При исследовании мазка периферической крови. Исследование окрашенных мазков крови, выведение лейкограммы. Изменения лейкограммы. Микроскопия в разных областях применения

Клинический анализ крови означает подсчет количества клеток в образце венозной крови. Капиллярная кровь не является рекомендуемой средой исследования для подсчета клеток, однако исследование гемограммы часто выполняют из образца капиллярной крови в отделениях интенсивной терапии.

Определение лейкоцитарной формулы, исследование среднего размера эритроцитов, тромбоцитов, определение количества предшественников эритроцитов (ретикулоцитов) и степени их зрелости, оценка скорости оседания эритроцитов и т.д., все это входит в понятие «клинический анализ крови».

Клинический анализ крови выполняется как первое скрининговое исследование при обращении и жалобах пациента на недомогание. Может быть выполнен сокращенный клинический анализ крови, так называемая «тройка» – подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Сокращенный клинический анализ крови малоинформативен, т.к. может охарактеризовать только выраженные патологические процессы.

Более целесообразно из того же объема образца крови выполнить развернутую гемограмму: подсчет количества эритроцитов с оценкой их среднего размера (MCV), подсчет общего количества лейкоцитов и оценку лейкоцитарной формулы (подсчет нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов), подсчет количества тромбоцитов и оценку среднего размера тромбоцита (MPV), ретикулоцитов и их среднего размера (MRV), степени зрелости ретикулоцитов (IRF).

Многочисленные характеристики клеток в настоящее время могут быть получены в автоматическом режиме в течение 3-5 минут после взятия крови. На основании развернутого исследования гемограммы может быть сделано не только заключение о наличии воспалительной реакции, анемии, но и характере других патологических процессов, возможной перенесенной или продолжающейся кровопотере, дефиците не только железа, но и витамина В12, фолиевой кислоты.

Показания к исследованию

• Скрининговое обследование при профилактическом осмотре, диспансеризации;
• первичное обследование при госпитализации;
• диагностика анемий;
• диагностика болезней системы кроветворения;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы;
• гемато-онкологические заболевания;
• контроль эффективности терапии.

Метод исследования

Метод исследования зависит от требуемых параметров гемограммы.

В ручном режиме, из образца крови (3–5 мл) часть отбирается в капилляр для определения СОЭ, часть образца крови используется для определения гемоглобина, капля крови – для приготовления мазка и дальнейшего подсчета лейкоцитарной формулы. Отдельное количество крови требуется для приготовления мазка и подсчета тромбоцитов, а также часть образца крови необходима для исследования количества эритроцитов и отдельно – ретикулоцитов. В ручном режиме, при необходимости окраски и визуальной оценки мазка, результат развернутой гемограммы пациента в многокоечном стационаре, может быть получен в конце рабочего дня или позднее.

В условиях автоматизированного подсчета клеток и оценки различных популяций требуется от 150 до 300 мкл крови и 100 мкл для определения СОЭ. Исследование в автоматическом режиме основано на импедансном методе Культера (1956), в основе которого лежит принцип замыкания электрической цепи каждой клеткой, последовательно проходящей через апертуру пробоотборника. В последующем метод автоматизированного подсчета получил ряд усовершенствований, в современных анализаторах каждая клетка оценивается по нескольким параметрам: проводимости, светорассеиванию, размеру, наличию на поверхности CD-маркеров, соответственно, принадлежности к различным популяциям. Количество параметров определяется моделью прибора.

Исследование в автоматическом режиме позволяет выявить патологические образцы, которые должны быть пересмотрены визуально специалистом лабораторной диагностики. Визуальный контроль гемограммы предполагает приготовления мазка крови, слайда, что может быть выполнено из капли крови уже взятого образца как в ручном, так и автоматическом режиме. Автоматизированное приготовление мазка крови предпочтительно, т.к. происходит равномерное распределение капли крови и стандартизированное окрашивание. Визуальная микроскопия мазка проводится в пяти полях зрения.

Исследование крови в автоматическом режиме занимает 3–5 минут, если не требуется дополнительное приготовление мазка и исследование СОЭ.

Условия взятия и хранения образца

Клинический анализ крови выполняется из венозной крови, стабилизированной калиевой солью ЭДТА, если не указано иначе в инструкции к анализатору. Взятие крови выполняется натощак. Образец крови должен быть немедленно после взятия перемешан 9 раз осторожным переворачиванием, следует избегать образования пены и резкого встряхивания. До исследования образец крови может храниться при комнатной температуре (23–24 °С) в течение 24 часов в штативе, в вертикальном положении, в удаленном от света месте.

При использовании образца капиллярной крови для клинического анализа необходимо получить свободнотекущие капли капиллярной крови из предварительно прогретой области прокола. Сбор капиллярной крови без сдавливания пальца обеспечивает сохранность клеток. Надавливание области прокола и сбор образца из охлажденной конечности приведут к искажению результатов гемограммы. Образцы капиллярной крови должны быть стабилизированы калиевой солью ЭДТА, поэтому для взятия образца следует использовать капилляры, обработанные K3ЭДТА. Образцы могут храниться при комнатной температуре (23–24 °С) в течение 24 ч в штативе, в вертикальном положении, в удаленном от света месте.

Микроскопия мазка крови

Микроскопия мазка крови – исследование под микроскопом препарата, приготовленного из капли крови.

Выполнение микроскопии мазка крови является опциональной частью общего анализа крови или лейкоцитарной формулы и отдельно не производится.

Синонимы русские

Микроскопическое исследование мазка крови, мазок крови, микроскопия крови, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, мазок периферической крови.

Синонимы английские

Blood Smear, Peripheral smear, Manual differential, Red blood cell morphology, White Blood cell morphology, Peripheral blood smear, Blood Film Examination, Blood Film

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную или капиллярную кровь.

Общая информация об исследовании

Исследование позволяет морфологически оценить клетки (форменные элементы) крови, а также выполнить их подсчет. Клетки крови образуются и созревают в красном костном мозге и затем выбрасываются в общий кровоток. У каждой разновидности клеток свои функции. В физиологических условиях количество и морфологические признаки клеток крови стабильны и не выходят за рамки референсных значений. При различных заболеваниях количество и свойства (форма, объем, цвет, наличие включений, их количество и пр.) закономерно изменяется. По этой причине оценка клеточных элементов в мазке крови является универсальным тестом при диагностике многих патологических состояний и широко применяется в практике врача практически любой специализации.

Мазок периферической крови – это "моментальный снимок" клеток крови в том виде, в каком они находятся в момент взятия образца. Для выполнения исследования венозную или капиллярную кровь помещают на предметное стекло, которое должно быть тщательно обезжирено. Затем другое стекло ставят на предметное стекло под углом 45" и проводят вдоль капли крови так, чтобы она растеклась тонким слоем по ширине шлифованного стекла. Затем мазок фиксируют, чтобы форменные элементы крови были более устойчивы. После этого мазок окрашивают специальным красителем, который делает клетки и их элементы более яркими, и высушивают. После чего врач в лаборатории изучает мазок под микроскопом.

Для чего используется исследование?

Пока не появились автоматические анализаторы, каждый раз, когда выполнялся общий анализ крови, проводилось микроскопическое исследование мазка крови, так как определить процентное соотношение различных форм лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по-другому было нельзя. В современных анализаторах подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется автоматически. Однако при подозрении на наличие патологических форменных элементов крови микроскопия мазка крови опытным врачом по-прежнему является лучшим способом выявления и оценки атипичных и незрелых клеток.

Когда назначается исследование?

Существует достаточно широкий круг заболеваний и расстройств, при которых могут изменяться свойства клеток, циркулирующих в кровяном русле. В норме в кровь из костного мозга попадают только зрелые клетки, однако при ряде заболеваний, например при лейкозах, в кровь могут попадать незрелые клетки – бласты. При некоторых состояниях, например при массивной инфекции, в лейкоцитах могут появляться характерные примеси, сами клетки могут становиться атипичными, как при инфекционном мононуклеозе. Обнаружение в мазке патологических клеток в большом количестве позволяет заподозрить вызвавшее их заболевание и назначить дополнительное обследование.

Мазок крови может регулярно назначаться пациентам с онкологическими заболеваниями костного мозга, лимфоузлов для наблюдения за динамикой состояния и контроля за эффективностью лечения.

Что означают результаты?

Референсные значения

Нейтрофилы - палочк.: 0 - 5 %.

Нейтрофилы - сегмент.

Лимфоциты, %

Моноциты, %

Возраст	Референсные значения
Больше 2 лет

Морфологическое исследование клеток крови

Морфологическое исследование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы производят в окрашенных мазках крови.

Качественная оценка эритроцитов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обязательным является определение размеров и формы эритроцитов, их окраски, наличие и степень анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличие патологических форм эритроцитов и включений в них.

При отсутствии автоматического анализатора для определения размеров эритроцитов измеряют их средний диаметр с построением эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса (гистограмма распределения эритроцитов по размеру). Диаметр нормальных эритроцитов в мазке равен 7–8 мкм, средний диаметр - 7,55 мкм. Эритроциты размером более 8 мкм называются макроцитами (большие эритроциты с сохраненным просветлением в центре), более 12 мкм - мегалоциты или гигантоциты (гигантские эритроциты без просветления в центре). Эритроциты диаметром менее 6,5 мкм называются микроцитами, менее 2–3 мкм - шизоцитами. В норме в периферической крови выявляется 15,5 % микроцитов и 16,5 % макроцитов.

При использовании автоматического анализатора клеток крови проводится определение среднего объема эритроцитов (MCV), в зависимости от которого различают микроциты (MCV менее 75 мкм 3), нормоциты (MCV в пределах 75–95 мкм 3) и макроциты (MCV более 95 мкм 3). На основании среднего объема эритроцитов строится эритроцитометрическая кривая.

Клиническое значение. При микроцитозе 30–50 % от общего числа эритроцитов составляют микроциты. Микроцитоз наблюдается при ряде наследственных анемий (талассемии, гемоглобинопатии, микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия, атрансферринемия, врожденная форма сидеробластной анемии).

Сдвиг эритроцитометрической кривой влево (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) наблюдается при многих приобретенных анемиях (железодефицитные анемии, анемия хронических заболеваний, анемии при отравлении свинцом и др.).

При макроцитозе 50 % и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Макроцитоз чаще всего наблюдается при В 12 - и фолиеводефицитной анемиях.

Увеличение количества эритроцитов разного размера в мазке крови называется анизоцитозом. Это ранний признак анемии, наблюдающийся при ее легкой степени.

Выделяют три степени анизоцитоза, которые обозначаются цифрами 1, 2 и 3.
«а–1» - 30–50 % эритроцитов имеют измененный диаметр.
«а–2» - 50–75 % анизоциты
«а–3» - >75 % анизоциты. Указать тенденцию изменений (микроцитоз или макроцитоз).

Мазок периферической крови при железодефицитной анемии.
Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2–3, шизоциты

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии.
Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли.

Пойкилоцитоз

В мазке крови большинство эритроцитов имеет округлую форму, и только малая часть (до 10 %) отличается по своей форме. Увеличение количества эритроцитов разной формы называется пойкилоцитозом. При этом эритроциты могут становиться овальными, грушевидными, звездчатыми, зазубренными и др. Пойкилоцитоз является результатом продукции патологических клеток костным мозгом либо развивается вследствие повреждения нормальных клеток после выхода их из костного мозга в кровяное русло. Присутствие некоторых специфических форм эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз) в большем количестве по сравнению с нормой имеет важное диагностическое значение.

Мазок периферической крови при наследственной гемолитической анемии Минковского-Шофара

Микросфероциты - эритроцитарные клетки диаметром менее 5,0 мкм, правильной сферической формы, без физиологического просвета. В норме допускается до 0,9 % микросфероцитов.

1,4 % микросфероцитов уже считается диагностическим для анемии Минковского-Шофара. Во время гемолитического криза количество микросфероцитов достигает 25–30 % и более.

Мазок периферической крови при эллипсоцитарной наследственной гемолитической анемии

Эллипсоциты (овалоциты)
В норме у здорового человека не более 5,0 % эллипсоцитов. Если более 25 %, это диагностическое количество для эллипсоцитоза. Эллипсоцитоз, может быть, как вариант нормы, если он не сопровождается анемией - конституционная аномалия.

Если эллипсоцитоз сопровождается анемией, падением Нb и Er, это редкая наследственная эллипсоцитарная гемолитическая анемия.

Стоматоциты в мазке периферической крови

Стоматоциты - эритроциты с центральным просветлением в виде вытянутой полоски и своей изогнутостью напоминают форму рта. Встречаются при наследственном стоматоцитозе, аутоиммунных гемолитических анемиях, заболеваниях печени.

Мазок периферической крови при анемии. Мишеневидные эритроциты с центральным расположением молекулы гемоглобина в виде мишени. Характерны для талассемии с патологической формой HGB-A, HGB-A2, HGB-E, HGB-F и др. Диагноз ставится после электрофоретического исследования молекулы гемоглобина.

Мазок периферической крови при серповидноклеточной наследственной гемолитической анемии

Серповидные эритроциты (дрепаноциты)

Мазок периферической крови при идиопатическом миелофиброзе. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, пойкилоцитоз, дакриоциты - каплевидные эритроциты встречаются при всех хронических миелопролиферативных заболеваниях, но чаще и в большем количестве при идиопатическом миелофиброзе.

Выделяют три степени пойкилоцитоза, которые также обозначаются цифрами п–1, 2 и 3:
«п»–1 - единичные эритроциты в каждом поле зрения имеют изменённую форму
«п»–2 - 50 % эритроцитов имеют изменённую форму
«п»–3- >50 % эритроцитов имеют изменённую форму

Как и анизоцитоз, пойкилоцитоз является неспецифическим признаком любой анемии и отражает ее степень. Однако, в отличие от анизоцитоза, пойкилоцитоз появляется только при выраженной анемии и имеет более неблагоприятное прогностическое значение.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз 2, пойкилоцитоз 3 микросфероциты, мишеневидные эритроциты, дакриоциты

Изменения окраски

Эритроциты здоровых людей являются нормохромными, т.е. имеют равномерную окраску и небольшое (не более 1/3 диаметра клетки) просветление в центре (MCH - 25–34 пг, MCV - 80–95 fl, ЦП - 0,85–1,05).

Гипохромия - увеличение центральной неокрашенной части эритроцита больше нормы (MCH - Гипохромия 1 - центр просветления расширен.
- Гипохромия 2 - окрашена узкая полоска «баранка».
- Гипохромия 3 - окрашены тонкие контуры «пустых» Er - анулоциты.

Мазок периферической крови при железодефицитной гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2

Гипохромный эритроцит имеет расширенный физиологический просвет, сниженную плотность окраски:
МСН

Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией. Гиперхромия обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (МСН > 34 пг; ЦП > 1,1; MCV > 95 фл). Более интенсивно окрашиваются микросфероциты.

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз,гиперхромия

Гиперхромия - интенсивная окраска эритроцитов, связанная с повышенным содержанием гемоглобина, физиологический просвет уменьшен или отсутствует совсем.

В норме эритроциты окрашиваются кислыми красками, но молодые эритроциты с остатками ядерной субстанции (ретикулоциты) могут окрашиваться основными, приобретая различные оттенки серовато-сиреневого, серовато-фиолетового или серовато-голубого цвета. Эти клетки называются полихроматофилами. Полихроматофилия (полихромазия) - показатель усиленной регенерации костного мозга (наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях, при хронических миелопролиферативных заболеваниях, в результате лечения В 12 -дефицитной анемии).

В зависимости от числа полихроматофилов в поле зрения различают три степени полихромазии (1, 2, 3).
Полихромазия 1 - Единичные через поле зрения.
Полихромазия 2 - Единичные в каждом поле зрения.
Полихромазия 3 - Несколько полихроматофилов в каждом поле зрения.

Мазок периферической крови при гемолической анемии. Полихромазия 3

Включения

При различных состояниях в мазке крови могут обнаруживаться патологические формы эритроцитов (ядерносодержащие - нормобласты), а также внутриэритроцитарные включения ядерного и цитоплазматического происхождения. Ядро содержащие эритроциты (синонимы: эритрокариоциты, нормобласты) в значительном количестве встречаются при гемолитических анемиях (прежде всего - гемолитическом кризе) и остром эритромиелозе (М6 по FAB-классификации). Умеренный нормобластоз наблюдается при постгеморрагических анемиях, сублейкемическом миелозе и метастазах злокачественных опухолей в костном мозге. Единичные нормобласты могут встречаться при В 12 -дефицитной анемии, миелодиспластических синдромах, хроническом миелолейкозе.

Нормобласты отмечаются во время подсчета лейкоцитарной формулы на 100 лейкоцитов.

Пример:
Нормобласты - 80 на 100 лейкоцитов, возможно и 100 на 100 лейкоцитов и даже более.

Гематологический анализатор считает лейкоциты и нормобласты в одном канале и суммирует их, как лейкоциты, увеличивая при этом истинное количество WBC в разы. Требуется пересчет истинного количества лейкоцитов.

Пример:
Количество лейкоцитов в периферичекой крови - 18,0 х 10 9 /л (данные анализатора). Нормобласты - 80/100 лейкоцитов. Составляем пропорцию:

(100+80) - 18 х 10 9 /л
100 - Х,

где Х - истинное количество лейкоцитов.

Истинное количество лейкоцитов в периферической крови равно 10 х10 9 /л.
Уровень лейкоцитов при гемолитическом кризе повышается, отмечается сдвиг влево до миелоцитов.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз.

Мазок периферической крови больного после спленэктомии. Множественные тельца Жолли.

Мазок периферической крови при гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия, базофильная пунктация и кольцо Кебота.

Мазок периферической крови при B 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, множественные кольца Кебота.

Мазок периферической крови при гиперхромной анемии.

Базофильная пунктация эритроцитов
Среди внутриэритроцитарных включений ядерного происхождения различают тельца Жолли (круглые включения сине-фиолетового или вишнево-красного цвета диаметром 1–2 мкм - остатки ядра), кольца Кебота (остатки ядерной оболочки в форме тонких нитеобразных колец, “восьмерки” или эллипса, окрашенные в красный цвет) и пылинки Вейденрейха (мелкая азурофильная, иногда голубая зернистость, чаще обнаруживается в мегалоцитах). Ядерные включения свидетельствуют о неэффективном эритропоэзе и встречаются при В 12 -дефицитных и гемолитических анемиях. Кроме того, эритроциты с тельцами Жолли появляются после спленэктомии и при функциональной гипосплении и асплении у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

К внутриэритроцитарным включениям цитоплазматического происхождения относится базофильная пунктация (зернистость), которая представляет собой патологическую преципитацию вещества рибосом, перерожденных митохондрий и сидеросом и выглядит как точечная зернистость темно-синего цвета различной величины. Эритроциты с базофильной пунктацией встречаются при токсическом повреждении костного мозга (отравления свинцом, цинком, ртутью и др.), ряде анемий талассемии, мегалобластные анемии), миелодиспластических синдромах, тяжёлых анемиях другого происхождения, при лечении цитостатиков.
Это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ваша Вест Медика.

В настоящее время наиболее широко применяется исследование общего анализа крови, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Гематологическая норма является статистическим показателем и отражает среднюю величину, наблюдаемую в популяции здоровых лиц.

Показатели крови в норме (по И.А. Грибовой и П.А. Воробьеву, 2002)
Показатели крови	Пол	Среднее значение	Пределы нормальных колебаний
Эритроциты, ×10 12 /л	М	4,6	4,0 - 5,1
	Ж	4,2	3,7 - 4,7
Гемоглобин, г/л	М	148	132 - 164
	Ж	130	115 - 145
Цветовой показатель		0,93	0,82 - 1,05
Ретикулоциты, %		0,7	0,5 - 1,5
СОЭ, мм/ч	М	5,0	1,0 - 10,0
	Ж	9,0	2,0 - 15,0
Гематокрит, %	М	46	42 - 50
	Ж	40	36 - 45
Тромбоциты, ×10 9 /л		250	180 - 320
Лейкоциты, ×10 9 /л		6,4	4,0 - 8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %		3,5	1 - 6
Нейтрофилы сегментоядерные, %		58,0	45,0 - 70,0
Эозинофилы, %		3,0	0 - 5
Базофилы, %		0,5	0 - 1
Лимфоциты, %		28,5	18,0 - 40,0
Моноциты, %		6,0	2 - 9

Забор крови для проведения анализа производят из пальца или из вены. Анализ сдается утром, натощак. В течение 8 часов до сдачи анализа не допускается прием пищи, в том числе, соки, чай, кофе, алкоголь. Можно пить простую воду.

Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов можно производить с использованием микроскопа и камеры Горяева-Розенталя и современных геманализаторов. В то же время, исследование мазка крови способно помочь в диагностике патологических процессов, при которых количественное содержание клеток может оставаться нормальным.

Эритроциты

Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. У человека они лишены ядра и имеют двояковогнутую форму.

Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из признаков анемического синдрома. Но следует помнить, что относительное уменьшение количества эритроцитов может наблюдаться при увеличении объема плазмы (гидремии), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных и почечных отеков, при введении большого количества жидкости внутривенно.

Повышение количества эритроцитов наблюдается при эритремии (болезнь Вакеза), а также при вторичных абсолютных и относительных эритроцитозах.

Абсолютные эритроцитозы встречаются при:

• хронических обструктивных заболеваниях легких,
• врожденных или приобретенных пороках сердца,
• первичной легочной гипертензии,
• синдроме Пиквика,
• пребывании в высокогорных районах,
• стенозе почечных артерий,
• поликистозе почек,
• гидронефрозе,
• злокачественных новообразованиях (например, надпочечников),
• болезни и синдроме Кушинга,
• лечении стероидами.

Относительные эритроцитозы встречаются при неукротимой рвоте, диарее, массивных ожогах и шоке.

При исследовании патологических изменений морфологии эритроцитов можно выявить:

• клетки различной формы (пойкилоцитоз),
• клетки различной окраски (анизохромия),
• клетки различного размера (анизоцитоз),
• различные внутриклеточные включения.

Размеры нормальных эритроцитов (нормоцитов) составляют 7,2 — 8,0 мкм в диаметре. Анизоцитоз — патологическое состояние, при котором происходит изменение размеров эритроцитов:

• микроцитоз (менее 7,0 мкм в диаметре) наблюдается при железодефицитных анемиях, гемоглобинопатиях;
• макроцитоз (более 8,0 мкм в диаметре) — при анемии беременных, дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, а также при заболеваниях печени, алкоголизме и злокачественных новообразованиях;
• мегалоцитоз (более 11 мкм в диаметре) — при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инвазиях.

В крови здорового человека содержание нормоцитов не превышает 70 % от всего объёма, тогда как на долю микроцитов и макроцитов приходится до 15 %. Изменение этого соотношения, которое может быть определено анализом крови, указывает на развитие анизоцитоза. Клинические симптомы анизоцитоза сходны с анемией или сердечной недостаточностью и характеризуются быстрой утомляемостью, упадком сил, учащённым сердцебиением и одышкой. Лечение анизоцитоза, как правило, сводится к устранению причины его появления.

Анизоцитоз и пойкилоцитоз встречаются практически при всех видах анемий. При этом форма эритроцитов может быть:

• шаровидной (болезнь Минковского — Шоффара),
• серповидной (наследственная серповидноклеточная гемолитическая анемия),
• овальной (при наследственном овалоцитозе),
• мишеневидной (при талассемии и свинцовом отравлении).

Окраска эритроцитов также может меняться:

• гипохромия (уменьшение интенсивности окраски эритроцитов) характерна для многочисленных железодефицитных анемий, талассемии, свинцового отравления;
• гиперхромия (повышение насыщения эритроцитов гемоглобином) встречается при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, алкоголизме, беременности.

Полихроматофилы (эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильной субстанции) наблюдаются как в норме, так и при увеличении регенераторной активности костного мозга во время острой кровопотери, массивном гемолизе.

Расчетные показатели

При проведении исследований с помощью автоматических анализаторов часто используются расчетные величины.

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП ) отражает среднее содержание гемоглобина в эритроците и определяется по формуле:

ЦП = Hb × 3 11 / Er, где Hb — гемоглобин (г/л), Er — число эритроцитов в 1 литре крови.

Нормы цветового показателя равны 0,82 — 1,05. По величине цветового показателя анемии делят на:

• гипохромные (0,82 и ниже),
• нормохромные (0,82 — 1,05),
• гиперхромные (1,1 и выше).

Величина гематокрита

Определение гематокрита (Ht ) проводят микроцентрифугированием или автоматическим способом. Величина гематокрита дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов (главным образом эритроцитов), полученными после центрифугирования крови. Выражается в процентах и рассчитывается по формуле:

Ht = 11,72 + 5,045 × Er / 10 11 , где Er — число эритроцитов в 1 литре крови.

Норма гематокрита у мужчин 40,7-50,3%, у женщин — 36,1-44,3%. Этот показатель меняется как в сторону повышения, так и понижения.

• Повышение наблюдается при обезвоживании организма, уменьшении ОЦП (массивные ожоги, шок), первичных и вторичных эритроцитозах.
• Снижение может быть при гипергидратации организма, увеличении ОЦП.

Средний эритроцитарный объем

Средний эритроцитарный объем (СЭО ) определяют с помощью геманализатора и вычисляют по формуле:

СЭО = Ht / Er × 10 -9 , где Ht — гематокрит, Er — число эритроцитов в 1 мкл крови.

Единицей СЭО являются фемтолитры (фл). Этот показатель в среднем одинаков для мужчин и женщин — 80-94 фл.

• Уменьшение СЭО встречается при микроцитарных анемиях.
• Увеличение — при макроцитарных и мегалобластических анемиях.

ССГЭ = Hb / Er, где Hb — содержание гемоглобина (г/л), Er — число эритроцитов в 1 литре.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ ) отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином, выражается в г/дцл. Вычисляется по формуле:

СКГЭ = Hb / Ht, где Hb — содержание гемоглобина (г/л), Ht — гематокрит (%).

Нормальное значение этого показателя составляет 34,4 г/дцл (30 — 38,5). СКГЭ может только понижаться как при гипохромных анемиях, так и гиперхромных.

Ретикулоциты

Ретикулоциты — молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра. В норме их количество равно 0,5-1,5% в периферической крови. Ретикулоцитоз отражает эритропоэтическую активность костного мозга.

• Увеличение числа ретикулоцитов наблюдается при усиленной регенерации костного мозга, например, при острой кровопотере, гемолитической анемии.
• Уменьшение — при гипо- и апластических анемиях, В 12 -дефицитной анемии, метастазах в костный мозг, указывая на снижение регенераторной функции костного мозга.

Еще более точным показателем эритропоэза является ретикулоцитарный индекс (РИ ), который вычисляется с учетом гематокрита по формуле:

РИ = R × Ht / 45 × 1,85, где R - число ретикулоцитов (%), Ht - гематокрит пациента (%), 45 - гематокрит человека в норме, 1,85 - количество суток, которые необходимы для поступления новых ретикулоцитов в периферическую кровь.

Показатель РИ:

• меньше 2 - свидетельствует о сниженной продукции эритроцитов,
• более 2-3 - свидетельство увеличения образования эритроцитов.

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) зависит от содержания белков в плазме крови, главным образом фибриногена и γ-глобулинов, состоящих в основном из иммуноглобулинов, и количества форменных элементов.

Основными причинами повышения СОЭ являются воспалительные бактериальные и асептические процессы, сопровождающиеся изменениями белкового спектра плазмы крови (системные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени, инфаркт миокарда и др.).

При злокачественных новообразованиях увеличение СОЭ обусловлено той же причиной. Значительное повышение СОЭ выявляют при увеличении в плазме концентрации парапротеинов при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. При всех видах анемий происходит увеличение СОЭ.

Уменьшение СОЭ является признаком повышения вязкости крови при заболеваниях и синдромах, сопровождающихся увеличением числа эритроцитов.

Тромбоциты

Тромбоциты играют важную роль в поддержании баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови, являясь важным звеном тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза. Нормальное количество тромбоцитов составляет 180—320×10 9 /л.

В клинической практике могут наблюдаться состояния, характеризующиеся как увеличением количества тромбоцитов (тромбоцитоз), так и уменьшением (тромбоцитопения), а также нарушением адгезивных, агрегационных и коагуляционных функций тромбоцитов (тромбоцитопатии).

Тромбоцитозы делятся на:

• первичные (идиопатический, эссенциальный и хронический мегакариоцитарный лейкоз),
• вторичные (причинами которых являются железодефицитные анемии, спленэктомия, злокачественные новообразования, коллагенозы, хронические воспалительные заболевания кишечника, сублейкемический миелоз, эритремия и др.)

Тромбоцитопении также бывают:

• первичными (острая или хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура),
• вторичными, которые развиваются при воздействии:
  • физических факторов - ионизирующего излучения и механического повреждения тромбоцитов;
  • биологических факторов - иммунных антител, цитолитических факторов опухолевых клеток, переливания "старой" консервированной крови, вирусных заболеваний;
  • химических факторов - промышленных и бытовых химических веществ, лекарственных препаратов.

Лейкоциты

Лейкоциты — клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах, характеризуются высокой и сложной структурной организацией и специализацией. В норме количество лейкоцитов составляет 4,0—8,8×10 9 /л.

Различают 5 видов лейкоцитов: гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты). Основной функцией лейкоцитов является защита организма от чужих для него антигенов (в том числе, микроорганизмов, опухолевых клеток, клеток трансплантата).

Лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) может встречаться у здоровых людей после приема пищи, богатой белками; тяжелой физической работы и во время стресса; после перегревания или охлаждения. В патологии основными причинами лейкоцитоза являются:

• острые инфекции,
• любые острые или хронические воспалительные заболевания,
• заболевания, сопровождающиеся распадом тканей (инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз и др.) и/или выраженной интоксикацией (уремия, кетоацидоз),
• патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (острая кровопотеря),
• действие токсических веществ (угарного газа, ртути) и физических факторов (ионизирующего излучения),
• злокачественные новообразования,
• острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся пролиферацией одного из ростков кроветворения,
• полицитемия,
• заболевания, характеризующиеся иммунными нарушениями (коллагенозы, сывороточная болезнь и другие).

Лейкемоидная реакция — это стойкий лейкоцитоз до 30-50×10 9 /л и более, развивается при инфекции, злокачественных новообразованиях, экзогенной и эндогенной интоксикациях и других состояниях. В отличие от лейкозов при лейкемоидной реакции в крови циркулируют нормальные, преимущественно зрелые нейтрофилы.

У пожилых людей, истощенных и ослабленных больных при развитии ряда заболеваний, для которых характерен лейкоцитоз, он может отсутствовать из-за снижения иммунной сопротивляемости организма.

Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов) встречается при следующих патологических состояниях:

• вирусных инфекциях,
• некоторых бактериальных и протозойных инфекциях,
• гипоплазии и аплазии костного мозга,
• побочном действии цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС,
• спленомегалии.

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула (лейкограмма) — это процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови. При различных заболеваниях может происходить изменение лейкоцитарной формулы за счет:

• увеличения или уменьшения какого-либо вида лейкоцитов;
• появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов;
• появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов.

В клинической практике лейкограмма имеет большое значение. По данным лейкограммы можно судить о ходе патологического процесса, появлении осложнений и прогнозировать исход болезни. Данные лейкограммы следует сопоставлять с клиническими проявлениями болезни.

Нейтрофилы

Нейтрофилы — подвид гранулоцитарных лейкоцитов, обладающие, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями. Ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз. Они являются микрофагами, то есть способны поглощать лишь относительно небольшие чужеродные частицы или клетки.

В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые, незрелые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда - метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты - появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани.

Сегментоядерные нейтрофилы в норме являются основным видом лейкоцитов, циркулирующих в крови человека, составляя 45-70% общего количества лейкоцитов крови. Палочкоядерные нейтрофилы в норме составляют 1—6 %.

Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов больше 6,0×10 9 /л — является отражением своеобразной защиты организма на воздействие экзогенных и эндогенных факторов, обычно сочетается с лейкоцитозом и имеет те же причины.

При оценке диагностической и прогностической значимости нейтрофильного сдвига важно определить процентное соотношение незрелых и зрелых нейтрофилов.

• Сдвиг формулы влево — это повышение в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов (при гнойно-воспалительных процессах, острых инфекциях) и (реже) появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов.
• Сдвиг формулы вправо — это увеличение в периферической крови зрелых сегментоядерных нейтрофилов и снижение или исчезновение палочкоядерных, как правило, свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

Нейтропения — снижение содержания нейтрофилов ниже 1,5×10 9 /л — свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов. Обычно сочетается с лейкопенией.

Эозинофилы

Эозинофилы — подвид гранулоцитарных лейкоцитов. Они обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. В норме содержание эозинофилов в крови: 0-5%.

Эозинопения — уменьшение количества эозинофилов, встречается при инфекционных, гнойно-воспалительных процессах и приеме глюкокортикоидов. Наиболее выраженная эозинопения выявляется при эндокардите Леффлера, эозинофильном лейкозе и гиперэозинофильном синдроме, приеме глюкокортикоидов.

Базофилы

Базофилы — очень крупные гранулоциты: они крупнее нейтрофилов и эозинофилов. Гранулы базофилов содержат большое количество гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов аллергии и воспаления. Базофилы участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме содержание базофилов в крови: 0-1%.

Базофилия (увеличение числа базофилов) встречается редко, например, при миелопролиферативных процессах (хроническом миелолейкозе, полицитемии, миелофиброзе), гипотиреозе, лимфогрануломатозе. Базопения (уменьшение количества базофилов) диагностического значения не имеет.

Лимфоциты

Лимфоциты — главные клетки иммунной системы, представляющие собой разновидность лейкоцитов группы агранулоцитов. Лимфоциты обеспечивают гуморальный иммунитет (выработка антител), клеточный иммунитет (контактное взаимодействие с клетками-мишенями), а также регулируют деятельность клеток других типов. В норме содержание лимфоцитов в крови: 18-40%.

Лимфоцитоз — увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Это увеличение может быть абсолютное (больше 3,5×10 9 /л) при острых инфекциях, туберкулезе, гипертиреозе, лимфолейкозе и лимфосаркоме. Но чаще встречается относительный лимфоцитоз (увеличение процента лимфоцитов при нормальном или пониженном абсолютном их количестве). Такое состояние встречается при вирусных инфекциях, гнойно-воспалительных процессах, протекающих при пониженной сопротивляемости организма, брюшном тифе, агранулоцитозе.

Лимфоцитопения — уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови. Абсолютная лимфоцитопения (количество клеток менее 1,2×10 9 /л) может указывать на недостаточность Т-системы иммунитета (иммунодефицит), а также характерна для милиарного туберкулеза, лимфомы, острой и хронической лучевой болезни, миеломной болезни. Относительная лимфоцитопения самостоятельного значения не имеет.

Моноциты

Моноциты — крупные зрелые одноядерные лейкоциты группы агранулоцитов. Ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз. Они являются макрофагами, то есть могут поглощать относительно крупные чужеродные частицы и клетки (или большое количество мелких частиц), и, как правило, не погибают после фагоцитирования (но возможна гибель моноцитов при наличии у фагоцитированного материала каких-либо цитотоксических для моноцита свойств). Этим они отличаются от микрофагов — нейтрофилов и эозинофилов, способных поглощать лишь относительно небольшие чужеродные частицы, и, как правило, погибающих после фагоцитирования.

Длительность циркуляции моноцитов в крови составляет в среднем примерно 2-3 дня, затем большинство из них - либо гибнет через апоптоз, либо становятся макрофагами (например, в кишечнике). В норме содержание моноцитов в крови: 2-9%.

Моноцитоз — увеличение числа моноцитов в периферической крови. Встречается в виде абсолютного моноцитоза при некоторых инфекциях (инфекционном мононуклеозе, подостром септическом эндокардите, вирусных, грибковых, риккетсиозных и протозойных инфекциях), длительно протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях, злокачественных солитарных опухолях, заболеваниях крови: остром моноцитарном лейкозе, хроническом миелолейкозе, миеломной болезни, лимфогрануломатозе, апластической анемии.

Моноцитопения (снижение или отсутствие моноцитов в периферической крови) развивается при тяжелых инфекционных процессах (сепсис).

II. ВОССТАНОВЛЕНИЕ / ОПТИМИЗАЦИЯ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ

А - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) просвета сосуда, появление преграды на пути кровотока (г)

А знаете ли Вы, зачем нужен анализ крови на триглицериды?

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как «умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения того, что их количество соответствует результатам автоматизированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при большом увеличении соответствует их содержанию в крови приблизительно на уровне 15·10 9 /л). Выраженное слипание тромбоцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их подсчета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствующие в относительно небольшом количестве наиболее крупные тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось подсчитать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контаминации пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок, чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов .

Лейкоциты

Следует обратить внимание на редко встречающиеся клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить, нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические аномалии. Аномалия Пельгера-Хюэта (врожденная гипосегментация гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера-Хюэта (приобретенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролиферативном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсегментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию, почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встречается токсическая зернистость, причину которой не всегда удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови должен исследовать только один опытный специалист. Если мазок описан квалифицированным лаборантом или консультантом, вряд ли к его заключению удастся многое добавить при повторном исследовании препарата другим специалистом .