Радионуклидные методы исследования почек. Радионуклидные исследования почек Радионуклидное исследование почек

Ренография радионуклидная (лат. ren почка + греч. graphō писать, изображать) - метод исследования функции почек с помощью радиофармацевтических препаратов, введенных внутривенно.

Метод позволяет определить функцию каждой почки, оценить состояние клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. По скорости выведения радионуклида из почки можно судить также о состоянии мочевых путей. Применяется для выявления заболеваний почек, а также исследования динамики патологического процесса, контроля за эффективностью медикаментозного или оперативного лечения. Р. р. является наиболее чувствительным методом оценки функции почек, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса. Имеет преимущество по сравнению с рентгенологическими методами, поскольку позволяет количественно оценить функциональное состояние почек при низкой лучевой нагрузке. Абсолютных противопоказаний для Р. р. нет, однако ее не назначают беременным и кормящим матерям.

Исследование осуществляют с помощью клинического радиографа (прямая Р. р.) или гамма-камеры, снабженной электронно-вычислительным устройством (компьютерная Р. р.) в положении пациента сидя или лежа. В качестве радиофармацевтических препаратов (РФП) используют фильтрующийся почечными клубочками диэтилентриаминопентаацетат, меченный 99 m Te, или секретируемый почечными канальцами гиппурам, меченный 131 I. В процессе исследования осуществляется непрерывная графическая регистрация содержания РФП в каждой почке. При наличии технических возможностей кроме ренограмм получают кривую,

характеризующую очищение тканей организма от радиофармацевтического препарата (см. Клиренс ), а также кривую, отражающую поступление препарата в мочевой пузырь.

Ренограмма здоровой почки представляет собой кривую, состоящую из трех сегментов (рис., а ). Первый - васкулярный сегмент, отличающийся наиболее резким подъемом, характеризует кровоснабжение почки. После резкого подъема отмечается более медленное (за счет задержки РФП в проксимальных канальцах или в почечных клубочках) нарастание амплитуды кривой (секреторный сегмент). Затем содержание РФП в почке уменьшается вследствие выведения его в мочевой пузырь (экскреторный сегмент).

Для различных поражений почек характерны изменения показателей ренограммы,

которые не только позволяют выявить нарушение функции каждой почки и определить его степень, но и установить характер патологического процесса. Так, отсутствие существенного подъема кривой характерно для нефункционирующей почки (рис., б ); замедленное снижение кривой свидетельствует об обструкции мочевых путей при сохранности паренхимы (рис., в ); снижение амплитуды васкулярного сегмента при сохранности временных показателей - признак нарушения проходимости почечной артерии.

При Р. р. с помощью гамма-камеры, снабженной электронно-вычислительным устройством, наряду с кривыми, отражающими выведение РФП, получают сцинтиграмму - изображение распределения препарата в тканях (см. Сцинтиграфия ). Сцинтиграммы, полученные через разные промежутки времени после введения РФП в кровеносное русло,

позволяют точнее определить расположение почек и оценить процесс выведения радиофармацевтического препарата.

Библиогр.: Зубовский Г.А. Радиоизотопная диагностика в педиатрии, М., 1983; Линденбратен Л.Д. и Лясс Ф.М. Медицинская радиология, М., 1986.

В течение нескольких десятилетий для оценки паренхимы и уродинамики при урологических заболеваниях применяются радионуклидные методы индикации. К числу достоинств данных методов следует отнести простоту выполнения, атравматичность исследований, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку - не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов, что способствовало включению этих методов в обязательный комплекс урологического обследования. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения.

За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий:

применения короткоживущих радиофармпрепаратов, позволяющих повысить четкость изображения за счет большего количества импульсов, не увеличивая лучевую нагрузку;
большей чувствительности детекторов;
томографического исследования с последующим применением компьютерной математической обработки результатов с возможностью отсечения фоновых излучений, определения зон интереса.

Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных. Показаниями для проведения радионуклидных исследований почек являются:

оценка суммарной и раздельной гломерулярной или тубулярной функции почек при паренхиматозных заболеваниях;
оценка экскреторной функции почек при обструктивной уропатии;
оценка сохранности почечной паренхимы при гидронефрозе;
уточнение функционального состояния почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, верификация рефлюкс-нефропатии;
дифференциальная диагностика между увеличенной почкой и опухолью брюшной полости;
дифференциальная диагностика артериальной гипертензии (ренальная и экстраренальная);
оценка функционального состояния почек при травме;
дифференциальная диагностика при неясного генеза;
оценка функционального состояния почечной паренхимы при невозможности проведения экскреторной урографии.

Определение образования и транспорта мочи в почке рассматривается методом динамической нуклидной нефросцинтиграфии, основанной на введении в кровяное русло радиофармпрепарата и регистрации с помощью внешних детекторов излучения процессов поступления, накопления и выведения его для каждой почки в отдельности. Зарегистрированные кривые, показывающие изменение уровня активности в почках - радионуклидные ренограммы, интерпретируют с учетом характера поведения препарата в мочевой системе.

Важным является использование тубулотропного радиофармпрепарата, так как именно канальцевая система почек поражается в первую очередь и в основном при воспалительных заболеваниях почек. К препаратам с канальцевым механизмом секреции относятся I 131 -гиппуран, I 123 -гиппуран, Тс 99m -МАГЗ (технемаг). Данные радиофармпрепараты секретируются почками с высокой эффективностью, одним из эффективных оказался бензоилмеркаптоацeтилтриглицерин - МАГ-3, поведение которого в организме подобно гиппурану.

Некоторые ученые в своих исследованиях показали, что Тс 99m -МАГЗ может с успехом применяться в диагностике заболеваний почек (артериальная гипертония, воспалительные заболевания, обструктивные уропатии), так как позволяет при низких вводимых активностях получать изображения высокого качества. Эффективная лучевая нагрузка для радиофармпрепарата МАГ-3 составляет 0,0079 мЗв/MБк. Лучевая нагрузка на органы составляет: почки 0,2-1,6 мГр, желчный пузырь 6-48 мГр, гонады 0,05-0,4 мГр, матка 0,35-2,8 мГр.

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ ), выполненная на гамма-камере, позволяет оценить следующие параметры:

имеется возможность регистрации зон околопочечных тканей, данные которой используются для коррекции сцинтиграфической кривой;
наряду с общей информацией о транспорте радиофармпрепарата, получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки, дифференцировать уровень нарушения проходимости мочевых путей;
сцинтиграфия дает возможность оценки анатомо-топографических особенностей почек вплоть до посегментарного их анализа.

Результатом ДНСГ является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные интервалы времени. На основе этих изображений строятся кривые зон интереса на уровне лоханок, паренхимы различных сегментов почек по общепринятым временным интервалам. Количественная оценка включает расчет параметров распределения, время прохождения радиофармпрепарата через каждую почку в отдельности, к которым относятся:

Т mах - время максимального накопления препарата, отражающего функцию гломерулярного или канальцевого аппарата каждой почки;
Т 1/2 - период полувыведения радиофармпрепарата из почки;
Т 2/3 - период, в течение которого высота кривой падала на 2/3 от максимальной высоты.

Большинство радионуклидных методов обеспечивают получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации, которую нельзя получить с помощью общепринятых методов обследования. Наглядным примером является обработка сцинтиграфической информации с помощью параметрических изображений.

Для получения параметрических изображений определяется для каждой ячейки матрицы значение данного параметра по общепринятой формуле. Для визуализации полученной матрицы этого параметра калибруют цветовую шкалу экрана по минимальному и максимальному значениям данного показателя, после чего кодируют всю его матрицу и выводят на экран.

Параметрические, или т.н. функциональные изображения органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцинтиграмм, т.е. на уровне одной ячейки матрицы. Преимущества такого представления данных особенно интересны в аспекте обнаружения локальных функциональных изменений, а также оценки их степени и распространенности.

Радионуклидные методы исследования незаменимы в оценке функционально-структурного состояния каждой почки в отдельности, что имеет принципиальное значение в определении показаний к операциям, оценке результатов лечения в ранние и отдаленные сроки после операции.

Одним из основных факторов, определяющих клинико-физиологическую информативность и диагностическую эффективность результатов радионуклидных измерений, является правильность их интерпретации. В настоящее время широко применяется метод математической обработки ренограмм с определением констант скорости секреции, эвакуации и дефицитов секреторной способности почек, что подтверждается клиническими исследованиями функции почек и верхних мочевых путей в диагностике исходных нарушений, а так же в прогнозировании результатов и оценке эффективности проведенного лечения.

Радионуклидные методы прочно вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позволяют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и возможность проведения повторных исследований в ходе лечения больного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения могут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам. В зависимости от задач исследования из группы нефротропных РФП выбирают один из радионуклидных индикаторов.

99mTc-DTPA избирательно фильтруется клубочками, 99mTc-MAG-3 и I-гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть использованы для исследования функций почек - клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «ренография». Два других препарата - 99mTc-DMSA и 99mТс-глюкогептонат на относительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих тубулярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической сцинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в течение нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Максимум накопления отмечается через 2 ч после инъекции. Следовательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают несколько снимков: в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и косых проекциях.

Изменения в почечной паренхиме, связанные с утратой ее функции или заменой ее ткани патологическими образованиями (опухоль, киста, абсцесс), ведут к появлению на сцинтиграмме «холодных» очагов. Их локализация и размеры соответствуют участкам нефункционирующей или отсутствующей почечной ткани. Статическая сцинтиграфия может быть использована не только для выявления объемных процессов в почке, но и для диагностики стеноза почечной артерии. С этой целью выполняют пробу с каптоприлом. Статическую сцинтиграфию выполняют дважды - до и после внутривенного введения указанного препарата. В ответ на введение каптоприла исчезает сцинтиграфическое изображение почки, «прикрытой» стенозом, - так называемая медикаментозная нефрэктомия.

Намного шире показания к радионуклидному исследованию почек - ренографии. Как известно, суммарную функцию почки составляют следующие частные функции: ренальный кровоток, гломерулярная фильтрация, тубулярная секреция, тубулярная реабсорбция. Все эти стороны деятельности почки могут быть изучены с помощью радионуклидных методик.

Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е. скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полностью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс, определенный методом очищения, носит название «эффективный почечный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный 131I. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП измеряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоровых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500-800 мл/мин. Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдается при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недостаточности.

В изучении функционального состояния почек важное место отводят определению скорости клубочковой фильтрации. С этой целью используют вещества, не подвергающиеся канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции, разрушению и не образующиеся в канальцах и мочевых путях. К таким веществам относятся инулин, маннитол и в некоторой степени креатинин. Определение их концентрации в лабораторных условиях затруднено. Кроме того, для него необходимо собирать мочу, выделившуюся за определенные периоды времени.

Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клубочковой фильтрации. Больному внутривенно вводят99mTc-DTPA. Поскольку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтрации, определив скорость очищения крови от РФП, можно рассчитать интенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию указанных РФП в крови определяют дважды: через 2 и 4 часа после внутривенного введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочковой фильтрации. В норме она составляет 90-130 мл/мин.

В нефрологической клинике придают значение другому показателю функции почек - фильтрационной фракции. Это - отношение скорости клубочковой фильтрации к скорости эффективного почечного плазмотока. Согласно результатам радионуклидного исследования, нормальная величина фильтрационной фракции равна в среднем 20 %. Увеличение этого показателя наблюдается при артериальной гипертензии, а уменьшение - при гломерулонефрите и обострении хронического пиелонефрита.

Распространенным способом оценки функции почечной паренхимы является динамическая сцинтиграфия, или ренография. В качестве РФП при этом используют 131I-гиппуран или 99mTc-MAG-3. Исследование проводят на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет 20-25 мин, а при нарушении функции почек - до 30-40 мин. На экране дисплея выбирают 4 «зоны интереса» (обе почки, аорта и мочевой пузырь) и по ним строят кривые - ренограммы, отражающие функцию почек.

Сначала РФП, введенный внутривенно, приносится с кровью в почки. Это обусловливает быстрое появление и значительное увеличение интенсивности излучения над почками. Это - первая фаза ренографической кривой; она характеризует перфузию почки. Продолжительность этой фазы равна примерно 30-60 с. Конечно, этот отрезок кривой отражает наличие радионуклида не только в сосудистом русле почек, но и в околопочечных тканях и мягких тканях спины, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно увеличивается. Кривая на этом отрезке менее крутая - это ее вторая фаза. Содержимое канальцев убывает, и в течение нескольких минут отмечается примерное равновесие между поступлением и выведением РФП, чему соответствует вершина кривой (Т макс - 4-5 мин). С того момента, когда концентрация РФП в почке начинает уменьшаться, т.е. отток РФП преобладает над поступлением, отмечается третья фаза кривой. Продолжительность периода полувыведения РФП из почек у разных людей различна, но в среднем он колеблется от 5 до 8 мин.

Для характеристики ренографической кривой обычно применяют три показателя: время достижения максимума радиоактивности, высоту ее максимального подъема и продолжительность периода полувыведения РФП из почки. При нарушении функции почек и мочевых путей ренографические кривые изменяются. Укажем 4 характерных варианта кривых.

Первый вариант - замедление поступления РФП в «зону интереса» почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее первых двух фаз. Данный тип наблюдается при уменьшении кровотока в почке (например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом). Второй вариант - замедление выведения РФП почкой. При этом увеличиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вводят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад кривой. Третий вариант - замедленное поступление и выведение РФП из почек. Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно при хронических диффузных заболеваниях почек: гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести поражения почек. Четвертый вариант - повторный подъем ренографическои кривой. Он наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании клинических данных подозревают рефлюкс, то в конце ренографии больному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возникает новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку.

Радионуклидное исследование почек является способом диагностики, который заключается в введении в организм небольшого количества специального препарата и получения изображений почек благодаря гамма-камере. Такие снимки помогают диагностировать и лечить множество почечных патологий.

Цель обследования

Данный способ диагностики предоставляет возможность получить важную информацию о функционировании почек. Среди кандидатов на проведении сцинтиграфии органа находятся больные с отсрой или хронической формой недостаточности почек, обструкцией мочевой системы, стенозом артерии почки, с пересаженной почкой, травмами почки, повреждением почечных сосудов или врожденными отклонениями развития органа и мочеточников.

Подготовка к диагностике

Для проведения радионуклидного обследования почек не требуется специальной подготовки. Но для некоторых разновидностей исследования необходимо предварительно выпить особую жидкость, а непосредственно перед обследованием опорожнить мочевой пузырь.

Если совсем недавно больному было выполнено другое подобное обследование, то требуется на какой-то период времени отложить повторную диагностику с целью предотвращения скопления остаточной радиоактивности.

Проведение диагностики

Данная диагностика выполняется в специальном отделении медицинского учреждения, обычно амбулаторно. Обследуемого располагают прямо перед камерой или под ней. Гамма-камеря представляет собой специальное оборудование, фиксирующее радиацию, которую испускает введенный в организм медицинский препарат. Так и формируется изображение на снимке.

Радиоактивный препарат вводится внутривенно, а сразу после инъекции проводится обследование на оценку кровообращения в каждой почке. При этом получают последовательность снимков через определенные временные промежутки, зависящие от применяемого медицинского препарата. Сканирование требуется с целью установления скорости фильтрации крови в клубочках почки.

Радионуклидное обследование в среднем занимает от 45 минут до трех часов. Точное время зависит от целей диагностики. В основном продолжительность изменяется в пределах одного часа. Важно понимать, что сцинтиграфия позволяет определить нарушения функционирования почек, но не всегда позволяет выявить природу таких нарушений. Данная диагностика очень полезна для выявления работы структуры почек.

Результаты обследования

Радионуклидная диагностика почек позволяет выявить нормальную работу органа в зависимости от возрастной группы человека, состояния его здоровья, положения, размера, конфигурации и локализации органа.

Первичные снимки кровообращения позволяют установить норму кровотока в обеих почках. Больным, у которых после сцинтиграфии подтверждается наличие повреждений или обструкции, с целью получения дополнительных сведений могут потребоваться дополнительные способы диагностики, например, компьютерная томография или ультразвуковое исследование. Помимо этого при обнаружении неправильного размера органа, нестандартного контура почек могут понадобиться другие способы визуализации.

Радионуклидная диагностика органа проводится технологом в отделении ядерной медицины, которые прошел предварительное обучение по работе с радиоактивными препаратами и оборудованием и обработке полученных в результате обследования данных. Технолог обязан объяснять пациенту, каким образом реализуется обследование, а также в его обязанности входит введение радиоактивного препарата.

Все полученные данные и история заболевания пациента с целью точного описания передаются специалисту-радиологу, а пациенты могут ознакомиться с данными диагностики уже у своего лечащего врача, которые направил их на обследование.

Осложнения после обследования

Обследования на основе ядерной медицины считаются безопасными. Радиоактивные вещества в отличие от некоторых контрастных препаратов, применяемых при проведении рентгеновских исследований, очень редко становятся причиной развития побочных эффектов. Продолжительного влияния на организм радиоактивного препарата не происходит, потому что в организме человека они очень быстро подвергаются распаду и не производят никаких функциональных эффектов на ткани.

После введения таких препаратов артериальное давление на какое-то время может понизиться или, наоборот, повыситься, а также появляются позывы к мочеиспусканию.

99 m Tc-DTPA избирательно фильтруется клубочками, 99 m Tc-MAG-3 и I-гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть использованы для исследования функций почек - клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «ренография». Два других препарата - 99 m Tc-DMSA и 99m Тс-глюкогептонат на относительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих тубулярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической сцинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в течение нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Максимум накопления отмечается через 2 ч после инъекции. Следовательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают несколько снимков: в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и косых проекциях.

Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е. скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полностью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс, определенный методом очищения, носит название «эффективный почечный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный 131 I. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП измеряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоровых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500-800 мл/мин. Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдается при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недостаточности.

Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клубочковой фильтрации. Больному внутривенно вводят 99 m Tc-DTPA. Поскольку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтрации, определив скорость очищения крови от РФП, можно рассчитать интенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию указанных РФП в крови определяют дважды: через 2 и 4 часа после внутривенного введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочковой фильтрации. В норме она составляет 90-130 мл/мин.

Распространенным способом оценки функции почечной паренхимы является динамическая сцинтиграфия, или ренография. В качестве РФП при этом используют 131 I-гиппуран или 99 m Tc-MAG-3. Исследование проводят на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет 20-25 мин, а при нарушении функции почек - до 30-40 мин. На экране дисплея выбирают 4 «зоны интереса» (обе почки, аорта и мочевой пузырь) и по ним строят кривые - ренограммы, отражающие функцию почек.

Первый вариант - замедление поступления РФП в «зону интереса» почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее первых двух фаз. Данный тип наблюдается при уменьшении кровотока в почке (например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом).
Второй вариант - замедление выведения РФП почкой. При этом увеличиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вводят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад кривой.
Третий вариант - замедленное поступление и выведение РФП из почек. Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно при хронических диффузных заболеваниях почек: гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести поражения почек.
Четвертый вариант - повторный подъем ренографическои кривой. Он наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании клинических данных подозревают рефлюкс, то в конце ренографии больному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возникает новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку.

Радионуклидные исследования почек получили широкое распространение. С их помощью эффективно проводится изучение функции мочевой системы (канальцевая система, клубочковая фильтрация, уродинамика, состояние сосудистого русла), определение топографии почек и ее отдельных участков и изучение паренхимы почек. Для этой цели используются: радионуклидная ренография - изучение канальцевого аппарата почек; радионуклидное исследование количества остаточной мочи, сканирование и сцинтиграфия почек.

Радионуклидная ренография - наиболее точный и легко выполнимый метод изучения функции почек. Для его проведения внутривенно вводят гиппуран, меченный 131 I, с последующей регистрацией поглощения и выделения почками введенного РФП. Метод позволяет выявить расстройства функции при различных заболеваниях. РФП вводится в дозе 3,7-7,4 кБк/кг. Критическим органом является почка. Лучевая нагрузка 0,06 Гр на 37 мБк. Биологический период полувыведения - 20 мин.

Преимущества метода сводятся к следующему: 1) исследование требует мало времени - 15-20 мин у здоровых и 25-40 мин - у больных; 2) результаты исследования могут быть получены немедленно по окончании процедуры; 3) исследование не причиняет пациентам неприятных ощущений и просто выполнимо; 4) функция каждой почки изучается и оценивается раздельно; 5) не требуется специальной подготовки; 6) иногда может заменить экскреторную урографию.

Гиппуран выделяется только почками в неизмененном виде. Он экскретируется проксимальным отделом канальцев. Из крови выводится очень быстро. Через 30 мин после введения до 70 % начальной активности препарата оказывается в моче, а через 48 ч она свободна от РФП.

При ренографии производится непрерывная регистрация прохождения РФП через почки, что дает четкое представление о динамике секреторно-экскреторного процесса, происходящего в каждой почке, и позволяет раздельно оценить показатели каждой почки. Ренография проводится на любом 2-3 канальном радиографе, обеспечивающем синхронную регистрацию импульсов излучения из почек. Два канала радиографа служат для наружного счета и автоматической регистрации прохождения РФП через почки, а третий - для определения клиренса крови, то есть скорости очищения крови от РФП.

Исследование проводится при следующих технических условиях: постоянная времени 3-5 с, скорость счета 300 имп/с, скорость движения ленты самописца 6 мм/мин. Продолжительность исследования - 15-30 мин в зависимости от состояния функции мочевой системы. Исследование проводится в положении сидя на радиометре УРИ, «Гамма» и в положении на спине на аппарате «Хроноскоп», где детекторы расположены под столом. Центр рабочего отверстия детектора устанавливается в области правой и левой почки на расстоянии 5 см от срединной линии позвоночника. Изменения уровня концентрации РФП в крови регистрируются с помощью третьего детектора, расположенного над областью сердца, на уровне IV ребра (см. рис. 32).

При ренографии записываются три кривые. Две из них (1 - правая, 2-левая) отражают работу почек и выведение гиппурана- 131 I почками, третья (3) - клиренс крови. Почечная кривая условно разделяется на три фазы или сегмента. Первый сегмент с быстрым подъемом ренограммы отражает состояние кровообращения почки, поэтому называется сосудистым. Подъем кривой начинается через 14-20 с с момента внутривенного введения РФП, что отражает скорость кровотока от места введения до почки. Второй сегмент с медленным подъемом продолжается 3-5 мин, в среднем - 4 мин. Скорость и высота подъема этого сегмента кривой ренограммы пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран- 131 I. Этот сегмент называется «секреторным». Второй сегмент заканчивается пиком - точкой наивысшего подъема кривой ренограммы. Третий сегмент ренограммы отражает выведение РФП из почки. В течение первых 10 мин происходит быстрое выведение, а потом скорость его снижается. Этот сегмент отражает способность почек эвакуировать мочу, поэтому называется «экскреторным» сегментом (рис. 325).

Третья кривая ренограммы - кривая клиренса гиппурана - показывает скорость очищения крови от РФП.

Считают, что для оценки ренограммы достаточно учитывать основные ее параметры: максимальный уровень подъема (Тм), период полувыведения РФП (Т 1 / 2 ) и период полуочищения крови от РФП (Т 1 / 2 кр.).

Патология почек и мочевых путей сопровождается нарушением их функций, которое обуславливает различные изменения кривых ренограмм. В этих изменениях различают четыре основных признака (Л. Д. Линденбратен, Ф. М. Лясс).

Первый признак - замедление поступления РФП в почку. На ренограмме это проявляется снижением кривой, иногда удлинением и уменьшением крутизны второго и уменьшением третьего сегментов кривой ренограммы. Наблюдается при малом поступлении крови в почку (сужение почечной артерии) или при изменениях секреторной функции канальцев, при почечной гипертонии.

Второй признак - замедленное выведение РФП из почки. На ренограмме это проявляется в виде увеличения крутизны и удлинения второго сегмента кривой. При отсутствии эвакуации мочи из почки наблюдается подъем кривой и течение всего периода. Такая ренографическая картина имеет место при наличии препятствия в мочевых путях (камень) или при нарушении выделительной функции почки в результате других причин.

Третий признак - замедленные поступление и выведение РФП из почек. На ренограмме определяется снижение кривой, деформация и удлинение второго и третьего сегментов, отсутствие четко выраженного максимума, пологий спад кривой. Наблюдается при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз). Клиренс РФП из крови замедленный.

Четвертый признак - повторный подъем кривой ренографии. Такая картина наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, то есть обратном поступлении мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Радионуклидное исследование клубочковой фильтрации. Для исследования клубочковой фильтрации применяют РФП, которые после внутривенного введения в организм выделяются из крови почками путем клубочковой фильтрации. С помощью радиографии и РФП ЭДПА, меченные 99м Тс, можно выявить нарушения клубочковой фильтрации в ранних стадиях поражения почек. ДТПА- 99м Тс вводится внутривенно из расчета 1-2 мБк/кг. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Максимальное накопление в почках наблюдается через 5-6 мин. Критические органы - почки и мочевой пузырь.

В связи с высокой чувствительностью, отсутствием осложнений, малой лучевой нагрузкой этот метод получил широкое применение при исследовании как взрослых больных, так и детей по клиническим показаниям.

Радионуклидное определение количества остаточной мочи. Метод прост и удобен. После мочеиспускания (опорожнения мочевого пузыря) больному внутривенно вводят 25,9-37 кБк гиппурана- 131 I. Через 30-60 мин или позже при появлении позыва к мочеиспусканию к области симфиза, проекции мочевого пузыря плотно приставляют детектор и в течение 1 мин определяют скорость счета (N), то есть количество импульсов излучения. Затем пациент мочится в градуированный сосуд. Количество выделенной мочи (а) записывают, потом вновь определяют уровень радиоактивности над областью мочевого пузыря (n). Из величины N и n вычитается величина фона, определяемая в импульсах в 1 мин при положении детектора под правой ключицей.

Количество остаточной мочи (V ост.) определяется по формуле:

V ост. = ───── − a (мл), где

а - количество выделенной мочи, мл; N и n - указанные величины после вычета из них фона тела.

Сканирование и сцинтиграфия почек. Радионуклидное сканирование представляет собой метод графической регистрации распределения радионуклидов при помощи автоматических регистрирующих приборов (сканера, гамма-камеры). Основным условием является преимущественное накопление РФП с ее тропностью в ткани объекта исследования. Нормальные участки почечной паренхимы интенсивно и равномерно поглощают нефротропные РФП, которые на сканограмме получают отображение в виде четкой гомогенной штриховки или равномерного распределения цифр на цифропечатающих сканерах. На участках патологии на сканограмме наблюдаются негомогенные штриховки или дефекты изображения («холодные» зоны). С помощью сканирования почек появляется возможность объективно оценить их функционально-топографическое состояние и патологический процесс, а также дать количественную оценку распределения РФП в паренхиме почки. Полученный результат - сканограмма - является своеобразной топографической картой функциональной активности органа.

Для сканирования почек применяется нефротропный РФП неогидрин- 197 Нg или 203 Hg в дозе 7,4 кБк/кг. Сканирование проводят на сканере ГТ-2 или «Сцинтикарт-Нумерик» через 60-90 мин после внутривенного введения 259-333 кБк неогидрина- 197 Нg или 203 Hg. Скорость движения детектора - 30 мм/с. Время исследования 30-40 мин. Выведение РФП из организма с мочой в течение первого часа составляет около 10 %, в дальнейшем оно постепенно уменьшается до полного выведения. РФП избирательно поглощается клетками канальцевого эпителия, в нефронах канальцев с функциональной активностью.

При цветном сканировании запись изображения производится с помощью многоцветной копировальной ленты. В участках органа с максимальной концентрацией РФП происходит запись красным цветом, в участках ткани с низкой активностью - синим цветом, а в участках, где накопление отсутствует, записи изображения нет.

При нормальной функции почки расположены на обычном уровне, распределение РФП равномерное, штриховка гомогенная, контуры четкие. Размер почек при сканировании в среднем составляет 12Ч7Ч6 см, а с фокусирующим коллиматором 11Ч5Ч5 см. Расстояние между верхними полюсами 7 см, между нижними полюсами по горизонтали 11 см, длина почек в среднем составляет 11,5 см, ширина 6-7 см (рис. 326, А).

Сканирование применяется при детальном обследовании больных, страдающих нефролитиазом, опухолями почек, хроническим пиелонефритом, туберкулезом почек, хроническим нефритом, диффузным гломерулонефритом, поликистозом почек, гидронефрозом и т.д.

Сцинтиграфия почек широко применяется при изучении анатомо-топографического их состояния с помощью гамма-камеры и нефротропных РФП. Основным отличием гамма-камеры от сканера является то, что она регистрирует одновременно импульсы излучения, исходящие из различных точек исследуемого объекта.

Гамма-камера состоит из детектора с защитой и коллиматорами, укрепленными на штативе, блока формирования сигналов, блока преобразования и дисплея, а также снабжена видеомагнитофоном и другим устройством памяти, на котором можно записать всю информацию о прохождении РФП через исследуемый орган, рассмотреть картину распределения его в пространстве, выделить интересующий участок (зону интереса) и воспроизвести запись, получить кривые динамики радионуклида во времени. Метод называется сцинтиграфией, а результат (полученное изображение) - сцинтиграммой (рис. 326, Б).

С помощью гамма-камеры можно, изучать быстро текущие процессы со скоростью 0,02 с, что позволяет исследовать основные этапы транспорта различных нефротропных РФП. Для исследования применяются неогидрин- 197 Hg, гиппуран- 131 I или 125 I и РФП, меченные 99м Тс: глюкогептонат. димеркаптосукцинат (ДМСА), диметилентриаминпептауксусная кислота (ДТПА). Гиппуран- 131 I вводится внутривенно непосредственно под детектором гамма-камеры из расчета 18,5-22,2 кБк/кг. В среднем вводится 1,3-1,85 МБк препарата в 1-2 мл физиологического раствора (ДТПА - 3-5 МБк/кг, ДМСА - 2-4 МБк/кг). Лучевая нагрузка на организм 0,003 Гр.

Вся информация по ходу исследования может быть фиксирована на видеомагнитофон и фотобумагу типа «Поляроид» с быстрым получением качественной информации о различных этапах транспорта гиппурана с выделением «зоны интереса» и изучением при воспроизводстве записи.

Нормальная сцинтиграмма описывается следующим образом: расположение и форма почек обычные (бобовидное), контуры их не изменены, распределение и накопление РФП равномерное с обеих сторон. Производство сцинтиграммы почек на гамма-камере занимает 3-5 мин, а сканирование - 60-80 мин.

Сканографические и сцинтиграфические данные следует всегда сопоставлять с клинико-лабораторными, рентгенологическими и данными УЗС.