Локальная релаксация правого купола диафрагмы. Релаксация купола диафрагмы: причины, симптомы, лечение. Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы - термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причиной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторичному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижности и последующее высокое стояние купола диафрагмы.

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера - более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2- 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.

Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека - парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера - вдох при закрытой голосовой щели, в отличие от противоположного направления движения диафрагмы с больной стороны-симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани - симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики используют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы. Значительную ценность приобретает пневмоперитонеум, позволяющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается преимущественно справа. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.

По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации являются следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.

Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.

В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.

Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы отмечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация-образование дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диафрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя.

С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофрирующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение уровня расположения.

С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы при релаксации.

Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким. Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоящей диафрагмы выкраивается П-образный лоскут с основанием к позвоночнику, размером 6-8х12-14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диафрагмы от сращений с органами брюшной полости. Смещенный желудок перемещают в правильное положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной ее части.

Образовавшаяся дупликатура смещает купол диафрагмы соответственно VII-VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры. При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва, которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную методику положительно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя форму пришивания лоскута на ножке поверх френорафии по типу редингота.

Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.

Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибегать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на ножке, a Plenk (1951) и Harti (1954) -лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. Известны также попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у реберной дуги. Однако травматичиость создания мышечного лоскута и его вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между листками рассеченной диафрагмы.

Daumerie и De Backer (1949) предложили для пластики диафрагмы кожный лоскут на ножке. Позже этот метод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г. Однако различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя протез из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка помещается между листками истончением диафрагмы.

По мнению авторов, френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы только при частичной релаксации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сетчатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соединительная ткань.

Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тканями диафрагмы.

Ануфриев Игорь Иванович – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Ануфриев Игорь Иванович Кандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Горблянский Юрий Юрьевич – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Боханова Елена Григорьевна – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.

Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При достаточной величине это затемнение несколько удлиняется во время глубокого вдоха и уплощается на выдохе; при небольших размерах осумкования эти изменения малозаметны. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает при этом форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая - к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 11.5). Внимательный анализ рентгенограмм и томограмм нередко позволяет обнаружить уплотнение плевры и в других отделах. Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при использовании многопроекционного исследования обычно настолько типична, что нет необходимости в применении каких-либо дополнительных методов исследования для установления диагноза. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, в результате чего могут возникнуть диагностические трудности, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми, и рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов (опухоли, кисты и т. п.).

Эпифренальные дивертикулы пищевода

Эпифренальные дивертикулы пищевода - стабильные выбухания его стенки, образующие дополнительные полости над диафрагмой, часто проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов (особенно справа). Эти врожденные образования относятся к группе истинных дивертикулов: их стенки содержат все слои стенки пищевода. Увеличению их размеров способствуют любые факторы, вызывающие повышение внутрипищеводного давления. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, что обусловливает неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боль за грудиной.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полукруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми. массами, структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень на границе жидкой и газовой сред. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения (так называемое пространство Гольцкнехта), обычно кпереди от пищевода. У лиц пожилого и старческого возраста с извитой и удлиненной аортой тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. В этих случаях пищевод смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца. Иногда контур дивертикула достигает передней грудной стенки. Методом выбора в уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины (рис. 11.6).

Следует, однако, иметь в виду, что иногда возникает спазм шейки дивертикула или сдавление шейки его массой, и контрастное вещество при ортопозиции не проникает в полость выпячивания. В этих случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на спине; в отдельных случаях приходится вызывать искусственную гипотонию мускулатуры пищевода посредством вдыхания амилнитрата, подкожного введения атропина или приема 2-3 таблеток аэрона под язык за 20-30 мин до исследования.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может послужить релаксация купола диафрагмы в типичном месте - переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке (на протяжении 5-7 см или несколько больше) в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы, примыкающее медиально к тени сердца, с основанием, направленным книзу, и выпуклой дугообразной четкой верхней границей. В боковой проекции затемнение располагается спереди соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя в этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной релаксации правого купола диафрагмы может быть местная врожденная слабость мускулатуры, что подтверждается нахождением этой аномалии у новорожденных. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным и выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С., 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и оказывается случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура: медиальный (за счет релаксации) и латеральный (за счет остального отдела). Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем протяжении (рис. 11.7). При вдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и становится более выраженной.

Местную релаксацию правого купола диафрагмы иногда расценивают как опухоль или кисту печени. Известны случаи операций, предпринятых по поводу предполагаемого эхинококка печени, в то время как у больных на самом деле была указанная аномалия. Методом выбора в дифференциальной диагностике местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. При резко выраженном выбухании печеночной ткани применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования, а также компьютерную томографию (рис. 11.8).

Дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводят при помощи контрастного исследования пищеварительного тракта.

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии. При элевации структура мышечной ткани нормальная, в то время как при релаксации выявляются атрофические изменения мышц и нервов, недоразвитие сосудистой сети.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол. Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки. Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Дифференциальная диагностика релаксации диафрагмы в первую очередь должна осуществляться с диафрагмальными грыжами. Четко различить между собой эти два состояния помогает диагностический пневмоперитонеум. При невозможности ввести газ в брюшную полость необходимо опираться при рентгеновском исследовании грудной клетки на следующие моменты: высота стояния, форма, подвижность (при рентгеноскопии) «пограничной линии» – контура диафрагмы; смещение органов (желудок, кишечник, почки, селезенка), их взаимное расположение, наличие деформаций, втяжений.

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит. На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких. Подвижность диафрагмы на стороне поражения в значительной степени ограничена. В реберно-диафрагмальных синусах можно обнаружить жидкость, при хроническом течении выявляются спайки.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве. На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью. На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе. Уточнить связь тени с диафрагмой можно при рентгеноскопии грудной клетки – при дыхании они смещаются вместе с тенью диафрагмы, в то время как опухоли с локализацией в легких остаются статичными.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще. Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем. На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера - более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2- 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется крутым истончением либо полным отсутствием мышечного слоя органа. Появляется таковая из-за аномалий развития плода либо в итоге патологического процесса, тот, что привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, впрочем, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены развивающимся выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия становления характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их дальнейшей атрофии. При этом возможно два варианта становления заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц достаточно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Происхождению приобретенной формы способствует поражение нервов правого либо левого купола.

Причины патологии

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг появляется на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что позже рождения ребенка орган не может переносить ложащуюся на него нагрузку. Он потихоньку растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может протекать с различной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит подметить, что прирожденная форма патологии зачастую сопровождается другими аномалиями внутриутробного становления, скажем, крипторхизмом, изъянами сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от прирожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их дальнейшей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, следственно симптоматика менее выраженная, нежели при прирожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может появиться позже вторичного диафрагмита, скажем, при плеврите либо поддиафрагмальном абсцессе, а также позже травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: непрерывная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные метаморфозы мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они дюже выражены при прирожденной патологии, а при приобретенной, исключительно частичной, сегментарной, могут совсем отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, больше низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа больше благоприятна, потому что рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы признаки редко появляются в детском возрасте. Заболевание почаще проявляется у людей 25-30 лет, исключительно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная повод претензий – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка подымаясь, провоцирует перегиб пищевода и личный, в итоге чего нарушается моторика органов, соответственно, появляются болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные знаки заболевания усиливаются позже трапезы и физической нагрузки. В этой обстановки болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут добиваться высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его продолжительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же стремительно, как и начинается. Зачастую приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления достаточно зачастую занимают ведущее место в больнице патологии.

Большинство больных жалятся на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным способом обнаружения релаксации является рентгенологическое изыскание. Изредка при релаксации появляется сомнение на присутствие грыжи, впрочем провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического изыскания фактически немыслимо. Лишь изредка особенности течения заболевания и нрав его становления дозволяют верно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной обстановки допустим только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают вдалеке не каждому больным. Для проведения таковой необходимы показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические метаморфозы, клинические признаки лишают трудоспособности, причиняют крепкий дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, скажем, обрыв диафрагмы, желудочное кровотечение либо его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также рассматривают и присутствие противопоказаний к таковой, а также всеобщее состояние пациента.

При слабой симптоматике либо бессимптомном течении потребность в операции отсутствует. Нужно лишь чураться мощных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без любой опасности для здоровья годами пребывать под слежением докторов, чего невозможно сказать о людях с травматическими и прирожденными грыжами диафрагмы. Если ярус стояния органа гораздо возрастает, а симптоматика проявляется крепче, рекомендуется операция.