Проблемы поступления пациента и близких. В чем состоят психологические проблемы пациента в ситуации диагностирования и лечения онкозаболевания? Физиологические проблемы пациентов

Лекция 4

II, III, IV, V этапы сестринского процесса

План.

1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

3. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.

4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

II этап сестринского процесса (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента) – сестринская диагностика.

Проблема – это неудовлетворенная потребность. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.

Главная задача II этапа сестринского процесса определить: нет ли признаков в состоянии здоровья, угрожающих жизни пациента и оказать экстренную медицинскую помощь.

Если признаков, угрожающих жизни пациента нет, то медицинская сестра, продолжает выполнение II этапа: на основании собранной информации о больном, её анализа проводит определение нарушенных потребностей, распознавание существующих и потенциальных проблем пациента, причин их возникновения.

Распознать проблемы, связанные со здоровьем, причины их появления у конкретного человека, семьи и коллектива входят в задачу современной медицинской сестры.

Виды проблем (А. Б. С)

А . Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:

1.физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.) Физиологическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром -сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях.

Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикации и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях (синдром раздраженного толстого кишечника, кишечная диспепсия неуточненная).

Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики. Например: Сердечная недостаточность. Запор. Хроническая боль. Избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.

2. психологические (страх, депрессия). Психологические проблемы больше связаны с влиянием заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.

3. социальные (приводящие к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи). Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи.

Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса.

4. духовные (потеря смысла жизни, разрушение идеалов). Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, веры в бога, идеологии.

Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".

Б . В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы классифицируют на:

1. настоящие (действительные, существующие). Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Проблемы, имеющие место в непосредственный отрезок времени (на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени, называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем нередко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.

2 . потенциальные. Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют потенциальными .

Например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти.

Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития.

С. У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например: высокий риск падений, риск развития пролежней и инфекции, невозможность соблюдения самогигиены, страх смерти, высокий риск удушья.

Среди существующих проблем пациента выделяют:

1. Приоритетные. Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения, являются проблемы:

- представляющие угрозу для жизни пациента;

- способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;

- представляющие угрозу для окружающих

Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.

Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь.

Например, больному с колоностомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет услышать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, а не проблема общения.

2. Промежуточные, неэкстремальные и неопасные для жизни проблемы больного. 3. Второстепенные. Второстепенные проблемы – это проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника приоритетная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, второстепенная – чувство беспокойства).

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Внедрение сестринского процесса в практическую работу медицинской сестры, разработка и юридическое утверждение перечня проблем пациента (сестринских диагнозов) одна из задач реформы сестринского дела

Сестринский диагноз - это определение, формулировка нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем, связанных со здоровьем, их причин и проявлений, которые распознала медицинская сестра у конкретного человека, семьи или коллектива.

Существует различие между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.

Для того чтобы медицинская сестра могла определить и сформулировать проблемы больного, источники их возникновения она должна, прежде всего:

1. Знать основные потребности человека, семьи, признаки их нарушений.

2. Знать основные проблемы пациента, семьи, их проявления.

3. Владеть методами выявления признаков нарушения потребностей и проблем больного, семьи.

4. Уметь сформулировать название распознанных проблем.

5. Уметь определять причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента, семьи.

6. Уметь определять приоритетность, выявленных проблем.

7. Учитывать индивидуальные особенности пациента и семьи.

8. Использовать принцип целостного подхода.

Задачи врачебной диагностики - выявление конкретной болезни или патологического синдрома (лечение этой болезни или устранение синдрома).

Задачи сестринской диагностики определить все настоящие и возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния. Установить то, что наиболее тяготит больного, семью в настоящий момент, является для них главным и попытаться, в рамках своей компетенции, скорректировать эти отклонения.

Проблемы и причины проблем в сестринской диагностике, в отличии от врачебной относятся не только к конкретному человеку, но и к семье(не знает как помочь члену семьи, заболевшему сахарным диабетом),коллективу (который не понимает проблем их больного коллеги),обществу и даже администрации разного уровня

Например, неудовлетворение потребности инвалида в движении, его социально-психологических проблем - получение новой специальности, переезды к месту учебы и работы, связаны не только с тем, что у него после тяжелого ранения были ампутированы ноги, но и с тем, что нет специальных колясок, тротуары, транспорт, входы в общественные здания, не оборудованы специальными приспособлениями, расширяющими возможности инвалидов для передвижения, общения .

Таким образом, сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности человека и может относится к конкретному пациенту, его семье, коллективу и обществу. Если задачи врачебной диагностики - назначение соответствующего лечения, то задача сестринской диагностики - составление плана сестринской помощи, в результате выполнения которого пациент и семья могли бы, несмотря на болезнь и её последствия адаптироваться к новым условиям жизни, быть независимыми от болезни.

Важной особенностью сестринской диагностики является то, что одна проблема (один сестринский диагноз) может быть при разных врачебных диагнозах.

Например, проблема, которую диагностирует медицинская сестра: "недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма" может относится к ребенку из неблагополучной семьи, к больному со злокачественной опухолью, к беременной женщине.

Это не означает, что у всех пациентов план оказания сестринской помощи будет одинаковым. Так как причины возникновения проблем и условия в которых они возникают у всех пациентов разные, то и план их решения будет индивидуальным, применимым к каждой конкретной ситуации.

В случаях экстренной медицинской помощи во многом отмечается частичное совпадение обязанностей врача и медсестры. В таких ситуациях процесс принятия решений у врачей и медицинских сестер проходит одинаково, и они выполняют одинаковые лечебно-диагностические действия. В этих случаях диагнозы медицинской сестры будут соответствовать врачебным (Приступ почечной колики, острый живот, внематочная беременность, алкогольный психоз).

Источники проблем пациента.

Д.Джонсонс Источниками проблем являются болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента, которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление их равновесия

К. Рой. Источниками проблем являются настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особен­но в критические периоды, которые оказывают негативное влия­ние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.

Д.Орэм К потребности в сестринской по­мощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании - неспособность осуществлять заботу о себе.

М.Аллен считает источником проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицатель­ное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведе­ния, которая соответствует его образу жизни и ценностям.

В.Хендерсон Согласно модели источником про­блем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Про­блемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетво­рять свои фундаментальные потребности.

При планировании и реализации психологической поддержки пациента и его семьи в рамках сестринской компетенции необходимо вовлекать в процесс лечения не только пациента, но и членов его семьи. Психологические проблемы значительно снижают качество жизни пациента и его родственников, а категория «качество жизни» исключительно субъективная, соответственно, эффективно выявить проблему и запланировать приемлемую схему оказания помощи без их участия не представляется возможным.

При приеме пациента в стационар медицинская сестра должна задать уточняющие вопросы родственникам пациента, ответы на которые помогут в дальнейшей планировании сестринских вмешательств:

Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

Ожидания родственников (излечение, смерть, поддержание основных жизненных функций, контроль над симптомами).

Помогут ли они пациенту, потребность в обучении каким-либо навыкам по уходу?

Не вызовет ли необходимость оказания помощи:

лишних расходов;

появления ложных надежд.

Что может вызвать беспокойство пациента и родственников:

маленькие дети пациента;

отрицание собственного заболевания;

страх заразности болезни;

проблема наследства.

Скрывают ли родственники информацию о болезни от пациента?

Медицинская сестра ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» имеет возможность организовать консультацию психотерапевта пациенту или его родственникам, а также, запланировать вмешательства для решения психосоциальных проблем пациента совместно с врачом-психотерапевтом. Организовать беседу с батюшкой местной церкви.

Тревожные состояния пациента и его родственников чаще вызваны дефицитом знаний, дефицитом общения. Медицинская сестра должна строить беседу, направленную на восполнение недостающих знаний и удовлетворение потребности к общению.

Ежедневно уделяйте каждому пациенту свое внимание, обязательно поговорите с пациентом, проявите участие, спросите о состоянии его здоровья. Пользуйтесь открытыми вопросами («Как Вам спалось?», «Что Вам хочется сегодня поесть?» и т.д.). Будьте терпеливым слушателем, используйте технику «активное слушание». Не скупитесь на добрые слова.

Убеждайте пациента в необходимости выражать свои чувства, скорбь, страхи, обозначать и обговаривать свои психологические проблемы. Такие беседы ведите один на один в защищенной комнате, пациент сам определяет интенсивность беседы (что сказать, сколько информации, как сказать). Некоторые пациенты могут выражать свои чувства только с медицинским работником, т.к. человек не может позволить себе проявлять слабость или излишнюю откровенность в общении с родственниками, боясь напугать их.

При общении с пациентами боритесь со страхами, ощущением беспомощности, отчужденностью. Болезнь - это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека. Необходимо работать на формирование положительной мотивации, проводить систематические беседы с пациентом. В то же время медицинские сестры должны быть понимающими, деликатными, они не должны любой ценой вызывать у пациента улыбку, в некоторых случаях лучше предлагать ему не сдерживать слезы, если хочется плакать, если нужно грустить, спорить, злиться и т.д. Сдерживание отрицательных эмоций усиливают стресс, необходимо работать на примирении с прошлыми отношениями, преодоление старых обид.

По возможности избегайте при общении с пациентом слово «рак». Рак - это, априори, в сознании людей отрицательная установка. Ассоциативный ряд понятий у слова «рак», как правило, - смерть, боль, неизбежность, никчемность. Во-первых, это напоминает пациенту о возможной скорой смерти, о боли. Во-вторых, снижает эмоциональный настрой и оскорбляет пациента.

Будьте готовы рассуждать с пациентом о смысле жизни. Для этого узнайте о подробностях его жизни, т.к. если Вы вдруг скажете, что смысл жизни, например, в рождении детей бездетному человеку, то Вы введете его еще в большее психологически угнетенное состояние.

Способствуйте формированию у пациента «воли к жизни». Определите вместе с ним в беседах, что ценно в жизни, например, дети, внуки, работа, творчество и т.д. Поставьте цели, они должны быть конкретны и достижимы, разработайте конкретный план. Например, пациент хочет научиться вязать, рисовать или самостоятельно передвигаться до туалета, для этого необходимо ежедневно выполнять какие-то действия для достижения цели и оценивать результат.

Выявляйте пациентов, которые нашли «преимущества» в своей болезни. Когда у человека обнаруживают заболевание с неблагоприятным исходом, общество начинает воспринимать его с другой стороны - стороны жалости. Человек начинает позволять себя жалеть, болезнь для него хороший предлог, чтобы:

уйти от неприятной ситуации, проблемы. Болезнь «дает разрешение» не решать проблем;

получить любовь, заботу через жалость от близких и не близких людей;

не соответствовать высоким требованиям, которые предъявляет общество.

Если Вы заметили такое настроение у пациента, то необходимо получить консультацию психотерапевта, в дискуссиях с таким пациентом обращать внимание на силу человеческой личности, организовать трудотерапию (рисование, вязание, разведение цветов, шитье мягких игрушек и т.д.), активную физическую нагрузку.

Помните, что у онкологических пациентов часто возникает потребность в общении с «наставником», «мудрецом». Чаще всего это общение происходит подсознательно, пациент рисует в своем воображении мудреца, который может ответить на все вопросы пациента. Очень благоприятно, если в результате систематических бесед образ «мудреца» будет проектироваться на образ опытного медицинского работника. Такое олицетворение очень ответственно для медицинской сестры, но при правильном построении бесед можно управлять эмоциональным настроем пациента, преодолевать с пациентом страхи и депрессивные состояния, и даже профилактировать физические симптомы заболевания. Для формирования образа наставника можно проводить сказкотерапию, метод психотерапии, предложенный А.В. Гнездиловым, для работы с онкологическими пациентами. С пациентом читают книги, с помощью которых можно сформировать новый взгляд, новое отношение пациента к болезни (сказки А.В. Гнездилова, Г.-Х. Андерсена, русская классика и т.д.).

Способствуйте коллективному просмотру телепередач, фильмов, чтению и последующему обсуждению книг и фильмов.

Способствуйте занятию рисованием у пациентов. Рисование дает возможность выразить свои чувства, обозначить страхи, определить сформировавшиеся образы. Кроме того, способствует развитию фантазии, отвлекает от действительности. В свою очередь, Вы можете наблюдать посредством рисунков динамику состояния человека.

Способствуйте адекватной физической нагрузке. Физическая нагрузка обязательна, даже если это просто ходьба, передвижение от объекта к объекту. Очень хорошо, если это ходьба на свежем воздухе и активные физические упражнения (гимнастика). Если пациент не в состоянии выполнять активные движения, необходимо помогать ему совершать физическую нагрузку (пассивные упражнения, дыхательная гимнастика, дренажное положение, гидротерапия, массаж и т.д.).

Проводите вместе с пациентами мероприятия, праздники, Дни рождения и т.д. Важно, чтобы пациенты принимали участие в организации мероприятий.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Желание изоляции от общения, в связи с тяжелым заболеванием»

Ежедневно разговаривать с пациентом, интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.

При общении с пациенткой очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, цинизма. Следить за своей мимикой, движениями рук. Нельзя утомлять пациента своей беседой, помните, что интенсивность беседы задает сам пациент.

Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).

Создать для каждой беседы определенную обстановку, беседы необходимо проводить в закрытой комнате, лучше один на один с пациентом.

Выявлять страхи пациента, связанные с диагнозом, обращая внимание на поведение и слова пациента во время беседы.

Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.

Проводить уроки трудотерапии (шитье, вышивание, вязание и т.д.)

Способствовать формированию «воли к жизни». Определить приоритет в жизни человека, обозначить как много еще можно и нужно сделать.

Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.

Предложить участвовать в организации коллективного мероприятия.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Тревожные состояния, связанные с заболеванием»

Организовать беседу с пациентом или его родственниками в удобное для них время. Разговор нужно вести наедине, в небольшой, защищенной комнате.

При беседе активную роль должен играть пациент, а медицинская сестра должна быть пассивным собеседником, в то же время контролируя беседу (метод активного слушания).

Не давать всю истину сразу. Не спешить с ответом. Необходимо понять не провоцирует ли пациент вас, желая получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса («А почему вы задаете это вопрос? Что вы думаете об этом?»).

При беседе необходимо следить не только за своими словами, но и за невербальным общением (мимикой, жестами, позой).

Необходимо давать правдивую информацию пациенту.

При беседе избегать специализированных медицинских терминов, объяснять так, чтобы было понятно конкретному пациенту или его семье.

Предоставить пациенту и его родственникам проверенную литературу, которую можно прочитать с целью устранения дефицита знаний по поводу заболевания.

После беседы удостовериться, что информация правильно понята.

Организовать консультацию с врачом-психотерапевтом.

Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом до снижения уровня тревоги.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Дефицит досуговой активности»

Оценить переносимость физической активности пациента.

Расспросить пациента и его родственников об интересах пациента и наметить план реализации, приемлемых в условиях стационара, видах деятельности, с учетом физической активности.

Персонализировать среду пациента с помощью его любимых предметов, фотографий близких людей.

Организовать мероприятия низкого уровня активности: чтение журналов или чтение вслух, просмотр телепередач, рисование, прослушивание музыки, радио, решение головоломок, наборов для рукоделия и моделирования.

Регулярно беседовать с пациентом, поощрять воспоминания о прошлой деятельности, если это не травмирует пациента.

Формировать хороший психо-эмоциональный фон в палате для бесед и совместных игр с другими пациентами.

Способствовать физической активности.

Физиологические:

Дефицит самообслуживания.

Лихорадка

Слабость

Психологические:

Отсутствие адаптации к болезни.

Дефицит знаний о болезни

Беспокойство.

• Изменение образа жизни.

  Дефицит общения

  Изменение семейных процессов.

Социальные:

Утрата социальных производственных связей.

Утрата трудоспособности.

Изоляция во время госпитализации.

Материальные трудности.

Духовные:

Отсутствие самореализации.

Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

5) Потенциальные проблемы.

Риск побочных действий от применения лекарств (противовоспалительные, нестероидные, глюкокортикоиды).

Риск стойкой утраты трудоспособности.

Риск развития осложнений (амилоидоз).

6) Приоритетные проблемы.

Боль с суставах.

Ограничение двигательной активности.

Страх перед пункцией сустава.

Проблема: Дефицит самообслуживания.

Цель: У пациента уменьшатся трудности при самообслуживании.

М/с будет ежедневно помогать пациенту в осуществлении утреннего туалета (умывание, чистка зубов, бритье), осуществлять подмывание.

М/с будет ежедневно помогать пациенту поддерживать причёску.

М/с будет участвовать в кормлении пациента 3 раза в день (держать ложку, вилку).

М/с, при необходимости, подаст судно.

М/с будет оказывать помощь в смене белья.

М/с будет поощрять пациента в стремлении к самообслуживанию.

М/с проведет беседу с родственниками, обучит их навыкам ухода за больным.

Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида, деформации суставов.

Цели: Краткосрочная: Пациентка не будет фиксировать внимание на внешнем виде сустава через неделю.

Долгосрочная: Пациентка не будет испытывать беспокойства к моменту выписки, будет адекватно оценивать изменения в суставах.

План сестринского вмешательства:

М/с после согласования с врачом объяснит пациентке особенности течения заболевания, сущность изменений в суставах.

М/с попытается отвлечь внимание пациентки от внешнего вида суставов, акцентируя внимание на положительной динамике в течении болезни (уменьшение болей и т.д.).

М/с будет делать комплименты пациентке по поводу приятных черт лица.

М/с научит пациентку выбору рациональной обуви.

Проблема: Риск побочных действий от применения нестероидных противовоспалительных средств.

Цель: Пациент не будет испытывать побочных эффектов от применения лекарств.

План сестринского вмешательства:

М/с объяснит пациенту необходимость применения медикаментов, правила приёма лекарств.

М/с будет чётко соблюдать дозировки, время и кратность приёма лекарств.

М/с будет ежедневно интересоваться переносимостью лекарственных препаратов.

М/с сообщит врачу о появлении признаков побочных эффектов.

Особенности сестринского процесса при ревматоидном артрите.

Основным активным элементом комплексного лечения ревматоидного артрита является кинезитерапия. Движения стимулируют крово- и лимфообращение и трофику суставного аппарата, и могут замедлить ход или привести к обратному развитию патологического процесса. Лечебный результат тем лучше, чем раньше начато лечение движением. Ввиду прогрессирующего характера и большой продолжительности процесса, кинезитерапию необходимо проводить годами, в течение всей жизни.

Основное методическое правило в период обострения, независимо от стадии, - заболевшим суставам необходимо дать покой. При выраженных экссудативных явлениях суставу придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день.

Если общее состояние больного позволяет, начинают массаж для тех частей конечности, которые расположены проксимально от пораженных суставов, а также элементарные физические упражнения и движения по самообслуживанию.

Для неповрежденных частей тела назначается по несколько раз комплекс из небольшого числа элементарных гимнастических упражнений, а утром гигиеническая гимнастика.

Больной, по возможности, должен многократно менять положение своего тела в постели в течение суток.

Когда явления начнут стихать, назначают массаж (лёгкий, поглаживающий), активные и пассивные движения в пораженном суставе, в медленном темпе, в полном возможном объёме движений, очень осторожно расширяя вид упражнений и нагрузку.

При поражении верхних конечностей назначаются упражнения, связанные с бытом и профессией больного, при поражении нижних конечностей – обучают ходьбе.

Чем больше выражены боль и деформация суставов, тем осторожнее нужно применять движения, не ожидая, чтобы боль совсем утихла.

Обязательно необходимо проводить психологическую работу с пациентом, пытаясь активизировать его и сделать заинтересованным участником реабилитации. Больной должен знать, что в подостром и хроническом периоде заболевания:

Кинезитерапия абсолютно необходима и имеет исключительно важное значение для функционального восстановления.

В виде исключения из общего правила, её используют, несмотря на субфебрильную температуру, ускоренная СОЭ и боли в суставах.

Независимо от других лечебных средств кинезитерапию следует проводить непрерывно, ежедневно, а при необходимости и многократно в день и продолжительное время (месяцы, годы, всю жизнь).

Упражнения выполняются с расчетом на движение соседних суставов с заболевшим, или на остальные неповрежденные суставы, для профилактики развития в них патологического процесса.

Процесс реабилитации носит комплексный характер, и все его виды органически связаны между собой и дополняют друг друга. Особенно тесно взаимодействуют психологическая и физическая реабилитация .

Полноценное восстановительное лечение пациентов, включающее использование всех имеющихся физических и психологических ресурсов, может быть эффективным лишь при активном вовлечении больного в реабилитационный процесс.

Соответственно важным для успешного восстановительного лечения представляется взаимодействие с пациентом реабилитационной бригады, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (или клинического психолота) и инструкторов по лечебной физкультуре, Это помогает решать проблему мотивационной включенности пациентов и реабилитационный процесс, обуславливающую максимально возможную при данном физическом состоянии активность .

Проблема мотивационной включенности пациента со спинальной травмой в восстановительный процесс на настоящий момент представляется недостаточно изученной, а психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию пациента, требуют дополнительного углубленного исследования. В этой связи очень важно диагностировать, не только психическое состояние пациента, по и психологические проблемы, препятствующие активному участию пациента в восстановительном лечении, а также ресурсы пациента, способствующие успеху реабилитационных мероприятий. Такая диагностика с нашей точки зрения, становится основой психотерапевтического процесса, сфокусированного на достижении пациентом максимально возможной реабилитационной активности.

6.1. Структура исследования

Обычный подход к психологическому исследованию соматических пациентов состоит в применении батареи психодиагностических методик и определении выраженности тех или иных факторов личности или характеристик эмоционального состояния. При этом исследование ограничивается только теми факторами, которые и содержат данные опросники пли проективные тесты. Подобное исследование должно иметь некоторую гипотезу (она же – пред-убеждение ), подтверждаемую или, гораздо реже, отвергаемую статистическими методами.

Существенным недостатком количественных методов исследования является, как наличие самого предубеждения, так и разная чувствительность психодиагностических методик .

Так, ставя себе целью определить выраженность депрессии , исследователь может взять несколько соответствующих опросников и обнаружить, что в некоторых из них уровень депрессии окажется в пределах нормативных показателей, а в некоторых из них может выйти за эти пределы.

В первой главе уже описывались затруднения и отсутствие консенсуса в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой , что отчасти может быть следствием и разной чувствительности методик . Добросовестный исследователь укажет эти несоответствия и окажется в затруднительном положении относительно выводов.

То же самое происходит и в отношении других психологических факторов: тревоги, выраженности дистресса, удовлетворенности жизнью и других количественных шкал.

В предыдущих главах были упомянуты западные исследования психологических факторов, так или иначе обуславливающих процесс приспособления к последствиям спинальной травмы на разных этапах ее течения, в том числе и в восстановительном периоде. Эта часть работы уже была сделана в последние три-четыре десятилетия.

Задачи авторов данной книги были скромнее. Нам хотелось определиться в том, чем именно может быть полезен психотерапевт и клинический психолог (гештальт-терапевты по своему психотерапевтическому образованию) пациенту со спинальной травмой в период реабилитации в стационаре.

Мы не имели данных относительно психологического состояния пациента в остром периоде (пациенты поступали из дома или другого стационара) и не имели возможности (пациенты выписывались из стационара домой) пронести подобное исследование на этапе реинтеграции в общество. Период времени, который пациенты находились и стационаре, в среднем составлял четыре-шесть недель. В ряде случаев пациенты поступали в реабилитационный стационар повторно. Как правило, пациенты находились в стационаре вместе с ухаживающими за ними родственниками.

Некоторая избыточность количественных исследований проблемы и неудовлетворенность отсутствием ясной связи между ними и применяемыми терапевтическими стратегиями у данного конкретного пациента (в основном, когнитивно-бихевиоральный подход в англоязычных работах) послужили нам основанием для проведения качественного исследования психологических проблем, мешающих пациенту получить максимальный для его данной конкретной патологии результат восстановительного лечения.

Фокусируясь на этих проблемах, мы хотели определить, какие именно терапевтические стратегии могут помочь пациенту с последствиями спинальной травмы получить максимальный результат в условиях восстановительного лечения.

Началом исследования стала свободная беседа с пациентами, в ходе которой мы обращали внимание на особенности эмоциональных реакции, позиции, убеждений и отношения пациента к своей жизни, окружающим, а также восстановительному лечению (всего обследовано более 100 пациентов). Эти особенности и представляли для нас «фигуры» (гештальты) на фоне множества других факторов - клинических, социальных, демографических и других. Методологически гештальт-подход давал нам возможность выделять такие «фигуры»-особенности и обсудить их за пределами беседы с пациентом.

Слово «гештальт» (нем.) означает «целостность», «образ», «целое, не сводимое к сумме отдельных частей». «Осознаваемая фигура (гештальт) - это ясное, живое восприятие, образ, или понимание (ипсайт)...<...> фигура - это специфически психологическое явление; она обладает особыми качествами яркости, ясности, живости свободы...» . Фигурой могут стать самые различные воспринимаемые нами вещи и качества - от материальных до духовных. Наше восприятие во многом зависит от того, кем являемся мы сами («линза», через которую смотрит исследователь), а также от контекста (особенности жизни и соматической патологии пациента, место проведения исследования, его задачи, ассимилированная нами теория, известные нам результаты исследований и т.п.).

Сравнивая получающиеся проблемы, обсуждая их совпадения и несовпадения, мы выделили «фигуры», повторяющиеся у большинства пациентов и имеющие отношение к восстановительному процессу и процессу психологического приспособления, а также «фигуры», характерные для конкретного пациента. Большинство из таких «фигур» имели отношение к мотивации деятельности по восстановлению функций и приспособлению к последствиям спинальной травмы .

В связи с этим, основой нашей работы стала теория деятельности в некоторых ее аспектах - категории деятельности (цель, средство, результат), мотивация достижения результата, оценка своей деятельности , а также теория гештальт-терапии (с побуждением пациента к осознаванию своих переживаний, потребностей и действий).

Обсуждение повторяющихся у пациентов особенностей позволило нам разработать полуформализованное диагностическое интервью, вопросы которого адресовались пациентам в свободном порядке, в зависимости от текущего состояния и направления беседы. Вопросы интервью, уже сами по себе, побуждали пациентов к осознаванию и поиску нереализованных ими возможностей приспособления (в его физическом, психологическом, социальном и профессиональном аспектах).

При этом наши терапевтические стратегии оказывались естественным и ясным продолжением гештальт-диагностики . Конкретизация целей деятельности, средств и результатов, фокусирование пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки - все это стимулировало осознавание пациентами происходящих изменении, а также побуждало к поиску новых возможностей и способов жизни.

Конкретными задачами данного исследования стали:

1) выявление и описание психологических проблем пациентов;

2) разработка психотерапевтических стратегий, помогающих пациентам определить и максимально реализовать возможности, предоставляемые учреждением восстановительного лечения, а также условиями их жизни (с помощью предложенной нами методики «Линия изменений»);

3) оценка результатов психотерапии с помощью разработанных нами психотерапевтических стратегий.

В исследование вошли 39 пациентов, психотерапевтическая работа с которыми, основывалась на стратегии «Линия изменений».

6.2. Мотивация, теория деятельности и восстановительный процесс

Известно, что получаемый в процессе реабилитации результат во многом зависит от общей активности пациента и его мотивации в отношении восстановительного лечения . Это особенно значимо для пациентов со спинальной травмой, восстановительный периоду которых длится долгие годы. В связи с этим, основой для исследования может стать теория деятельности с учетом таких ее важнейших категорий, как цель, средство и результат .

Эти категории характеризуют основные особенности структуры любой деятельности, а в данном конкретном случае деятельности пациентов, связанной с восстановительным лечением после спинальной травмы .

По А.И. Юрьеву деятельность рассматривается в таких координатах, как

1) «осознанность цели»;

2) «достаточность средств»;

3) «очевидность результатов».

По В.И. Чиркову основными факторами, определяющими сущность, качественное своеобразие и интенсивность состояний, являются векторы "мотив - цель" и "цель - результат" . Это системообразующие векторы как для всей ПСД , так и для мотивационно-эмоциональных состояний, в которых отражается личностный смысл, субъективная значимость выполняемой деятельности. .

Процесс перехода от потребности к деятельности подробно описан Жозефом Нюттеном в его труде «Мотивация, действие и перспектива будущего» . Прежде всего, автор подчеркивает, что любая потребность , активирующая и направляющая мышление человека, направлена на относительно широкую категорию предпочитаемых объектов (то есть может быть удовлетворена разными способами), в то время как конкретный мотив направлен на конкретный объект . Так различные потребности - потребности в изменениях, новизне, статусе, привязанности могут побуждать к двигательной активности пациента со спинальной травмой. В восстановительном периоде спинальной травмы, когда миновала реальная угроза жизни, перед пациентом встают вопросы: «Что делать?», «Какие конкретные цели в своей жизни я хочу достичь теперь?», «Каким образом?». В другом случае, подобный вопрос («Для чего вам ходить?», «Каких целей вы хотите достичь в своей жизни?», «К чему придти?») перед пациентом ставит врач.

В своем распоряжении любой индивид имеет целый мир символических объектов и действий (воображение). Прежде чем действовать в реальном мире, он конструирует и сверяет свои цели в воображении. Выбранная им цель с самого начала находится в поле зрения и направляет действие. Таким образом, для того, чтобы начать действовать надо перейти от состояния потребности к конкретному целевому объекту .

Способность конкретизировать свои потребности в реалистичных целевых объектах считается главным элементом личностной зрелости и душевного здоровья. Состояние потребности, которую нельзя конкретизировать во что-то реалистичное создает ощущение дискомфорта и безнадежности в детстве и чувство отчаяния в зрелом возрасте.

Далее, после выбора цели, на когнитивном уровне оценивается ее осуществимость (реалистичность) и способы достижения. На этой стадии составляются поведенческие проекты-планы, т.е. структуры «средство-цель». Планирование и действие тесно связано между собой и постоянно корректируют друг друга по принципу обратной связи. Во многом действие побуждается именно рассогласованием между актуальной ситуацией и стандартом (тем, как выглядит в воображении целевой объект). Индивидуум постоянно корректирует свои действия в соответствии с ситуацией и стандартом. Такая связь с целевым объектом и определяет направленность поведения. Но для того чтобы достичь конечной цели, ему необходимо достичь некоторого количества других целей, которые по отношению к конечной цели будут являться средствами ее достижения.

Окончательный проект, таким образом, включает несколько связей между одним или несколькими инструментальными действиями и целью. Сеть, образованная этими связями и есть поведенческий проект (то, каким образом субъект планирует добиться желаемого). Так, чтобы пациент со спинальной травмой смог добиться ходьбы с опорой на «канадские» клюшки, предварительно он должен добиться многих промежуточных целен: укрепить мышцы спины, для того чтобы сидеть и стоять, мышцы рук для опоры на ходунки. Таким образом, чтобы достичь конечной цели, пациент должен пройти через иерархическую последовательность таких инструментальных актов. Любое такое действие может быть промежуточной целью, которая сама по себе способная удовлетворять определенные потребности (например, пациенту нужно научиться сидеть, чтобы было комфортнее обедать сидя). Иные целевые объекты могут оказаться только средствами для достижения конечной цели, а не желаемы сами по себе.

Для пациентов со спинальной травмой эта концепция становится надежной теоретической базой для психологической и физической реабилитации. «Важность инструментального поведения, - пишет Ж. Нюттен, - четко проявляется в исследовании негативного эффекта ситуаций, в которых субъект воспринимает себя как «лишенного средств» решить свою поведенческую задачу (выделение наше - авторы )». Именно такой и является жизненная ситуация у большинства пациентов со спинальной травмой. Пациенты чувствуют себя беспомощными или не имеющими достаточного контроля над своими инструментальными действиями, которые могут привести к более или менее предсказуемому результату. Опираясь на опыт полной беспомощности после травмы и в начале лечения, пациенты часто думают и действуют так, как будто бы они полностью беспомощны в настоящий момент.

Более фундаментальный тип беспомощности состоит в невозможности трансформировать состояние потребности в конкретную цель и устанавливать промежуточные цели-планы. Так, потребность в независимости, определяемая пациентами как способность к самообслуживанию (на начальном этапе реабилитации), требует достижения многих промежуточных целей. Неспособность устанавливать такие цели указывает на серьезную дисфункцию мотивации пациентов, психотерапевтическая работа с которыми может привести к улучшению контроля над своей жизнью .

Далее, важным компонентом осознанной регуляции деятельности, затрагивающим в первую очередь постановку целей и оценку достижений является отношение человека к результатам собственных действий .

Согласно А.Н. Леонтьеву процессы целеобразования выступают как очень важная индивидуально-психологическая проблема, субъективная проблема. Ставя цели, человек предвосхищает полезный результат своей деятельности и те средства, которые предположительно приведут к достижению этого результата.

Таким образом, процесс деятельности можно представить как совокупность процессов образования цели, осуществления действия, а также эмоциональной и когнитивной оценки хода выполнения действия и окончательного результата .

Все эти процессы в значительной степени связаны с уровнем притязаний личности , а также типом преобладающей мотивации .

Исследования динамики уровня притязаний показали, что успех обычно приводит к выбору более трудной цели, а неудача к снижению трудности выбираемой цели . Поэтому для понимания динамики уровня притязаний необходимо принимать во внимание субъективный критерий успешности результатов, который формируется при сравнении результатов деятельности с заявленными притязаниями.

Л. Бандура писал, что для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не столько объективные результаты деятельности сами по себе, сколько их интерпретация конкретным человеком и ожидание успеха, положительных результатов собственных действий. Связь между постановкой целей, уровнем притязаний, типом мотивации и субъективной оценкой результата представлена в классических трудах В.И. Степанского с соавторами .

Разница между планируемыми и реальными результатами деятельности часто выступает как личный критерий успешности . Если расхождения между планируемыми и полученными результатами минимальны, то деятельность расценивается как успешная, а если различия велики, констатируется неудача . Последнее наиболее характерно для пациентов с последствиями спинальной травмы, изменение состояния которых в восстановительном процессе происходит очень медленно.

Субъективные критерии успешности действий достаточно вариативны. Применяя (и изменяя) при оценивании результатов собственные субъективные критерии, испытуемые делали это, например, для того, чтобы не снижать уровень притязаний даже при фактической невозможности его реализации. В некоторых случаях испытуемые, избегающие риска оценить свой результат, как неуспешный, начинали считать успешными объективно плохие результаты , существенно снижая степень строгости личных критериев успешности действия. При завышенных субъективных критериях успешности деятельности и высоком уровне притязаний достаточно хорошие ее результаты расцениваются, наоборот, как неуспех. При этом известно, что наиболее реалистической стратегией, позволяющей избежать стресса в случае невозможности достичь намеченной цели, является снижение уровня притязаний .

Целенаправленность деятельности определяется мотивацией . Мотивацией также определяется выбор между возможными содержаниями мышления, а кроме того, интенсивность и упорство в осуществлении выбранного действия и достижении его результатов .

Тип мотивации играет существенную роль в формировании субъективной оценки результатов деятельности . Высокая мотивация достижения результата побуждает субъекта повышать уровень притязаний, а высокая мотивация избегания неудач приводит к значительному снижению строгости субъективного критерия успешности.

При этом важно, что высокая мотивация достижения действует на выдвижение цели , а высокая мотивация избегания неудачи действует по линии оценки результата деятельности .

Таким образом, в соответствии с этими данными, можно предположить, что на постановку пациентами реалистических целей восстановительного лечения будет влиять субъективная оценка результата предыдущего этапа реабилитации, а также субъективные критерии успешности, формирующиеся при сравнении результатов деятельности с ожиданиями пациента.

В связи с этим, мы сфокусировались на том, как именно пациент со спинальной травмой расценивает эффективность предыдущего этапа реабилитации (лечения), и каковы его субъективные критерии успешности этого процесса.

Кроме того, мы рассматривали координаты «цель-средство-результат» во временной перспективе: в прошлом, в настоящий момент и по отношению к будущему. Курт Левин отмечал, что временная перспектива включает события прошлого, настоящий момент, а также ожидания, страхи и мечты о будущем. Именно это определяет уровень притязаний и инициативность, жизненные планы и настроение. Ограничение или отсутствие временной перспективы ведет к пассивности, дезорганизации и неэффективности деятельности. При этом «линия времени» разорвана, отсутствуют связи между прошлым, настоящим и будущим.

6.3. Задачи и содержание диагностического интервью

К задаче диагностики проблем и ресурсов пациентов с помощью полуформализованного психологического интервью относится исследование:

1) цели деятельности , то есть картины желаемого будущего, описание того состояния, к которому стремятся пациенты со спинальной травмой в процессе восстановительного лечения на данном этапе лечения и в целом;

2) оценки пациентами имеющихся средств и возможностей достижения целей восстановительного лечения и готовность использовать их для достижения своих целей;

3) процесса субъективной оценки результатов восстановительного лечения и отношения к восстановительному лечению на разных его этапах;

4) планов и целей пациента , которые относятся к его жизни в целом;

5) социальной поддержки пациента и его взаимодействия со своим окружением (организация различных видов поддержки: семейной, финансовой, эмоциональной, социальной и др.);

6) планов в сфере образования и профессиональных планов.

На интервью пациентов направляет лечащий врач, который разъясняет пациентам, что в данном исследовании они будут выступать в качестве эксперта по вопросам собственной жизни. В ходе интервью с психологом и психотерапевтом они смогут более четко осмыслить свою жизнь и сделать картину своей жизни более ясной, чем она представляется на.данный момент, осознать свое отношение к разным этапам жизни, сформировать цели и планы. Интервью носит достаточно свободный характер (психолог и психотерапевт могут задавать любые вопросы), однако каждый из шести блоков включает несколько обязательных вопросов, относящихся к определенным этапам восстановительного процесса.

К блоку «Цели восстановительного лечения

Вы хотите ходить? Для чего? Что именно вы будете делать, восстановив свою мобильность? Какие жизненные планы вы связываете с восстановлением ходьбы.

Какие цели вы ставили себе в предыдущую госпитализацию? Смогли ли вы их реализовать? Ставили ли Вы себе какие-то цели на межстационарный период? Достигали ли их?

Как Вы представляете себе цели данной госпитализации (ближайшие цели)?

Чего Вы хотите добиться на этом этапе восстановительного лечения (конкретизация целей)? Как Вам кажется, это возможно? Спрашивали ли вы об этом нашего врача?

Как именно вы ставите свои цели? На что вы опираетесь (рекомендации врача, свое состояние, примеры других пациентов и т.п.), когда ставите перед собой цели восстановительного лечения?

К блоку «Используемые для восстановления функций средства » мы отнесли такие вопросы, как:

Как именно вы будете добиваться поставленных целей (конкретизация)?

Какие средства (приспособления, помощь) вы будете использовать для достижения целей? Сейчас? В дальнейшем, дома?

Кто из нашего окружения вам помогает и как? Просите ли вы кого-то помочь вам в ваших занятиях?

Как вы узнаете о тех средствах, которые помогут добиться результата? Спрашиваете ли вы об этом вашего врача?

Сколько времени в течение дня вы занимаетесь тренировками? Как вам кажется, этого достаточно? На что вы опираетесь, оценивая возможную интенсивность и продолжительность тренировок?

К блоку «Результаты восстановительного лечения » относились следующие вопросы:

Какие именно события восстановительного лечения вы можете оценить как наиболее значимые для вас на данный момент? Перечислите их в порядке убывания значимости.

Какой результат вы предполагали получить на этом этапе восстановительного лечения?

Каковы результаты каждого из предыдущих этапов лечения? Чего именно вы добились? Как вы оцениваете результаты предыдущих и данного этапа лечения?

Каковы результаты занятий дома, в межстационарный период? Чего именно вы добились? Как вы это оцениваете?

Что для вас является критерием успешности восстановительного лечения? Каковы результаты восстановительного лечения на данный момент? Удовлетворены ли вы этими результатами? Если не удовлетворены, то, каких именно результатов вы ожидаете?

Какие следующие цели вы можете поставить, опираясь на достигнутые результаты?

Блок «Жизненный путь »:

Каковы ваши жизненные цели? Чего вы хотите добиться в жизни?

Какие именно планы были нарушены полученной вамп травмой? Ваша семья и ближайшее окружение на тот момент времени? Ваша профессия и связанные с ней планы?

Считаете ли вы возможным осуществление этим планов в настоящем? В ближайшем будущем? В отдаленном будущем? Что именно вы уже сделали и делаете в настоящий момент, чтобы наши планы осуществлялись в будущем?

Если ваши планы неосуществимы, думали ли вы о том, чего еще вы хотите добиться в жизни?

Если все события вашей жизни (прошлое, настоящее и будущее) принять за 100%, какой процент уже реализован к этому дню? Что остается нереализованным?

Какие события вашей жизни принесли бы вам удовлетворение от того, как именно вы живете? Какими событиями хороню прожитой жизни вы могли бы гордиться в конце жизненного пути?

Блок «Социальное окружение и поддержка »:

Кто с вами вместе живет в вашем доме?

К кому вы обращаетесь за помощью? Как вы относитесь к тому, что вам приходится обращаться за помощью?

Каков ваш круг общения? Хватает ли вам общения дома?

Приходят ли к вам ваши друзья и родственники? Как часто? Что вы делаете для того, чтобы расширить ваш круг общения?

Можете ли вы поехать к кому-то в гости? Выезжаете (выходите) ли вы па улицу? Можете ли вы организовать себе желаемую поездку?

Блок «Образование и трудовая адаптация »:

Ваше образование? Собираетесь ли вы учиться дальше? Чем}"учиться? Как вы планируете дальнейшее обучение? Знаете ли о возможностях дистанционного образования?

Каковы ваши планы после получения образования, что вы собираетесь с ним делать?

Какая работа для вас возможна сейчас в соответствии с вашими возможностями и ограничениями?

Что нужно, чтобы вы могли работать по специальности?

Пользуетесь ли вы компьютером и Интернетом?

Искали ли вы работу и каким образом? Искали ли вы работу в Интернете? Просили ли помочь в поиске работы близких, друзей?

Вопросы такого типа имеют значение не только для диагностики , но и для изменения позиции пациента в отношении восстановительного лечения и жизненных планов. Они побуждают пациентов искать и находить неиспользованные ими возможности. Конкретизация целей, средств и результатов, их привязка к этапам реабилитации, осознавание положительной динамики своего состояния, фокусирование на возможностях социальной поддержки - все это стимулирует осознавание настоящего состояния, происходящих изменений и, соответственно, использование своих возможностей в отношении восстановления физических функций и желаемого социального статуса.

Параллельно с психологическими проблемами исследуются социальные проблемы и возможности (препятствующие или способствующие деятельности пациентов в отношении восстановления функций): финансовые возможности, средства для восстановительного лечения вне стационара, наличие средств связи, доступность консультативной и стационарной медицинской помощи, наличие автомобиля и т.п.

Гештальт -терапевт фокусирует внимание клиента на осознании процессов протекающих «здесь и теперь», в каждый момент настоящего времени. Посредством этого гештальт-терапия развивает осознанность, ответственность и восстанавливает способность к переживанию своих реальных эмоций и чувств. Методы гештальт-терапии направлены на развитие целостного образа человека в пяти сферах его жизни: физической, эмоциональной, рациональной, социальной и духовной. [

Мотивация (лат. moveo - двигаю) - теоретический конструкт, обозначающий материальный или идеальный предмет, достижение которого выступает смыслом деятельности. Мотивация представлена субъекту в виде специфических переживаний, характеризующихся либо положительными эмоциями от ожидания достижения данного предмета, либо отрицательными, связанными с неполнотой настоящего положения. Но для осознания мотива, т.е. для включения данных переживаний в культурно обусловленную категориальную систему, требуется особая работа (Психологический словарь).

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться

с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потен­циальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состоя­ние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменения­ми окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения боль­ного, личными обстоятельствами.

Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законода­тельно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сест­ры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.

Целью сестринской диагностики является разработка индиви­дуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про­блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного паци­ента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникно­вению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.

Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по­тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестрин­ского ухода.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколь­ко проблем, поэтому и существующие, и потенциальные пробле­мы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-

Проблсмы

1
Существующие Потенциальные

Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные

Физиологические Психосоциальные

Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-

вание)

мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочеред­ного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:

Неотложные состояния;

Проблемы, наиболее тягостные для пациента;

Проблемы, способные привести к ухудшению состояния па­циента или развитию осложнений;

Проблемы, решение которых приводит к одновременному ре­шению других имеющихся проблем;

Проблемы, ограничивающие способность пациента к само­уходу.

В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди­цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, по­этому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.

Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схе­мы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности тка­ни, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осяза­тельные, зрительные).

Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, де­фицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинско­му персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смер­ти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощ­ность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в со­циальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).

Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской се­стры постоянного наблюдения за больным и проведения каче­ственных сестринских мероприятий для их профилактики. К по­тенциальным проблемам относятся риски:

Возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, раз­вития контрактур у неподвижного пациента;

Нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;

Падений и травм у пациентов с головокружением;

Возникновения ожогов при проведении гигиенической ван­ны больному с нарушениями чувствительности;

Ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарствен­ных средств;

Развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.

После обследования, выявления проблем пациента и определе­ния приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

Планирование сестринского вмешательства

На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.

План сестринского ухода - это подробное перечисление спе­циальных действий медицинской сестры, необходимых для до­стижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осу­ществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согла­сен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмеша­тельства и их очередность.

Составление плана сестринского ухода

очередности решения выявленных проблем

Постановка целей:

1) краткосрочных;

2) долгосрочных

Выбор пути решения поставленной цели

Обоснование способа реализации цели

Письменное руководство по уходу

Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмеша­тельств

Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;

Конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;

Реальность, достижимость - не следует прогнозировать не­реальные цели;

Сроки достижения цели - существуют два вида целей: крат­косрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);

Формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) ком­петенции;

Изложение в формулировках, понятных пациенту, его род­ственникам, другим медицинским работникам и обслуживающе­му персоналу.

В формулировке цели сестринского ухода должны быть указа­ны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения дей­ствия. Например, приоритетной проблемой пациента является от­сутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (дей­ствие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помо­щью зонда (условие).

После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандарта­ми сестринской практики, которые рассчитаны на работу в ти­пичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной си­туации. Она имеет право дополнить план действиями, не преду­смотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, пока­занную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.