Осложнения после эрхпг что делать. Что это такое эрхпг. Подготовка и проведение эрхпг

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и канюлирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический протоки. Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки. Оно должно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования. Для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиииспользуют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии:

1. Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.
2. Подозрение на наличие конкрементов в протоках.
3. Хронический панкреатит.
4. Механическая желтуха неясного генеза.
5. Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премедикация: внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола. В качестве наркотического анальгетика недопустимо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вызывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует. В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография включает следующие этапы:

1. Ревизия двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.
2. Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.
3. Контрастирование одной или обеих протоковых систем.
4. Рентгенография.
5. Контроль за эвакуацией контрастного вещества.
6. Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки - большого и малого. Дифференцировать их можно по локализации, размерам и характеру отделяемого. Большой сосочек располагается дистальнее, высота и диаметр его основания колеблются в пределах от 5 до 10 мм, через отверстие на верхушке выделяется жёлчь. Малый сосочек располагается приблизительно на 2 см прокси-мальнее и ближе кпереди, размеры его не превышают 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреатография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение большого дуоденального сосочка нередко удается получить лишь в положении больных на животе. В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение большого дуоденального сосочка в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение контрастного вещества . Успех канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологических изменений сосочка и др. Важным фактором является позиция большого дуоденального сосочка. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы. В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического - снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли. Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической протоковых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй - в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление. При ампулярном варианте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер снизу вверх. Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши большого дуоденального сосочка» и слегка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего жёлчного протока. Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приёмы, можно или селективно, или одновременно контрастировать жёлчные и панкреатический протоки.

У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье большого дуоденального сосочка, но и через отверстие анастомоза. Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5-1 мл контрастного вещества. При недостаточной глубине каню-ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной. При расположении канюли в ампуле большого дуоденального сосочка могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10-20 мм) введении её - одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3-5 мм) ампулы большого дуоденального сосочка, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10-20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20-40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии контрастного вещества не должна превышать 25-30%. Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

Заболевания печени и поджелудочной железы достаточно распространены среди пациентов любого возраста, но чаще диагностируются у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Лечение многих заболеваний данной группы осложняется несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, так как почти 65 % патологий на ранних стадиях протекает без выраженных клинических симптомов. Диагностика заболеваний желчного пузыря, печеночной системы и поджелудочной железы включает лабораторные и аппаратные методы, одним из которых является ЭРХПГ. Это вид комбинированного диагностического исследования, который сочетает осмотр органов брюшины при помощи эндоскопа (вытянутой, изогнутой трубки с окуляром на конце) и рентгенографию с введением контрастного раствора.

Процедура имеет много противопоказаний и назначается по строгим медицинским показаниям, например, при подозрении на холедохолитиаз – нарушение оттока желчи в результате закупорками просвета желчного пузыря или протоков конкрементами различной формы и размера. С профилактической целью процедура практически не проводится, так как во время манипуляций существует повышенный риск внутреннего кровотечения и других серьезных осложнений. Впервые эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была проведена в 1968 году.

ЭРХПГ у пациентов любого возраста проводится в стационарных условиях и может требовать госпитализации больного на срок от 2 до 7 дней. Основным показанием для прохождения исследования является застой желчи, спровоцированный закупоркой конкрементами (камнями) или опухолевыми образованиями. При выдаче направления врач руководствуется результатами лабораторного исследования мочи и крови (с обязательной диагностикой печеночных проб), а также данными медицинского анамнеза больного.

Заподозрить заболевания гепатобилиарной системы можно при наличии характерных симптомов, к которым относятся: тупая или режущая боль в правой части живота, расстройства пищеварения, увеличение печени и поджелудочной железы, выявляемое при пальпации живота, тошнота, снижение аппетита. На желчнокаменную болезнь может указывать пожелтение кожи на пальцах рук, животе и других частях тела, острый болевой синдром во время опорожнения кишечника или мочевого пузыря, внезапная рвота с примесью компонентов желчи и желчных кислот. ЭРХПГ может понадобиться для уточнения предварительного диагноза, поставленного на основании результатов ультразвуковой диагностики органов брюшины.

К медицинским показаниям для назначения ЭРХПГ можно отнести:

• частые рецидивы хронического панкреатита (больше 2-3 раз в год);
• патологические или искусственно созданные отверстия на поверхности поджелудочной железы (фистулы) и свищевые ходы и отверстия;
• образования печени и желчевыводящих протоков неуточненной этиологии;
• хронические заболевания гепатобилиарной системы;
• синдром желтушности (механическая желтуха).

Обратите внимание! ЭРХПГ – один из наиболее точных и достоверных методов диагностики рака поджелудочной железы, поэтому больным, входящим в группу риска по данному заболеванию, процедура может назначаться каждые 1-2 года.

Как выполняется процедура?

ЭРХПГ относится к сложным инвазивным методам диагностики и проводится в стационаре. Перед началом процедуры проводится местное обезболивание глотки, необходимое для снижения чувствительности рецепторов, расположенных на корне языка, к воздействию механических факторов. Препаратом выбора для проведения местной анестезии является «Лидокаин » в форме спрея. При выявлении аллергической реакции на препарат подбираются другие анестетики с аналогичными свойствами («Новокаин », «Ультракаин »).

Для снижения психологического дискомфорта могут применяться транквилизаторы, например, «Феназепам ». Стандартная схема седативной терапии предполагает прием препарата вечером перед процедурой (1 таблетка на ночь) и в утренние часы за 3-4 часа до процедуры (обычно используется в инъекционной форме).

В кабинете больного укладывают на кушетку, фиксируют верхнюю и нижнюю челюсть при помощи специального кольца, в отверстие которого вводят эндоскоп. Устройство проходит через рот, пищеводную трубку, желудок и выходит в полость начального сегмента тонкого кишечника, в котором расположена ампула, соединяющая желчевыводящий и панкреатический протоки, и введение контрастного раствора помогает оценить их состояние и проходимость. После введения рентгеноконтрастного вещества делается снимок протоковой системы.

Какие манипуляции может выполнить врач во время обследования?

ЭРХПГ позволяет провести не только диагностику заболеваний гепатобилиарной системы, но и их лечение, если в ходе процедуры будут выявлены соответствующие показания. Основные возможности эндоскопической ретроградная холангиопанкреатографии, а также цели их применения, представлены в таблице.

Возможности оперативного лечения во время ЭРПХГ

Важно! Объем диагностических и оперативных процедур может быть достаточно большим, поэтому важно правильно готовиться к процедуре. Это необходимо и для профилактики осложнений, самым опасным из которых является перфорация (нарушение целостности) стенок исследуемых органов и массивное кровотечение.

Надо ли ложиться в больницу?

Госпитализация в стационар необходима для получения полных данных о состоянии здоровья пациента и исключения возможных противопоказаний к проведению ЭРХПГ. Обычно это происходит за 2-3 дня до назначенной даты. В обязательный перечень диагностических процедур входит УЗИ брюшной полости, рентген органов грудной клетки, биохимическое исследование крови и мочи. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны сердца и сосудов выполняется УЗИ сердца и ЭКГ. В стационарных условиях также могут проводиться тесты на переносимость анестетиков и веществ, которые планируется использовать для получения рентгеновского изображения.

Даже если у больного есть возможность пройти данные обследования самостоятельно, отказываться от госпитализации не стоит, так как в некоторых случаях требуется медикаментозная коррекция за несколько дней до процедуры. Это относится преимущественно к пациентам с повышенной тревожностью и нестабильным эмоциональным состоянием – им прием транквилизаторов и лекарств с седативным действием показан за 3-4 дня до исследования.

Подготовка к процедуре: что делать накануне и в день исследования

ЭРХПГ относится к сложным инвазивным манипуляциям, поэтому важно, чтобы во время процедуры желудок был пустым. Последний прием пищи должен состояться не позднее 19 часов вечера накануне обследования. Для ужина отлично подойдут продукты, которые не перегружают желудок, не вызывают повышенное газообразование, а также процессы брожения и гниения. Это может быть молочная каша, суп-пюре, запеканка из овощей с куриным мясом или мясом индейки. За 18-20 часов до исследования необходимо отказаться от свинины и других видов мяса, так как они тяжело усваиваются и перевариваются не менее 6-8 часов.

Исключить из рациона также следует следующие виды продуктов и напитков:

• все виды капусты, зеленый горошек, репчатый лук, чеснок;
• фасоль, нут, чечевицу и другие бобовые культуры;
• алкогольные и напитки, в составе которых присутствует винный спирт или этанол;
• любые фрукты в сыром виде (исключение составляют бананы – их можно употреблять в виде запеканки или суфле);
• перловку, ячмень, рожь;
• кондитерские изделия (особенно торты и пирожные с добавлением маргарина или масляной прослойкой);
• сдобную выпечку и дрожжевой хлеб.

Примерно через 1,5-2 часа после ужина необходимо сделать очистительную клизму. Ее объем должен составлять около 2-3 л. Лучше не использовать слабительные препараты, так как они могут повлиять на результат диагностики. Для полного очищения кишечника подойдет вода комнатной температуры.

В день процедуры

С утра запрещается прием пищи и напитков, так как в случае кровотечения и необходимости введения общего наркоза желудок должен оставаться пустым – это необходимо для профилактики забрасывания содержимого желудка в дыхательные пути. Отсутствие пищи в желудке также снижает вероятность рвоты у пациентов с повышенной чувствительностью рецепторов. Дальнейшая подготовка включает медикаментозную коррекцию и выполняется по схеме, представленной в таблице.

Медикаментозная подготовка к ЭРХПГ в день процедуры

Плохое самочувствие на следующий день после процедуры

ЭРХПГ – достаточно травматичное инвазивное вмешательство, поэтому после процедуры больной может ощущать дискомфорт и даже испытывать болезненные ощущения. Боль в горле – самое распространенное последствие, вызванное воздействием эндоскопа на слизистые оболочка горла и гортани. Она может усиливаться во время глотания, кашля, разговора. Некоторые пациенты воспринимают ее как симптом респираторных инфекций или болезней нижних дыхательных путей. Несмотря на то, что боль в горле после ЭРХПГ считается нормальным явлением, рекомендуется посетить отоларинголога и провести осмотр слизистых. В некоторых случаях может потребоваться прием местных лекарств, ускоряющих заживление слизистой и стимулирующих регенерацию тканей (например, спрей «Бепантен »).

Примерно половина больных жалуются на повышенное газообразование, тяжесть в животе, метеоризм, чувство распирания. Если данные признаки сопровождаются повышением температуры, рвотой, болью в области эпигастрия или абдоминальном пространстве, необходимо сразу обращаться к врачу, так как причиной может быть острый панкреатит – его частота после проведения ЭРХПГ составляет около 7,1 %.

Важно! Появление темного, неоформленного кала в первый день после исследования — опасный признак, который может быть симптомом внутреннего кровотечения. При его появлении необходимо вызвать «скорую помощь» и принять горизонтальное положение, даже если сильные боли в животе отсутствуют.

Кому нельзя делать ЭРХПГ?

Процедура имеет достаточно большое количество противопоказаний, среди которых острые воспалительные процессы в органах гепатобилиарной системы занимают лидирующую позицию. Категорически противопоказано эндоскопическое исследование желчных и панкреатических протоков с применением рентгеноконтрастных веществ при остром гепатите, панкреатите или воспалении желчных протоков. При вирусных поражениях печени исследование следует отложить до выздоровления и окончания базовой терапии.

Противопоказаниями для назначения и проведения ЭРХПГ также являются:

• кисты поджелудочной железы;
• беременность (независимо от срока гестации);
• бронхиальная астма;
• тяжелые заболевания сердца (порок сердца, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе);
• аллергия на препараты, используемые для анестезии или получения рентгеновского снимка (при невозможности заместительной терапии).

Важно! Пациенты, принимающие инсулин или лекарства, препятствующие сворачиванию крови, допускаются к процедуре только после коррекции режима дозирования.

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и . Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

РХПГ (или ЭРХПГ) ретроградная холангиопанкреатография (эндоскопическая)– особая методика инструментального обследования поджелудочной железы и желчных протоков на предмет патологий. Каждое слово, даже каждый корень несет конкретную информативность.

Основной термин «холангиопанкреатография» сообщает об исследуемых органах. «Холангио» – желчный пузырь; «панкреато» – поджелудочная железа; «графия» означает, что данные будут зафиксированы документально. Т.е. результат РХПГ – это не просто врачебное заключение, но еще и рентгеновские снимки, которые остаются в истории болезни пациента.

Необычное слово «ретроградная» означает то, что используемое в обследовании рентгеноконтрастное вещество идет против тока желчи и выделяемого поджелудочной железой секрета. А с «эндоскопическим» все более-менее понятно: процедура проводится с помощью тоненького гибкого проводника с камерой и необходимым инструментарием на конце.

Показания к РХПГ

Такой вид диагностики достаточно специфичен, потому не популярен. Но если врач назначает пациенту ЭРХПГ, значит, на то есть определенные показания. Просто так (например, для профилактики) процедуру не проводят из-за ее высокой инвазивности.

Показания к проведению РХПГ могут быть следующими:

С помощью РХПГ можно не только определить наличие патологии, но и выяснить ее нюансы. Например, процедура позволяет оценить характер свищей, их количество и состав содержимого; увидеть, где локализуются камни и насколько они крупные; установить тип опухоли и т.д. То есть, можно получить полную картину заболевания, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Эндоскопическую холангиопанкреатографию не проводят, если человек страдает тяжелыми заболеваниям сердца и сосудов, вирусным гепатитом, острым холангитом, стенозом фатерова сосочка. Также процедура противопоказана беременным женщинам.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Обследование достаточно сложное и ответственное, поэтому пациент должен приложить максимум усилий в подготовке к нему, чтобы сама процедура прошла с минимальным дискомфортом для него же самого. Да и результативность тоже во многом будет зависеть от того, насколько организм будет подготовлен к РХПГ.

Обследование обычно назначают с утра, и пациент не должен завтракать и даже пить воду. Если нужно принять какие-то лекарства, без которых просто не обойтись (необходимость приема каких-либо препаратов перед РХПГ обговаривается с врачом), можно запить их одним глотком воды. Но если последний прием пищи перед ЭРХПГ должен произойти за 8-10 часов до нее, то прекратить принимать некоторые медикаменты (в частности, кроворазжижающие) нужно за неделю до назначенного обследования.

Кстати! Следует заблаговременно сообщить врачу о регулярно принимаемых медикаментах (инсулин, для понижения давления, антибиотики и др.), чтобы он мог оценить необходимость их приема и сочетание с предстоящей РХПГ.

Приходить на обследование желательно тоже подготовленным. Контактные линзы лучше не надевать, ювелирные украшения и зубные протезы тоже. Это позволит сэкономить время перед процедурой. Не рекомендуется приезжать в клинику на личном транспорте, потому что после РХПГ пациент вряд ли сможет управлять автомобилем.

Техника проведения ЭРХПГ

Продолжительность обследования составляет примерно один час, иногда чуть меньше. Пациент должен быть готов к дискомфорту и неприятным ощущениям; ему следует во всем слушать врача и следовать его рекомендациям.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится под местной анестезией: лидокаином обрабатывается глотка (для облегчения введения эндоскопа). Помимо этого пациенту предварительно делают инъекцию с седативным препаратом, чтобы он не нервничал во время обследования. В исключительных случаях (при необходимости проведения сложных и болезненных лечебных манипуляций) человеку дают общий наркоз.

1. Эндоскоп проходит через рот и пищевод к желудку. Врач, продвигая инструмент, одновременно оценивает состояние слизистой.
2. «Остановка» эндоскопа – двенадцатиперстная кишка, после которой как раз таки и начинается желчный проток. Дойдя до органа, врач останавливается и запускает в ее полость воздух. Вместе с этим в поджелудочную железу и желчные протоки подается контрастное вещество.
3. Производится серия рентгеновских снимков, которые тут же выводятся на монитор и, при необходимости, потом распечатываются.
4. Если РХПГ проводится с целью определения типа опухоли, то через эндоскоп вводится инструмент для биопсии – взятия кусочка ткани на анализ. Таким же способом можно ввести инструмент для удаления камня из желчных путей.

Пациент во время процедуры лежит на боку. Иногда в процессе его могут попросить аккуратно перевернуться на живот, чтобы лучше визуализировать анатомические структуры и получить более четкие снимки в разных проекциях. После диагностической РХПГ пациента оставляют в клинике на 1-1,5 часа, чтобы он мог нормализовать свое состояние после процедуры и «отойти» от седативных препаратов. Если во время РХПГ проводились лечебные манипуляции, пациента на сутки помещают в стационар.

Последствия и возможные осложнения после ЭРХПГ

Ощущение комка в горле, повреждения глотки (мелкие царапины), тошнота – это распространенные явления после ретроградной холангиопанкреатографии. У кого-то также развивается метеоризм и чувствуется тяжесть в желудке. Все это кратковременно и не критично. Наличие небольшого количества крови в первом после обследования кале объясняется незначительным повреждением тканей слизистой при взятии их на анализ (биопсия).

Другое дело – повышение температуры тела после РХПГ. Это говорит о присоединении инфекции и необходимости срочно обратиться к врачу. Поводом к вызову скорой помощи также должно стать горловое кровотечение, острые приступообразные боли в животе, стул черного цвета, рвота с кровью.

По статистике осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии случаются в 11 случаях из ста. Из них примерно две трети – это развившийся панкреатит. Но это не значит, что заболевание появилось из-за РХПГ: оно рано или поздно развилось бы, но обследование просто ускорило этот процесс. Изредка может развиться холангит или холецистит. И все эти болезни будет проще лечить, потому что у врача уже будет полная картина состояния поджелудочной железы и протоков.

Кстати! Всего 1% осложнений приходится на случаи, связанные с неправильной техникой проведения РХПГ. Это может быть ошибка врача: слишком быстрое введение эндоскопа, отсутствие предварительной обработки инструмента и т.д. А иногда это вина пациента, который не следовал врачебным рекомендациям до обследования или во время него.

Несмотря на некоторые сложности в подготовке к РХПГ и в ее проведении, иногда это единственный способ полноценного обследования поджелудочной железы. И МРТ, УЗИ и другие альтернативные, менее инвазивные методики не всегда могут дать точную картину состояния пациента. Поэтому отказываться от ретроградной холангиопанкреатографии, если ее назначил специалист, не следует. Нужно лишь добросовестно подготовиться к процедуре, и тогда все пройдет нормально.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

• Установить причину механической желтухи.
• Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.
• Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.
• Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
• Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и гортани и затрудняет глотание.
• Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.
• Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.
• Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).
• Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.
• Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгеноконтрастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании анти-холинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

• Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
• При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
• Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
• Вставляют загубник.
• В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
• После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
• Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
• По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
• Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
• Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
• Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
• Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
• Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
• После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
• Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
• После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
• Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
• Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
• Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
• Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.
• Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
• По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
• Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
• При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
• Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
• При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

• ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
• Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
• У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
• Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
• При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования

Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография" и другие