Шум плеска. Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы - Клиническая кардиология ч.2. На ту же тему

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

подвздошную, околопупочную области;
боковые отделы живота;
подреберья;
эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

Техника такова:

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
желудок;
привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско

С помощью этой методики определяют размер желудка

пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.

Разумеется, шум плеска от удара может получиться только тогда, когда над жидкостью в желудке имеется воздух. Благодаря этому промежуточному слою воздуха, передняя стенка желудка при ударе пальцами ударяет по поверхности жидкости и получается шум плеска. Если же передняя стенка желудка прилегает к жидкости, шума плеска вызвать не удается.

Чтобы создать благоприятные условия для получения шума плеска в желудке, Образцов советует надавливать локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области pros, xyphoydeus, что заставляет находящийся в верхней части желудка воздух выйти оттуда и правильно распределиться над поверхностью жидкости. Этот же результат можно получить, заставив больного выпятить живот, т. е. сократить диафрагму, которая вытесняет при своем сокращении воздух из верхних отделов желудка в нижние.

Этим способом можно пользоваться при определении положения нижней границы желудка; мы ее ставим там, где прекращается шум плеска от ударов при поступательном движении сверху вниз по подложечной области. Описанный способ Образцова настолько прост и доступен, и к тому же точен, что по существу он должен вытеснить все другие способы, применяемые в клинике для ознакомления с положением нижней границы желудка, как, напр., раздувание желудка, наливание желудка водой и последовательная перкуссия (Реntzо1da-Dehiо), даже рентгеновский способ.

Он позволяет определить положение нижней границы желудка с затратой на это не более 2-х минут, при том в любой момент и при совершенно нормальных условиях; другие способы с наполнением желудка определяют положение нижней границы в искусственных условиях.

Кроме того, пользуясь часто способом Образцова , врач получает навык по интенсивности плеска судить приблизительно о количестве жидкости в желудке, что очень важно для оценки моторной способности желудка и перехода пищи в кишечник,

Пользуясь перкуторной пальпацией, Образцову и его клинике удалось убедиться в том, что положение нижней границы желудка, а следовательно, форма, величина и положение всего органа бывает индивидуально различное и зависит прежде всего от степени наполнения желудка содержимым и газами, от конституции больного, состояния брюшного пресса, степени наполнения кишек, внутрибрюшного давления и пр.; они установили также, что форма желудка в зависимости от общей конституции больного, а также развития его мускулатуры бывает различной.
В последние годы, как мы увидим ниже, все эти заключения были подвергнуты проверке рентгеновскими исследованиями и считаются неоспоримыми.

Что касается положения нижней границы желудка , то у вполне здорового и правильно сложенного и упитанного мужчины при среднем наполнении желудка она находится на 3-4 см. выше пупка, а у женщин на 1-2 см. выше пупка, т.-е. немного ниже. К таким же результатам, на основании прощупывания большой кривизны, пришел впоследствии и Гаусман.

Видео техники определения дна желудка перкуссией и аускультацией

Оглавление темы "Объективное исследование желудка и кишечника":

Исследование желудка включает: расспрос больного, физическое обследование, исследование функций желудка (лабораторное, инструментальное), (см.), гастроскопию (см.), а также ряд специальных методов. Для проведения рентгенологических исследований необходимо подготовить больного: очистительную клизму (см.) делают вечером накануне исследования и в 6 час. утра в день исследования. До желудка больной не должен принимать пищу, питье, лекарства, а также курить.

Расспрос . Выясняют жалобы больного, анамнез (см.). Следует обратить особое внимание на изменение аппетита, наличие диспепсии (см.), болевых ощущений, их локализацию, иррадиацию, время появления, связь с приемом и качеством пищи, физическим и психическим напряжением, а также те факторы, которые способствуют уменьшению или прекращению болей (тепло, медикаментозные средства).

Осмотр . При наличии жалоб, заставляющих предполагать заболевание желудка, следует провести и общий осмотр больного, дающий нередко ценные данные для диагностики заболевания желудка.

Резкое похудание может вызвать предположение о наличии рака желудка либо органического стеноза привратника желудка. Бледность кожи и слизистых оболочек наблюдается после обильного желудочного кровотечения.

При нормальной брюшной стенке желудок не виден. Неясные контуры желудка иногда удается наблюдать через брюшную стенку при значительном похудании больного. При органическом сужении либо при функциональном спазме привратника желудка можно наблюдать патологическую перистальтику наполненного пищей желудка в подложечной области.

Для определения нижней границы желудка пользуются очень тихой перкуссией. В лежачем положении больного нижняя граница расположена на 1-3 см выше по средней линии.

Аускультация . Выслушивание возникающих в желудке звуков применяется при вызывании «шума плеска». Оно легче всего удается в лежачем положении больного при помощи быстрых и коротких ударов четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Левой рукой следует фиксировать мышцы брюшного пресса в области мечевидного отростка. «Шум плеска» может быть вызван при наличии газа и жидкости в желудке. Поздний «шум плеска», вызываемый через несколько часов после приема пищи, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка или резком снижении его . «Шум плеска» справа от средней линии обнаруживается при расширении препилорической части желудка (симптом Василенко).

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшных мышц в области желудка, болевые зоны. Методом глубокой пальпации (см. ) определяются кривизны желудка, опухоли.

Страница 16 из 37

Перикардиальный шум плеска

Перикардиальный шум плеска (Platschern, bruit de moulin, bruit de roue hydrauli-que, water-wheel-sound) представляет собой название особых громких звуков, напоминающих плеск или бульканье жидкости, синхронных с сердечной деятельностью и выслушиваемых в предсердечной области наряду с приглушенными или усиленными сердечными тонами, приобретающими иногда даже металлический оттенок. Этот, относительно редкий, аускультативный феномен, напоминающий плеск воды, вызываемый вращением мельничного колеса, возникает потому, что сокращающееся сердце сотрясает жидкость, скопившуюся в перикардиальной сумке, содержащей одновременно газ. Перикардиальный шум плеска не исчезает и при задержке больным дыхания. Он может быть настолько громким, что бывает слышен и на расстоянии от грудной клетки. Иногда он также может быть ощутимым при пальпации. Кроме того, при сотрясении грудной клетки больного с наличием жидкости и газа в перикардиальной сумке можно вызвать перикардиальный шум плеска, аналогичный плеску Гиппократа при пневмотораксе. Для его возникновения необходимо, чтобы газ и жидкость в перикардиальной сумке находились в известной пропорции, т. е. чтобы не было слишком много ни одного, ни другого компонента.

Аналогичные шумы плеска, синхронные с сердечной деятельностью, выслушиваются в предсердечной области, иногда наряду с плеском Гиппократа, при накоплении жидкости и воздуха в левой плевральной полости, далее при кавернах легких, расположенных возле сердца, и в редких случаях также при значительном наполнении желудка газом или при метеоризме поперечноободочной кишки.

Рис. 31. Схематическое изображение возникновения шумов при прохождении жидкости по трубке, а - сужение трубки, б - расширение трубки, в - частичное перегораживание просвета трубки эластичной перегородкой.
При левостороннем пневмотораксе иногда на грудной клетке выслушивается особый стучащий звук, возникающий обыкновенно в систолической фазе сердечной деятельности. Больной обыкновенно ощущает данный звук. В литературе его обычно называют стуком перикарда (the pericardial knock).

Такое название не пригодно, так как перикард, по всей вероятности, не представляет важного фактора в возникновении указанного звука. Считают, что аномальный звук возникает в результате того, что сердце без смягчения удара сталкивается во время диастолы с левым куполом диафрагмы над растянутым желудком и толстым кишечником или с грудной стенкой при левостороннем пневмотораксе. Купер (Cooper) обратил внимание на то, что вышеуказанный звук выслушивается во многих случаях лечебного пневмоторакса при исследовании больного в разных положениях, в особенности в положении лежа на левом боку.

Сердечные шумы

Сердечные шумы. При аускультации области сердца довольно часто не только на больном, но и на здоровом сердце, кроме сердечных тонов, а иногда даже вместо них, выслушиваются звуки, которые в большинстве случаев находятся в строгом соотношении с определенными фазами сердечного цикла. От тонов сердца эти звуковые феномены отличаются главным образом большей продолжительностью, а также тем, что их начало и конец не бывают столь внезапными, как у тонов сердца. Эти звуки получили общее название сердечные шумы. Происхождение и механизм возникновения шумов, выслушиваемых в области сердца, могут быть весьма разнообразными.
В отношении некоторых шумов, связанных с сердечной деятельностью, можно предполагать, что они возникают внутри сердца или внутри сосудов - собственные шумы сердца и сосудов или же внутрисердечные и внутрисосудистые шумы. Происхождение остальных шумов следует искать вне полости сердца - внесердечные или же паракардиальные гиумы.
Обыкновенно указывают, что шумы, возникающие внутри сердца и больших сосудов, вызваны колебанием створок клапанов, стенки сердца и больших сосудов при прохождении тока крови через сердце и сосуды при определенных, не вполне нормальных или совершенно патологических условиях. По своим акустическим свойствам они отвечают шумам, которые можно вызвать различными способами искусственно при прохождении жидкости по трубкам с эластичной и податливой стенкой (рис. 31):
а) Путем ускорения тока жидкости - примером служит повышенная скорость кровотока при тяжелой физической работе, при анемии, гипертиреозе и т.п.
б) При сужении в каком-нибудь месте пути, по которому проходит ток жидкости, например, при сужении одного из устьев сердца (рис. 31а).
в) При расширении в каком-нибудь месте пути прохождения тока крови, например, при расширении сердечного устья, достигающего такой степени, что отдельные створки клапанов не в состоянии закрыть отверстие (регургитационный шум, рис. 316).
г) При частичном перегораживании просвета трубки перегородкой, способной вибрировать, например в сердце в случае сращения створок клапанов при митральном стенозе, или же в случае, когда часть какой-нибудь ткани, подобной пленке, одним концом бывает прикреплена к клапану, или к стенке сердца, или сосуда, тогда как другой конец свободно колышится в токе крови, например часть оторванного клапана, сухожильной нити и т.п. (рис. 31 в).
Происхождение шумов, возникающих внутри сердца или внутри сосудов можно, следовательно, объяснить по существу тремя механизмами, влияющими друг на друга. Сюда относятся:
а) превращение слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный);
б) образование вихревых движений в крови;
в) механизм сильной струи крови, вызванной давлением («Pressstrahlmechanismus»).
Изменение слоистого тока крови в вихревой находится в прямой зависимости от скорости кровотока, вязкости крови и от просвета полостей сердца и сосудов. Достигнув критической скорости, слоистый ток крови - в результате повышенного сопротивления, вызванного трением крови о стенки сосуда - превращается в вихревой ток. Такое критическое ускорение тока крови происходит при физическом напряжении, психическом возбуждении, при лихорадке, гипертиреозе и при наличии артериовенозных шунтов, а также при стенозе между двумя отделами сердца. В возникновении вихревого тока при анемиях играет роль в особенности изменение вязкости крови. При внезапном расширении или сужении (стенозе) ограниченного отрезка кровяного русла, кровоток оказывает на окружающие ткани присасывающее действие. Вызванная таким образом вибрация стенок сердца и сосудов зависит от их эластичности и от силы присасывания. Последнее, в свою очередь, зависит от скорости кровотока и от различия величины поперечного сечения просвета отдельных участков полостей сердца или сосудов. При вибрации стенок сердца и сосудов возникают вихревые движения, которые принимают участие в возникновении шумов. Также кровоток, ударяющий в стенку сердца или сосуда, вызывает вибрацию его стенки. Посредством последнего механизма возникают шумы при недостаточности аортальных клапанов, клапанов легочной артерии и митрального клапана.
Заранее необходимо указать на то, что само по себе сужение пути кровотока без внезапного, хотя бы всего лишь относительного расширения русла за местом сужения, не вызывает шума. Неровности внутренней поверхности стенки сердца и больших сосудов сами по себе также не вызывают шумов, поскольку дело не касается эндокардиальных разрастании на длинной ножке или других выступов, колеблющихся в токе крови и способных вибрировать. Несмотря на это, опыты Вебера (Th. Weber) дают интересные для патологии сведения в том отношении, что при шероховатой внутренней поверхности трубки шумы возникают, во-первых, легче, а во-вторых, при меньшем ускорении кровотока. Кроме изменений просвета в полостях сердца и сосудов, важным фактором является скорость кровотока. При быстром кровообращении шум бывает громче, при медленном слабее, а при весьма значительном замедлении тока крови шум может полностью исчезнуть. Следовательно, возникновение и сила шума до известной степени зависят от работоспособности сердечной мышцы.
Интенсивность шума зависит также от внешних факторов. У худощавых лиц с тонкой, эластичной грудной стенкой шумы бывают более громкими, чем у полных и мускулистых лиц с исключительно толстыми покровами грудной стенки. По той же причине сердечные шумы у детей бывают явно громкими. Эмфизема легких понижает интенсивность шумов, отдаляя сердце от грудной стенки. Накопление жидкости в перикардиальной сумке равным образом влечет за собой ослабление и даже исчезновение сердечных шумов.
Уже со времен Лаэннека (Laennec) известно, что только часть сердечных шумов обусловлена повреждением клапанного аппарата. Подавляющее большинство шумов выслушивается - часто в течение долгих лет и даже всей жизни - у лиц без органических изменений отверстий сердца и клапанов. Поэтому сердечные шумы было принято подразделять в общем на две главные группы: а) органические шумы, вызванные анатомическими повреждениями клапанов и сердечных устьев, б) неорганические шумы, называемые также функциональными, анемическими, акцидентальными, акцессорными, атоническими, непатологическими и т.п. Уже само название органические и неорганические шумы является бессмысленным с физической точки зрения, с клинико-патологической точки зрения оно также непригодно, являясь, неудовлетворительным и по существу ошибочным. В данном случае название органический шум применяется только для обозначения шумов, возникающих при анатомическом повреждении клапанного аппарата. А все же частой причиной шума является органическое повреждение сердечной мышцы, нередко с весьма серьезным прогнозом, обусловливающее расширение сердца, причем без анатомического повреждения клапанов. Обозначение таких шумов названием функциональные шумы вызывает ошибочное представление будто бы шум не свидетельствует ни о чем серьезном. Ко второй группе были совместно отнесены, во-первых, шумы без какого бы то ни было клинического значения, встречающиеся у здоровых лиц, а во-вторых, шумы патологические, возникающие при разных патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями циркуляции и расширением полостей сердца, сердечных устьев и магистральных сосудов.
Состоянию науки в настоящее время лучше всего соответствует следующая классификация шумов сердца, предложенная Уайтом (White) с сотр. (1942):

физиологические шумы, выслушиваемые у лиц, у которых остальные объективные данные отвечают норме. Сюда относится часть шумов, называемых акцидентальными, согласно прежней номенклатуре. Физиологические шумы далее подразделяются на шумы:

А) внутрисердечные и внутрисосудистые,
Б) внесердечные: а) кардиопулъмоналъные, б) физиологические перикардиальные шумы трения;

патологические шумы, вызванные:
органическим клапанным пороком (органические клапанные шумы, согласно прежней классификации),

Б) врожденными сердечно-сосудистыми дефектами;

расширением желудочков, аорты или легочной артерии, возникшим:

а) при первичном заболевании органов кровообращения, как например, при ревматическом кардите, инфаркте миокарда и недостаточности сердечной мышцы различного происхождения (функциональные клапанные шумы, согласно прежней номенклатуре);
б) в течение некоторых патологических внесердечных состояний, как например, анемия, гипертиреоз, тяжелые инфекции; сюда должна была бы относиться часть шумов, обозначавшихся раньше названием акцидентальные шумы;
Г) перикардитом.
У одного и того же больного может оказаться несколько причин для возникновения патологического шума. Если в данном случае нельзя решить вопрос у касается ли дело физиологического или патологического шума, то на это следовало бы указать в истории болезни. Наконец, нельзя но обратить внимания на то, что существует целый ряд серьезных болезней сердца, при которых не обнаруживается вообще никакого шума, а во многих случаях даже изменения тонов сердца, как например, у больных с коронарной болезнью сердца или при некоторых врожденных пороках сердечно-сосудистой системы.
Дифференцирование физиологических шумов от патологических представляет собой одну из наиболее важных проблем аускультации сердца. Постановка диагноза органического порока сердца у лиц со здоровым сердцем является гораздо большей ошибкой, чем нераспознанный клапанный порок, не имеющий гемодинамического значения. Не подлежит сомнению, что выявление диастолического шума при аускультации сердца, как правило, имеет решающее значение для диагноза болезни сердца. Диастолический шум, выслушивающийся в области сердца, почти всегда имеет семиологическое значение, чего часто нельзя утверждать о систолическом шуме. Диастолический шум почти всегда бывает патологическим шумом, и по-видимому, только в исключительных случаях он может быть физиологическим шумом. В редких случаях дело касается шума сосудистого происхождения, проводящегося в область сердца из шеи. С наиболее значительными затруднениями связана оценка систолических шумов. Это касается главным образом систолического шума, выслушиваемого в области верхушки сердца
Вплоть до начала нашего столетия все систолические шумы расценивались как признак органической митральной недостаточности, поскольку их нельзя было объяснить другим приобретенным или врожденным пороком сердца. Такой взгляд на значение систолического шума в нашем столетии постепенно исчезал, в особенности на основании опыта, приобретенного во время первой мировой войны, и клиницисты стали придерживаться мнения, что систолический шум почти не имеет значения для постановки диагноза органической митральной недостаточности. В настоящее время известно, что в действительности это не так. Клинический опыт, в особенности за последние два десятилетия, неоспоримо показал, что средней силы или более громкий систолический шум, выслушиваемый в области верхушки сердца, часто бывает признаком органической митральной недостаточности, особенно в тех случаях, когда он является постоянным, причем на него не слишком влияют дыхание и изменение положения тела больного, при условии, что дело не касается больного с повышенной температурой, анемией или гипертиреозом. Нет сомнений, что подавляющее большинство систолических шумов не свидетельствует об органической болезни сердца. Однако нельзя отрицать, что даже менее громкие систолические шумы, в особенности в тех случаях, когда они не ограничиваются только областью легочной артерии, могут не быть физиологическим явлением и всегда заставляют врача выяснять происхождения шума. Правда, часто они свидетельствуют о временном, иногда всего лишь довольно незначительном функциональном нарушении. Нередко, однако, они сопровождают относительно серьезные патологические состояния, которые вторично могут вызывать различные нарушения функции органов кровообращения, хотя в данном случае дело не касается болезни сердца в подлинном смысле слова.

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.