Опухоли и опухолевидные образования костей. Ганглии (гигромы, синовиальные кисты) Профилактика ганглиозной кисты

Ganglion Cyst (Cyst, Ganglion; Ganglion)

Что такое ганглий?

Ганглий - киста, в виде заполненный жидкостью полости. Ганглий, как правило, располагается в районе ткани, которая окружает сухожилия или суставы рук. Ганглии чаще всего появляются на задней части запястья. Но они также могут появиться на нижней стороне запястья, пальцах рук или ног. Ганглии не являются злокачественными образованиями.

Причины появления ганглия

Причины возникновения ганглия неизвестны.

Факторы риска ганглия

Ганглии чаще встречаются у молодых людей и женщин. Занятие видами спорта, в которых много повторяющихся движений запястьями увеличивает вероятность развития ганглия.

Симптомы ганглия

Симптомы ганглия могут включать:

  • Мягкий бугорок, обычно на задней части запястья;
  • Боль или болезненность в месте опухания. Иногда ганглии не вызывают болезненных ощущений.

Диагностика ганглия

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Большинство ганглиозных кист легко диагностируется на основе расположения и внешнего вида.

Если диагноз не ясен, доктор может назначить выполнение снимка внутренних структур проблемной области, или выполнить биопсию, чтобы подтвердить диагноз.

Лечение ганглия

Некоторые ганглии исчезают сами, без лечения. Если киста вызывает боль или имеет неэстетичный вид, врач может назначить лечения. Однако даже после лечения ганглий может появиться снова.

Примечание: Не пытайтесь разбить кисту тяжелым предметом. Это вряд ли избавит вас от кисты, и, скорее приведет к травме.

Лечение ганглия включает:

Мониторинг состояния ганглия

Поскольку многие ганглиозные кисты исчезают сами по себе, доктор может не предпринимать попыток вмешательства, наблюдая за ее состоянием.

Иммобилизация

Возможно, на запястье нужно будет наложить шину. Ганглиозные кисты обычно имеют небольшой размер при слабой активности запястья, и увеличиваются при увеличении нагрузки.

Аспирация ганглия

Для дренажа жидкости в кисту вводится игла.

Инъекции кортикостероидов

Стероидное лекарство вводят в кисту. Обычно это делается после того дренажа ганглия.

Операция по удалению ганглия

Киста может быть удалена хирургическим путем. Операция проводится, если киста имеет большой размер, вызывает боль и дискомфорт. Однако киста может появиться снова даже после операции.

Профилактика ганглиозной кисты

.

Интраневральная киста (ганглион) – это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον – узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).

Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.

Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.

показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve»)

Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения , но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.


внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).

При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.

В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.

МРТ проксимального отдела голени: а – ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б – ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы

Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.

эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование)

Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).

Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.

Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% ). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.

интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а – внешний вид ганглия в операционном поле, б – этап удаления интраневрального ганглия

Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.


© Laesus De Liro


Аневризматическая костная киста - доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70- 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

Синдром патологической перестройки кортикального слоя кости (син.: дефект дистального метафиза бедренной кости, кортикальный дефект дистального конца бедренной кости, периостальный или кортикальный десмоид) - редкое опухолеподобное заболевание, обнаруживается в детском или юношеском возрасте и у 30 % больных является двусторонним. Очаг находится в дистальном конце бедренной кости на месте прикрепления наружной части большой приводящей мышцы бедра.-Аналогичные изменения встречаются на плече в месте прикрепления большой грудной мышцы.

При рентгенологическом исследовании в кортикальном слое обнаруживаются лакуны диаметром 1-3 см с четкими или расплывчатыми краями, иногда с периостальной реакцией. Под микроскопом обнаруживается коллагенизированная фиброзная ткань, аналогичная по структуре сухожильной, в которую местами вкраплена реактивная кость или хряш. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду десмоидную опухоль (агрессивный фиброматоз) и десмопластическую фиброму кости.

Солитарная костная киста.

Речь идет об однокамерной доброкачественной кисте, расположенной в костномозговом канале и заполненной прозрачной или кровянистой жидкостью. Мужчины болеют в три раза чаше женщин. Больные жалуются на боль, припухлость и туго подвижность сустава. У очень многих из них может внезапно появиться сильная боль, обусловленная возникновением перелома. Солитарная костная киста возникает чаще всего в проксимальной или средней части плечевой кости и проксимальном конце бедренной кости. При рентгенологическом исследовании она выявляется в мстафизе на границе с эпифизарной пластинкой. Корковый слой в зоне поражения истончен, но его целостность не нарушена. Минимальная длина кисты составляет несколько сантиметров, максимальная - простирается почти на всю кость. Ее стенка состоит из фиброзной ткани, в которой проходят мелкие сосуды. Здесь же отмечается новообразование костной ткани, причем даже при отсутствии перелома видны отложения гемосидерина. Местами имеется и грануляционная ткань. В просвете кисты обнаруживаются округлые обызвествленные тельца, заключенные в фиброзную строму (калькосфериты).

Хондроидная хордома
Субхондральиая киста.

Формированием такой кисты сопровождаются многие патологические процессы, которые первоначально приводят к развитию дегенеративных изменений в суставном хряше (остеоартрит, ревматоидный артрит, асептический некроз и др.). Указанная киста возникает чаще всего в тех участках бедренной и большеберцовой костей, которые окружают силиконовые протезы. Поэтому ока обычно содержит силикон. В том случае, если киста имеет миксоидное содержимое, она остается лишенной фиброзной капсулы. Субхондральная киста обнаруживается у лиц старших возрастных групп и протекает, как правило, бессимптомно. Ее диаметр варьирует в пределах 0,5-1,5 см. Под микроскопом выявляется дефект субхондральной кости, стенками которого является окружающая нормальная костная ткань. Снаружи располагается рыхлая или плотная фиброзная ткань. Внутренняя выстилка кисты не определяется.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хондробластому, гигантоклеточную опухоль и внутрикостный ганглий.

Внутрикостный ганглий

Внутрикостный ганглий (син. юкстартикулярная костная киста)-расположенное в костномозговом канале опухолеподобное образование типа кисты со слизистым содержимым, ограниченное фиброзной тканью. Возможно, это реактивный процесс, в ходе которого под влиянием патогенного фактора фибробластоподобные клетки стромы продуцируют большое количество муцина. У 66 % больных такое новообразование возникает в дистальном и проксимальном концах большеберцовой кости, в проксимальном конце бедренной и локтевой костей. Реже поражаются мелкие кости кистей и стоп. Иногда обнаруживаются множественные двусторонние симметричные внутрикостные ганглии.

Среди прочих опухолеподобных поражений костной ткани, имеющих разное происхождение, следует упомянуть такие редкие заболевания, как цветущий (флоридный) реактивный периостит, причудливая паростапыная остеохондроматозная пролиферация, подногтевой экзостоз, псевдоопухоль при гемофилии, конденсирующий остеит и амилоидная опухоль кости.

Ганглий (синовиальная киста, сухожильно-синовиальная киста,при локализации в подколенной области - киста Беккера; МКБ–10: М67 Другие поражения синовмальных оболочек и сухожилий)- тонкостенное кистозное поражение мягких тканей, почти всегда связанное с капсулой сустава, синовиальным мешком или влагалищем сухожилия (но не сообщающееся с ними). Ганглий может быть однокамерным или многокамерным. Чаще локализуется на тыльной стороне кистей и стоп, реже обнаруживается на ладонной поверхности кисти, внутренней поверхности предплечья, в области коленного сустава и др. Многокамерный ганглий имеет многочисленные боковые ответвления, распространяющиеся среди коллагеновых волокон. Встречается в любом возрасте, несколько чаще у женщин. Развивается в результате дегенерации коллагеновых волокон. Внутрикостный ганглий-заболевание, при котором синовиальная киста путём эрозии кортикального слоя вызывает деформацию кости; обычно субхондральная локализация вблизи сустава.

Клиническая картина. Кистозное слабо подвижное образование, иногда ноющие боли, которые усиливаются при физической нагрузке. При пальпации оно имеет плотную консистенцию, слабо болезненно или безболезненно, иногда флюктуирует. В окружающих тканях признаки воспаления отсутствуют. Увеличение ганглия в размерах происходит медленно.

Патоморфология.

Макроскопически полость с бесцветной вязкой студневидной жидкостью, содержащей большое количество муцина.

Микроскопия. Округлое опухолевидное образование размерами от 0,5 до 5-6 см в диаметре. Стенка полости состоит из фиброзного слоя; выстилка имеет сходство с синовиальной оболочкой, но чаще отсутствует.


Дифференциальная диагностика.
Миксома, фибролипома, эпидермальная и дермоидная кисты.

Лечение. Радикальное лечение состоит в хирургическом полном иссечении ганглия.

Исход благоприятный. Однако может рецидивировать.

04.10.2014

Доброкачественные опухоли и пограничные процессы костей стопы


Просчеты в диагностике и лечении опухолей костей стопы, допускаемые практическими врачами вследствие большого количества нозологических форм и многообразия клинических проявлений опухолей, нередко приводят к очень серьезным последствиям, наиболее опасными из которых является озлокачествление ранее доброкачественного процесса.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей костей стопы в настоящее время обычно производят на основании анамнестических, общеклинических данных, результатов рентгенологического исследования. Окончательный диагноз устанавливают с учетом результатов морфологического и цитологического исследования патологической ткани, полученной при пункционной биопсии, а также патогистологического исследования удаленной опухоли.

В проведении дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными опухолями важное значение имеют ангиографические исследования, а также радионуклидная визуализация скелета (сцинтиграфия) пораженной конечности. Для уточнения диагноза могут быть использованы данные биохимических исследований, со стороны которых, как известно, при доброкачественных опухолях костей стопы существенных отклонений от нормы не происходит.

Все доброкачественные опухоли костей стопы подлежат хирургическому лечению. Ведущийся в ЦИТО С.Т.Зацепиным и его учениками в течение многих лет поиск путей и возможностей максимального сохранения пораженных опухолевым процессом костей позволил обосновать показания для различных видов сохранных операций в зависимости от характера, локализации и степени распространения патологического процесса применительно к каждой кости скелета стопы, что важно не только для получения хороших онкологических результатов, но и сохранения функции стопы как органа опоры и движения.

Отсрочка хирургического вмешательства по разным субъективным и объективным причинам создает необходимость расширения объема операции по сравнению с первоначально планировавшимся, что ухудшает анатомический и функциональный результаты. На исход лечения может повлиять также примененный метод обезболивания. Внутрикостное обезболивание и местная инфильтрационная анестезия при операциях по поводу доброкачественных опухолей костей конечностей и, в частности, остеобластокластомы значительно увеличивают риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло, способствуя развитию в первую очередь метастазов опухоли в окружающие мягкие ткани.

Успешное выполнение операций на стопе возможно при использовании рациональных оперативных доступов. Доступы к пяточной кости осуществляются наиболее безопасными дугообразными подходами по наружной и внутренней поверхностям. Доступы на тыльной поверхности стопы к костям предплюсны и ко всем плюсневым костям обеспечивают широкий подход к тыльной и боковым поверхностям этих костей без нарушения целости крупных сосудов и нервов, а также сохранение сухожилий разгибателей пальцев. Доступы к дистальным фалангам осуществляются разрезом, окаймляющим ногтевую пластинку. Подошвенные доступы имеют ряд существенных недостатков и поэтому применяют их по особым показаниям. Рекомендуют использовать наружные и внутренние чрезлодыжечные доступы к блоку таранной кости. При этом осуществляют косую остеотомию латеральной лодыжки дистальнее межберцового синдесмоза или остеотомию медиальной лодыжки на уровне суставной щели.

Выбор способа резекции пораженных опухолевым процессом костей определяется нозологической формой опухоли, стадией ее течения и локализацией.

Краевая резекция . Ее применяют только при небольших по размерам очагах и показана она при поражении части кости с сохранением коркового вещества противоположной стороны. Если дефект кости составляет более 1 /3 поперечника кости, то его обязательно следует заместить ауто- или аллотрансплантатами. Краевую резекцию выполняют во всех отделах стопы как наиболее рациональное оперативное вмешательство при остеобластокластоме, паростальной остеоме, костно-хрящевом экзостозе и кисте кости небольших размеров, а также при всех случаях подногтевых экзостозов.

Сегментарную резекцию выполняют при более распространенных патологических процессах, когда патологический очаг захватывает всю диафизарную часть трубчатых костей на значительном протяжении. После выполнения этой операции возникает необходимость в замещении резецированных участков кости аллотрансплантатами. Концы трансплантата обычно внедряют в суставную часть головки и основание плюсневых костей. Сегментарную резекцию производят при обширном распространении опухолевого процесса — остеобластокластоме, остеоидной остеоме, хондроме и костно-хрящевых экзостозах.

Околосуставная резекция является редким оперативным вмешательством, производят ее при эпиметафизарной локализации патологического очага с сохранением суставной поверхности. Основным показанием к ней является сохранность гиалинового хряща, покрывающего суставной конец кости, а также субхондральной костной пластинки.

Чаще всего производят околосуставную резекцию коротких трубчатых костей. Наличие суставного хряща с субхондральной пластинкой обеспечивает правильное соотношение суставных поверхностей костей в плюснефаланговых суставах. Замещение резецированных участков кости достигается с помощью аллотрансплантатов. Операцию производят при энхондроме, кисте кости и внутрикостном ганглии.

Резекцию суставного конца производят при наличии обширного очага разрушения костной ткани вблизи суставного конца с переходом процесса на эпифиз, метафиз и диафиз. Необходимым условием выполнения операции является отсутствие нарушения целости патологического очага и окружающих его тканей. Операция показана при остеобластокластоме и кисте плюсневых костей.

Тотальное удаление кости (экстирпация) является редким и сложным оперативным вмешательством. Показаниями к экстирпации служат доброкачественные опухоли или опухолеподобные заболевания, приведшие к разрушению всей или почти всей кости, а также первичные злокачественные патологические процессы. В ЦИТО производили экстирпацию таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. Необходимость в экстирпации кости и последующем замещении дефекта возникает при остеобластокластоме, хондробластоме, десмоидной фиброме и дисхондроплазии Оллье— Каста.

Разрушение пяточной кости в результате поражения остеобластокластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и необходимость ее полного удаления ставят хирурга перед трудным выбором способа замещения костного дефекта. В ЦИТО эта задача решается заменой удаленной пяточной кости эндопротезом из метилметакрилата, по форме напоминающим кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями. Хорошо зарекомендовали себя в качестве пластического материала предложенные в 1982 г.

В.Н.Бурдыгиным армированные аллотрансплантаты пяточной кости. Суть предложения заключается в удалении из формализованной пяточной аллокости губчатого вещества и заполнении образовавшихся в трансплантате пустот костным цементом. Армированные аллотрансплантаты, лишенные антигенных свойств и отличающиеся большой прочностью, позволяют полностью восстановить опорную функцию стопы, сохранить больному трудоспособность.

Многообразие нозологических форм доброкачественных опухолей и пограничных процессов костей стопы делает необходимым остановиться на описании особенностей клинического течения некоторых видов патологических процессов для улучшения их диагностики.

Остеобластокластома (гигантоклеточная oпухоль)

Считается, что этот вид опухоли имеет склонность к озлокачествлению. Описаны первично-злокачественные остеобластокластомы, отличающиеся быстрым течением литического процесса.

Однако чаще опухоль рентгенологически проявляется ячеистой формой. Первым симптомом являются боли, которые вначале носят непостоянный характер и наблюдаются после продолжительной нагрузки, а затем становятся более или менее постоянными. Несколько позднее, а в некоторых случаях одновременно больные замечают припухлость, которая медленно увеличивается. При осмотре можно отметить незначительное усиление венозной сети над припухлостью; кожные покровы над опухолью слегка гиперемированы, но чаще не изменены. Часто отмечается повышение местной температуры. При пальпации обнаруживается опухоль костной плотности, безболезненная или слабо болезненная в точке наибольшей припухлости. Рентгенологическая картина в губчатых и трубчатых костях различна: в первых очаг деструкции более гомогенный, контуры его нечеткие, «вздутие» кости часто отсутствует, ячеистость выражена неотчетливо. В плюсневых костях определяется очаг деструкции ячеистого характера; контуры его более четкие, чем в губчатых костях, но менее четкие, чем при энхондроме. Очаг как бы булавовидно вздувает корковое вещество. Больным показано возможно раннее оперативное лечение.

Паростальная остеома

Этот вид опухоли имеет много общего с паростальной саркомой, но в отличие от нее редко достигает больших размеров и имеет мягкое доброкачественное течение. Опухоль выделена в самостоятельную нозологическую форму, при лечении которой исходят из ее доброкачественности. Опухоль поражает в основном плюсневые кости, окружая их частично или полностью со всех сторон. Рентгенологически опухоль представлена костным образованием, которое отделено тонкой светлой полоской от коркового вещества плюсневых костей. Единственной жалобой больного часто является наличие плотного образования на тыле стопы. Диагноз устанавливают на основании гистологической верификации пунктата опухоли до начала лечения во всех без исключения случаях. Методом выбора при паростальной остеоме является широкая резекция пораженного отдела кости, иногда допустима краевая резекция кости.

Остеоид-остеома

Основным клиническим признаком этой опухоли являются сильные боли, особенно проявляющие себя в ночное время. Часто боли принимают мучительный характер, иногда становятся причиной развития психогенных изменений. Опухоль может локализоваться практически в любой из костей стопы. В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различия в рентгенологической картине.

ОЛ.Нечволодова и соавт. (1989) обращают внимание врачей на ряд нетипичных клинико-рентгенологических признаков остеоид-остеомы костей кисти и стоп, характерных для данной локализации опухоли. К ним относятся большие (до 3 см в диаметре) размеры «гнезда» опухоли; возможность развития, помимо классической, клинико-рентгенологической картины интракортикальной остеоид-остеомы еще субпериостальной формы опухоли (в основном в костях предплюсны), когда «гнездо» располагается вне кости, вызывая атрофию от давления подлежащих отделов; наличие на значительном протяжении изменений в тканях, окружающих «гнездо» опухоли.

При поражении костей предплюсны склеротическая реакция со стороны окружающих «гнездо» тканей весьма разнообразна: она либо отсутствует, а рентгенологическая картина напоминает воспалительный процесс или опухолевую деструкцию, либо имеется склеротическая реакция различной протяженности (уплотнена только пораженная кость или ряд смежных костей), которая делает практически невозможным обнаружение «гнезда». В таких случаях для установления диагноза требуется проведение ангиографического исследования. Авторы отмечают, что в костях предплюсны может локализоваться остеобластома — гигантская остеоид-остеома, однако по клинико-рентгенологическому проявлению она не отличается от одного из вариантов остеоид-остеомы. Таким образом, было установлено, что остеоид-остеома является локальным процессом, в него вовлекаются даже значительно удаленные ткани. Опухоль никогда не озлокачествляется. С удалением опухоли боли прекращаются, наличие их после резекции участка кости вместе с «гнездом» свидетельствует об.оставлении части «гнезда» и необходимости повторной операции.

Остеобластома — разновидность остеоид-остеомы, развивающейся в губчатом веществе. Известна как гигантская остеоид-остеома. Несмотря на большие размеры, опухоль редко озлокачествляется. Рентгенологически проявляется картиной деструкции кости, очаг которой имеет округлую или вытянутую форму. Опухоль имеет прогрессирующее течение, по мере увеличения опухоли в размерах боли усиливаются и принимают нестерпимый характер. Точный диагноз возможен только после морфологического исследования опухоли. При подозрении на остеобластому следует сделать пробу с анальгином. Прием этого препарата полностью снимает или уменьшает боли. Опухоль не чувствительна к химиотерапии и лучевому лечению. Хорошие результаты лечения достигаются выполнением широких абластичных резекций костей.

Хондробластома

Клинико-рентгенологическая картина заболевания непатогномонична, в связи с чем необходима гистологическая верификация диагноза до начала лечения [Трапезников Н.Н., Еремина Д.П., 1986]. Типичной локализацией опухоли являются таранная и пяточная кости. Поражение опухолью таранной кости сопровождается ограничением движений в голеностопном суставе, появлением синовита и реактивного отека сустава. Боли могут быть различной интенсивности. Рентгенологически опухоль представлена очагом деструкции с довольно четкими контурами, располагается эксцентрично по отношению к кости, иногда имеет пятнистый, крапчатый рисунок. От окружающих тканей отграничена полоской склероза. Специалисты обращают внимание на способность опухоли к озлокачествлению. При отсутствии признаков озлокачествления показана краевая или околосуставная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Выскабливание хондробластомы недопустимо.

Хондромиксоидная фиброма

Излюбленной локализацией опухоли являются дистальные фаланги пальцев, может поражать плюсневые кости. Клинически опухоль проявляется болями и припухлостью мягких тканей над очагом поражения.

Иногда опухоль имеет бессимптомное течение. Рентгенологически хондромиксоидная фиброма представлена вытянутым вдоль трубчатой кости очагом деструкции, имеющим гомогенную структуру. Внутренние очертания очага поражения ровные, иногда ограничены зоной склероза. Периостальная реакция отсутствует. Опухоль склонна к озлокачествлению. Выявлены [Зацепин СТ., 1984] следующие причины рецидивирования опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах: 1) инфильтрация опухолевыми массами костномозговых пространств; 2) склонность к образованию парабластоматозных узлов; 3) проникновение масс опухоли и межуточного вещества в сосуды самой опухоли и окружающих тканей. Методом выбора считается резекция опухоли блоком.

Невринома (неврилеммома, шваннома)

Редко встречающаяся доброкачественная опухоль в костной ткани, возникающая из шванновской оболочки периферических нервов. В зависимости от места расположения различают интраоссальные и периостальные невриномы, последние исходят из нервов надкостницы и характеризуются сильными, иногда трудно переносимыми болями. Другими клиническими признаками опухоли являются припухлость и нарушение функции стопы.

Описана локализация невриномы в фалангах пальцев, плюсневых костях. В большинстве случаев клинико-рентгенологический диагноз невриномы должен быть подтвержден гистологическим исследованием опухоли. При этом, как правило, бывает достаточно пункционной биопсии. Лечение оперативное — удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции кости.

Костно-хрящевые экзостозы

Развиваются в результате диспластического процесса, являются аномалией развития эпифизарного росткового хряща. Клиническая картина при экзостозной хондродисплазии зависит от локализации экзостозов, направления их роста, величины. Чаще они локализуются в пяточной, таранной, плюсневой и клиновидных костях, в единичных наблюдениях встречаются в кубовидной кости и проксимальных фалангах пальцев.

По характеру клинического течения костно-хрящевые экзостозы делятся на неосложненные, пролиферирующие и озлокачествленные. В целях профилактики малигнизации лица с множественными костно-хрящевыми экзостозами должны находиться на диспансерном учете и относиться к группе повышенного риска. Клинические признаки озлокачествления — появление боли и быстрый рост экзостоза. Рентгенологически при этом определяется нечеткость контуров экзостоза, очаги остеолиза, особенно у его основания, беспорядочно расположенные участки обызвествления в хрящевой части.

Лечение оперативное — удаление путем краевой резекции.

Подногтевые экзостозы стопы

Л.А.Данилова (1979) рассматривает их как реактивные периостальные образования, которые являются окостеневающей формой фиброзно-хрящевой метаплазии в ответ на хроническую травму. Локализуются, как правило, в области большого пальца и очень редко — в других пальцах. Поражение обычно бывает односторонним и проявляется разрастанием губчатой кости в области ногтевой пластинки, при этом экзостоз смещает ее кверху. Подногтевые экзостозы могут быть самой различной формы: конусовидной, шаровидной, грибовидной. Возникают на дистальном конце фаланги, где нет ростковой зоны. По этой причине их неправомерно объединять в одну группу с костно-хрящевыми экзостозами, поскольку последние располагаются, как правило, соответственно хрящевой ростковой зоне в области метафиза или ближе к диафизу трубчатой кости. В происхождении подногтевых экзостозов важное значение имеет хроническая травма пальцев стопы или хроническое воспаление при вросшем ногте. Случаи озлокачествления опухоли в литературе не описаны.

Лечение — оперативное: резекция подногтевого экзостоза вместе с прилежащей пластинкой коркового вещества дистальной фаланги. Удалению подлежит также ногтевая пластинка. При неполном удалении экзостоза может возникнуть рецидив опухоли.

Дисхондроплазия Оллье—Каста

Относится к врожденным диспластическим процессам, проявляющим себя развитием хондроматозных очагов в костях стопы. Чаще всего поражаются таранная, ладьевидная, плюсневые кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. По данным литературы, озлокачествление при этом заболевании наблюдается в 10,5 % случаев.

В целях профилактики озлокачествления хондроматозных узлов пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска. Наиболее характерными симптомами при наступлении малигнизации являются боли в очаге, которые быстро нарастают и приобретают выраженный характер; прогрессирующее увеличение опухоли в размерах; нарастающие функциональные нарушения в стопе и выпот. Рентгенологически озлокачествление характеризуется появлением литических очагов, деструкции кости, разрушением коркового вещества и выходом опухоли в мягкие ткани, а в ряде случаев — периостальной реакцией по краям очага. Малый процент обращаемости по поводу дисхондроплазии Оллье—Каста объясняется врожденным характером заболевания — большинство таких больных наблюдаются в детских ортопедических отделениях.

Внутрикостный ганглий

Чрезвычайно редкое доброкачественное поражение костей стопы, в развитии которого основную роль играет мукоидная дегенерация, характеризующаяся накапливанием муцина, пролиферацией фибробластов и образованием в очаге поражения коллагена [Курбанов М.Т., 1986].

Содержимым кистозных образований, которые располагаются под периостом, является вязкая тягучая жидкость, напоминающая собой синовиальную. Известны следующие локализации внутрикостного ганглия: таранная и плюсневая кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание проявляется припухлостью, постоянными болями в области поражения, которые усиливаются после длительной ходьбы и нагрузки и носят распирающий характер. По мере увеличения кисты в размерах боли приобретают характер нестерпимых. Рентгенологически в области поражения обнаруживается вздутие кости, прилегающее к субхондральной пластинке, а также истончение слоя коркового вещества. Костная структура данной области изменена. Длительное существование периостального ганглия приводит к деструкции кости. Лечение только оперативное — вылущивание ганглия с санацией костных стенок острыми ложками. Однако и в этом случае может последовать рецидив, повидимому, из-за необнаруженных во время операции и потому неудаленных дополнительных мелких периостальных ганглиев.

Фиброзная дисплазия

Расценивается как порок развития кости вследствие нарушения процесса остеогенеза на этапах развития. Чаще всего поражаются плюсневые кости. Больные предъявляют жалобы на периодические боли, преимущественно при нагрузке на стопы, припухлость в области очага поражения. Часто поводом для первичного обращения больных к врачу является патологический перелом. Процесс развивается медленно и заключается в перестройке костной ткани, возникновении деструктивных очагов, появлении дефектов в" костях с последующим замещением их фиброзно-волокнистой тканью. Патологический процесс сопровождается постепенно нарастающей атрофией коркового вещества кости и расширением костно-мозгового канала.

Диагноз устанавливают на основании результатов морфологических исследований пунктата опухоли. Рентгенологическая картина патологических изменений в костях при фиброзной дисплазии не характерна и может быть различной в зависимости от локализации, стадии и формы заболевания, реактивных изменений со стороны надкостницы и вторичных деформирующих явлений. Описаны случаи злокачественного перерождения фиброзной дисплазии с развитием полиморфно-клеточной саркомы или злокачественной остеобластокластомы.

Лечение оперативное — удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением образовавшихся дефектов костными аллотрансплантатами.

Эозинофильная гранулема

Считается истинной опухолью — доброкачественной ретикулемой. Встречается преимущественно в детском возрасте, хотя может наблюдаться в любом возрастном периоде. Различают солитарную форму заболевания и множественную, когда одновременно поражается несколько костей (кости голени, бедренная кость, череп, грудина, ключица, лопатка, кости таза и др.). На стопе чаще всего поражаются фаланги пальцев, плюсневые кости, таранная кость. Клинические проявления эозинофильной гранулемы начинаются с припухлости в области поражения, позднее появляются ноющие, тупые боли, которые носят периодический характер и усиливаются после физической нагрузки. При пальпации определяется нерезкая болезненность. Рентгенологически, наряду с характерными для костного эозинофилеза очагами деструкции (остеолиза), четко отграниченными от непораженной кости, нередко наблюдаются случаи экспансивного роста опухоли с разрушением коркового вещества. Вокруг остеолитического очага, как правило, многослойные пластинчатого типа периостальные наслоения, иногда циркулярного характера. Клинико-рентгенологический диагноз считается установленным после цитологического исследования пунктата. Санация пораженных костей достигается путем краевой, пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением костных дефектов костными ауто- или аллотрансплантатами.

Злокачественные опухоли костей стопы

Первичные опухоли костей стопы, имеющие злокачественное течение с самого начала своего развития, встречаются очень редко. На эту локализацию приходится 0,28 % больных с остеогенной саркомой, 1,54 % больных с хондросаркомой и 1,73 % больных с ретикулосаркомой [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986]. Диагностика заболевания чрезвычайно трудна из-за полиморфизма клинических проявлений и наличия не всегда характерных для того или иного вида опухоли рентгенологических признаков. В большинстве случаев первичные саркомы костей встречаются в детском и подростковом возрасте, что накладывает особую ответственность на врачей за правильный диагноз. Для того чтобы уменьшить процент диагностических ошибок при развитии опухолевого процесса в костях стопы, следует проводить комплексное. обследование больных с использованием современных методов исследования (компьютерная томография, ангиография, пункционная биопсия и др.). Во всех сомнительных случаях больные должны быть консультированы специалистами онкологических учреждений и в дальнейшем ими наблюдаться до установления характера костной патологии.

Основной проблемой в лечении первичных сарком костей специалисты считают профилактику метастазов, поскольку первичный очаг, располагаясь в пяточной и реже в других костях стопы, излечивается хирургическими или комбинированными методами. По данным ВЛНЦ РАМН [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986], среднее время диссеминации опухолевых клеток при остеогенной саркоме составляет 7,9 мес, при саркоме Юинга (костномозговой опухоли) — 8—9 мес, при хондросаркоме — 15,3 мес. Опыт ведущих клиник костной онкологии страны подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут предотвратить раннее метастазирование опухоли и тем самым спасти жизнь больных. Хирургический метод является основным и должен применяться как необходимый компонент комбинированного лечения. Это касается и опухоли Юинга, при которой обычно применяют лучевую терапию. На стопе в отличие от других локализаций этой опухоли имеется возможность для радикального выполнения операции.

Возможности лечения онкологических больных постоянно расширяются благодаря внедрению в клиническую практику новых медикаментозных средств, а также усовершенствованных и модифицированных методик применения уже апробированных лекарств. В последние годы стали известны активные в отношении остеогенных сарком и опухоли Юинга противоопухолевые препараты (адриамицин, винкристин, циклофосфан, метотрексат и др.). Их применяют для подавления развития субклинически существующих метастазов после выполнения хирургических вмешательств. Поиски новых средств и методов лечения больных со злокачественными опухолями костей продолжаются. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о всех редких формах злокачественных опухолей костей стопы. Эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения и накопления клинического материала.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев


Теги:
Начало активности (дата): 04.10.2014 10:43:00
Кем создан (ID): 1
Ключевые слова: стопа