Прогноз жизни при злокачественной гипертонии. Злокачественная гипертония. Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для перорального приема

Чаще всего заболевание вначале протекает в скрытой форме (бессимптомно). Затем возникают симптомы:

внезапные головные боли, головокружение, нарушения зрения, тошнота и рвота, судороги, потери сознания, возникающие на пике повышения артериального давления;
стойкое повышение артериального давление и отсутствие периодов его нормализации, которое отмечается с самого начала заболевания;
отсутствие снижения артериального давления в ночной период. Более того, ночью артериальное давление может даже становиться выше дневных цифр (определяется при суточном мониторировании артериального давления);
быстрый рост показателей артериального давления и усиливающееся поражение внутренних органов, происходящее в короткие сроки, в течение нескольких дней, реже недель;
нарушения памяти и внимания, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты (нарушения питания определенного участка головного мозга вследствие прекращения кровотока на этом участке) развиваются при поражении сосудов головного мозга;
ухудшение зрения вплоть до слепоты происходит при поражении глазного дна;
давящие боли за грудиной при нагрузке, проходящие после приема препаратов из группы нитратов (препараты, расширяющие суженные сосуды сердца), свидетельствуют об ишемической болезни сердца (заболевание, при котором сосуды сердца сужены атеросклеротическими бляшками – отложениями холестерина (жироподобного вещества) в стенке сосудов) как осложнения злокачественной артериальной гипертензии;
нарастающая общая слабость, появление отеков на лице, снижение температуры и массы тела, которые могут свидетельствовать о развитии почечной недостаточности (нарушение функции почек вследствие гибели части их клеток) как осложнения злокачественной артериальной гипертензии.

Причины

Только у 2-х из 100 больных выявить причину злокачественной артериальной гипертензии не удается. Тогда устанавливается диагноз эссенциальной гипертонической болезни (наследственного заболевания, при котором, преимущественно в зрелом возрасте, у пациента начинает повышаться артериальное давление с последующим повреждением органов-мишеней – сердца, сосудов и почек).
В большинстве случаев причину злокачественного повышения артериального давления можно выяснить, а значит, и повлиять на нее. Тогда устанавливается диагноз симптоматической артериальной гипертензии (то есть повышения артериального давления вследствие какого-либо заболевания). К таким заболеваниям относятся:
- феохромоцитома (опухоль мозгового отдела надпочечников, выделяющая катехоламины – вещества, повышающие артериальное давление) - выявляется почти в половине случаев;
- реноваскулярная артериальная гипертензия - выявляется у трети больных. Это заболевание сосудов почек, при котором количество поступающей к почкам крови резко снижено. Почки, чувствуя низкое давление притекающей к ним крови, воспринимают это как низкое артериальное давление во всем организме и выделяют все больше веществ для его повышения;
- болезни паренхимы (ткани) почек (например, поликистоз почек – наличие множественных полостей в ткани почек) - являются причиной злокачественной артериальной гипертензии у каждого десятого пациента;
- первичный альдостеронизм (опухоль коркового слоя надпочечников, выделяющая гормон альдостерон – показатель водно-солевого обмена в организме, также повышающий артериальное давление) - выявляется также у каждого десятого;
- опухоли почек - выявляются достаточно редко.

Наиболее неблагоприятное течение у злокачественной артериальной гипертензии, возникшей в результате сочетания нескольких из этих причин.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии

Лечение злокачественной артериальной гипертензии должно начинаться как можно раньше. Это может предупредить развитие серьезных осложнений.
Устранение причины злокачественной артериальной гипертензии, если эта причина выявлена, – основа лечения. Например, при опухоли почки или надпочечника выполняется ее удаление, при сужении почечного сосуда производят замену суженного участка искусственным сосудистым протезом или расширение сосуда путем вставления в него стента (специального сетчатого каркаса).
Немедикаментозное лечение начинают одновременно с приемом медикаментов. Его принципы:
- нормализация массы тела;
- ограничение употребления алкоголя;
- отказ от курения;
- соблюдение диеты с низким содержанием соли (3-4 г в сутки) и животных жиров и достаточным потреблением калия, магния, кальция (например, бананы, молочные продукты);
- повышение физической активности (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде). Желательно проведение физической нагрузки не более 2-х раз в сутки, но не менее 3-х раз в неделю. Нагрузка должна быть дозированной, то есть составлять ¾ от активности, вызывающей неприятные ощущения. По мере возрастания тренированности организма можно повышать интенсивность тренировок.

При первом же обращении больного для уменьшения риска осложнений следует снизить диастолическое артериальное давление (вторая цифра при измерении) до 100-110 мм рт.ст. в течение 24 часов.
На первом этапе лечения при крайне высоких цифрах артериального давления или гипертоническом кризе (резкое повышение артериального давления, сопровождающееся ухудшением самочувствия больного) можно использовать короткодействующие лекарственные препараты, в том числе для внутривенного введения:
- короткодействующие препараты антагонистов кальция (препараты, блокирующие вход кальция в клетки) - предпочтительны для лечения гипертонических кризов;
- бета-блокаторы (группа препаратов, снижающих артериальное давление и частоту сердцебиений) - могут использоваться и внутривенно, и в таблетках;
- препараты из группы периферических вазодилататоров (препараты, снижающие давление путем расширения сосудов) - вводятся внутривенно при условии постоянного контроля со стороны врача;
- препараты центрального действия (снижающие артериальное давление путем влияния на головной мозг) или ганглиоблокаторы (снижающие артериальное давление за счет блокады вегетативных ганглиев – утолщений нервов) - применяются внутривенно при неэффективности предшествующих мероприятий.

Лечение одним или двумя гипотензивными (снижающими давление) препаратами у таких больных малоэффективно. Необходимо сразу использовать три гипотензивных препарата. Важно, что на постоянный прием следует назначать только препараты длительного действия (12-24 часа). Это обеспечивает более плавный контроль артериального давления, позволяет принимать лекарства 1-2 раза в сутки, снижает риск пропуска приема по забывчивости.
Индивидуально подбирается комбинация препаратов, которая может включать представителей следующих лекарственных групп:
- ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - препараты, подавляющие ангиотензин-превращающий фермент, запускающий каскад реакций для повышения артериального давления;
- антагонистов рецепторов ангиотензин-превращающего фермента (другое название – сартаны, действуют подобно ингибиторам АПФ, реже вызывают аллергические реакции);
- бета-адреноблокаторов (препараты, снижающие артериальное давление и частоту сердечных сокращений);
- антагонистов кальция (препараты, снижающие артериальное давление путем препятствия вхождению кальция внутрь клеток) группы нифедипина, верапамила, дилтиазема;
- диуретиков (мочегонные);
- агонистов имидазолиновых рецепторов (препараты, снижающие артериальное давление путем воздействия на его центральные механизмы, то есть через головной мозг);
- комбинированных альфа- и бета-блокаторов (препараты, снижающие давление, урежающие (делающие его редким) сердцебиение и расширяющие периферические сосуды), которые предпочтительны для больных с сердечной недостаточностью (снижением насосной функции сердца) и при некоторых симптоматических гипертензиях.

Доза препаратов рассчитывается индивидуально. Следует так подобрать ее, чтобы в течение суток снизить давление не более, чем на четверть от исходного, при этом диастолическое давление снизить до 100-110 мм рт.ст.
Более резкое снижение давления может спровоцировать развитие ишемического инсульта (гибель участка головного мозга вследствие прекращения притока крови к нему).

Осложнения и последствия

Осложнения злокачественной артериальной гипертензии следующие.

Инсульт - самое частое осложнение злокачественной артериальной гипертензии. Он может приводить к смерти или инвалидизации больных.
Слепота (может возникнуть вследствие повреждения зрительного нерва и кровоизлияний в сетчатку с ее отслойкой).
Ишемическая болезнь сердца (заболевание, развивающееся вследствие недостаточного кровоснабжения мышцы сердца).
- Стенокардия напряжения – заболевание, при котором происходит сужение собственных артерий сердца. Пациент ощущает давящую или сжимающую боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке.
- Инфаркт миокарда – гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока по питающему его сосуду.
- Сердечная недостаточность – снижение сократительной функции сердца с развитием застоя крови.
- Нарушения ритма сердца (нарушения частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений).

Ишемическая болезнь почек (нарушение кровоснабжения почек), некрозы и инфаркты почек (гибель участка ткани почек вследствие непосредственного воздействия на нее или закрытия питающего сосуда) приводят к почечной недостаточности (состояние, при котором полностью или частично нарушается способность почек выводить мочу, что вызывает накопление в организме воды и вредных продуктов обмена веществ).

Последствия злокачественной артериальной гипертензии:

в наши дни появление высокоэффективных методов лечения артериальной гипертензии и ее осложнений значительно увеличило срок жизни больных. Большинство больных теперь живут не менее года с момента установления диагноза, три четверти из них проживают более 5 лет;
основной причиной смерти является инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления к нему крови), реже больные погибают от ишемической болезни сердца и от почечной недостаточности.

Профилактика злокачественной артериальной гипертензии

Злокачественная артериальная гипертензии может развиться внезапно на фоне имеющейся доброкачественно протекающей артериальной гипертензии. Причин этого несколько:

неправильное лечение – недостаточное, не учитывающее особенности организма, с перерывами;
курение. У курильщиков за счет сужения сосудов злокачественная артериальная гипертензия встречается в 5 раз чаще, чем у некурящих людей;
нарушения свертываемости крови.

Профилактикой злокачественной артериальной гипертензии является своевременное должное лечение любых состояний, связанных с повышением артериального давления, а также отказ от курения.

Дополнительно

В конце 20 века каждый четвертый больной злокачественной артериальной гипертензией проживал менее года с момента установки диагноза. Только каждый сотый мог прожить более 5 лет.

Начальные диагностические исследования при злокачественной гипертензии включают в себя исследования общий анализ крови и анализы количества электролитов (включая кальций), мочевины в крови, уровней креатинина, глюкозы, профиль коагуляции и анализ мочи.

Другие лабораторные исследования назначаются только в соответствии с указаниями терапии. К ним могут относится измерения сердечных ферментов, катехоламинов в моче и тиреотропного гормона.

Функция почек оценивается при помощи анализа мочи, полного химического профиля и общего анализа крови. Ожидаемые результаты включают повышение уровня мочевины в крови и креатинина, гиперфосфатемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, нарушения обмена глюкозы, ацидоз, гипернатриемию и подтверждения микроангиопатической гемолитической анемии и азотемической олигурической почечной недостаточности. Анализ мочи может выявить протеинурию, микроскопическую гематурию и эритроциты или гиалиновые цилиндры в урине.

Диффузная внутрипочечная ишемия приводит к повышению уровня ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме, что приводит к гиповолемии и гипокалиемии. Нарушения содержания уровня натрия является распространенным и может быть опасным.

Помимо этого производится рентгенография грудной клетки, которая может быть полезна для анализа увеличения сердца, отека легких или нарушения других структур грудной клетки, включая изменения на ребрах при коарктации аорты или расширение средостения вследствие расслоения аорты.

Другие исследования, в том числе компьютерная томография (КТ) головы, эхокардиография и почечная ангиография, назначаются только в соответствии с указаниями начальной терапии.

Электрокардиография и эхокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) является важным средством диагностики для выявления ишемии, инфаркта или признаков нарушения обмена электролитов или передозировки препаратами. На самых ранних стадиях злокачественной гипертензии ЭКГ и эхокардиография позволяют выявить увеличение левого предсердия и гипертрофию левого желудочка.

Лечение

Больные со злокачественной гипертензией обычно направляются в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения за сердцем, оценкой неврологического состояния, а также для введения внутривенных антигипертензивных препаратов. Больным, как правило, применяется ауторегуляция измененного артериального давления (АД). Чрезмерное снижение АД до контрольных уровней может привести к гипоперфузии органов.

Гипертоническая болезнь не требует госпитализации. Задачей лечения в этих случаях является снижение АД в течение 24 часов, что может быть достигнуто амбулаторно.

Фармакологическая терапия

Первоначальная задача лечения – снизить среднее артериальное давление примерно на 25% в течение первых двух суток. Внутриартериальная линия полезна для постоянного мониторинга АД. Понижение уровня натрия может быть серьезным, поэтому рассмотреть возможность увеличения объема приема изотонических растворов хлорида натрия. Также должны исследоваться вторичные причины гипертензии.

Не существует исследований, сравнивающих эффективность различных препаратов при лечении злокачественной гипертонии. Лекарственные препараты выбираются исходя из их быстродействия, простоты использования, особых ситуаций и условий лечения.

Наиболее часто используемым внутривенным препаратом является нитропруссид. Альтернативой для пациентов с почечной недостаточностью является внутривенное введение фенолдопама. Лабеталол является еще одной распространенной альтернативой, обеспечивающей легкий переход от внутривенного к пероральному введению. Однако клиническое исследование, показало, что внутривенные блокаторы кальция (например, никардипин) могут быть полезны для быстрого и безопасного снижения АД до целевых уровней и кажутся более эффективными, чем внутривенный лабеталол.

Бета-блокада может быть выполнена внутривенно с помощью эсмолола или метопролола. Также доступны парентерально дилтиазем, верапамил и эналаприл. Прием пероральных препаратов должен быть начат как можно скорее для облегчения перехода на амбулаторное лечение.

Осложнения

Правильная диагностика злокачественной гипертонии необходима для правильного лечения; однако слишком быстрое снижение АД может нанести вреду больному. В частности, чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфузии органов, и повреждению органа-мишени. Обратите внимание, что прием эналаприла имеет непредсказуемую реакцию у лиц с гиповолемией, с возможным неконтролируемым снижением АД.

Кроме того, все пациенты должны тщательно обследоваться на наличие вторичных причин гипертонии, а после выписки пациент должен тщательно наблюдаться. Они должны знать о признаках и симптомах, которые требуют немедленного медицинского вмешательства.

Рацион питания

Первоначально лицам, проходящим лечение от злокачественной гипертензии, предписывается придерживаться поста до стабильного состояния. После стабилизации больным назначаются долгосрочные рекомендации по гипертонии, включая диету с низким содержанием соли. В случае необходимости, назначается соблюдение диеты, которая может привести к потере веса.

Физическая активность в период лечения ограничивается постельным режимом, пока пациент не стабилизируется. Должна обеспечиваться возможность возобновления нормальной жизнедеятельности в амбулаторных условиях после того, как артериальное давление будет контролироваться.

Профилактика

Лучший способ предотвратить дальнейшие эпизоды чрезвычайных ситуаций при гипертонической болезни – это обеспечить, чтобы больной проходил тщательное амбулаторное наблюдение при лечении гипертензии. Обычно это выполняется терапевтом, но направление к специалисту кардиологу также следует рассмотреть для лиц, которые нуждаются в комплексной лекарственной терапии или дополнительной вторичной терапии.

Прогноз

До появления эффективной терапии ожидаемая продолжительность жизни людей, страдающих злокачественной гипертензией, составляла менее 2 лет, причем большинство смертей было вызвано инсультом, почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью. Коэффициент выживаемости через 1 год составлял менее 25%, а через 5 лет – менее 1%. Однако при современной терапии, включая диализ, выживаемость через 1 год превышает 90%, а через 5 лет – 80%. Наиболее распространенной причиной смерти является сердечно-сосудистая, с частым инсультом и почечной недостаточностью.

Британское исследование, которое изучало статистику выживаемости в течение 40 лет у 446 пациентов со злокачественной гипертонией, показало еще более высокую 5-летнюю выживаемость. Авторы определили, что до 1977 года 5-летняя выживаемость составляла 32%, тогда как для пациентов, которые были диагностированы в период между 1997 и 2006 годами, 5-летняя частота составляла 91%. Исследователи предположили, что изменение было связано с более низкими целями и более жестким контролем АД, а также с наличием дополнительных классов антигипертензивных препаратов. Авторы также обнаружили, что возраст, исходный уровень креатинина и последующее систолическое АД являются независимыми предикторами выживания.

Синдром повышенного АД называется злокачественная артериальная гипертензия. Это диагноз, который вызывает серьезные осложнения. Данное состояние очень опасно для жизни человека. Поэтому оно требует адекватного лечения, которое ни в коем случае нельзя прерывать без согласования с врачом.

Злокачественная форма сердечно-сосудистого заболевания встречается не так часто. Медики утверждают, что она наблюдается лишь у 1% пациентов, которые страдают от гипертонии.

Опасная патология развивается только у каждого сотого гипертоника

Гипертензия легко может перерасти в злокачественную по причинам, связанным с патологическими процессами. К такому диагнозу приводят следующие заболевания:

Эссенциальная гипертензия;
Почечные нарушения (сахарный диабет, волчанка, почечная аплазия, нефриты, системный склероз);
Поражение сосудов почек;
Эндокринные болезни (синдром Конна, синдром Кушинга, феохромоцитома);
Доброкачественные и злокачественные новообразования (лимфома, эклампсия, опухоль Вильмса, карцинома почек).

Неутешительный диагноз может быть вызван не только болезнями, но и приемом нелегальных препаратов и группы медикаментов. К такому исходу приводят амфетамины, кокаин, эитропоэтин, циклоспорин и ингибиторы моноаминоксидазы.

Симптомы

Как и любая другая болезнь, злокачественная гипертензия имеет свои отличительные симптомы. Обычно они дают о себе знать после того, как патологический процесс проходит начальную стадию развития. Все потому, что на первом этапе он никак себя не проявляет. После этого наступает ухудшение общего состояния больного, которое вызывается усилением признаков его болезни. Первыми дают о себе знать головные боли. Они ощущаются в области лобной части и затылка. Особенно сильными боли являются в утренние часы.

Первым симптомом является утренняя головная боль

При резком повышении артериального давления у больного возникает сильная тошнота, которая нередко сопровождается рвотой, судорожными приступами и даже потерей сознания. К общей симптоматике присоединяются еще и такие признаки недомогания:

Необоснованное снижение веса;
Нарушение концентрации внимания и памяти;
Ухудшение зрения, которое иногда заканчивается полной слепотой;
Потеря аппетита;
Понижение температуры тела;
Боли за грудиной, которые усиливаются после физической активности.

У больного, который страдает от злокачественной гипертензии, появятся проблемы со сном. Все потому, что в ночное время суток давление у него несколько повышается. Лицо человека приобретает сероватый оттенок. Не исключается развитие гипертонической энцефалопатии.

Диагностика

Если врач заметит у своего пациента симптомы злокачественной формы гипертензии, он отправит человека на обследование. Результаты пройденных исследований помогут ему понять, верны ли его догадки или нет.

Внешний осмотр тела требуется для выявления изменения цвета кожи, определения веса пациента, а также измерения давления на ногах и руках.

Не обойтись без следующих методов диагностики:

Анализ крови;
Электрокардиография;
УЗДГ;
УЗИ щитовидной железы и сердца;
Анализ суточной мочи;
Эхокардиология;
Анализ суточного артериального давления.

При подозрении на злокачественную артериальную гипертензию придется посетить целый ряд узкопрофильных медиков

Обязательно потребуется посещение офтальмолога, невропатолога, кардиолога, нефролога и эндокринолога. Узкопрофильные специалисты могут выявить нарушения, которые требуется устранить, чтобы нормализовать состояние гипертоника.

Лечение

Гипертоническая болезнь в злокачественной форме развивается очень быстро. Поэтому ее лечение нужно начинать с первых дней проявления симптомов патологического процесса. Благодаря этому удастся предупредить серьезные осложнения, из-за которых страдают внутренние органы и системы.

Лечение злокачественной гипертонии в большинстве случаев основывается на устранении ее причины. К примеру, если сужение почечного сосуда произошло из-за опухоли в области данного органа, то требуется первоначально провести удаление новообразования, а также замену пострадавшего участка специальным протезом.

Медикаментозная терапия

Если симптомы болезни дали о себе знать, нужно начинать лечить гипертонию аптечными медикаментами. Это обязательная часть терапии, без которой рассчитывать на выздоровление крайне неразумно. Она включает в себя несколько препаратов с похожим действием. Принимают их в комплексе друг с другом.

Терапия не ограничивается назначением только одного препарата

Бороться со злокачественной болезнью необходимо такими группами лекарств:

Мочегонные;
Бета-адреноблокаторы;
Психотропные и нейротропные;
Ганглиоблокаторы;
Симпатолитики;
Периферические вазодилататоры.

Перед тем, как приступить к выбору лекарственных средств, необходимо детально изучить характер и степень возрастания артериального давления. Отдельно оценивается работа почек, частота ритма сердца и наличие заболеваний, которые имеют отношение к гипертонии независимо от того, протекает она доброкачественно или злокачественно.

Чтобы добиться улучшения самочувствия, необходимо снизить давление на уровень не более 25% от текущих значений. Если к этому моменту у пациента не появятся побочные реакции на препараты, а его внутренние органы будут и дальше нормально функционировать, можно приступать к снижению АД до естественных показателей.

Медики не раз говорили о том, что у больных со злокачественной гипертензией, затрагивающей головной мозг и почки, происходит нарушение ауторегуляции. Из-за этого неправильное снижение артериального давления практически всегда приводит к развитию опасных для здоровья и жизни осложнений.

Лечебная терапия может включать в себя различные схемы, которые состоят из одного или нескольких компонентов. Стоит отметить, что при злокачественной форме болезни курсы, основанные на 1 или 2 препаратах, вряд ли принесут положительный результат. Именно по этой причине врачи сразу стараются назначить гипертоникам лечение терапевтической комбинацией из 3 или 4 медикаментов.

Популярной является схема лечения, основанная на 3 компонентах. При злокачественной АГ она может быть следующей:

Ингибиторы АПФ, дополненные антагонистами кальция и мочегонными средствами;
Мочегонные препараты в сочетании с бета-блокаторами и антагонистами кальция;
Антагонисты А Т1-рецепторов вместе с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов.
Бета-блокаторы, которые дополнены антагонистами кальция и ингибиторами АПФ.

При выборе терапевтического курса обращается внимание на наличие признаков поражения патологическим процессом органов-мишеней. Если они присутствуют, требуется проведение коррекции недостаточности, которая наблюдается в конкретном органе. Также врач должен учитывать взаимодействие друг с другом всех прописанных медикаментов, относящихся к разным группам.

При необходимости медикаментозная терапия будет дополнена другими лечебными методами. К примеру, при явной выраженной почечной недостаточности потребуется проведение гемодиализа или гемофильтрафии. Нередко используется и другой способ очистки крови, который называют гемосорбацией.

При серьезном поражении почек потребуется гемодиализ

Если у пациента наблюдаются отеки, то предлагается проведение изолированной ультрафильтрации плазмы крови. Если в результате такого лечения улучшения не отмечаются, пациента отправляют на трансплантацию почек.

Только при условии комплексного подхода к лечению злокачественной артериальной гипертензии можно рассчитывать на улучшение общего состояния здоровья.

Принципы немедикаментозного лечения

Иногда специалисты предлагают пациентам заняться немедикаментозным лечением. Это дополнительная терапия, которая должна проводиться параллельно с традиционной. Она основывается на ряде простых принципов:

Приведение в норму массы тела;
Адекватное потребление важных для сосудов микроэлементов, таких как магний, кальций и калий;
Отказ от курения;
Ограничение потребления жиров животного происхождения;
Ограничение в употреблении спиртных напитков или полный отказ от них;
Повышение физической активности.

Еще раз стоит напомнить о том, что снижение повышенного артериального давления, о котором человека предупреждают характерные для данного состояния симптомы, не может быть резким и бессистемным. Это сильно нарушит механизмы кровотоков. Из-за резкого снижения АД человек столкнется с еще одним неприятным состоянием, которое называют гипоперфузией. За 1 час допускается понижение значений артериального давления максимум на 15% от текущего показателя.

Чтобы предупредить появление неблагоприятных последствий и осложнений, каждый гипертоник, у которого обнаружена злокачественная форма болезни, должен ежеквартально посещать своего врача. На приеме тот обязан проверить давление пациента, направить его на сдачу крови и прохождение других исследований (изучение глазного яблока, ЭКГ). Не помешает повторный осмотр у других узкопрофильных специалистов, которые тоже могут проследить динамику изменений в развитии патологического процесса и его влияния на организм.

Если во время посещения врач не заметит существенных изменений в положительную сторону, он будет вынужден рекомендовать пациенту согласиться на стационарное лечение. К такому методу обычно прибегают при невозможности понижения значений артериального давления стандартными способами.

Терапия в стационарном режиме всегда проходит под тщательным присмотром лечащего врача. Он должен проследить за дозировкой лекарственных средств, а также выяснить реакцию организма больного на прием тех или иных медикаментозных препаратов.

Последствия

Если гипертоник, чья болезнь перешла в злокачественную форму, не начнет лечиться, он рискует столкнуться с рядом опасных осложнений. Запущенная гипертензия может иметь такие последствия:

Инсульт. Он является самым частым последствием болезни, который может привести не только к инвалидности, но и смерти;
Потеря зрения. Возникает из-за отслойки сетчатки и многочисленных кровоизлияний. К такому исходу приводит поражение зрительного нерва;
Нарушение кровоснабжения почек. Это чревато для человека инфарктом или некрозом. Оба состояния провоцируют появление почечной недостаточности. Из-за нее организм перестает очищаться от токсинов;
Ишемическая болезнь сердца. Возникает на фоне плохого кровоснабжения сердечной мышцы.

Самым распространенным последствием патологии является инсульт

Медики, которые активно занимаются научными разработками, стараются придумать новые методики лечения, позволяющие сократить вероятность развития патологических процессов у больных со злокачественной гипертензией. Существующие на сегодняшний день терапевтические способы уже позволяют гипертоникам прожить на 5 и более лет больше с неблагоприятным диагнозом. Но стоит помнить о том, что при отсутствии своевременной терапии на такой результат наивно полагаться, так как он вряд ли будет достигнут.

Если профессиональная помощь так и не будет оказана гипертонику со злокачественной формой болезни, то от таких осложнений, как почечная и сердечная недостаточность, ему вряд ли удастся себя уберечь.

Прогноз

Эксперты говорят о неутешительной статистике, в которую попали люди со злокачественной артериальной гипертензией. Если они не приступят к лечению опасного заболевания, то спустя 6 месяцев могут умереть.

Прогноз выздоровления определяется современным лечением, которое дает антигипертензивное действие. Выживать при отсутствии адекватной терапии в течение 1 года удается лишь 20% от всех пациентов. Если же больной своевременно обратился к специалисту и ответственно выполняет все его рекомендации, то в 90% случаев наблюдается благоприятный исход.

Профилактика

Существует не так мало факторов, которые влияют на артериальное давление и могут вызвать его скачок. Поэтому человеку, склонному к такой болезни, стоит ограничивать свое взаимодействие с ними. Чаще всего к опасному диагнозу приводит злоупотребление табачными изделиями, нарушенная свертываемость крови и неподходящий режим питания. Поэтому именно на эти моменты должен обращать внимание больной, чья болезнь легко перерастет в злокачественную при наличии соответствующих факторов.

Если нормализовать питание и отказаться от курения человека может сам, то проводить профилактику свертываемости крови ему следует под чутким руководством грамотного специалиста.

Гипертоникам следует прилагать все усилия, чтобы избежать злокачественной формы гипертензии. Это является гарантией их долгой жизни.

Злокачественной называют гипертонию, когда кровяное давление повышено значительно. Такая патология диагностируется менее чем в 1% случаев гипертензии. Злокачественная форма гипертонии опасна своими осложнениями и в обязательном порядке требует лечения.

Общая характеристика заболевания, механизм развития

Злокачественная гипертензия прогрессирует быстро. Артериальное давление стойко повышается, достигая показателей более 230/130 мм рт. ст.

Злокачественная гипертония может быть первичной патологией либо развивается на фоне классической гипертензии. Болезнь в первичной форме встречается в 4-5 раз реже.

В группе риска возникновения заболевания находятся мужчины. Согласно статистике, больше, особенно после 40 лет. В пожилом возрасте такая патология возникает резко. Чаще она поражает курильщиков.

Развитие клинической картины происходит быстро, занимая несколько недель или месяцев. В крови резко увеличивается концентрация сосудосуживающих элементов. Затем нарушается водно-электролитный баланс, вызывая гипонатриемию (снижение концентрации ионов натрия) и гиповолемию (уменьшается объем циркулирующей крови). Часто таким явлениям сопутствует гипокалиемия (в крови снижается концентрация ионов калия).

Произошедшие изменения приводят к микроангиопатиям, то есть патологическим поражениям мелких кровеносных сосудов. Все эти факторы сказываются на состоянии мелких артерий (артериол) и тонусе сосудов. Изменения в структуре сосудов приводят к усилению почечной ишемии и недостаточности, гипертония усугубляется.

Процесс обратим. В некоторых случаях коррекция артериального давления в течение месяца может повернуть в обратную сторону сосудистые изменения. Это приводит к полному исчезновению клинических проявлений патологии.

Причины

Выяснить причину злокачественной гипертензии удается не всегда. В таком случае диагностируют эссенциальную гипертоническую болезнь. Такое заболевание является наследственным и проявляется обычно в зрелом возрасте, вызывая поражение органов-мишеней (сердце, почки, сосуды).

Если причины болезни ясны, то имеет место симптоматическая артериальная гипертензия. Это означает, что патология вызвана другим заболеванием:

Феохромоцитомой (50% случаев). Это новообразование в мозговом отделе надпочечников продуцирует катехоламины, которые повышают кровяное давление.
Реноваскулярной гипертензией (30% случаев). Болезнь поражает сосуды почек, сокращая количество поступления к ним крови. В результате почки производят большой объем веществ, завышающих артериальное давление.
Первичным альдостеронизмом (10% пациентов). Такое образование в корковом слое надпочечников продуцирует альдостерон. Этот гормон увеличивает артериальное давление.
Поражением тканей почек (в 10% случаев).
Опухолью почек (редкость).

Злокачественная гипертония может быть вызвана не одной причиной, а их сочетанием. Такие случаи наименее благоприятны.

Симптомы злокачественной гипертензии

Начало заболевания в большинстве случаев бессимптомно. Позже заболевание проявляется довольно яркими признаками:

тошнотой, переходящей в рвоту;
судорогами;
резкими , потерями сознания (пике высокого давления);

стойким повышением давления в отсутствие его нормализации;
быстрым увеличением давления и усиленным поражением внутренних органов – все это происходит за считанные дни;
сбоями во внимательности, памяти, зрении, при поражении глазного дна возможна слепота;
давящими болями за грудиной при нагрузке, успокаиваемыми приемом медикаментов из группы нитратов (расширяют сосуды сердца);
нарастанием общей слабости, отечности лица, понижением температуры;
потерей в весе.

Артериальное давление не снижается даже ночью в состоянии покоя. В это время показатели могут даже превышать результаты дневных измерений.

Часто поражение сосудов выражается ретинопатией: диск зрительного нерва отекает с обеих сторон, происходит кровоизлияние в сетчатку, экссудация.

Диагностику патологии начинают со сбора и анализа анамнеза. Выясняют, когда давление повысилось, до каких пределов, какими симптомами это сопровождается. Важны заболевания, перенесенные пациентом и его ближайшими родственниками, принимаемые лекарства, наличие контакта с токсичными веществами.

На осмотре внимание уделяют цвету кожных покровов, отечности, весу пациента, объему его талии и бедер. Кровяное давление измеряют на обеих руках и ногах. Проводят аускультацию сердца с крупными сосудами.

Необходим дополнительный осмотр окулиста. Он оценит состояние глазного дна и выявит осложнения.

Для подтверждения злокачественной гипертензии важны результаты клинической и инструментальной диагностики:

Анализы крови и мочи позволяют выявить поражение почек. В этом случае наблюдается протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи понижается, а в крови растет концентрация креатинина и мочевины. Важны также параметры холестерина, калия, мочевой кислоты и сахара, выявляемые на биохимическом исследовании крови.
Мониторинг давления. Диагностику нужно проводить в течение суток, чтобы оценить показатели в разное время суток, во время бодрствования, сна. Важен анализ утреннего подъема давления.
Электрокардиограмма. Длительное повышение давления проявляется увеличением и перегрузкой левых отделов сердца.
Эхокардиография. Этот метод ультразвукового сканирования показывает увеличенное левое предсердие и левый желудочек, а также нарушение его расслабления.
УЗИ с допплерографией. Специалист оценивает крупные артерии, выявляя их сужения.
УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников.
Компьютерная томография. Это обследование является рентгенологической методикой и позволяет оценить структуру почек и надпочечников.
Ангиография сосудов почек. Эта методика также является рентгенологической и предусматривает введение контраста. Диагностика нужна для выявления зон сужения почечных артерий.

При злокачественной гипертонии требуется дифференциальная диагностика, чтобы отличить ее от тяжелого течения гипертензии и первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна).

Лечение злокачественной гипертонии

Важно как можно раньше начать лечение, чтобы избежать серьезных осложнений. Пациенту нужно отказаться от и , нормализовать массу тела и повысить физическую активность, но дозировать ее.

Необходимо . Основные ее принципы следующие:

ограничение соли (не более 4 грамм в день);
ограничение животных жиров;
больше продуктов, обогащенных и микроэлементами: калием, кальцием и магнием (молочная продукция, бананы).

Если причина злокачественной гипертонии была установлена, то основывать лечение нужно на ее устранении.

Консервативная терапия

Первой мерой в лечении злокачественной гипертонии должна быть нормализация давления. Диастолический показатель должен достигнуть 110 мм рт. ст. в течение суток. Для этого применяют короткодействующие препараты из числа:

антагонистов кальция;
β-блокаторов;
периферических вазодилататоров;
препаратов центрального действия.

В лечении пациентов со злокачественной гипертонией необходим одновременный прием трех гипотензивных средств. Для постоянного приема подбирают медикаменты с длительным действием, чтобы плавно контролировать давление.

Дозировку гипотензивных средств рассчитывают индивидуально. В течение суток давление должно снижаться максимум на 25%, при этом диастола должна достигать 100-110 мм рт. ст. Комплекс препаратов подбирают индивидуально из числа следующих средств:

антагонисты кальция;
β-адреноблокаторы;
комбинированные α- и β-блокаторы;
ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
сартаны (антагонисты рецепторов АПФ);
антагонисты имидазолиновых рецепторов;
диуретики.

Хирургическое вмешательство

Если почечная недостаточность переходит в тяжелую форму, то консервативное лечение не приносит эффекта. Пациенту проводят нефрэктомию, то есть удаляют почку или ее часть. После этого необходима трансплантация органа либо заместительная терапия программным гемодиализом.

Возможные осложнения, прогноз

Злокачественная форма заболевания у может привести к различным осложнениям:

инсульту (большинство случаев осложнений);
ишемической болезни сердца (стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркту миокарда);
ишемической болезни почек;
слепоте;
инфаркту почек;
некрозу почек.

Прогноз при злокачественной гипертонии неблагоприятен, но современные препараты сказались на нем положительно. После поставленного диагноза большинство пациентов живут минимум год. В 75% продолжительность их жизни составляет более 5 лет. Смерть чаще наступает из-за инсульта.

Профилактика

Опасность злокачественной гипертонии состоит во внезапности развития при имеющейся гипертензии доброкачественного характера. Основные меры профилактики такой формы болезни следующие:

отказ от курения и ;
своевременная и корректная терапия любых патологий, вызывающих повышение давления.

При первых же признаках злокачественной гипертонии необходимо обращаться к специалисту. Чем раньше выявить патологию и начать корректную терапию, тем выше шансы на успех и благоприятный жизненный прогноз.

I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия

Эпидемиология

Злокачественная артериальная гипертензия, как форма артериальной гипертензии, наблюдается не часто (до 1% больных). Первично злокачественную гипертоническую болезнь в настоящее время встречают крайне редко (0,15-0,20% среди всех лиц с гипертонической болезнью). Заболевают преимущественно лица мужского пола в возрасте до 40 лет, после 60 лет заболеваемость резко снижается, а к 70 годам заболевание регистрируют крайне редко.

Причины злокачественной артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия любой природы (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия) может приобрести черты злокачественности в процессе развития. Наиболее частые причины злокачественной артериальной гипертензии:

паренхиматозные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
терминальная почечная недостаточность;
артериальная гипертензия у курильщиков.

В отдельных случаях злокачественной артериальной гипертензии может развиваться при эндокринной патологии (феохромоцитома, синдром Конна, ренинсекретирующие опухоли), у женщин в поздние сроки беременности и/или в раннем послеродовом периоде. Подобную эволюцию преимущественно наблюдают у нелеченных или неадекватно леченных больных.

В противоположность другим формам артериальной гипертензии, при которых происходит постепенная эластофибропластическая перестройка артериол, причиной развития злокачественной артериальной гипертензии выступают острые изменения артериол почек с развитием фибриноидного некроза. При злокачественной артериальной гипертензии почечные артериолы нередко полностью облитерируются в результате пролиферации интимы, гиперплазии гладкомышечных клеток и отложения фибрина в некротизированной сосудистой стенке. Перечисленные изменения ведут к нарушению локальной ауторегуляции кровотока и развитию тотальной ишемии. В свою очередь, ишемия почек приводит к развитию почечной недостаточности.

В качестве фактора, ответственного за острые изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии, рассматривают гормональный стресс, приводящий к неконтролируемому синтезу вазоконстрикторных гормонов и проявляющийся:

резким увеличением в крови сосудосуживающих гормонов (гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, прессорных гормонов эндотелия, вазопрессина, катехоламинов, прессорных фракций простагландинов и так далее);
водно-электролитными нарушениями с развитием гипонатриемии, гиповолемии и нередко гипокалиемии;
развитием микроангиопатий.

Часто злокачественная артериальная гипертензия сопровождается повреждением эритроцитов нитями фибрина с развитием микроангиопатической гемолитической анемии. В то же время морфологические изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии при адекватном и постоянном антигипертензивном лечении потенциально обратимы.

Симптомы злокачественной артериальной гипертензии

Злокачественная артериальная гипертензия характеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием всех симптомов заболевания. Характерен внешний вид больных: кожа бледная, с землистым оттенком. Часто возникают такие симптомы злокачественной артериальной гипертензии, как диспепсические жалобы, быстрое похудание вплоть до кахексии . Артериальное давление стойко удерживается на очень высоком уровне (200-300/120-140 мм рт.ст.). Выявляют тенденцию к увеличению пульсового давления; изменяется циркадный ритм артериального давления (исчезают периоды ночного снижения артериального давления). Часто развиваются гипертоническая энцефалопатия, транзиторные нарушения мозгового кровообращения с соответствующей клиникой.

Поражение сердца обычно протекает по типу левожелудочковой недостаточности, с частым развитием отёка лёгких. При эхокардиографическом исследовании выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Важным клинико-диагностическим критерием злокачественной артериальной гипертензии считают изменения глазного дна, проявляющиеся геморрагиями, экссудатами, отёком диска зрительного нерва. Характерна внезапная потеря зрения на один или оба глаза, развивающаяся вследствие кровоизлияний или других изменений в сетчатке.

Формы

На современном этапе злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как форма гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, самостоятельная нозологическая форма болезни, описанная впервые Фольгардом и Фаром в 1914 г. и подробно изученная Е.М. Тареевым в середине XX века.

Диагностика злокачественной артериальной гипертензии

Лабораторная диагностика злокачественной артериальной гипертензии

Поражение почек характеризуется развитием протеинурии (нефротический синдром возникает редко), снижением относительной плотности мочи, изменениями мочевого осадка (часто эритроцитурия). При снижении артериального давления выраженность мочевого синдрома уменьшается. Олигурия, нарастающая азотемия, анемия отражают раннее и быстрое развитие терминальной почечной недостаточности, хотя сморщивание почек выявляют лишь у части больных. Нередко при злокачественной артериальной гипертензии развивается острая почечная недостаточность.

Диагностика злокачественной артериальной гипертензии предполагает выявление анемии , часто с элементами гемолиза, фрагментацией эритроцитов и ретикулоцитозом; коагулопатии по типу диссеминированного сосудистого свёртывания с развитием тромбоцитопении, появлением продуктов деградации фибрина в крови и моче; СОЭ часто увеличена. У большинства больных обнаруживают высокую активность ренина плазмы и повышенное содержание альдостерона.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии

Злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как неотложное состояние. Начальное лечение злокачественной артериальной гипертензии - снижение артериального давления в течение 2-х суток на 1/3 от исходного уровня, при этом уровень систолического артериальное давление не следует снижать ниже 170 мм рт.ст., а диастолического артериального давления - ниже 95-110 мм рт.ст. С этой целью используют в течение нескольких дней быстродействующие антигипертензивные средства, вводимые внутривенно. Дальнейшее снижение артериального давления необходимо проводиться медленно (на протяжении ближайших недель) и осторожно, чтобы избежать гипоперфузии органов и дальнейшего ухудшения их функций.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для внутривенного введения

Для внутривенного введения можно использовать несколько препаратов.

Нитропруссид натрия вводят длительно (3-6 дней) капельно со скоростью 0,2-8 мкг/кг в минуту с титрованием дозы каждые 5 мин. Необходим постоянный и тщательный контроль артериального давления и скорости введения препарата.

Нитроглицерин (вводят со скоростью 5-200 мкг/мин) - препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в условиях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, при выраженной коронарной и левожелудочковой недостаточности.

Диазоксид вводят по 50-150 мг внутривенно струйно, общая доза не должна превышать 600 мг/сут. Действие препарата продолжается в течение 4-12 ч. Препарат нельзя использовать, если злокачественная артериальная гипертензия осложнилась инфарктом миокарда или расслаивающей аневризмой аорты.

Возможно внутривенное использование ингибитора АПФ эналаприла в дозе 0,625-1,25 мг каждые 6 ч. Дозу снижают вдвое при сочетании препарата с диуретиком или при выраженной почечной недостаточности. Препарат показан при явлениях выраженной сердечной недостаточности; его нельзя использовать у больных с двусторонним стенозом почечных артерий.

Лабетолол, обладающий одновременно и альфа- и бета-адренергической блокирующей активностью, вводят в виде болюса 20-40 мг каждые 20-30 мин в течение 2-6 ч. Общая доза препарата должна составить 200-300 мг/сут. В процессе введения может развиться бронхоспазм или ортостатическая гипотензия.

Иногда эффективен верапамил при внутривенном струйном введении в дозе 5-10 мг. В качестве натрийуретика используют фуросемид внутрь или внутривенно. Дополнительно можно использовать плазмаферез и ультрафильтрацию.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для перорального приема

Если указанное интенсивное лечение злокачественной артериальной гипертензии, проводимое в течение 3-4 дней, достигает желаемого результата, можно предпринять попытку перейти на лечение пероральными препаратами, обычно с использованием не менее трёх антигипертензивных препаратов разных групп, подбирая дозы с целью дальнейшего медленного снижения артериального давления.

При назначении антигипертензивных препаратов необходимо чётко установить причину развития злокачественной артериальной гипертензии (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, злокачественная артериальная гипертензия, обусловленная эндокринной патологией, ишемическая болезнь почек и так далее), состояние почечных функций, сопутствующие заболевания, чтобы учесть преимущества и недостатки каждой из групп антигипертензивных препаратов и определить возможность их сочетанного применения.

], , , ,