Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов Центральная окклюзия определяется

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ - ЭТО ТАКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ВЕРХНЕЙ, ПРИ КОТОРОМ ЕСТЬ НАИБОЛЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОНТАКТИРУЮЩИХ ТОЧЕК ЗУБОВ АНТАГОНИСТОВ.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ НЕОБХОДИМО УСТАНОВИТЬ ЗУБНЫЕ РЯДЫ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ И ПЕРЕНЕСТИ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ОРИЕНТИРЫ НА МОДЕЛЬ. УСТАНОВЛЕНИЕ МОДЕЛЕЙ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРОИЗВОДЯТ С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ И РАСПОЛОЖЕНИЯ АНТАГОНИРУЮЩИХ ЗУБОВ.

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ I. МЫШЕЧНЫЙ ПРИЗНАК II. СУСТАВНОЙ ПРИЗНАК III. ЗУБНОЙ ПРИЗНАК IV. ЛИЦЕВОЙ ПРИЗНАК

ЗУБНЫЕ ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЗЦОВЫЕ ТОЧКИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ СОВПАДАЮТ СО СРЕДНЕЙ ЛИНИЕЙ ЛИЦА; КАЖДЫЙ ЗУБ (КРОМЕ 31, 41, 18, 28) ИМЕЕТ ПО ДВА АНТАГОНИСТА; ЗУБЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕКРЫВАЮТ ЗУБЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА 1/3 ДЛИНЫ КОРОНКИ; ВЕРХНИЙ ПЕРВЫЙ МОЛЯР, СМЫКАЯСЬ С ДВУМЯ НИЖНИМИ МОЛЯРАМИ, ПЕРЕКРЫВАЕТ 2/3 ПЕРВОГО НИЖНЕГО МОЛЯРА И 1/3 ВТОРОГО НИЖНЕГО МОЛЯРА; ЩЕЧНЫЙ МЕДИАЛЬНЫЙ БУГОР ВЕРХНЕГО ПЕРВОГО МОЛЯРА ПОПАДАЕТ В ПОПЕРЕЧНУЮ БОРОЗДУ МЕЖДУ ЩЕЧНЫМИ БУГРАМИ НИЖНЕГО ПЕРВОГО МОЛЯРА; ЗУБЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ИМЕЮТ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НАКЛОН, А ЗУБЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СТОЯТ ВЕРТИКАЛЬНО. ЭТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ОРТОГНАТИЧЕСКОГО ПРИКУСА.

МЫШЕЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ РАЗВИВАЮТСЯ МАКСИМАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ УСИЛИЯ, КОТОРЫЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ ДВУХСТОРОННИМ ОДНОВРЕМЕННЫМ СОКРАЩЕНИЕМ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ И ПЕРЕДНИХ ПУЧКОВ ВИСОЧНЫХ МЫШЦ.

ЛИЦЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ГУБЫ СМЫКАЮТСЯ НА ВСЕМ ПРОТЯЖЕНИИ БЕЗ НАПРЯЖЕНИЯ; НОСОГУБНЫЕ И ПОДБОРОДОЧНЫЕ СКЛАДКИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕНЫ; УГЛЫ РТА НЕ ОПУЩЕНЫ; НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ЛИЦА РАВНА ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ РАЗЛИЧАЮТ 4 ГРУППЫ СЛОЖНОСТИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ: I – ИНТАКТНЫЕ ЗУБНЫЕ РЯДЫ ПРИ ОРТОГНАТИЧЕСКОМ ПРИКУСЕ ИЛИ ЗУБНЫЕ РЯДЫ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПРИ УСЛОВИИ, ЧТО ПРОТЯЖЕННОСТЬ ДЕФЕКТА ВО ФРОНТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ НЕ БОЛЕЕ 4 ЗУБОВ, А В БОКОВОМ 2 ЗУБОВ. II – ЗУБНЫЕ РЯДЫ, В КОТОРЫХ ВЫСОТА ПРИКУСА ФИКСИРОВАНА, ЕСТЬ АНТАГОНИСТЫ, НО РАСПОЛАГАЮТСЯ ОНИ ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЧТО МОДЕЛИ СОГЛАСНО ЗУБНЫМ ПРИЗНАКАМ СОПОСТАВИТЬ НЕВОЗМОЖНО ИЗ-ЗА ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ В КАЖДОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГРУППЕ. III – ЗУБНЫЕ РЯДЫ, В КОТОРЫХ НЕТ ЗУБОВ АНТАГОНИСТОВ, ВЫСОТА ПРИКУСА НЕ ФИКСИРОВАНА. IV – БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ ГРУППЕ СЛОЖНОСТИ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ЗАТРУДНЕНИЙ. ОНО МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ В ОТСУТСТВИЕ БОЛЬНОГО ПО ГИПСОВЫМ МОДЕЛЯМ ЧЕЛЮСТЕЙ. МОДЕЛИ ЛЕГКО СОПОСТАВЛЯЮТСЯ ПО ЗУБНЫМ ПРИЗНАКАМ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ВТОРОЙ ГРУППЕ СЛОЖНОСТИ. ПРОВОДИТСЯ В ПРИСУТСТВИИ ПАЦИЕНТА. МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ С ПОМОЩЬЮ ВОСКОВЫХ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ, ЛИБО С ПОМОЩЬЮ ФИКСАТОРОВ ОККЛЮЗИИ. В КЛИНИКУ ШАБЛОНЫ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ ПОСТУПАЮТ НА ГИПСОВЫХ МОДЕЛЯХ. ВРАЧ ОБРАБАТЫВАЕТ ШАБЛОНЫ СПИРТОВЫМ ВАТНЫМ ШАРИКОМ И ПРИСТУПАЕТ К ИХ ПРИПАСОВКЕ. СНАЧАЛА ПРИПАСОВЫВАЕТСЯ ВЕРХНИЙ ШАБЛОН, ЗАТЕМ НИЖНИЙ. ШАБЛОН С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ ВВОДИТСЯ В ПОЛОСТЬ РТА. ПАЦИЕНТА ПРОСЯТ СОМКНУТЬ ЗУБЫ, ПЫТАЯСЬ ПРИ ЭТОМ ДОБИТЬСЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. ЕСЛИ ВЕРХНИЙ ПРИКУСНОЙ ВАЛИК ВЫСОК ЕГО ПОДРЕЗАЮТ, ДОБИВАЯСЬ ПЛОТНОГО КОНТАКТА ЗУБОВ АНТАГОНИСТОВ, ЗУБОВ УТРАТИВШИХ АНТАГОНИСТОВ И ПРИКУСНОГО ВАЛИКА НА ВСЁМ ЕГО ПРОТЯЖЕНИИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ КОГДА УСТАНОВЛЕН ПЛОТНЫЙ КОНТАКТ МЕЖДУ ОСТАВШИМИСЯ ЗУБАМИ И ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ, ПРИСТУПАЕМ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. НА ОДИН ИЗ ВАЛИКОВ НАСЛАИВАЕТСЯ ПОЛОСКА РАЗМЯГЧЕННОГО ВОСКА, ПАЦИЕНТА ПРОСЯТ ЗАКРЫТЬ РОТ В ПОЛОЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. ПАЦИЕНТ НЕ ВСЕГДА СМЫКАЕТ ЗУБЫ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ, ПОЭТОМУ ПЕРЕД ВВЕДЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ СЛЕДУЕТ ПРОВЕРИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ СМЫКАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ИСПОЛЬЗУЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРИЁМЫ: НА ЗУБНЫЕ РЯДЫ ПАЦИЕНТА УКЛАДЫВАЕМ УКАЗАТЕЛЬНЫЕ ПАЛЬЦЫ И ПРОСИМ ПАЦИЕНТА НА НИХ НАКУСИТЬ, ПРИ ЭТОМ БЫСТРО ОТВОДИМ ПАЛЬЦЫ В СТОРОНУ ЩЁК; ПРОСИМ ПАЦИЕНТА ПРОГЛОТИТЬ СЛЮНУ И СОМКНУТЬ ЗУБЫ; ПРИКЛЕИВАЕМ НЕБОЛЬШОЙ ВОСКОВОЙ ШАРИК НА ШАБЛОН С ПРИКУСНЫМ ВАЛИКОМ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ, ПРОСИМ ПАЦИЕНТА КОНЧИКОМ ЯЗЫКА КОСНУТЬСЯ ЕГО И ЗАКРЫТЬ РОТ; МАКСИМАЛЬНО ЗАПРОКИДЫВАЕМ ГОЛОВУ ПАЦИЕНТА НАЗАД И ПРОСИМ СОМКНУТЬ ЗУБЫ; ПРОСИМ ПАЦИЕНТА 10 -15 РАЗ ШИРОКО ОТКРЫТЬ И ЗАКРЫТЬ РОТ, А ЗАТЕМ СОМКНУТЬ ЗУБЫ, МОЖНО ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПОПРОСИТЬ ПАЦИЕНТА ПРОГЛОТИТЬ СЛЮНУ ДЛЯ НАИБОЛЬШЕЙ ТОЧНОСТИ;

ВОСКОВЫЕ ШАБЛОНЫ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ ИЗВЛЕКАЮТ ИЗ ПОЛОСТИ РТА ОДНОМОМЕНТНО. ПРАВИЛЬНОСТЬ ЭТАПА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ВРАЧ ПРОВЕРЯЕТ НА МОДЕЛЯХ, УСТАНОВИВ НА НИХ ШАБЛОНЫ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ, ПОСЛЕ ОХЛАЖДЕНИЯ В ХОЛОДНОЙ ВОДЕ. ДАЛЕЕ МОДЕЛИ ФИКСИРУЮТСЯ ВРАЧОМ В ПОЛОЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ С ПОМОЩЬЮ НИТИ, РЕЗИНКИ ЛИБО С ПОМОЩЬЮ ДРУГИХ ПОДРУЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ТРЕТЬЕЙ ГРУППЕ СЛОЖНОСТИ ПРОВОДИТСЯ В ПРИСУТСТВИИ ПАЦИЕНТА И НАЧИНАЕТСЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЫСОТЫ. ДЛЯ ЕЁ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУЩЕСТВУЕТ 4 МЕТОДА: 1. АНАТОМИЧЕСКИЙ МЕТОД 2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД 3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД (АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ) 4. ФУНКЦИОНАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

АНАТОМИЧЕСКИЙ МЕТОД БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН ПЕРВЫМ. ИЗВЕСТНО, ЧТО В НОРМЕ ТРИ ЧАСТИ ЛИЦА ОТНОСИТЕЛЬНО РАВНЫ МЕЖДУ СОБОЙ. МЕТОД ОСНОВАН НА УЛУЧШЕНИИ ВНЕШНЕГО ВИДА И ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИ ВЫРАВНИВАНИИ ВЫСОТЫ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА. МЕТОД НЕТОЧЕН И НЕИНФОРМАТИВЕН.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ОСНОВАН НА ДАННЫХ О ПРОПОРЦИЯХ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЦА. ЦЕЙЗИНГ НАШЁЛ РЯД ТОЧЕК, КОТОРЫЕ ДЕЛЯТ ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА ПО ПРИНЦИПУ «ЗОЛОТОГО» СЕЧЕНИЯ. ПРИ ПОМОЩИ ЦИРКУЛЯ ГЕРИНГЕРА МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ ТОЧКУ ЗОЛОТОГО СЕЧЕНИЯ. ПРИБОР СОСТОИТ ИЗ ДВУХ ЦИРКУЛЕЙ. ОНИ СОЕДИНЕНЫ ТАК, ЧТО НОЖКИ БОЛЬШОГО ЦИРКУЛЯ ОКАЗАЛИСЬ РАЗДЕЛЕННЫМИ В КРАЙНЕМ И СРЕДНИХ ОТНОШЕНИЯХ. ТОЛЬКО НА ОДНОЙ НОЖКЕ БОЛЬШИЙ ОТРЕЗОК РАСПОЛОЖЕН БЛИЖЕ К ШАРНИРУ, А ВТОРОЙ ДАЛЬШЕ ОТ НЕГО. БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПЕРЕДНИЕ ЗУБЫ ПРОСЯТ ШИРОКО РАСКРЫТЬ РОТ, НАКЛАДЫВАЮТ НА КОНЧИК НОСА КРАЙНЮЮ НОЖКУ ЦИРКУЛЯ, А НА ПОДБОРОДОЧНЫЙ БУГОРОК – ВТОРУЮ, ТО ПОЛУЧЕННОЕ ТАКИМ ОБРАЗОМ РАССТОЯНИЕ БУДЕТ РАЗДЕЛЕНО СРЕДНЕЙ НОЖКОЙ В КРАЙНЕМ И СРЕДНЕМ ОТНОШЕНИЯХ. БОЛЬШАЯ ВЕЛИЧИНА БУДЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ РАССТОЯНИЮ МЕЖДУ УКАЗАННЫМИ ТОЧКАМИ, НО УЖЕ ПРИ СОМКНУТЫХ ЗУБАХ ИЛИ ПРИКУСНЫХ ВАЛИКАХ. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПО ВОДСВОРДУ- УАЙТУ ОСНОВАН НА РАВЕНСТВЕ РАССТОЯНИЙ ОТ СЕРЕДИНЫ ЗРАЧКОВ ДО ЛИНИИ СМЫКАНИЯ ГУБ И ОТ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ДО НИЖНЕЙ ЧАСТИ ПОДБОРОДКА.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД В ПОКОЕ НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ СЛЕГКА ОПУЩЕНА ПРИ СОМКНУТЫХ ГУБАХ, МЕЖДУ ЗУБНЫМИ РЯДАМИ ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРОСВЕТ 2 -3 ММ. В ПРОЦЕССЕ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ НАНОСЯТ ТОЧКИ В ОБЛАСТИ ОСНОВАНИЯ НОСА И ВЫСТУПАЮЩЕЙ ЧАСТИ ПОДБОРОДКА. ПО ОКОНЧАНИИ РАЗГОВОРА, КОГДА НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ НАХОДИТСЯ В СОСТОЯНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКОЯ, ИЗМЕРЯЮТ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ НАНЕСЕННЫМИ ТОЧКАМИ. ЗАТЕМ ВВОДЯТ В РОТ ВОСКОВЫЕ БАЗИСЫ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ, ПАЦИЕНТ СМЫКАЕТ РОТ, ЧАЩЕ ВСЕГО В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ, И СНОВА ИЗМЕРЯЕТСЯ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ ДВУМЯ ТОЧКАМИ. ОНО ДОЛЖНО БЫТЬ МЕНЬШЕ ВЫСОТЫ ПОКОЯ НА 2 -4 ММ. ЕСЛИ ПРИ СМЫКАНИИ РАССТОЯНИЕ БОЛЬШЕ ИЛИ РАВНО СОСТОЯНИЮ В ПОКОЕ, ТО ВЫСОТА НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА ПОВЫШЕНА, СЛЕДУЕТ СНЯТЬ ИЗЛИШЕК ВОСКА С НИЖНЕГО ВАЛИКА. ЕСЛИ ЖЕ ПРИ СМЫКАНИИ ПОЛУЧИЛИ РАССТОЯНИЕ МЕНЬШЕ 2 -4 ММ, ТО ВЫСОТА НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА СНИЖЕНА И СЛЕДУЕТ ДОБАВИТЬ СЛОЙ ВОСКА НА ВАЛИК.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД БОЛЕЕ ТОЧЕН В ОПРЕДЕЛЕНИИ ВЫСОТЫ ПРИКУСА. ВЫПОЛНЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНОГО АППАРАТА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. СОГЛАСНО АППАРАТУ, УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ТА ВЫСОТА ПРИКУСА, КОТОРАЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ДАТЧИКОМ. В ПОЛОСТЬ РТА ВВОДИТСЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ ПЛАСТИНКА И ШТИФТЫ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЫ, КОТОРЫЕ БУДУТ МЕНЯТЬСЯ. ВЫБИРАЕТСЯ ТО ПОЛОЖЕНИЕ, КОТОРОЕ СООТВЕТСТВУЕТ НАИБОЛЬШИМ УСИЛИЯМ ПРИЖАТИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ. ПРИНЦИП ОСНОВАН НА ТОМ, ЧТО МЫШЦЫ МОГУТ РАЗВИВАТЬ МАКСИМАЛЬНЫЕ УСИЛИЯ ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. ПОСЛЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЫСОТЫ ПРИСТУПАЮТ К ПРИПАСОВЫВАНИЮ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ И ОПРЕДЕЛЕНИЮ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШ ЕНИИ ЧЕЛЮСТЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВАНТАГОНИСТОВ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАИБОЛЕЕ УДОБНЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПРИНИМАЕМЫМ ПРИ АКТИВНОМ СОКРАЩЕНИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ (ГЛОТАНИЕ, КАСАНИЕ КОНЧИКОМ ЯЗЫКА ВОСКОВОГО ВАЛИКА, УКРЕПЛЕННОГО НА ЗАДНЕМ КРАЕ ВЕРХНЕГО ВОСКОВОГО ШАБЛОНА) ИЛИ РЕФЛЕКТОРНОЕ ОТВЕДЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ НАКЛАДЫВАНИИ ПАЛЬЦЕВ ВРАЧА НА ВАЛИК В ОБЛАСТИ КОРЕННЫХ ЗУБОВ. БОЛЬНОГО В ЭТО ВРЕМЯ ПРОСЯТ НАКУСИТЬ ПРИКУСКОЙ ВАЛИК, НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ПРИ ЭТОМ РЕФЛЕКТОРНО ОТОДВИГАЕТСЯ НАЗАД. МЕТОД, ОСНОВАННЫЙ НА ДАВЛЕНИИ НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ РУКОЙ ВРАЧА.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД РЯД ПРИСПОСОБЛЕНИЙ, БЛАГОДАРЯ КОТОРЫМ НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ СМЕШАЕТСЯ КЗАДИ. НА ЭТАПЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ, В СЛУЧАЯХ ОТСУТСТВИЯ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НА ВОСКОВЫЕ ВАЛИКИ НАНОСЯТ ОРИЕНТИРЫ: СРЕДНЮЮ ЛИНИЮ ЛИЦА - ОРИЕНТИР ДЛЯ РАССТАНОВКИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РЕЗЦОВ; ЛИНИЮ КЛЫКОВ - ОПУСКАЮТ ПЕРПЕНДИКУЛЯР ОТ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ КРЫЛА НОСА НА ОККЛЮЗИОННЫЙ ВАЛИК, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ ОСИ КЛЫКОВ. ЭТИМИ ДВУМЯ ЛИНИЯМИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПОСТАНОВКУ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ (МЕЖДУ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛИНИЕЙ И ЛИНИЕЙ КЛЫКА УСТАНАВЛИВАЮТСЯ 2. 5 ЗУБА - 2 РЕЗЦА И ПОЛОВИНА КЛЫКА). КРОМЕ ТОГО, ОТМЕЧАЮТ "ЛИНИЮ УЛЫБКИ" НА УРОВНЕ СВОБОДНОГО КРАЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ. РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ ДВУМЯ ЛИНИЯМИ СЛУЖИТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫСОТЫ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ.

Центральная окклюзия – это вид артикуляции, при которой мышцы, приподнимающие нижнюю челюсть, равномерно и максимально напряжены с обеих сторон. Из-за этого при смыкании челюстей между собой соприкасается максимальное количество точек, что провоцирует формирование . Суставные головки при этом всегда находятся у самого основания ската бугорка.

Признаки центральной окклюзии

К основным признакам центральной окклюзии относятся:

• каждый нижний и верхний зуб плотно смыкается с противоположным ему (кроме центральных нижних резцов и трех верхних моляров);
• во фронтальном отделе абсолютно все нижние зубы перекрываются верхними не более чем на 1/3 коронки;
• правый верхний моляр соединяется с нижними двумя зубами, покрывая их на 2/3;
• резцы нижней челюсти плотно контактируют с небными буграми верхних;
• щечные бугры, располагающиеся на нижней челюсти, перекрыты верхними;
• небные бугорки нижней челюсти располагаются между язычными и щечными;
• между нижними и верхними резцами средняя линия всегда находится в одной плоскости.

Определение центральной окклюзии

Существует несколько методик определения центральной окклюзии:

1. Функциональная методика – голову пациента запрокидывают назад, указательные пальцы врач кладет на зубы нижней челюсти и ставит в уголки рта специальные валики. Пациент поднимает кончик языка, касается им нёба и одновременно глотает. Когда рот закрывается, видно, как смыкаются зубные ряды.
2. Инструментальная методика – предусматривает использование устройства, которое записывает движения челюстей в горизонтальной плоскости. При определении центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов насильственно смещают рукой, нажимая на подбородок.
3. Анатомо-физиологическая методика – определение состояния при физиологическом покое челюстей.

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборант должен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап . Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

– состояние относительного физиологического покоя;

– центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

– переднюю окклюзию;

– заднюю окклюзию;

– боковые - правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

– смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

– совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

– прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

– верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

– медиально-щёчный бугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

– щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

– вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

– каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний - с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные - в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6–9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов: а - не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам; б - определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках; в - определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

Таблица 6

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-
антагонистов	Средства действия	Критерии самоконтроля
(соотношение зубных дуг)
1. По треугольнику	Базисы из воска не	Модели составляют по бугорково-фис-
(см. рис. 13а )	применяются	сурным контактам антагонистов; вклю-
		ченные дефекты зубных рядов III, IV кл.
		по Кеннеди, при потере 2 боковых или 4
		передних зубов
2. Одна или две пары ан-	Базис из воска изготав-	Модели составляют по отпечаткам зубов
тагонистов (см. рис. 13б ).	ливают на челюсть с	на валиках или на гипсовых блоках и по
Фиксированная высота	большим количеством	соотношению бугорково-фиссурных кон-
	отсутствующих зубов.	тактов антагонистов
	Получение гипсовых
3. Пары зубов-антаго-	Базисы изготавливают	Определение высоты нижнего отдела ли-
нистов отсутствуют	на обе челюсти	ца и центрального соотношения челю-
(рис. 13в ). Нефиксиро-		стей. Фиксация центрального соотноше-
ванная высота прикуса		ния челюстей с помощью валиков

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов

	Последовательность	Средства
	действия	выполнения
	1. Правильно поса-	Стоматологи-	Руки согнуты в локтевом суставе; кисти находятся на
	дить пациента в	ческое кресло	уровне полости рта больного, голова - несколько дис-
	2. Проверка качест-	Набор инст-	Модель должна быть без пор и повреждений, с чётки-
	ва изготовленных	рументов: зу-	ми границами базиса протеза, отмеченными каранда-
	моделей и восковых	ботехниче-	шом. Восковые базисы с окклюзионными валиками
	базисов с окклюзи-	ский шпатель,	должны плотно прилегать к модели, не балансировать
	онными валиками	спиртовка,	в поперечном и сагиттальном направлениях. Восковой
		зеркало, пин-	базис должен быть укреплен проволокой (во избежа-
		цет, базисный	ние его деформации в полости рта). Валики должны
			быть монолитными и плотно склеенными с базисом.
			Высота валиков должна составлять 1–1,5 см, ширина
			1 см. При наличии естественных зубов валики
			должны быть на 2–3 мм выше их уровня. Длина валика
			определяется по свободной от зубов протяженности
			альвеолярного отростка, концы их должны быть сведе-
			ны на нет, а края воскового базиса - закруглены. Гра-
			ницы базиса должны соответствовать линии, отмечен-
			ной на модели. В случае обнаружения дефекта модели
			или базиса их необходимо переделать

			Окончание табл. 7
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действия	выполнения
	3. Определение	Набор инст-	Измерить высоту нижнего отдела лица пациента в со-
	высоты нижнего	рументов	стоянии физиологического покоя: ввести базис в по-
	отдела лица и выяс-		лость рта; зафиксировать высоту нижнего отдела лица
	нение, имеются ли		в положении центральной окклюзии; выявить лицевые
			и внутриротовые признаки.
			Измерить высоту нижнего отдела лица в состоянии фи-
			зиологического покоя: ввести в полость рта базис, туда
			где имеется большой дефект зубного ряда; измерить
			высоту нижнего отдела лица в состоянии центральной
			окклюзии; нанести клиновидные вырезки на верхний
	4. Фиксация цен-		Нижний окклюзионный валик плотно смыкается с
	трального соотно-		верхним. Высота нижнего отдела лица пациента при
	шения челюстей		сомкнутых валиках на 2–4 мм меньше, чем в состоянии
			физиологического покоя. Введение шпателя между
			окклюзионными валиками исключает между ними
			щель при вертикальных движениях базисов. Нижний
			восковой валик выводят из полости рта, с его окклюзи-
			онной поверхности срезают 1–2 мм воска и на это ме-
			сто приклеивают разогретую полоску воска. Восковой
			базис вводят в полость рта больного. Устанавливают
			нижнюю челюсть в медиально-дистальном положении
			и фиксируют центральное соотношение челюстей.
			Больной при этом глотает слюну и смыкает челюсти
			или кончиком языка касается дистальной границы по-
			верхности верхнего базиса и закрывает рот. Врач пра-
			вой рукой контролирует движения нижней челюсти
	5. Разметка на вали-	Лоток с инст-	См. (табл. 8. п. 6, 7, 8)
	ке ориентиров, не-	рументами
	обходимых для рас-
	становки зубов
	6. Проверка пра-		Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъеди-
	вильности опреде-		няют, вводят в рот пациента. Валики плотно смыкают-
	ления центральной		ся. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего от-
	окклюзии (цен-		дела лица правильная
	тральное соотноше-
	ние челюстей)
	7. Подбор цвета зу-	Расцветка зу-	См. (табл. 8, п. 9, 10)
		бов, зеркало

Таблица 8

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы прикуса

	Признаки	Ориентиры	Элементы
	Зрачковая линия, крылья	Окклюзионная плоскость	Симметричная окклюзионная
носа, камперовская горизон-			поверхность зубных рядов
	Состояние физиологиче-	Высота прикуса на окклюзи-	Высота прикуса на искусст-
ского покоя		онных валиках	венных зубах
	Функциональная актив-	Уровень верхнего и нижнего	Длина верхних и нижних зу-
ность губ, анатомо-		прикусных валиков
топографические особенно-
сти челюстей
	Конфигурация лица, ме-	Рельеф вестибулярной по-	Расположение зубов в вести-
жальвеолярный угол		верхности прикусных вали-	булярном направлении
	Центрально-окклюзионное	Центральная окклюзия вос-	Центральная окклюзия ис-
положение суставных голо-		ковых валиков, равномерное	кусственных зубных рядов
вок, симметричное напряже-		соприкосновение оклюзион-
ние жевательной мускулату-		ных валиков, отсутствие де-
		формации воскового базиса
	Средняя линия лица	Эстетический центр на окк-	Эстетический центр искусст-
		люзионных валиках	венных зубных рядов
	Линии углов рта, ширина и	Линия клыков определяется	Расположение режущих буг-
длина лица		по наружному крылу носа	ров клыков, ширина фрон-
			тальных зубов
	Активное перемещение	Линия улыбки определяется	Расположение шеек искусст-
губ при разговоре и улыбке		по уровню красной каймы	венных зубов
		губ при улыбке
	Возраст больного, цвет ли-	Цвет естественных зубов	Цвет искусственных зубов
ца и волос
10. Тип, ширина и длина ли-		Форма и расположение есте-	Форма зубных рядов, распо-
ца больного, его положения		ственных зубов	ложение искусственных зу-
			бов (ровное, неровное и т. п.)

П РОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ЧСПП

Основываясь на данных, представленных врачом, зубной техник после загипсовки моделей с прикусными валиками в окклюдатор (артикулятор) расставляет зубы (табл. 9).

			Таблица 9
	Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Подобрать цвет	Гипсовые модели,	После загипсовки моделей в положении центральной
	искусственных	окклюдатор, искус-	окклюзии зубной техник подбирает фасон, величину,
	зубов для по-	ственные зубы,	цвет искусственных зубов в соответствии с указа-
	становки их в	воск, спиртовка,	ниями врача-ортопеда
	протезах

			Окончание табл. 9
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Постановка		Ориентировочно расставляют искусственные зубы в
	передних зубов		области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю
			линию. При выраженном альвеолярном отростке пе-
			редние зубы устанавливают на «приточке», пришли-
			фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле-
			гал шейной частью к десневому краю альвеолярного
			отростка. При значительной атрофии альвеолярного
			отростка передние зубы устанавливают на искусст-
			венной десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо-
			рундовыми кругами различной формы и разных раз-
			меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба
			так, чтобы она точно соответствовала выпуклости
			альвеолярногоотростка. Пришлифованные зубы рас-
			ставляют на разогретых окклюзионных валиках. При
			этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба распола-
			гают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3
			Позади неё, чтобы восстановить форму зубной ду-
			ги и предотвратить западание верхней губы. В про-
			цессе пришлифовки зубов сохраняют их анатомиче-
			скую форму и правильное окклюзионное соотноше-
			ние с антагонистами. Нижние зубы ставят строго по-
			середине гребня беззубой части альвеолярного отро-
			стка, придав режущим краям небольшой наклон на-
			ружу или внутрь в зависимости от вида прикуса и
			характера расположения зубов-антагонистов
	Постановка		Искусственные зубы в боковом отделе во всех слу-
	боковых зубов		чаях ставят на искусственной десне, посередине аль-
			веолярного отростка, что способствует правильному
			распределению жевательного давления и достиже-
			нию большой устойчивости протеза во время выпол-
			нения функции. Жевательная поверхность искусст-
			венных зубов должна быть тщательно пришлифова-
			на к зубам-антагонистам с сохранением правильного
			соотношения в медиодистальном направлении. По-
			становку зубов предпочтительнее начинать с верх-
			ней челюсти

На третьем клиническом этапе приема больного врач проверяет конструкцию протеза и качество постановки зубов (табл. 10, 11).

Таблица 10

Схема проверки конструкции ЧСПП (схема ООД)

	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	1. Проверка на моделях челюстей всех конструктивных элементов
		съемного пластиночного протеза
	Базис протеза:	Модели челюстей
	– плотность приле-	в окклюдаторе с	Не должен балансировать на модели
	гания к протезному	восковыми ком-
		позициями съём-
	– границы	ного протеза	Границы базиса протеза должны совпадать с кон-
			турами протезного ложа, отмеченными врачом на
	Кламмеры:
	– правильность из-		Должны иметь удерживающее плечо, тело, отрос-
	готовления;
	– уточнение распо-		Должны располагаться на опорном зубе между
	ложения элементов:		шейкой и экватором
			На экваторе опорного зуба, на его аппроксималь-
			ной стороне
	в) отростка		Исключение составляют передние зубы, когда
			кламмер расположен:
			– ближе к шейке зуба;
			– вдоль беззубого альвеолярного гребня под ис-
			кусственными зубами
	Расстановка искус-
	ственных зубов:
	– положение каждо-
	го зуба по отноше-
	а) к альвеолярному		Вертикальная ось каждого зуба должна соответст-
	отростку;		вовать середине альвеолярного отростка
	б) к рядом стоящим		Должен быть плотный контакт естественных и ис-
			кусственных зубов
	в) к зубам-		Плотный множественный контакт всех зубов (в
	антагонистам;		области жевательных зубов фиссурно-бугорковое
			смыкание)
	– форма взаимоот-		Зависит от прикуса или соотношения альвеоляр-
	ношения зубных ря-		ных отростков челюсти пациента
	дов (прикус)
		2. Проверка конструкции протеза в полости рта
	Правильность поло-	Восковая компо-
	жения кламмеров на
	опорных зубах:
	– удерживающее
			Между шейкой и экватором зуба
			На экваторе зуба с аппроксимальной поверхности

			Окончание табл. 10
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	Плотность прилега-	Стоматологиче-	Край базиса по периферии должен плотно приле-
	ния базиса к протез-	ское зеркало	гать к слизистой оболочке протезного ложа. От-
	ному ложу (проверка		сутствие баланса базиса
	наличия или отсутст-
	вия баланса базиса)
	Уточнение границы		Базис по форме должен правильно повторять кон-
			туры протезного ложа (указаны врачом)
	Взаимоотношение		Если не допущена ошибка, взаимоотношение зуб-
	зубных рядов в цен-		ных рядов должно быть таким же, как на моделях
	тральной окклюзии		в окклюдаторе
	Смыкание зубных ря-		При введении шпателя между зубами, контакт ме-
	дов в центральной		жду ними должен быть плотным, множественным,
	окклюзии		одновременным при центральной окклюзии
	Проверка высоты		Сравнить с высотой нижнего отдела лица при от-
	нижнего отдела лица		носительном физиологическом покое (1-я высота
	при сомкнутых зубах		должна быть меньше на 2–4 мм)
	Проверка выполнения
	эстетических ориен-
	– форма и цвет зубов;		Должно быть соответствие оставшимся естествен-
			ным зубам. При отсутствии передних естествен-
			ных зубов искусственные зубы должны соответст-
			вовать форме лица, по цвету - возрасту, а также
	– высота зубов (рас-		цвету кожи и волос пациента
	положение красной		Верхние передние зубы при разговоре должны вы-
	каймы верхней губы		ступать из-под края красной каймы на 1,0–1,5 мм.
	при улыбке);		При улыбке искусственная десна не должна быть
	– анатомическая рас-
	становка зубов с учё-		В спокойном состоянии у пациента должен быть
	том правильности		восстановлен правильный овал губ (прохелия губ).
	овала губ и в отноше-		Линия между центральными резцами должна сов-
	нии косметического		падать с линией косметического центра
	Проверка фонетиче-	Речевая проба	Во фронтальном участке на протезе верхней челю-
	ской правильности		сти при правильной расстановке всех зубов паци-
	расстановки искусст-		ент четко произносит звуки «т», «д», «н», «с». При
	венных зубов		правильной постановке фронтальных зубов ниж-
			ней челюсти пациент четко произносит звук «и».
			Четкость дикции звуков «г», «к», «х» зависит от
			того, насколько правильно сконструирован базис
			протеза в дистальном его участке
	Выявление и устране-		Характер взаимоотношений зубных рядов и смы-
	ние ошибок (если они		кание зубов в полости рта иные, чем на моделях
	допущены) на этапе		челюстей, загипсованных в окклюдаторе или ар-
	определения цен-		тикуляторе. Ошибку необходимо устранить, уда-
	трального соотноше-		лив модель верхней челюсти из окклюдатора.
	ния челюстей		Провести повторную проверку конструкции про-

			Таблица 11
		Ошибки конструкции ЧСПП
	Врачебные	Клинические проявления	Методы устранения
			Восковую пластинку разогревают,
	Занижение	При внешнем осмотре: старческое
	межальвеолярной	лицо, нижняя треть его снижена,	накладывают на искусственные зу-
		выражены носогубные складки,	бы нижней челюсти, просят боль-
		подбородок выдвинут вперед, крас-	ного сомкнуть зубы и, таким обра-
		ная кайма губ уменьшена	зом, восстанавливают необходимую
			высоту нижнего отдела лица (см.
			табл. 7). В лаборатории вновь про-
			изводят постановку зубов
	Завышение	Напряжение мягких тканей лица	Техник изготавливает восковые
	межальвеолярной	при внешнем осмотре, сглажен-	шаблоны с прикусными валиками,
		ность носогубных складок. В по-	врач вновь определяет межальвео-
		лости рта - плотный фиссурно-	лярную высоту и фиксирует поло-
		бугорковый контакт зубов	жение челюстей в центральной
			окклюзии (см. табл. 7)
	Смещение ниж-	В полости рта при смыкании челю-	Изготовление заново воскового ба-
	ней челюсти:	стей прогеническое соотношение	зиса с окклюзионными валиками,
		зубных рядов	повторение этапа определения и
			фиксации челюстей в положении
			центральной окклюзии
	– влево и вправо		- // - (см. табл. 7)
	Деформация	Повышение прикуса с неравномер-	Техник изготавливает новый шаб-
	верхнего и ниж-	ным и неопределённым бугорковым	лон с прикусными валиками, врач
	него восковых	контактом боковых зубов, просвет	вновь определяет центральную
	шаблонов	между фронтальными зубами	окклюзию (см. табл. 7)

П РИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ЧСПП

Заканчивая проверку конструкции, врач дает указания зубному технику, касающиеся исправления ошибок, если они имеют место, и определяет в соответствии с условиями дату окончательного изготовления протеза.

Таблица 12

Схема ООД по припасовке и наложению частичного съемного пластиночного протеза и инструктаж больного

	Последовательность действия	Средства выполнения	Критерии самоконтроля
			действий
	Усаживание больного в кресло	Стоматологическое крес-	Удобная фиксация головы
			больного и высоты его тела
	Оценка готового протеза вне рта	Съемный пластиночный	Логико-дидактическая
			структура (см. табл. 13)
	Дезинфекция протеза	3 %-ный раствор Н2 О2	Обработка протеза
		или другой дезинфици-
		рующий раствор	Логико-дидактическая
	Припасовка и наложение протеза	Коррекция базиса проте-
		за, прикуса, фиксация
6. Информация для больного:	Собеседование с больным	Санитарные листки, ЛДС
– об ожидаемых трудностях;
– о режиме пользования протезом;
– об уходе за протезом
7. Окончание клинической работы	Образцы документации	Контроль и окончательное
с документацией		оформление документации

Пациент на основании имеющихся документов получает готовый протез в регистратуре. Это - заключительный клинический этап . Перед сдачей пациенту протеза окончательно проверяют качество последнего, проводят его припасовку и наложение во рту, а также дают наставления по поводу правил пользования им и гигиены полости рта (табл. 12, 13, 14).

Оценка вне полости рта

Припасовка в полости рта

Технические

Оценка после наложения

Действия врача

препятствующие

Действия врача

недостатки

наложению базиса

Некачественная об-

Устранение выяв-

Наклон естествен-

Попытка определить путь

Легко вводится и выводится.

Протез соот-

работка и полировка;

ленных недостат-

ных зубов:

введения протеза с учетом

Сохранность контакта поверх-

ветствует

нерациональная

ков вплоть до изго-

– в сторону дефекта;

дефектов. Поиск мест, пре-

ности базиса со слизистой

клиническим

товления нового

– в оральном

пятствующих наложению

протезного ложа. Сохранность

требованиям

артефакты, порис-

протеза. Медика-

направлении

протеза при помощи копи-

указанных врачом границ

и может быть

ментозная обра-

ровальной бумаги, заложен-

использован

– газовая;

ботка протеза

ной между протезом и есте-

для восста-

– гранулярная;

3 %-ным раствором

ственными зубами. Коррек-

новления

– сжатия

перекиси водорода

ция базиса металлической

или спиртом с по-

фрезой, начиная со стороны

нальных и

следующей про-

слизистой. При необходи-

эстетических

мывкой проточной

мости данную операцию

нарушений

повторяют

Степень сохранения

Не соответствуют

Коррекция смыкания зубов

Соответствие зубов:

индивидуальных

косметическим тре-

в окклюзии при помощи ко-

– косметическим требованиям;

особенностей:

бованиям. Нарушена

пировальной бумаги. Про-

– многоточечные контакты;

окклюзия:

верка контактов при артику-

– окклюзионной поверхности в

– величина;

ляции. Искусственные зубы

центральной окклюзии;

шлифуют до получения рав-

– свободная артикуляция;

– положение фрон-

номерных отпечатков на

– пластинка стабильна во время

тальных зубов

копировальной бумаге

выполнения функции;

Расположение и ка-

– расположение

Коррекция кламмера

– плечо кламмера располагает-

чество фиксации от-

кламмера по отно-

при помощи крампонных

ся по отношению к зубу в соот-

ростков кламмеров в

шению к зубу;

ветствии с эстетическими тре-

пластмассе

– неплотное приле-

бованиями и удерживающими

свойствами;

– плохая фиксация

– протез хорошо фиксируется

Глава 2 Бюгельные протезы

(основные конструктивные элементы)

При частичной вторичной адентии применяются различные виды протезов: мостовидные, съёмные и бюгельные. Частичная вторичная адентия (ЧВА)

Симптомокомплекс, возникающий в зубочелюстной системе (ЗЧС), основным морфологическим субстратом которого является нарушение целостности сформированного зубного ряда из-за потери зубов, вызванной различными причинами (осложнения кариеса, болезни пародонта, травма и т. д.).

Цель лечения данной патологии - не только восстановление целостности зубных рядов, но и нормализация функций всех составляющих ЗЧС, что возможно при использовании различных видов ортопедических конструкций, в зависимости от сочетания признаков ЧВА.

Основными принципами классификации ЧВА считаются локализация дефектов и степень выраженности адентии.

Показания к применению бюгельных протезов:

1. Двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

2. Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3. Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов.

4. Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов.

5. Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями периодонта.

6. Множественные дефекты зубных рядов.

Показания к выбору конструкции бюгельного протеза зависят не только от топографии дефектов зубного ряда, но и от его протяженности, состояния опорных зубов, антагонистов, вида прикуса и индивидуальных особенностей пациента.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3. Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.

Выявление окколюзии – обязательный этап перед проведением протезирования.

В статье будет подробно рассказано о признаках ЦО, способах ее определения и измерении необходимых для ортодонта параметров.

Признаки

Признаки ЦО проявляются со стороны мышц, зубов и суставов. В первом случае о центральной окколюзии судят по состоянию мышц, отвечающих за поднятие челюсти. Жевательные и височные структуры должны сокращаться одновременно.

Основные суставные признаки — головки на нижней челюсти прилегают к суставной ямке.

Особенности контакта между всеми зубными единицами:

• наличие плотного контакта при смыкании элементов верхнего и нижнего ряда;
• смыкание всех пар антагонистов (за исключением верхних шестерок и передних нижних единиц);

Особенности прикуса фронтальных элементов:

• единицы верхней челюсти перекрывают элементы нижней не более, чем на 1/3 длины;
• режущая сторона нижних центральных единиц контактирует с бугорками, расположенными на верхних резцах;
• средние линии, расположенные между центральными элементами нижней и верхней челюсти располагаются в одной саггитальной плоскости.

Признаки смыкания боковых зубов:

• верхняя четверка соприкасается с антагонистом и пятеркой на нижней челюсти, покрывая около 2/3 длины первого и 1/3 второго моляра;
• перекрытие щечных бугров нижних элементов верхними буграми.

Общеизвестные методы

Определение ЦО – важный этап перед установкой протеза при адентии. Ортодонт должен определить соотношение единиц в саггитальном и трансверзальном направлении. Кроме того, определяется высота нижней части лица.

Если зубы антагонисты сохраняются, то высота прикуса фиксируется естественным способом. При потере антагонистов происходит смещение нижней точки лица.

ЦО определяется в зависимости от присутствия или потери зубов антогонистов. Вычисления проводятся по следующей схеме:

1. Присутствие антагонистов в трех окколюзионных плоскостях. Длина нижней части лица фиксируется естественными элементами.

   По этой причине ЦО устанавливают путем фиксации максимального количества соприкасающихся поверхностей. Изготовления восковых околлюзионных валиков при этом не требуется.

   Способ применяется при потере пациентом 2 боковых или 4 фронтальных единиц.

2. Присутствие зубов антагонистов в двух плоскостях. Для установки протеза в правильное анатомическое положение изготавливают специальный восковой валик.

   Для того чтобы определить необходимые ортодонтические параметры, изделие прикрепляется к элементам в нижнем ряду и припасовывается к зубам на верхней челюсти.

3. В ротовой полости отсутствуют пары антагонистов. Определение ЦО состоит из 3 последовательных этапов - выявление нижней точки лица, фиксации медиального соотношения костных структур и определения протетической поверхности.

Положение центральной окколюзии определяется следующим образом:

1. При наличии одноименных зубов на обеих челюстях параметр проверяется путем смыкания костных структур. Для этого используют припасованные валики, на жевательную сторону которых наносят теплые восковые полоски.

   Изделия вставляют в ротовую полость пациента. Человек должен быстро сомкнуть челюсти, до того момента, как остынут восковые полоски.

   В результате манипуляций на полоске с воском остается слепок зубов. По этому слепку изготавливают протез в центральном сопоставлении.

2. Если жевательные плоскости валиков соприкасаются , то выполняют клиновидные нарезки в той области верхней челюсти.

   У нижнего валика удаляют небольшой слой материала, а взамен фиксируют теплую полоску с воском. Сжатием челюстей восковая полоска соприкасается с засечками валика верхней челюсти.

   После манипуляций изделия вынимаются из ротовой полости пациента и направляются в лабораторию для создания будущего протеза.

Расчеты для ортопедических целей

При создании протезов большое значение имеет определение размера нижней точки лица. У здорового человека, не имеющего проблем с прикусом, все трети лица приблизительно равны.

При патологиях прикуса нижняя часть лица становится намного короче или длиннее остальных третей.

Существует 4 способа определения ортодонтических параметров, необходимых в процессе изготовления протеза:

1. Анатомический. Специалист измеряет черты лица пациента. Для этого он просит плотно сомкнуть губы, не напрягая их. После этого измеряется альвеолярная высота. Для точности измерений анатомический способ дополняется антропометрическим и анатомо-физиологическим.
2. Антропометрический. Методика основана на равенстве третей лица. Используется только в том случае, если пациент имеет идеальные контуры лица. Антропометрический метод дает небольшие погрешности - завышение высоты прикуса.
3. Анатомо-физологический. Суть метода состоит в том, что нижняя точка лица в состоянии прикуса располагается на 2-3 мм выше, чем в состоянии физиологического покоя.

   Вначале врач просит пациента плотно сомкнуть губы, рисует две точки на верхней и нижней челюсти и измеряет расстояние между ними.

   Важно, чтобы отметки располагались на центральной линии лица. От полученного значения отнимается 2-3 мм, поскольку именно это значение отличает состояние физиологического покоя от ЦО.

   Минус метода в его неточности, так как не у каждого человека разница, взятая за основу, составляет 2-3 мм. В некоторых случаях эта величина может составлять 5 мм.

4. Функциональный. Идея этого способа заключается в том, что мышцы способны развить наибольшую силу в положении ЦО.

   Для этого врачи используют жесткие ложки, созданные с учетом индивидуальных особенностей пациента. На нижнюю ложку крепят штифты, не дающие плотно смыкать челюстям между собой. При помощи штифтов измеряется прикус, а датчики на них определяют нагрузку жевательных мышц.

   Вначале для определения нагрузки используют штифт, размеры которого превышают прикус пациента. Затем параметр определяют при помощи штифта, короче первого на 0, 5мм и т. д.

   Показатель жевательной нагрузки резко уменьшается при использовании штифта, длина которого незначительно короче оптимальной. Искомый параметр равняется длине предыдущего использованного штифта.

Постановка нижней челюсти

Имеется несколько способов постановки нижней челюсти в положение ЦО:

• Функциональный. Для этого врач просит пациента слегка запрокинуть голову назад. Есть еще несколько приемов, которые устраняют выдвижение вперед нижней костной структуры.

  Это касание языком дальних отделов небной области и выполнение глотательных движений. Описанные манипуляции пациент выполняет до тех пор, пока специалист не выявит правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный. Используются специальные приборы, которые фиксируют движения нижней костной структуры относительно горизонтальной плоскости. Инструментальный способ редко используется для постановки челюсти в положение ЦО при адентии.

При значительной утрате зубов или при потере антагонистов фиксация окколюзионной поверхности происходит при помощи аппарата Ларина.

Допускаемые ошибки

При измерении ортопедических параметров лица врач может допустить ряд ошибок. Все они классифицируются по группам:

Завышение прикуса

При неправильном определении параметра , зубы пациента будут постоянно соприкасаться друг с другом, становясь причиной перенапряжения жевательных мышц.

В таком состоянии перенагрузке подвергается и протезное ложе. При разговоре пациент будет испытывать трудности. Опасное последствие после установки протезов по завышенному прикусу – травмирование челюстного сустава .

Определить, что величина нижней трети завышена можно по симптомам:

• разница между состоянием физиологического покоя и ЦО составляет менее 2 мм;
• ощущение у пациента постоянного напряжения в губах;
• отсутствие носогубной складки.

Для исправления ошибки удаляются протезы с нижней челюсти , создается новый валик. Пропорции лица определяют анатомо-физиологическим способом.

При неправильном расположении верхнечелюстного протеза удаляются конструкции обеих челюстей и изготавливаются 2 новых изделия.

По ошибке врач может занизить прикус. В этом случае все осложнения у пациента будут связаны с недостаточной нагрузкой жевательных мышц. Основные признаки занижения верхней трети лица:

• западание губы;
• чрезмерная выраженность носогубной складки;
• выдвижение подбородка вперед.

Дефекты устраняются по тому же алгоритму, что и в описанном выше случае.

Погрешности в трансверзальной плоскости

Врач может совершить ошибку при фиксации ЦО, определив переднюю или боковую окколюзию. Пациенту будет трудно носить протез, из-за того что изделие постоянно смещается в ротовой полости.

При ошибочной фиксации передней окколюзии наблюдается отсутствие смыкания между резцами. Для устранения дефекта удаляются зубы с нижнего валика и заново фиксируются необходимые ортодонтические параметры.

Правильно определить центральную окколюзию может грамотный специалист. При этом он учитывает анотомо-физиологические особенности пациента.

После определения ЦО и перепроверки полученных данных, врач загипсовывает полученные восковые модели и отравляет их в лабораторию для изготовления протезов.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Выводы

Из всего вышесказанного понятно, что адекватность создания удобного для пациента протеза напрямую зависит от грамотного определения центральной окклюзии, да и, в общем, от профессионализма врача.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Нет комментариев

Вводные концепции окклюзии

Поиск центральной окклюзии

Фото 3. Листовой калибратор.

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Шины с полным перекрытием

Гибридные аппараты

Когда прикус не проблема

Выводы

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств - установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis - JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.