Лекция №6.

Синтетические противомикробные средства.

Мотивация: Современные синтетические противомикробные средства по своей силе и спектру действия не уступают самым мощным антибиотикам и занимают свою важную нишу в терапии инфекционных заболеваний.

Важное место в лечении инфекционных заболеваний сегодня занимают синтетические противомикробные средства, к которым относятся следующие группы лекарственных средств: сульфаниламидные препараты, производные 8-оксихинолина, производные хинолона, фторхинолоны, производные нитрофурана, производные хиноксалина, оксазолидиноны.

Сульфаниламидные препараты.

Они стали первыми химиотерапевтическими антибактериальными средствами широкого спектра действия, внедренными в практику еще в 30-х годах прошлого века.

Ключевой особенностью сульфаниламидов является их химическое сродство с пара-аминобензойной кислотой (ПАБК), которая необходима прокариотам для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований – структурных компонентов нуклеиновых кислот. В основе механизма действия сульфаниламидов лежит принцип конкурентного антагонизма: вследствие структурного сходства сульфаниламиды захватываются микробной клеткой вместо ПАБК, в результате чего угнетается синтез нуклеиновых кислот, подавляется рост и размножение микроорганизмов (бактериостатический эффект). Сульфаниламиды обладают высокой избирательностью противомикробного действия.

Спектр антимикробного действия сульфаниламидов довольно широк и включает следующих возбудителей инфекционных заболеваний:

1) бактерии (патогенные кокки (грам+ и грам-), кишечная палочка, возбудители дизентерии (шигеллы), холерный вибрион, возбудители газовой гангрены (клостридии), возбудитель сибирской язвы, дифтерии, возбудитель катаральной пневмонии)

2) хламидии (возбудители трахомы, возбудители орнитоза, возбудители пахового лимфогранулематоза)

3) актиномицеты (грибы)

4) простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии).

Большой практический интерес представляют сульаниламиды резорбтивного действия. По продолжительности действия эти препараты делятся на:

1) сульфаниламиды короткого действия (назначаются 4-6 раз в сутки) - сульфадимидин, сульфатиазол, сульфаэтидол, сульфакарбамид, сульфазоксазол

2) сульфаниамиды средней продолжительности действия (назначаются 3-4 раза в сутки) - сульфадиазин, сульфаметоксазол, сульфамоксал

3) сульфаниламиды длительного действия (назначаются 1-2 раза в сутки) - сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин

4) сульфаниламиды сверхдлительного действия (назначаются 1 раз в сутки) - сульфаметоксипиразин, сульфадоксин.

С увеличением продолжительности действия препаратов уменьшается ударная доза, назначаемая при их первом приеме.

Длительность действия сульфаниламидов определяется их способностью связываться с белками плазмы, скоростью метаболизма и выведения. Так сульфаниламиды длительного и сверхдлительного действия, в отличие от "коротких" конъюгируют с глюкуроновой кислотой. В результате образуются антибактериально активные глюкурониды, которые хорошо растворимы и не выпадают в осадок в моче, а значит эффективны при лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Назначение высоких доз сульфаниламидных препаратов - залог успеха противомикробной терапии, так как только в этих условиях создаются максимально высокие концентрации лекарственного средства вокруг бактериальной клетки, что лишает ее возможности захватывать ПАБК. При использовании препаратов длительного действия в организме создаются стабильные концентрации вещества. Однако если возникают побочные явления, продолжительный эффект играет отрицательную роль, так как при вынужденной отмене препарата должно пройти несколько дней, прежде чем закончится его действие. Эти препараты целесообразно использовать при хронических инфекциях и для профилактики инфекций (например, в послеоперационном периоде). Следует также учитывать, что концентрация препаратов продолжительного действия в спинномозговой жидкости невелика (5-10% от концентрации в крови). Этим они отличаются от сульфаниламидов непродолжительного действия, которые накапливаются в ликворе в высоких концентрациях (50-80% от концентрации в плазме). Сульфаниламиды резорбтивного действия назначают при менингите, заболеваниях органов дыхания, инфекциях мочевыводящих и желчевыводящих путей.

К сульфаниламидам, действующим в просвете кишечника, относятся фталилсульфатиазол, сульфагуанидин, фтазин. Отличительной особенностью этих препаратов является их плохая всасываемость из ЖКТ, поэтому в просвете кишечника создаются высокие концентрации веществ. Прямыми показаниями к назначению сульфаниламидов, действующих в просвете кишечника, являются дизентерия, энтероколит, дуоденит, колит, а также профилактика кишечной инфекции в послеоперационном периоде. Учитывая, что микроорганизмы при этих заболеваниях локализуются не только в просвете, но в стенке кишечника, их целесообразно сочетать с хорошвсасывающимися сульфаниламидами или антибиотиками. Применение этой группы сульфаниламидов нужно сочетать с витаминами группы В, так как подавляется рост и размножение кишечной палочки, участвующей в процессе синтеза этих витаминов.

Сульфаниламиды местного действия включают сульфацетамид (альбуцид), сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра. Эти вещества назначают в виде растворов и мазей для лечения и профилактики конъюнктивита, блефарита, гонорейного поражения глаз, язв роговицы, ожоговой и раневой инфекции глаз. Для достижения терапевтического эффекта местно сульфаниламиды используют в очень высоких концентрациях. Необходимо учитывать, что активность сульфаниламидов резко падает в присутствии гноя, некротических масс, так как там содержится большое количество ПАБК. Поэтому сульфаниламиды следует применять только после первичной обработки раны. Следует также отметить, что совместное применение сульфаниламидов с другими лекарственными средствами, производными ПАБК, также резко снижает их противомикробную активность (пример фармакологической несовместимости). Увеличить антимикробную активность сульфаниламидов для местного применения можно, включив в молекулу лекарственного средства атом серебра. Ионы серебра взаимодействуют с белками микрорганизмов, что приводит к нарушению структуры и функции белков и гибели бактерий. В результате непрямого потенцированного снергизма между сульфаниламидом и атомом серебра эффект таких препаратов как сульфадиазин серебра и сульфатиазол серебра становится бактерицидным.

Сульфаниламиды, комбинированные с салициловой кислотой: салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. В толстом кишечнике под влиянием микрофлоры происходит гидролиз этих соединений с высвобождением месалазина и сульфаниламидного компонента. Такие сульфаниламидные препараты обладают анибактериальным и противовоспалительным эффектами (основан на ингибировании синтеза простагландинов). Их применяют при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона (гранулематозном колите).

Известными сульфаниламидами, комбинированными с триметопримом, являются: ко-тримоксазол, лидаприм, сульфатон, гросептол, потесепил. В микробной клетке триметоприм блокирует фермент, участвующий в синтезе пуриновых оснований. Наблюдаемый в данном случае вид взаимодействия лекарственных средств представляет собой непрямой потенцированный синергизм. Эффект становится бактерицидным, так как развивающиеся изменения в микроорганизмах несовместимы с жизнью и приводят к их гибели.

По своей активности сульфаниламидные препараты значительно уступают другим антимикробным средствам и обладают сравнительно высокой токсичностью. Их назначают главным образом при непереносимости антибиотиков или развитии толерантности к ним. Нередко сульфаниламиды комбинируют с антибиотиками.

Производные 8-оксихинолина.

Препараты этого ряда обладают антибактериальным и антипротозойным действием. Механизм бактериостатического действия производных 8-оксихинолина включает: селективное ингибирование синтеза бактериальной ДНК; образование неактивных комплексов с металлосодержащими ферментами возбудителя; блокаду ферментов окислительного фосфорелирования и нарушение образования АТФ; галогенизацию и денатурацию (в больших концентрациях) белков возбудителя. Представители: нитроксолин, интестопан, энтеросептол.

Нитроксолин выделяется в неизмененном виде с мочой, где накапливается в бактериостатических концентрациях. В связи с этим препарат применяют как уроантисептик при инфекциях мочевыводящих путей, для профилактики инфекций после операций на почках и мочевыводящих путях, после диагностических манипуляций. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия, кроме того оказывает угнетающее влияние на некоторые дрожжеподобные грибы рода Candida. Он хорошо переносится и практически не вызывает побочных эффектов, но к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов.

Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью и показан при острых и хонических энтероколитах, амебной и бациллярной дизентерии, гнилостной диспепсии. Так как препарат содержит ионы брома, во избежание развития отравления необходимо строго придерживаться режима дозирования.

Энтеросептол практически не всасывается из ЖКТ и не оказывает системного действия. Применяется при ферментативной и гнилостной диспепсиях, бациллярной дизентерии, протозойных колитах, для лечения амебоносителей. Часто комбинируют с другими противомикробными средствами. При длительном применении (свыше 4-х недель) может вызывать периферические невриты, миелопатию, поражения зрительного нерва, отравление йодом.

Производные хинолона.

Представители: кислота налидиксовая, кислота оксолиниевая, кислота пипемидиевая. Механизм действия включает: угнетение синтеза ДНК, взаимодействие с металлосодержащими ферментами возбудителя, участие в реакциях перекисного окисления липидов. Спектр действия включает только грам- бактерии. Эффективны в отношении кишечной палочки, протея, клебсиелл, шигелл, сальмонелл. Синегнойная палочка к данным препаратам устойчива. Ценным качеством препаратов является активность в отношении штаммов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Резистентность к препаратам развивается достаточно быстро. Выводятся лекарственные средства и их метаболиты главным образом почками, вследствие чего в моче создаются высокие концентрации. Поэтому основное применение - инфекции мочевыводящих путей и профилактика инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре.

Фторхинолоны.

Были созданы в ходе изучения описанных выше производных хинолона. Оказалось, что добавление в хинолоновую структуру атома фтора существенно усиливает антибактериальный эффект препарата. На сегодняшний день фторхинолоны являются одними из самых активных химиотерапевтических средств, по силе действия не уступая самым мощным антибиотикам. Фторхинолоны делят на три поколения.

Первое поколение содержит 1 атом фтора: ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин.

Второе поколение содержит 2 атома фтора: левофлоксацин, спарфлоксацин.

Третье поколение содержит 3 атома фтора: моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, надифлоксацин.

Среди известных синтетических противомикробных средств фторхинолоны обладают самым широким спектром действия и значительной антибактериальной активностью. Они активны в отношении грам- и грам+ кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобактерий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулеза и могут применяться в комбинированной терапии при лекарственно устойчивом туберкулезе. К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов. Фторхинолоны действуют на вне- и внутриклеточно локализованные микроорганизмы. Резистентность микрофлоры развивается относительно медленно. В основе механизма действия фторхинолонов лежит блокада жизненно важных ферментов бактерий, участвующих в синтезе, сохранении и восстановлении структуры ДНК. Нарушение функционирования этих ферментных систем приводит к раскручиванию молекулы ДНК и гибели клетки. Из-за структурного и функционального родства ферментных систем клеток прокариотов и эукариотов, фторхинолоны зачастую утрачивают свою избирательность действия и повреждают клетки макроорганизма, вызывая многочисленные побочные эффекты. Наиболее значимые из них: фототоксичность (УФ излучение разрушает фторхинолоны с образованием свободных радикалов, повреждающих структуру кожи), артротоксичность (нарушение развития хрящевой ткани), ингибирование метаболизма теофиллина и повышение его концентрации в крови. Эти препараты могут вызвать изменение картины крови, диспепсические и аллергические реакции, неврологические расстройства. Противопоказаны беременным и детям.

Наиболее целесообразно назначать препараты этой группы при таких тяжелых инфекциях как сепсис, перитонит, менингит, остеомиелит, туберкулез и др. Фторхинолоны показаны при инфекциях мочевыводящих путей, ЖКТ, кожи, мягких тканей, костей и суставов. В пульмонологической практике наиболее популярны фторхинолоны 2 и 3 поколений.

Высокая эффективность фторхинолонов при инфекциях практически любой локализации обусловлена следующими особенностями их фармакокинетики:

1) для препаратов этой группы характерен выраженный постантибиотический эффект

2) препараты хорошо проникают в различные органы и ткани (легкие, почки, кости, предстательную железу)

3) создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от приема пищи

4) обладают иммуномодулирующим эффектом, повышая фагоцитарную активность нейтрофилов

Выраженная бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для ряда препаратов лекарственные формы для наружного применения.

Производные нитрофурана.

Механизм действия нитрофуранов включает:

1) образование комплексов с нуклеиновыми кислотами, в результате чего происходит нарушение структуры ДНК возбудителя, угнетение синтеза белков, нарушение роста и размножения бактерий (бактериостатический эффект)

2) угнетение цепи дыхания и цикла Кребса, что приводит к гибели клетки (бактерицидный эффект)

Особенности механизма действия позволяют сочетать нитрофураны с другими антибактериальными средствами.

Нитрофураны имеют широкий спектр антимикробного действия, который включает бактерии (грам+ кокки и гам- палочки), простейшие (лямблии, трихомонады), даже вирусы. Производные нитрофурана способны действовать на штаммы микроорганизмов, устойчивые к некоторым антибиотикам и сульфаниламидам. На анаэробы и синегнойную палочку нитрофураны не действуют. Они подавляют продукцию микроорганизмами токсинов, поэтому могут быстро устранить явления интоксикации при сохранении возбудителя в организме. Под влиянием нитрофуранов микробы снижают способность вырабатывать антифаги и теряют способность к фагоцитозу; нитрофураны подавляют развитие резистентности возбудителей к антибиотикам. Для нитрофуранов характерна низкая токсичность. Кроме того они повышают сопротивляемость организма к инфекциям. Одни препараты данной группы используются преимущественно в качестве антисептиков для наружного применения, другие – в основном для лечения инфекций кишечника и мочевыводящих путей.

Нитрофуразон (фурацилин) применяют наружно в качестве антисептика для обработки ран, кожи слизистых оболочек, промывания серозных полостей и суставных полостей.

Фуразолидон, нифуроксазид и нифурантел применяют при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии (бациллярной дизентерии, паратифе, токсикоинфекциях, энтероколите), так как плохо всасываются в ЖКТ и создают высокие концентрации в просвете кишечника. Кроме того, фуразолидон и нифурантел эффективны при трихомонадном кольпите и лямблиозе.

Нитрофурантоин, нифуртоинол и фуразидин применяют при инфекциях мочевыводящих путей, а также для профилактики инфекционных осложнений при урологических операциях, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря. Препараты в значительных количествах выделяются почками с мочой, где создаются их бактериостатические и бактерицидные концентрации.

Фуразидин эффективен при местном применении для промывания и спринцевания в хирургической практике. Калиевую соль фуразидина можно вводить внутривенно при тяжелых формах инфекционных заболеваний (сепсис, раневая и гнойная инфекции, пневмонии).

Производные хиноксалина.

Эта группа антибактериальных средств представлена хиноксидином и диоксидином. Производные хиноксалина обладают широким спектром противомикробного действия, который включает вульгарного протея, синегнойную, кишечную палочку, палочку дизентерии и клебсиеллы, сальмонеллы, стафилококки, стрептококки, патогенные анаэробы, в том числе возбудитель газовой гангрены. Данные препараты активны в отношении бактерий, устойчивых к другим химиотерапевтическим средствам, включая антибиотики.

Бактерицидный эффект производных хиноксалина обусловлен активацией свободно-радикального окисления в микробной клетке, в результате чего нарушается синтез ДНК и происходят глубокие изменения в цитоплазме клетки, что приводит к гибели возбудителя. Активность лекарственных средств данной группы усиливается в анаэробной среде в связи с их способностью вызывать образование активных форм кислорода. В связи с высокой токсичностью производные хиноксалина используют только по жизненным показаниям для лечения тяжелых форм анаэробной или смешанной аэробно-анаэробной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами при неэффективности других антимикробных средств. Назначают только взрослым (после пробы на переносимость) при стационарном лечении под контролем врача.

Показаниями к применению производных хиноксалина служат тяжелые гнойно-воспалительные процессы различной локализации, такие как гнойные плевриты, эпиема плевры, абсцессы легкого, перитониты, циститы, пиелиты, пиелоциститы, холециститы, холангиты, раны с наличием глубоких полостей, абсцессы мягких тканей, флегмоны, тяжелые дисбактериозы, сепсис, послеоперационные раны мочевыводящих и желчевыводящих путей, профилактика инфекционных осложнений после катетеризации.

Оксазолидиноны.

Это новый класс активных противомикробных препаратов. Первый препарат этой группы линезолид оказывает бактериостатическое действие преимущественно на грам+ бактерии и в меньшей степени на грам-. Бактерицидная активность отмечена лишь в отношении некоторых микроорганизмов.

Механизм действия основан на необратимом связывании с субъединицами рибосом, что приводит к угнетению синтеза белка в микробной клетке. Этот уникальный механизм препятствует развитию перекрестной резистентности с макролидами, аминогликозидами, линкозамидами, тетрациклинами, хлорамфениколом. Устойчивость возбудителей к линезолиду развивается очень медленно. Линезолид активен при госпитальной и внебольничной пневмонии (в комбинациях с антибиотиками, активными в отношении грам- микроорганизмов), инфекциях кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей, эндокардите. Линезолид хорошо распределяется в тканях, накапливается в бронхолегочном эпителии, проникает в кожу, мягкие ткани, сердце, кишечник, печень, почки, ЦНС, синовиальную жидкость, кости, желчный пузырь. Быстро и полно всасывается из ЖКТ (100% биодоступность), выводится в основном с мочой. Применение линезолида может вызвать кандидоз, извращение вкуса, диспепсию, изменение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, анемию, тромбоцитопению. В целом препарат переносится хорошо.

А. Системного действия: (этазол, сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфален);

Б. Комбинированные препараты: гросептол (сульфамеразин+триметоприм), ко-тримоксазол (сульфаметоксазол+триметоприм), сульфатон (сульфамонометоксин+триметоприм).

В. Местного действия: фталазол, сульгин, фтазин, сульфацил натрия.

Г. Препараты для лечения неспецифического язвенного колита: сульфасалазин, салазопиридазин.

1. Производные нитрофурана :

— системного действия: фурагин, фуразолидон, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолин.

— местного действия: нифуроксазид (эрцефурил).

— для наружного применения: фурацилин.

1. Производные хинолона : налидиксовая кислота (невиграмон), оксолиновая кислота (грамурин), пипемидиновая кислота (палин).
2. 4 . Производные 8-оксихинолина : нитроксолин, интестопан.
3. Производные фторхинолона : ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид), пефлоксацин, нофлоксацин, ломефлоксацин.
4. Производные нитроимидазола: метронидазол,тинидазол

Дать характеристику препаратов каждой группы: механизм действия, спектр антимикробной активности, особенности фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, элиминация), показания к применению, побочные эффекты, противопоказания.

Самостоятельная работа

Составить таблицы по фармако-клинической эффективности и безопасности препаратов: сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфасалазин, ко-тримоксазол, фурагин, фуразолидон, налидиксовая кислота, палин, нитроксолин, таривид, ципрофлоксацин, метронидазол.

Клинико-фармакологическая эффективность препаратов

Группа	Спектр антимикробной активности	Показания для применения	Препараты
Сульфаниламидысистемного действия	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, холерного вибриона, возбудителей газовой гангрены, сибирской язвы, дифтерии катаральной пневмонии, чумы, а также хламидий, актиномицетов, возбудителей токсоплазмоза.		Сульфадимезин
	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий, актиномицетов.	Пневмония, бронхит, гнойный отит, инфекции мочеполовых и желчных путей, дизентерия, энтероколит, гнойный менингит (менингококковый и пневмококковый), гнойные хирургические инфекции; лекарственно-устойчивые формы малярии (в сочетании с противомалярийными препаратами, в т.ч. с хлоридином); лепра; инфекционные заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит, трахома и др.); фурункулез, ожоги, пролежни, экзема, абсцесс. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, уха, горла, носа, мочеполовых путей, ЖКТ, вызванные указанной микрофлорой.	Сульфапиридазин
комбинированные	Активен в отношении следующих микроорганизмов: стрептококки (гемолитические стрептококки более чувствительны к пенициллину), стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка (включая энтеротоксигенные штаммы), сальмонеллы (включая S.typhi и paratyphi), холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, Haemophilus influenzae (включая ампициллин-устойчивые штаммы), листерии, норкардия, Bordetella pertussis, энтерококк, клебсиеллы, протей, клостридии, пастереллы (в т.ч. возбудитель туляремии), бруцеллы, микобактерии, лепры, Citrobacter, Enterobacter, Legionella pneumopnia, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Ps.aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella (flexneri и sonnei), Yersinia, Morganella, Pneumocystis carini; крупные вирусы - возбудители, трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза; простейшие: плазмодии малярии, токсоплазмы, патогенные грибы, актиномицеты, кокцидии, гистоплазмы, лейшмании. Устойчивы к препарату: коринебактерии, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы.	Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции мочеполового тракта - уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, гонорея (мужская и женская). Инфекции респираторного тракта: бронхит (острый и хронический), бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония, воспаление среднего уха, синусит. Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера и дизентерия. Инфекций кожи и мягких тканей: пиодермия, абсцессы и раневые инфекции. Остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), септицемия, интраабдоминальный сепсис, менингит, остеоартикулярные инфекции, детские инфекции мягких тканей и скелета.	Ко-тримоксазол
-для лечения неспецифического язвенного колита:	-оказывает противомикробное и противовоспалительное действия. Способен избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника с высвобождением 5-аминосалициловой кислоты, обладающей противовоспалительной активностью, и сульфапиридина, обладающего противомикробной бактериостатической активностью, конкурентного антагониста парааминобензойной кислоты.		Сульфасалазин
местного действия	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, а также хламидий, актиномицетов и др.		Сульфацил натрия
Нитрофураны системного действия	Обладает антибактериальной активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Препарат сохраняет активность в отношении патогенных штаммов стафилококков и других микроорганизмов, резистентных к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам.	Фурагин растворимый применяют у взрослых при тяжелых формах инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных патогенным стафилококком, стрептококком и другими возбудителями, чувствительными к препарату. Фуразидин в капсулах применяют также для предупреждения инфекций при урологических операциях, цитоскопии, катетеризации и т. д. Инфекционно-воспалительные заболевания: гнойные раны, ожоги, острый и хронический цистит, уретрит, пиелонефрит; инфекции женских половых органов; конъюнктивит.	Фурагин
	Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, трихомонад, лямблий. Наиболее чувствительны к фуразолидону возбудители дизентерии, брюшного и паратифов. Cлабо влияет на возбудителей гнойной инфекции и анаэробной инфекции. Устойчивость микроорганизмов развивается медленно.		Фуразолидон
местного действия	Эффективен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) и грамотрицательных (сальмонелла, шигелла, протей) микроорганизмов.	Диарея различного генеза (бактериальная, при хроническом колите, при нарушении ферментов кишечника).	Нифуроксазид (эрцефурил)
для наружного применения	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Escherichia coli, Clostridium perfringens, Salmonella spp. и др.).	Наружно : гнойные раны, пролежни, ожоги II-III ст, блефариты, конъюнктивиты, фурункул наружного слухового прохода; остеомиелит, эмпиема околоносовых пазух, плевры (промывание полостей); острый наружный и средний отит, стоматит, гингивит; мелкие повреждения кожи (в т.ч. ссадины, царапины, трещины, порезы). Внутрь : дизентерия бактериального генеза.	Фурацилин
Производные хинолона	Эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, палочки Фридлендера. Действует бактерицидно или бактериостатически в зависимости от чувствительности микроорганизма и концентрации. К препарату чувствительны штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам. Препарат не активен в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов.
	Обладает бактерицидным действием на большинство грамотрицательных микроорганизмов (синегнойная и кишечная палочки, протей, клебсиелла, шигелла, сальмонелла). Активен в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов, в частности, Staphylococcus aureus.
Производные 8-оксихинолина	Препарат оказывает действие на грамположительные (стафилококки,стрептококки, коринебактерии и др.) и грамотрицательные(кишечные палочки, протей, клебсиеллы, сальмонеллы, шигелы, энтеробактерии, возбудители гонореи) микробы, эффективен в отношении некоторых видов грибов (кандиды, дерматофиты, плесень, некоторые возбудители глубоких микозов).		Нитроксолин
Фторхинолоны	Активен в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. К препарату чувствительны: золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitis, кишечная палочка, Citrobаcter, клебсиелла, энтеробактерии, Hafnia, протей (индол-положительные и индол-отрицательные), сальмонелла, шигелла, Yersinis enterocolitica, Campilobacter jejuni, Aeromonas Plesiomonas, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Haemophilus influenzae, хламидии, легионелла. Различной чувствительностью к препарату обладают: энтерококки, Streptococcus pyogenes, pneumoniae и viridans, Serrratio marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycoplasma hominis и pneumoniae, микобактерии туберкулеза, а также Mycobacterium fortuim. В большинстве случаев нечувствительны: Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides, анаэробные бактерии (например, Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки, Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Clostridium difficile). Не действует на Treponema pallidum.		Таривид
	К ципрофлоксацину высокочувствительны следующие патогенные микроорганизмы: Е. coli, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus (индол-положительные и индол-отрицательные), Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Моraxellа, Acinobacter, Brucella; Staphylococcus, Listeria, Corynebacterium, Chlamydia. Следующие микроорганизмы обладают умеренной чувствительностью к ципрофлоксацину: Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, группа Viridans стрептококков, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium fortuitum. Перечисленные ниже микроорганизмы считаются обычно чувствительными к ципрофлоксацину: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides. За некоторыми исключениями, анаэробные микроорганизмы являются умеренно чувствительными (например, Peptococcus, Peptostreptococcus) или устойчивыми (например, Bacteroides) к ципрофлоксацину. Ципрофлоксацин не эффективен против Treponema pallidum.		Ципрофлоксацин
Производные нитроимидазола	Противомикробный бактерицидный препарат с высокой активностью в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), возбудителей некоторых протозойных инфекций - трихомонад, лямблий, дизентерийной амебы. Не активен в отношении аэробных бактерий. При сочетании с амоксициллином проявляет активность в отношении Helicobacter pylori (амоксициллин подавляет развитие резистентности к метронидазолу).	Заболевания, вызванные простейшими (амебиаз, трихомониаз, лямблиоз, балантиаз), трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит, амебная дизентерия) и анаэробными бактериями (Bac.fragilis и другие бактероиды, фузобактерии, эубактерии, клостридии, анаэробные кокки), в т.ч. после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, в гинекологической практике: внутрибрюшные инфекции, аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы печени, послеоперационные раневые инфекции, послеродовый сепсис, тазовые абсцессы, перитонит; инфекции дыхательных путей - некротическая пневмония, абсцесс легких; прочие инфекции - септицемия, газовая гангрена, остеомиелит, столбняк, менингит, абсцесс мозга; профилактика послеоперационных анаэробных инфекций. Алкоголизм. В качестве радиосенсибилизирующего средства - лучевая терапия больных с опухолями (рак, саркома) в случаях, когда резистентность опухоли обусловлена гипоксией в клетках опухоли. Для геля: розовые угри, вульгарные угри, бактериальные вагинозы (интравагинальное применение), длительно незаживающих ран, трофические язвы.	Метронидазол

Характеристика безопасности применения препаратов

				Противопоказания к назначению
Сульфадимезин
Сульфапиридазин			Лейкопения. Анафилактический шок. Отек Квинке. Образование сульфо- и метгемоглобина. Агранулоцитоз. Некротическая ангина. Острая почечная недостаточность (при повторном приеме больших доз свыше 10 г, на фоне низкого диуреза и кислой реакции мочи кристаллурия).
Ко-тримоксазол (бисептол)
Сульфасалазин
Сульфацил натрия
Фурагин
Фуразолидон
Нифуроксазид (эрцефурил)
Фурацилин
Налидиксовая кислота (невиграмон)
Пипемидиновая кислота (палин)
Нитроксолин
Таривид (офлоксацин)	Тошнота. нарушения вкуса, обоняния.
Ципрофлоксацин	Тошнота. нарушения вкуса, обоняния.
Метронидазол	Тошнота. «металлический» вкус во рту

Уметь выбрать группу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для терапии инфекционных заболеваний и выписать в рецептах: ко-тримоксазол, сульфадимезин, фуразолидон, палин, невиграмон, нитроксолин, сульфасалазин, таривид, ципрофлоксацин, сульфацил натрия.

№	Рецепт	Показание к применению препарата
1	Rp.:Tab. “Co-trimoxazoli” N.20 D.S. По 2 таблетки 2 раза в день. При остром бронхите бактериальной	Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции мочеполового тракта - уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, гонорея (мужская и женская). Инфекции респираторного тракта: бронхит (острый и хронический), бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония, воспаление среднего уха, синусит. Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера и дизентерия. Инфекций кожи и мягких тканей: пиодермия, абсцессы и раневые инфекции. Остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), септицемия, интраабдоминальный сепсис, менингит, остеоартикулярные инфекции, детские инфекции мягких тканей и скелета.
2	Rp.:Tab.Sulfadimezini 0,5 S. По 2 таблетки 6 раз в день. Для лечения пневмонии.	Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительной микрофлорой: пневмония, менингококковые инфекции, гонорея, сепсис, дизентерия, токсоплазмоз и др.
3	Rp.:Tab. Furazolidoni 0,05 N.20 D.S.По 2 таблетки 4 раза в сутки. При дизентерии.	Дизентерия, паратиф, лямблиоз, пищевые токсикоинфекции; трихомонадные кольпит, уретрит; инфицированные раны и ожоги
4	Rp.:Palini 0,2 D.t.d. N.20 in caps. S. По 2 капсулы 2 раза в сутки.	Пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит.
5	Rp.:Nevigramoni 0,5 D.t.d. N.56 in caps. S. Внутрь по 2 капсулы 4 раза в сутки в течение 7 дней. Для лечения цистита.	Пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит; инфекции ЖКТ, холецистит и др. - вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами. Профилактика инфекций при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре.
6	Rp.:Tab.Nitroxolini 0,05 N.100 S. После еды по 2 таблетки 4 раза в день. Курсом 2 недели. При хроническом пиелонефрите.	Острые и хронические инфекции урогенитального тракта: пиелонефрит, цистит, уретрит, эпидидимит, инфицированная аденома или карцинома предстательной железы, профилактика инфекций при различных вмешательствах (катеризация, цитоскопия; профилактика послеоперационных инфекций при операциях на почках и мочеполовых путях).
7	Rp.:Tab.Sulfasalazini 0,5 N.100 D.S. По 2 таблетки 5 раз в день, в течение 2 недель с последующим постепенным уменьшением дозы на 0.5 г каждые 5–7 дней; Курсом 3 месяца.	Неспецифический язвенный колит; заболевания бронхо-легочной системы и суставов.
8	Rp.:Tab. Tarvidi 0,2 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки. В течение 7 дней. При острых инфекциях мочевыводящих путей.	Заболевания, вызываемые микроорганизмами, чувствительными к офлоксацину: инфекции дыхательных путей, уха, горла, носа, кожи, мягких тканей, костей, суставов, инфекционно-воспалительные заболевания брюшной полости(за исключением бактериального энтерита), почек, мочевыводящих путей, органов малого таза, гениталий, гонорея.
9	Rp.:Tab.Ciprofloxacini 0,25 N.20 D.S. По1 таблетке 2 раза в сутки. Курсом При инфекциях мочевыводящих путей.	Инфекции дыхательных путей. Применение ципрофлоксацина показано при так называемых трудных возбудителях (например, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Legionella, Staphylococcus, Escherichia coli). Инфекции среднего уха, придаточных пазух носа, особенно, если они вызваны грамотрицательными возбудителями, включая Pseudomonas, или Staphylococcus. Инфекции глаз, почек и (или) мочевыводящих путей, половых органов, включая воспаление придатков, гонорею, простатит; инфекции брюшной полости (например, бактериальные инфекции ЖКТ, желчных путей, перитонит), кожи и мягких тканей, костей и суставов (например, остеомиелит), сепсис. Лечение и профилактика угрожающих инфекций у больных с ослабленными защитными функциями организма, например, на фоне лечения иммунодепрессивными средствами или у больных с нейтропенией. Избирательная деконтаминация кишечника у больных, получающих лечение иммунодепрессивными средствами.
10	Rp.:Sol. Sulfacyli-natrii 20%-10,0ml. D.S. Глазные капли, по 2 капли 4 раза ​в сутки. При конъюнктивите.	Конъюнктивиты, блефариты, а также некоторые другие заболевания глаз, профилактика бленнореи у новорожденных.

Аудиторная работа

1. Выполнить тестовые задания

1. К сульфаниламидам системного действия с длительным эффектом относится:

А. Этазол Б. Сульфадиметоксин В. Фталазол Г. Уросульфан Д. Сульфацил натрия

1. Механизм действия производных оксихинолина заключается в:

А. Образовании комплексных соединений с ионами металлов Б. Блокаде дегидрофолатредуктазы В. Конкуренции с парааминобензойной кислотой Г. Нарушении синтеза белков микробной стенки Д. Связывании парааминобензойной кислоты

1. Сульфаниламиды блокируют синтез фолиевой кислоты в бактериальной клетке, потому что они:

А. Конкурируют с парааминобензойной кислотой Б. Потенцируют действие парааминобензойной кислоты В. Связывают парааминобензойную кислоту Г. Нарушают синтез белков микробной стенки Д. Повышают осмотическое давление внутри микробной клетки

1. К сульфаниламидам для лечения неспецифического язвенного колита относится:

А. Этазол Б. Ко-тримоксазол В. Фталазол Г. СалазопиридазинД. Сульфацил натрия

1. Противотрихомонадной и противолямблиозной активностью обладает:

А. Фуразолидон Б. Этазол В. Офлоксацин Г. Ампициллин Д. Кетоконазол

1. Укажите точки приложения действия сульфаниламидов и триметоприма

Пара-аминобензойная

Дигидроптеридин

Дигидроптеорат-синтетаза

Дигидроптероевая кислота

Дегидрофолат-редуктаза

Синтез пуринов

Синтез

Топоизомеразы Репликация ДНК клеточной

стенки

Синтез Нуклеотидов Синтез Белка

Клеточная стенка

Цитопламатическая мембрана

1. Решить задачи

Задача №1

Активность дигидрофолатредуктазы ингибирует:

Задача №2

Активность дигидроптероатсинтетазы ингибирует:

1. Сульфадимезин 2. Триметоприм 3. Сульфаметоксазол 4. Норсульфазол

Задача №3

Активность ДНК-гиразы ядер бактерий ингибирует:

1. Диоксидин 2.Ципрофлоксацин 3. ломефлоксацин 4. Метронидазол 5. Энтефурил.

Задача №4

Сульфаниламиды блокируют синтез фолиевой кислоты в бактериальной стенке, т.к.:

1. Они конкурируют с парааминобензойной кислотой, которая является предшественником фолиевой кислоты
2. Они потенцируют действие парааминобензойной кислоты, которая является природным антагонистом фолиевой кислоты
3. Они связывают парааминобензойную кислоту и образуют неактивный комплекс

Задача №5

Проведите рациональный выбор синтетического противомикробного средства:

А. Амбулаторная круппозная пнемония: 1. Ко-тримоксазол 2. Офлоксацин. 3. Эрцефурил

Б. Госпитальная крупозная пневмония: 1. Ко-тримоксазол 2. Офлоксацин. 3. Эрцефурил

Предложите технологию применения выбранных средств.

1. Решите задачи на выбор синтетических противомикробных средств с учетом состояния органов и систем организма больного, побочных и токсических эффектов лекарств

Задача №6

Следующие утверждения относительно сульфаниламидов верны:

1. Сульфадиметоксин имеет большой период полувыведения 2. Салазосульфопиридин обычно используется при инфекциях мочевого тракта 3. Сульгин плохо абсорбируется из ЖКТ 4. Сульфацил-Na является подходящим средством для местного применения в глаза 5. Если аллергическая реакция возникает во время лечения, доза должна быть снижена в течение 2-3 дней

Задача №7

Сульфаниламиды:

1. Обычно лучше растворимы в щелочной моче 2. Достигают более высоких концентраций в крови, чем в моче 3. Являются более активными после метаболизма и ацетилирования в моче 4. Являются более активными в щелочной моче 5. Могут осаждаться в моче с образованием кристаллов

Задача №8

Сульфаниламиды могут быть причиной повреждения почек, что может быть следствием выпадения в осадок кристаллов в собирающих канальцах почки. Факторами, предрасполагающими к образованию кристаллического осадка, являются:

1. Высокая концентрация препарата в моче 2. Плохая растворимость препарата в моче 3. рН мочи около 5.0 4. Одновременное назначение нескольких сульфанамидов

Задача №9

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевых путей является протей, который высокочувствителен к нитрофурантоину.

1. Верно 2. Неверно

Задача №10

Наиболее частым возбудителем инфекций кишечника является кишечная палочка, сальмонелыа, холера, энтеробактер, палочка дизентерии: 1. Верно 2. Неверно

Задача №11

Возбудители инфекций кишечника высокочувствительны к:

1. Ципрофлоксацин 2. Нитроксалин 3. Энтефурил.

Задача №12

Сульфаниламиды метаболизируются путем:

1. Ацетилирования 2. Конъюгации с глюкуроновой кислотой 3. Конъюгация с сульфатами

Задача №13

Замедление и ускорение ацетилирования сульфаниламидов:

1. Генетически детерминировано 2. Зависит от температуры тела. 3. Зависит от дозы препарата. 4. Зависит от возраста пациента

Задача №14

В щелочной моче сульфониламиды:

1. Менее растворимы 2. Более растворим 3. Не растворимы 4. Устойчивость сульфониламидов не зависит от рН мочи

Задача №15

Для лечения инфекций мочевыводящего тракта доза сульфониламидов должна быть:

1. Удвоена по сравнению с дозой необходимой для лечения системной инфекции 2. Равной той необходимой дозе для лечения системной инфекции 3. Меньше той необходимой дозе для лечения системной инфекции 4. Сульфониламиды не эффективны для лечения инфекции мочевыводящего тракта

Задача №16

Риск развития кристаллурии на фоне терапии сульфаниламидами можно уменьшить путем:

1. Назначения более растворимых сульфаниламидов 2. Ощелачиванием мочи 3. Лечения на фоне повышенной водной нагрузке (диурез до 2 литров в сутки) 4. Ничего из перечисленного.

1. Обоснуите рациональную комбинированную фармакотерапию с учетом фармакологического и фармацевтического взаимодействия лекарственных средств

Задача №17

Комбинация сульфаниламидов с триметопримом:

1. Эффективна, поскольку ингибируются чувствительные ферментные реакции

синтеза фолиевой кислоты 2. Безопасна, т.к у человека не возникает ингибирующих реакций

1. Может вызывать лекарственную анемию, которая успешно лечится фолиевой кислотой без ингибирования антибактериального эффекта 4. Бактерицидна, хотя ее компоненты обладают бактериостатическим действием 5. Легко приводит к лекарственной резистентности

Задача №18

В ко-тримоксазоле сульфаметоксазол предпочтительнее других сульфаниламидов, потому что:

1. Он наименее токсичен 2. Он действует в так же, как триметоприм 3. В наименьшей степени развивается резистентность 4. Период полужизни его подобен триметоприму

Задача №19

При острой инфекции мочевыводящего тракта, с кислой реакцией мочи, когда не определяется возбудитель, лечение можно начать с:

1. Хлорамфеникола 2. Тетрациклина 3. Ко-тримоксазола 4. Фуразолидона

Задача №20

При острой инфекции мочевыводящего тракта, с щелочной реакцией мочи и отсутсвии идентификации возбудителя, лечение можно начать с:

1. Ко-тримоксазола 2. Нитрофуранов 3. Сульфонамида 4. Энтефурила

Задача №21

Укажите препараты выбора при инфекции мочевых путей, вызванной синегнойной палочкой:

1. Нитрофураны 2. Налидиксовая кислота 3. Ципрофлоксацин 4. Офлоксацин

Задача №22

Какие препараты показаны для лечения хламидийиой инфекции мочеполового тракта:

1. Нитроксолин 2. Палин 3. Офлоксацин

Задача №23

При длительном применении, каких уроантисептиков возможно развитие полиневрита?

1. Бисептол 2. Фурагин 3. Нитроксолин

Задача №24

Укажите уроантисептик, не вызывающего дисбактериоз кишечника:

1. Сульфадимезин 2. Палин 3. Фурагин

Антибактериальной активностью обладают многие синтетические вещества из разных классов химических соединений. Наибольшую практическую ценность среди них представляют:

1. Сульфаниламиды.
2. Производные хинолона.
3. Производные нитрофурана.
4. Производные 8-оксихинолина.
5. Производные хиноксалина.
6. Оксазолидиноны.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

К сульфаниламидным препаратам относится группа соединений с общей структурной формулой:
Общая структура сульфаниламидов Парааминобензойная кислота
Сульфаниламиды можно рассматривать как производные амида сульфанило- вой кислоты.
Химиотерапевтическая активность сульфаниламидных препаратов впервые была обнаружена в 1935 г. немецким врачом и исследователем Г. Домагком, который опубликовал данные об успешном применении в клинике пронтозила (крас

ного стрептоцида), синтезированного в качестве красителя. Вскоре было установлено, что «действующим началом» красного стрептоцида является образующийся при метаболизме сульфаниламид (стрептоцид).
Впоследствии на основе молекулы сульфаниламида было синтезировано большое количество его производных, из которых часть получила широкое применение в медицине. Синтез различных модификаций сульфаниламидов осуществлялся в направлении создания более эффективных, продолжительно действующих и менее токсичных препаратов.
За последние годы использование сульфаниламидов в клинической практике снизилось, поскольку по активности они значительно уступают современным антибиотикам и обладают сравнительно высокой токсичностью. Кроме того, в связи с многолетним, часто бесконтрольным и неоправданным применением сульфаниламидов большинство микроорганизмов выработало к ним резистентность.
На микроорганизмы сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Механизм бактериостатического действия сульфаниламидов заключается в том, что эти вещества, имея структурное сходство с пара-аминобензойной кислотой (ПАБК), конкурируют с ней в процессе синтеза фолиевой кислоты, являющейся фактором роста микроорганизмов.
Сульфаниламиды конкурентно ингибируют дигидроптероатсинтетазу, а также препятствуют включению парааминобензойной кислоты в дигидрофолие- вую. Нарушение синтеза дигидрофолиевой кислоты уменьшает образование из нее тетрагидрофол иевой кислоты, которая необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований (рис. 37.1). В результате этого подавляется синтез нуклеиновых кислот, что приводит к торможению роста и размножения микроорганизмов.
Сульфаниламиды не нарушают синтез дигидрофолиевой кислоты в клетках макроорганизма, поскольку последние не синтезируют, а утилизируют готовую дигидрофолиевую кислоту.
В средах, где имеется много ПАБК (гной, тканевой распад), сульфаниламиды малоэффективны. По этой же причине они слабо действуют в присутствии прокаина (новокаина) и бензокаина (анестезина), гидролизующихся с образованием ПАБК.
Длительное применение сульфаниламидов приводит к возникновению устойчивости со стороны микроорганизмов.
Изначально сульфаниламиды были активны в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, однако в настоящее время
Парааминобензойная кислота ^ Дигидроптероатсинтетаза - *-» | lt; Сульфаниламиды Д и гидрофолиевая кислота Дигидрофолатредуктаза + > | lt; -- Триметоприм Тетрагидрофолиевая кислота
Синтез пуринов и тимидина
Синтез ДНК и РНК
Рост и размножение микроорганизмов Рис. 37.1. Механизм действия сульфаниламидов и триметоприма.
многие штаммы стафилококков, стрептококков, пневмококков, гонококков, менингококков приобрели устойчивость. Сульфаниламиды сохранили свою активность в отношении нокардий, токсоплазм, хламидий, малярийных плазмодиев и актиномицетов.
Основными показаниями для назначения сульфаниламидов являются: нокар- диоз, токсоплазмоз, тропическая малярия, устойчивая к хлорохину. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой.
Сульфаниламиды практически не отличаются друг от друга по спектру активности. Основное различие между сульфаниламидами заключается в их фармакокинетических свойствах.

1. Сульфаниламиды для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)

• Короткого действия (t1/2lt;10 ч)

Сульфаниламид (Стрептоцид), сульфатиазол (Норсульфазол), сульфаэтидол (Этазол), сульфакарбамид (Уросульфан), сульфадимидин (Сульфадимезин).

• Средней продолжительности действия (t1/210-24 ч)

Сульфадиазин (Сульфазин), сульфаметоксазол.

• Длительного действия (tJ/2 24-48 ч)

Сульфадиметоксин, сульфамонометоксин.

• Сверхдлительного действия (t]/2gt;48 ч)

Сульфаметоксипиразин (Сульфален).

1. Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)

Фталилсульфатиазол (Фталазол), сульфагуанидин (Сульгин).

1. Сульфаниламиды для местного применения

Сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид), сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра (Аргосульфан).

1. Комбинированные препараты сульфаниламидов и салициловой кислоты

Салазосульфапиридин (Сульфасалазин), салазопиридазин (Салазодин), Са- лазодиметоксин.

1. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом

Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол), лидаприм, сульфатон, потесептил.
Препараты для резорбтивного действия хорошо всасываются из желудочно- кишечного тракта. Наибольшую концентрацию в крови создают препараты короткой и средней продолжительности действия. С белками плазмы крови в большей степени связываются препараты длительного и сверхдлительного действия. Распределяются по всем тканям, проходят через ГЭБ, плаценту, накапливаются в серозных полостях тела. Основной путь превращения сульфаниламидов в организме - ацетилирование, происходящее в печени. Степень ацетилирования для разных препаратов неодинакова. Ацетилированные метаболиты фармакологически неактивны. Растворимость ацетилированных метаболитов значительно хуже, чем исходных сульфаниламидов, особенно при кислых значениях pH мочи, что может приводить к образованию в моче кристаллов (кристаллурии). Выделяются сульфаниламиды и их метаболиты преимущественно почками.
Сульфаниламид - один из первых антимикробных препаратов сульфаниламидной структуры. В настоящее время препарат практически не используется ввиду низкой эффективности и высокой токсичности.
Сульфатиазол, сульфаэтидол, сульфадимидин и сульфакарбамид применяют 4-6 раз в сутки. Уросульфан применяется для лечения
инфекций мочевыводящих путей, поскольку препарат выводится почками в неизмененном виде и создает в моче высокие концентрации. Сульфаметокса- з о л входит в состав комбинированного препарата «Ко-тримоксазол». С у л ь ф а - монометоксин и Сульфадиметоксин назначают 1-2 раза в сутки.
Сульфаметоксипиразин применяют ежедневно при острых или быстро протекающих инфекционных процессах, 1 раз в 7-10 дней - при хронических, длительно текущих инфекциях.
Сульфаниламиды для резорбтивного действия вызывают много побочных эффектов. При их применении возможны нарушения системы крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), гепатотоксичность, аллергические реакции (кожные сыпи, лихорадка, агранулоцитоз), диспептические расстройства. При кислых значениях pH мочи - кристаллурия. Для профилактики возникновения кристал- лурии сульфаниламиды необходимо запивать щелочной минеральной водой или раствором соды.
Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника, практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте и создают высокие концентрации в просвете кишечника, поэтому они применяются при лечении кишечных инфекций (бациллярной дизентерии, энтероколитов), а также для профилактики кишечной инфекции в послеоперационном периоде. Однако в настоящее время многие штаммы возбудителей кишечных инфекций приобрели устойчивость к сульфаниламидам. Для повышения эффективности лечения одновременно с сульфаниламидами, действующими в просвете кишечника, целесообразно назначать хорошо всасывающиеся препараты (Этазол, Сульфадимезин и др.), поскольку возбудители кишечных инфекций локализуются не только в просвете, но и в стенке кишечника. При приеме препаратов этой группы следует назначать витамины группы В, так как сульфаниламиды подавляют рост кишечной палочки, участвующей в синтезе витаминов группы В.

Фталилсульфатиазол оказывает антимикробное действие после отщепления фталевой кислоты и освобождения аминогруппы. Действующим началом фталилсульфатиазол а является норсульфазол.
Фталилсульфатиазол назначают 4-6 раз в сутки. Препарат малотоксичен. Побочных эффектов практически не вызывает.
Сульфагуанидин по действию сходен с фталилсульфатиазол ом.
Сульфацетамид - сульфаниламид для местного применения, который применяют в глазной практике в виде растворов (10-20-30%) и мази (10- 20-30%) при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и гонорейных заболеваниях глаз. Препарат обычно хорошо переносится. Иногда, особенно при использовании более концентрированных растворов, наблюдается раздражающее действие; в этих случаях назначают растворы меньшей концентрации.
Сульфадиазин серебра и сульфатиазол серебра отличаются наличием в молекуле атома серебра, что усиливает их антибактериальное действие. Препараты применяются местно в виде мазей при ожоговых и раневых инфек
циях, трофических язвах, пролежнях. При использовании препаратов могут развиться кожные аллергические реакции.
К комбинированным препаратам, сочетающим в своей структуре фрагменты сульфаниламида и салициловой кислоты, относятся салазосульфапири- дин, салазопиридазин, салазодиметоксин.В толстом кишечнике под влиянием микрофлоры происходит гидролиз этих соединений до 5-аминоса- лициловой кислоты и сульфаниламидного компонента. Все эти препараты обладают антибактериальным и противовоспалительным действием. Применяются при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также в качестве базисных средств при лечении ревматоидного артрита.

Салазосульфапиридин (сульфасалазин) - азосоединение сульфапири- дина с салициловой кислотой. Препарат назначают внутрь. При приеме препарата могут возникнуть аллергические реакции, диспептические явления, жжение в прямой кишке, лейкопения.
Аналогичными свойствами обладают салазопиридазин и салазодиметоксин.

Триметоприм - производное пиримидина, оказывающее бактериостатическое действие. Препарат блокирует восстановление дигидрофолие- вой кислоты в тетрагидрофолиевую вследствие ингибирования дигидрофо- латредуктазы.
Сродство триметоприма к бактериальной дигидрофолатредуктазе в 50 000 раз выше, чем к дигидрофолатредуктазе клеток млекопитающих.
Комбинация триметоприма с сульфаниламидами характеризуется бактерицидным эффектом и широким спектром антибактериального действия, включая микрофлору, устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам.
Наиболее известным препаратом из данной группы является Ко-тримок- с а з о л, представляющий собой сочетание 5 частей сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности действия) и 1 части триметоприма. Выбор сульфаметоксазола в качестве компонента Ко-тримоксазола вызван тем, что он имеет одинаковую скорость элиминации с триметопримом.
Ко-тримоксазол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во многие органы и ткани, создает высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, моче, предстательной железе. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек. Выводится преимущественно с мочой.
Препарат применяется при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и раневых инфекциях, бруцеллезе.

При применении препарата возникают побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов резорбтивного действия. Ко-тримоксазол противопоказан при выраженных нарушениях функции печени, почек и кроветворения. Препарат не следует назначать при беременности.
Аналогичными препаратами являются: лидаприм (сульфаметрол+триме- топрим), сульфатон (сульфамонометоксин+триметоприм), потесептил (сульфадимезин+триметоприм).
ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНА
Производные хинолона представлены нефторированными и фторированными соединениями. Наибольшей антибактериальной активностью обладают соединения, содержащие в положении 7 хинолонового ядра незамещенный или замещенный пиперазиновый цикл, а в положении 6 - атом фтора. Эти соединения названы фторхинолонами.

Общая структурная формула фторхинолонов
Классификация производных хинолона

1. Нефторированные хинолоны

Кислота налидиксовая (Невиграмон, Неграм), кислота оксолиниевая (Гра- мурин), кислота пипемидиевая (Папин).

1. Фторхинолоны (препараты I поколения)

Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), нор- флоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид), эноксацин (Эноксор), пефлоксацин (Абактал).

1. Фторхинолоны (новые препараты II поколения)

Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.
Родоначальником группы нефторированных хинолонов является кислота налидиксовая. Препарат активен только в отношении некоторых грамотри- цательных микроорганизмов - кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, сальмонелл. Синегнойная палочка устойчива к кислоте налидиксовой. Резистентность микроорганизмов к препарату возникает быстро.
Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно натощак. Высокие концентрации препарата создаются только в моче (около 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде). t]/2 1-1,5 ч.
Применяют кислоту налидиксовую при инфекциях мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит). Назначают препарат также для профилактики инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре.
При применении препарата возможны диспептические расстройства, возбуждение ЦНС, нарушения функций печени, аллергические реакции.
Кислота налидиксовая противопоказана при почечной недостаточности.
Кислота оксолиниевая и кислота пипемидиевая аналогичны по фармакологическому действию кислоте налидиксовой.
Для фторхинолонов характерны следующие общие свойства:

1. Препараты этой группы ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки - ДНК-гиразу (топоизомеразу II типа), обеспечивающую суперспи- рализацию и ковалентное замыкание молекул ДНК. Блокада ДНК-гиразы приводит к разобщению нитей ДНК и, соответственно, к гибели клетки (бактерицидное действие). Избирательность антимикробного действия фторхинолонов связана с тем, что в клетках макроорганизма отсутствует топоизомераза II типа.
2. Для фторхинолонов характерен широкий спектр антибактериального действия. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобакте- рий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулеза. К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов.
3. Фторхинолоны действуют на вне и внутриклеточно локализованные микроорганизмы.
4. Для препаратов этой группы характерен выраженный постантибиотический эффект.
5. Резистентность микрофлоры к фторхинолонам развивается относительно медленно.
6. Фторхинолоны создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от приема пищи.
7. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату и др.

Применяются фторхинолоны при инфекциях мочевыводящих, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, вызванных чувствительными к ним микроорганизмами. Назначают фторхинолоны внутрь и внутривенно.
При применении фторхинолонов возможны аллергические реакции, диспеп- тические явления, бессонница. Препараты этой группы тормозят развитие хрящевой ткани, поэтому они противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по жизненным показаниям. В редких случаях фторхинолоны могут вызывать развитие тендинитов (воспаление сухожилий), что при физической нагрузке может привести к их разрывам.
Новые фторхинолоны (II поколение) проявляют более высокую активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего - пневмококков: активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлокса- цина и офлоксацина в 2-4 раза, а активность моксифлоксацина в 4 и более раз. Важно, что активность новых фторхинолонов не различается в отношении пени- циллинчувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка.
Новые фторхинолоны обладают более выраженной активностью в отношении стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков.
Если препараты I поколения обладают умеренной активностью в отношении хламидий и микоплазм, то препараты II поколения - высокой, сравнимой с активностью макролидов и доксициклина.
Некоторые новые фторхинолоны (моксифлоксацин и др.) обладают хорошей активностью в отношении анаэробов, включая Clostridium spp. и Bacteroides spp., что позволяет применять их при смешанных инфекциях в режиме монотерапии.
Основное применение новых фторхинолонов - внебольничные инфекции дыхательных путей. Показана также эффективность этих препаратов при инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальных инфекциях.
Наиболее хорошо изучен из новых фторхинолонов левофлоксацин, являющийся левовращающим изомером офлоксацина. Поскольку левофлоксацин существует в двух лекарственных формах - парентеральной и пероральной, то возможно
его применение при тяжелых инфекциях в стационаре. Биодоступность препарата близка к 100%. Клиническая эффективность левофлоксацина при однократном назначении 250-500 мг/сут - существенное достоинство препарата, однако при генерализованных инфекционных процессах, протекающих в тяжелой форме, левофлоксацин назначают дважды в сутки.
Формирование резистентности к левофлоксацину возможно, однако устойчивость к нему развивается медленно и не является перекрестной с другими антибиотиками.
Левофлоксацин проявил себя как наиболее безопасный фторхинолон с низким уровнем гепатотоксичности. Он наиболее безопасен, наряду с офлоксацином и моксифлоксацином, в отношении влияния на ЦНС. Побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему бывают значительно реже, чем при применении других фторхинолонов. Увеличение дозы левофлоксацина до 1000 мг/сут не приводит к увеличению побочных эффектов, а их вероятность не зависит от возраста больного.
В целом, уровень побочных эффектов, связанных с применением левофлоксацина, наиболее низкий среди фторхинолонов, а переносимость его расценивается как очень хорошая.
ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА
Производные нитрофурана, обладающие антимикробной активностью, характеризуются наличием нитрогруппы в положении С5 и различных заместителей в положении С2 фуранового ядра:

Общая структурная формула нитрофуранов
Нитрофураны
Нитрофуразон (Фурацилин), нитрофурантоин (Фурадонин), фуразолидон, фуразидин (Фурагин).
К общим свойствам производных нитрофурана относятся следующие:

1. способность нарушать структуру ДНК. В зависимости от концентрации нитрофураны оказывают бактерицидное или бактериостатическое действие;
2. широкий спектр антимикробного действия, который включает бактерии (грамположительные кокки и грамотрицательные палочки), вирусы, простейшие (лямблии, трихомонады). Производные нитрофурана способны действовать на штаммы микроорганизмов, устойчивые к некоторым антибиотикам. На анаэробы и синегнойную палочку нитрофураны не действуют. Устойчивость к нитрофу- ранам возникает редко;
3. высокая частота побочных реакций, возникающих при приеме препаратов.

Нитрофуразон используется преимущественно в качестве антисептика
(для наружного применения) для лечения и предупреждения гнойно-воспалительных процессов.
Нитрофурантоин создает высокие концентрации в моче, поэтому применяется при инфекциях мочевыводящих путей.
Фуразолидон плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает высокие концентрации в просвете кишечника. Применяется фуразолидон при кишечных инфекциях бактериальной и протозойной этиологии.
Фуразидин применяют внутрь при инфекциях мочевыводящих путей и мест- но для промывания и спринцевания в хирургической практике.

Производные нитрофурана могут вызвать диспептические расстройства, поэтому нитрофураны следует принимать во время или после еды. Для препаратов этой группы характерно гепатотоксическое, гематотоксическое и нейротоксичес- кое действие. При длительном применении производные нитрофурана могут вызвать легочные реакции (отек легких, бронхоспазм, пневмониты).
Производные нитрофурана противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, беременности.
ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИНОЛИНА
К противомикробным средствам данной группы относится 5-нитро-8-окси- хинолин-нитроксолин (5-НОК). Нитроксолин оказывает бактериостатическое действие за счет селективного ингибирования синтеза бактериальной ДНК. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и выделяется в неизмененном виде почками, в связи с чем отмечается высокая концентрация препарата в моче.

Нитроксолин
Применяют нитроксолин для лечения инфекций мочевыводящих путей и для профилактики инфекций после операции на почках и мочевыводящих путях. Препарат обычно хорошо переносится. Иногда отмечаются диспептические явления. Моча при лечении препаратом окрашивается в шафраново-желтый цвет.
ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОКСАЛИНА
Выраженной антибактериальной активностью обладают некоторые производные хиноксалина. К препаратам этой группы относятся хиноксидин и диокси- дин. Производные хиноксалина оказывают бактерицидное действие, которое связано со способностью активировать процессы перекисного окисления, приводящие к нарушению биосинтеза ДНК и глубоким структурным изменениям в цитоплазме микробной клетки. В связи с высокой токсичностью производные хиноксалина используются только по жизненным показаниям для лечения тяжелых форм анаэробной или смешанной аэробно-анаэробной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами при неэффективности других антимикробных средств. Назначают хиноксидин и диоксидин только взрослым в условиях стационара. Препараты высокотоксичны; вызывают головокружение, озноб, судорожные сокращения мышц и т.п.
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ
Оксазолидиноны - новый класс синтетических антибактериальных средств, высокоактивных против грамположительных микроорганизмов.
Линезолид - первый препарат этого класса, зарегистрированный в РФ под патентованным (торговым) названием Зивокс. Для него характерны следующие свойства:

1. способность ингибировать синтез белка в бактериальной клетке. В отличие от других антибиотиков, действующих на белковый синтез, линезолид воздействует на ранних этапах трансляции путем необратимого связывания с 30S- и SOS-субъединицей рибосом, в результате чего нарушается образование 708-комплекса и формирование пептидной цепи. Этот уникальных механизм действия препятствует развитию перекрестной резистентности с такими антибиотиками, как макролиды, аминогликозиды, линкосамиды, тетрациклины, хлорамфеникол;
2. тип действия - бактериостатический. Бактерицидная активность отмечена для Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и некоторых штаммов стрептококков, включая Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes;
3. спектр действия включает основные грамположительные микроорганизмы, включая метициллинрезистентные стафилококки, пенициллин- и макролидрезис- тентные пневмококки и гликопептидрезистентные энтерококки. Линезолид менее активен в отношении грамотрицательных бактерий;
4. в высокой степени накапливается в бронхолегочном эпителии. Хорошо проникает в кожу, мягкие ткани, легкие, сердце, кишечник, печень, почки, ЦНС, синовиальную жидкость, кости, желчный пузырь. Имеет 100% биодоступность;
5. резистентность развивается очень медленно. Развитие резистентности к линезолиду связывают с длительным парентеральным применением (4-6 нед).

Активность in vitro и in vivo, а также клинические исследования доказали эффективность линезолида при госпитальной и внебольничной пневмонии (в комбинации с антибиотиками, активными в отношении грамотрицательных микроорганизмов); инфекциях, вызванных ванкомицинрезистентными энтерококками; при инфекциях кожи и мягких тканей.
Рекомендован следующий режим дозирования: 600 мг (перорально или внутривенно) каждые 12 ч. Линезолид можно применять в режиме ступенчатой терапии с начальным назначением парентерально, затем перорально (на 3-5-й день), что обусловливает его фармакоэкономические преимущества как альтернативы ванкомицину. При лечении инфекций кожи и мягких тканей доза составляет 400 мг каждые 12 ч.
Линезолид показал хорошую переносимость как при пероральном, так и при внутривенном применении. Наиболее часто отмечали побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, окрашивание языка), головную боль и кожную сыпь. Обычно эти явления нетяжелые по интенсивности и недлительные. При применении линезолида более 2 нед возможна обратимая тромбоцитопения.
Линезолид является ингибитором монооаминоксидазы, поэтому может усиливать действие дофамина, адреналина и серотонина. При совместном приеме возможно повышение прессорного ответа на допаминергические, вазопрессорные или симпатомиметические препараты, что требует снижения дозы. Пероральная суспензия линезолида содержит фенилалин, поэтому следует избегать ее назначения больным с фенилкетонурией.
Взаимодействие синтетических антибактериальных препаратов с другими лекарственными средствами

Окончание таблицы

1	2	3
	нпвс	Повышение концентрации сульфаниламидов в плазме крови
	Левомицетин	Усиление гематотоксического действия левомицетина и сульфаниламидов
Фторхинолоны	Антациды, препараты железа	Снижение биодоступности фтор- хинолонов
	НПВС	Усиление нейротоксического действия фторхинолонов
	Антикоагулянты непрямого действия	Возрастает риск кровотечений
Нитрофураны (фуразолидон)	Левомицетин	Усиление гематотоксического действия взаимодействующих препаратов
	Алкоголь	Дисульфирамоподобная реакция
	Ингибиторы МАО	Гипертензивный криз

Основные препараты

Международное непатентованное название	Патентованные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
1	2	3	4
Сульфатиазол (Sulfathiazolum)	Норсульфазол		Препараты принимают натощак за 30-40 мин до еды. Необходимо запивать препараты обильным щелочным питьем. Во время лечения необходимо проводить анализ крови и мочи
Сульфаэтидол (Sulfaethidolum)	Этазол	Порошок, таблетки по 0,25 и 0,5 г
Сульфакарба- мид (Sulfacar- bamidum)	Уросульфан	Порошок, таблетки по 0,5 г
Сульфадиме- токсин (Sulfa- dimethoxinum)	Мадрибон	Порошок, таблетки по 0,2 и 0,5 г
Сульфаметок- сипиразин (Sulfametho- xypyrazine)	Сульфален	Порошок, таблетки по 0,25 и 0,5 г
Триметоприм + сульфаметок- сазол (Trimetho- primum+Sulfa- methoxazolum)	Ко-тримокса- 30 л, Бактрим, Бисептол	Таблетки (в 1 таблетке 400 мг сульфаметок- сазола и 80 мг триме- топрима)

Окончание таблицы

1	2	3	4
Салазосульфа- пиридин (Salazosulfapy- ridinum)	Сульфасалазин	Таблетки по 0,5 г	Принимают внутрь по 0,5 г 4 раза в день за 30-40 мин до еды, запивая полным стаканом воды
Ципрофлокса- цин (Ciproflo- xacinum)	Ципробай, Цифран, Ципролет	Таблетки по 0,25, 0,5 и 0,75 г; 0,2% раствор для инфузий во флаконах по 50 и 100 мл	При приеме внутрь запивать полным стаканом воды. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не прини- мать двойных доз. Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиоле- товых лучей
Офлоксацин (Ofloxacinum)	Таривид	Таблетки по 0,2 г
Ломефлоксацин (Lomefloxacin)	Максаквин	Таблетки по 0,4 г
Нитрофуранто- ин (Nitrofuran- toinum)	Фурадонин	Таблетки по 0,05 и 0,1 г	Принимать внутрь после еды, запивать достаточным количеством воды (100-200 мл). Не принимать двойных доз. Во время лечения фуразолидоном не следует употреблять алкогольные напитки
Фуразолидон (Furazolidonum)		Таблетки по 0,05 г
Нитроксолин (Nitroxolinum)	5-НОК	Таблетки по 0,05 г	Принимать за 1 ч до еды

Сульфаниламидные лекарственные средства

Являются производными амида сульфаниловой кислоты. Химиотерапевтическая активность сульфаниламидов была обнаружена в 30-х годах ХХ века, когда немецкий исследователь Домагк открыл и предложил для медицинского применения пронтозил или красный стрептоцид, за что ему была присуждена Нобелевская премия.

Вскоре было установлено, что в молекуле пронтозила противомикробным свойством обладает амид сульфаниловой кислоты, который назвали белым стрептоцидом. На основе его молекулы синтезировано большое количество производных сульфаниламидных ЛС.

Механизм действия сульфаниламидов связан с конкретным антагонизмом с пара-аминобензойной кислотой (ПАБК) – фактором роста и развития микробной клетки. ПАБК необходима для синтеза микроорганизмами дигидрофолиевой кислоты, участвующей в дальнейшем образовании пуриновых и пиримидиновых оснований, которые необходимы для синтеза нуклеиновых кислот микроорганизмов. Благодаря схожести структуры ПАБК сульфаниламидные ЛС вытесняют ее и вместо ПАБК захватываются микробной клеткой, тем самым задерживают рост и развитие микроорганизмов. (Рис.28). Для получения терапевтического эффекта сульфаниламиды необходимо назначать в дозах, достаточных для предупреждения возможности использования микроорганизмами ПАБК, находящиеся в тканях.

Активность сульфаниламидов снижается в гнойном содержимом, крови, где наблюдаются высокие концентрации ПАБК. Активность их снижается также в присутствии веществ, распадающихся с образованием ПАБК (новокаин, бензокаин, производные сульфонилмочевины), при совместном назначении с фолиевой кислотой и лекарственными средствами, участвующими в ее синтезе.

Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Спектр действия этих соединений довольно широк и включает следующие возбудители инфекций: грамположительные и грамотрицательные бактерии (стрептококки, пневмококки, гонококки, менингококки, кишечная палочка, шигеллы, возбудители сибирской язвы, чумы, дифтерии, бруцеллеза, холеры, газовой гангрены, туляремии), простейшие (плазмодии малярии, токсоплазмы), хламидии, актиномицеты.

Большинство сульфаниламидов хорошо всасываются из ЖКТ преимущественно в тонком кишечнике. Распределение в организме происходит равномерно, они обнаруживаются в спинномозговой жидкости, проникают в полость суставов, проходят через плаценту.

В организме сульфаниламиды подвергаются ацетилированию, при этом теряется их химиотерапевтическая активность. Ацетильные производные менее растворимы в воде и выпадают в осадок. Степень ацетилирования для различных ЛС сильно колеблется. Выделяются сульфаниламиды из организма главным образом почками.

Сульфаниламидные средства применяются для лечения инфекционных заболеваний разной локализации. Средства, хорошо всасывающиеся из кишечника, используются для лечения пневмонии, менингита, сепсиса, инфекций мочевыводящих путей, ангины, рожистого воспаления, раневых инфекций и др. Их часто применяют в сочетании с антибиотиками.

Некоторые сульфаниламиды плохо всасываются из кишечника, создают в нем высокую концентрацию и активно подавляют кишечную микрофлору (фталазол, сульгин, фтазин).

Сульфаниламидные ЛС считаются малотоксичными соединениями, однако могут вызвать следующие нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции (сыпь, дерматит, лихорадку), диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, снижение аппетита), кристаллурию (ацетилированные продукты могут выпадать в почках в виде кристаллов и закупоривать мочевые пути), нарушение функции почек, лейкопению, анемию, нервно-психические расстройства. Для предупреждения кристаллурии рекомендуется обильное щелочное питье (до 3 л в сутки).

Противопоказаны сульфаниламиды при повышенной чувствительности к ним, нарушении выделительной функции почек, заболеваниях системы крови, поражении печени, беременности.

Сульфаниламиды резорбтивного действия

Эти ЛС хорошо всасываются их ЖКТ, накапливаются во всех тканях и различаются по длительности антибактериального эффекта и скорости выделения из организма.

ЛС короткого действия с периодом полувыведения (на 50%) до 8 часов. Для поддержания бактериостатических концентраций их назначают через 4-6 часов.

Сульфадимезин (сульфаметазин) практически не растворим в воде. Относительно малотоксичен, но вызывает кристаллурию, изменение картины крови.

Сульфаэтилтиадиазол (этазол) практически не растворим в воде. Меньше ацетилируется, чем другие сульфаниламиды, не вызывает кристаллурии и меньше влияет на кровь. Этазол-натрий легко растворим в воде и его можно использовать парентерально при тяжелых инфекциях.

Сульфацетамид (сульфацил-натрий) хорошо растворим в воде. Применяется местно в глазной практике в виде капель, мазей для лечения конъюнктивитов, блефаритов, гнойных язв роговицы, для лечения ран. Используют также парентерально для системного действия при тяжелых инфекциях.

Сульфаниламид(стрептоцид) для системного действия применяется в таблетках и порошках, при этом он быстро всасывается в кровь. Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи, язв, ран применяют мазь стрептоцидовую или линимент стрептоцида местно на пораженную поверхность кожи или на салфетки для перевязок. Входит в состав комбинированных мазей «Сунорэф», «Нитацид», аэрозоля «Ингалипт».

ЛС длительного действия с периодом полувыведения до 24-48 часов. Они хорошо всасываются из ЖКТ, но медленно выводятся из организма, их назначают 1-2 раза в сутки.

Сульфадиметоксин (мадрибон), сульфаметоксазол значительно подвергаются реабсорбции в почечных канальцах, накапливаются в больших количествах в желчи, проникают в плевральную жидкость, но плохо и медленно проникают через гематоэнцефалический барьер.

Сульфапиридазин (сульфаметоксипиридазин) также подвергается реабсорбции в почках. Проникает в спинномозговую, плевральную жидкость, накапливается в желчи. Эффективен в отношении некоторых вирусов и простейших (возбудителей малярии, трахомы, лепры).

ЛС сверхдлительного (пролонгированного) действия с периодом полувыведения до 84 часов.

Сульфаметоксипиридазин (сульфален) быстро всасывается из ЖКТ, поэтому в просвете кишечника создаются его высокие концентрации. Их применяют при лечении кишечных инфекций – бациллярной дизентерии, колитов, энтероколитов, для профилактики кишечной инфекции, в послеоперационный период.

Сульфаниламиды, не всасывающиеся из ЖКТ

Фталилсульфатиазол (фталазол) – порошок, практически нерастворимый в воде. В кишечнике отщепляется сульфаниламидная часть молекулы – норсульфазол. Часто фталазол комбинируют с антибиотиками и хорошо всасывающимися сульфаниламидами. Токсичность у него низкая, переносится хорошо. Назначают 4-6 раз в день при кишечных инфекциях.

Сульфагуанидин (сульгин) действует аналогично фталазолу.

Фтазин – ЛС более длительного действия, его назначают 2 раза в сутки при дизентерии, сальмонеллезе и других кишечных инфекциях.

Комбинированные лекарственные средства сульфаниламидов

Наиболее часто используется комбинация сульфаниламидов с триметопримом. Триметоприм блокирует переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую. В подобной комбинации повышается антимикробная активность и эффект становится бактерицидным. (Рис. 28).

Ко-тримаксазол (бисептол, септрин, гросептол, бактрим, ориприм и др.) представляет собой сочетание сульфаметоксазола и триметоприма. ЛС хорошо всасывается из ЖКТ, продолжительность эффекта около 8 часов. Выделяется в основном почками. Назначают 2 раза в сутки при инфекциях дыхательных путей, кишечных, ЛОР-инфекциях, мочеполовой системы и др.

Побочные эффекты такие же, как у других сульфаниламидов.

Рис. 33 Механизм действия сульфаниламидов и триметоприма

Аналогичными ЛС являются Лидаприм (сульфаметрол + триметоприм), Сульфатон (сульфамонометоксин + триметоприм).

Созданы ЛС, сочетающие в своей структуре фрагменты сульфаниламида и салициловой кислоты. К ним относятся Салазопиридазин (салазодин), Месалазин (месакол, салофальк и др.). Эти ЛС обладают антибактериальным и противовоспалительным действием. Применяют при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона (гранулематозный колит) внутрь и ректально. При применении возможны аллергические реакции, лейкопения, анемия.

Производные нитрофурана

Производные нитрофурана являются противомикробными средствами широкого спектра действия, они эффективны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, анаэробов, простейших, риккетсий, грибков. К ним устойчивы синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, вирусы.

Нитрофураны нарушают процессы тканевого дыхания у микроорганизмов и оказывают бактериостатическое действие. Они эффективны при устойчивости микроорганизмов к другим противомикробным средствам.

Нитрофураны хорошо всасываются из ЖКТ, приблизительно равномерно распределяются в тканях. В спиномозговую жидкость проникают плохо. Выделяются с мочой почками, частично с желчью в просвет кишечника.

Применяют в основном для лечения инфекций кишечника и мочевыводящих путей, а некоторые – местно в качестве антисептиков (фурацилин).

К основным нежелательным побочным эффектам в результате приема нитрофуранов внутрь относятся диспепсические и аллергические реакции, головокружение. Они обладают тетурамоподобным действием (повышают чувствительность организма к алкоголю). С целью уменьшения побочных эффектов при приеме производных нитрофурана рекомендуется обильное питье, прием ЛС после еды, витамины группы В. Противопоказаны при тяжелых заболеваниях почек, печени, сердца, повышенной чувствительности к нитрофуранам, беременности, лактации.

Нитрофурантоин (фурадонин) обладает широким спектром противомикробного действия, высокоактивен в отношении стафиллококка и кишечной палочки. Обнаруживается в высокой концентрации в моче, поэтому применяется при инфекциях мочевых путей. Кроме того, фурадонин выделяется с желчью и может использоваться при холециститах.

Фуразидин (фурагин) обладает широким спектром действия. Применяют при острых и хронических уретритах, циститах, пиелонефритах и других инфекциях мочевыводящих путей и почек в таблетках. Для лечения гнойных ран, ожогов, для спринцеваний и промываний применяют местно раствор на изотоническом растворе хлорида натрия.

Фуразолидон угнетает рост и размножение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Плохо всасывается из ЖКТ. Особенно активен по отношению к грамотрицательным микробам, в частности к возбудителям кишечных инфекций. Обладает противотрихомонадной и противолямблиозной активностью.

Применяют при кишечных инфекциях, сепсисе, трихомонадных кольпитах, лямблиозе, инфицированных ожогах и др. Иногда используется для лечения алкоголизма. Таким же действием обладает Нифуроксазид.

Нитрофурал (фурацилин) используется в виде водных, спиртовых растворов, мазей как антисептическое средство для обработки ран, полосканий и промываний полостей, при гнойно-воспалительных процессах на коже. Перорально в таблетках может применяться для лечения дизентерии, инфекций мочевых путей.

Производные нитроимидазола

Проявляют бактерицидное действие в отношении всех анаэробов, простейших, Helicobacter pylori. В отношении аэробных бактерий и грибов неактивны. Являются универсальными противопротозойными средствами. При приеме внутрь быстро и полно всасываются, проникают во все ткани, в том числе проходят через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Метаболизируются в печени, выводятся с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, окрашивая ее в красно-коричневый цвет.

Метронидазол (трихопол, флагил, клион, метрогил) назначают при трихомониазе, лямблиозе, внеклеточном амебиазе, язвенной болезни желудка и других заболеваниях. Назначают внутрь, парентерально, ректально, местно.

Из побочных эффектов чаще всего отмечаются диспепсические явления (нарушение аппетита, металлический привкус, диарея, тошнота), может вызвать нарушение со стороны ЦНС (нарушение координации движений, судороги). Оказывает тетурамоподобное действие, не совместим с алкоголем.

К производным нитроимидазолов относится также Тинидазол (фазижин), Орнидазол (тиберал), Ниморазол (наксоджин). Они действуют более продолжительно, чем метронидазол. Тинидазол входит в состав комплексного ЛС в сочетании с норфлоксацином «Н-Флокс–Т». Обладает антибактериальной и антипротозойной активностью.

Хинолоны

1 поколение - Нефторированные

Производные 8-оксинолина

Интетрикс

Нитроксолин

ЛС обладают широким спектром противомикробного действия, а также противогрибковой и противопротозойной активностью.

Механизм антибактериального действия состоит в нарушении синтеза белка микробных клеток. Применяют ЛС оксихинолинов при кишечных инфекциях, инфекциях мочеполовой системы и др.

Различают ЛС производные 8-оксихинолина плохо всасывающиеся и хорошо всасывающиеся из ЖКТ.

Интетрикс плохо всасывается из пищеварительного канала. Эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida. Принимают при острой диарее, кишечном амебиазе. Малотоксичен.

Нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) быстро всасывается из ЖКТ и выделяется почками в неизмененном виде. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Активен в отношении некоторых дрожжеподобных грибов. Назначают внутрь. Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, невриты. При приеме нитроксолина моча приобретает ярко-желтый цвет.

Противопоказаны производные 8-оксихинолина при повышенной чувствительности к ним, нарушениях функции почек, печени, поражениях периферической нервной системы.

Производные нафтиридина

Кислота налидиксовая

Кислота пипемидиевая

Кислота налидиксовая (невиграмон, неграм) проявляет сильное антибактериальное действие в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Синегнойная палочка, грамположительные возбудители и анаэробы устойчивы к налидиксовой кислоте.

В зависимости от концентрации действует бактерицидно и бактериостатически. Хорошо всасывается при приеме внутрь, выделяется с мочой в неизмененном виде. Применяют при инфекциях мочевых путей, особенно острых формах, а также при холециститах, отитах, энтероколитах.

ЛС обычно хорошо переносится, иногда возможны диспепсические расстройства, аллергические реакции, фотодерматозы.

Противопоказана кислота налидиксовая при нарушении функции печени, почек, беременности, детям до 2-х лет.

Кислота пипемидиевая (палин, пимидел, пипемидин, пипем) обладает бактерицидным действием в отношении большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Хорошо всасывается из ЖКТ, выделяется почками в неизмененном виде, создавая в моче высокие концентрации. Применяют при острых и хронических заболеваниях мочевых путей и почек.

Возможны диспепсические явления и аллергические реакции в виде сыпи.

2 поколение – фторированные (фторхинолоны)

Эти ЛС являются производными хинолона, содержащими в структуре атомы фтора. Являются высокоактивными антибактериальными средствами широкого спектра действия. Влияют на метаболизм ДНК бактерий. Оказывают бактерицидное действие на аэробные грамотрицательные бактерии, несколько слабее действуют на грамположительных возбудителей. Активны в отношении микобактерий туберкулеза, хламидий.

Фторхинолоны хорошо всасываются и эффективны при приеме внутрь, выделяются почками чаще в неизмененном виде. Проникают в различные органы и ткани, проходят через гематоэнцефалический барьер.

Применяются при тяжелых инфекциях мочевыводящих путей, почек, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-инфекциях, менингите, туберкулезе, сифилисе и других заболеваниях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к фторхинолонам.

Привыкание микроорганизмов к фторхинолонам развивается относительно медленно.

Могут вызвать нежелательные побочные явления: головокружение, бессонницу, фотосенсибилизацию, лейкопению, изменение хрящей, дисбактериоз.

Противопоказаны при беременности, лактации, до 18 лет.

1- е поколение – системного действия:

Ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципринол), Пефлоксацин (абактал), Норфлоксацин (норбактин, нолицин), Офлоксацин (таривид, офломакс), Ломефлоксацин (максаквин, ломитас) имеют широкое применение в урологии, пульмонологии, офтальмологии, отоларингологии, дерматологии для лечения инфекционных заболеваний различного течения. Применяются внутрь, инъекционно, местно.

2 – поколение – респираторные фторхинолоны:

Они избирательно накапливаются в дыхательных путях. Левофлоксацин (таваник), Моксифлоксацин (авелокс) применяются при инфекциях дыхательных путей, туберкулезе легких, кожи и мягких тканей 1 раз в день. Эффективны при инфекциях, резистентных к β-лактамным антибиотикам, макролидам и другим химиотерапевтическим средствам. Реже вызывают нежелательные эффекты.

Название ЛС, синонимы, условия хранения	Формы выпуска	Способы применения
Sulfadimidinum (Sulfadimezinum) (Б)		Первый прием 4 табл., затем по 2 табл. через 4 часа
Sulfanilamidum (Streptocidum) (Б)	Табл. 0,3; 0,5 Мазь 10% – 15,0; 20,0; 30,0; 50,0 Линимент 5% – 30,0	По 1-2 табл. 5-6 раз в сутки В полость раны Наружно на пораженные участки кожи Наружно на пораженные участки кожи
Sulfaaethylthiadizolum (Aethazolum) (Б)	Табл. 0,5	По 2 табл. 4-6 раз в сутки В полость раны
Aethazolum-natrium (Б)	Амп. 10% и 20% р-р – 5мл и 10 мл	В мышцу (в вену медленно) 3 раза в сутки
(Sulfacylum-natrium) (Б)	Флак. (тюбик- капельница) 10%, 20%, 30% р-р – 1,5 мл, 5 мл и 10 мл Мазь 30% - 10,0 Амп. 30% р-р – 5 мл	По 2 капли в полость конъюнктивы 3 раза в сутки Закладывать за веко 3 раза в сутки В вену медленно 2 раза в сутки
Sulfadimethoxinum (Madribonum) (Б)	Табл. 0,5	По 1-2 табл. 1 раз в сутки (1 день – 4 табл.)
		По 1 табл. 1 раз в сутки (1 день 5 табл.). при хронической инфекции по 1 табл. 1 раз в неделю
Phthalylsulfathiazidum (Phthalazolum)	Табл. 0,5	По 2 табл. 4-6 раз в сутки
Sulraguanidinum (Sulginum)	Табл. 0,5	По 2 табл.4-6 раз в сутки
Co-Trimoxazolum Biseptolum, Septrinum, Oriprinum)	Табл. 0,12; 24; 0,48; 0,96 Сусп. 80мл и 100мл	Па 2 табл. утром и вечером после еды По 2 чайн. ложке 2 раза в сутки В вену по 10 мл 2 раза в сутки
Salazopyridazinum (Salazodinum)

125. Антибиотки и синтетические противомикробные препараты. Определение. Классификация по механизму, типу и спектру противомикробной активности.

Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия (главная):

126. Антибиотики группы пенициллина. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия, особенности действия и применение полусинтетических пенициллинов. Противопоказания, возможные осложнения.

128. Антибиотики группы цефалоспоринов. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия по поколениям. Показания. Возможные осложнения при приеме.

129. Антибиотики группы макролидов. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Показания. Возможные осложнения при приеме.

130. Антибиотики группы аминогликозидов, тетрациклина, хлорамфеникола. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Применение. Противопоказания, возможные осложнения.

131. Фторхинолоны. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Показания, противопоказания и возможные осложнения.

Побочные эффекты

132. Осложнения при антибиотикотерапии по основным группам препаратов. Понятие об антибиотикорезистентности, ее профилактика. Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение.

133. Лекарственные препараты для лечения злокачественных новообразований. Классификация. Фармакологическая характеристика антиметаболитов, алкалоидов тормозящих митоз и алкилирующих соединений.

135. Противовирусные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика антигерпетических средств и препаратов для лечения вич.

136. Противовирусные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика противогриппозных средств и препаратов для лечения вирусных гепатитов.

137. Противотуберкулезные средства. Классификация. Фармакодинамика препаратов, применение, возможные осложнения. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

138. Синтетические антибактериальные средства: производные 8-оксихинолина, нитрофурана, имидазола. Фармакологическая характеристика. Особенности применения.

Нитроксолин (5-нок), хиниофон, интетрикс и др.

Метронидазол (трихопол, метрогил, клион), тинидазол, орнидазол.

Нитрофурал, нитрофурантоин, фурагин, фуразолидон.

139. Противогрибковые средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов для лечения поверхностных микозов.

140. Противогрибковые средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения системных микозов.

Химиотерапевтические средства

125. Антибиотки и синтетические противомикробные препараты. Определение. Классификация по механизму, типу и спектру противомикробной активности.

Более 50% заболеваний имеют инфекционную природу, т.е вызваны патогенными микроорганизмами. Для лечения этих заболеваний используют противомикробные средства. На долю противомикробных препаратов приходится 20% всех лекарств.

К противомикробным лекарственным средствам относятся антибиотики и синтетические ЛС (сульфаниламиды, хинолоны и др). Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики.

Классификация

1. Антибиотики

2. Синтетические противомикробные средства

Сульфаниламиды

Хинолоны и фторхинолоны

Нитрофураны

Нитроимидазолы

3. Противогрибковые средства

4. Противовирусные средства

5. Противотуберкулезные средства

Антибиотики – это вещества биологического происхождения (т.е. продукты жизнедеятельности микроорганизмов и более высокоорганизованных растительных и животных организмов) синтезируемые преимущественно микроорганизмами и оказывающие избирательное повреждающее действие на чувствительные к ним микроорганизмы. В качестве лекарственных средств используются также полусинтетические производные антибиотиков (продукты модификации природных молекул) и синтетические антибактериальные средства.

«Фторхиролоны часто называют антибиотиками, но de-fakto они являются синтетическими соединениями» Страчунский.

Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия (главная):

1.Антибиотики губительно действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, к ним относятся натуральные пенициллины, из полусинтетических – оксациллин; макролиды, а также фузидин, линкомицин, ристомицин и др.

2.Антибиотики, преимущественно губительно действующие на грамотрицательные микроорганизмы. К ним относятся полимиксины.

3.Антибиотики широкого спектра действия. Тетрациклины, левомицетины, из полусинтетических пенициллинов – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, циклосерин и др.

4.Противогрибковые антибиотики нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульвин и др.

5.Противоопухолевые антибиотики, о которых позже.

Классификация антибиотиков по механизму и виду противомикробного действия :

1.Антибиотики, угнетающие образование микробной стенки. Пенициллины, цефалоспорины и др., действуют бактерицидно.

2.Антибиотики, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны. Полимиксины. Действуют бактерицидно.

3.Антибиотики, блокирующие синтез белка. Тетрациклины, левомицетины, макролиды, аминогликозиды и др., действуют бактериостатически, кроме аминогликозидов, у них бактерицидный вид действия.

4.Антибиотики, нарушающие синтез РНК, к ним относится рифампицин, действует бактерицидно.

Различают также основные и резервные антибиотики.

К основным относятся антибиотики, открытые вначале. Натуральные пенициллины, стрептомицины, тетрациклины, затем, когда микрофлора стала привыкать к ранее применяемым антибиотикам, появились, так называемые, резервные антибиотики. К ним относятся из полусинтетических пенициллинов оксациллин, макролиды, аминогликозиды, полимиксины и др. Резервные антибиотики уступают основным. Они либо менее активны (макролиды), либо с более выраженными побочными и токсическими эффектами (аминогликозиды, полимиксины), либо к ним быстрее развивается лекарственная устойчивость (макролиды). Но нельзя строго делить антибиотики на основные и резервные, т.к. при различных заболеваниях они могут меняться местами, что в основном зависит от вида и чувствительности микроорганизмов, вызвавших заболевание, к антибиотикам

Принципы противомикробной терапии

Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителе заболеваний .

Лечение инфекционного заболевания следует начинать с выявления и идентификации возбудителя и определения чувствительности выявленной патогенной микрофлоры к противомикробному лекарственному средству т.е. до начала антимикробной терапии необходимо правильно собрать инфекционный материал (мазок, секрет и др.) на бактериологическое исследование и направить его в бак. лабораторию, где определяют возбудителя (при микстовой инфекции лидирующего возбудителя) и его чувствительность к антибиотику. Только на этой основе возможен оптимальный выбор препарата. Однако результат будет готов через 4-5 дней, нередко высеять и идентифицировать м/о вообще не удается.

Раннее начало лечения , пока количество возбудителя в организме

относительно невелико, и еще существенно не нарушены иммунитет и

другие функции организма. Но данные бак. исследования еще не

готовы, поэтому назначение антибиотика приходится делать по

предполагаемой флоре, основываясь на следующих сведениях:

Данные микроскопии мазка, окрашенного по Граму

Клиническая картина. Известно, что микроорганизмы имеют определенную тропность к тканям, обусловленную их адгезивной способностью. Например, рожистое воспаление, лимфаденит чаще вызываются стрептококками; абсцесс мягких тканей, фурункулы, карбункулы, флегмона новорожденных - стафилококки; пневмонию – пневмококки, гемофильные палочки, микоплазмы (в стационаре – золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойные палочки(в каждом стационаре своя микрофлора); пиелонефрит – кишечная палочка, протей, клебсиелла и др. Гр.«-»бактерии.

Возраст больного. При диагнозе пневмония у новорожденных часто причиной является стафилококк, в то время как у лиц среднего возраста пневмококк.

Эпидемическая обстановка. Существуют понятия «домашняя», «госпитальная» инфекция, поэтому необходимо учитывать «территориальный пейзаж»

Предшествующее лечение, которое меняет микрофлору

Правильный выбор дозы (разовой, суточной) и пути введения, длительности курса лечения , чтобы обеспечить эффективную (среднюю терапевтическую концентрацию СТК) концентрацию на протяжении всего курса лечения.

Выбор пути введения зависит от биодоступности, режим дозирования

во многом зависит от скорости элиминации (биотрансформации и

экскреции). Необходимо помнить, что клиническое выздоровление

всегда наступает раньше бактериологического.

4 .Выбор антибиотика, его дозы, и способа введения должны

исключить или существенно уменьшить повреждающее действие

препарата на организм человека. Необходимо:

Тщательно собирать аллергологический анамнез, проводить

аллергологические пробы перед началом антибиотикотерапии.

Учитывать токсическое органоспецифическое действие действие

антибиотиков, например нельзя назначать антибиотики с

ототоксическим действием больным с заболеванием слуха и т.д.

В течение всего курса лечения контролировать возможное

появление нежелательных эффектов.

Оценка эффективности и безопасности антибиотиков

Для оценки эффективности и безопасности антибиотиков используют

следующие критерии:

1.Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация и др.)

2.Динамика лабораторно-инструментальных показателей активности

воспалительного процесса(клинический анализ крови, мочи,

копрограмма, данные рентгенологического обследования и др.)

3.Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей

"