Симптомы и лечение язвенной болезни желудка и ДПК: медикаменты, физиотерапия. Схемы лечения язвенной болезни Современные схемы лечения язвенной болезни

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже - две язвы и более).

В МКБ-10 рассматривается:
К25- язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка;
К26 - язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки;
К28 - гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом.

Эпидемиология. Истинная частота не уточнена. В США ежегодно регистрируется 350 000 новых случаев заболевания ЯБ, 100 000 человек ежегодно подвергаются хирургическому лечению, 6000 - умирают от различных осложнений этого заболевания.
Болеют преимущественно мужчины, в 4-7 раз чаще женщин.
Максимальный возраст больных язвой двенадцатиперстной кишки - 30-40 лег, язвой желудка - 50-60 лет.

Этиология. Можно говорить о провоцирующей роли HP в развитии язвенной болезни. При язве желудка HP обнаруживается у 60%, язве ДПК - у 95%, у здоровых - в 10% случаев. Рецидиву ЯДПК предшествует обсеменение HP. Различают ульцерогенные и неульцерогенные штаммы HP.
При ЯДПК отчетливо проявляется наследственная предрасположенность.
Среди больных язвенной болезнью отягощенная наследственность имеет место у 70% больных.
Генетический фактор может определять возможность формирования заболевания, сочетаясь с Н. pylori и метаплазией эпителия, создавать условия для возникновения пептической язвы.

Патогенез. Относительная гиперсекреция соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается у 1/3 больных и более.
Практически всегда гиперсекреция желудка генетически детерминирована.
В ряде случаев она может быть результатом:
1) увеличенного выделения гастрина, вероятно обусловленного:
а) стимуляцией антральных G-клеток цитокинами, высвобождающимися из клеток воспаления, и б) уменьшением продукции соматотропина D-клетками; оба процесса - результат инфицирования язвы и
2) чрезмерной кислотной продукции на гастрин, обусловленной увеличением массы обкладочных клеток, вызванной стимуляцией гастрином.

Эти нарушения быстро устраняются при эрадикации Н. pylori. Н. pylori может также повышать уровень пепсиногена в сыворотке крови.
Другие факторы риска: прием глюкокортикоидов, НПВС, ХПН, трансплантация почек, цирроз печени, ХОБЛ.

Защитные свойства слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки повреждаются токсическим действием Н. pylori, воздействующим на участки метаплазии слизистой оболочки желудка, что является результатом гиперсекреции соляной кислоты или быстрого опорожнения желудка.

Конечным ульцерогенным патогенным эффектом можно считать нарушение равновесия агрессивных и защитных механизмов.
К первым относят гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение моторики, лизолецитин и желчные кислоты дуоденального содержимого, лекарственные вещества (стероиды, НПВП). Защитными факторами являются слизисто-эпителиальный барьер, структурная резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, активная регенерация, достаточное кровоснабжение и работающий в дистальном отделе так называемый антродуоденальный кислотный тормоз, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которая обеспечивает торможение выделения соляной кислоты в момент окончания пищеварения в желудке.

Важными факторами защиты могут быть эндогенные ПГ.
Их гастропротективное действие осуществляется стимуляцией секреции слизи и гидрокарбонатов. Слизистый гель препятствует диффузии ионов водорода из просвета желудка к его стенкам, являясь барьером для повреждающего действия пепсина. Делается попытка связать повреждение слизистой оболочки и возможность ее защиты с нарушениями иммунитета.
В ответ на поступление пищевых антигенов и микробов развиваются реакции в иммунной системе, проявляющиеся усиленной продукцией секреторных IgA в слюне, желудочном соке, дуоденальном содержимом и повышением содержания их как в биологических жидкостях, так и в крови.

Клинические проявления. Боль, диспепсический синдром обычно возникают вне фазы пищеварения.
В любом случае, будь то язва желудка или ДПК, прием пиши, нейтрализующий соляную кислоту, снимает боли. Боли обычно интрагастральные, интенсивность их сугубо индивидуальна.
Для классической ЯБ характерны «голодные» боли.
Интенсивность болей нарастает к тому моменту, когда особенно нарушается соотношение факторов агрессии и защиты в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Другой характерный симптом - изжоги, связанные с забросом кислого содержимого желудка в пищевод.
Для язвенной болезни характерна склонность больных к запорам.
Остальные симптомы связаны с определенным конституциональным типом больного.
Чаще болеют астеники, ваготоники.
У этих людей, как правило, имеют место брадикардия, низкое давление, но это не исключает сравнительно редких сочетаний ЯБ и АГ.

Несколько иная клиническая картина у больных язвой желудка.
Основные симптомы те же: болевой, диспепсический.
Более выражены симптомы гастрита.
Иногда на первый план выходят заболевания других органов желудочно-кишечного тракта: поджелудочной железы, кишечника. Диагностика.

Алгоритм диагностики.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять I раз в 10 дней); однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, ретикулоциты, сахар крови; гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата; уреазный тест (CLO-тест и др.).

Обязательные инструментальные исследования: однократно - УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; двукратно - эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.

Выявление дефекта слизистой оболочки.
Универсальным методом диагностики ЯБ является метод эндоскопии.
Рентгенологическое исследование дополняет общеклинические и эндоскопические методы, может дать важные сведения о функции желудка, проходимости привратника.

Симптомокомплекс, характеризующийся болями в надчревной области, ощущением переполнения желудка, отрыжкой, изжогой, тошнотой и иногда рвотой при отсутствии явного язвенного дефекта, расценивается как «неязвенная диспепсия».

Для выявления HP необходима прицельная биопсия слизистой из антрума (из одного участка) и тела (из двух участков - передняя и задняя стенки) желудка с проведением гистологического (иногда только цитологического) исследования и определение уреазной активности (CLO-тест, де-нол-тест и др.).
Фиксация и окраска препарата для гистологического исследования обычно занимает несколько дней, а оценка результата уреазного теста - не более 24 ч.
Далее - посев бактериальной культуры, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод ПЦР позволяет идентифицировать HP без выделения чистой культуры по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома и, очевидно, в будущем получит более широкое распространение.
Методом выбора для выявления инфицирования HP является серологический тест.
Для исключения опухолевого процесса необходимо при эндоскопии взять биопсию из 4-5 точек, обязательно со дна язвы.

Осложнения. Прободение язвы, стеноз привратника и непроходимость его в большей или меньшей степени, пенетрация язвы, кровотечение и озлокачествление. Это главные осложнения.
Диагностика их достаточно очевидна, и здесь эндоскопическое исследование является решающим, даже при кровотечении.
При эндоскопии можно понять, язвенное ли это кровотечение. Кроме того, через эндоскоп необходимо попытаться его остановить.

Лечение. Цели: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.
Диетическое питание больных язвенной болезнью очень ограничено по времени периодом тяжелейшего обострения и должно сводиться к механически и химически щадящей диете только из тех соображений, чтобы не «подстегивать» дополнительно выделение соляной кислоты в этот самый острый момент.

Далее материал будет изложен по принятым стандартам с поправками 2005 года.
Стандартные средства (блокаторы Н2-рецепторов, сукральфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90% заживления дуоденальных и 60% - желудочных язв в течение 6 нед), хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляются медленнее, чем малые.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации ИР (используется одна из них).
Семидневные схемы:
1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + кларитромицин (клацид) - 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.

2. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) - 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.

3. Пилорид (ранитидин, висмут цитрат) - 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромииин (клацид) - 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 400-500 мг 2 раза в день с едой.

4. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др. аналоги) - 20 мг2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) - 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации при данных схемах достигает 95%.

В названной и приведенных ниже схемах не указаны ланзопразол (ланзап) и рабепразол (париет).
Это связано, по-видимому, с тем, что новое поколение ингибиторов протонной помпы появилось позже написания (и долгого процесса утверждения) МЗ стандартов по гастроэнтерологии.

В дальнейшем вместо омепразола можно включать в схему ланзапразол (ланзап) или рабепразол (париет) как несомненно более эффективные препараты.

Десятидневные схемы:
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател,ульфамид) - 40 мг 2раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч + «Гастростат» (в состав гастростата входят: калиевая соль двузамещенного цитрата висмута - 108 мг в таблетках + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетках + метронидазол 200 мг в таблетках) - 5 раз в день после еды.
Частота эрадикации достигает 85-90%.

Предложен комбинированный препарат для эрадикации - пилобакт, включающий омепразол, кларитромицин и тинидазол.

Продолжительность стационарного лечения больных: при язве желудка и гастродуеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки- 10 дней. (Нам эти данные кажутся сомнительными - как сроки госпитализации, так и вообще необходимость стационарного лечения больных в каждом случае ЯБ).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 ч; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 ч.

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений рекомендуются два варианта терапии.
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация).
В подобной ситуации В.Е. Назаров (2000) рекомендует в/в введение кваматела по 20 мг 2-4 раза в сут; наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной в течение 2 нед.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то прием препаратов следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию.
Показание к проведению данного вида лечения - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием слизистой оболочки HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с HP (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка).

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):
1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг/суг преимущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
2. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг/сут преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
3. Сукральфат (вентер, сукрат-гель) - 4 г в суг, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 2 г в сут в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед, а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив.

Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, а также уменьшения стоимости лечения больных в «стандартах» 2005 г. предложены альтернативные варианты антихеликобактерной терапии первой, второй (квадротерапия) и третьей линии.

В этих стандартах врачам предоставлена возможность иметь в своем распоряжении альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP - выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных фактов:
а) от индивидуальной устойчивости отдельных больных к тем или иным препаратам;
б) от непереносимости некоторыми больными тех или иных препаратов;
в) наличия/отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных;
г) от финансовых возможностей больных при лечении их вне стационара.

Альтернативные варианты.
Как дополнение к изложенному выше, в практической работе (в стационарных или в поликлинических условиях) лечение больных обычно проводится, исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин.

Варианты первой линии.
Первый вариант.
Один из ингибиторов протонного насоса (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.

Второй вариант.
Де-нол по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты по 2 раза в день) в течение 10 дней с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 нед; после этого целесообразно проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 нед.

Третий вариант.
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и де-нола 240 мг, соответственно 2 раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насоса или де-нола еще в течение 3 нед.

Четвертый вариант. При лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также с длительно незаживающими язвами и/или с пенетрируюшими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с HP (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний) целесообразно сразу же в лечении больных использовать вариант квадротерапии (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 нед де-нол ом по 240 мг 2 раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) или одним из ингибиторов протонного насоса (в стандартных дозировках вечером, один раз в день).
При отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 нед.

Варианты второй линии (квадротерапия).
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400-500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Варианты третьей линии проводится при отсутствии эрадикации HP после проведения терапии второй линии:
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, де-нол по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение 7 дней.

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии.
Если у диспансерного больного язвенной болезнью в течение 3 лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.

Все время ведется поиск новых вариантов терапии ЯБ, ассоциированной с Нр. Сотрудники ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва (Васильев Ю.В., Машарова А.А.) рекомендуют применение ингибитора протонного насоса (омепразол), висмута трикалия дицитрата (де-нол) и антибиотика (флемоксин солютаб). Преимуществом предложенного варианта терапии ЯБ является использование меньшего количества лекарственных препаратов по сравнению с уже «работающими» схемами лечения, а также применение в качестве второго антихеликобактерного препарата (помимо флемоксина солютаба) де-нола, не обладающего выраженным системным действием.

Появился действительно новый препарат из группы ингибиторов протонной помпы - эзомепразол (нексиум).
Это продукт современной технологии, которая позволяет осуществлять избирательный синтез лишь одного изомера из пары оптических изомеров. Все существующие на сегодняшний день ингибиторы протонного насоса являются смесью изомеров в пропорции 50% на 50%.
Эзомепразол - это моноизомер, который представляет собой S-изомер омепразола. Благодаря своим особым стереохимическим свойствам он имеет существенные отличия в метаболизме по сравнению с омепразолом, что на практике реализуется улучшением клинической эффективности.
Эзомепразол в составе тройной терапии при ЯБДК сравним с тройной терапией на основе омепразола (антибиотики в обоих случаях - кларитромицин 1000мг в сут и амоксициллин 2000 мг в сут).
Важно другое: после удачного эрадикационного курса эзомепразолом заживление язвы действительно не требует дальнейшего назначения медикаментов.

Хирургическое лечение дуоденальной язвы.
Операции:
Ваготомия + антрэктомия: Бильрот I (гастродуоденостомия) или Бильрот II (гастроеюностомия).
Ваготомия и пилоропластика.
Париетальная ваготомия (проксимальная, суперселективная).
Послеоперационные осложнения:
1) обструкция афферентной петли (Бильрот II);
2) гастрит с регурштацией желчью;
3) демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи);
4) диарея, после проведенной ваготомии;
5) безоар;
6) анемия (недостаточное всасывание железа, витамина Вр, фолиевой кислоты);
7) мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий);
8) остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и кальция);
9) карцинома культи желудка.

Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерности к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы).

Предполагают, что только курсы эрадикации Нр в желудке снижают частоту последующих рецидивов язвы.

Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Нр, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или рефрактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Нр.

Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70 % до 20 %; указанные медикаментыоставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения.

Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Нр.
Курортное лечение.
Бальнеологические санатории, регулярность питания, полноценная диета без излишеств.

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения соотношения местных защитных и повреждающих механизмов в желудке и (или) в двенадцатиперстной кишке образуется язвенный дефект.

Это распространенное заболевание, определяющее состояние здоровья населения на всей земле. Распространенность около 5% населения. В Японии 11%, Швеции 16%, США 20% в России 5-10%. Чаще страдают молодые люди, работоспособные. Лечение длительное, дорогое, повторное. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Болезнь может закончится инвалидизацией (резекция желудка, осложнением язвенной болезни). Осложнения язвенной болезни могут быть смертельными: язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратники, малигнизация язвы желудка (предраковое состояние). Чаще бывает язва двенадцатиперстной кишки, чем желудка в 4 раза.

Этиология язвенной болезни

Факторы риска:

1. Генетическая предрасположенность: повышена секреция соляной кислоты, желудочного сока.
2. Helicobacter Pylori
3. Астеники
4. Длительно и часто повторяющиеся стрессы, эмоциональное напряжение
5. Нарушение режима и качества питания, несоблюдение режима питания. Грубая пища, острая, соленая
6. Курение (никотин - повышение адреналина - спазм сосудов - нарушение трофики)
7. Алкоголь (чем слабее по крепости, тем выше стимуляция желудочной секреции). Крепкий же спирт подавляет секрецию соляной кислоты.
8. Употребление некоторых медикаментов, нерегулируемое, несистематическое применение
9. Гастрит, дуоденит, гастродуоденит. Слущивание эпителия, снижение защитных свойств эпителия.
10. Группа крови - 1 (О)

Патогенез язвенной болезни

В результате создаются условия, когда защитные факторы недостаточны.

К защитным факторам относится:

1. Слизь, покрывающая слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Хорошее кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии быстро регенерируют).
3. Эпителий пищеварительного тракта в течении 3 суток заменяется полностью.
4. Продукция IgA слизистой желудка
5. Локальный синтез простагландинов
6. Хорошая моторика.

В 95% случаев при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается Helicobacter Pylori и при 87% язвенной болезни желудка. При язвенной болезни происходит нарушение защитных механизмов желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует колонизации Helicobacter Pylori. В язвенной болезни желудка большую роль играет рефлюкс деоденально-гастральный (заброс желудочного сока в двенадцатиперстную кишку). При рефлюксе трипсин забрасывается в желудок. Если в желудке есть эрозия, то трипсин начинает разлагать стенку - возникает глубокая эрозия. Для язвенной болезни желудка характерно сниженная кислотность. При язве желудка края язвы могут быстро малигнизироваться и превращаться в рак.
Пептическая язва: идет переваривание стенки желудочным соком - язвенный дефект двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления язвенной болезни

Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ярче, чем желудка. Язвенная болезнь желудка может протекать скрытно, и поздно диагностироваться.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны проявления:

1. Голодные боли. Особенно, если человек привык питаться по часам. Вырабатывается запальный желудочный сок, а пищи еще нет, то сок в двенадцатиперстной кишке вызывает спазм привратника и возникает боль. Потом стихают (при ощелачивании), потом новая порция желудочного сока и снова боль.

2. Жгучие боли (химические). Раздражаются болевые и хеморецепторы (на желудочный сок). Боли снимаются и предупреждаются спазмолитиками.

3. Поздние боли. Пища уже переварилась и ушла, а желудочный сок все еще продуцируется.

4. Ночные боли. Ночью повышен тонус блуждающего нерва - больше выделяется желудочного сока - боль.

Для заболевания характерна сезонность обострения - осень, весна.

Боли при язвенной болезни желудка: менее выражены, чаще химической природы (ноющие, жгучие).

Локализация боли: при язвенной болезни желудка в эпигастральной области слева. при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в подложечная область, чуть вправо к реберной дуге.

Также при язвенной болезни будут следующие проявления: изжога, тошнота, рвота, кислая отрыжка, склонность к запорам, к симптоматическому эритроцитозу (хорошая кислотность, хорошо всасывается железо, хорошее кроветворение в красном костном мозге и при выделении крови из язв имеется много продуктов распада эритроцитов - стимуляция к эритроцитозу).
Рвота приносит облегчение (кислая пища выбрасывается, и сам акт рвоты приводят к прекращению желудочной секреции).

Диагностика язвенной болезни:

1. Кровь, может быть лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок.

2. Кал на скрытую кровь. Если большое кровотечение и кровь поступает в кишечник - мелена, поступает в желудок - рвота кофейной гущей. Мелена возникает, если в кишечник поступает порядка 100 мл крови (дегтеобразный стул). Кровотечение 25-100 мл выявляется бензидиновой пробой.

3. Исследование желудочной секреции: При ЯБ ДПК - гиперсекреция, при ЯБЖ - гипосекреция. Для определения секреции и кислотности используют следующие методы:

а. Зондовый метод: Тонкий зонд. Через 15-30-45-60 минут берут порции сока - базальная (натощаковая) секреция. Потом стимулируют секрецию (отваром). Через 15 минут (5-10 мл), через 30 минут (все), через 45 минут (все), через 60 минут (все). Это стимулированная секреция. Нулевая порция - берут сразу, как только ввели зонд.
Кислотность выражают в титрационных единицах (это количество NaOH, пошедшее на титрование 100 мл желудочного содержимого) - на нейтрализацию.

б. рН-метрия = С зондом вводится датчик (можно несколько в разные отделы желудка и ДПК). Можно определить: насколько выражен дуодено-гастральный рефлюкс, зияет или нет привратник и т.д. Можно использовать натощак, после стимуляции (введение гистамина парентерально). Используют минимальную, субмаксимальную и максимальную стимуляцию - обычно 0.01 мг\кг гистамина. Через 15 минут секреция повышается.

в. Суточное мониторирование кислотности (датчик остается в течении суток). рН-метрия: Норма: Базальная 1.6-2.0 в течении часа, стимулированная 1.3-1.7 в течении часа. Эти показатели при язвенной болезни желудка повышаются, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки понижаются.

4. Рентгеноскопические исследования: рентгеноскопия и рентгенография

5. Эзофагогастродуоденоскопия - высоко информативный метод исследования, позволяет обнаружить язву и контролировать её заживление. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма. Тогда надо рентгенологические исследование (тугое наполнение желудка). При эзофагогастродуоденоскопии можно определить состояние слизистой, наличие дефекта, величину, количество язв. При язве желудка слизистую берут на биопсию.

При эзофагогастродуоденоскопии берут на исследование на содержание Хеликобактер Пилори кусочек слизистой - исследуют на содержание уреазы. Также собирают выдыхаемый воздух, определяют содержание уреазы в нем. Если уреазная проба положительная, то значит что есть Хеликобактер Пилори.

Течение язвенной болезни

1. Латентное
2. Легкое (редко рецидивирующее)
3. Средней тяжести (рецидивирующее)
4. Тяжелое (три и более рецидива в течении года)
5. Непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни

Для диагностики язвенной болезни затруднений обычно нет.

Лечение язвенной болезни

Операция показана, если безуспешная консервативная терапия, осложнения (стеноз, пенетрация, перфорация и т.д.). В других случаях показано консервативное лечение.

Госпитализация при обострении (когда есть явный рецидив), при подозрении на осложнение, при впервые выявленной ЯБЖ, при резком болевом синдроме, при большой язве (в диаметре более 3 см), при невозможности организовать лечение в поликлинике.

Режим сна и питания. Диета 1 стол. 1а - самый щадящий (слизистые супы, каша-размазня). Потом 1б стол - + черный хлеб, сухари. Стол 1 - более расширен, дают продукты в вареном виде. Исключается: бульоны, отвары, приправы, консерванты, соления, газированные напитки, алкоголь.

Медикаментозное лечение:

Вещества, подавляющие желудочную секрецию, кислотность желудочного сока:

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:
- циметидин 0.2 - 4 раза в день (после еды и на ночь)
- фамотидин 40 мг 2 раза в день
- ранитидин 150 мг 2 раза в день

м1-холинолитики:
- гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфотазы):
- омепразол 20 мг 1 раз в день с утра

Блокаторы гастриновых рецепторов:
- проглумид

Антациды: соли алюминия и магния.
- альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):
- сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь
- энпростил (синтетический простагландин)
- денол (соли висмута)

Антибактериальные:
- денол 0.12 за 30 минут до еды 3 раза в день и 1 таблетку на ночь, запив половиной стакана теплой воды
- метронидазол (трихопол) по 0.25 3-4 раза в день перед едой

Антибиотики:
- амоксицилин по 0.5 4 раза в день
- оксацилин по 0.5 4 раза в день
- тетрациклин по 0.25 4 раза в день
- кларитромицин по 0.25 2 раза в день
- фторфеноловые: максаквин

Миолитики:
- атропин
- метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к
- но-шпа 40 мг в таблетке

Репаранты:
- метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды
- солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)
- оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м
- облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь

Слизеобразователи:
-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Препараты центрального действия:
- Элениум,
- седуксен по 5 мг (таблетка),
- эглонил в капсулах по 50 мг 3 раза в день или 100 мг в\в (противорвотное, седативное).

Схема лечения язвенной болезни

1. Омепразол + эритромицин
2. Омепразол + амоксицилин
3. Ранитидин + денол + эритромицин
4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол
5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол

Эффективность этих схем лечения: 1 и 2 схемы - радикализация к Хеликобактеру Пилори 70-90%, при 3 схеме - 40-70%, при 4 схеме - 80%, при 5 схеме - 97%.

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), как правило, возникающее на фоне гастрита .

В патогенезе ЯБ лежит дисбаланс между факторами агрессии (кислотно-пептический фактор и Helicobacter pylori (НР)) и защиты (слизь желудка и ДПК со всеми входящими в нее компонентами - гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.; высокая репаративная активность слизистой оболочки и адекватное ее кровоснабжение).

Патогенетические механизмы образования язвы могут быть представлены следующим образом .

• Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия->повышенный тонус парасимпатической нервной системы->желудочная гиперсекреция -> формирование язвенного дефекта. Длительное течение ЯБ->депрессия.
• G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента->желудочная гиперсекреция-> формирование язвенного дефекта в ДК.
• Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> развитие G-клеточной гиперплазии -> желудочная гиперсекреция -> желудочная метаплазия в ДПК -> колонизация НР в ДПК >
• Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии -> желудочная метаплазия в ДПК -> колонизация НР в ДПК -> формирование язвенного дефекта в ДПК.
• Показана также возможность язвообразования при нормальной желудочной кислотности. Механизм изучен недостаточно и, видимо, связан со снижением защитных механизмов, например нарушением микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с симпатикотонией.

Этиологические факторы ЯБ много раз пересматривались и уточнялись. Так, высказанная в 1910 г. Карлом Шварцом мысль: «Нет кислоты - нет язвы» в 1989 г. модифицировалась в следующую формулировку: «Нет C. pylori - нет язвы» (D.Y. Graham).

В настоящее время HP является ведущим этиологическим фактором ЯБ. Частота хеликобактерассоциированной ЯБ варьируется в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз), от возраста больного (наиболее часто заражаются HP в возрасте 18-23 лет в развитых странах и в возрасте 5-10 лет в экономически неблагополучных странах). Колонизация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хеликобактером не всегда приводит к развитию патологического процесса (гастрита, дуоденита, ЯБ и т. п.). Ответ организма на HP зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в желудке и ДПК, а также уменьшения количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма HP (способности продуцировать вакуолизирующий токсин (VacA) и цитотоксин-ассоциированный протеин (CagA), которые способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных тканей и экстрацеллюлярного матрикса) .

Второй по степени распространенности причиной ЯБ могут служить прием НПВП и стероидная терапия. Встречаются и другие факторы, провоцирующие развитие ЯБ - синдром Золингера-Эллисона, цирроз печени, болезнь Крона и т. д.

Клиническая картина ЯБ зависит от локализации (желудок или ДПК), а также возраста ребенка. Так, по данным С. В. Гольбиц (1997), в возрастной группе от 3 до 14 лет атипичное течение наблюдается в 51,1% случаев, «немое» - в 19,5%, а манифестация заболевания осложнениями - у 3,3% детей .

Основная жалоба при ЯБ - боль. Ее интенсивность зависит от многих факторов: возраста, состояния нервной и эндокринной систем, локализации язвенного дефекта, индивидуальной чувствительности больного к боли. Для ЯБ желудка чаще характерны боли, которые возникают непосредственно после еды (ранние боли). Язвы кардиального отдела желудка и пищевода могут сопровождаться псевдокардиальными болями, усиливающимися в положении лежа, дисфагией, болями при прохождении пищи по пищеводу, изжогой. При ЯБ ДПК боль принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. Появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод-боль-прием пищи-светлый промежуток-голод-боль).

Диспептические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспептических симптомов возрастает. У части больных снижен аппетит. У больных с ЯБ ДПК нередко отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.

При длительном, рецидивирующем течении ЯБ, особенно у детей, развиваются астения, эмоциональная лабильность.

Основным диагностическим методом ЯБ является гастродуоденоскопия. При этом определяются локализация язвы (при типичном варианте ЯБ ДПК у детей одиночная язва локализуется на передней или задней стенке ДПК), размер язвенного дефекта, его форма. Дополнительными методами исследования являются рН-метрия, определение вегетативного статуса больного, определение HP. рН-метрия позволяет определить кислотность в желудке и антральном отделе. При проведении суточной рН-метрии можно определить суточный ритм кислотообразования, что позволит назначить кислотоподавляющий препарат в период, когда кислотность наиболее высока.

Для диагностики хеликобактерной инфекции используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся:

• эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• морфологический метод - определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, по Генте, Вартину-Старри);
• бактериологический метод - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам;
• выявление HP в слизистой оболочке желудка и ДПК методом полимеразной цепной реакции.

Неинвазивные методы:

• обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах (кал);
• дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности HP (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе;
• выявление HP в анализах кала, слюны, зубном налете методом полимеразной цепной реакции.

У больных с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум два неинвазивных диагностических теста для определения HP .

Терапия ЯБ направлена на устранение факторов агрессии и основывается на следующих принципах:

• подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;
• антихеликобактерная терапия;
• коррекция психоневрологического статуса больного;
• стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Применять при лечении ЯБ препараты, снижающие кислотность желудка, начали очень давно. Одними из первых для этой цели стали использовать М-холинолитики. Атропин блокировал мускариновые рецепторы, купируя действие ваготонии. Однако атропин является неселективным М-холинолитиком, вызывающим серьезные побочные эффекты. Для решения этой проблемы был разработан препарат пиренцепин (гастроцепин), являющийся селективным антагонистом М 1 -холинорецепторов. Он избирательно тормозит секрецию кислоты и пепсина, находящуюся под контролем блуждающего нерва, подавляя у человека желудочную секрецию. В отличие от атропина пиренцепин не вызывает гипергастринемию, снижает концентрацию гастрина в крови во время гастральной фазы пищеварения, индуцированной растяжением дна желудка или пептоном .

Следующей группой препаратов, купирующих гиперацидность, являются Н 2 -блокаторы. Первые антигистаминные средства появились в 1950-х гг., однако долгое время они не оказывали влияния на желудочную секрецию. В 1966 г. A. S. F. Ash и H. O. Schild из Лондонского университетского колледжа заявили, что «в настоящее время не обнаружено специфических антагонистов стимулирующего действия гистамина на желудочную секрецию». Этими же учеными введен термин «Н 1 », принятый для обозначения рецепторов, в отношении которых эффективны антигистаминные препараты того времени, чтобы отличить от рецепторов, через которые осуществляется действие гистамина на желудочную секрецию. Лишь в 1972 г. James Black, фармаколог, работавший в фирме Smith Kline and French в Welwyn Garden City (Англия), протестировав около 700 химических соединений, объявил, что соединение буримамид, содержащее имидазольное кольцо в боковой цепи, действует на рецепторы желудка, не влияя на Н 1 -рецепторы. Эти рецепторы, позже обнаруженные не только в желудке, были названы Н 2 -рецепторами. Буримамид ингибировал как пентагастрин, так и гистаминстимулированную желудочную секрецию, что позволило определить гистамин в качестве конечного звена в цепи передачи стимулирующих импульсов на париетальную клетку. За идентификацию Н 2 -рецепторов и дальнейшую разработку лекарственных средств их блокирующих James Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии .

Первые Н 2 -блокаторы (циметидин) обладали выраженными побочными эффектами: диарея, головная боль, транзиторные артралгии и миалгии, кроме того - нейтропения и нарушение полового развития у мальчиков. В связи с этим в настоящее время препараты 1-го поколения Н 2 -блокаторов в детской практике не применяются.

Препараты последующих поколений (ранитидин, фамотидин) указанными побочными эффектами не обладают. В целом частота побочных воздействий при их применении не превышает 1%. При этом активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз - активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого . Следует отметить, что применение Н 2 -блокаторов у пациентов с язвенной болезнью ДПК при исходном нормальном уровне гастрина может приводить к гипергастринемии. При отмене Н 2 -блокаторов возникает эффект рикошета, вследствие чего отмена производится постепенно, желательно под контролем суточной рН-метрии. Несмотря на выраженный антисекреторный эффект, Н 2 -блокаторы не полностью блокируют синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на часть механизма, участвующего в синтезе кислоты. При этом снижается секреция, вызванная гистамином, и отсутствует влияние на такие стимуляторы секреции, как гастрин и ацетилхолин.

Проводимые далее работы позволили разработать препарат, влияющий непосредственно на ключевой механизм секреции соляной кислоты - Н + /К + -АТФазу . В настоящее время в гастроэнтерологической практике широко применяются ингибиторы протонной помпы, которые эффективнее Н 2 -блокаторов в 2-10 раз. Первым препаратом, ингибирующем протонный насос, был омепразол. В настоящее время широко применяются такие препараты, как омепразол (лосек, омез), ланзопразол, пантопразол, рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум).

Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) в канальцах париетальных клеток превращаются в тетрациклический сульфенамид, связываются с цистеиновыми группами протоновой помпы, что приводит к ингибированию фермента и угнетению секреции кислоты. Восстановление секреции после применения всех ингибиторов протонового насоса происходит за счет синтеза нового фермента и восстановления дисульфидных связей, при применении пантопразола - только за счет синтеза нового белка фермента. Для тогo чтобы париетальная клетка синтезировала новый белок фермента, требуется около 18 ч. При пероральном введении ингибиторы протонного насоса должны быть защищены от воздействия кислоты желудка, так как они неустойчивы в кислой среде. Поэтому капсулы, содержащие ИПП, покрыты оболочкой, растворяющейся в щелочной среде. Минуя желудок, они быстро всасываются в кишечнике в щелочной среде и перераспределяются между органами и тканями. Производные сульфенамида взаимодействуют с Н + /К + -АТФазой с различной скоростью, которая коррелирует со скоростью их превращения в сульфенамид и зависит от рН: рабепразол > омепразол = лансопразол > пантопразол. При рН равной 5,0 пантопразол наиболее химически стабилен и слабее всего активируется, тогда как рабепразол наименее стабилен и обладает наибольшей эффективностью . При рН равной 4,0 все ингибиторы протоновой помпы активны, однако рабепразол будет наиболее эффективным. При рН=3,0 ингибирование обеспечивается всеми лекарствами, хотя пантопразол будет менее эффективным, чем четыре остальных. Метаболизм ИПП происходит главным образом в печени при участии CYP 2C19 и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C19 и CYP 3A4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения. Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ИПП. С этим связано нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола и повышение его терапевтической эффективности . Полиморфизм гена, кодирующего изоформу 2С19, определяет различную скорость метаболизма ингибиторов протонного насоса у пациентов . Подбор препарата рекомендуется проводить под контролем суточной рН-метрии. Назначаются ИПП 2 раза в день непосредственно перед приемом пищи.

Эрадикацию HP проводят всем больным ЯБ. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизмов, определяемое через 6 нед после проведенного лечения.

В настоящее время используются схемы по национальным и региональным рекомендациям, созданным на основе Маастрихтского консенсуса.

• 3-компонентная схема лечения инфекции НР с включением в нее коллоидного субцитрата висмута (де-нол) в комбинации с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном;
• 3-компонентная схема лечения инфекции НР с использованием антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н 2 -гистаминоблокаторы) в сочетании с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном;
• Квадротерапия включает в себя субцитрат висмута, ИПП (или Н 2 -блокатор) и два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин) либо один антибиотик и нифуратель (макмирор) или фуразолидон. Квадротерапия рекомендуется при неэффективности тройной схемы, при резистентных к антибиотикам штаммам хеликобактера.

Лечение назначается на 7 дней. Ввиду возможности возникновения побочных эффектов, связанных с развитием дисбиотических изменений в кишечнике, в схему терапии включают пробиотики. Препаратами выбора являются комплексные пробиотические средства, такие как бифиформ, линекс. Последний содержит антибиотикоустойчивые штаммы трех видов микроорганизмов (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilius, Streptococcus faecium ), что позволяет заселять кишечник на разных уровнях.

После окончания лечения по эрадикационной схеме решают вопрос о выборе поддерживающей терапии. При множественных, повторных язвах или выраженном снижении защитных сил (например, при длительном приеме стероидов) продолжают прием де-нола до 21 дня. Также показана более длительная терапия ИПП. При сопутствующей гастроэзофагальной рефлюксной болезни, при ЯБ на фоне приема НПВП, стероидных препаратов длительность антисекреторной терапии составляет 6-8 нед и более.

Антацидные препараты при ЯБ мало влияют на уровень рН в желудке и назначаются как обволакивающие средства. В связи с этим выбирают средства, имеющие гелевую основу, - фосфалюгель, альмагель нео. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.

Вместо антацидов можно применять препарат смекта. Диоктаэдрический смектит обладает обволакивающей и высокой сорбирующей способностью (сорбирует бактерии, HP желчные кислоты), улучшает реологические свойства слизи, повышая ее вязкость, увеличивая резистентность слизистой оболочки к воздействию пепсина, соляной кислоты. Кроме того, диоктаэдрический смектит обладает цитомукопротективным эффектом. Смекта проникает в слизистый (муциновый) слой кишечника, взаимодействует с гликокаликсом, увеличивает образование защитного желеобразного слоя и улучшает его качество. Длительность терапии может варьировать от 4 нед (при неотягощенной впервые выявленной одиночной хеликобактерассоциированной язве) до необходимости постоянного приема (при проведении стероидной терапии).

При нарушении моторики верхних отделов ЖКТ, при неадекватной работе сфинктеров назначают прокинетики. Домперидон (мотилиум) и метоклопрамид (церукал) вызывают блокаду центральных и периферических допаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое допамином, и тем самым повышает тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряя их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. Применение метоклопрамида в педиатрической практике крайне нежелательно, так как этот препарат обладает серьезными побочными эффектами. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, в связи с тем что другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Согласно результатам исследований, цизаприд, являясь холиномиметиком, может обусловить развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и, как следствие, развитие аритмии. При этом вторичный синдром удлиненного интервала Q-T развивается вследствие дефекта изофермента 3А4 системы цитохрома Р 450. Поэтому больным, страдающим выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом, имеющим в семейном анамнезе случаи сердечной аритмии, а также принимающим другие препараты, метаболизирующиеся через систему цитохрома Р 450, препарат назначать не рекомендуется или его прием должен осуществляться под контролем электрокардиограммы.

Препараты назначаются за 30-60 мин до еды, как показали исследования, длительность курса должна составлять минимум 1 мес .

Коррекция психоневрологического статуса является обязательным компонентом терапии ЯБ. Для этого проводят кардиоинтервалографию с определением вегетативного статуса, обязательна консультация психоневролога с определением психоэмоционального статуса и последующим назначением соответствующих препаратов.

Контроль терапии осуществляется через 2-3 нед. Далее назначается поддерживающее лечение. Применяемая ранее сезонная терапия в настоящее время используется редко. Однако стандарты проведения поддерживающей терапии не разработаны. Больным рекомендуется вести дневник наблюдения, в котором отмечать обострения и провоцирующие их факторы (например, экзамены в учебном заведении), а также выполнение назначений врача.

А. И. Хавкин , доктор медицинских наук, профессор Н. С. Жихарева
Н. С. Рачкова
НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.