Методы обследования туберкулезных больных. Расспрос, физикальные методы. Дополнительные процедуры для сбора МБТ

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Методы обследования больных туберкулезом

Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительные трудности в связи со сходством клинико-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии, имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективное обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем.

При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.

Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.

При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1–3–6-й мес), реже – в первые 12–18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10–20 лет и более).

Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции. Кроме этого, имеют значение и неблагоприятные социальные факторы: низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.

Объективное обследование

Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностике туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.

Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, фликтенулезными кератоконъюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плече после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностике туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик – это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.

При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).

Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 4–5 групп периферических лимфоузлов I–II размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6–7 до 9–12 групп размером II–III и III–IV. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы.

У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).

Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три», «тридцать три», определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено – при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.

Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко– или среднепузырчатые хрипы.

Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).

Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.

Инструментальное и лабораторное обследования

Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: контрастность, положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.

Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева – на 1,5 см ниже. Хвост – место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра. Тело – сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого – 15–18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи – это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме – это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.

Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева – нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).

Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.

Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.

Томографическое исследование наиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких, средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоузлы, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.

В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.

Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия дает возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений. Выделяют три степени стеноза бронха: I степень – сужение просвета бронха на 1/3; II степень – на 2/3; III степень – до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен сдавлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2ТЕ.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты – 7, нейтрофилы – около 1%, в незначительном количестве – клетки бронхоальвеолярного эпителия.

У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов – 60% и более; при саркоидозе – лимфоцитов 60–70, нейтрофилов – 15–20, уровень альвеолярных макрофагов – до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20–30%.

Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ . Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный (бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля–Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделении (100–500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20–100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5–2–2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чуствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.

Биологический метод – заражение морских свинок материалом от больного (мокрота, промывные воды бронхов, желудка и др.) – это высокочувствительный метод, так как позволяет получить положительный результат при наличии в материале единичных МБТ (1–3 особей). Продолжительность исследования – 2,5–3 мес. Через 1 мес после заражения у морских свинок увеличиваются лимфатические узлы, появляется положительная проба на туберкулин. Животное забивают через 3 мес и проводят микробиологическое, гистологическое исследование органов (легкие, печень, селезенка).

Серологические методы исследования сыворотки крови, экссудата, ликвора применяются с целью выявления противотуберкулезных антител, подтверждающих специфику заболевания. Повышение титра фосфатидных антител (РНГА с фосфатидным антигеном) в разведениях сыворотки 1: 8–1: 16 и выше (1: 32, 1: 64, 1: 128 и более) отмечается у большинства детей и взрослых (80%), больных активными формами туберкулеза. При неактивном туберкулезе (фаза уплотнения, обызвествления) у 15–20% обследованных выявляются антитела в РНГА с фосфатидным антигеном преимущественно в титрах 1: 8– 1: 32. В настоящее время у больных активным туберкулезом взрослых специфические антитела выявляются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 80% случаях. Изучение функции иммунной системы у больных туберкулезом не выявило иммунологического дефицита как причины заболевания в большинстве случаев. Напротив, развитие хронического специфического процесса и возможность его излечения, а у детей возможность и самозаживления, свидетельствуют о достаточном уровне иммунной системы. Это подтверждается и положительной пробой Манту с 2ТЕ, нормальной концентрацией иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, M или повышением уровней IgM и IgA в начале фазы инфильтрации. Изменение соотношений Т– и В-лимфоцитов в начале заболевания отражает развитие патофизиологических реакций организма, наблюдаемое при многих воспалительных процессах различной этиологии. По мере снижения признаков активности туберкулеза происходит нормализация уровней Т– и В-лимфоцитов в периферической крови.

Гемограмма у больных туберкулезом детей имеет различные значения в зависимости от возраста, наличия контакта, формы и фазы заболевания. Имеются либо нормальные, либо умеренно повышенные показатели периферической крови: лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. У пациентов раннего возраста при развитии генерализованных форм туберкулеза можно отметить гипохромную анемию, умеренный лейкоцитоз или количество лейкоцитов в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы влево лимфопению, затем она сменяется лимфоцитозом, СОЭ повышена (25–45 мм/ч и более), реже – в пределах нормальных значений. У школьников, больных туберкулезом, изменения в гемограмме либо отсутствуют, либо незначительные. У взрослых, переносящих разные клинические формы туберкулеза, показатели гемограммы различны и наиболее изменены при диссеминированных, инфильтративных, фиброзно-кавернозных формах, а также при казеозной пневмонии и осложненном течении заболевания. Отмечаются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ (25–50 мм/ч и более).

В анализах мочи изменения нередко отсутствуют, но у ряда больных отмечается умеренная гематурия (единичные свежие эритроциты), умеренная протеинурия. Это является основанием к неоднократному бактериологическому исследованию мочи на наличие МБТ.

Анализ мочи на МБТ должен назначаться всем инфицированным МБТ детям в период «виража» туберкулиновой реакции, даже при нормальных общих клинических анализах мочи.

Биохимические исследования сыворотки крови – протеинограмма, уровень сиаловых кислот, бета-липопротеидов и др. – позволяют подтвердить активность туберкулезной инфекции, хотя эти тесты не отражают специфическую природу воспаления.

В сложных диагностических случаях в последние годы используется современный эффективный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить МБТ в мокроте, плевральной, спинномозговой жидкости, моче, сыворотке крови.

Применение этого метода доступно только крупным медицинским центрам.

Выявление туберкулеза

Туберкулинодиагностика. Оценка результатов обследования больного при подозрении на туберкулез требует решения вопросов: 1) инфицирован ли МБТ данный пациент? 2) Кто является источником заражения? 3) На каком сроке инфицирования выявлено заболевание? Ответы на эти вопросы имеют наибольшее значение в установлении диагноза туберкулеза у детей и подростков. Поскольку взрослые к 30 годам почти все инфицированы МБТ, характер чувствительности к туберкулину имеет у них меньшее значение.

Ведущим методом выявления инфицирования МБТ является туберкулинодиагностика , а регулярное ее использование позволяет своевременно установить заражение туберкулезом ребенка или подростка. Туберкулинодиагностика основана на применении туберкулина, который был получен в 1890 г. Р. Кохом. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека к продуктам жизнедеятельности МБТ. Он включает в себя туберкулинопротеины, полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Активным началом является комплекс протеинов и липидов. В России сухой очищенный туберкулин был получен М. А. Линниковой в 1939 г., а с 1954 г. началось его массовое производство. В РФ существуют 2 формы выпуска туберкулина.

1. Сухой очищенный туберкулин, выпускается в ампулах, содержащих 50 000ТЕ (туберкулиновых единиц). Он испольэуется только в противотуберкулезных учреждениях.

2. Очищенный туберкулин в стандартном разведении – готовый к употреблению раствор туберкулина, содержащий 2ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 30 доз).

Массовая турбекулинодиагностика проводится начиная с 12 мес и до 18 лет ежегодно 1 раз в год, детям привитым вакциной БЦЖ. Детям, не привитым БЦЖ, массовая турбекулинодиагностика проводится с возраста 6 мес каждые полгода.

Основной туберкулиновой пробой, применяемой для массовой туберкулинодиагностики, является внутрикожная проба Манту с 2ТЕ. Результаты оцениваются в период максимального развития реакции – через 48–72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии на месте введения туберкулина (на границе верхней и средней трети предплечья). Лица, не подвергавшиеся вакцинации БЦЖ и не зараженные МБТ, на туберкулин не реагируют.

Туберкулиновые пробы являются клиническим выражением феномена повышенной чувствительности замедленного типа, которая развивается вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном – вирулентным или ослабленной вирулентностью МБТ (заражение МБТ человеческого или бычьего вида, иммунизация вакциной БЦЖ).

У инфицированного МБТ или вакцинированного БЦЖ на месте введения туберкулина через несколько часов начинается образование папулы, вокруг которой наблюдается гиперемия кожи. Папула представляет собой мононуклеарный инфильтрат. При повышенной сенсибилизации организма возникают и резко выраженные реакции на введенную дозу туберкулина: размер папулы значительный (15 мм и более); в центре папулы независимо от ее размера могут формироваться некроз, везикулы, возникать лимфангоит и регионарный лимфаденит. Некроз при этом никогда не бывает казеозным. Положительной проба Манту с 2ТЕ считается, если папула имеет диаметр 5 мм и более. Размеры инфильтрата 17 мм и более – у детей, 21 мм и более – у взрослых считаются гиперергической реакцией. Кроме того, появление дополнительных элементов на папуле или вокруг нее (некроз, везикула, лимфангит) при любом диаметре папулы считается проявлением гиперергической чувствительности к туберкулину.

Интерпретация результатов туберкулиновых проб осложняется тем, что абсолютное большинство детей (97–98%) подвергаются вакцинации БЦЖ при рождении и ревакцинации в декретированные сроки. Это приводит к тому, что около 60% иммунизированных имеют сомнительные и положительные реакции на пробу Манту с 2ТЕ. Дифференциальная диагностика между поствакцинной и инфекционной аллергией основывается на следующих принципах:

1. Срок, прошедший после иммунизации: появление впервые положительной пробы Манту с 2ТЕ через 2–3 года и более после введения вакцины БЦЖ, после отрицательных туберкулиновых проб, свидетельствует о возникновении «виража» (крутого поворота) туберкулиновой чувствительности, обусловленной заражением (инфицированием) МБТ.

2. Нарастание чувствительности к туберкулину – увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2ТЕ на 6 мм и более (например, 1998 г. – 3 мм, 1999 г. – 10 мм; 1998 г. – 6 мм, 2000 г. – 12 мм).

3. Гиперергические пробы Манту с 2ТЕ.

4. Наличие на протяжении 5–7 лет монотонной положительной туберкулиновой пробы без тенденции к снижению чувствительности к туберкулину (например, 7 мм – 9 мм – 6 мм – 8 мм – 10 мм – 10 мм).

Наибольшие трудности в интерпретации чувствительности к туберкулину возникают у детей первых трех лет жизни, вакцинированных БЦЖ. В этой возрастной группе результаты массовой туберкулинодиагностики имеют ограниченное диагностическое значение, так как начало инфицирования МБТ, возникающее на фоне поствакцинной аллергии, обычно сопровождается развитием нормергических реакций на туберкулин (диаметр инфильтрата – 6–8–10 мм), которое часто трактуется врачом-педиатром как следствие вакцинации БЦЖ.

В сомнительных случаях для уточнения природы положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2ТЕ должны быть использованы методы индивидуальной туберкулинодиагностики, которые применяются в противотуберкулезном диспансере (ПТД) и специализированном стационаре (использование низких концентраций туберкулина – 0,1ТЕ; 0,01ТЕ в реакции Манту; постановка кожной градуированной пробы Пирке со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином).

Регулярное использование метода массовой туберкулинодиагностики позволяет установить показатель инфицированности МБТ в различных возрастных группах. У большинства обследованных детей детских садов и школ определяются сомнительные и умеренно положительные пробы Манту с 2ТЕ, тогда как гиперергические пробы – лишь у 0,5% обследованных. Установлено, что 75% инфицированных МБТ имеют размер инфильтрата от 11 мм и более, но у 25% инфицированных проба Манту с 2ТЕ выражена слабее (размер инфильтрата – от 5 до 10 мм, но возможны и сомнительные реакции на туберкулин). В последние годы средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ у инфицированных МБТ составлял 9,2 ± 0,4 мм, тогда как в 80-е гг. ХХ в. – 8,3 ± 0,3 мм.

Среди больных туберкулезом детей и подростков всегда наблюдались вариации чувствительности к туберкулину, которые определялись наличием контакта с больным туберкулезом, возрастом больного, активностью туберкулезного процесса. У больных туберкулезом детей раннего возраста отрицательная проба Манту с 2ТЕ встречается, по данным разных авторов, в 2–13% случаях. При активных формах туберкулеза варианты чувствительности к туберкулину по пробе Манту колеблются от отрицательных, сомнительных, умеренно положительных реакций до гиперергических. Последние встречаются у больных туберкулезом детей и подростков в 25% случаях.

Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.

Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.

Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.

Из книги Справочник православного человека. Часть 2. Таинства Православной Церкви автора Пономарев Вячеслав

Из книги Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика автора Попова Юлия

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПальпацияПервичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения

Из книги Медицинские анализы: диагностический справочник автора Ингерлейб Михаил Борисович

Часть VII План обследования при различных состояниях и

Из книги Неотложные состояния у детей. Новейший справочник автора Парийская Тамара Владимировна

Инструментальные методы обследования Рентгенологические методы исследованияРентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии, при необходимости используется рентгеноскопия.Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции

Из книги Справочник семейного доктора автора Коллектив авторов

Лечение раковых больных В настоящее время широко освещается в литературе использование лазерного излучения в лечении опухолей кожи, успешно используется лазер (CO2-лазер, установка «Скальпель-1», «Ромашка») при лечении доброкачественных и злокачественных

Из книги Фтизиатрия. Справочник автора Пак Ф. П.

Раздел 6 Лечение больных туберкулезом легких

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете Примечания: 1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета, с

Из книги 365 советов беременным и кормящим автора Пигулевская Ирина Станиславовна

Ведение маниакальных больных В первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Практически во всех случаях, за исключением самых легких, желательно поместить больного в стационар, чтобы защитить его от последствий собственного поведения. Пациенты, у

Из книги Справочник гипертоника автора Савко Лилия Мефодьевна

Ведение больных Успех лечения зависит от того, удастся ли врачу установить хорошие взаимоотношения с пациентом, с тем чтобы заручиться его содействием. Добиться этого иногда бывает нелегко, особенно если приходится иметь дело с хронически больными, страдающими

Из книги Домашний справочник самых важных советов для вашего здоровья автора Агапкин Сергей Николаевич

Прививание больных детей Если у ребенка имеются заболевания, находящиеся в настоящее время вне обострения, и ему нужно сделать прививку, то к мерам профилактики, проводимым у здоровых детей, добавляются предварительные обследования. Решается вопрос о необходимости

Из книги автора

Какой объем обследования нужно пройти При артериальной гипертензии необходимо пройти следующий объем обследования:? 2–3-кратное измерение артериального давления у врача;? измерение роста, массы тела и окружности талии;? расчет индекса массы тела;? общий анализ мочи;?

Из книги автора

Медицинские анализы и обследования Я часто бывал в лабораториях и могу сказать – чем лучше вы будете подготовлены, тем более точными будут результаты. В этом разделе я поделюсь советами относительно прохождения разных тестов, а также дам рекомендации, которые помогут

Или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой , состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
постоянная температура тела 37°C;
бледный цвет лица и уставший вид;
снижение аппетита и потеря веса;
одышка и боль в боку;
обильное выделение пота.

У женщин способами являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

отрицательный — до 1 мм
сомнительный — 2-5 мм;
положительный — более 6 мм;
слабоположительный — 5-9 мм;
средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
выраженный — до 16 мм;
гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Рентгеноскопическое исследование

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Общий анализ крови при туберкулезе

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как . Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Пункционная биопсия легкого

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Бронхоскопия

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

– хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

МКБ-10

A15-A19

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный , очаговый , инфильтративный , кавернозный , фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит , эмпиема плевры и саркоидоз .

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника , брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов , почек , половых органов, молочных желез , кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия , слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье . Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением .

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна , и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии , болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей , суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита , боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия .
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких . При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких , иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов . При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи . Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии , ЭЭГ , КТ или МРТ головного мозга . Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию .

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости , копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника , артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря . Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога .

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия . Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Компьютерная томография (КТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева послойно путем сканирования лучами томографа грудной клетки.Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева путем сканирования грудной клетки радиоволнами под действием магнитного поля.

Обследование помогает получить снимки, на которых четко просматриваются изменения паренхиматозного и интерстициального характера. МРТ и КТ диагностирует пораженное состояние бронхиального дерева детей, а также патологии лимфатических узлов, затронутые туберкулезом.

Результаты снимков расшифровываются пульмонологом, радиологом или терапевтом.

Показания для проведения КТ и МРТ

КТ и МРТ не являются основными методами диагностики патологий. Обследования проводятся с целью диагностирования ранее выявленных заболеваний или для подтверждения предполагаемого диагноза: уточняют размер пораженной области, расположение патологии относительно других органов, контролируют динамику назначенной схемы лечения.

Показаниями для проведения компьютерной томографии, а также МРТ при туберкулезе служат:

Инфильтративные и другие изменения в легочной ткани, обнаруженные на снимке флюорографии или при рентгенографии
При пробе Манту или Диаскинтеста выявлено положительное значение
Проба показала положительное значение устойчивости мокроты к кислотоустойчивым микобактериям при бактериологическом посеве
Детальное изучение формы туберкулеза, размера пораженной области, изменение в легких
Наблюдение за результатами лечебной терапии.

Если проба Манту или бактериологическая проба показала отрицательный результат, а компьютерная томография или МРТ показывают изменения легких на снимках, это означает, что туберкулезного процесса в легких не выявлено. Искажение снимков говорит о развитии других заболеваний легких нетуберкулезной природы.

Выявление патологий

КТ и МРТ диагностики позволяют выявить такие патологии в полости легких как:

Кальцинаты, каверзные полости разных размеров, инфильтрации, уплотнение или рассасывание мягкой ткани, а также увеличение внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от рентгена МРТ, КТ обследования позволяют рассмотреть корень «дерева» легких, установить дефекты узлов, степень кальциноза и другие патологии, выявляемые при туберкулезе.

Расшифровка МРТ и КТ

Компьютерная томография, а также МРТ помогает выявить различные виды туберкулеза легких благодаря расшифровке снимков, например:

Увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов более чем на 1 см в поперечной оси, инфильтрация тканей говорит о развитии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
При милиарном туберкулезе снимок томографии поперечной оси показывает локализацию диффузных очагов размером 1-2 мм
Очаговый туберкулез характеризуется наличием на КТ или МРТ снимке уплотнительных узлов размером до 1 см по всему бронхиальному дереву, а также на его перегородках
Наличие уплотнения в верхней доле легкого, говорит о развитии инфильтративной формы туберкулеза
Если на снимке обнаружена полость с гладкой, ровной стенкой (каверна), с жидкостью или без нее, вокруг которой ткань легких уплотнена, то это свидетельствует о кавернозной форме туберкулеза.

Что предпочтительнее: МРТ или КТ диагностика

Оба метода обследования показывают полную картину состояния дыхательного органа, что позволяет выявить туберкулез на первых стадиях заболевания.

С точки зрения безопасности МРТ диагностика считается более безопасной, т.к. при КТ обследовании человек облучается, а магнитное поле при томографии не оказывает подобного воздействия на организм.

С точки зрения точного отображения предпочтительнее компьютерная томография, т.к. она четче отображает легкие в движении при дыхании, нежели чем МРТ. Компьютерная диагностика позволяет определить структуру туберкулезного поражения и выясняет локализацию очага.

Недостатки томографии

КТ так же как и МРТ диагностика содержит некоторые недостатки. К минусам обследований относят:

Облучение. Доза возможного облучения составляет не менее 0,7 мЗв (при КТ);
Наркоз. При обследовании ребенка обязательным правилом является необходимость общего наркоза;
Запрещено проводить обследования беременным женщинам (при КТ);
Запрещено проводить МРТ людям с металлическими вставками в теле – имплантами, штифтами и т.д.;
Тяжелая переносимость диагностики людям с психологическими отклонениями психики и больным клаустрофобией;
Запрещено проводить КТ и МРТ людям с заболеванием щитовидной железы, сердечно-сосудистыми патологиями, больными астмой бронхов.

Методика проведения обследования легких

Процедура занимает 10-20 минут времени. Пациент не ощущает никакой боли.

Больной снимает с себя украшения, одежду до пояса, проходит в специальную комнату. Врач рентгенолог контролирует процесс из соседней комнаты, поддерживает связь при помощи переговорного устройства.

Пациенту необходимо лечь на стол томографа и по возможности не двигаться во время проведения процедуры. Врач, который проводит обследование, через пару минут просит задержать дыхание на вдохе, затем дышать глубоко, чтобы на вдохе отобразить легкие.

Томограф проводит обследование легких в разных плоскостях, проводя размазывание теней в продольной, поперечной оси грудной клетки.

После окончания процедуры компьютер обрабатывает снимки некоторое время и затем выдает заключение и снимки.

КТ и МРТ при туберкулезе достаточно затратное обследование. Поэтому диагностика назначается для подтверждения снимков флюорографии или рентгена.