Симптомы и лечение туберкулезного плеврита. Что такое туберкулез плевры? Что такое туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – это воспаление плевры, которое делится на острый, подострый, хронический или рецидивирующий тип. Это заболевание нередко считается осложнением определенной формы туберкулеза (легочный, костный, суставный и так далее). Однако чаще всего данное состояние было замечено при воспалении легких или склонности к нему. Иногда плеврит является самостоятельным клиническим заболеванием, при котором у пациента не наблюдается поражения и нарушения функциональности иных органов. Чаще всего такое наблюдается у пациентов молодого возраста.

Если туберкулезный плеврит является первым и единственным признаком болезни, он возникает при наличии в организме скрытых, новых очагов, расположенных в полости легких или лимфоузлах.

Плеврит туберкулезной этиологии при развитии заболевания поражает тонкие серозные оболочки, покрывающие легкие и образующие плевральную полость. Данное заболевание отражает специфическую реакцию листков плевры, что вызвано воздействием на них микобактерий.

Основным признаком данного состояния можно назвать чрезмерное выделение жидкости, боль в грудине, а также выпадение фибрина на листки плевры. Важно: плеврит - довольно серьезная болезнь, борьба с которой продолжается на протяжении многих лет, однако ее рецидивы можно заметить долгое время.

Основными признаками, характеризующими плеврит, являются:

одышка;
сухой кашель;
колющая и сильная боль, расположенная в боку;
повышенная температура тела;
недомогание.

При появлении данных симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.

Чаще всего данным заболеванием страдают лица молодого возраста, до 40 лет, особенно мужчины.

Причем примерно 50% заболеваний приходится на экссудативный плеврит, что вызывает настороженность врачей в этой области.

Возбудители патологии и причины ее развития

Возбудителями туберкулеза плевры является палочка Коха, которая чрезвычайно устойчива к условиям окружающей среды – именно поэтому такая бактерия способна выживать при слишком высоких или низких температурах. Данная микобактерия довольно распространена в природе и средой ее обитания являются почва, водоемы, животные и люди. Она длительное время может жить в пыли, грязи и других неблагоприятных условиях. В человеческий организм палочка Коха попадает воздушно-капельным, контактным или патогенным способом, то есть при помощи потока крови, в который бактерии достаточно легко проникнуть. Положительный результат лечения обеспечивает комплексная борьба с микобактериями туберкулеза.

Стоит знать, что туберкулезный плеврит является серьезной патологией, которая развивается в результате заражения легких или слабой иммунной системы человека.

Основными причинами инфекционного характера являются:

вирусы и опасные бактерии;
микобактерии туберкулеза;
бруцеллез и сифилис;
грибковые инфекции – кандидоз и др.

К неинфекционным причинам, которые также способны вызвать заболевание, относятся следующие:

инфаркт легких и иные нарушения их полостей;
злокачественные опухоли;
травмы, которые значительно нарушили структуру легких;
недавно проведенная операция.

Причин появления плеврита немало, поэтому каждый человек должен внимательно относиться к своему здоровью и обращать внимание на его любые изменения – тогда болезнь удастся предотвратить еще на раннем этапе.

Классификация

Принято выделять три вида данной патологии:

Аллергический. Этот вид болезни развивается на фоне повышенной чувствительности. Главная особенность такой формы заключается в ее скором развитии в организме, что вызывает появление экссудата в плевре и острые боли. Также быстротой аллергического вида обладает и обратная динамика процесса, при которой наблюдается рассасывание экссудата и его полное выведение из дыхательного органа.
Туберкулез плевры. Это самый тяжелый вид болезни, при котором наблюдается диссеминация множества крупных и мелких очагов воспаления. Нередко данная форма болезни характеризуется опасной для здоровья казеозно-некротической реакцией. Заражение организма происходит при распространении казеозных очагов в плевральной полости, а также, при помощи гематогенного пути.
Перифокальный. Данный туберкулезный плеврит появляется в организме в результате перехода воспаления на плевральные листки из инфильтрата или очага воспаления, расположенного в полости легких. В таком случае содержание экссудата достигает любого - как минимального, так и максимального количества. Микобактерии в экссудате замечают довольно редко, а течение заболевания достаточно длительное и имеющее рецидивы.

Кроме вышеуказанной классификации, данное заболевание можно разделить на виды, которые зависят от характера состава плевры:

Фиброзный. Воспалительный процесс протекает на определенных участках плевры, на которых постепенно откладывается фибрин, что вызывает потерю гладкости ее листков. Если лечение туберкулезного плеврита фиброзного вида выполнять в короткие сроки не затягивая, можно быстро добиться положительного результата.
Экссудативный (выпотной). Это заболевание считается противоположным фиброзному виду. При развитии воспаления происходит активное выделение экссудата (мутной жидкости) плеврой. Данный плевральный выпот не может самостоятельно покинуть организм, поэтому жидкость вынуждена скапливаться в полости плевры. Удалить ее можно при помощи приема лекарственных препаратов или соблюдения определенных видов процедур.
Гнойный. Данный вид болезни отличается самым сложным характером, ведь при его развитии наблюдается поражение плевральной полости, которое происходит в результате попадания на листки микобактерий туберкулеза. В таком случае больному требуется срочное лечение, пока палочка Коха не начала активно поражать всю плевру.

Симптомы

Туберкулезный плеврит характеризуется быстрым распространением инфекции по организму больного и отличается следующими признаками:

слабость организма;
повышенная потливость;
интоксикация организма;
боль в грудине;
недомогание;
не сбиваемая высокая температура;
тахикардия;
ухудшение аппетита, а значит, и активная потеря веса.

Одной из особенностей туберкулезного плеврита, симптомы которого могут быть аналогичны другим заболеваниям, не дают возможности точно установить диагноз. Отличительными чертами плеврита являются болевые ощущения, которые усиливаются во время вдоха воздуха и становятся острыми. Данная боль также может возникать во время чихания, кашля и резких движений человека.

Чаще всего сильная боль проявляет себя в нижних отделах грудной клетки. Нередко больные замечали ее отдачу в шею или брюшную полость. Сильные болевые ощущения приводят к тому, что пациент держится за живот и не может дальше продолжать движение. Иногда такое состояние ведет человека к потере сознания.

При появлении первых болевых симптомов нужно сразу же вызвать скорую помощь или же самостоятельно доставить человека в больницу, так как ему категорически запрещено садиться за руль.

Диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика данного заболевания отличается некоторыми трудностями. Поэтому мало просто знать основные симптомы болезни, необходимо обязательно провести клинические исследования больного. На основании данных, полученных в результате обследования, врач сделает определенный вывод и назначит лечение. Данный подход в диагностике позволяет исключать не подходящие по некоторым симптомам заболевания, что в итоге позволит установить верный диагноз.

Дифференциальная диагностика состоит из следующих исследований:

анализ крови и мочи;
проведение флюорограммы и рентгенограммы;
постановка туберкулиновых проб;
опрос пациента для сбора информации о его состоянии и перенесенных ранее болезнях;
исследование экссудата;
томография;
бронхоскопия.

После правильной постановки диагноза можно сразу же перейти к лечению патологии, которое происходит при помощи остановки разрушения плевральных тканей. Для этого применяются противотуберкулезные препараты первого ряда. Также нужно знать, что на запущенной стадии болезни не допускается применение стрептомицина. В среднем лечение заболевания проводится на протяжении 8-10 месяцев. Если же к данной болезни присоединяется туберкулез легких, то длительность терапии увеличивается вдвое.

Высокой эффективностью при лечении туберкулезного плеврита обладают кортикостероиды, одним из которых является Преднизолон. Также нужно обязательно откачивать жидкость из легкого, что осуществляется в медицинском учреждении. Если этого вовремя не делать, у больного образуется наслоение, не менее опасное для здоровья.

Дополнительными методами терапии данного заболевания является прием иммуностимуляторов, а именно Тактивин и Левамизол. Если все современные методы лечения не дали положительного результата, больному назначается операция.

Чтобы предупредить развитие туберкулеза плевры, требуется проводить своевременную профилактику. В первую очередь, она заключается в регулярном прохождении флюорографии легких. Если появятся первые признаки заболевания, врач назначит дополнительное обследование на рентгене, которое позволит получить более точный результат.

При помощи данных методов ранней диагностики удастся выявить заболевание на начальной стадии его развития.

Благодаря этому удастся намного быстрее победить болезнь, так как лечить ранние признаки намного легче, чем осложнения заболевания.

М.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Туберкулезный плеврит является одной из клинических форм внелегочного туберкулеза, характеризующийся воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.

Плеврит может быть первым клиническим проявлением первичного туберкулеза. Чаще поражение плевры при туберкулезе носит вторичный характер. Сравнительно редко плеврит представляет собой один из признаков системного поражения серозных оболочек – туберкулезного полисерозита, характерной особенностью которого является последовательное поражение плевры, брюшины, перикарда.

Плевриты по патогенезу могут быть:

аллергические,
перифокальные,
туберкулез плевры.

Первичный туберкулезный плеврит может возникнуть как результат гиперсенсибилизации плевры в результате проникновения в плевру продуктов распада МБТ (аллергический плеврит). В результате распространения субплеврально расположенного очага в период первичных (первичный туберкулезный комплекс и бронхоадениты) и вторичных форм легочного туберкулеза (очаговый, инфильтративный, фиброзно-кавернозный) на висцеральную плевру возникает перифокальный плеврит.

При неблагоприятном течении плеврита в плевре развивается специфический процесс, который становится проявлением туберкулеза плевры. Туберкулез плевры чаще возникает при гематогенном распространении МБТ на плевру с образованием на ее поверхности бугорковых высыпаний. При деструктивных формах туберкулеза легочная каверна может перфорировать в плевральную полость, а через образовавшийся бронхопульмональный свищ в плевральную полость проникает воздух и появляется гнойный экссудат (пиопневмоторакс). В зависимости от степени сенсибилизации организма и плевральных оболочек, характера исходного процесса, путей распространения туберкулезной инфекции, качества выпота плевриты делят на сухие (фибринозные) и экссудативные.

Фибринозный плеврит характеризуется большим количеством фибрина, вследствие чего накопления выпота в плевральной полости не происходит. Фибринозный плеврит, как правило, начинается постепенно с появления болей в груди, сухого кашля, субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Реже фибринозный плеврит может начинаться остро, с повышением температуры, сильных болей в грудной клетке, одышки. Одышка обусловлена частым и поверхностным дыханием для облегчения болей. В случае верхушечной локализации плеврита боли могут иррадиировать в плечевое сплетение. Междолевые плевриты сопровождаются болями в межлопаточном пространстве. При диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки.

Во время объективного исследования легких выявляются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности легочного края. Пальпацией определяется болезненность на стороне плеврита и рефлекторное напряжение мышц. При перкуссии при выраженном утолщении плевральных оболочек отмечается притупление звука. Аускультацией выявляется ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, при этом увеличивается болезненность. В крови в первые дни заболевания – умеренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, СОЭ – ускорена.

Рентгенологически отмечается ограничение движения диафрагмы, легкое помутнение соответствующего плевриту участка легочного поля в нижних и латеральных отделах грудной клетки. Иногда можно обнаружить небольшое количество жидкости в синусе. После перенесенного фибринозного плеврита могут отчетливо выявляться плевроапикальные, костальные, костодиафрагмальные, медиастинальные наслоения, зубчатость и деформация контуров диафрагмы, а также утолщение плевры в междолевых щелях.

Экссудативный плеврит

По характеру экссудата плевриты могут быть:

серозными,
серозно-фибринозными,
геморрагическими,
серозно-геморрагическими,
гнойными.

В клиническом течении экссудативного плеврита различают 3 периода:

экссудация жидкости в плевральную полость;
стабилизация;
резорбция (рассасывание).

В многообразии клинических проявлений начального периода плеврита можно выделить следующие типы в зависимости от характера начала заболевания:

Постепенное начало . В течение нескольких недель общее самочувствие ухудшается. Жалобы на повышенную утомляемость, слабость, потливость, периодические боли в боку, редкий кашель, субфебрильную температуру. Затем температура нарастает и становится 38-39° С, появляется одышка и боли в боку.
Острое начало . Заболевание начинается среди полного здоровья с высокой температурой (38-39°С), сильных болей в груди, сухого кашля. На 3-4-й день боли несколько стихают, нарастает одышка.

Нередко заболевание протекает скрыто, проявляясь только слабостью и в некоторых случаях невыраженной одышкой.

В первом периоде заболевания по мере накопления экссудата резко нарастает одышка, больной лежит на больной стороне. Наиболее выражены проявления со стороны сердечнососудистой системы: тахикардия, повышение А/Д. В период стабилизации процесса экссудация прекращается, уменьшается интоксикация, одышка, нормализуется температура. В период рассасывания иногда повышается температура вследствие поступления в кровь продуктов распада. Боли в грудной клетке могут нарастать из-за соприкосновения плевральных листков.

Объективное исследование позволяет выявить увеличение объема пораженной половины грудной клетки, при этом межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно при экссудате среднего объема определяется тупость звука в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Наиболее интенсивно звук притупляется по лопаточной и подмышечной линиям, что связано с наибольшим скоплением экссудата в задних и боковых отделах; притупление распространяется кпереди, когда сзади оно доходит до середины лопатки.

Верхняя граница экссудата выглядит в виде кривой – линии Соколова – Дамуазо. Сзади, между позвоночником и восходящей линией тупости звука, образуется треугольник с более ясным перкуторным звуком (треугольник Гарлянда), а на здоровой стороне паравертебрально – треугольное притупление Грокко – Раухфуса. Если выпот в плевральную полость значительный с полным ателектазом легкого, типичная кривая линия и треугольник Гарлянда исчезают. Для экссудативного плеврита характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания. В начальном периоде развития плеврита и при его рассасывании на границе экссудата прослушивается шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании имеется типичная картина затемнения в задненижних и латеральных отделах легких. По направлению к средостению толщина слоя жидкости уменьшается. Верхняя граница представляется дугообразной линией. Органы средостения, как правило, смещаются в противоположную сторону. В случае накопления выпота в междолевых щелях при исследовании в боковом положении тень выпота имеет лунообразную форму.

Проба Манту чаще гиперергическая. В крови большинства больных экссудативным плевритом несколько снижено количество эритроцитов и гемоглобина; у некоторых больных умеренный лейкоцитоз, у других нормальное количество лейкоцитов или даже лейкопения. Нередко наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и эозинопения, моноцитоз, СОЭ повышена.

Для установления диагноза плеврита необходима плевральная пункция. Определяются физико-химические свойства полученной жидкости, клеточный состав, содержание белка, наличие микробной флоры. Серозный выпот бывает прозрачный, слегка опалесцирующий, желтоватого цвета. Удельный вес колеблется от 1015 до 1022, белок – 36%. Клеточный состав выпота зависит от фазы процесса: в начальном периоде преобладают нейтрофилы (50 – 60%), при стихании воспалительных явлений – лимфоциты. Увеличение в экссудате количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов свидетельствует о нагноении экссудата. При бугорковом поражении плевры экссудат бывает геморрагический. При туберкулезных плевритах в экссудате понижена концентрация глюкозы и хлоридов, что является важным диагностическим признаком. Важное диагностическое значение при экссудативных плевритах имеет исследование плевральной жидкости на МБТ.

Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной биопсии плевры. Биопсия плевры более результативна, если ее проводить под визуальным контролем через торакоскоп (плевроскопия с биопсией плевры). При осмотре плевры у больных туберкулезным плевритом можно обнаружить характерные бугорковые высыпания. Обнаружение в биоптате элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, лимфоидные, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса) и МБТ подтверждают диагноз туберкулеза.

При распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов развивается особая форма туберкулезного плеврита – эмпиема . Она сопровождается значительным накоплением гнойного экссудата в полости плевры, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Выпот при этом бывает мутный, содержит преимущественно нейтрофилы: часто обнаруживаются МБТ и гноеродные кокки. Физикальные и рентгенологические признаки гнойных плевритов такие же, как и серозных плевритов.

Лечение туберкулезных плевритов должно быть комплексным, проводится основными противотуберкулезными препаратами на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и гормональной терапии. Больным в обязательном порядке производят плевральные пункции до полной эвакуации экссудата.

В большинстве случаев исход заболевания благоприятный с полным рассасыванием экссудата при незначительных остаточных изменениях. Однако при осложненном течении возможно образование больших остаточных изменений в виде массивных плевральных шварт, межплевральных и плевродиафрагмальных сращений с нарушениями функций дыхательной и сердечнососудистой систем.

Туберкулезный плеврит возникает вследствие попадания в легкие микобактерий туберкулеза (туберкулезной палочки). Заболевание может проявляться в различных формах. Это зависит от иммунного статуса организма, свойств бактерии, путей размножения инфекции и прочих факторов.

Что представляет собой туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит бывает первичным и вторичным. Первичным можно заразиться в детском возрасте. У таких больных имеется склонность к тяжелым аллергическим реакциям, параспецифическим изменениям, поражению лимфатических узлов, плевры (оболочек легких) и других органов.

Для того чтобы понять природу заболевания легких, нужно знать строение органа. По форме легкие напоминают 2 лепестка, плотно прилегающих друг к другу, образующих внутри себя пространство (полость). В ней образуется отрицательное давление, поддерживающее легкие. Эти лепестки называются плеврой, покрывающей легкие.

Во время дыхания благодаря плевре происходит сужение и расширение легких. В полость плевры постоянно выделяется небольшое количество особой жидкости, которая смазывает ее поверхность. Поскольку в легких постоянно происходит газообмен, то это нужно, чтобы защитить оболочку от пересыхания.

При заболеваниях легких в полости плевральных лепестков может происходить накапливание жидкости, которая своим давлением на легкое будет образовывать в данной области спайки. Жидкость может быть серозная или гнойная. Это зависит от характера болезни.

Симптомы туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит проявляется воспалением плевры, которая может иметь сухой и экссудативный характер. Сухой туберкулез плевры сопровождается воспалительным процессом, который локализуется на отдельных участках плевры. На их поверхности происходит отложение фибрина (свернувшегося белка). Такой тип плеврита носит название сухого фибринозного.

Симптомы туберкулезного плеврита следующие:

общее недомогание и слабость;
кашель;
одышка;
колющая боль в боку;
повышение температуры тела.

Температура может быть невысокой, но держаться в течение нескольких недель. Нередко заболевшие люди связывают подобное состояние с простудой или ОРЗ.

Экссудативный туберкулез (его еще называют выпотным) очень распространен среди других форм туберкулеза. Общая слабость в организме сопровождается болями в груди, кашлем и температурой +37…+38ºС. По мере увеличения количества экссудата состояние больного ухудшается, усиливаются грудные боли и одышка.

Экссудативный туберкулез легких проходит в 3 этапа: накопление биологической жидкости, стабилизация или стихание симптомов болезни и резорбция (рассасывания жидкости).

Виды плеврита:

Осумковатый плеврит образуется в нижних отделах легких. Болезнь может длиться годами. У больного воспалены легкие, ему тяжело дышать, постоянно повышается артериальное давление. Осложнениями могут быть свищи и эмпиема.
Выпотной плеврит сопровождается болями в боку, затруднением дыхания, болями в грудной клетке. При прослушивании издается звук трения плевры. Может накапливаться большое количество жидкости (по несколько литров).
Фибринозный плеврит протекает без скопления жидкой массы, сопровождается болями и шумом в легких.
Пиопневмоторакс — скопление гноя и лишнего воздуха в плевре. Наличие бактерий намного осложняет течение болезни. Данная форма плеврита самая тяжелая из-за наличия в плевре стрептококков и стафилококков.

При подозрении на туберкулез обращаются к врачу-фтизиатру. Для диагностирования болезни и чтобы дифференцировать ее от других заболеваний, используются физические данные пациента, метод аускультации (прослушивания легких), данные рентгенографии и лабораторных анализов.

Повышенное количество эозинофилов в крови (эозинофилия), указывает на аллергическое происхождение плеврита. Для подтверждения диагноза может быть проведена плевральная пункция с целью получения серозной жидкости из легкого. Если возникнет надобность визуального осмотра состояния плевры и легкого, то будет использован метод видеоторакоскопии.

Осмотр совершается при помощи эндоскопа путем прокалывания стенки грудной клетки. Одновременно может быть совершен забор экссудата для анализа. При проведении торакоскопии может быть выявлена гиперемия (переполненность кровью) слоев плевры.

Если на рентгенографии легких будут видны наслоения плевральных листков, то по этим признакам диагностируют фибринозный плеврит. Причем при прослушивании пораженной стороны будет слышно трение плевры и изменение перкуторного звука. Это низкое по тональности звучание пустого пространства, которое имеет своеобразную продолжительность. Изменение данного звучания указывает на патологические явления в легких. Жидкого экссудата при фибринозном плеврите или не бывает, или он обнаруживается в небольшом количестве.

При экссудативном плеврите легких физический осмотр показывает сглаженность межреберных промежутков, а при прослушивании - притупление перкуторного звука. В показателях крови будут значительно повышены лейкоциты и скорость СОЭ. Снимки рентгенографии и ультразвуковое исследование покажут количество содержащейся жидкости в полости плевры. При подозрении на гнойное содержимое в жидкости проводится пункция плевры.

В сомнительных ситуациях для сравнения с иными формами воспаления легких, которые не носят туберкулезного характера, проводят:

компьютерную томографию;
торакоскопию;
пробу Манту;
биопсию плевры.

Лечение заболевания

Если у пациента диагностирован туберкулезный плеврит, лечение назначает врач-фтизиатр.
Больной туберкулезным плевритом легких заразен и представляет опасность для окружающих. Болезнь передается воздушно-капельным путем. Лечение проводится в стационаре. Заболевшему в период экссудации назначается постельный режим. Особое внимание уделяется питанию, в котором ограничивают поступление соли и жидкости в организм. Большее предпочтение отдается белковой пище и витаминам.

Клинический туберкулезный плеврит лечится не меньше 9 месяцев несколькими препаратами:

Стрептомицином;
Изомиазидом;
Пиразинамидом;
Рифампицином;
Этамбутолом.

При сильно выраженном выпоте назначаются гормональные препараты (Преднизолон), чтобы остановить дальнейшее скопление жидкости.

Если подобный метод лечения не проявит эффективности, то будет проведена повторная пункция для введения лекарственного препарата непосредственно в полость плевры. Полного заживления пораженных листков плевры можно добиться дренированием плевральной полости. В период рассасывания экссудата применяются нестероидные противовоспалительные препараты, дыхательная гимнастика и физиотерапия.

При образовании плеврального свища проводится операция, которая предполагает его закрытие хирургическим путем. При нагноении плевры может понадобиться пластическая операция с удалением пораженной части.

Если лечение туберкулеза начать своевременно, то можно полноценно побороть болезнь. К мерам профилактики относятся: проведение диагностики среди детей, противотуберкулезной вакцинации, профилактической рентгенографии и исключение контакта с заболевшими людьми.

При туберкулезном плеврите дифференциальная диагностика помогает врачу правильно поставить диагноз. После осмотра больного врачом внимательно изучается история болезни, так как заболевание могло проявить себя ранее на фоне других болезней.

Больной обычно обращается с жалобой на боль в грудной клетке. При попытке сделать глубокий вдох или покаше также появляется боль. Наблюдается общая слабость и недомогание, которые могут сопровождаться повышением температуры. Со стороны сердечной деятельности появляется одышка. Больной жалуется на то, что ему трудно лежать на боку. В голосе может появиться легкое дрожание.

Противотуберкулезная помощь больным

В нашей стране существует служба противотуберкулезной помощи. Диспансеры стали появляться еще в 1918 году, и в настоящее время нет таких городов и районов, где бы они не существовали. Современное оборудование, которым оснащены данные учреждения, позволяет обследовать больного и поставить диагноз на самом раннем этапе, обеспечив полноценное лечение без рецидивов.

Любой человек, хоть раз перенесший туберкулез, попадает в базу данных диспансера и находится под постоянным контролем врачей.

Противотуберкулезные диспансеры являются отдельными медицинскими учреждениями, оказывающими специальную медицинскую помощь нуждающимся больным. Они имеют свои лаборатории, кабинеты флюорографии, бронхологическое и бактериологическое отделения, где проводится обследование больных и назначается лечение.

Это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

МКБ-10

A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

Общие сведения

Причины

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ , первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение , гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

Патогенез

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
Экссудативный (выпотной) плеврит . Самый частый вариант туберкулезного плеврита - экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка , боль в боку, тахикардия . Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема , полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ . Больных беспокоит сухой кашель , покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит , плексит , межреберную невралгию, стенокардию , а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита .

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры . Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром .

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит, который возникает, если человек заражается туберкулезом, может как являть собой осложнение собственно туберкулеза, так и быть первичным, основным поражением, развивающимся в ответ на контакт организма больного с микобактерией туберкулеза. Однако, наиболее частым вариантом развития событий следует признать всё же первый: плеврит как осложнение основного легочного заболевания. Также плеврит, сопровождающий какую-либо форму туберкулеза, можно называть «туберкулезный плеврит». Для его развития характерен особый вид воспалительного процесса: воспаление в таком случае называется гранулематозным и имеет некоторые особенности.

Туберкулезом принято называть хроническое заболевание, возбудителем которого у человека в большинстве случаев является микобактерия туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis.

Изображение Mycobacterium tuberculosis.

Кроме того, для человека опасна Mycobacterium bovis, также поражающая крупный рогатый скот. Важно заметить, что патологический процесс при туберкулезе может затрагивать любые органы, а не только легкие.

Пораженные туберкулезом позвонки.

Однако, чаще всего болезнь касается именно легких.

Особенностью возбудителя туберкулеза является то, что микобактерия может избегать воздействия макрофагов, то есть клеток-защитников, призванных уничтожать бактерии, попадающие в человеческий организм. Это способствует возникновению специфичного для туберкулеза воспалительного процесса в пораженной ткани: развития так называемых гранулем.

Гранулема представляет собой своеобразный бугорок, в центре которого, куда собственно внедряется микобактерия, происходит омертвение ткани, а вокруг этого омертвевшего участка находятся особые, подвергшиеся трансформации макрофаги, которые называются эпителиоидными клетками. Последние частично могут сливаться и образовывать так называемые гигантские клетки Лангханса. Также в образовании воспалительного «частокола» из клеток-защитниц участвуют основные клетки иммунной системы — лимфоциты.

Схема гранулемы. Некроз = омертвение.

Суть подобных преобразований, происходящих на клеточном уровне, заключается в том, чтобы отграничить воспалительный процесс, вызываемый в ткани легких или других органов микобактерией туберкулеза.

Со временем очаг, находящийся в гранулеме, может либо заживать, либо подвергаться прогрессии и обуславливать более тяжелые, нередко распространяющиеся по всему организму формы заболевания. Если туберкулез коснулся, главным образом, легких, туберкулезный плеврит будет выражаться одной из форм плеврита: сухой или экссудативной.

Собственно туберкулезный плеврит

Чаще всего симптомы туберкулезного плеврита, как сухой, так и экссудативной его форм, обнаруживаются у детей и людей, возраст которых не превышает 39 лет: в 66 % и 75 % случаев соответственно. У людей же, возраст которых превышает 60 лет, туберкулез сочетается с воспалением оболочки легких не так уж часто: не более 25 % случаев. Кроме того, туберкулезный воспалительный процесс в оболочке легких нередко поражает тех людей, которые в течение длительного периода времени находились в закрытых помещениях и замкнутых пространствах. Речь идет о тюрьмах, домах престарелых и приютах.

Воспалительный процесс в плевре развивается, когда происходит обсеменение возбудителями листков оболочки легких. Тогда на плевре так же, как и в самих легких, образуются туберкулёзные бугорки разных размеров. Большее значение для течения болезни при этом имеет поражение париетального, то есть наружного листка оболочки легких. Это важно, потому что именно поражение париетального листка ведет к нарушению всасывающей способности плевры и обуславливает значительную экссудацию. Поражение же висцерального плеврального листка преимущественно ведет к сухой форме плеврита.

Микобактериальное поражение, обуславливающее плеврит, может распространяться на плевральные листки несколькими способами:

1. Контактным путем

Подобный вариант распространения инфекции станет ведущим, если легочное поражение располагается сразу под оболочкой легких, то есть имеет тенденцию к непосредственному контакту с ней. При этом чаще будет возникать сухой туберкулезный плеврит, так как с тканью легких контактирует висцеральный плевральный листок: на париетальный листок в таком случае поражение переходит не так уж часто.

2. Путем лимфогенной диссеминации

Для такого варианта распространения инфекции характерно попадание микобактерий сперва во внутригрудные лимфатические узлы, после чего по лимфатическим сосудам распространение доходит до плевральных листков.

3. Путем гематогенной диссеминации

Это означает, что возбудитель распространяется на оболочку легких через кровь. Этот механизм распространения, безусловно, имеет место быть, однако не следует считать его самым важным.

4. Путем непосредственного «прорыва» в полость плевры поверхностного туберкулезного фокуса

Встречается так же редко, как и гематогенный путь распространения инфекции.

(NB) При туберкулезном поражении оболочки легких, клиника, то есть признаки и симптомы заболевания, начинает развиваться у пациента лишь 3-4 месяца спустя после инфицирования плевральных листков.

Клиническая картина: как проявляется заболевание

Диагностика туберкулезных поражений плевры осуществляется на основании клинической картины заболевания, а также данных, которые удается получить посредством лабораторных и инструментальных методов исследований. Есть несколько факторов, которые определяют, какие симптомы будут иллюстрировать плеврит туберкулезного происхождения. К ним относятся пути, по которым происходит распространение инфекции, сила, с которой отвечает организм больного на воздействие возбудителя, а также выраженность различных компонентов воспалительного процесса.

Сухой плеврит может явиться начальной стадией туберкулеза, если болезнь начинается с поражения плевры микобактерией. В таком случае, клиника заболевания будет представлять собой такие признаки и симптомы, как боли в грудной клетке, усиливающиеся или возникающие при дыхании или кашле. Провокацией болезни могут явиться переохлаждение, дыхательные инфекции, переутомление и стрессы. В отличие от плеврита при пневмонии, плеврит туберкулезного происхождения дает клинические симптомы постепенно, а не внезапно. Температура тела больного обычно не превышает 37,5 градусов. Важно заметить, что практически всегда симптомы, отражающие сухой туберкулезный плеврит, включают в себя шум трения плевры, который выявляется при выслушивании легких. Дифференциальная диагностика в таком случае бывает сложна. Нужно обращать внимание на любые признаки, дающие вероятность инфицирования пациента микобактерией туберкулеза в прошлом. Также важно обратить внимание на возраст и образ жизни больного. Завершаться дифференциальная диагностика должна специальными туберкулиновыми пробами, а также различными тестами, позволяющими подтвердить или опровергнуть диагноз туберкулеза.

Пример кожной туберкулиновой пробы.

Чаще плеврит туберкулезного происхождения имеет выпотной или экссудативный характер. Обыкновенно начало заболевания острое, температура тела больного достигает 38-39 градусов. Боли в груди резкие, сопровождаются болезненным кашлем. Наблюдаются симптомы слабости, вялости, головные боли. Кроме того, при выслушивании легких выявляются признаки ослабления дыхательного шума над областью выпота. Наличие экссудата также подтверждается рентгенологически.

Рентгенограмма, отражающая туберкулезный экссудативный плеврит.

В анализах крови у пациентов, страдающих как сухой, так и экссудативной формой туберкулезного плеврита, практически не выявляется лейкоцитоза – увеличения количества белых клеток крови. Присутствует некоторое увеличение скорости оседания эритроцитов – красных клеток крови, однако и последнее не является значительным, в отличие от картины крови при других инфекционных плевритах.

Чтобы верно была проведена дифференциальная диагностика с другими поражениями плевры и легких, плевральный выпот, если он есть, также необходимо получить и исследовать. Для этого производится пункция плевральной полости со стороны поражения.

Техника пункции.

Важно, что обычно при туберкулезе поражение локализуется лишь с одной стороны.

Как правило, пункция плевральной полости дает выпот, который выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Реже пункция выявляет экссудат, который носит кровяной характер. Диагностика заболевания при этом непременно должна включать в себя бактериологическое исследование экссудата, в котором обычно выявляются микобактерии туберкулеза.

Следует помнить о том, что туберкулезный плеврит, если плевральная экссудация достаточно активна, может осложниться дыхательной недостаточностью, так как выпот сдавливает легочную ткань, уменьшая участие органа в газообмене.

Лечебные мероприятия

Лечение воспаления плевры туберкулезного происхождения должно начинаться с лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микобактерий туберкулеза. Для тщательного выполнения всех рекомендаций пациентом, ему необходим врачебный и сестринский контроль.

Также сразу должна быть проведена пункция плевральной полости при наличии там значительного количества экссудата. Эту манипуляцию включают в себя как диагностика, так и собственно лечение. Пункция позволит подтвердить диагноз туберкулезного поражения плевры и назначить адекватное лечение.

Лечение туберкулеза обычно длится не менее 5-6 месяцев, а иногда может достигать и 1-2 лет. Обыкновенно лечение включает в себя такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол.

Если лечение не дает положительного эффекта, есть вероятность, что микобактерия приобрела резистентность, то есть устойчивость, к каким-либо из лекарственных средств. В таком случае лечение предполагает смену одного или нескольких препаратов.

Если же лечение дает положительные результаты, то через 2-3 месяца после его начала, больному рекомендуется прием только изониазида и рифампицина. Также лечение должно дополняться витаминотерапией и белковой диетой.

(NB)Пациент обязательно должен быть госпитализирован и проходить лечение в туберкулезном стационаре. Несмотря на то, что туберкулезный плеврит не передается от человека к человеку, следует помнить о том, что собственно туберкулез заразен.

Позже, возможно, при наличии положительного эффекта и снижении контагиозности заболевания, лечение можно будет продолжать на дому.