тазовой поддержки у женщин и дает возможность динамического наблюдения. Принцип этой шкалы заключается в оценке анатомических точек в области таза, которые разделены на фиксированные и переменные.

Первой фиксированной точкой является вульварное кольцо (нулевой уровень). Другие точки измерений определяют в сантиметрах над плоскостью вульварного кольца (отрицательные значения) и под плоскостью вульварного кольца (положительные значения).Так, например, шейка матки, которая опустилась на 3 см ниже вульварного кольца, определяется как +3 см.

Для описания вагинального профиля оценивают положение 6 точек: 2 — на передней стенке влагалища, второй верхней ее части и 2 — на задней стенке влагалища, а также их соотношение к вульварного кольца (уровень 0). Указанные точки влагалища разделяют ее на сегменты.

Точка Аа определяется по срединной линии передней стенки влагалища на 3 см проксимально от наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствует проекции уретровезикального угла. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3 см.

Точка Ва соответствует наиболее выпяченной части передней стенки влагалища (отрезок от переднего свода к точке Аа). При отсутствии пролапса эта точка находится в положении -3 см, но может принимать положительных значений при опущении культи влагалища после гистерэктомии или при маточно-влагалищном пролапсе.

Точка С определяется на дистальной части шейки матки или верхней точке культи влагалища после гистерэктомии.

Точка Б соответствует положению заднего свода влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки и является проекцией прикрепления крестцово-маточных связок. Используется при проведении дифференциальной диагностики между слабостью поддерживающего аппарата матки (крестцово-маточных и кардинальных связок) и элонгацией шейки матки. Эта точка не определяется у женщин с удаленной шейкой матки.

Точка Вр — отдаленная точка наиболее выдающихся частей задней стенки влагалища от заднего свода до точки Ар. В норме ее значение равно -3 см, но она может принимать положительные значения при полном выпадении влагалища у женщин после тотальной гистерэктомии или маточно-влагалищном пролапсе.

Точка Ар локализуется по срединной линии задней стенки влагалища на 3 см проксимально от вульварного кольца. Колебания положение этой точки составляют от -3 до +3.

Дополнительные измерения включают измерения вульварного кольца, сухожильного центра промежности и общей длины влагалища в сантиметрах:

• Вульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия мочеиспускательного канала к задней спайки.
• Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) — измеряют от задней спайки до середины анального отверстия.
• Общая длина влагалища — наибольший размер от вульварного кольца к заднему своду влагалища.

Измерение точек и их запись проводят при обследовании больных (например, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) или в виде таблицы. Оцениваемые фиксированные точки имеют отношение к конкретным тазовым структурам.

Учитывая системы вагинального профиля, клинические стадии тазовых пролапсов классифицируются следующим образом:

Степень 0 — нормальное расположение тазовых органов, отсутствие любых признаков пролапса.

Степень 1 — отсутствуют критерии 0 стадии, а наиболее выдвинутая часть находится не менее чем на 1 см выше площади девичьей перепонки (<-1 см).

Степень 2 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне менее чем на 1 см выше или ниже плоскости девичьей перепонки (имеет значение от -1 см до +1 см).

Степень 3 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне не менее чем на 1 см ниже площади девичьей перепонки, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (имеет значение от +1 см до + [иу1-2] см).

Степень 4 — дистальная часть наиболее выпяченного органа ниже вульварного кольца более чем на + [ИУИ-2] см.

Дифференциальный диагноз. Иногда цистоцеле и уретроцеле нуждаются в дифференциальной диагностике с дивертикулом мочеиспускательного канала, абсцессом парауретральных (скеновых) желез. При наличии ректоцеле следует исключить возможность обструктивных поражений толстой и прямой кишки (липомы, саркомы и т.д.). Элонгация шейки матки, полип шейки матки, пролапс миоматозного узла или миоматозный узел в нижнем сегменте матки иногда может быть ошибочно принят за маточный пролапс.

Лечение

Независимо от этиологии, симптоматический тазовый пролапс является анатомической проблемой и требует лечения, направленного на восстановление поддержки тазовых структур.

Лечение может включать заместительную гормональную терапию для максимизации внутренних факторов, способствующих упругости тканей и укреплению тазовых поддерживающих структур, или физические упражнения для тренировки тазовых мышц. Другие методы лечения включают использование тазовых поддерживающих колец (пессариев) или реконструктивную хирургию таза.

У женщин в постменопаузе заместительная эстрогенная терапия (системная или местная) является важной частью лечения, способствует улучшению тонуса тканей и ремиссии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

При небольших степенях опущения тазовых органов и незначительной клинической симптоматике пациенткам можно рекомендовать физические упражнения () для укрепления тазовой мускулатуры. Эти упражнения заключаются в напряжении и расслаблении лобково-копчиковых мышц несколько раз в день с целью их тренировки и увеличение поддержки тазового дна.

Вагинальные пессарии способствуют механической поддержке и восстановлению топографической анатомии тазовых органов и уменьшают силу давления вниз вследствие увеличения площади воздействия. Пессарии рекомендуют пациенткам с тяжелыми симптомными пролапсами, но которые имеют противопоказания к хирургии или отказываются от хирургических методов лечения.

Пессарии размещаются во влагалище, подобно диафрагме, и способствуют поддержанию нормальной позиции тазовых органов. Использование вагинальных пессариев требует тщательного наблюдения за пациенткой (изменение пессариев каждые 2-3 мес) для предотвращения вагинальных травм, лейкореи, вторичной инфекции и некрозов.

Хирургические методы лечения показаны при симптоматических тазовых пролапсах и безуспешных консервативных лечебных мероприятиях. Обычно реконструктивная хирургия тазовых пролапсов имеет очень хорошие результаты. Лечение цистоцеле и ректоцеле заключается обычно в передней и задней кольпорафии соответственно. Эти процедуры восстанавливают дефект фасции пузырно-влагалищной или прямокишечно-влагалищной (ректовагинальные) перегородки, через которую происходит грыжевое выпячивание тазовых органов.

Перинеопластика восстанавливает дефект сухожильного центра промежности — перинеального тела. При симптоматическом маточном пролапсе обычно показана вагинальная или (реже) абдоминальная гистерэктомия. При уретроцистоцеле и недержании мочи значительную популярность приобрели малоинвазивные «слинговые» операции — петлевые пластики, или пубовагинальные слинги — с использованием синтетической петли.

Пролапс культи влагалища корректируется путем подшивки верхушки влагалища к фиксированным тазовых структур (вагинальная или лапароскопическая кольпосуспензия т.п.). Успех операции зависит от опыта хирурга, степени тазовой релаксации, возраста, массы тела и жизненного стиля пациентки.

Кольпоклейзис — хирургическая облитерация влагалища. Эта операция выполняется обычно при тяжелых пролапсах матки и влагалищных стенок пациенткам в возрасте, которые не желают поддерживать сексуальную активность. Кольпоклейзис может быть выполнен под местной анестезией и является показанным пациенткам с генитальным пролапсом и при наличии противопоказаний к общей и региональной анестезии.