Панкреатодуоденальная резекция. Методика операции панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Техника ПДР по Traverso-Longmire Панкреатодуоденальная резекция

Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

• Длительный панкреатит . Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
• Сахарный диабет . Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
• Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
• Ожирение . Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
• Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Как делают панкреатодуоденальную резекцию

Методику по резекции (частичному удалению) поджелудочной железы предложил американский хирург Аллен Уиппл в начале 20 века. Техника позволяла сохранить орган, но устранить все пораженные метастазами участки и добраться до лимфоузлов.

В классическом варианте операция Уиппла предполагает удаление головки поджелудочной, желчного пузыря и двенадцатиперстной киши полностью, а также двух третьих желудка. Но на сегодняшний день применяют вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

Кстати! Операция по Аллену Уипплу не имеет ничего общего с одноименным заболеванием. Болезнь Уиппла – это редкая инфекция кишечника, вызванная попаданием в него особой бактерии. Патология названа по имени врача Джорджа Уиппла, который предложил бактериальную этиологию.

Подготовка к операции

Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла. А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета. Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.

Ход операции

Панкреатодуоденальная резекция по Уипплу может выполняться двумя способами: классическим (через разрез в брюшной полости) или лапароскопическим (манипулирование инструментами через проколы в животе).

Первая методика может быть бесплатной и . А за лапароскопию обычно приходится платить, потому что это уже другой уровень хирургии.

Классическая операция по Уипплу и лапароскопия отличаются лишь способом достижения внутренних органов. В остальном, все почти одинаково. И обе техники панкреатодуоденальной резекции предполагают два этапа.

1 этап

Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку. Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря. Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.

2 этап

После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.

Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.

Восстановительный период после резекции

После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.

Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа , инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.

Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ. Тошнота, рвота и расстройство кишечника будут сопровождать пациента долго, а возможно и всю оставшуюся жизнь. Хотя большинство привыкает питаться так, чтобы остаточные пищеварительные органы и кишечник нормально реагировали.

О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь. Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства.

Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко прибегают к обкалыванию кровоточащих сосудов через ткань железы. После остановки кровотечения рану очищают, удаляют обрывки тканей, иссекают размозженные участки и выравнивают края ее. Затем производят тампонаду или ушивание раны кетгутовыми швами.

При поверхностных ранах железы накладывают шелковые швы только на ее капсулу. Линию швов перитонизируют листком брюшины или сальником и к ушитой ране подводят марлевые тампоны.

При размозжении или неполном отрыве части железы, особенно в области хвоста, рану очищают от сгустков крови, размозженные участки железы иссекают и производят тщательный гемостаз. Затем раневую поверхность резецированного участка железы прошивают непрерывным обвивным или узловыми кетгутовыми швами так, чтобы швы проходили через толщу железы на всю глубину раны. На капсулу накладывают второй ряд узловых шелковых швов и производят перитонизацию сальником или лоскутом брюшины, выкроенным из mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и к месту рассечения подводят тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным производить 4-5 достаточно глубоких продольных разреза ткани железы от головки к хвосту. Если во время операции обнаружен абсцесс поджелудочной железы, то после вскрытия его удаляют гной, а также секвестрированные участки железы и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис.4).

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис. 5).

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже - анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже - гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок - кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы.

В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Следующий этап операции - восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором - проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз. На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы. Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

• Высокий уровень комфорта.
• Доступные цены на услуги.
• Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Получить консультацию

Хирургия рекомендуется в качестве потенциально лечебной меры, если опухоль четко локализована в границах поджелудочной железы. Этот вид лечения обсуждается с врачом, чтобы рассмотреть, насколько он является жизнеспособным вариантом. Тип хирургического вмешательства определяется на основе расположения новообразования. Когда опухоль находится в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока, выполняется операция Уиппла, если злокачественный процесс поразил тело или хвост железы – проводится хирургическое вмешательство, известное, как дистальная резекция поджелудочной железы (пакреатэктомия).

Выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов. После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной - двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Обратиться к врачам клиники

Когда проводится операция Уиппла?

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

1. Рак головки поджелудочной железы.
2. Рак двенадцатиперстной кишки.
3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная , прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Задать вопрос

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни. Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности. Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

Таким образом, данные итоги показывают о незначительном изменении образа жизни.

Какие осложнения вероятнее всего произойдут сразу же после операции?

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы:

1. Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
2. Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
3. У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Каковы потенциальные долгосрочные осложнения после панкреатодуоденальной резекции?

• Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
• Изменения в рационе. После этой операции в клинике Ассута обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
• Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.

Подать заявку на лечение

Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома. серозная цистаденома и т. д.

Техника операции в этих случаях одна и та же. Мы опишем панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы как образец операций такого вида. Рассмотрим технику операции, хирургическую ревизию до резекции, технику интраоперационной холангиографии, ее вклад в дифференциальную диагностику хронических панкреатитов (особенно головки) и помощь в диагностике в случаях карциномы ампулы и вколоченных конкрементов дистального отдела общего желчного протока.

Будет представлена интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы и рассмотрен ее вклад в диагностику. Мы приведем несколько примеров интраоперационной холангиографии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы, чтобы продемонстрировать специфические отличия панкреатита от рака головки поджелудочной железы. Будет продемонстрирована также особая ценность интраоперационной холангиографии для диагностики раковых опухолей фатерова сосочка, имеющих небольшие размеры и мягкую консистенцию.

После описания классической панкреатодуоденальной резекции по Whipple будет изложена техника операции с сохранением сфинктера привратника (Traverso и Longmire). Описание тотальной панкреатэктомии будет дано позже.

Разрез при панкреатодуоденальной резекции.

Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Мы обычно используем супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путем удаления мечевидного отростка. После вскрытия брюшной полости производят ее полную и тщательную ревизию с целью поиска метастазов в печени, большом сальнике, корне брыжейки и т. д. Оценивают состояние лимфатических узлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола, а также субпилорических и панкреатодуоденальных узлов.

Подозрительные ткани и узлы нужно биопсировать и исследовать методом замороженных срезов. Если метастазы не выявлены, следует подтвердить диагноз рака головки поджелудочной железы. Для этого выполняют биопсию и интраоперационную холангиографию. Методы определения резектабельности опухоли будут описаны ниже.

Интраоперационная холангиография при панкреатодуоденальной резекции.

Интраоперационная холангиография вносит большой вклад в диагностику не только желчнокаменной болезни, но также рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы, приводящего к обструкции ретропанкреатической части общего желчного протока. Кроме того, она может иметь значение для диагностики рака фатерова сосочка.

С помощью холангиографии определяют калибр желчных протоков, уровень и степень обструкции, рентгенологическую морфологию повреждения. С ее помощью также устанавливают наличие и ход пузырного протока, его взаиморасположение с опухолью, выявляют или исключают наличие камня в дистальном отделе общего желчного протока. Выраженная дилатация желчного дерева с полной и грубой обсгрукцией общего желчного протока очень подозрительна в плане малигнизации. Выполнение предоперационной холангиографии, чреспеченочной или эндоскопической, может избавить от необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, хотя и не всегда.

2

1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Целью данного исследования ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы (ПЖ) в условиях отделения неотложной хирургии. Представлены результаты обследования и оперативного лечения 82 пациентов с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. По результатам обследования выявлено: у 64 – рак билиопанкреатодуоденальной зоны; у 11 – псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией; у 7 – киста головки ПЖ, осложненная механической желтухой. Радикальная операция, ПДР, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства – 72 больным (91.8 %). Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6–7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16–48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2–5 лет – летальных исходов не было. Таким образом, больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2–4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств. Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность. ПДР по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии. Необходим всесторонний поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки ПЖ и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

рак головки поджелудочной железы

радикальная операция

панкреатодуоденальная резекция

1. Байчоров Э. Х., Новодворский С. А., Хациев Б. Б. и др. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. – 2012. – № 6. – С. 19-23.

2. Городнов С. В., Набегаев А. И., Тюрина Т. М. и др. Опыт лечения механической желтухи при опухолевой патологии панкреатодуоденальной зоны // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество. VII Россий. научно-практ. конф. (Ульяновск, 20–21 октября 2011). – Ульяновск, 2011. – С.82-84.

3. Давыдов М. И., Аксёнов Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и стан СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2006. – 132 с.

4. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Буриев И. М. и др. ПДР с сохранением привратника // Хирургия. – 2003. – № 3. – С.60–63.

5. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. и др. Рак головки поджелудочной железы: современное лечение и дальнейшие перспективы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 3. – С. 5-16.

6. Шетверян Г. А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2006. – 25 с.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Gastrointestinal quality of life after duodenopancreatectomy in pancreatic adenocarcinoma. Preliminary results of a prospective randomized study: pancreatoduodenectomy or pyloruspreserving pancreatoduodenectomy // Chirurg. – 1999. – Vol.70, № 12. – Р. 1454-1459.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. По публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано . Выявление рака поджелудочной железы в начальной стадии составляет от 10 до 30 %, а радикальное лечение возможно до 10 % больных . Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20 % имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83 %) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза . Смертность от рака поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 10,7, среди женщин - 8,7 на 100 тыс. В структуре смертности населения России от злокачественных образований в 2004 г. относительная частота рака поджелудочной железы у мужчин - 4,6 % (6 место), среди женщин - 5,1 % (7 место) .

Объем оказания медицинской помощи в отделении неотложной хирургии не предусматривает изначально радикального лечения онкологических больных. Этим, согласно организации медицинской помощи в Российской Федерации, должны заниматься онкологические диспансеры. Но, к сожалению, имеется категория онкологических больных, которые поступают в дежурное хирургическое отделение, минуя амбулаторно-поликлиническое звено: либо самообращением, но чаще всего службой скорой помощи. Эта группа больных с так называемыми осложненными раками различной локализацией. Лечением этих больных и занимается отделение неотложной хирургии. К большому сожалению, эта категория больных увеличивается из года в год. Так, в России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3 % от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших - лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9 % . Аналогичная ситуация с ростом онкологических больных, в том числе и раком панкреатодуоденальной зоны, отмечалась и в нашей клинике, даже спустя 20 лет развития медицины.

Цель исследования: ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы в условиях отделения неотложной хирургии.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. в 5 хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, находилось на лечении 82 больных с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. В 2006 году по 5-ому хирургическому отделению прошел 41 пациент с осложненным раком различной локализации, из них у 7 больных диагностирован рак поджелудочной железы, а в 2012 году таковых стало 87, из них 16 рак панкреатодуоденальной зоны (табл.1).

Таблица 1. Количество онкологических больных в отделении неотложной хирургии

		Всего онкологических больных в отделении неотложной хирургии	Больные раком панкреатодуоденальной зоны

Пациенты поступали в стационар уже с осложнениями, основными из которых, характерными для рака поджелудочной железы, является гипербилирубинемия, почечно-печеночная недостаточность и масса других осложнений. Это можно объяснить отсутствием первичной профилактики рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны .

Из 82 пациентов у 64 пациентов был диагностирован рак билиопанкреатодуоденальной зоны (диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, часть больных поступила с амбулаторного приема онкодиспансера с целью выполнения паллиативной операции по поводу механической желтухи). А у 11 пациентов был диагностирован псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией (диагноз ставился исключительно на данных анамнеза - это, как минимум, 3-4 эпизода острого панкреатита в прошлом, с нахождением больных, как правило, в отделении реанимации, злоупотребление алкоголем), и у 7 - киста головки поджелудочной железы, также осложненный механической желтухой (диагноз подтверждался данными УЗИ). Из 82 больных прооперированы были все 100 %.

Радикальная операция, панкреатодуоденальная резекция, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства (наложение обходных билиодигестивных анастомозов, диагностическая лапаротомия) - 72 больным (91.8 %). Возраст радикально оперированных больных составил от 43 до 66 лет, из них 6 мужчин и 4 женщины.

Из 10 пациентов ПДР выполнена по поводу: 1 - псевдотуморозного панкреатита (гистологически - хронический склерозирующий панкреатит), 3 - рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы, 4 - собственно рак головки поджелудочной железы (рис. 1), 1 - рак правой почки с метастатическим поражением головки поджелудочной железы, 1 пациентка с кистой головки поджелудочной железы, осложненной массивным артериальным кровотечением в желудочно-кишечный тракт (рис.2).

Рис.1. Рак головки поджелудочной железы, больной Ф.(и/б. № 445 от 24.02.2008)

Рис. 2. Киста головки поджелудочной железы, осложнённая кровотечением в желудочно-кишечный тракт, больная М. (и/б. № 2253 от 04.08.2009)

Результаты исследования

Все больные госпитализированы в экстренном порядке, в связи с развившимися осложнениями основного заболевания: 8 человек с явлениями механической желтухи различной степени выраженности (уровень общего билирубина при поступлении составлял от 82,54 ммоль/л до 235,62 ммоль/л), один с явлениями субкомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки, одна пациентка с желудочно-кишечным кровотечением и анемией тяжелой степени.

Одномоментная операция выполнена 2 больным с опухолью головки поджелудочной железы без явлений механической желтухи. Противопоказанием к одномоментному вмешательству были: высокая гипербилирубинемия, длительность желтухи более 14 дней, явления почечно-печеночной недостаточности. 8 больным с механической желтухой и высоким уровнем гипербилирубинемии производились двухэтапные вмешательства. На первом этапе выполнялась декомпрессивная операция на желчевыводящих путях, имеющая целью снизить холемическую интоксикацию - 6 больным выполнено наложение холецистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну, 1 - наложение холедоходуоденоанастомоза, 1 - дренирование холедоха по Вишневскому. Радикальная операция выполнялась на втором этапе, через 10-14 дней после декомпрессивного вмешательства. К этому моменту у больных наблюдалась либо нормализация, либо значительное снижение уровня общего билирубина.

После удаления панкреатодуоденального комплекса восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и включение в него культи поджелудочной железы и желчного протока могут производиться разными методами. Ранее панкреато- и билиодигестивный анастомоз, с одной стороны, и дуоденоеюнальный анастомоз - с другой .

Панкреатодуоденальная резекция выполнялась по классической методике Whipple и предусматривала удаление комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку, не менее 1/2 желудка, дистальную часть общего печеночного протока. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции проводили в принятой последовательности: билиодигестивный, панкреатоеюноанастомозы и затем гастроэнтероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз выполняется в модификации Галеева. Длительность операций составляла от 2 часов 45 минут до 4 часов 5 минут.

Что заставляет хирургов выполнять ПДР в отделении неотложной хирургии?

По статистическим данным, около 30 % больных умирают через месяц после установления диагноза, а средняя выживаемость составляет 6 месяцев . В онкологических стационарах имеется очередь на выполнение данной операции, что увеличивает срок заболевания. Все это заставляет хирургов проводить максимально агрессивную хирургическую тактику при диагностированных опухолях панкреатодуоденальной зоны.

Однако, исходя из нашего опыта, кроме онкологических больных, существует категория больных, которым также необходимо выполнять столь сложную операцию, которой является ПДР. Это больные с псевдотумарозном панкреатитом, осложненным механической желтухой. А так же, как показал наш личный опыт, с кистами головки поджелудочной железы, осложненным кровотечением.

Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6-7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. У одного больного ранний послеоперационный период осложнился развитием панкреатита, который был пролечен консервативно. Следует отметить, что острый послеоперационный панкреатит отмечался у 9 больных, в разной степени, так проводилась интенсивная профилактика до, во время и после операции. И лишь у одного больного не было признаков острого панкреатита - больной с псевдотуморозным панкреатитом, сахарным диабетом 2 типа, инсулинозависимым, на операции железа явно не функционировала. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16-48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2-5 лет - летальных исходов не было.

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения: рака головки поджелудочной железы, рака периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки. Значительно реже ПДР применяется: при псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы, пенетрации опухоли желудка в головку поджелудочной железы, кистах головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2-4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста по месту жительства. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств.

Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность.

Панкреатодуоденальная резекция по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии.

Все эти данные указывают на необходимость всестороннего изучения проблемы и, прежде всего, поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

Рецензенты:

Островский В. К., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Родионов В. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка

Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., Комаров А.С., Герасимов Н.А. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9882 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»