Перфорация матки – осложнение гинекологической операции. Перфорация матки: основные причины, симптомы и способы лечения Что такое прободение матки

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

При любой операции может быть осложнение. Перфорация матки – это травматическое повреждение стенки полого репродуктивного органа, чаще всего возникающее при проведении медицинского аборта. Важно вовремя заметить проблему, чтобы не усугубить ситуацию и предотвратить смертельно опасные состояния.

Прокол стенки матки может произойти на фоне неправильного положения органа

Перфорация матки – что это

Основной репродуктивный орган женщины и будущее плодовместилище – это ограниченная полость с одним входом (цервикальный канал) и двумя отверстиями (устья маточных труб). Перфорация матки или прокол мышечной стенки может произойти при любой диагностической или лечебной процедуре, выполняемой доктором. Осложнение операции не зависит от опыта врача: травму маточной стенке может нанести высококвалифицированный специалист и доктор на первом году самостоятельной работы. Зачастую проблема не в том, кто делает, а в состоянии матки – прокол или разрыв стенки возникает на фоне предрасполагающих и способствующих факторов.

Причины и способствующие факторы

Одной из частых операций, при которых возникает осложнение, является искусственное прерывание беременности. Перфорация матки происходит на фоне следующих факторов:

• срок беременности около 12 недель (чем больше срок, тем более растянута и размягчена мышечная стенка органа);
• наличие рубца после предыдущих операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• 2 и более аборта в прошлом (многократные выскабливания истончают стенку матки);
• хронические воспалительные процессы (эндометрит, цервицит);
• врожденные аномалии развития (двурогая или седловидная форма, удвоение органа);
• наличие миоматозного узла, деформирующего внутреннюю полость;
• некроз доброкачественной или злокачественной опухоли.

Кроме медицинского аборта, перфорация матки может осложнить проведение следующих процедур и операций:

• гистероскопия;
• взятие аспирата из полости;
• введение внутриматочного контрацептива;
• опорожнение матки при пузырном заносе;
• зондирование матки перед любыми гинекологическими процедурами.

Любая внутриматочная проблема может стать способствующим фактором для осложненного протекания операции, выполняемой с диагностической или лечебной целью.

Типичные симптомы

Обязательной частью обследования перед проведением любой гинекологической операции является стандартный осмотр с определением месторасположения матки. Важно вовремя определить загиб органа кпереди или кзади (в обоих случаях риск перфорирования значительно возрастает). Опасность осложнения заключается в том, что врач далеко не всегда замечает проблему: прободение стенки происходит незамеченным, операция продолжается и последствия усугубляются. Основными проявлениями прокола маточной стенки являются:

• острый болевой синдром, возникающий у женщины (но в наркозе пациентка не сможет пожаловаться на боль);
• неожиданное для доктора ощущение «провала в пустоту» – при продвижении инструмента нет никаких препятствий;
• маточное кровотечение, не связанное с проводимой операцией.

Именно скудность симптомов и сложность диагностики приводят к опасным последствиям для пациентки.

Перфорация матки является показанием для хирургического вмешательства

Чем грозит осложнение и что делать

Непосредственно во время оперативного вмешательства перфорация матки может спровоцировать следующие осложнения:

1. Разрыв маточной стенки с массивным кровотечением;
2. Повреждение мочевого пузыря;
3. Травматические дефекты кишечника с развитием перитонита;
4. Формирование гематомы (локального скопления крови) с высоким риском нагноения.

Обнаружив, что произошла перфорация матки, врач сразу прекратит процедуру. Необходимо провести все необходимые исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть осложнение. Даже если не были повреждены соседние органы и нет риска для жизни, травма маточной стенки может стать причиной для проблем с менструальной и репродуктивной функцией (вплоть до бесплодия). Отдаленным последствием может стать

Ни один пациент, к сожалению, не застрахован от врачебной ошибки. Всего 1 % женщин, подвергающихся оперативному вмешательству в гинекологии, страдают от прободения маточной стенки, но последствия этой травмы могут полностью лишить пациентку репродуктивной функции, стать причиной массивного кровотечения и повреждения органов брюшной полости.

О перфорации матки

Перфорация – это прободение (возникновение сквозного отверстия) стенки органа при медицинских манипуляциях или в результате травмы. Перфорация матки возникает при неосторожных действиях врача и при нарушении техники проведения малого оперативного гинекологического вмешательства.

Классификация перфорации:

• Полная (сквозная) с прободением всей стенки органа;
• Неполная с сохранением серозной оболочки.

При сквозном прободении различают неосложненную и осложненную перфорацию, когда травмируются придатки, кишечник, мочевой пузырь, сальник.

Наиболее тяжелые отдаленные последствия перфорации репродуктивного органа: самопроизвольное прерывание последующей беременности, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение целостности рубца, бесплодие из-за образовавшихся внутриматочных сращений.

После ампутации матки по причине массивного кровотечения женщина навсегда теряет возможность зачать и выносить желаемую беременность.

Причины и предрасполагающие факторы

Травма репродуктивного органа возникает в следующих случаях:

• Искусственное прерывание беременности в условиях гинекологического стационара;
• Диагностическое выскабливание;
• Удаление миомы или полипа;
• Удаление плодного яйца при замершей беременности;
• Рассечение внутриматочных синехий;
• Установка ВМС;
• Гистероскопия.

Чаще всего перфорация матки возникает при выскабливании ее полости во время аборта на любом этапе этой манипуляции:

• Во время зондирования полости органа;
• При расширении цервикального канала;
• Во время удаления плодного яйца.

Стенки здоровой матки плотные и упругие, их сложно повредить, хотя такой риск все-таки существует. Существуют предрасполагающие факторы, увеличивающие возможность подобной травмы:

• Загиб матки;
• Гипоплазия;
• Эндометрит;
• Рак эндометрия;
• Возрастные изменения;
• Прерывание беременности на сроке свыше 12 недель;
• Наличие послеоперационного рубца на стенке матки.

Низкая классификация гинеколога, выполнение аборта вне стационарных условий, отсутствие эндоскопического или ультразвукового сопровождения при оперативном вмешательстве увеличивают возможность такого осложнения.

Симптоматика

Первое, что чувствует врач, непроизвольно совершивший перфорацию маточной стенки – «провал» инструмента (кюретки, абортцанга, зонда или расширителя). Если операция проводится под наркозом, женщина может сразу не почувствовать симптомы «острого живота» :

• Резкая боль;
• Спазм мышц;
• Головокружение;
• Тошнота.

При этом врач фиксирует резкое снижение артериального давления, частый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек пациентки, напряжение стенки брюшины, влагалищное кровотечение.

Если участок прободения прикрыт сальником, объем травмы сложно оценить сразу, так как гематома формируется сначала в этой ткани. Вовлечение в патологический процесс кишечника или мочевого пузыря дополняет симптоматику перфорации специфическими проявлениями.

При несвоевременной диагностике состояние пациентки с подобной травмой ухудшается очень быстро, так как у нее начинается геморрагический шок.

Проникновение жидкости из кишечника и из мочевого пузыря в брюшную полость очень быстро приводит к сепсису, что проявляется повышением температуры и появлением разлитых болей в животе, усиливающихся при движении.

Лечение перфорации

Перед тем, как установить диагноз «перфорация матки», требуется срочно провести комплекс диагностических мероприятий, позволяющий оценить масштаб повреждения:

• УЗИ для определения наличия жидкости в брюшной полости;
• Гистероскопия для выявления повреждений;
• Рентгеноскопия для обзора органов малого таза;
• Общий анализ крови для определения уровня гемоглобина и гематокрита.

Легче всего купируется неполная перфорация маточной стенки, когда наружная серозная оболочка не повреждена и инфекция не проникла в полость брюшины. Для определения объема повреждений и ревизии органов малого таза и брюшной полости выполняется срочное лапароскопическое вмешательство.

Используемые методы:

• Иссечение краев раны;
• Сшивание раны;
• Промывание брюшной полости антисептиком;
• Проведение антибактериальной терапии препаратами из группы цефалоспоринов;
• Противошоковая терапия;
• Восстановление объема циркулирующей крови путем переливания, введения коллоидных и кристаллоидных растворов, реинфузии собственной крови, собранной в брюшной полости.

При массивном повреждении и начавшемся перитоните проводят срочную открытую операцию с возможным удалением матки и яичников.

В случае точечного прокола без признаков кровотечения, при отсутствии жидкости в полости брюшины используют выжидательную тактику, введение утеротоников, наложение льда на живот. Все мероприятия выполняют в гинекологическом стационаре.

При сохранении органа пациентку ставят на диспансерный учет, тщательно ведут последующую беременность при ее возникновении.

Перфорация матки – опасное осложнение некоторых гинекологических манипуляций, которое подразумевает повреждение в стенке матки, проникающее насквозь. Причиной является несоблюдение врачом техники оперативного вмешательства внутри полости матки при следующих манипуляциях:

• искусственный аборт;
• выскабливание полости матки;
• во время введения внутриматочных средств контрацепции.

Перфорация матки при выскабливании особо опасна тем, что процедура выполняется кюреткой, которая имеет острые края. В связи, с чем нередко повреждаются и внутренние органы. При этом последствия перфорации матки могут быть фатальными.

К возникновению перфорации матки приводит не только ошибка медицинского работника. Немаловажную роль играет состояние здоровья и особенности анатомического строения внутренних половых органов. К примеру, далее перечислены факторы риска, которые предрасполагают к перфорации матки:

• резкая ретрофлексия матки;
• воспалительный процесс в матке;
• наличие после ранее перенесенных операций;
• проведение гистероскопии при плохом визуальном обзоре;
• пожилой возраст – меняется структура тканей, наблюдается потеря их эластичности;
• частые или недавние оперативные вмешательства на матке (до 6 месяцев).

Определить признаки перфорации матки не всегда просто, так как зачастую манипуляции в полости матки проводят под наркозом. И врач может догадаться про возникшее осложнение только по внешнему виду пациентки и по своим субъективным ощущениям. Но все же к основным симптомам перфорации матки можно отнести:

Перфорация матки – лечение

Лечение перфорации матки происходит только хирургическим путем через лапароскопический или лапаротомический доступ. Во время операции сшивают края раны, производят ревизию брюшной полости для выявления возможных повреждений и промывают брюшную полость. При своевременной диагностике и лечении состояние здоровья не страдает, отсутствуют негативные последствия.

Но может возникнуть и при удалении плодного яйца при самопроизвольном или криминальном аборте, при выскабливании слизистой полости матки, гистероскопии, при введении внутри маточных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе: при зондировании, во время расширения канала шейки, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной (без повреждения органов) и осложненной (с травмированием кишок, мочевого пузыря, сальника, яичников, маточных труб).

Самым редким и лёгким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки; перфорационное отверстие часто локализуется в надвлагалищной части шейки, перешейке и нижнем маточном сегменте. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение, гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб матки.

Наиболее частые и опасные виды прободения матки бывают при неправильных манипуляциях кюреткой или абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение не распознано и продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Прободение матки можно заподозрить сразу, если инструмент внезапно уходит глубоко в брюшную полость, не имея сопротивления со стороны матки. Тогда необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанного прободения матки при . При этом установлению диагноза способствует динамическое наблюдение после операции. Признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и установления правильного диагноза.

Лечение прободения матки

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объём которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него проводят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают её края. При наличии больших повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в клетчатке, проводят надвлагалищную ампутацию матки или даже её экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки выявляется травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то прибегают к помощи соответствующих врачей, владеющих техникой операции на поврежденных органах.

Прободение матки внутриматочным контрацептивом

Необходимо отметить, что прободение матки может быть обусловлена ВМК. Такое осложнение возможно при введении ВМС или происходит в отдалённый период спонтанно.

Диагноз прободения матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая , возникающая при введении ВМК, или сильная схваткообразная боль, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную, или запоздалую, перфорацию матки подозревают, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль внизу живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет чёткой картины, характерной для перфорации. В этих случаях неоценимую информацию дают