Операция по удалению матки и послеоперационный период: показания, последствия, осложнения. Удаление матки: виды и ход операции, послеоперационный период и последствия для организма.

Содержимое

В гинекологии был такой период, когда удаление матки считалось нормой для всех рожавших женщин. Специалисты полагали, что после того, как главный детородный орган выполнил свою функцию, необходимости в нем больше нет. Кроме того, его присутствие значительно повышает риск появления множества гинекологических заболеваний.

Позже выяснялось, что и сама операция — гистерэктомия (удаление матки) наносит некоторый урон здоровью. К примеру, после резекции матки у женщин гораздо раньше наступает климакс, следовательно, повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

На сегодняшний день удалять матку по причине того, что женщина выполнила свою детородную функцию - не возьмется ни один специалист. Напротив, даже при имеющихся заболеваниях врачи до последнего стараются ее сохранить, применяя медикаментозную терапию. Только в случаях, когда лечение не приносит желаемого результата, а приостановить заболевание не удается, принимается решение, что орган подлежит к удалению.

Когда удаляют матку

Решиться на гистерэктомию тяжело каждой женщине. Однако, существует ряд обязательных показаний, при которых удаление матки поможет не только поправить здоровье, но и сохранит жизнь.

К заболеваниям, которые не поддаются другим методам лечения, относятся.

• Миома матки. Назначение на удаление происходит только в тех случаях, когда разрастание миомы проходит слишком стремительно. Операция проводится при размерах образования, сравнимых с 12-недельным сроком беременности. Если же размер миомы матки меньше - его стараются лечить медикаментозно.
• Эндометриоз. Разрастание слоев слизистой матки возможно в любом возрасте. Основным провокатором заболевания становится любая гинекологическая операция или аборт. Удаление необходимо по причине возможного заражения эндометриозом других близлежащих органов: мочевого пузыря, кишечника, влагалища, яичников.
• Злокачественные опухоли на поверхности шейки матки. В последние годы, ученые склоняются к мнению, что эта форма раковых разрастаний связана с вирусом папилломы и передается половым путем, но существуют случаи, когда рак шейки матки проявлялся и у девственниц. При обнаружении патологии на начальной ее стадии, опухоль с успехом поддается лекарственному излечению. При тяжелых и достаточно запущенных формах болезни матка подлежит удалению.
• Рак матки. Чаще всего обнаруживается у женщин предклимаксного возраста от 40 до 50 лет. Симптомы заболевания: кровотечение, слабость, резкое похудение, сильные болевые ощущения. Наиболее верным методом лечения при данной патологии, является радикальное удаление матки.

А также назначение на операцию возможно в следующих случаях:

• некротические изменения узла миомы матки;
• смена пола;
• аденомиоз в 3 или 4 стадии;
• подслизистая миома матки;
• опущение или выпадение матки и других органов;
• осложненные анемией меноррагии;
• хронические боли в малом тазу.

Подготовительный этап

Перед началом операции женщине необходимо пройти полное обследование, сдать ряд обязательных анализов и проконсультироваться с несколькими специалистами.

Поскольку операция достаточно сложная и опасная, крайне важно найти именно такого хирурга-гинеколога, которому женщина сможет полностью доверять.

Обследование включает в себя визуальный осмотр в гинекологическом кресле, рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Помимо обязательных анализов, дополнительно может назначаться тест на биопсию, который поможет обнаружить или исключить наличие раковых клеток на поверхности внутренних половых органов.

Примерно за сутки до момента, когда назначена операция, пациентке необходимо придерживаться специальной диеты. Из меню следует исключить продукты, провоцирующие вздутие, тяжелые и жирные блюда, алкогольные напитки, кофе и крепкий чай. Употреблять следует преимущественно перетертую или жидкую пищу в небольших количествах. Накануне вечером рекомендуется провести очистительную клизму, которая поможет освободить кишечник.

Методы подготовки зависят и от причин, по которой проводится операция. Если матку удаляют по причине множества фибромиом - прием гормональных препаратов, с целью уменьшения образований, назначается за несколько месяцев до гистерэктомии. В ряде случаев перед операцией необходим прием препаратов пенициллинового ряда, с целью снижения вероятности появления инфекции.

В некоторых клиниках, непосредственно перед началом процедуры, женщине делают инъекцию с успокоительным препаратом. Это помогает ей перестать нервничать и морально подготовиться к операции.

В день назначенной операции анестезиолог проводит опрос пациентки с целью уточнения наличия аллергических реакций на какие-либо лекарственные препараты. Для беспрепятственного оттока мочи в уретральный канал вставляется катетер.

Виды анестезии

В зависимости от метода проводимой операции, может использоваться полный или местный вид анестезии.

Иногда решение о том какой вид наркоза необходим может приниматься совместно с пациенткой, которой предоставляется право выбора.

Внутренний или общий наркоз (с интубированием и обеспечением дыхания) чаще всего используется при гистерэктомии открытым методом, когда удаление проводится через разрез в брюшине. К плюсам этого вида анестезии можно отнести: глубокий сон, в котором находится пациентка на протяжении всей операции, отсутствие у нее какого-то дискомфорта и боли, хороший контроль врачей над состоянием женщины.

Местный вид анестезии (спинно-мозговой или эпидуральный наркоз) применяют при удалении матки лапароскопическим или влагалищным способом. Преимуществом этого метода анестезии можно назвать гораздо меньший вред, наносимый здоровью пациентки, ведь на протяжении всей процедуры она остается в сознании, но не ощущает боли.

Какой именно наркоз потребует, решается в каждом случае индивидуально, учитывая ряд факторов: продолжительность и объем вмешательства, состояние больной, наличие сопутствующих заболеваний. В среднем, продолжительность операции, занимает от 40 минут до 3 часов.

Разновидности гистерэктомии

Операция по удалению матки - непросто ликвидация пораженного органа. Зачастую процедура сочетает в себе резекцию и других органов. В зависимости от объема оперативного вмешательства, гистерэктомия делится на следующие виды.

• Тотальную. При которой удаляют саму матку и ее шейку.
• Субтотальную. Удалению подлежит только матка, все остальные органы, в том числе и шейка матки, остаются на своих местах.
• Радикальную. Резекции подлежат матка и ее шейка, придатки, регионарные лимфоузлы, клетчатка тазовой области.
• Пангистерэктомия или гистеросальпингоовариэктомия. При этом ампутируются: шейка матки, придатки, яичники и сама матка.

Открытая радикальная операция проводится в основном при злокачественных поражениях матки и близлежащих органах, а также в случаях, когда удалению подлежит достаточно большой объем.

Тотальная резекция требуется при сочетании ряда гинекологических заболеваний и опухолей, больших размерах миомы матки, запущенном эндометриозе. А также именно эту разновидность хирургического вмешательства чаще всего используют у женщин, чей возраст старше 45 лет.

При остальных патологиях чаще всего применяется метод ампутации матки. Удалять или нет при этом шейку матки, яичники и придатки решается в зависимости от степени поражения, нередко это происходит уже в процессе операции.

Виды операции

Методы удаления матки также могут различаться, в зависимости от заболевания и желаемого результата. К основным видам относятся:

• влагалищная гистерэктомия;
• лапароскопическое удаление;
• лапаротомическая резекция;
• влагалищно-лапароскопическое удаление.

Каким именно способом будет произведена операция, в каждом конкретном случае решается индивидуально.

К преимуществам полостной операции по удалению можно отнести: надежность, бюджетность и доступность метода (такую процедуру выполняет каждый хирург в любом гинекологическом отделении). Недостатками данной операции, можно назвать большой шрам на животе, длительный период реабилитации, возможность появления тяжелых осложнений.

Достоинствами лапароскопического метода являются: короткий срок восстановления, достойный косметический эффект, меньшая вероятность появления тяжелых осложнений, менее выраженный болевой синдром. К недостаткам можно отнести дороговизну процедуры, недостаточную распространенность (проводится только рядом специалистов в крупных медицинских центрах).

При проведении влагалищной гистерэктомии также отмечается положительный косметический эффект и достаточно короткий период реабилитации. Тяжелые длительные осложнения и сильные боли после этой операции не отмечаются. К минусам можно отнести сложную технику выполнения.

Возможные осложнения во время операции

Из-за особенностей вида операций, большинство осложнений присущи именно при проведении операции влагалищным или полостным методом. К таким осложнениям относятся:

• повреждение мочевыводящих путей;
• повреждение кишечника;
• повреждение мочевого пузыря;
• появление гематом вследствие ускользания сосудов.

Незначительные повреждения мочевыводящих путей и мочевого пузыря - достаточно распространенное осложнение при проведении множества гинекологических операций. Обычно, такие повреждения заживают самостоятельно и никакого особенного лечения не требуют. В случае сильных порезов мочевыводящие пути могут зашиваться.

Появление гематом характерно при недостаточно отточенной технике выполнения операции. Наибольшую опасность представляют кровотечения сосудов аппарата яичников. Такие осложнения требуют срочного обнаружения и скорейшего устранения.

Осложнения после операции

Статистика показывает, что через послеоперационные осложнения разной степени тяжести проходит 7 из 10 женщин после удаления матки. Наиболее распространенные из них:

• болевой синдром;
• кровотечения;
• местное или общее повышение температуры;
• воспаление швов.

Все эти осложнения легко устраняются рядом медикаментов и грамотно подобранной физиотерапией. А также для быстрого восстановления весьма полезно витаминизированное правильное питание, прогулки на свежем воздухе и разумная физическая активность. Для нормализации гормонального фона, стабилизации настроения и устранения психологического дискомфорта назначается прием гормональных препаратов и транквилизаторов.

Среди многочисленных заболеваний женской половой системы часто встречаются и такие, которые можно вылечить лишь с помощью хирургического вмешательства. При этом все гинекологические операции можно поделить на плановые и экстренные.

1. Экстренные проводятся сразу после того, как была установлена патология, требующая срочного вмешательства. Например, при операция должна быть проведена как можно скорее, ввиду возможности развития внутреннего кровотечения или же перитонита, что может привести к летальному исходу.
2. При плановых проводится предварительная (предоперационная) подготовка гинекологических больных, которая заключается в тщательном обследовании. Так, перед проведением гинекологической операции женщина сдает многочисленные анализы: кровь, моча, ЭКГ, УЗИ. Так как при проведении гинекологических операций применяется общая анестезия, врачи заранее уточняют переносимость женщиной тех или иных препаратов и наличие операций в анамнезе.

Виды

Выделяют 2 основных вида гинекологических операций:

• полостные;
• малые.

Основное отличие их состоит в следующем: при проведении первых осуществляется рассечение брюшной стенки женщины, а при вторых - доступ осуществляется через влагалище.

Проведению полостных гинекологических операций, предшествует длительное нахождение женщины в стационаре, во время которого проводится подготовка к операции.

Подготовка

Перед проведением операции обязательным условием является соблюдение режима питания. Так, при подготовке к гинекологической операции из рациона женщины полностью исключается твердая пища. За 12 часов до хирургического вмешательства женщине назначают слабительное средство. В случае, когда перед операцией женщина сильно волнуется, назначаются успокоительные средства. Как и любая операция, гинекологическая проводится на пустой кишечник и мочевой пузырь.

Малые гинекологические операции

К данному виду хирургического вмешательства относятся все операции, при которых оперируемым органом является матка, точнее - ее шейка.

Так довольно часто операцией, относящейся к данному виду, является пластика шейки матки во влагалищной ее части. Проводится при вывороте , а также при его гипертрофии и застарелых боковых разрывах шейки.

Данный вид гинекологических операций проводится и при обнаружении полипов. В случае несвоевременного хирургического вмешательства может развиться деформация шейки матки, а также кровотечение и нарушение менструального цикла. Кроме того, полипы зачастую является предшественниками онкологических заболеваний. Как правило, данные гинекологические операции проводятся путём лапароскопии.

Кольпопериненопластика также является разновидностью малых гинекологических операций. Проводится она при наличии вероятности выпадения или же опущения влагалища, а также органов малого таза. Заключается в ушивании мышц, локализованных в промежности, и стенок влагалища.

Осложнения

К наиболее часто возникающим осложнениям после гинекологических операций относятся спайки, симптомами которых являются тянущие, непрекращающиеся долгое время боли.

Реабилитация

Восстановление (реабилитация) после полостной гинекологической операции длится долгое время. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на скорейшее возвращение женщины к привычной жизни. Особо внимание после проведенной полостной гинекологической операции уделяется профилактике воспалительных заболеваний, наряду с правильным питанием. Первое время женщина должна придерживаться диеты и избегать тяжёлых физических нагрузок.

Содержимое

Удаление матки представляет собой довольно распространённую операцию у женщин после 40 лет. По-научному операция, которая заключается в удалении матки, называется гистерэктомия.

Гистерэктомия - хирургическая операция, длительность которой и реабилитация после ее проведения зависят от многих факторов. Трудно ответить на вопрос, сколько факторов влияет на длительность процедуры. Большое значение имеет, сколько лет пациентке, а также особенности её анамнеза. Разновидность хирургического метода влияет на то, сколько по времени длится операция.

Удаление матки является довольно серьёзной операцией, которая проводится после детального обследования. Существуют строгие показания к операции у пациенток как после 40 лет, так и при определённых гинекологических заболеваниях.

• злокачественные опухоли матки или её шейки;
• миома матки больших и гигантских размеров;
• стремительно увеличивающаяся миома;
• некроз узла после его перекрута;
• внутренний эндометриоз на последних стадиях;
• смена пола;
• выпадение матки.

Некоторые врачи рекомендуют удаление матки большинству представительниц после пятидесяти лет в качестве профилактики онкологических заболеваний репродуктивной сферы. На решение в пользу гистерэктомии влияет то, сколько узлов диагностировано у пациентки и какую они имеют локализацию.

Положительные и отрицательные стороны гистерэктомии

После удаления матки женщина лишается возможности забеременеть вне зависимости от того, сколько ей лет. К тому же нередко гистерэктомия характеризуется сложным периодом реабилитации. Сколько возникло осложнений во время процедуры, также влияет на период реабилитации.

Однако существует также ряд достоинств после проведения манипуляции, особенно у женщин после сорока-пятидесяти лет. К положительным сторонам после удаления матки можно отнести:

• отсутствие критических дней, необходимости в контрацепции;
• исчезновение клинической картины многих гинекологических болезней;
• профилактика онкологических заболеваний.

Как и любое хирургическое вмешательство, гистерэктомия сопряжена с определёнными рисками как во время удаления, так и в периоде реабилитации.

К отрицательным сторонам гистерэктомии относятся:

• расстройства психоэмоционального характера;
• рубец после операции внизу живота;
• боль, которая длится некоторое время после оперативного лечения;
• раннее наступление менопаузы;
• развитие сердечно-сосудистых патологий и остеопороза;
• обязательный половой покой.

Сколько времени длится половой покой, определяет врач исходя из разновидности, объёма операции и особенностей периода реабилитации.

Обезболивание при проведении гистерэктомии

Выбор метода анестезии зависит от того, сколько по времени будет длиться удаление матки. Существенное значение имеет также разновидность удаления матки и особенности анамнеза пациентки.

Операция обязательно проводится под обезболиванием. В современной гинекологии используются два вида анестезии.

• Внутривенная. Врачи выполняют интубирование трахеи, при котором отсутствует самостоятельное дыхание пациентки, в то время как идёт операция.
• Регионарная. Операция идёт под спинномозговой или эпидуральной анестезией.

Внутривенная анестезия показана для полостных операций, в ходе которых происходит удаление мышечного органа через традиционный разрез.

Среди достоинств внутривенной анестезии можно отметить:

• погруженность пациентки в глубокий сон;
• отсутствие болевых ощущений;
• возможность контроля над состоянием женщины.

Регионарная анестезия рекомендуется при лапароскопии, а также влагалищной гистерэктомии. Пациентка находится в сознании, при этом не чувствуя боли. Спинномозговое обезболивание действует быстро, расслабляя также мышцы живота. Во время эпидуральной анестезии отсутствие чувствительности наступает позже, в связи с чем этот метод зачастую применяется после операции для купирования боли.

Выбор способа анестезии зависит от разновидности удаления матки, а также от анамнеза женщины. При выборе обезболивания врачи учитывают, сколько будет идти операция. Оперативное вмешательство по удалению матки обычно длится по времени до трёх часов.

Разновидности гистерэктомии

Существуют различные варианты операции по удалению матки, которые отличаются по способу выполнения, и по длительности вмешательства. Большое значение имеет - то, сколько органов следует ампутировать.

По объему ампутации гистерэктомия бывает.

• Субтотальной. Это хирургическое лечение предусматривает удаление только маточного тела.
• Тотальной. В ходе операции удаляется матка и шейка. По-другому такая ампутация называется экстирпацией.
• Гистеросальпигноовариоэктомией. Операция подразумевает удаление маточного тела, яичников, придатков и шеечной части матки.
• Радикальной. По-другому ампутация называется экстирпацией, которая включает матку, придатки, а также влагалищную верхнюю треть, ткань вокруг матки и лимфоузлы.

Удаление матки различается в зависимости от доступа к ампутируемым органам.

• Лапаротомия. Оперативное вмешательство проводится при помощи выполнения традиционного горизонтального или вертикального разреза в области живота.

• Лапароскопия. Она длится около часа и проводится через небольшие отверстия в животе, которые обеспечивают доступ лапароскопу.
• Влагалищная гистерэктомия. Метод выполняется с помощью доступа через влагалище.
• удаление через влагалище с применением лапароскопии.

Радикальное удаление рекомендовано при онкологических опухолях, в то время как тотальное вмешательство проводится при миоматозных узлах и различных формах эндометриоза. Зачастую вопрос об ампутации придатков решается врачом в процессе операции.

Полостная операция имеет ряд преимуществ, среди которых можно отметить:

• ценовую доступность;
• надёжность;
• невысокий риск осложнений после удаления;

К недостаткам лапаротомии относят:

• рубец после удаления;
• длительность стационарного лечения около десяти дней;
• длительная реабилитация.

Лапароскопия относится к более современным оперативным способам лечения. Такое удаление длится меньшее количество времени.

Лапароскопический метод имеет много положительных моментов:

• длительность реабилитации несущественная;
• отсутствие рубца и спаечного процесса после операции;
• длительность пребывания в стационаре составляет около пяти дней.

Недостатки лапароскопии следующие:

• относительная дороговизна;
• риск применения полостной операции.

Многие представительницы интересуются, сколько времени составляет реабилитация после вагинальной гистерэктомии. В целом такой вид удаления относится к достаточно щадящим манипуляциям. К тому же после операции отсутствуют шрамы на животе и боли, а реабилитация составляет около четырёх недель. Однако сколько бы ни было плюсов у этой методики, необходимо отметить её сложность и высокий риск осложнений после манипуляции.

Противопоказания к операции по удалению матки

В некоторых случаях проведение гистерэктомии противопоказано.

В качестве противопоказаний к такому виду хирургического вмешательства относятся:

• обострение любых хронических заболеваний;
• воспалительные процессы в репродуктивной сфере;
• тяжёлые патологии, не связанные с областью гинекологии;
• период беременности.

• большом объёме матки;
• обширном спаечном процессе.

Вагинальное маточное удаление не проводят при:

• спайках;
• наличии рубца после кесарева сечения;
• миоме больших размеров;
• воспалительных процессах и онкологической настороженности.

Длительность операции зависит от её разновидности. Существенное значение имеет клиническая картина патологии, которая вызвала необходимость хирургического лечения.

Подготовительный этап перед гистерэктомией

Гистерэктомия относится к распространённой, но вместе с тем сложной хирургической тактике. Перед её проведением необходима тщательная подготовка, в процессе которой пациентка проходит необходимое обследование.

Женщины интересуются, какие процедуры необходимо выполнить перед ампутацией. Как правило, подготовка к операции включает выполнение:

• анализов мочи и крови;
• мазков из влагалища на флору, бакпосев, ИППП, онкоцитологию;
• кольпоскопии;
• УЗИ органов малого таза;
• флюорографии.

Перед госпитализацией женщине также необходимо получить консультацию терапевта, флеболога и стоматолога.

Зачастую перед манипуляцией назначается гормональное лечение, которое способствует стабилизации патологического состояния. Женщина госпитализируется в стационар, как минимум за сутки до операции. Перед операцией показана диета и очистительная клизма. В операционный день принимать пищу и любую жидкость запрещается.

Сколько длится операция по времени, зависит от многих факторов. В целом длительность манипуляции зависит от вида удаления, клинической картины патологии. Немаловажно и то, как идёт сам процесс удаления, так как во время и после операции не исключены различные осложнения.

В гинекологической практике операция по удалению матки длится от сорока минут до двух-трёх часов. При возникновении непредвиденных ситуаций длительность вмешательства увеличивается.

Удаление матки – это операция под названием гистерэктомия, которая назначается по серьезным показаниям. Существует разные техники и варианты проведения хирургического вмешательства: с придатками или без, полостным методом или лапароскопией. К сожалению, хирургические манипуляции по удалению матки являются одной из лидирующих операции в области гинекологии. По статистике, третья часть женщин после 45 лет подвергаются иссечению важного органа. В большинстве случаев такая операция не только целесообразна, но и способна спасти пациентке жизнь.

Показания к удалению матки

Иссечение важного женского органа не всегда означает тотальную его ликвидацию (экстирпацию). Иногда врачи во время операции оставляют шейку матки, яичники и фаллопиевы трубы. Удаление органа требуется при онкологических процессах в нем или придатках, массивных кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, для остановки развития септического процесса на органах малого таза (гнойный метроэндометрит). Чаще удаление матки происходит из-за не угрожающих жизни женщины патологических процессов.

Миома матки

Лейомиома, фибромиома или миома (фиброз) матки – это доброкачественное образование, которое возникает в миометрии (мышечном слое) органа. Это самое распространенное заболевание женщин после 45 лет, однако, врач никогда не назначит проведение хирургического вмешательства без серьезных причин. Новообразование небольшого размера лечится и консервативными методами, но иногда без операции обойтись нельзя. Если миома матки определяется в молодом возрасте, то гинекологи особенно стараются сохранить женщине репродуктивную функцию.

В современной медицине операция по удалению матки при наличии миомных образований назначается при следующих патологиях:

• новообразование локализуется на шейке органа;
• фиброматозные узлы оказывают давление на соседние ткани и органы, что вызывает у пациентки постоянные боли;
• присутствует риск перерождения доброкачественной опухоли в рак;
• признаки того, что у миомы на ножке со временем произойдет перекрут, а это приведет к некрозу;
• развитие миомы происходит вместе с выпадением матки или опущением детородного органа;
• опухоль имеет яркие клинические проявления, а женщина находится в менопаузе;
• фибромиома достигла размеров, превышающих 12 недель беременности.

Эндометриоз

Хроническое разрастание эндометрия (железистой ткани) за пределы матки называют эндометриозом. Патология тоже относится к распространенной, и может находиться внутри половой системы или вне ее. Подавляющее большинство заболеваний приходится на долю внутреннего течения болезни. В основном используется лапароскопическое удаление разросшегося эпителия, при котором сохраняется матка и другие органы. Если существует агрессивное течение болезни, стойкое отсутствие результата медикаментозного лечения или риск злокачественного перерождения, то врачи могут настаивать на проведении гистерэктомии.

Рак шейки матки или яичников

Удаление матки при раке спасает пациентке жизнь. Как правило, при онкологии, помимо операции, назначается дополнительно радиотерапия или химиотерапия. При раке рекомендовано проведение радикальной гистерэктомии, то есть, проводится удаление не только матки, но и шейки, яичников, верхней части влагалища, маточных труб и тканей с лимфоузлами в этой области. Ранняя стадия онкологии позволяет выполнить более щадящую операцию с сохранением у женщины репродуктивной функции: удаление 2/3 шейки матки с сохранением внутреннего зева и остальных органов, чтобы была возможность забеременеть и родить.

Некроз фиброматозных узлов

Самое серьезное осложнение миомы матки – некроз фиброматозного узла. Заболевание представляет собой нарушение питаний его тканей, при котором наступает отек и резкая болезненность. При пальпации узла болевые ощущения усиливаются, появляется рвота, раздражение брюшины, повышается температура. В случае присоединения инфекции общие явления усиливаются. Показанием к хирургическому вмешательству является установка диагноза. Объем операции решается индивидуально, в зависимости от возраста и общего состояния больной.

Опущение или выпадение матки

Выпадение или опущение половых органов у женщины происходит при ослаблении мышц таза или брюшины. Патология развивается из-за тяжелой работы, многократных родов, эндокринных нарушений или хронического воспаления. На начальной стадии заболевания терапия направлена на укрепление слабых групп мышц. Гистерэктомия считается хоть и радикальным, но самым эффективным вариантом решения проблемы. Производится два варианта: иссечение матки и верхней части влагалища или проведение частичного удаления влагалища, при котором сохраняется возможность ведения половой жизни.

Подготовка к операции по удалению матки

Как подготовиться к операции? Поскольку гистерэктомия проводится под наркозом, занимая много времени, то удаление матки требует особенной подготовки. Гинеколог перед проведением операции должен изучить историю болезни пациентки, знать об инфекционных, хронических заболеваниях, аллергии и о возможности проведения анестезии. Весь комплекс подготовки к проведению операции включает в себя медицинскую, при которой происходит обследование, очистка кишечника, лечение воспалений, прием лекарственных препаратов и психологическую коррекцию.

Обследование пациента

Перед проведением гистерэктомии проводится гинекологическое и общее обследование больной. Лабораторная диагностика включает в себя проведение биохимических и клинических анализов крови на:

• ВИЧ антитела;
• венерические заболевания (хламидиоз, сифилис);
• инфекционный гепатит;
• уровень гормонов, минералов, сахара;
• свертываемость крови;
• резус-фактор и группу.

Также проводится ЭКГ, спирография, тонометрия, рентгенография легких. При выявлении патологии нервной системы, почек, органов дыхания или сердца пациентка направляется на дообследование к другим специалистам. Гинекологическая диагностика включает в себя осмотр влагалища и матки, УЗИ таза. При подозрении на онкологические заболевания женщина направляется на МРТ, биопсию и гистологию. Важно перед удалением матки своевременное определить инфекции в мочевых и половых путях.

Подготовка кишечника

Перед проведением любого хирургического вмешательства кишечник следует очищать. Для этого за трое суток до операции врачи назначают специальную диету, не содержащую грубой клетчатки и шлаков. Следует исключить из рациона ржаной хлеб, бобовые, фрукты и овощи. Вечером накануне проведения гистерэктомии желательно не кушать, в крайнем случае, разрешается поужинать нежирным творогом, йогуртом или кефиром за 8 часов до госпитализации.

Не стоит самостоятельно проводить очистку кишечника перед удалением матки, поскольку активная перистальтика может помешать нормальному проведению операции. В день проведения хирургического вмешательства нельзя ничего принимать в пищу и пить во избежание рвоты во время наркоза.

Медикаментозная подготовка

Если женщина не имеет инфекций и патологий других органов, то она не нуждается в медикаментозной подготовке перед удалением матки. Проводится лечение инфекций, и назначаются антибактериальные препараты при выявлении следующих заболеваний:

• простуда и вирусные инфекции;
• эндокринные патологии (диабет);
• неврологические болезни;
• нарушения в работе почек, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Чрезвычайно важной манипуляцией перед операцией является подготовка вен. Даже если нет варикозной болезни или хронического тромбофлебита, после хирургического вмешательства может возникнуть застой в крови из-за повышенного венозного давления. Такой процесс может закончиться тяжелыми осложнениями вплоть до отрыва участка тромба и попадание его в сосуды мозга или легкое. Перед проведением операции по удалению матки пациентке обязательно следует пройти консультацию флеболога или сосудистого хирурга. В ходе гистерэктомии создается компрессия для вен с использованием эластичных бинтов.

Психологическая поддержка

Восстановление после операции – это длительный процесс, а удаление матки для любой женщины является стрессом. Чем моложе пациентка, тем больше у нее психологическая травма. Роль врача в данном случае – объяснить необходимость такого вмешательства, почему его нельзя избежать, рассказать о ходе операции и выбранном варианте иссечения.

Многие женщины опасаются, что после удаления матки у них наступят проблемы с партнером или полностью утратится половая функция. Практика показывает, что после реабилитации женщина лишается только функции деторождения, а влечение к сексу она продолжает испытывать. Из соображения врачебной этики доктор посоветует не информировать мужчину об объеме удаления матки.

Ход операции

Как проходит операция по удалению матки? Гистерэктомия начинается с выбора хирургом объема и доступа. Как уже упоминалось, удаляют или всю матку с придатками, или только ее часть. В зависимости от оперативного доступа, выделяют следующие виды гистерэктомии:

1. Удаление матки через влагалище.
2. Надвлагалищное (субтотальное).
3. Лапарасткопическое с помощью инструментов.
4. Лапароскопическое роботом да Винчи.
5. Открытое удаление (полостная операция).

Начинается хирургическое вмешательство по удалению матки с введения наркоза. Анестезия применяется, в зависимости от массы тела женщины, ее возраста, общего состояния здоровья и длительности операции. В общий наркоз вводятся все пациентки, независимо от выбранной техники вмешательства для полного расслабления мышц брюшной стенки.

Полостная операция

В течение абдоминального вмешательства для доступа к матке делается хирургический разрез в нижней части живота. Надрезы бывают вертикальными и горизонтальными от 10 см до 15. Методика хороша тем, что хирург может хорошо видеть органы и определять состояние тканей. К полостной гистерэктомии прибегают при появлении крупных спаек или полипов, увеличенной матке, эндометриозе или онкологических заболеваниях. Минусы методики – длительное восстановление, тяжелое состояние после вмешательства, шрам от надреза.

Лапароскопическая

Наиболее щадящим видом удаления матки считается лапароскопическая операция. Проводится вмешательство без разрезов на животе – врач использует специальные инструменты для проколов. Сначала в брюшную полость вводится канюля (трубка), через которую проходит газ. Это нужно для того, чтобы стенка живота приподнялась, а хирург получил свободный доступ к матке. Далее используются трубки, которые вводятся в брюшную полость через проколы, а затем через них опускается видеокамера и хирургические инструменты, которыми производится удаление. Преимущество метода – небольшие разрезы, более быстрый постоперационный период.

Вагинальная

Главная особенность вагинальной гистэроктомии в том, что проводится удобным для женщины способом – после операции вообще не остается шрамов и швов на теле. После влагалищного удаления матки пациентка быстро восстанавливается, происходит скорая эмоциональная реабилитация. К сожалению, только треть больных оперируют таким способом, поскольку существует множество противопоказаний:

• большие размеры матки;
• кесарево сечение;
• злокачественные опухоли;
• комбинированные патологии;
• острые воспаления других органов и систем.

Длительность

Сколько длится операция по удалению матки? Длительность лапароскопической гистерэктомии в среднем составляет 1,5 – 3,5 часа. Полостное удаление матки длится по времени от 40 минут до 2 часов, в зависимости от сложности хирургического вмешательства. Продолжительность вагинальной гистерэктомии – не более двух часов, если процедура проходит без осложнений.

Постоперационный период

Любое хирургическое вмешательство – это разной степени травмы, обусловленные повреждением тканей и сосудов. После удаления матки требуется время для полного восстановления организма. Схема и продолжительность реабилитационных мероприятий всегда зависит от тяжести заболевания, особенностей женского организма, типа операции, послеоперационных осложнений. Для коррекции здоровья в постоперационный период разработан целый комплекс реабилитационных мероприятий. Его основные компоненты – лечебная физкультура, правильное питание, гормональная поддержка.

Восстановление и реабилитация

Послеоперационный восстановительный период после удаления матки включает временной промежуток от хирургического вмешательства до полной работоспособности и начала половой жизни. Реабилитация разделяется на две стадии: раннюю и позднюю. При удачно проведенной гистерэктомии абдоминального типа ранний период составляет от 9 до 12 суток, после чего пациентке снимают швы, затем выписывают из стационара.

После лапароскопического воздействия ранняя реабилитация составляет 3,5 – 5 суток. В этот период устраняются кровотечения и другие симптомы, включая возможное инфицирование. После вагинальной гистерэктомии, если во время операции не было осложнений, пациентка выписывается из стационара через неделю. Поздняя стадия восстановления проходит в домашних условиях при регулярных консультациях врача. В среднем этап длится около месяца. На этой стадии происходит укрепление иммунитета, восстановление работоспособности и психологического состояния женщины.

Питание после операции

После проведения хирургического вмешательства по удалению матки следует придерживаться рекомендаций, направленных на улучшение работы ЖКТ:

• Питаться не менее чем в 6-7 приемов маленькими порциями.
• Пить ежедневно по два литра простой воды.
• Пищу употреблять в жидком или полужидком состоянии.

Нужно вводить в рацион каши в рассыпчатом виде, а морскую рыбу и постное мясо – только в отварном. Разрешаются к употреблению мясные бульоны, нежирные кисломолочные продукты, овощи (бобы, картофель и капусту – осторожно), овощные салаты с маслом растительным, овощные пюре. Рекомендуется свежая зелень, сухофрукты, грецкие орехи. Пить можно гранатовый сок, зеленый чай.

Запрещенные продукты :

• жидкие каши;
• грибы;
• сдоба, белый хлеб;
• кондитерские изделия;
• жареные, жирные, острые блюда;
• полуфабрикаты;
• копчености;
• черный чай, кофе;
• газированные напитки;
• ограничить потребление соли, чтобы предотвратить задержку жидкости.

Физические нагрузки

После удаления матки тяжести нельзя поднимать 1,5 – 2 месяца. Вести половую жизнь не рекомендуется в течение 6 недель после гистерэктомии. Заниматься спортом, посещать бассейн и сауну врачи советуют не ранее чем через полгода после полостной операции, когда рубец окончательно сформируется. Зарядку для восстановления физической активности следует выполнять ежедневно, не напрягаясь. Во избежание проблем с мочеиспусканием для восстановления нормальной функции мочеполовой системы показаны упражнения Кегеля.

Проведение гистерэктомии меняет образ жизни женщины. Чтобы успешно восстановиться после удаления матки врачи рекомендуют обратить внимание на следующие моменты:

1. Бандаж. Особенно рекомендован пациенткам в менопаузе, имеющим множество родов.
2. Секс. На протяжении 4-6 недель сексуальная жизнь запрещена, поскольку в этот период еще продолжаются выделения.
3. Спецупражнения. Существует промежностметр – специальный тренажер для укрепления мышц тазового дна и влагалища. Он обеспечивает эффективность интимной гимнастики.
4. Тампоны. Пока имеются выделения, пользоваться следует прокладками. Тампоны разрешено только через 2-2,5 месяца после удаления матки.
5. Питание. Важное значение имеет здоровая пища. Большую часть блюд следует употреблять до 16 часов дня.
6. Больничный. Сроки нетрудоспособности составляют 30-45 дней при гистерэктомии. При осложнениях больничный лист продлевается.

Возможные послеоперационные осложнения и последствия

Редко встречаются осложнения после операции по удалению матки, но чтобы вовремя обратиться за помощью, надо о них знать. В первые дни после гистерэктомии возможны следующие ухудшения состояния:

• расхождение шва или воспаление рубца с гнойным отделяемым;
• затрудненное мочеиспускание (рези, боли) или недержание мочи;
• разной интенсивности кровотечения (внутреннее или наружное);
• тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к закупорке ветвей, что чревато летальным исходом;
• воспаление брюшины (перитонит), который может спровоцировать сепсис;
• гематомы в области швов;
• выделения с неприятным запахом и сгустками.

Если произошло инфицирование шва, то у пациентки повышается температура до 38 градусов. Для купирования такого осложнения хватает назначения антибиотиков. Перитонит чаще развивается, если женщине была проведена экстренная гистерэктомия. В этом случае болевой синдром ярко выражен, поэтому проводится антибиотикотерапия и вливание коллоидных растворов. Может потребоваться повторная операция для удаления культи матки и промывания антисептиками брюшной полости.

В последующие месяцы наступает климакс, который в подобной ситуации протекает тяжело. Большинство женщин ощущает жжение и сухость во влагалище, приливы, дискомфорт в области половых органов, состояние тревоги. Это обусловлено гормональной перестройкой, когда женский организм перестает вырабатывать эстрогены, в результате чего слизистая влагалища становится тоньше, теряет смазку. Половой акт при таком состоянии может быть болезненным, поэтому у женщины снижается влечение к сексу.

Стоимость операции

Сколько стоит операция по удалению матки? Цена гистерэктомии зависит от нескольких факторов: уровня больницы, профессионализма хирурга, масштабности операции, региона и продолжительности пребывания в стационаре. Также на стоимость операции влияет способ оперативного вмешательства. В частных клиниках Москвы лапароскопия будет стоить от 16 до 90 тысяч рублей. Проведение полостной или вагинальной гистерэктомии обойдется от 20 до 80 тысяч рублей. Аналогичная операция по удалению матки в Израиле будет стоить от 12 тысяч долларов.

ТИПИЧНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

ДОСТУП К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА

Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями - трансабдоминальным или трансвагинальным.

Методы хирургических доступов в гинекологии

Нижнесрединная лапаротомия

Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5-1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.

Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.

После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.

По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла. Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии. Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.

Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).

Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2-3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц. Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем. При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде. Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.

Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.

Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва.

Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота. Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды. После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.

Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.

Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения выполняется выведение мочи перед операцией, катетеризация мочевого пузыря на период оперативного вмешательства, тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины и на других этапах операции.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом, занимающие наружные две трети лакуны. Внутренняя треть лакуны выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами. Профилактикой кровотечения является выполнение разреза выше паховой связки.

Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом при недостаточном лигировании нижней надчревной артерии или ранении ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления, в связи с чем объем гематом может быть весьма значительным. Правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз с прошиванием и лигированием сосудов позволяют избежать этого осложнения.

Лапароскопия

Операция лапароскопии заключается во введении в брюшную полость иглы Вереша, с последующим наложением пневмоперитонеума и введением первого троакара. При выборе точки введения иглы Вереша учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены. Наиболее безопасной и оптимальной для этого является область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см. Особенностью иглы Вереша, с помощью которой осуществляют инсуффляцию газа в брюшную полость, является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы после прохождения иглой брюшины. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью инсуффлятора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Для создания пневмоперитонеума обычно используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения быстро резорбируются брюшиной, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают ощущения боли или дискомфорта и не образуют эмболы.

«Слепое» введение первого основного троакара, предназначенного для введения в брюшную полость лапароскопа, - наиболее ответственный этап в ходе операции, так как этот инструмент с острым концом способен причинить серьезные повреждения. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1)троакары с защитным механизмом, по конструкции напоминающим иглу Вереша, - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;

2)«визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется при помощи оптической системы лапароскопа.

При открытой лапароскопии троакар с использованием специального оборудования вводится через небольшой разрез передней брюшной стенки без предварительного введения газа в брюшную полость. Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость.

Введение дополнительных троакаров, необходимых для выполнения хирургической лапароскопии, осуществляют строго под визуальным контролем во избежание ранения внутренних органов и эпигастральных сосудов. Места расположения дополнительных троакаров для манипуляторов и их количество определяются анатомическими особенностями пациентки, а также характером предполагаемого вмешательства. Принятие решения об объеме операции и способе ее завершения (в ряде случаев с учетом анатомических изменений возникает необходимость перейти к лапаротомии) осуществляется после тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

В настоящее время область применения лапароскопического доступа для выполнения гинекологических операций значительно расширяется. К чревосечению при наличии подготовленного персонала и оборудованной эндоскопической операционной прибегают лишь в тех случаях, когда лапароскопия не может обеспечить адекватного и безопасного лечения.

Показания к лапароскопии

Плановая лапароскопия

Ургентная лапароскопия

Миома матки; Аденомиоз; Гиперпластические процессы эндометрия; Рак эндометрия и цервикально го канала; Новообразования и опухоле видные образования придатков матки; Эндометриоидное поражение придатков матки, брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз; Склерокистоз яичников; Спаечный процесс органов малого таза; Бесплодие (трубно-перитонеальная форма); Наличие хронических тазовых болей; Пороки развития половых органов; Аномалии положения внутренних половых органов; Стрессовое недержание мочи; Наличие показаний к хирургической стерилизации.

Подозрение на эктопическую беременность; Подозрение на апоплексию яичника; Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника; Подозрение на разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса; Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки при неэффективности комплексной консервативной терапии; Подозрение на перфорацию эндометриоидной цистаденомы яичника; Наличие «потерянной» ВМС.

Противопоказания для лапароскопии:

Массивное внутрибрюшное кровотечение;

Тяжёлая соматическая патология;

Нестабильные параметры гемодинамики;

Выраженное ожирение;

Перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной кишечной непроходимостью;

Спаечная болезнь;

Недостаточная квалификация хирурга;

Недостаточное эндоскопическое оснащение;

Осложнения лапароскопии

При выполнении лапароскопии большинство осложнений является следствием «слепого» выполнения манипуляций и происходит чаще всего на этапе наложения пневмоперитонеума, а также в момент введения первого троакара.

При введении иглы Вереша возможны такие осложнения, как ранение кишечника, сальника, магистральных сосудов. Следствием неправильного наложения пневмоперитонеума является формирование подкожной либо подфасциальной эмфиземы. Осложнениями введения первого «слепого» троакара могут быть ранения паренхиматозных органов, кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Редким, но очень серьезным осложнением является газовая эмболия. При работе с электрохирургическими инструментами могут возникнуть непредвиденные термические повреждения органов брюшной полости и малого таза (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря).

Диагностированное ранение органов брюшной полости и крупных сосудов требует немедленной лапаротомии и устранения перечисленных осложнений.

Анализ осложнений, возникающих при выполнении лапароскопических операций, свидетельствует о том, что большинство из них связаны с недостаточным опытом хирурга (как правило, в периоде обучения) или небрежным обращением с хирургической техникой.

Гистероскопия

Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки матки в полость матки вводят, в зависимости от показаний, либо диагностический гистероскоп (без расширения цервикального канала), либо гистерорезектоскоп, предназначенный для выполнения операций (после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до № 9). В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки.

При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.

Показания к гистероскопии

Плановая гистероскопия

Ургентная гистероскопия

- гиперпластические процессы эндометрия; Подозрение на рак эндометрия и цервикального канала; Субмукозная миома матки; Внутриматочная перегородка и другие пороки развития матки; Внутриматочные синехии; Аденомиоз; Наличие элементов плодного яйца или хориальной(плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Внутриматочная патология как фактор бесплодия.

- негравидарные метроррагии (гиперпластические процессы эндометрия, субмукозная локализация миоматозных узлов, аденомиоз, подозрение на рак эндометрия и цервикального канала, метроррагия в постменопаузе); Наличие инородного тела в полости матки или «потерянной» ВМС; Наличие элементов плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Подозрение на перфорацию матки; Наличие гематометры (после её опорожнения).

Противопоказания для гистероскопии:

Острый воспалительный процесс гениталий;

Беременность;

Установленный злокачественный процесс тела и шейки матки;

Массивное маточное кровотечение;

Стеноз цервикального канала.

Осложнения гистероскопии

При выполнении гистероскопии возможны травматические повреждения (разрыв шейки матки, перфорация матки), кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, анафилактический шок, термические повреждения органов малого таза. В послеоперационном периоде могут развиться гнойно-воспалительные осложнения (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит).

ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Операции на придатках матки

Показаниями к оперативному вмешательству на придатках матки являются эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, новообразования и гнойно-воспалительные заболевания яичников и маточных труб.

Операции на маточных трубах.

Туботомия

Выполняется при ампулярной трубной беременности в случае возможности сохранения маточной трубы (прогрессирующая или прерывающаяся по типу трубного аборта внематочная беременность). Ампулярный отдел маточной трубы фиксируют атравматическим зажимом дистальнее плодного яйца. Маточную трубу вытягивают и в поперечном направлении вскрывают ее просвет над плодным яйцом. Плодное яйцо удаляют, плодовместилище промывают физиологическим раствором натрия хлорида. Целость маточной трубы восстанавливают тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле отдельными швами.

Тубэктомия

После вскрытия брюшной полости удаляют жидкую кровь и сгустки, обнаруживают источник кровотечения. Отграничивают сальник и петли кишечника, матку с измененной маточной трубой фиксируют и выводят в рану. При наличии спаечного процесса спайки между трубой и петлями кишечника, яичником, маткой острым путем осторожно разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На маточный конец трубы и ее брыжейку последовательно накладывают несколько зажимов Кохера или Микулича от ампулярного отдела до угла матки, после чего трубу отсекают над зажимами. Участки брыжейки под зажимами и угол матки прошивают и лигируют рассасывающимся шовным материалом. Перитонизация мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую подшивают к задней поверхности матки и заднему листку широкой маточной связки. После санации брюшной полости операционную рану послойно зашивают.

Операции на яичниках

Резекция яичника (удаление кисты яичника)

После вскрытия брюшной полости, отграничения сальника и петель кишечника измененный яичник выводят в рану, удерживая его или рукой, или марлевой полоской, расположенной вокруг ворот яичника. При затруднении выведения опухоли яичника в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование больших размеров можно уменьшить, пунктируя его толстой иглой или троакаром. Предварительно вокруг предполагаемого места наложения троакара накладывается кисетный шов, который затягивается после аспирации содержимого опухоли и удаления троакара.

По краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы. Острым и тупым путем вылущивают опухоль или клиновидно иссекают патологически измененный (новообразование, эндометриоз, разрыв) участок яичника. Очень важно максимально оставить неизмененную яичниковую ткань, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.

Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть, осмотреть ее содержимое и внутреннюю поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. Наличие хрупких сосочков подозрительно на злокачественный характер новообразования. После удаления опухоли необходимо выполнение ее экспресс-биопсии для определения окончательного объема оперативного вмешательства.

Целость яичника восстанавливают отдельными швами или непрерывным «скорняжным» швом тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле. При наложении швов края раны хорошо сопоставляют.

Удаление придатков матки (аднексэктомия).

После выведения патологически изменённых придатков матки в рану накладывают зажимы на воронко-тазовую связку. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются так, чтобы связка была натянута и хорошо видна на просвет. Использование этого технического приема в значительной степени позволяет уменьшить риск интраоперационного ранения мочеточника, который на этом уровне тесно связан с задним листком широкой маточной связки. Затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника. Связки пересекают, прошивают и лигируют. Перитонизацию выполняют с помощью круглой и широкой связок матки.

При перекруте ножки опухоли яичника зажимы накладывают ниже места перекрута. Раскручивать ножку опухоли до наложения лигатуры не рекомендуется. Придатки матки отсекают над зажимами, культю прошивают и лигируют.

Операции на матке

Показаниями к операциям на матке являются миома, аденомиоз, злокачественные новообразования, гнойно-воспалительные заболевания, аномалии развития матки.

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия)

После вскрытия брюшной полости, ее ревизии и отграничения матку фиксируют щипцами Мюзо, штопором или зажимами и максимально выводят в рану. Накладывают с обеих сторон зажимы на круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы, отступя на 2-3 см от матки с наложением контрклемм. Затем указанные образования пересекают между зажимами и лигируют (при этом дистальную культю придатков матки целесообразно лигировать дважды). Брюшину пузырно-маточной складки вскрывают ножницами в поперечном направлении от одной круглой связки до другой, после чего ее вместе с частью мочевого пузыря тупым и острым путем отсепаровывают от матки и низводят по направлению к шейке матки несколько ниже уровня внутреннего зева. После выделения сосудистых пучков их клеммируют на уровне внутреннего зева, пересекают, прошивают и лигируют синтетическим шовным материалом. Тело матки клиновидным разрезом острием книзу отсекают от шейки скальпелем несколько выше уровня дотированных сосудов. После отсечения культю шейки матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом одним прикосновением тампона. На шейку матки накладывают 3-4 отдельных узловатых или 1-2 Z-образных шва рассасывающимся шовным материалом.

Перитонизацию выполняют за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки, накладывая линейный или кисетный шов, с погружением культей круглых связок и придатков в шов. Из брюшной полости удаляют инструменты и салфетки, пересчитывают их. После туалета и ревизии брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку.

При необходимости удаления придатков матки зажимы накладывают на воронко-тазовые связки яичников после их предварительного натягивания (с целью профилактики ранения мочеточника). В дальнейшем ход операции осуществляется так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия)

Первые этапы экстирпации матки сводятся к вскрытию брюшной полости, выведению матки в операционную рану, наложению с обеих сторон зажимов на круглые связки матки, собственные связки яичников с маточными трубами, их пересечению, лигированию культей, вскрытию брюшины пузырно-маточной складки. Выполняются они аналогично тому, как это делается при надвлагалищной ампутации матки. Далее мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от матки и низводят до уровня переднего свода влагалища.

Матку приподнимают и оттягивают к одной из стенок таза. Сосудистый пучок противоположной стороны выделяют из параметральной клетчатки, предварительно рассекая задний листок широкой связки матки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок перпендикулярно маточным сосудам у шейки матки накладывают зажимы. При этом для гарантии надежного клеммирования используется следующий технический прием. При наложении зажимов концами их немного захватывают ткань матки и затем как бы соскальзывают с нее. Сосудистый пучок пересекают между зажимами и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.

После этого матку оттягивают к лонному сочленению. Брюшину прямокишечно-маточной складки рассекают в поперечном направлении между крестцово-маточными связками и отсепаровывают книзу до границы влагалищной части шейки матки. На каждую крестцово-маточную связку под контролем зрения строго перпендикулярно у места их отхождения от матки (во избежание ранения мочеточника) накладывают зажимы. Крестцово-маточные связки пересекают между зажимами и лигируют.

Убедившись в достаточном выделении шейки матки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода. Передний влагалищный свод захватывают зажимом и вскрывают скальпелем либо ножницами. Во влагалище через выполненный разрез вводят марлевую турунду, смоченную раствором антисептика (ее впоследствии удаляют на операционном столе после окончания операции). Затем матку отсекают от влагалищных сводов над предварительно наложенными по границе шейки матки зажимами. Стенки влагалища зашивают обвивными абсорбируемыми швами. При этом рана культи влагалища остается открытой, выполняя роль естественного дренажа. Использование такого приема ведет к значительному сокращению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. После контроля надежности гемостаза, выполняют перитонизацию, в ходе которой культи связок с обеих сторон кисетными швами погружают в параметрий. Выполняют удаление и счет инструментов, салфеток, затем - туалет, ревизию брюшной полости и послойное зашивание операционной раны.

Техника экстирпации матки с придатками отличается от вышеописанной наложением зажимов на воронко-тазовые связки яичников с последующим удалением придатков.

Операции, выполняемые влагалищным доступом

Необходимым условием проведения плановых влагалищных операций является отсутствие воспалительного процесса половых органов. Перед операцией биоценоз влагалища должен соответствовать нормоценозу или переходному типу.

При наличии эндоцервицита и кольпита проводят предварительную санацию влагалища, по показаниям - местную гормональную терапию препаратами эстриола.

Операции на наружных половых органах и влагалище

При операциях, выполняемых из влагалищного доступа, больную укладывают на спину с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Как правило, для придания пациентке правильного положения на операционном столе используют различного типа ногодержатели. Подготовка операционного поля состоит в обработке наружных половых органов, области лобка, верхневнутренних поверхностей бедер, ягодиц растворами антисептиков, влагалище дважды обрабатывают спиртом.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Лечение острого воспаления бартолиновой железы, осложнившегося формированием абсцесса, - оперативное. В условиях кратковременной общей анестезии или под местной инфильтрационной анестезией выполняют широкое вскрытие гнойного очага продольным разрезом параллельно малой половой губе, лучше кнаружи от нее. После опорожнения абсцесса полость его санируют и дренируют марлевой турундой с гипертоническим раствором натрия хлорида, которую через сутки заменяют силиконовой трубкой. Послеоперационный период ведут с применением антисептиков и антибактериальных препаратов.

Удаление кисты большой железы преддверия влагалища

Для выполнения операции целесообразно применять полуовальный разрез кожи длиной 2-3 см латеральнее малой половой губы и параллельно ей (над кистой). Затем тупым и острым путем кисту вылущивают и удаляют вместе с железой и ее выводным протоком. Ложе кисты постепенно зашивают погружными абсорбируемыми швами, достигая тщательного гемостаза. Края кожной раны соединяют отдельными швами. Область шва обрабатывается антисептиком.

Если железу удаляют по поводу рецидивирующих абсцессов или незаживающего свища, то рану наглухо не зашивают, а в нижний угол её вводят дренажную трубку, которую удаляют через несколько дней.

Задняя колъпотомия

Вскрытию заднего влагалищного свода обязательно предшествует диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища. По верхнему краю иглы остроконечным скальпелем в поперечном направлении делают прокол заднего свода, который затем расширяют раскрытыми браншами корнцанга для свободного оттока гноя и последующего введения дренажной трубки в полость абсцесса прямокишечно-маточного пространства.

Передняя кольпоррафия

При проведении пластики передней стенки влагалища шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и низводят до половой щели. Из передней стенки влагалища выкраивают овальный лоскут, верхний край которого находится на 1 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного каната, а нижний край - около места перехода шейки матки на влагалищный свод. Если хирург попадает в слой, то, натягивая верхний край лоскута зажимами Кохера, слизистую оболочку влагалища легко отделить от подлежащих тканей. Затем на стенку влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы с захватом фасции мочевого пузыря.

При одновременном опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря операция имеет свои особенности. Слизистую оболочку влагалища вскрывают линейным разрезом, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, до перехода стенки влагалища на шейку матки. Затем ее отсепаровывают в стороны, обнажая при этом фасцию мочевого пузыря. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от шейки матки. При необходимости в уретру вводят катетер и зашивают ткани в области сфинктера уретры. Затем фасцию мочевого пузыря зашивают рассасывающимся шовным материалом таким образом, чтобы одна часть ее заходила на другую. Свободные лоскуты стенки влагалища срезают, на края раны накладывают отдельные абсорбируемые швы.

Кольпоперинеоррафия

Операция начинается с гидропрепаровки и выкраивания из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища ромбо-видного лоскута, размер которого определяет высоту промежности, формируемой в ходе операции. Вход во влагалище должен быть проходим для двух пальцев, поскольку слишком высокая промежность может препятствовать нормальному половому акту. Затем слизистую оболочку влагалища отсепаровывают от подлежащих тканей и мышц промежности до линии боковых разрезов намеченного ромбовидного лоскута. После иссечения слизистой оболочки образуется рана, на дне которой располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При удалении лоскута слизистой оболочки влагалища возможно ранение стенки прямой кишки, так как она интимно прилежит к стенке влагалища. Кожу промежности и подкожную основу вместе с рубцово измененными тканями иссекают в поперечном направлении между двумя зажимами по границе перехода кожи промежности в слизистую оболочку влагалища.

На внутренние пучки обнаженных мышц, поднимающих задний проход, круглой иглой прочным рассасывающимся шовным материалом накладывают 2-3 лигатуры, которые до зашивания слизистой влагалища не затягивают (так называемые провизорные швы). При соединении леваторов вместе с фасцией и окружающей клетчаткой в последующем образуется достаточно прочный рубец, обеспечивающий нормальную функцию тазового дна.

Края слизистой оболочки влагалища, начиная с верхнего угла раны, соединяют отдельными швами абсорбируемым шовным материалом с обязательным прошиванием подлежащих тканей. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают провизорные лигатуры, соединяя края леваторов, также начиная с верхнего угла раны.

Завершив таким образом леваторопластику, зашивают слизистую оболочку влагалища. Края кожной раны промежности соединяют отдельными узловатыми швами.

Кольпоперинеопластику можно производить как самостоятельную операцию, но нередко она сочетается с другими вмешательствами: передней или срединной кольпоррафией, экстирпацией матки влагалищным доступом и т. д.

Все операции, которые выполняют по поводу опущения и выпадения влагалища и матки, следует заканчивать пластикой мышц тазового дна.

Операции на шейке матки

Для проведения любой операции шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают растворами антисептиков, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности, что позволяет достаточно свободно низвести шейку матки. С боковых сторон и со стороны лона при необходимости вводят подъемники, которые ассистенты разводят в стороны и таким образом предоставляют оператору возможность работать свободно. После того как шейка матки оказывается доступной, приступают к операции.

Биопсия шейки матки

После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки выполняют клиновидное (основанием размером не менее 1 см наружу и вершиной в толще ткани) иссечение ткани шейки матки. Рану зашивают абсорбируемым шовным материалом.

Зондирование и расширение цервикального канала при его атрезии

Перед началом операции выполняют гинекологическое исследование для уточнения положения матки, ее размеров и формы. После подготовки операционного поля шейку матки фиксируют и низводят к половой щели. Учитывая положение матки, выполняют зондирование цервикального канала маточным зондом. Если цервикальный канал сужен на значительном протяжении, то после зондирования его следует осторожно расширить дилататорами Гегара.

Операция Эммета

Наиболее распространенная операция при наличии старых боковых разрывов шейки матки без ее гипертрофии и выраженной деформации.

Техника операции заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают, переднюю и заднюю ее губы фиксируют пулевыми щипцами и низводят. Острым скальпелем выполняют очерчивающий разрез одинаковой формы и величины на обеих губах шейки матки с иссечением рубцовой ткани. После этого накладывают отдельные швы таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища. При двустороннем разрыве операцию производят с обеих сторон.

Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки (операция Шредера)

Показаниями к операции служат эктропион в сочетании с деформациями в результате рубцовых изменений и разрывов шейки матки в родах. После обработки шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами (отдельно переднюю и заднюю губы) и низводят шейку до входа во влагалище. Измеряют длину полости матки по зонду и намечают часть шейки матки, которую следует удалить. Скальпелем симметрично рассекают поперек влагалищную часть шейки матки. Разрез проводят из цервикального канала в обе стороны кнаружи до отметки, подлежащей удалению. Влагалищная часть шейки матки оказывается разделенной на две половины. Переднюю половину шейки клиновидно отсекают с таким расчетом, чтобы разрез слизистой оболочки цервикального канала проходил на 1,5-2 мм глубже, чем наружная часть клина, и несколько отсепаровывают слизистую оболочку влагалища кверху. Благодаря этому легко формируется наружный зев и в дальнейшем не образуется эктропион. После клиновидного иссечения передней губы шейки матки с помощью трех отдельных кетгутовых швов ткань шейки матки подшивают к области внутреннего зева. Первый шов накладывают по средней линии, вкалывая иглу со стороны

слизистой оболочки влагалищного свода и выкалывая через слизистую шеечного канала. Шов не завязывают, а берут на зажим. Пользуясь этим швом как держалкой, накладывают по бокам от него два шва несколько радиально, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки свода влагалища. Затем клиновидно отсекают заднюю губу. Швы накладывают так же, как и на переднюю губу шейки матки. Наложив все швы, их завязывают и берут на зажим. Затем зашивают боковые участки разреза. На наружный угол раны накладывают зажим Кохера и, растянув рану с помощью этого зажима и центральных швов, накладывают и завязывают боковые швы с одной и другой стороны.

Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

Показаниями к этой операции являются сочетание гипертрофии, деформации и других патологических изменений с элонгацией шейки матки. Пулевыми щипцами шейку матки низводят до входа во влагалище. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше границы пораженного участка. Разрез круговыми движениями углубляют в толщу шейки матки в виде конуса по направлению к внутреннему зеву и таким образом удаляют пораженную часть слизистой оболочки шейки матки, мышечной ткани и значительную часть

канала шейки матки. Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани скальпелем на протяжении 1,5-2 см, чтобы ее край можно было соединить с краем слизистой оболочки цервикального канала. Первый шов проводят через передний край разреза влагалищной части шейки матки, отступя от него 1 см. Оба конца нити продевают в отдельные иглы, которые выкалывают из цервикального канала через толщу мышечной стенки в образовавшейся воронке наружу и через слизистую оболочку влагалищной части, отступя 2-2,5 см от края ее разреза. Край отсепарованной слизистой оболочки шейки матки пинцетом натягивают до края слизистой оболочки цервикального канала и после этого завязывают лигатуры. Таким же образом накладывают швы и на заднюю губу. Отдельные швы накладывают на боковые части разреза. Зондом проверяют проходимость канала.

Преимущество конусовидной ампутации шейки матки заключается в том, что вместе с частью шейки удаляется почти вся слизистая оболочка шеечного канала. После операции шейка матки имеет правильную форму.

Операции на матке

Для выполнения операций на матке влагалищным доступом шейку матки обнажают в зеркалах, операционное поле готовят описанными выше способами, после чего шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности. При необходимости с боковых сторон и со стороны лона вводят подъемники.

Выскабливание стенок полости матки при нарушенной маточной беременности

Перед операцией выполняют внутреннее гинекологическое исследование с целью установления клинической формы аборта, а также для исключения возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству. После типичной подготовки операционного поля шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к входу во влагалище. Уточняют направление цервикального канала и величину полости матки зондом, после чего в полость матки вводят большую кюретку № 6, осторожно продвигая ее до дна. Встретив препятствие, продвижение кюретки прекращают и приступают к удалению остатков плодного яйца. Удаление частей плодного яйца, находящихся в цервикальном канале, может быть выполнено абортными щипцами (абортцангом). После удаления частей плодного яйца кюретка обычно легко проникает в полость до дна матки. Стенки матки выскабливают в определенной последовательности: вначале переднюю, потом заднюю, затем обе боковые стенки и трубно-маточные углы. Во время выскабливания извлекать кюретку из полости матки не следует. По мере освобождения полости матки от остатков плодного яйца полость уменьшается так, что кюретка в ней не помещается и ее повороты встречают препятствия со стороны стенок матки. Кюретку извлекают и выскабливание продолжают инструментом меньших размеров до тех пор, пока не появится ощущение, характерное для движения кюретки по мышце матки. В последнюю очередь проверяют углы матки. Операция заканчивается обработкой влагалища и шейки матки спиртом.

Удаление полипа эндометрия (полипа цервикального канала)

После обработки влагалища и шейки матки полип, исходящий из нижних отделов цервикального канала, пересекают у основания или захватывают за ножку корнцангом и откручивают вращением инструмента. Если полип исходит из более высоких отделов канала шейки или спускается в его просвет из полости матки, то при наличии тонкой ножки после расширения цервикального канала производят удаление полипа. Завершается операция выскабливанием слизистой оболочки стенок канала шейки и полости матки. Если полип имеет широкое основание, для его удаления следует применить гистерорезектоскопию.

Удаление рождающегося миоматозного узла

Если наружный зев цервикального канала достаточно раскрыт и позволяет достичь ножки узла, операция выполняется следующим образом. После обработки операционного поля и обнажения в зеркалах шейки матки пулевыми щипцами фиксируют нижний полюс рождающегося узла и без усилий подтягивают кнаружи. В основании вокруг ножки надрезают капсулу узла. Затем ножку постепенно тупым путем осторожно истончают и подготавливают к отделению от узла. Истонченную ножку перетягивают абсорбируемой нитью и узел отсекают, при этом культя ножки остается в глубине полости матки. При небольших размерах узла его удаление может быть выполнено и без перевязки ножки. В этих случаях после кругового рассечения капсулы у основания ножки узла и ее отсепаровки узел откручивают вращением за инструмент. При возникновении кровотечения выполняют тампонирование полости матки или влагалища. Тампон из матки удаляют через 2 ч, а из влагалища - через 10 ч.

Влагалищная гистерэктомия

Эту операцию обычно выполняют при полном выпадении матки, сопровождающемся опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной гистерэктомии, как правило, более легкое, чем при выполнении того же объема лапаротомным доступом.

После соответствующей обработки шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют таким образом, что в зажим попадают сразу передняя и задняя губы шейки матки. Выполняют очерчивающий кругообразный разрез слизистой оболочки влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его кверху и книзу тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более мобильной. Оттягивая ее вниз за шейку, мочевой пузырь отсепаровывают вплоть до пузырно-маточной складки. Аналогичным образом отсепаровывают заднюю стенку влагалища до прямокишечно-маточной складки, после чего выполняют заднюю кольпотомию. После вскрытия заднего свода влагалища при постоянном натяжении матки книзу последовательно пересекаются ткани непосредственно у боковых поверхностей матки, и она постепенно выводится из брюшной полости. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырно-маточную складку, на нее накладывают шов и лигатуру берут на держалку. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и таким образом матку выводят в кольпотомную рану. После этого на ставшие доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы накладывают зажимы, указанные образования пересекают и лигируют. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

При необходимости удаления придатков матки в брюшную полость вводят длинные зеркала, благодаря чему становятся доступными воронко-тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. После удаления матки выполняют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок, а также связочного аппарата матки. Рану зашивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшной полости. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно сшить с культями связок противоположной стороны. Заднюю стенку мочевого пузыря зашивают кисетными швами. Края влагалищной раны соединяют отдельными швами с прошиванием подлежащих тканей с целью надежного гемостаза. Затем (при наличии показаний) выполняют кольпоперинеоррафию, методика выполнения которой описана выше.

Новые медицинские технологии позволяют выполнять гинекологические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Этапы типичных гинекологических операций, выполняемых лапароскопически, принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном доступе.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ХОДЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения гинекологических больных, определяется:

Видом операции;

Величиной и локализацией опухоли;

Особенностью кровоснабжения анатомических областей, в преде лах которых производится вмешательство.

Наиболее частыми осложнениями полостных гинекологических операций являются интраоперационные кровотечения и ранения органов брюшной полости и малого таза. При измененных в результате патологического процесса топографо-анатомических соотношениях органов брюшной полости имеется опасность травмы мочеточников, перекрещивающихся с маточными артериями в основании широкой связки; повреждения мочевого пузыря при его отсепаровке, особенно при локализации миоматозных узлов на передней поверхности матки в области перешейка; ранения кишки при разъединении спаек и сращений в условиях выраженного спаечного процесса; гематом параметриев при неадекватно выполненном гемостазе. В послеоперационном периоде могут развиться внутрибрюшные кровотечения при ослаблении или соскальзывании лигатур, недостаточно тщательном интраоперационном гемостазе, гнойном расплавлении стенки сосуда, нарушениях свертывающей системы крови; пузырно-влагалищные, мочеточнико-влагалищные свищи при травме указанных органов мочевой системы или попадании их в шов (особенно если он накладывался неабсорбируемым шовным материалом).

В ходе операций, выполняемых лапароскопически, кроме перечисленных выше осложнений, имеется опасность электротравмы с повреждением органов брюшной полости.

При влагалищных операциях существует опасность перфорации матки с повреждением органов брюшной полости и сосудов, ранения мочевого пузыря и стенки прямой кишки, а также развития в послеоперационном периоде гематомы стенки влагалища и/или промежности при неадекватно выполненном в процессе оперативного вмешательства гемостазе. Специфическими осложнениями оперативной гистероскопии являются газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, термические повреждения органов брюшной полости и малого таза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство к практическим занятиям по гинекологии; под ред. проф. Ю.В. Цвелёва и д.м.н. В.Г. Абашина; Санкт-Петербург, Фолиант, 2007г.