Разрыв сосудистой оболочки глаза лечение. Способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. Повреждение стекловидного тела

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. Выполняют разрез в нижненаружном квадранте глазного яблока конъюнктивы и теноновой капсулы. Формируют тоннель в проекции над макулярной областью до заднего полюса глаза. В тоннеле размещают эластичный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью напряженностью 5-10 мТл, оснащенный нитевидным проводником. Осуществляют внешнее воздействие на магнит неподвижным или вращающимся магнитным полем с индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции. Способ позволяет ускорить резорбцию отека сосудистой оболочки и субретинальных геморрагий, воспрепятствовать развитию грубого пролиферативного процесса, а следовательно, восстановить и сохранить зрительные функции. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, к способам хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. Известен способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий энергетическое воздействие на разрывы сосудистой оболочки (см. Н.В. Пасечникова, В.А. Науменко. Наш опыт лазерного лечения контузионных разрывов сосудистой оболочки. Тезисы научной конференции офтальмологов, посвященной 125-летию со дня рождения В.П. Филатова, Одесса, 2000, с.250-251). Однако известный способ обладает недостаточной эффективностью лечения посттравматической патологии глазного дна. При этом в результате использования известного способа не удается добиться ускоренной резорбции отека сосудистой оболочки, субретинальных геморрагий, не всегда препятствует развитию грубого пролиферативного процесса в области травмированной сосудистой оболочки. Кроме того, известный способ сопряжен с высоким риском потери зрительных функций. В основу изобретения положена задача создания способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, позволяющего при своем использовании добиться повышения эффективности лечения посттравматической патологии глазного дна, добиться резорбции отека сосудистой оболочки и субретинальных геморрагий, препятствующего развитию грубого пролиферативного процесса в области травматических повреждений сосудистой оболочки, что позволит восстановить и сохранить зрительные функции. Поставленная задача решается тем, что предложен способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий выполнение в нижненаружном квадранте глазного яблока разреза конъюнктивы, формирование у заднего полюса глаза между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока тоннеля, размещение и фиксацию в нем оснащенного вспомогательным нитевидным проводником экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, имеющего напряженность магнитного поля 5-10 мТл, проведение внешнего магнитного воздействия на магнитный имплантат неподвижным или вращающимся постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции при периодичности внешнего магнитного воздействия от 1 до 3 раз в сутки с длительностью внешнего воздействия от 2 до 8 минут за один сеанс и удаление магнитного имплантата через 90-180 дней со дня проведения операции с использованием вспомогательного нитевидного проводника. При этом осуществляют размещение экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью с конфигурацией, повторяющей конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, и размером, превышающим площадь разрыва сосудистой оболочки на 20-30%, при этом толщина имплантата выбрана от 0,15 до 0,55 мм. При этом осуществляют размещение в тоннеле магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, количество чередований полюсов которого выбрано от 2 до 8. При этом осуществляют внешнее воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем через каждые 6-24 часа при количестве сеансов от 10 до 30. При этом осуществляют внешнее воздействие на магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем с постоянной или переменной угловой скоростью. В результате экспериментальной практики использования предложенного способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа достигнуто повышение эффективности лечения посттравматической патологии глазного дна, достигнута резорбция отека сетчатки, субретинальных геморрагий. Одновременно было установлено, что предложенный способ препятствует развитию грубого пролиферативного процесса в области травматических повреждений сосудистой оболочки. Предложенный способ позволил восстановить и сохранить зрительные функции травмированного глаза. Реализация предложенного способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной С. , 62 лет, поступил в Калужский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" на 14 день после тупой травмы правого глаза теннисным мячом с диагнозом: "Контузия глазного яблока 2 ст. OD. Разрыв сосудистой оболочки OD". По месту жительства пациенту был проведен курс традиционной консервативной терапии в условиях глазного стационара. До операции острота зрения OD - 0,03 н/к., ВГД OD - 16 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 12 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 119 мкА, OS - 73 мкА. Электрическая лабильность: OD - 26 Гц; OS-38 Гц. Глазное дно: OD - в макулярной области определялся разрыв сосудистой оболочки длиной около 4 мм, проходящий через фовеа, сопровождающийся отеком сетчатки и перифокальными субретинальными геморрагиями по краю разрыва. В результате проведенной флюоресцентной ангиографии глазного дна в поздних фазах была выявлена интенсивная флюоресценция вследствие прокрашивания флюоресцеином склеры в области разрыва. Однако полностью оценить протяженность разрыва сосудистой оболочки и степень вовлеченности сетчатки определить не удалось из-за экранирующего эффекта субретинального кровоизлияния. Проведена операция по имплантации эластичного многополюсного магнитного имплантата к заднему полюсу глазного яблока. Проведена предварительная обработки операционного поля. Осуществлено анестезиологическое обеспечение, включающее эпибульбарную анестезию введением 1% тетракаина (дикаина) в дозе 2 мл, ретробульбарную анестезию введением 4% новокаина (прокаина) в дозе 1,5 мл и акинезию круговой мышцы глаза введением 2% новокаина (прокаина) в дозе 4,5 мл. В нижненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 8 мм от лимба выполнен разрез конъюнктивы и теноновой оболочки размером 7 мм, сформирован тоннель у заднего полюса глазного яблока между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока. В сформированном тоннеле размещен и зафиксирован оснащенный вспомогательным нитевидным проводником экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью с напряженностью его магнитного поля 10 мТл. Использован экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с 2 магнитными полюсами. Толщина имплантата составляет 0,55 мм и по своей конфигурации он повторяет конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, при этом его площадь на 20% превышает площадь разрыва сосудистой оболочки. Затем осуществлено наложение узловых швов на конъюнктиву и потом монокулярной повязки. Проведена инъекция под конъюнктиву дексазона в дозе 0,2 мл и в качестве антибиотика - гентамицина в дозе 0,4 мл. Затем на вторые сутки после операции проведено внешнее магнитное воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат неподвижным постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,5 Тл с периодичностью внешнего магнитного воздействия 1 раз в сутки (через 24 часа) с длительностью внешнего воздействия 8 минут за один сеанс. Было проведено 10 сеансов магнитного воздействия. Экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат удален из глаза пациента хирургически с использованием вспомогательного нитевидного проводника через 90 дней со дня проведения операции. При контрольном исследовании через шесть месяцев острота зрения OD - 0,1 н/к., ВГД OD - 18 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 24 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 80 мкА, OS - 72 мкА. Электрическая лабильность: OD - 32 Гц; OS - 38 Гц. Глазное дно: OD - в макулярной области сформировался нежный хориоретинальный рубец на месте разрыва сосудистой облочки, проходящий через фовеа. При этом не было обнаружено явлений преретинального фиброза и складок сетчатки, отмечена полная резорбция отека и субретинальных геморрагий, без наличия вторичных дистрофических изменений в центральной области. По данным контрольной флюоресцентной ангиографии в области разрыва отсутствовала экстравазальная флюоресценция, что позволило исключить развитие неоваскуляризации. Пример 2. Больной Р. , 48 лет, поступил в Калужский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" через 12 дней после травмы с диагнозом: "Контузия глазного яблока 2 ст. OS. Разрыв сосудистой оболочки". До операции острота зрения OS - 0,05 н/к., ВГД OD - 17 мм.рт.ст. Фовеолярная чувствительность 8 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 68 мкА, OS - 85 мкА. Электрическая лабильность: OD - 35 Гц; OS - 31 Гц. Глазное дно: OD - перипапиллярно концентрично ДЗН определялся разрыв сосудистой оболочки, проходящий сверху от диска и парамакулярно; в макулярной области - субретинальное кровоизлияние около 3 PD в диаметре. На флюоресцентной ангиограмме отмечалось значительное расширение аваскулярной зоны макулы вследствие экранирующего эффекта имеющегося отека сетчатки и геморрагий, а также наблюдалась выраженная флюоресценция в области разрыва перипапиллярно. На фоне консервативной терапии проведена операция по имплантации эластичного многополюсного магнитного имплантата к заднему полюсу глазного яблока. Проведена предварительная обработки операционного поля. Осуществлено анестезиологическое обеспечение, включающее эпибульбарную анестезию введением 1% тетракаина (леокаина) в дозе 0,5 мл, ретробульбарную анестезию введением 4% новокаина (прокаина) в дозе 2,5 мл и акинезию круговой мышцы глаза введением 2% новокаина (прокаина) в дозе 11,5 мл. В нижненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 12 мм от лимба выполнен разрез конъюнктивы и теноновой оболочки размером 5 мм и сформирован тоннель у заднего полюса глазного яблока между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока. В сформированном тоннеле размещен и зафиксирован оснащенный вспомогательным нитевидным проводником экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью при напряженности его магнитного поля 5 мТл. Использован экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с 8 магнитными полюсами. Толщина имплантата составляет 0,15 мм и по своей конфигурации он повторяет конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, при этом его площадь на 30% превышает площадь разрыва сосудистой оболочки. Затем осуществлено наложение узловых швов на конъюнктиву и затем монокулярной повязки. Проведена инъекция под конъюнктиву дексазона в дозе 0,4 мл и в качестве антибиотика - гентамицина в дозе 0,2 мл. Затем на вторые сутки после операции проведено внешнее магнитное воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат вращающимся с переменной угловой скоростью постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1 Тл с периодичностью внешнего магнитного воздействия 3 раз в сутки (через 6 часов) с длительностью внешнего воздействия 2 минут за один сеанс. Было проведено 30 сеансов магнитного воздействия. Экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат удален из глаза пациента хирургически с использованием вспомогательного нитевидного проводника через 180 дней со дня проведения операции. При контрольном исследовании через 3 месяца острота зрения OS - 0,5 н/к. , ВГД OD - 18 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 23 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 67 мкА, OS - 73 мкА. Электрическая лабильность: OD - 36 Гц; OS - 33 Гц. Глазное дно: на фоне полного рассасывания геморрагий в центральной области определялись два хориоретинальных рубца на месте разрывов сосудистой оболочки, один концентрично ДЗН без захвата фовеа, другой - в непосредственной близости (около 300 мкм) от фовеа на месте субретинального кровоизлияния.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий выполнение в нижненаружном квадранте глазного яблока разреза конъюнктивы, формирование у заднего полюса глаза между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока тоннеля, размещение и фиксацию в нем оснащенного вспомогательным нитевидным проводником экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, имеющего напряженность магнитного поля 5-10 мТл, проведение внешнего магнитного воздействия на магнитный имплантат неподвижным или вращающимся постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции при периодичности внешнего магнитного воздействия 1 - 3 раз в сутки с длительностью внешнего воздействия 2 - 8 мин за один сеанс и удаление магнитного имплантата через 90-180 дней со дня проведения операции с использованием вспомогательного нитевидного проводника.2. Способ по п.1, включающий размещение экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью с конфигурацией, повторяющей конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, и размером, превышающим площадь разрыва сосудистой оболочки на 20-30%, при этом толщина имплантата выбрана 0,15 - 0,55 мм.3. Способ по п.1, включающий размещение в тоннеле магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, количество чередований полюсов которого выбрано от 2 до 8.4. Способ по любому из пп.1-3, включающий внешнее воздействие на экстрасклеральный магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем через каждые 6-24 часа при количестве сеансов 10 - 30.5. Способ по любому из пп.1-4, включающий внешнее воздействие на магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем с постоянной или переменной угловой скоростью.

6975 0

Повреждения сосудистой оболочки

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются ее разрывы, которые всегда сопровождаются кровоизлияниями (рис. 1). Как правило, выявлению разрыва предшествует обнаружение кровоизлияния в сосудистую оболочку, так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розовые полосы разрыва сосудистой оболочки. Возникшие нарушения кровообращения в хориоидее при повреждении сосудов ведут в конечном результате к развитию атрофических изменений.

Рис. 1. Разрыв сосудистой оболочки

Контузии радужки

Контузии радужки клинически могут проявляться надрывом зрачкового края, мидриазом, иридодиализом, аниридией.

При контузиях зрачок приобретает неправильную, полигональную форму, часто в виде вытянутого овала с надрывами зрачкового края и отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса). Миоз при контузии наблюдается редко и является результатом спазма аккомодации или вегетативной дистонии.

Парез или паралич сфинктера радужки может вызывать паралитический мидриаз. При этом отмечается ухудшение зрение на близком расстоянии, реакция зрачка на свет отсутствует или сохраняется вялой. В условиях сохранности дилататора необходимо с осторожностью применять мидриатики, поскольку зрачок в таких случаях максимально расширяется и остается расширенным в течение длительного времени. Обездвиженный зрачок на фоне развившейся воспалительной реакции способствует образованию круговых синехии, окклюзии зрачка, нарушению оттока водянистой влаги из задней в переднюю камеру, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.

При иридодилизе — отрыве корня радужки от ресничного тела - зрачок приобретает D-образную форму (рис. 2). Наличие второго отверстия (кроме зрачка) может повлечь за собой диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика. При надрыве радужной оболочки около зрачкового края зрачок приобретает неправильную форму. При диализе более 1/2 окружности радужки происходит ее заворот с деформацией зрачка и обнажением передней капсулы хрусталика (рис. 3).

Рис. 2. Посттравматический иридодиализ

Рис. 3. Посттравматический иридодиализ и травматическая катаракта

При контузиях тяжелой степени возможен полный отрыв радужки от корня - аниридия . Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру, которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.

Лечение . Показаны покой, постельный режим, наложение бинокулярной повязки с повышенным положением головы в течение 2-3 дней. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, этамзилат внутрь или парабульбарно), а с 4-5-го дня - рассасывающую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно), физиотерапию (фонофорез папаина). Если положительного эффекта нет, на 4-6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Хирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, колобомы радужки с оптической целью выполняют через 2-3 мес. после травмы.

В условиях тупой травмы глаза возможен разрыв собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). При свежей травме различить его не всегда удается, поскольку он может быть прикрыт массивным кровоизлиянием, обычно круглой формы. В процессе рассасывания кровоизлияния разрыв имеет вид желто-белой дугообразной или серпообразной полосы, расположенной концентрично к краю диска зрительного нерва. Разрывы собственно сосудистой оболочки могут проходить между диском зрительного нерва и желтым пятном, через участок желтого пятна (при этом зрение резко снижается) или кнаружи от неё. Разрываются обычно внутренние слои сосудистой оболочки - хориокапилярный слой, стекловидная пластинка (мембрана Бруха) и слой пигментного эпителия сетчатки. Сосуды сетчатки проходят над разрывом. По мере формирования рубцовой ткани в сосудистой оболочке разрыв приобретает белую окраску.

В случае других контузионных изменений собственно сосудистой оболочки могут наблюдаться хориоидит, чаще - хориоретинит, обусловленные вазомоторными реакциями на травму, спазмом или параличом мелких сосудов и капилляров. Отек тканей и кровоизлияние в дальнейшем приводит к возникновению очагов некроза, атрофии сосудистой оболочки и откладывания пигмента. Степень снижения остроты зрения зависит от локализации поражения и его размера. При поражении собственно сосудистой оболочки в участке желтого пятна зрение резко снижается и не восстанавливается.

Лечение. В свежих случаях показаны гемостатические и противовоспалительные препараты, через 4-5 дней назначают рассасывающую терапию, в более поздние сроки проводят лазертерапию с целью профилактики отслойки сетчатки.

Повреждение сетчатки

При контузии глаза возможно сотрясение сетчатки (соmmotіо retinae), результатом которого является травматическая ретинопатия. Острота зрения резко снижается, наблюдается побледнение сетчатки, в участке желтого пятна она приобретает молочно-белый оттенок (берлиновское помутнение); возможно кровоизлияние, появляются патологические рефлексы во время офтальмоскопии. Все эти изменения развиваются в результате анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Сквозь их стенки в ткани сетчатки попадает жидкость, развивается отек. При этом изменяется коллоидная структура промежуточного вещества сетчатки - возникает ее отек и уплотнение. Такие изменения кратковременны и исчезают без следа, зрение восстанавливается.

Повреждения ретинальных сосудов сопровождаются кровоизлияниями в сетчатку в виде полос или кругов. Они быстро рассасываются, но иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией. Могут наблюдаться субретинальные и преретинальные кровоизлияния. Последние возникают в условиях разрыва внутренней пограничной мембраны. Преретинальное кровоизлияние ярко-красное, типичной формы с горизонтальным верхним уровнем (во время прямой офтальмоскопии). При несоблюдении режима покоя возможно увеличение гематомы и прорыв её в стекловидное тело, что ухудшает прогноз.

Дистрофические изменения сетчатки в результате контузии иногда приводят к ее кистозной дегенерации. При обычной офтальмоскопии диагностика затруднена (поврежденные участки более красны, чем остальная сетчатка, и напоминают разрывы). При офтальмоскопии в бескрасном свете определяется ячеистое строение сетчатки, а во время биомикроскопии глазного дна в узком оптическом срезе видно заднюю и переднюю стенки кистозной полости.

Травматическая отслойка сетчатки является очень тяжелым поражением. Сетчатка плотно не сращена с расположенными ниже тканями (за исключением места выхода зрительного нерва и зубчатого края), а лишь прилегает к ней. В момент тупой травмы сетчатка растягивается, в результате чего возможен разрыв её или отрыв от зубчатого края. Для контузии характерный дырчатый разрыв сетчатки в участке ямки, которая объясняется морфологическими особенностями этой самой тонкой части сетчатки. При таком разрыве зрение резко снижается, появляется центральная абсолютная скотома. Контузионные разрывы могут быть одиночными и множественными, линейными, дырчатыми или клапанными, разных размеров. В образованное отверстие проникает жидкость и отслаивает сетчатку, которая пузырем выступает в стекловидное тело. Это сопровождается сужением поля зрения и снижением остроты зрения.

В поздние сроки после контузии разрывы и отслойка сетчатки возникают в результате ее кистозной дегенерации и образования спаек в стекловидном теле (тракционная отслойка).

Разрыв хориоидеи проявляется в двух видах. Так называемый непрямой разрыв лежит по большей части вблизи соска и представляется в виде узкой, желтовато-белой, иногда окаймленной пигментом, дугообразной и концентрической по отношению к соску полосы. Сосуды сетчатки проходят над разрывом ровно или с чуть заметным прогибом. Разрывы большей частью образуются в единственном числе, реже их бывает несколько. Причиной таких непрямых разрывов большей частью бывает какая-нибудь сила, подействовавшая на глаз спереди (удар камнем, мячом и т. п.). Прямые же разрывы получаются большей частью при огнестрельных ранениях, если пуля только задевает глаз, или если раневой канал проходит только вблизи глазного яблока. Называют их прямыми потому, что они лежат там, где сила подействовала извне на глазное яблоко. Эти руптуры имеют вид очень больших, неправильно ограниченных и широко зияющих разрывов, к которым часто присоединяется повреждение сетчатки, так что развивается картина chorioretinitis sclopetarium .

При неосложненных разрывах сосудистой оболочки расстройство зрения зависит только от их положения. Те, которые располагаются вне области maculae , не вызывают никакого ослабления зрения. Во многих случаях, однако, и в самом желтом пятне имеются изменения (травматическое заболевание желтого пятна), понижающие зрение.

Так как uvea всюду богато снабжена сосудами, то ее повреждения сопровождаются кровотечением. Меньше всего кровоточат гладкие резаные раны радужной оболочки, особенно операционные, так как хотя при этом перерезается много сосудов, но только мелкие, да и сама травма минимальна. Случайные повреждения кровоточат значительно сильнее, так как травма тяжелее и сосуды рвутся, а не перерезаются. Особенно сильно кровотечение при иридодиализе, вероятно потому, что при этом повреждается circulus arteriosus iridis major . При повреждениях радужной оболочки кровь изливается в переднюю камеру. Скоро образуется сгусток крови; поэтому при свежих повреждениях видны лежащие в передней камере или на радужной оболочке сгустки, а часто и самое место повреждения закрыто таким сгустком. В ближайшие дни сгустки разжижаются очевидно благодаря распаду фибрина, красные кровяные тельца освобождаются и оседают на дно камеры. Теперь только образуется типичная h урh аеm а, т. е. скопление кровяных телец на дне камеры, ограниченное сверху строго горизонтальной линией и при наклонении головы всегда переливающееся в наиболее низкое в данный момент место. При разрывах сосудистой оболочки кровь изливается под сетчатку; тогда возникает картина или субретинального экстравазата или при более сильном кровоизлиянии кровяной отслойки сетчатки. При очень тяжелых контузиях могут получиться большие кровоизлияния внутрь глаза, частью в стекловидное тело, частью в перихориоидальное пространство. Светоощущение в таких случаях совершенно исчезает, однако иногда восстанавливается позже, когда кровь рассосется. Это единственное исключение из правила, что помутнения сред никогда не уничтожают светоощущения.

После внутренних кровотечений может образоваться рубиново-красное окрашивание стекловидного тела и камерной влаги. Окрашивание стекловидного тела видно только в исключительных случаях, при особо благоприятных условиях. Окрашивание камерной влаги наступает поразительно быстро, часто в течение нескольких часов; камерная влага представляется тогда прозрачной, но интенсивно красной жидкостью. Все детали рисунка радужной оболочки видны ясно, но как бы через красное стекло. Очевидно, это явление зависит от растворения гемоглобина в камерной влаге. В более слабой степени такое растворение наблюдается и при гифеме; слой крови граничит с окрашенной в зеленый цвет радужной оболочкой или же это окрашивание обнаруживается после того как гифема рассосется. Окрашивание особенно заметно на голубовато-серой радужке. Иногда она кажется, совсем травянисто-зеленого цвета.

Ткань увеального тракта находится при жизни в состоянии известного напряжения: поэтому нарушения целости радужки – разрывы – очень сильно зияют; разрывы сосудистой оболочки зияют мало. При асептическом заживлении этих повреждений, однако, совсем не образуется рубцовой ткани. Эти отверстия и складки, поэтому не зарастают, но остаются как таковые на всю жизнь. Повреждения, происшедшие благодаря ушибам, особенно пригодны для подтверждения этого факта, так как здесь не происходит вскрытия полости глазного яблока и отпадает всякое внешнее раздражение, которое могло бы повести к воспалению. И культя радужной оболочки, остающаяся после иридэктомии, ведет себя также: спустя годы ее ткань все также гладко обрезана, как это было непосредственно после операции.

Прогноз этих контузионных повреждений вначале, пока нельзя еще ясно учесть всего причиненного ими вреда, нужно ставить осторожно. Но так как при отсутствии прободающего ранения нечего бояться, последующего воспаления, то, по крайней мере, нет оснований ожидать дальнейшего ухудшения. Наоборот, по мере всасывания кровоизлияний зрение часто значительно улучшается. Во всяком случае, обезображивание, получившееся вследствие повреждения радужной оболочки, остается навсегда, и с этим уже приходится мириться.

Разрывы сосудистой оболочки были впервые описаны в 1854 г. von Graefe как травматическое повреждение ретинального пигментного эпителия, мембраны Бруха и подлежащей сосудистой оболочки. Классически такие разрывы имеют форму полумесяца с конически сужающимися концами и располагаются концентрично диску зрительного нерва. В острой стадии повреждение выглядит желтым или оранжевым, но чаще оно невидимо, так как прикрыто субретинальным кровоизлиянием. Со временем поверх разрыва вырастает соединительная ткань, и по краям разрыва возникает пигментация.

Разрывы сосудистой оболочки классифицируют по их расположению. Прямой разрыв возникает в месте действия травмирующей контузионной силы или рядом с ним и располагается кпереди, часто параллельно ora serrata. Непрямые разрывы встречаются чаще и возникают на расстоянии от места удара, обычно в заднем полюсе. В классических случаях они выглядят концентрическими, располагаются возле диска зрительного нерва, обычно с темпоральной стороны.

Возможный механизм непрямого разрыва состоит в быстрой деформации глазного яблока, при этом зрительный нерв является своеобразной точкой стабилизации, вокруг которой возникают разрывы сосудистой оболочки. Множественные разрывы выявляются в 19-37% всех случаев, 50-66% затрагивают макулярную область. Разрывы чаще наблюдаются у мужчин.

Немедленная потеря зрения наступает при прямом повреждении макулярной области или при серозном отеке макулы, сопутствующем разрыву сосудистой оболочки, при отеке сетчатки или кровоизлиянии. В большинстве случаев острота зрения восстанавливается после рассасывания субретинальной жидкости или кровоизлияния. Поскольку пациенты могут жаловаться на наличие скотомы, место разрыва сосудистой оболочки не всегда совпадает с дефектом поля зрения.

Более того, размер дефекта поля зрения может быть больше, чем это предполагается по результатам клинического осмотра, так как повреждение сетчатки обширнее, чем сам разрыв. Локализация разрыва сосудистой оболочки чаще всего определяет окончательную остроту зрения, и при вовлечении макулы наблюдается необратимая потеря остроты зрения. Тем не менее, у некоторых пациентов с субфовеолярными разрывами острота зрения остается равной 1,0 (20/20).

Формирование эпиретинальной мембраны , серозная отслойка сетчатки или хориоидальная неоваскуляризация могут стать причиной отсроченного снижения остроты зрения. Эпиретинальные мембраны развиваются из-за глиальной пролиферации через небольшие, вызванные травмой разрывы внутренней пограничной мембраны. Эпиретинальная мембрана выглядит как прозрачная, блестящая или мутная белесая ткань, расположенная поверх сетчатки. Поскольку мембрана постепенно сокращается, она может вызывать деформацию кровеносных сосудов и образование линейных разрывов сетчатки (стрий).

Хориоидальная неоваскуляризация способствует заживлению разрывов сосудистой оболочки, хотя неоваскулярные мембраны часто спонтанно регрессируют. Клинически хориоидальная неоваскулярная мембрана выглядит как серо-зеленое субретинальное повреждение, часто сопровождающееся кровоизлиянием или наличием жидкости. Хориоидальная неоваскуляризация возникает в 15-30% травматических разрывов сосудистой оболочки, не ранее чем через 1 месяц после травмы. Возможна некоторая недооценка реальной частоты формирования хориоидальных неоваскулярных мембран, поскольку при экстрафовеолярной или перипапиллярной локализации они протекают бессимптомно.

Secretan и соавт. полагают, что хориоидальная неоваскуляризация чаще возникает при разрывах, расположенных близко к фовеа и при разрывах больших размеров. По их данным, в большинстве случаев (81,2%) мембраны сформировались в течение 1 года после травмы.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) подтверждает наличие предполагаемой хориоидальной неоваскулярной мембраны. Разрывы сосудистой оболочки при этом видны как дефекты, не сопровождающиеся пропотеванием жидкости. Если хориоидальная неоваскуляризация имеет место, в этой области наблюдаются ранняя гиперфлюоресценция и пропотевание в поздней фазе. При наличии кровоизлияния результаты клинического обследования могут коррелировать с данными ФАГ, не позволяя выявить хориоидальную неоваскуляризацию. Ангиография с использованием индоцианина - полезная альтернатива для определения и описания разрывов сосудистой оболочки и сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации, которые могут маскироваться при наличии кровоизлияния.

Лечения травматических разрывов сосудистой оболочки не существует. Необходимы регулярные осмотры глазного дна с фундус-линзой через каждые 6 месяцев в течение 2 лет после травмы для выявления хориоидальной неоваскуляризации. Из-за риска развития хориоидальной неоваскулярной мембраны следует уделять особое внимание разрывам сосудистой оболочки размером более 4000 мкм, а также разрывам, расположенным в пределах 1500 мкм от центра фовеа. В таких случаях показано длительное офтальмологическое наблюдение, поскольку хориоидальная неоваскуляризация может развиться более чем через 37 лет после перенесенной травмы.

Лечащий офтальмолог должен предупредить пациента, что ему следует немедленно обратиться к врачу для осмотра при снижении зрения или появлении метаморфопсий.

Терапевтические возможности при лечении хориоидальных неоваскулярных мембран включают наблюдение, фотоко агуляцию,фотодинамическую терапию и хирургическое удаление мембраны. Использование препаратов, угнетающих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), является новым способом лечения, который в настоящее время изучается. В тех случаях, когда хориоидальная неоваскулярная мембрана расположена вне макулы и назальнее диска зрительного нерва, ограничиваются наблюдением. Иногда может происходить спонтанная инволюция такой мембраны.

Прогноз по зрению зависит от размера разрыва , его локализации и вторичных осложнений (в особенности от наличия хориоидальной неоваскулярной мембраны). В острой стадии зрение может быть снижено по причине кровоизлияния или отека, но наличие предметного зрения само по себе не является прогностическим фактором. Острота зрения обычно восстанавливается при экстрафовеальной локализации разрыва. Разрывы больших размеров представляют собой значительную опасность неблагоприятного функционального исхода из-за риска развития неоваскуляризации. Близкое расположение к фовеа также несет угрозу снижения остроты зрения по причине повреждения макулярных фоторецепторов.

Кроме того, множественные разрывы свидетельствуют о тяжести , а также о вероятном наличии сопутствующих повреждений. Сопутствующие повреждения, такие как макулярные разрывы, атрофия пигментного эпителия, сотрясение сетчатки или атрофия зрительного нерва, могут являться причиной снижения остроты зрения в исходе травмы.

Клинический случай: разрыв сосудистой оболочки с развитием хориоидальной неоваскулярной мембраны . 32-летний мужчина обратился за неотложной помощью с жалобами на снижение зрения на правом глазу. За несколько лет до этого он получил удар кулаком по этому глазу, в результате которого острота зрения несколько снизилась. Однако он заметил изменения в качестве зрения в течение последних 2-3 дней. При осмотре острота зрения правого глаза составила 0,2 (20/100), внутриглазное давление было нормальным. При биомикроскопии переднего отрезка глаза патологии не выявлено.

Осмотр глазного дна с фундус-линзой показал наличие разрыва сосудистой оболочки, который начинался темпорально и немного выше диска зрительного нерва, проходил над фовеа ниже и назально и заканчивался ниже фовеа. Были выявлены также перераспределение пигмента и эпиретинальная мембрана назальнее фовеа. Верхне-темпоральная часть разрыва сосудистой оболочки была связана с возвышающимся субретинальным очагом, который был окружен субретинальной жидкостью и представлял собой хориоидальную неоваскулярную мембрану (ХНВМ). Была выполнена флюоресцентная ангиография (ФАГ). В раннем периоде ФАГ была выявлена гиперфлюоресценция хориоидального разрыва и ХНВМ, а также пятна гиперфлюоресценции в области поврежденного пигментного эпителия в назальной части макулы.