Опасность ретрохориальной гематомы в первом триместре беременности. Клинические проявления и лечение гематом после операции Понадобится ли кесарево сечение

В начальной стадии беременности, когда плод ещё толком не сформировался – его окружает не плацента, а хорион – зародыш плаценты. В дальнейшем, если развитие протекает как положено и без осложнений, то хорион становится плацентой, создающей защиту ребёнку и связь между матерью и плодом на протяжении всей беременности.

Ретрохориальная гематома образуется в следствии патологии развития хориона, различных травм, что может повлечь за собой прерывание беременности или различные патологии при развитии эмбриона.

Что такое хорион?

После оплодотворения яйцеклетка опускается в матку, прикрепляется к одной из стенок и вокруг зародыша образуется защитная оболочка – хорион. Она проводит границу между эмбрионом и стенками матки. Образуется на 7- 12 день от момента зачатия.

Внутренняя поверхность гладкая, а внешняя (которая касается стенок матки) имеет выросты и ворсинки, проникающие маточные стенки. В конце 1- го триместра хорион переформировывается в плаценту.

Как и сама плацента, хорион выполняет защитные функции, дыхание, питание эмбриона, выделение ненужных ему веществ за пределы амниотического мешка, способствуя адекватному развитию и росту плода.

Как образуется ретрохориальная гематома?

При отторжении или отрыве хориона от маточных стенок. При этом кровь, которая выходит из поврежденных сосудов и капилляров остаётся между хорионом и маткой.

Факторы, способствующие отрыву хориона:

Сильный стресс;

Нарушение развития матки;

Гормональная перестройка;

Половой инфантилизм;

Мочеполовые инфекции;

Нарушения свёртываемости крови;

Различные патологии при развитии эмбриона.

Ретрохориальная гематома — стадии развития

Кровоизлияние также может произойти из- за сильного прорастания ворсинок верхнего слоя хориона в матку. Сосуды или капилляры могут травмироваться, что приводит к ретрохориальной гематоме.

При нарушениях свёртываемости крови ретрохориальная гематома при беременности быстро растёт и может нести угрозу для жизни женщины в связи с массивной кровопотерей.

Симптомы

Имеются три степени тяжести:

Легкая

Гематома имеет сравнительно небольшие размеры и заметить её самостоятельно невозможно, только с помощью инструментальных методов диагностики. Она никак не вредит женщине и зародышу, не имеет никаких симптомов и в скором времени проходит самостоятельно. Могут быть мажущие выделения из влагалища при опорожнении . Как правило они коричневого или темно- коричневого цвета.

Средняя

Как правило, женщина замечает кровянистые выделения из влагалища. Их количество небольшое. Могут быть коричневыми- если кровоизлияние остановлено и самостоятельно рассасывается. Если выделения четко красного цвета, то значит, что гематома нарастает и самостоятельно кровоизлияние не останавливается. Могут присутствовать тянущие боли в области малого таза. При этом обязательно срочно обратиться к врачу.

Тяжелая

Присутствуют обильные кровянистые выделения. При этом у женщины могут быть интенсивные тянущие боли в животе, головокружение, слабость, бледность. Сила симптоматической картины при тяжёлой ретрохориальной гематоме напрямую зависит от её размеров. Сильное кровоизлияние влечёт за собой снижение давления, схваткообразные боли и даже потерю сознания.

Диагностика

Легкая ретрохориальная гематома матки обнаруживается на исследовании УЗИ, которое делается в плановом порядке. Если женщина обращается к врачу с жалобами на симптомы- ей назначают также исследование УЗИ и осмотр гинеколога, лабораторную диагностику (клинический анализ крови).

Ретрохориальная гематома — УЗИ диагностика

УЗИ- диагностика позволяет выявить такие патологии, как:

Утолщение стенки матки, которое свидетельствует о гипертонусе. Если исследование проводится вагинальным датчиком, то нужно повторить осмотр другим способом, через переднюю брюшную стенку (так как матка может реагировать на прикосновения датчика). Если гипетронус сохранен – это может говорить об угрозе прерывания беременности, так как реакция стенок матки на датчик кратковременная.
Ретрохориальная гематома. А так же точно определить область возникновения и количество крови, где находится плодное яйцо, его размеры.
Патологии плодного яйца. Например, изменение формы под действием стенок матки.

Лабораторные методы исследования, обязательно назначаемые пациентке:

Общий анализ мочи и крови;
Бактериологический мазок матки на флору;
Биохимический анализ крови;
Определение количества гормонов в крови;
Определение свёртываемости крови;
Сдача мазков на половые инфекции.

Лечение ретрохориальной гематомы

Самое первое, что назначает акушер-гинеколог пациентке, это постельный режим, при котором ноги должны быть приподняты, чтобы нормализовать кровообращение. Также это положение позволит опорожнить гематому, если она располагается на дне матки.

Применяют различные спазмолитические препараты для уменьшения тонуса матки: но-шпа, папаверин. Если необходимо откорректировать уровень гормонов, врач строго индивидуально назначает препараты и рассчитывает принимаемую дозу. При нарастании гематомы применяют кровоостанавливающие средства: викасол, этамзилат натрия.

Если психическое состояние женщины не спокойное, то ей назначаются слабые седативные препараты, такие как пустырник, корень валерьяны. Важно находиться в спокойном эмоциональном состоянии, так как могут возникнуть осложнения.

Ретрохориальная гематома — лекарство Дюфастон позволяет сохранить беременность

Помимо медикаментозной терапии назначают диету, при которой больной нельзя употреблять продукты усиливающие перистальтику кишечника и газообразование: бобовые, капуста, кофе, клетчатку. Матка должна быть в расслабленном, спокойном состоянии, чтобы не допустить повторения кровоизлияния.

Полностью запрещаются физические нагрузки, занятия сексом, эмоциональные переживания. Женщина должна находиться в полном покое.

Какие могут быть последствия ретрохориальной гематомы?

Чем больше размер гематомы, тем выше вероятность прерывания беременности. Гематомы маленького размера не представляют никакой угрозы для дальнейшей беременности и развития плода.

Если размер её превышает 40% от массы плодного яйца, то это очень неблагоприятный диагностический признак.

Самое вероятное, что может произойти при данной патологии – это самостоятельный аборт. Остальные осложнение не настолько вероятны, но тем не менее происходят. Это такие осложнения, как: замершая беременность, хроническая гипоксия эмбриона в течении всего срока вынашивания и задержка развития плода.

Заключение

Самое важное во время беременности- это соблюдение всех предписаний акушера- гинеколога, посещение плановых осмотров, своевременная сдача анализов, наблюдение за своим состоянием. Любое изменение состояния роженицы даёт ей полое право обратиться к врачу, для того, чтобы исключить любую патологию в развитии эмбриона.

Нахождение женщины в эмоциональном покое, отсутствие физической нагрузки и наблюдение за своим здоровьем уменьшат шансы на возникновение ретрохориальной гематомы и возможных осложнений беременности.

Около 97% беременных женщин при должном лечении ретрохориальной гематомы и соблюдении рекомендаций врача донашивают здоровый плод и рожают здорового ребёночка.

11.09.2017

Каждая операция опасна для организма грозит осложнениями. Безобидные последствия хирургического вмешательства – синяки на теле или гематомы. Даже, не имея медицинского образования, можно понять причину возникновения гематомы после операции – она заключается в повреждении кровеносных сосудов и тканей.

По статистике, гематомы возникают у 8 человек из 100 после операции, срок их появления колеблется от пары часов до нескольких суток.
Основные причины:

повышение артериального давления в период после операции;
атеросклероз в анамнезе;
низкий показатель свертываемости крови, обусловленный приемом лекарств или болезнями;
повреждение крупного кровеносного сосуда;
травма или болезни сосудов;
геморрагическая сыпь;
хроническая инфекция;
недостаточное питание, нехватка фолиевой кислоты, витаминов С, В, К;
цирроз, васкулит, новообразование и серьезные болезни органов, сосудов.

Виды послеоперационных гематом

Кровоподтеки после хирургического вмешательства обусловлены кровоизлиянием в мягкие ткани. Хирург во время операции иссекает не только ткань, но и сосуды, что и приводит к кровоизлиянию.

Общая симптоматика для гематом: кожа меняет цвет, наблюдается припухлость, но выражаются такие признаки не сразу. Врачи классифицируют гематомы на 4 вида:

межмышечные;
подкожные;
внутричерепные;
полостные (в грудной и брюшной полости).

Кроме указанной классификации, кровоподтеки различают с учетом отношения к сосудистому руслу: пульсирующие и не пульсирующие. Если рассматривать состояние гематомы, она бывает осумкованной (создающей полость), нагноившейся (с воспалением) и в капсуле.

Когда заходит речь о синяках, то кровоподтеки не относятся к гематомам, поскольку последние будут с осложнениями, а синяки – нет. Другое отличие заключается в том, что при гематомах на поврежденном месте повышается температура, нарушается подвижность мышц, выявляется опухоль и болезненный синдром.

Что касается синяков, если они регулярно появляются на теле даже при незначительных ушибах, это говорит о гемофилии, высокой ломкости кровеносных сосудов, нехватке витамина С, геморрагическом васкулите. Нужна консультация специалиста, диагностика и соответствующее лечение.

Внутренняя гематома

Такое кровоизлияние является опасным среди прочих видов, кровь в нужном объеме аккумулируется между тканей. Заподозрить патологию можно по снижению артериального давления, боли в месте операции, бледности кожи, вытеканию крови из дренажа. Внутренняя гематома опасна – если не провести операцию по сшиванию кровоточащего сосуда, возможен летальный исход.

Подкожные гематомы

Опасный вариант кровоизлияния, который характеризуется небольшим объемом крови, попавшим в мягкие ткани вблизи поверхности тела. В случае, когда кровь аккумулируется, образуя некую полость, но в ткани не поступает, говорят про осумкованное кровоизлияние.

Гематома подкожная

Такой кровоподтек с виду похож на продолговатый синяк. Порой кровоизлияние выражено скоплением пятен – многочисленные мелкие гематомы. Изначально она имеет красный оттенок, который со временем трансформируется в фиолетовый и желто-зеленый. Перед тем, как совсем исчезнуть, такая гематома приобретает коричневый оттенок и держится длительно.

Гематома в головном мозге

Возникает такая гематома после операции или травмы, считается смертельно опасной, способна вызвать необратимое поражение клеток мозга. В таком состоянии необходима срочная диагностика и экстренное лечение. В полости черепа могут выявляться 3 разновидности гематом:

эпидуральная;
субдуральная;
внутримозговая.

Отличие кровоизлияний – в их локализации. Субдуральная гематома – собирание крови между твердой и паутинной оболочкой мозга, эпидуральная – между черепной коробкой и твердой оболочкой сразу под ней.

Что касается внутримозговой, здесь речь идет о нарушениях, связанных с сдавлением мозга и сбоем его функций, вплоть до летального исхода. Причина гибели человека заключается в скоплении крови в тканях мозга, что нарушает связь между его отделов.

Основными симптомами, которые говорят о внутричерепной гематоме будут:

тошнота и рвота;
резкие боли в области головы;
потеря сознания;
сонное состояние;
расширенный зрачок с той стороны, где локализуется гематома;
паралич, парез, приступ эпилепсии.

Перечисленные симптомы требуют немедленного реагирования, вмешательства врачей.

Лечение гематомы

Гематомы не являются безобидными синяками, а требуют лечения. В некоторых случаях врачам приходится выполнять повторную операцию. Учитывая серьезность вопроса, логично предположить, что о самолечении не может быть и речи. В месте кровоизлияния может распространяться инфекция, если попадет из раны. Если кровоизлияние слишком обширное, такая кровопотеря может вызвать интоксикацию организма из-за продуктов распада. Есть ряд рисков, которые врачи связывают с гематомой, появившейся после операции:

возможное инфицирование гематомы;
деформация тканей из-за рубцов, которые остаются в месте скопления крови;
уплотнение, появившееся на месте гематомы, способно навсегда остаться.

Важно понимать, что винить врачей в проявлении гематомы не следует – при любом оперативном вмешательстве, даже если его проведет светило с мировым именем, есть риск, что появится кровоизлияние. Современные методики не могут застраховать от гематом, включая лечение лазером.
Есть много методик, включая малоинвазивные, а также инструментарий для прижигания сосудов в ране по завершению доступа к больному органу, но и это не спасает от возможных гематом.

Если говорить про лечебный подход, он будет зависеть от локализации кровоизлияния, его обширности, общего состояния пациента и других факторов. К примеру, если кровоподтек после операции небольшой, он вполне может рассосаться со временем самостоятельно. Уменьшить его проявление поможет прикладывания льда или холодных компрессов – сосуды сужаются, кровь перестает скапливаться в месте гематомы.

Если кровоподтеки возникают на руках или ногах, накладывают давящую повязку. В некоторых ситуациях хирургу приходится проводить повторную операцию, чтобы устранить гематом. Небольшое подкожное кровоизлияние устраняют пункцией – лечение подразумевает вытягивание крови шприцом. Если кровь уже свернулась, то шприц ничего не сможет откачать, в этой ситуации на коже делают небольшой надрез, дренируют рану, чтобы удалить сгустки крови и очистить ткани.

Совсем небольшие гематомы устраняют мазью или гелем с гепарином. Такое средство несколько раз в течение дня нанести на синяк, и так продолжают, пока он полностью не исчезнет. Противопоказанием может быть индивидуальная чувствительность к действующему веществу. Дополнить лечение гематом можно физиопроцедурами, помогающими устранить отечность, уплотнение.

Чтобы предотвратить повторное образование гематом на руках или ногах врач назначает компрессионный трикотаж. Хорошо, если на время лечения удастся обездвижить конечность, чтобы не провоцировать новые кровоизлияния. Так формируется сгусток и прекратится поступление крови. При сильном кровотечении могут назначаться лекарства, повышающие свертываемость крои. Это замедлит кровоток и ускорит выздоровление.

Профилактика

Перед операцией каждому пациенту предстоит подготовка – ряд мер, направленных на снижение числа осложнений в реабилитационный период. Помимо прочих процедур, чтобы снизить риск образования гематом после операции, учитывают следующие рекомендации:

пациент проходит тщательное исследование, чтобы исключить наличие заболеваний, связанных с уменьшением свертываемости крови;
на время операции запрещается принимать медикаменты, которые снижают показатель свертываемости крови;
в ходе проведения операции кровопотери немедленно восполняются;
поврежденные в ходе оперативного вмешательства кровеносные сосуды нужно надежно коагулировать;
после окончания операции до того, как сшить рану, хирург должен убедиться в том, что в полости нет кровотечений, а все сосуды хорошо запаяны;
после операции пациенту надлежит соблюдать рекомендации врача до выписки и в домашних условиях.

Гематома после операции – не обычный синяк, который проходит спустя неделю без проблем. Кровоизлияние может серьезно угрожать здоровью, если не будет вовремя замечено или устранено. Поэтому после проведения операции врач должен пару дней контролировать состояние больного, убеждаясь, что нет кровопотерь. От пациента требуется неукоснительно следовать медицинским назначениям, не заниматься самолечением, и при выявлении какого-либо дискомфорта сразу сообщать врачу. Если быть внимательным к своему организму, то никаких осложнений не будет.

18475 0

Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую - в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищеварительной системы (абдоминальный отдел пищевода; второй, третий и четвёртый отделы двенадцатиперстной кишки; поджелудочная железа, задняя стенка восходящей и нисходящей ободочной кишки, прямая кишка). Другие источники забрюшинной гематомы - травмированные органы мочевыделительной системы (надпочечники и почки, мочеточники, мочевой пузырь). Разрывы и раны брюшного отдела аорты, нижней полой вены, их ветвей и притоков, а также повреждения воротной вены могут приводить как к внутрибрюшному кровотечению, так и к образованию гематомы забрюшинного пространства. Наконец, обусловить возникновение забрюшинной гематомы могут разрывы диафрагмы, большой поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, подвздошной мышцы, переломы позвонков и костей таза.

Механизм образования забрюшинной гематомы при закрытой травме наиболее точно описан в схеме удара пострадавшего о тупой твёрдый предмет. Это приводит к сдавлению или резкому торможению со смещением тканей. Переломы таза возникают в результате контакта с тупым твёрдым предметом или бедренной костью. К образованию тазовых гематом приводит кровотечение из костей, тазовых венозных сплетений, глубоких ветвей внутренних подвздошных артерий. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают в результате его повреждения отломками тазовых костей, растяжения стенки пузырно-лобковыми связками или гидродинамического удара.

Паранефральные гематомы образуются в результате прямого контакта с тупым твёрдым предметом либо деформации тканей нижними рёбрами или их отломками. Прямой удар вызывает контузию, надрыв или разрыв почки, отрыв её полюса; резкое торможение приводит к отрыву ветвей почечной вены или отслойке интимы почечной артерии с её тромбозом. Повреждение двенадцатиперстной кишки вызывает её сдавление между тупым твёрдым предметом и позвоночником или образование «замкнутой петли» с резким повышением давления в ней. Резкое торможение за счёт растяжения связок и брыжеек приводит к отрыву ветвей аорты или притоков нижней полой вены. Повреждения при открытой травме обусловлены прямым контактом с ранящим предметом.

Симптомы забрюшинной гематомы неспецифичны и чаще всего определяются травмой забрюшинно расположенных органов и структур, а не самой гематомой. Пациента может беспокоить боль в животе и поясничной области. У пострадавших с переломами костей таза или повреждением крупных сосудов выявляют признаки геморрагического шока. Симптом Джойса (укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, границы которого не меняются при повороте пострадавшего на бок), считающийся типичным для этого поражения, обнаруживают нечасто. Макро- или микрогематурия патогномонична для травмы органов мочевыделения.

Применявшийся ранее диагностический перитонеальный лаваж в связи с большим числом ошибок постепенно уступает место инструментальным методам диагностики (УЗИ, рентгенография, КТ), особенно у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Диагностическая видеолапароскопия - инвазивная процедура, требующая наложения пневмоперитонеума, а нередко и искусственной вентиляции лёгких; к тому же она не позволяет визуализировать органы и структуры забрюшинного пространства, поэтому в диагностике забрюшинных гематом её применяют редко.

Клинико-инструментальные признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или перитонита - показание к экстренной лапаротомии. В других случаях необходимо проводить интенсивную терапию, клиническое наблюдение, инструментальное обследование.

Забрюшинные гематомы при закрытой травме

Повреждения сосудов брюшной полости и срединные забрюшинные гематомы (зона I)
Срединные гематомы, расположенные выше корня брыжейки поперечной ободочной кишки, иногда являются следствием травмы ветвей брюшной аорты (отрыв поясничных и верхней брыжеечной артерий), поэтому их интраоперационная ревизия обязательна. Доступ к брюшному отделу аорты осуществляют после обеспечения временного гемостаза. Для этого в ряде случаев приходится пережимать брюшную аорту, что осуществляют через отверстие в малом сальнике максимально близко к диафрагме, отводя пищевод влево. Затем мобилизуют все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, расположенные слева: ободочную кишку, поджелудочную железу, селезёнку, почку, дно желудка (рис. 53-27).

Рис. 53-27. Мобилизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющая визуализировать аорту от диафрагмы до бифуркации.

Этот приём обеспечивает полноценный доступ к супраренальному отделу брюшной аорты. При отрыве мелкой ветви аорты оба конца сосуда прошивают и перевязывают. Кровотечение из верхней брыжеечной артерии останавливают наложением сосудистого зажима, после чего повреждённый сосуд можно имплантировать в аорту ниже места разрыва, выполнить шунтирование или, в крайнем случае (при хорошем ретроградном кровотоке и жизнеспособности тонкой и восходящей ободочной кишки), перевязать её. Небольшая забрюшинная гематома в этой зоне может быть единственным проявлением травматического тромбоза почечной артерии. Восстановление функции почки возможно при её реваскуляризации в течение 12 ч после окклюзии.

Причиной срединной забрюшинной гематомы, расположенной выше корня мезоколон, также может быть разрыв левой почечной вены. Ушивание этого разрыва представляет значительные технические трудности, в связи с чем, убедившись в интактности правой почки, выполняют левостороннюю нефрэктомию. Повреждённые мелкие парапанкреатические вены перевязывают.

Отрыв поясничных ветвей аорты и нижней полой вены - самая частая причина срединной забрюшинной гематомы, расположенной ниже корня брыжейки ободочной кишки. Активное кровотечение бывает крайне редко, и всё же в ряде случаев, чтобы обеспечить гемостаз при артериальном кровотечении, ревизию гематомы выполняют из доступа ниже корня брыжейки ободочной кишки. Для обеспечения временного гемостаза аорту пережимают сразу ниже корня мезоколон. Доступ к инфрагепатическому отделу нижней полой вены осуществляют по методу Катель-Браш, для чего мобилизуют правую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы по Кохеру (рис. 53-28).

Рис. 53-28. Мобилизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющая визуализировать нижнюю полую вену от инфрагепатической части до слияния подвздошных вен.

Латеральные забрюшинные гематомы (зона II)
В подавляющем большинстве случаев при закрытой травме повреждается правый надпочечник, который оказывается прижатым массивной правой долей печени к позвоночнику. Повреждения надпочечников не имеют типичной клинической картины, их диагностируют с помощью УЗИ или КТ (рис. 53-29).

Рис. 53-29. Спиральная компьютерная томограмма. Гематома правого надпочечника (белая стрелка) и забрюшинная гематома вокруг.

Даже во время лапаротомии травма надпочечника часто оказывается нераспознанной из-за его расположения глубоко за печенью в поддиафрагмальном пространстве и наличия паранефральной гематомы. Выявленное при инструментальном обследовании повреждение надпочечника служит показанием к консервативной терапии. Паранефральная гематома в области верхнего полюса почки, расположенная более поверхностно, может образоваться за счёт отрыва надпочечниковой вены, впадающей справа непосредственно в нижнюю полую вену. Если предполагают этот механизм, необходима ревизия гематомы. При разрыве надпочечника с продолжающимся кровотечением следует выполнить адреналэктомию. Дефект нижней полой вены ушивают проленовой нитью 5-0 или 6-0.

Наиболее характерный признак повреждения почки - гематурия. Реже у пострадавших выявляют боли в поясничной области и животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы. При наличии гематурии необходима инструментальная оценка степени повреждения почек. Наиболее информативна спиральная КТ (рис. 53-30); меньшей диагностической ценностью обладают экскреторная урография, радиоизотопное исследование почек и УЗИ.

Рис. 53-30. Спиральная компьютерная томограмма при разрыве левой почки и забрюшинной гематоме.

Необходимо помнить, что гематурия может отсутствовать в случае отрыва или тромбоза почечной артерии, при низком АД, отрыве мочеточника. Именно поэтому паранефральная забрюшинная гематома без гематурии при нормальном АД служит показанием к выполнению экскреторной урографии, радиоизотопного исследования почек или спиральной КТ с внутривенным усилением. Отсутствие функционирования почки, по данным перечисленных методов исследования, свидетельствует в пользу повреждения почечной артерии. Открытая травма почки (колото-резаное и огнестрельное ранение низкокинетическим оружием) к возникновению гематурии приводит реже.

Ревизия паранефральной забрюшинной гематомы абсолютно показана при тяжёлом повреждении почки, продолжающемся или рецидивирующем кровотечении (в том числе при гематурии), нарастающей пульсирующей или распространённой забрюшинной гематоме, при открытой травме. Относительными показаниями считают отрыв полюса почки, поступление мочи в забрюшинное пространство с образованием урогематомы, тромбоз почечной артерии при неудачной попытке ангиографического вмешательства. Ревизию паранефральной гематомы производят после выделения почечной артерии у места её отхождения от аорты (рис. 53-31).

Рис. 53-31. Превентивное выделение почечных артерий и вен.

Такой превентивный контроль кровотечения позволяет существенно уменьшить частоту нефрэктомий.

Перед выполнением нефрэктомии нужно убедиться в наличии и адекватном функционировании второй почки. Органосохраняющая операция абсолютно необходима при повреждении единственной почки или недостаточности функций неповреждённой почки, а также при травме обеих почек. Органосохраняющая операция (нефрорафия или резекция полюса почки) состоит из следующих этапов: полного выделения почки, в том числе и в области ворот, удаления нежизнеспособных тканей, прошивания кровоточащих артериальных сосудов, герметичного ушивания собирательной системы, закрытия дефекта паренхимы.

Закрытая травма мочеточников встречается очень редко и крайне трудна для диагностики. Чаще всего диагноз ставят в поздние сроки, когда развивается забрюшинная урогематома или флегмона забрюшинной клетчатки. Повреждение мочеточника можно заподозрить у пострадавшего с травмой поясничной области при наличии боли в ней и в верхних отделах живота, при напряжении мышц передней брюшной стенки и поясницы. Примерно через 24-48 ч появляются клинические и лабораторные симптомы интоксикации. Диагноз ставят на основании рентгеноконтрастных (спиральная КТ с внутривенным контрастным усилением, внутривенная урография, ретроградная пиелография) либо радиоизотопных (сцинтиграфия почек) методов исследования (рис. 53-32, 53-33).

Рис. 53-32. Компьютерная томограмма при правосторонней паранефральной урогематоме (указана стрелками).

Рис. 53-33. Экскреторная урограмма (40 мин). Визуализируется контрастное вещество в расширенной чашечно- лоханочной системе правой почки, в мочевом пузыре (чёрные стрелки) и забрюшинном пространстве (белая стрелка).

Операция, выполняемая в ранние сроки, заключается в ушивании разрыва мочеточника и заведении мочеточникового катетера, который выводят трансуретрально, через нефро-, пиело- или эпицистостому. При невозможности выполнения подобной операции (из-за большого диастаза между проксимальным и дистальным концами мочеточника, при тяжёлом общем состоянии больного, при забрюшинной флегмоне) и сохранённых функциях почки целесообразно хирургическое вмешательство ограничить нефростомией, дренированием забрюшинного пространства и эпицистостомией. Реконструктивную операцию в этом случае выполняют в отдалённые сроки.

Гематомы околоободочной клетчатки
Тазовые гематомы, причиной которых стал перелом костей таза, нередко распространяются кверху, переходя на параколон и заднюю стенку восходящей и нисходящей ободочной кишки. Если хирург уверен в этом и признаки травмы стенки кишки отсутствуют, ревизия такой гематомы не обязательна. Изолированная гематома параколон может быть проявлением травмы ободочной кишки, и её необходимо подвергнуть ревизии.

Тазовые забрюшинные гематомы (зона III), повреждения мочевого пузыря
Закрытые повреждения мочевого пузыря возникают, как правило, при переломе костей переднего полукольца таза. Причиной разрыва мочевого пузыря может быть прямая или косвенная травма: прямой удар в нижнюю половину живота, падение с высоты с ударом в живот, удар по крестцу, в промежность, по ягодицам, падение на ноги и др. Большое значение имеют величина, направление и точка приложения действующей силы, её внезапность. Предрасполагающим фактором возникновения разрыва мочевого пузыря служит переполнение его в момент травмы, так как при этом он поднимается высоко над лоном и как бы становится органом брюшной полости. Различают внебрюшинный и внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря.

Клинические проявления закрытого разрыва мочевого пузыря - появившиеся у пострадавшего после травмы болезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, гематурия, оскольча- тый перелом костей переднего полукольца таза со смещением отломков.

Основным методом, позволяющим не только выявить наличие подобной травмы, но и определить её локализацию и отношение к брюшине, до настоящего времени остаётся цистография с ретроградным введением в мочевой пузырь водорастворимого контрастного вещества. До назначения цистографии обычно производят снимок костей таза, на котором выявляют переломы разной локализации (переломы лонных, седалищных костей, крестца, подвздошных костей, травмы тазобедренного сустава и др.). Кроме того, могут быть выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости на основании расширения и гомогенного затенения одного или двух латеральных каналов на уровне крыльев подвздошных костей. Для выполнения ретроградной цистографии в мочевой пузырь через катетер вводят 250-300 мл рентгеноконтрастного препарата. Прямой признак повреждения стенки органа - затекание контрастного вещества за пределы пузыря. При этом форма пузыря вытянутая, то есть длинник его больше поперечника (рис. 53-34).

Рис. 53-34. Ретроградная цистограмма при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (указан стрелкой).

При полном разрыве мочевого пузыря показано оперативное лечение. Только при крайней тяжести состояния пострадавшего операция может быть отложена до его стабилизации. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря следует выполнить нижнесрединную лапаротомию, при внебрюшинном разрыве - надлобковый срединный внебрюшинный доступ. Ушивание разрыва осуществляют наложением двухрядного шва (для внутреннего ряда используют рассасывающийся материал). Дренирование осуществляют путём цистостомии или катетеризации мочевого пузыря. Наложение эпицистостомы показано при большом дефекте стенки органа и ненадёжном его ушивании (например, в поздние сроки после травмы и при развившемся воспалении окружающих тканей), переломах позвоночника с нарушением функции тазовых органов, разрывах в области шейки мочевого пузыря, наличии у пострадавшего доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с частым развитием орхоэпидидимита и простатита на фоне длительной катетеризации мочевого пузыря наложение эпицистостомы особенно показано мужчинам. Операцию заканчивают дренированием паравезикальной клетчатки. Дренажи выводят через контрапертуры в подвздошных областях или по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Переломы костей таза
Если тазовая забрюшинная гематома обнаружена во время лапаротомии (то есть не являлась показанием к ней), её ревизия не показана при выполнении следующих условий:

гематома вызвана закрытым переломом костей таза;
во время лапаротомии её размеры не увеличиваются;
сохранена отчётливая пульсация бедренных артерий;
до операции исключены разрывы мочевого пузыря и уретры.

При принятии решения о ревизии тазовой забрюшинной гематомы ей должен предшествовать превентивный контроль возможного кровотечения. Для этого тонкую кишку отводят вправо, сигмовидную ободочную - влево. Срединным разрезом выше мыса крестца вскрывают забрюшинное пространство и выделяют дистальную часть брюшного отдела аорты с её бифуркацией. Наружные подвздошные артерии и вены выделяют сразу над пупартовой связкой. Проводят ревизию вышеназванных сосудов. Если кровотечение продолжается, то дальнейшие действия хирурга зависят от его предполагаемого источника. В случае поступления венозной крови из глубины таза можно считать, что его источником служат тазовые венозные сплетения или сами кости таза. В такой ситуации проводят тампонаду таза большими салфетками и стабилизацию переломов (наложение аппарата наружной фиксации). Если складывается впечатление об артериальном характере кровотечения, хирург должен выбрать один из двух вариантов - двустороннее лигирование внутренних подвздошных и нижних надчревных артерий с тампонадой таза или тампонаду таза и немедленную артериографию с эндоваскулярным гемостазом повреждённой артерии. Чаще других повреждаются срамная и запирательная артерии, а также внеорганные ветви внутренней подвздошной артерии.

Забрюшинные гематомы при открытой травме

Все забрюшинные гематомы, выявленные при лапаротомии по поводу открытой травмы, необходимо подвергнуть ревизии с применением способов и методов, описанных ранее. Пренебрежение этим правилом - тактическая ошибка, способная привести к неблагоприятным последствиям.

А.С. Ермолов

Ретрохориальная гематома – нередкий диагноз, о котором женщина узнает при ультразвуковом исследовании во время беременности. При этом избежать самопроизвольного прерывания удается в 95% случаев. Поэтому не стоит паниковать, при правильном лечении и соблюдении некоторых правил можно выносить здорового ребенка и родить в положенный срок.

Что такое ретрохориальная гематома?

Хорион (будущая плацента) по некоторым причинам может начать частично отслаиваться от стенок матки. В образующейся полости скапливаются кровяные сгустки – это и есть ретрохориальная гематома.

Данная патология характерна для первой половины беременности (точнее для первого триместра), когда идёт формирование плаценты.

Прогноз при ретрохориальной гематоме

При больших размерах гематомы (отслоилась 1/3 часть площади плодного яйца), ретрохориальная гематома является существенной угрозой и может иметь неблагоприятный исход:

кислородное голодание будущего ребенка;
замедленное развитие малыша;
гибель плода внутри утробы;
самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш).

Если беременность сохранилась, то наличие ранее небольшой ретрохориальной гематомы в большинстве случаев не оказывает негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка.

Вероятные причины

Причин возникновения ретрохориальной гематомы много, причем выяснить точную не всегда удается. Самыми вероятными из них считаются:

дисбаланс в гормональной системе, который приводит к несостоятельности внутренней выстелки матки нормально принять плодное яйцо в период имплантации;
наличие у плода хромосомных аномалий (генная мутация не дает возможности нормально прикрепиться “дефектному” плодному яйцу к стенке матки, срабатывает так называемый естественный отбор);
повышенная свертываемость крови (в процессе имплантации могут образовываться тромбы, нарушающие как сам процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки, так и питание плода);
сильный или хронический стресс;
инфекции половых путей;
приём алкоголя, курение, наркотическое пристрастие.

Помните, что длительный приём внутрь настоев, отваров трав и фитопрепаратов, оказывающих абортивное действие (душица , алтей, алое, валериана , женьшень, плющ, полынь, шалфей, эхинацея и пр.) только усугубит ситуацию!

Все причины возникновения такого диагноза не до конца изучены в медицине. Однако возникновение гематомы во время беременности возможно как по одной причине, так и по нескольким одновременно.

Симптомы заболевания

При расположении гематомы у дна матки, симптомы патологии зачастую отсутствуют (кровяные выделения не наблюдаются). Беременная не придаёт значения небольшим изменениям в самочувствии и о патологии становится известно только при плановом осмотре с помощью ультразвука. Но чаще происходит по-другому: женщина начинает ощущать тянущую боль в нижней части живота, иногда отдающую в поясницу.

Если патология установлена, то кровяные, алые выделения из влагалища сигнализируют о реальной угрозе беременности. Алые выделения говорят об усилении роста гематомы. Нужна безотлагательная врачебная помощь.

Если появились ярко-красные или алые выделения, незамедлительно вызывайте скорую помощь!

При отслойке плодного яйца на УЗИ наблюдается ретрохориальная гематома. Данное состояние – это угроза выкидыша. О причинах, признаках угрозы выкидыша (невынашивания беременности) и правилах поведения женщины для предотвращения нежелательного явления расскажет врач-гинеколог в следующем видео:

Диагностика, анализы

Ультразвуковое исследование является главным способом диагностирования ретрохориальной гематомы. При данной процедуре можно обнаружить такие признаки:

Локальное уплотнение стенки матки – свидетельство повышенного маточного тонуса. При трансабдоминальном методе УЗИ может возникнуть кратковременный гипертонус матки. В этом случае нужно повторить исследование трансвагинальным датчиком. Если мышечный тонус не прекращается, это может говорить об угрозе самопроизвольного прерывания беременности.
Из-за тонуса матки наблюдается измененная форма плодного яйца .
Обнаружение гематомы , замер её размера и установление ее точного расположения.

Помимо УЗИ, требуются следующая диагностика:

общий анализ крови;
проверка крови на свертываемость;
исследование флоры влагалища;
анализ на инфекционные заболевания, которые передаются половым путем;
исследование гормонального фона (прогестерон, тестостерон, ТТГ);
проведение КТГ и доплерометрии плода во втором и третьем триместре беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечением заболеваний, касающихся беременности, занимается врач-гинеколог, и ретрохориальная гематома – не исключение. Гинеколог должен предложить больной госпитализацию, где процесс лечения и соблюдение постельного режима будет под строгим контролем. Условия госпитализации позволяют в короткие сроки остановить кровотечение, снять тонус матки, тем самым увеличить шанс на сохранение беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы происходит следующим образом:

Для снятия спазмов в мышечных тканях матки назначают такие спазмолитики, как дротаверин (но-шпа), папаверин, магне В6.
Для улучшения маточной циркуляции крови назначают актовегин.
Дицинон, транексам – эти препараты могут быть назначены гинекологом для остановки внутреннего кровотечения .
Гормональные препараты – утрожестан, дюфастон. Эти препараты являются синтетическими аналогами женского гормона прогестерона. В нормальных условиях он в достаточном количестве вырабатывается в организме беременной. Когда уровень этого гормона понижен, врач назначает выше перечисленные препараты, для поддержания нормального течения беременности .

Большинство женщин в положении может напугать такой список лекарств. Но не стоит беспокоиться, перечисленные препараты допустимы к применению при беременности. Но принимать их самостоятельно не рекомендуется! Лечение должно быть подобрано специалистом индивидуально и в нужной дозе.

Не стоит заниматься самолечением и использованием народных средств: не все травы безобидны при беременности, а некоторые могут нанести непоправимый вред плоду.

Понадобится ли кесарево сечение?

Ретрохориальная гематома – это скопление крови в результате отслойки плодного яйца. Она может иметь место в первом триместре. Если гематома возникла после 16 недель, то её уже называют ретроплацентарной гематомой.

В большинстве случаев при своевременном обращении за врачебной помощью, гематома благополучно уменьшается в размерах и даже рассасывается.

Но если гематома образовалась во второй половине беременности и по результатам исследований плод страдает, проводится плановое кесарево сечение, которое совершают несколько раньше планируемой даты естественных родов.

Как заживает ретрохориальная гематома?

О том, что гематома начала выходить/рассасываться, свидетельствуют коричневые выделения из влагалища. Они могут быть мажущего характера и даже умеренными.

В среднем, гематома выходит за несколько недель, иногда процесс растягивается на месяц.

Может ли гематома не выйти?

Может. Физиологическое строение органов малого таза таково, что опорожнение ретрохориальной гематомы в виде коричневых выделений иногда не представляется возможным. Гематома может локализироваться высоко у дна матки. В этом случае гематома не выходит, а медленно рассасывается.

Образ жизни на время лечения гематомы

При ретрохориальной гематоме важно соблюдать постельный режим и половой покой. Если патология локализуется на дне матки, ноги необходимо держать выше положения тела (воспользуйтесь спинкой дивана или кровати, или подложите под ноги сложенное одеяло). Это будет способствовать опорожнению гематомы и улучшению маточного кровообращения.

Любая физическая нагрузка, подъем тяжестей, половая жизнь строго запрещены до снятия диагноза “угроза выкидыша”.

Очень важно и эмоциональное состояние женщины. Необходимо любыми способами избегать стрессовых ситуаций. Такие седативные препараты как новопассит, настойки пустырника, валерианы и другие помогут поддерживать нормальное психоэмоциональное состояние. Но принимать препарат нужно строго по инструкции и не длительно.

Питание

Нормальное пищеварение также играет важную роль – кишечник не должен создавать давление на матку, это может привести к повышению тонуса матки. Поэтому нужно скорректировать свое питание, чтобы не было запора и вздутия живота. Исключите продукты, закрепляющие стул (в том числе, кофе и шоколад). Также не стоит употреблять бобовые продукты и капусту, чтобы не провоцировать газообразования в кишечнике.

Отдайте предпочтение кашам из таких круп, как гречиха, овсянка и пр. Пейте больше жидкости: компоты, воду.

Стоит ли волноваться, если вам диагностировали ретрохориальную гематому? Не только не стоит, но и строго противопоказано. Придерживайтесь указаний врача, обеспечьте себе полный покой и комфортные условия, скорректируйте питание.

анонимно , Женщина, 36 лет

Здравствуйте.В июне мне удалили матку. После операции на узи выявили образование (сначала определяли как гематому) в правом боку над мочевым пузырем. Образование вокруг подвздошной вены, размер ставили 6,0 на 5,1. Никак не беспокоило, кроме того, что все это время была температура 37,1-37,4, которая падала ночью. Две недели назад сделала повторное узи, образование увеличилось до 7.8 На 6.0 И поменяло форму. Сказали еще понаблюдать. С этой же правой стороны после оперции на 2-3 см отекает нога до колена и лобок только справа. Сейчас субъективно появились пекущие боли в правом боку, иногда колющие. Аппендицит вырезали давно. Опасно ли это для жизни и что делать в моем случае?

Здравствуйте. Сложно сказать что вам конкретно необходимо предпринять, но я бы порекомендовал УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы посмотреть, нет ли там у вас тромбоза (или сдавления этим жидкостным образованием) подвздошной или ещё какой-нибудь другой вены. Из-за этого может быть отёк. А что касается жидкостного образования - так как оно не уходит со временем и даже вызывает какие-то симптомы (кстати, может быть оно и вызывает то самое предполагаемое сдавление вен), то нужно снова обратиться к хирургу для решения вопроса о пункции и эвакуации (по-русски - откачать жидкость) этого образования под контролем . И заодно можно посмотреть, гематома это или что-то ещё. Да, и ещё: по поводу какого заболевания вам удалили матку в 36 лет? Не онкологическое ли заболевание у вас было в матке, у вас есть полная информация о вашем заболевании? Просто ситуация не типичная и не очень понятная.

анонимно

Спасибо,сергей валерьевич. Вы правы, матку удалили по поводу са шейки. Также ликвидировали спаечную болезнь.Операция длилась 6 часов. Изначально был полип цервикального канала, который перерос в рак. По ответам гистологии диагноз не подтвердился, обнаружили только дисплазию. Придатки пересадили повыше, химиотерапию не назначали. Осложнением после операции стала травма мочевого пузыря и это образование. На первом фото узи образования в августе 2014 года. На последующих - 17 октября 2014 года. Сейчас я нахожусь в маленьком городке, где диагностика и лечение вообще проблематичны. Могу ли я немного отложить лечение? Может ли это быть чем-то опасным для жизни? Заранее благодарна.

К вопросу приложено фото

1. В общем, ничего "страшного" нет. Но образование хоть и медленно, но растёт, а так же не исключено, что сдавливает подвздошную вену, возможно - даже приводит к тромбозу этой или соседних вен. 2. Это может быть ретенционная киста яичника или кистома, а так же более редкие состояния - серозоцеле или какое-то жидкостное образование, связанное с мочевым пузырём, с учётом того, что там была какая-то травма пузыря при операции. Всё это - в общем, не "горящие" ситуации, пока они не вызывают какого-нибудь серьезного сдавления каких-нибудь сосудов или ещё чего-то другого серьезного. 3. Что касается кисты - то она лечится 3-6 месяцев с применением противовоспалительной и гормональной терапии, и с контрольными УЗИ. 6 месяцев можно лечить и ждать, потом - если не уменьшится (или может даже совсем пропасть) - рассматривать вопрос об операции по поводу кисты. 3.1. Вообще-то, по-хорошему, пункты 2 и 3 нужно обсудить с гинекологом, который вас должен наблюдать, а не с хирургом. 4. Более точно выяснить, что это за образование, можно, выполнив МРТ органов малого таза. В вашем случае сложно выполнить? 5. Если это серозоцеле или что-то связанное с пузырём - оно никуда не уйдёт. 6. Думаю, что вам целесообразно пока продолжить наблюдение под контролем гинеколога (обсудив с ним необходимость гормональной и противовоспалительной терапии по поводу возможной кисты), и сделать всё-таки УЗДГ подвздошных вен, а заодно, "на всякий случай" - сдать онкомаркёры СА-125 и SCC (необходимость этого тоже лучше обсудить с гинекологом). Последние 2 пункта можно сделать за 1 посещение в какой-нибудь коммерческой лаборатории, а результаты потом получить по электронной почте.