Симптоматика аппендицита: изменения в передней брюшной стенке. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы Измерение напряжения брюшной стенки
Смотрите также:
- ВНУТРИБРЮШНЫЕ СРАЩЕНИЯ , см. Перитонит.
- ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ , состояние напряжения глазного яблока, к-рое ощущается при дотрагивании до глаза и к-рое является выражением давления, оказываемого внутриглазными жидкостями на плотную эластическую стенку глазного яблока. Это состояние напряжения глаза позволяет...
- ВНУТРИКОЖНАЯ РЕАКЦИЯ , или и н-тракутанная (от лат. intra-внутри и cutis-кожа), наряду с кожной, подкожной и конъюнктивальной, применяется со след. целью: 1) для обнаружения аллергического состояния, т. е. повышенной чувствительности к определенному...
- ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ , измеряется у животных: при невскрытой грудной клетке при помощи сердечного зонда (Chaveau и Магеу), вводимого через шейный кровеносный сосуд в ту или иную полость сердца (кроме левого предсердия, которое...
- ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ , наступает или вследствие отслойки плодного яйца от стенки матки на том или ином протяжении, " или на почве инфекционного процесса, которым поражена беременная женщина. В первом случае причина смерти...
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.
Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет десятые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.
Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные линии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).
Рис. 95. Схема условного деления
живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)
Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.
ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА
1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.
2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Определение:
♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;
♦ болезненных участков;
♦ грыжевых образований,
♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;
♦ расхождения прямых мышц живота.
Правила проведения
1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.
2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1
- пальпация против часовой стрелки:
♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,
♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,
♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отделов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.
Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.
NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.
Оценка результатов
V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) наблюдается при пальпации над патологическим очагом (аппендицит, обострение язвенной болезни, хронического гастрита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);
V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:
♦ местное напряжение
брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический процесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);
♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - признак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;
V положительный симптом Щеткина
- Блюмберга -
резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Эта методика называется глубокой скользящей методической пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).
♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консистенции, формы, размеров, состояния поверхности, болезненности);
♦ обнаружение патологических образований.
Правила и техника проведения
1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).
2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:
1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;
2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);
3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);
4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпендикулярно продольной оси органа.
3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:
1) сигмовидная кишка;
2) слепая кишка с червеобразным отростком;
3) конечный отрезок подвздошной кишки;
4) восходящая ободочная кишка;
5) нисходящая ободочная кишка;
6) желудок (большая кривизна, привратник);
7) поперечно-ободочная кишка;
8) печень, желчный пузырь;
9) поджелудочная железа;
10) селезенка;
Противопоказания для выполнения глубокой пальпации
♦ Кровотечение;
♦ выраженный болевой синдром;
♦ ригидность мышц живота;
♦ гнойный процесс в брюшной полости.
Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).
Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки
1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.
3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).
4. Скользить в направлении левой верхней передней подвздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмовидной кишки.
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.
Оценка результатов
V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;
V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке каловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);
V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;
V малая подвижность - при спаечных процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)
1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.
Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.
NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистенции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.
Оценка результатов
V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция
V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая подвижность - при раке, туберкулезе;
V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;
V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспалительным процессом.
ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)
Рис. 98. Пальпация:
а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки
1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю прямой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой кишки. Левая рука подводится под правый фланк.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.
4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.
При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогичные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.
NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, малоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокращенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.
Оценка результатов
V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;
V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)
1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку грудины.
3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.
Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА
МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)
1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подложечную область и надавить для оттеснения воздуха из верхнего отдела желудка в нижний.
2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообразные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При наличии в желудке жидкости появляется шум плеска.
3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка.
Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии
МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)
Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции
1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком.
2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.
3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.
У здорового человека при пальпации желудок имеет гладкую поверхность, безболезненный, мягко-эластической консистенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка, подвижность ее ограничена.
Оценка результатов
V Болезненность: распространенная - при воспалительных заболеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;
V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;
V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;
V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)
Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к реберным дугам.
3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.
4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направлении собиранию кожной складки.
NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.
Дефанс или защитное напряжение мышц брюшной стенки – это симптом, который зачастую указывает на серьезные проблемы в брюшной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной или висцеральной брюшины и развитием перитонита. Перитонит является причиной защитного мышечного напряжения почти в 90% случаев.
Однако встречаются состояния и болезни не экстренного хирургического профиля, которые могут симулировать перитонит и перитонеальные симптомы.
Причины
Говоря простым языком, дефанс представляет собой напряжение мышц брюшной стенки (прямых и косых), не зависящее от желаний самого пациента, под рукой врача, производящего обследование.
Перитонит - основная причина дефанса
Так как основной причиной мышечного защитного напряжения служит перитонит , следует детально остановиться на заболеваниях, приводящих к развитию этого опасного состояния. Все эти болезни достаточно тяжелы, требуют экстренного хирургического вмешательства.
Как правило, перитонит развивается в результате:
- воспалительных острых заболеваний органов брюшной полости;
- открытых и закрытых травм, разрывов полых органов с излитием их содержимого в полость;
- нарушений кровообращения в сосудах кишечника;
- операций на внутренних органах по поводу хронических болезней;
- без видимой причины или при инфицировании с кровью или лимфой;
- любого иного раздражения брюшины химическими, механическими и инфекционными агентами;
- воспалительных болезней органов забрюшинного пространства.
В зависимости от площади вовлеченной в перитонит брюшины, выделяют местный, распространенный и тотальный перитонит. Соответственно, в первом случае напряжение мышц живота будет локальным, в проекции расположения пораженного болезнью органа. В остальных случаях напряжение может захватывать большую часть брюшного пресса или всю переднюю брюшную стенку.
Раздражение с брюшины передается по нервным отросткам в спинной мозг, а оттуда назад на мышечные волокна, что приводит к их сокращению. Локализация напряжения примерно будет указывать на орган, а интенсивность – на степень поражения.
Самым ярким и показательным симптом напряжения мышц живота будет при прободении язвы желудка, 12-перстной кишки . Тогда после излития желудочного сока и остатков пищи в брюшную полость развивается «химический ожог» брюшины кислым содержимым желудка и шоковое состояние у пациента. При этом визуально живот напряжен, неподвижен, а при поверхностной пальпации (ощупывании) имеет вид «доскообразного». Напряжение мышц будет охватывать всю поверхность живота, реже только верхний отдел и правую половину. У лиц старческого возраста, за счет ослабления тонуса мышц, дефанс может быть не ярко выражен. Клиника прободной язвы достаточно типична, поэтому хирург сразу же назначит эзофагогастродуоденоскопию, после которой пациент в течение получаса окажется в операционной.
Другие заболевания, сопровождающиеся напряжением мышц живота
Перитонеальные симптомы часто сопровождают болезни панкреато-билиарной системы.
- Так, при остром гнойном холецистите врач обнаружит дефанс в правом подреберье, в районе расположения желчного пузыря.
- При панкреатите симптом защитного мышечного напряжения будет проявляться в верхних отделах живота. В помощь клиницисту будут данные обследования УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости. На них врач-функционалист обнаружит признаки воспаления в стенке желчного пузыря, камни, отек или некроз поджелудочной железы, жидкость.
- При гнойном или деструктивном аппендиците дефанс характерен в правой подвздошной области при классическом расположении отростка.
Следует отметить, что у пациентов детского возраста, пожилых людей или беременных женщин в связи с особенностями физиологии (недоразвитие мышечного корсета, слабость, перерастяжение) дефанс будет либо слабо выражен, либо отсутствовать.
При перфорациях (прободениях) кишки на фоне НЯКа , дизентерии, болезни Крона , брюшного тифа, дивертикулита, ятрогенных разрывов (после колоноскопического исследования или удаления полипов), распада опухолей с образованием отверстия в кишке, равно как при гангрене желчного пузыря или червеобразного отростка, разрыве аневризмы аорты, клиническая картина и напряжение мышц будут схожи с таковыми при прободной язве. Здесь на инфекционную причину осложненного колита будут указывать повышение температуры, рвота, тошнота, частый жидкий стул, нередко с примесью гноя или крови. На опухоль кишки в запущенных стадиях – потеря веса за короткий срок, отсутствие аппетита, анемия (снижение уровня гемоглобина), большие цифры СОЭ в анализе крови, проблемы с кишечником в течение 6-12 месяцев. На ятрогенный характер разрыва кишки (в ходе медицинских манипуляций) будет наталкивать мысль о недавно выполненных эндоскопических процедурах. Пациенту с выше перечисленными состояниями однозначно требуется оперативное вмешательство.
Следует обозначить, что повреждения печени, селезенки, почки, мочевого пузыря с кровотечением в брюшную полость, воспаление органов малого таза и забрюшинного пространства более трудны в диагностике, так как не так ярко проявляются при осмотре и ощупывании живота. Здесь уточняющими моментами будут указания на недавнюю травму, гинекологический и урологический осмотры, УЗИ почек, матки и придатков, мочевые анализы и пробы, рентгенологические исследования.
Для разрывов селезенки наиболее типичным служит симптом «Ваньки-встаньки», когда из-за болевых ощущений пациент при попытке прилечь тут же поднимается с кушетки. Женщинам с симптомами напряжения брюшных мышц обязательно исключение диагноза внематочной беременности.
Лечение
Все рассмотренные травмы органов с кровотечением требуют экстренной его остановки хирургическими способами. Воспалительные заболевания без абсцедирования - массивной антибактериальной терапии. Сформированные гнойные очаги также подлежат оперативному лечению.
Не определяться дефанс может в случаях кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, тромбозах кишечных сосудов с отмиранием (некрозом) участка кишки, у стариков и много рожавших женщин, на фоне сахарного диабета, при огнестрельном ранении мышц живота или травме спинного мозга, после лучевого лечения, токсического воздействия, в коллапсе или шоковом состоянии. Это связано с изначально резко выраженным вздутием кишечника или значительной потерей мышцами тонуса.
Также мышечное напряжение может возникать вне болезни у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в стрессовой ситуации, после интенсивных тренировок с нагрузкой на пресс или при переносе тяжестей.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки – патологическое состояние, которое определяется только врачом при неглубоком прощупывании живота и сопровождает ряд болевых ощущений. Как правило, указывает на болезни, требующие оперативного лечения. Самостоятельно пациент его определить и трактовать не может. Поэтому логично в случае любых сомнительных симптомов со стороны живота обращаться к профессионалу. После исключения серьезных болезней можно применить спазмолитические средства.
Иванова Ирина Николаевна