Лечение лимфаденопатии шейных лимфоузлов. Лимфаденопатия лимфоузлов — признак серьезного заболевания или простое воспаление? Лимфаденопатия подчелюстных лимфоузлов лечение

Лимфаденопатия — это состояние, характеризующееся увеличением размеров лимфатических узлов.

Лимфоузлы - это органы иммунной системы. Они расположены по всему организму человека, являются частью лимфосистемы. Лимфа - это разновидность соединительной ткани, которая очищает организм человека от вредоносных бактерий и веществ и переносит их к лимфоузлам, которые отфильтровывают чужеродные элементы. В этих органах лимфосистемы сосредоточены особые клетки, позволяющие избавиться от вредных веществ и вирусов.

Самое минимальное увеличение лимфатических узлов сигнализирует о развитии патологических процессов. Лимфоузлы «сообщают» нарушении общего состояния организма. Проникновение в них болезнетворных микробов стимулирует активный синтез лимфоцитов, в результате чего лимфоузел увеличивается в размерах.

Развитие патологического процесса в лимфатическом узле может спровоцировать воспаление. Патосостояние может развиться как в одном, так и в нескольких органах лимфосистемы. В результате незаметно развивающаяся патология приобретает явный характер.

Причины аденопатии лимфоузлов могут скрываться во многих заболеваниях, но только специалист может их точно определить. Изменения данных органов могут свидетельствовать о тяжелой патологии, в том числе и онкологического характера. Лимфаденопатия может образоваться в любом месте организма, зачастую поражая даже внутренние органы.

Этиология

На основе соответствующих исследований можно выявить первопричину патосостояния. В большинстве случаев факторами, провоцирующими увеличение узлов, являются:

• Инфекционные поражения;
• Вирусные заболевания;
• Травмы и повреждения;
• Последствия длительного приема медикаментов.

Лимфаденопатия брюшной полости чаще всего возникает у ребенка. Это происходит вследствие проникновения вирусной и бактериальной инфекции. Данное состояние требует незамедлительного вмешательства специалиста, поскольку может сигнализировать о тяжелом инфицировании организма.

Симптомы лимфаденопатии

Основным симптомом лимфаденопатии является укрупнение лимфатических узлов. Кроме увеличенных размеров органов лимфосистемы, сопуствующими признаками являются:

• Высыпания на кожных покровах;
• Ознобы;
• Повышение температурных показателей тела;
• Чрезмерная потливость (наиболее выражена в ночное время);
• Увеличение размеров селезенки, печени;
• Резкое беспричинное снижение весовых показателей;
• Отечность;
• Болезненность лимфоузла – еще один из важных признаков лимфаденопатии.

Причины лимфаденопатии

Развитие патосостояния может провоцироваться множеством причин, среди которых:

В зависимости от расположения воспаленных органов лимфосистемы можно говорить о наличии у пациента тех или иных болезней.

Абдоминальная лимфаденопатия может свидетельствовать о развитии инфекции, которая генерализуется в организме.

Подчелюстная лимфаденопатия говорит о возможных опухолевых процессах, кариозных поражениях или заболевания ЛОР-органов.

По характеру течения лимфаденопатию делят на 2 вида: острую и хроническую. При острой форме патологии органы лимфасистемы болезненны, температура тела повышается очень быстро, появляются отеки.

Хроническая лимфаденопатия характеризуется слабой выраженностью симптомов и длительным течением. Проявления усиливаются при ослаблении организма и возникновении обострении хронических заболеваний, и исчезают после наступления ремиссии болезни. Хроническую форму часто приобретает паховая лимфаденопатия, она часто возникает вследствие болезней, передающихся половым путем. Эти инфекции могут долго лечиться или и вовсе не подвергаться никакой коррекции, поэтому лимфатические узлы будут увеличены постоянно.

Патосостояние может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая лимфаденопатия, состояние, когда у больных с локальным лимфаденитом наблюдаются неспецифические изменения узла, имеющие характер воспалительного процесса.

Классификация

Формы лимфаденопатии могут быть 3 типов, подразделяются в зависимости от расположения, характера проявления патологии:

• Генерализованный тип;
• Реактивный;
• Локальный.

Генерализованная лимфаденопатия

Генерализованная лимфаденопатия является одной из самых сложных видов патосостояния. Данный вид заболевания может поразить любую область организма, характеризуется изменением состояния 3 и более групп лимфоорганов. Патология может быть следствием следующих причин:

• Аутоиммунные расстройства;
• Аллергические реакции;
• Инфекционные и воспалительные поражения острого характера.

Реактивная лимфаденопатия

Реактивная лимфаденопатия — это патология, которая развивается вследствие инфекционного поражения организма человека. Данный вид способен поразить разное количество лимфатических узлов. Состояние протекает практически бессимптомно, болезненные ощущения не наблюдаются.

Локальная

Локальная форма характеризуется поражением определенной группы лимфоорганов и является наиболее распространенным видом заболевания (более 70% случаев).

Стадии развития

В своем развитии лимфаденопатия может проходить определенные этапы:

• Острая форма патологии;
• Хроническое течение заболевания;
• Рецидивирующее изменение органов лимфосистемы.

Каждая их разновидностей лимфаденопатии может трансформироваться в опухолевую форму и несет для пациента серьезную опасность.

Лимфаденопатия брюшной полости

Лимфаденопатия брюшной полости – это патология, которая характеризуется укрупнением лимфовыводящих сосудов.

В большинстве случаев в брюшной полости развивается лимфаденопатия локальной формы, когда изменениям подвергается один из узлов.

Патология регионального характера, поражает данную область гораздо реже. Региональная форма заболевания характеризуется изменением состояния (укрупнение) нескольких лимфатических узлов, сосредоточенных в одной области либо поражает узлы, расположенные в 2х соседних анатомических участках.

Клиническими проявлениями, характеризующими поражение лимфоорганов брюшной полости, являются:

• Увеличенные размеры печени, селезенки;
• Чрезмерное потоотделение, наиболее выраженное в ночное время;
• Высокие температурные показатели.

Лимфаденопатия молочной железы

Увеличенные лимфатические узлы грудной железы могут сигнализировать о развитии опасных процессов, в том числе и онкопоражения.

В большинстве случаев, укрупнение лимфоорганов верхней области грудной железы носит доброкачественный характер. Более опасным является увеличение узлов в нижней области груди – это может указывать на развитие онкопроцесса.

Лимфаденопатия средостения легких

Средостение – это пространство, которое образуется в полости грудной клетки. Спереди данная анатомическая область ограничена грудной клеткой, сзади – позвоночным столбом. По обеим сторонам от этой структуры расположены плевральные полости.

Лимфаденопатия лимфоузлов средостения сигнализирует о текущем фоновом заболевании. Одновременно с патопроцессом в области легких, может развиваться изменение состояния узлов шейной области.

Клинические проявления:

• Приступы кашля;
• Затруднения и болезненность при глотании;
• Нарушения дыхательной функции (затруднения вдоха-выдоха);
• Болевой синдром, локализованный в области грудины.

Развитие патологического процесса в легких может спровоцировать тяжелое заболевание инфекционной природы (саркоидоз, туберкулез), травмирование. Факторами, способствующими возникновению состояния, могут выступить вредные привычки: курение, алкоголизм.

Лимфаденопатия средостения обладает выраженной симптоматикой. Развитие патологического процесса сопровождается следующими проявлениями:

• Острый болевой синдром высокой интенсивности, локализованный в грудине;
• Западание глазного яблока;
• Приступы головных болей, ощущение шума в голове;
• Нарушения голосового тембра (осиплость);
• Нарушения глотания;
• В ряде случаев может наблюдаться цианоз лица, набухшие вены шеи.

При хроническом течении патологии, симптоматика проявляется обширнее:

• Повышение температурных показателей;
• Отечность рук и ног;
• Сильная слабость, быстрая утомляемость;
• Сбои сердечного ритма;
• Инфекционные заболевания ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит);
• Увеличенные размеры селезенки, печени.

Медиастинальная лимфаденопатия легких представляет собой одно из редких и сложно диагностируемых патологий. Данное патосостояние не является отдельным заболеванием, представляя симптом, сигнализирующий о развитии серьезной фоновой патологии.

В начале развития при незначительном укрупнении узлов, данный вид лимфаденопатии практически себя не проявляет. Прогрессирование патологии, в результате которой увеличившиеся лимфатические органы начинают давить на близлежащие органы и ткани, характеризуется следующей симптоматикой:

• Болезненные ощущения в области груди;
• Компрессия нервных корешков области гортани приводит к осиплости;
• Приступы кашля, нарушение дыхательной способности;
• Сдавливание пищевода приводит к нарушению глотания;
• Компрессия вен провоцирует отеки лица, шеи, плеч.

Подобные проявления могут сопровождать не только лимфаденопатию, но и ряд других патологий. По этой причине, пациентов с данной симптоматикой назначается комплексное диагностическое обследование. Необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, обследование ультразвуком, рентгенографию, анализы крови, мочи.

В случаях определения укрупненных медиастинальных узлов необходимо исследование биоптата (проведение биопсии). Процедура позволит детально определить природу патологии: инфекционно-воспалительный процесс, сарокидоз, онкопоражение.

Лимфаденопатия корней легких достаточно распространенное явление. Односторонее изменение данной области характерно для туберкулезного бронхоаденита, в случае двустороннего поражения, можно говорить о начальном развитии саркоидоза. 2 стадия болезни Бенье характеризуется распространением воспалительного процесса в легкие, прикорневая лимфаденопатия сохраняется, но развитие патологии постепенно стихает.

Односторонне укрупнение корней легких может сигнализировать о метастазировании в лимфатические узлы данной области. В большинстве случаев метастазы распространяются из соответствующего органа. Увеличение корня легкого может сопутствовать лимфомам злокачественного характера, когда поражаются прикорневые узлы органа.

Парааортальная лимфаденопатия — болезнь, при которой происходит распухание сосудов, отводящих из тканей и органов лимфу, расположенных в забрюшинном пространстве. Подобная патология развивается по причине стремительного прогрессирования тяжелого заболевания в организме человека. В большинстве случаев, состояние сигнализирует о развитии онкологических болезней. Чтобы точно выявить первопричину парааортальной патологии необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований.

Подчелюстная лимфаденопатия

Подчелюстная лимфаденопатия – это состояние, характеризующееся увеличением органов лимфосистемы в области подчелюстного пространства.

Поскольку лимфатические узлы в этой области расположены довольно близко к зоне попадания различных инфекций, для данного вида патологии характерно бессимптомное развитие.

Ведущей причиной, провоцирующей изменения состояния узлов подчелюстной области, являются поражения инфекционного характера. В случае своевременного определения патологии, лимфаденопатия подчелюстных лимфоузлов успешно поддается лечению, возможен благоприятный прогноз на полное выздоровление. Бесконтрольное течение заболевания, несвоевременное диагностирование и терапия могут привести к серьезным последствиям и осложнениям.

Подмышечная лимфаденопатия

Данный тип патосостояния может стать следствием инфекционного поражения, травмирования подмышечной области. Увеличение лимфоузлов данной области может сигнализировать о воспалительных процессах в молочной железе, в том числе онкопоражений. Поэтому, даже при незначительном увеличении лимфоузлов под мышкой, нужно обратиться к специалисту.

Лимфаденопатия шейных лимфоузлов

Лимфаденопатия шейных лимфоузлов — это изменение состояния, укрупнение лимфатических узлов, расположенных в шейной области: зона подбородка, затылка, неба, подчелюстного, околоушного пространства. Специалист определяет степень поражения и укрупнения узлов данной области.

Аденопатия шейных лимфоузлов может развиваться по многим причинам, поэтому, независимо от симптомов и степени дискомфорта, при появлении малейших подозрений, стоит немедленно обращаться к своему терапевту. Это поможет быстро купировать заболевание и предупредить более серьезную патологию.

Шейная лимфаденопатия в большинстве случаев сопровождается болезненными ощущениями, но даже отсутствие выраженного болевого синдрома не означает отсутствие воспалительного процесса. На это просто могут быть другие причины.

Диагностические процедуры

Врач проводит сбор анамнеза, для выявления патопроцессов, которые могли послужить первопричиной поражения органов лимфатической системы. Подобному состоянию могут сопутствовать многие заболевания. Поэтому, для точного определения первопричины спровоцировавшей изменения узлов, степень развития патологии, характер основного заболевания, необходимо провести ряд диагностических мероприятий.

Основные диагностические методы объединяют:

• Анализы на выявление ВИЧ и гепатита;
• Развернутый анализ крови;
• Ультразвуковое обследование органов брюшной, грудной полости, пораженных лимфоузлов;
• Гистологические исследования биоптата;
• Рентгенография;
• Обследования на томографе (КТ, МРТ).

Лечение лимфаденопатии

Выбор лечебного направления определяет поставленный диагноз. При назначении терапевтического курса, специалист учитывает следующие факторы:

• Возраст и индивидуальные особенности пациента;
• Наличие хронических заболеваний;
• Образ жизни (вредные привычки);
• Результаты обследования.

Категорически запрещено самоназначение препаратов и лечение лимфаденопатии средствами народной медицины, подобные действия могут ухудшить состояние, привести к развитию тяжелых осложнений и последствий.

Первичная терапия направлена на устранение заболевания, явившегося первопричиной развития изменений в органах лимфосистемы.

Антибиотикотерапия для лечения лимфаденопатии шейных лимфоузлов, показана в случаях развития гнойной инфекции, бактериальных поражениях. В ряде случаев, острое гнойное образование удаляется хирургическим путем или дренированием.

Противовирусные препараты и иммуномодуляторы назначаются при вирусных поражениях организма.

При наличии болевого синдрома, назначается прием антибиотиков для снятия симптоматики.

В большинстве случаев, когда ликвидирована первопричина патологии, состояние узлов может нормализоваться в течение 4-6 недель. Сохранение лимфаденопатии после назначенного лечения является причиной проведения биопсии и назначения нового лечебного плана, после результатов процедуры.

Профилактика лимфаденопатии

Развитие лимфаденопатии является признаком развития в организме патологических процессов. Состояние может сигнализировать о различных нарушениях – от ОРВИ, до более серьезных заболеваний, вплоть до образований злокачественного характера. Любое изменение состояния лимфоузлов: увеличение размеров, уплотнение, болезненность, являются поводом незамедлительного посещения врача.

Основными профилактическими мерами являются:

• Укрепление иммунитета: адекватная физическая активность, полноценное сбалансированное питание, отказ от вредных привычек, стабильное психоэмоциональное состояние. Сильная иммунная система способна противостоять множеству заболеваний и патологических состояний, в том числе и лимфаденопатии;
• Плановые посещения терапевта для контроля над имеющимися заболеваниями, предотвращения новых патологий;
• Незамедлительное посещение врача при обнаружении изменения состояния органов лимфосистемы, что позволит вовремя выявить первопричину и вылечить патологию.

Возможные осложнения патологического состояния

Несвоевременное лечение, бесконтрольное течение состояния долгое время, может спровоцировать серьезные осложнения:

• Гнойное размягчение, растворение пораженного узла, развитие абсцессов, свищевых ходов;
• Кровотечение вследствие прорастания сосудистой стенки;
• Закупорка вен пораженного участка;
• Нарушения лимфотока в пораженной области, следствием чего является развитие лимфостаза;
• Заражение крови.

Своевременная адекватная терапия поможет избавиться от патологического состояния, позволит предотвратить возможные последствия и серьезные осложнения.

Лимфатические узлы представлены во всех областях тела, но отдельные группы расположены в области шеи, подмышечных областях, паховых областях; несколько мелких (<1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей. Лимфаденопатия - это пальпируемое увеличение (>1 см) одного или более лимфатических узлов; подразделяется на локализованную, когда присутствует только в одной области тела, и генерализованную, когда наблюдается в 2 и более областях тела. Сочетание лимфаденопатии с болью в области увеличенного лимфатического узла и/или признаками воспаления (гиперемия кожи, болезненность) трактуется как лимфаденит. В зависимости от фонового заболевания могут присутствовать и другие симптомы.

Патофизиология лимфаденопатии лимфоузла

Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды, становясь лимфатической жидкостью. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатического узла (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатическом узле.

Причины лимфаденопатии лимфоузла

Инфекции:

Состояние	Данные осмотра	Диагностические тесты
Инфекции верхних дыхательных путей	Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее. Гиперемия зева, ринит, кашель	Осмотр
Инфекции ротоглотки (фарингит, стоматит, абсцесс зуба)	Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная). Клинически выявленная инфекция ротоглотки	Осмотр
Инфекционный мононуклеоз	Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично - в области шеи, реже - в аксиллярных и паховых областях. Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость. Часто -спленомегалия. Характерно для подростков и молодых взрослых	Тест на гетерофильные антитела. Иногда - серологический тест на вирус Эпштейна - Барр
Туберкулез (внелегочный -туберкулезный лимфаденит)	Обычно - шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого. Часто у пациентов с ВИЧ-инфекцией	Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма-интерферона). Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия
ВИЧ-инфекция (первичная)	Генерализованная лимфаденопатия. Обычно - лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгии. Часто - ВИЧ-позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни,связанный с высоким риском заражения ВИЧ	Тест на антитела к ВИЧ. Иногда -исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции)
Заболевания, передающиеся половым путем	За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему). Часто - дизурические симптомы, выделения из уретры. Иногда - изменения в области гениталий. При вторичном сифилисе - часто распространенные изменения кожи и слизистых, генерализованная лимфаденопатия	Простой герпес - культуральные исследования. Хламидийные инфекции - тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот Сифилис -серологические исследования
Инфекции кожи и мягких тканей, включая первичное инфицирование лимфатического узла	Обычно - видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии. Иногда - только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла	Обычно - осмотр. Болезнь кошачьих царапин - исследование титра антител сыворотки
Токсоплазмоз	Билатеральная, безболезненная шейная или аксиллярная лимфаденопатия. Иногда - гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия. Часто контакт с кошачьими экскрементами	Серологические тесты
Другие инфекции (бруцеллез, цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз, чума, лихорадка крысиного укуса, туляремия)	Различны. Факторы риска (географический регион, контакт)	Различны

Новообразования:

Состояние	Данные осмотра	Диагностические тесты
Лейкозы (обычно хронические и иногда острый лимфобластный лейкоз)	Слабость,лихорадка, потеря веса, спленомегалия. При остром лейкозе - часто спонтанные гематомы, кровоточивость	Клинический анализ крови, микроскопия мазка периферической крови Исследование костного мозга
Лимфомы	Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда - бугристые. Часто -лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спленомегалия	Биопсия лимфатического узла
Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких)	Один или несколько безболезненных, локально расположенных лимфатических узлов. Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям	Исследования с целью поиска первичной опухоли

Системные заболевания соединительной ткани:

Состояние	Данные осмотра	Диагностические тесты
Системная красная волчанка (СКВ)	Генерализованная лимфаденопатия. Типичны артриты и артралгии. Иногда - сыпь на скулах, другие кожные изменения	Клинические критерии, тесты на антитела
Саркоидоз	Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная). Часто - кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии	Рентгенография или КТ грудной полости При выявлении изменений в легких - биопсия лимфатического узла
Болезнь Кавасаки	Болезненная шейная лимфаденопатия у детей. Лихорадка (часто >39 °С),сыпь на коже туловища, малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей	Клинические критерии
Другие системные заболевания соединительной ткани	Различны	Различны

Другие состояния:

Участие лимфатической системы в иммунном ответе организма является причиной ее вовлечения в патологический процесс при большом количестве инфекционных и воспалительных заболеваний, а также при новообразованиях. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:

• Идиопатические поражения лимфатической системы.
• Инфекции верхних дыхательных путей.
• Локализованные инфекции мягких тканей.

Онкологическое заболевание, ВИЧ-инфекция, туберкулез - причины поражения лимфатической системы, опасные для жизни пациента. Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Вероятно, менее 1% всех недифференцированных при первичном обращении случаев поражения лимфатической системы обусловлено наличием новообразования.

Симптомы и признаки лимфаденопатии лимфоузла

Увеличение лимфатических узлов может быть важным признаком гематологического заболевания, но лимфаденопатия часто лишь проявление реакции организма на воспаление инфекционной или неинфекционной природы. Реактивные узлы обычно увеличиваются быстро, отмечается их болезненность. Напротив, при гематологических заболеваниях узлы, как правило, безболезненны. В случае локализованного поражения необходимо направить усилия на поиск очага воспаления в той зоне, из которой происходит отток лимфы к данной группе узлов. Так, при поражении шейной группы тщательному осмотру подлежат кожа волосистой части головы, уши, лицо, полость рта и зубы; подмышечной - соответствующая молочная железа; паховой - область промежности и гениталии. Генерализованная лимфаденопатия может быть следствием инфекционных процессов, болезней соединительной ткани или обширных поражений кожи, но чаще всего она указывает на гематологическую онкологию. Снижение массы тела, резко выраженная потливость по ночам, требующая смены белья, даёт основание заподозрить злокачественные опухоли из гемопоэтической ткани, в первую очередь, лимфому.

Диагностика лимфаденопатии лимфоузла

Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.

Обследование при лимфаденопатии начинают с клинического анализа крови (для обнаружения нейтрофилёза, свойственной инфекциям, или явных признаков гематологической патологии), включая СОЭ, и рентгенографии грудной клетки (для выявления или исключения медиастинальной лимфаденопатии). Если полученные данные указывают на опухолевый процесс, показана пункционная биопсия или иссечение одного из поражённых лимфатических узлов для гистологического исследования.

Анамнез

История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах опока вовлеченных лимфатических узлов.

Опрос по системам и органам должен содержать данные о симптомах возможных причин лимфаденопатии, включая выделения из носа (инфекции ВДП), першение и боли в горле (фарингит, инфекционный мононуклеоз), боли в полости рта, деснах или зубах (инфекции полости рта и зубов), кашель и/или одышку (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции), изменения генитальной области или выделения из половых путей, уретры (простой герпес, хламидия, сифилис), боль в суставах и/ или отек области сустава, спонтанную кровоточивость, появление гематом (лейкоз), сухой, воспаленный глаз (синдром Шенгрена).

Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Необходимо спросить пациента, не путешествовал ли он в регионы эндемичных инфекций (Средний Восток - бруцеллез, Юго-Запад США - чума), а также по поводу возможного контакта (с кошачьими фекалиями - токсоплазмоз, сельскохозяйственными животными - бруцеллез, дикими животным - туляремия). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лим-фаденопатию.

Физикальный осмотр

Направлен на выявление лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.

Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.

• Лимфатический узел >2 см.
• Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям.
• Надключичный лимфатический узел.
• Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ - инфекции.
• Лихорадка и/или потеря веса.
• Спленомегалия.

Интерпретация выявленных симптомов

У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).

Иногда по данным анамнеза и физикального осмотра можно заподозрить причину лимфаденопатии и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией ВДП или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «обратить внимание») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии. Плотные, значительно увеличенные лимфатические узлы (>2-2,5 см), и/или фиксированные к окружающим тканям, особенно лимфатические узлы в надключичной области или у пациентов с длительным анамнезом употребления табака и/или алкоголя, позволяют заподозрить наличие новообразования. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком). Лихорадкой сопровождаются многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии. Наконец, лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину у пациента без каких-либо других признаков заболевания.

Инструментальные исследования

При подозрении на определенное заболевание (например, инфекционный мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией) исследования проводятся в соответствии со стандартом обследования на данную патологию.

В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.

Пациентам, у которых выявлены изменения из раздела «обратить внимание», а также пациентам с генерализованной лимфаденопатией показаны исследование клинического анализа крови и рентгенография органов грудной клетки. При генерализованной лимфаденопатии, показано выполнение туберкулиновой кожной пробы (или IGRA), серологического исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, возможно, токсоплазмоз и сифилис. Пациентам с суставными симптомами или кожной сыпью необходимо выполнить тест на антинуклеарные антитела для исключения СКВ. По мнению большинства специалистов, пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3-4 нед, кроме случаев подозрения на злокачественное новообразование. В случае подозрения на онкологическое заболевание чаще всего необходимо выполнить биопсию лимфатического узла. Биопсию также следует выполнить в случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3-4 нед.

Лечение лимфаденопатии лимфоузла

Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения. Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза. Кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов. Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.

В дифференциальной диагностике внутренних болезней больше всего сложности вызывают три синдрома: лихорадка, гепатолиенальный и лимфаденопатии. И если совокупность этих синдромов облегчает постановку диагноза, то наличие у пациентов одного из них усложняет этот процесс.

Значительное увеличение объема медицинской информации приводит, с одной стороны, до все большей узкой специализации врачей, что повышает точность диагностики и эффективность лечения. С другой стороны, многовариантность клинического течения в большинстве случаев внутренних болезней и наличие сопутствующей патологии при подобной узкой специализации часто усложняют своевременное установление диагноза. Лимфаденопатия является одним из этих синдромов, верификация этиологии которых всегда происходит тяжелее и дольше. В определении причин этого синдрома принимают участие много специалистов, это занимает длительное время, а при условиях современной структурной реформы медицины становится бесконечным, пока сама болезнь не выкристаллизовывает диагноз.

Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) обнаруживается у больных с разной патологией. В детском возрасте доминируют лимфаденопатии как инфекционного происхождения, так и наследственные. У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречается лимфаденопатия как проявление злокачественных новообразований. Среди лиц подросткового, молодого и среднего возраста обнаруживают лимфаденопатии разной этиологии.

Увеличение лимфатических узлов - это синдром, а не отдельная нозологическая единица, причем в большинстве случаев он не требует специального лечения. Существует «Клинический протокол оказания медицинской помощи с неуточненным увеличением лимфатических узлов (эссенциальная лимфаденопатия) - это патологический синдром, основными проявлениями которого являются увеличения лимфатических узлов (локальное или генерализованое) неизвестного генеза на протяжении 2 месяцев и более». С позиции инфекционных причин увеличения лимфатических узлов такой длительности отсекает в диагностическом поиске целый ряд острых инфекционных болезней, даже тех, которые указаны в протоколе (например, лептоспироз) или отсутствуют в нем (парвовирусная инфекция В19). Но еще существует целый перечень хронических инфекционных заболеваний, которые сопровождаются лимфаденопатией (ВИЧ-инфекция, бруцеллез и др.), которую на диагностическом этапе можно трактовать как эссенциальную. Поэтому у пациентов с лимфаденопатией неуточненного генеза навряд ли является целесообразным применение обезболивающих и жаропонижающих препаратов.

В данной статье не ставиться цель обговорить все возможные ситуации, здесь будут рассмотрены только наиболее важные причины лимфаденопатии, которые встречаются в практике семейного врача, участкового терапевта и инфекциониста.

Лимфаденопатия - увеличение поверхностных лимфатических узлов, расположенных подкожно в рыхлой соединительной ткани, независимо от причины и характера патологического процесса (воспаление или пролиферация). Увеличение глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терминами: «бронхаденит», «мезаденит» и др.

В норме у взрослых могут быть увеличены отдельные паховые лимфатические узлы, размер которых иногда достигает 1,5-2 см. Другие группы лимфатических узлов невидимые и не пальпируются, их устойчивое увеличение может быть следствием перенесенных ранее травм и заболеваний. Для таких лимфатических узлов типичными являются мягко-эластичная тестоподобная консистенция, подвижность, безболезненность и асимметричность. Необходимость обследования больного с увеличенными лимфатическими узлами возникает в тех случаях, когда у пациента обнаруживают новые узлы (один или несколько) диаметром от 1 см и более.

На сайте MedQueen рассмотрены инфекционные причины и лимфаденопатий, при которых чаще всего развивается лимфаденит, который может объединятся с первичным аффектом и полиаденопатией, а также сопровождаться характерными для инфекции симптомами: лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия и др. При лимфаденопатии лимфатический узел является одним из форпостов иммунной системы. Локализация увеличенного лимфоузла может прямо указывать на возможный орган, в котором происходит инфекционный процесс. Другим важным признаком проникновения инфекционного, особенно бактериального, возбудителя в организм человека является лимфангит. Из первичного очага возбудитель попадает в организм с целью расширения (генерализации), на пути которого находится «крепость» - лимфатический узел. Существует ряд инфекционных заболеваний, при которых лимфангит указывает одним своим концом на размещение входных ворот инфекции, другим - на регионарный лимфатический узел, в котором происходит борьба между факторами иммунной системы и возбудителем.

Возможность обнаружения лимфангита и лимфатических узлов в состоянии активации (воспаления) зависит от локализации входных ворот:

Кожа (в большинстве случаев обнаруживают лимфангит, всегда - всегда увеличен регионарный лимфоузел);

Слизистые оболочки ротоглотки, половых органов, прямой кишки (пальпируют увеличенный лимфатический узел, как правило, внутренний лимфангит);

Если входные находятся на слизистой оболочке нижних дыхательных путей или в пищеварительном тракте за пределами ротоглотки, то такую регионарную лимфаденопатию можно выявить только при помощи специальных методов - ультразвукового исследования, компьютерной томографии и рентгенографии.

Достаточно сложной может быть дифференциальная диагностика подчелюстной лимфаденопатии - участка, в котором находятся пути лимфатического оттока нескольких органов - миндалин, ротоглотки и гортани в целом, заглоточных структур, зубов и др. И если большинство из них доступна для специального осмотра, то даже под внешне здоровыми зубами может скрываться очаг бактериальной инфекции - гранулема, остеомиелит или нагноенная киста челюсти. Их можно обнаружить только при помощи специальных (инструментальных) методов исследования, однако внешним ориентиром будет только увеличение регионарных лимфатических узлов. В случае генерализованной инфекции отмечается также генерализованная лимфаденопатия. Яркими примерами этого является бруцеллез, псевдотуберкулез и инфекционный мононуклеоз.

Некоторые инфекционные заболевания, которые сопровождаются лимфаденопатией, представлены в таблице.

Инфекционные болезни, которые сопровождаются лимфаденопатией

Нозологическая форма	Лимфаленит				Полиаденопатия
	Частота	Нагноение	Длительность	Первичный эффект	Частота	длительность
Бактериальные инфекции
Туляримия		Возможно	Затяжная, хроническая	Часто	Возможно	Острая, затяжная
Чума		Часто	Острая	Редко	Возможно	Острая
Доброкачественный лимфоретикулез		Возможно	Затяжная	Часто	Возможно	Затяжная, хроническая
Содоку		Часто	Острая
Стрептобациллез	Редко	Редко	Острая	Редко
Болезнь Лайма	Часто		Острая	Часто
Рожа	Часто	Редко	Острая
Стрептококковая, стафилококковая инфекция	Часто	Часто	Острая	Очаг гнойной инфекции
Сибирская язва	Часто		Острая
Туберкулез	Возможно	Возможно	Хроническая		Возможно	Хроническая
Сифилис первичный			Острая, затяжная
Сифилис вторичный					Часто	Хроническая
Дифтерия			Острая
Хламидиоз урогенитальный	Часто	Возможно	Затяжная
Псевдотуберкулез	Возможно		Острая		Возможно	Острая
Бруцеллез					Часто	Хроническая
Листериоз	Возможно		Острая		Возможно	Острая
Риккетсиозы
Марсельская лихорадка	Возможно		Острая
Клещевой сыпной североазиатский тиф	Возможно		Острая
Вирусные инфекции
Инфекционный мононуклеоз						Острая, затяжная, хроническая
Аденовирусная инфекция	Возможно		Острая		Возможно	Острая
Краснуха						Острая
Корь						Острая
Цитомегаловирус (ЦМВ) I					Возможно	Затяжная
Простой герпес	Часто		Острая
Опоясывающий лишай	Часто		Острая
Ящур			Острая
ВИЧ-инфекция						Затяжная, хроническая
Протозойные инфекции
Токсоплазмоз			Хроническая		Возможно	Хроническая
Висцеральный лейшманиоз					Часто	хроническая
Глистные инвазии
Филяриатоз			Хроническая

На первый взгляд, диагностика лимфаденопатий не имеет особых трудностей. Вызывает затруднение установления этиологического фактора (нозологии) увеличения лимфатических узлов. Классический метод диагностики, который часто применяют в клинической практике, - биопсия с гистологическим исследованием, - при инфекционных лимфаденопатиях не имеет значения, за исключением туберкулеза, при котором обнаруживаются специфические изменения. Другие инфекционные поражения сопровождаются только неспецифическими воспалительными проявлениями. Поэтому первостепенное значение приобретает тщательный объективный осмотр с дальнейшим инструментальным и лабораторным исследованием.

К основным факторам, которые определяют диагностическую ценность факта увеличения ЛУ, относят: возраст больного, физикальные характеристики ЛУ, локализацию узла и клинический фон, ассоциированный с лимфаденопатией.

Как правило лимфаденопатия отображает наличие патологического процесса у взрослых значительно чаще, чем у детей, учитывая то, что последние активно реагируют даже на минимальные раздражения лимфоидной гиперплазии. У больных возрастом до 30 лет лимфаденопатия имеет доброкачественный характер приблизительно в 80% случаев, у больных возрастом более 50 лет - только 40%.

Важным дифференциально-диагностическим критерием является характеристика лимфатического узла. Свои особенности имеют регионарная и генерализованная (полиаденопатия) лимфаденопатия. Как правило регионарный лимфатический узел или узлы увеличиваются быстро, уже на 2-3-й день, редко дольше, они достигают максимального размера, чаще болезненные и подвижные. Периаденит и иногда спаянность с окружающими тканями свойственны только некоторым (например, бубонная форма чумы), что служит в большинстве случаев дифференциально-диагностическим критерием. Появление вторичных узлов для них не характерна и встречается редко. При регионарных лимфаденопатиях с разной частотой может возникать нагноение лимфоузлов - при туберкулезе, туляремии, чуме, фелинозе, ангине (остром тонзиллите), хотя существуют и исключения - дифтерия. Если лимфатический узел достигает значительных размеров, то при обратном развитии он часто не возвращается к нормальным размерам. Формируется так называемая остаточная лимфаденопатия.

Генерализованная лимфаденопатия при острых инфекционных процессах также возникает достаточно быстро, и процесс увеличения ЛУ длится не больше 1-2 нед, после чего их размеры стабилизируются и в дальнейшем постепенно уменьшаются. Исключением является острая фаза ВИЧ-инфекции, при которой угасание других клинических проявлений не сопровождается исчезновением лимфоденопатии, отделяют даже стадию персистирующей лимфоденопатии.

Таким лимфаденопатиям не свойственны спаянность, периаденит, выраженная болезненность, нагноение, а остаточная лимфаденопатия формируется редко.

Инфекционные болезни с хроническим течением чаще характеризуются генерализованной лимфаденопатией и неполным исчесновением лимфатических узлов. Периоды обострения как правило сопровождаются 2 типами реакции ЛУ:

Очередное увеличение уже задействованных в процесс лимфатических узлов (например, хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр, ЦМВ);
- увеличение не столько уже пораженных групп лимфатических узлов, сколько ползучее привлечение все новых и новых групп вторичного, третичного порядка и т.д. (например, бруцеллез).

При генерализованной лимфаденопатии размеры ЛУ в период ремиссии нормализуются редко, они несколько увеличиваются в период обострения. Таким образом, она приобретает волнообразный ундулирующий характер.

Важным фактором в диагностике является локализация ЛУ. Так, например, затылочные и заднешейные лимфоузлы как правило увеличиваются в случае краснухи, инфекций кожной части головы, увеличение эпитрохлеарного узла обусловлено инфекцией кисти, двустороннее его увеличение может быть связано с туляремией или вторичным сифилисом; привлечение в процесс бедренного лимфатического узла является характерным симптомом пастереллеза. Не менее важные и клинические проявления, ассоциированные с лимфаденопатиями.

Обращаем внимание, что не все лимфаденопатии необходимо лечить, тем более срочно. Генерализованные лимфаденопатии чаще требуют наблюдения, например, для установления факта реактивации ЦМВ или инфекции Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекции, бруцеллеза.

Следовательно, определение этиологического фактора лимфаденопатий часто является длительным процессом, который требует всеобщей оценки как клинических, лабораторных, инструментальных, так и специальных методов исследования.

Лимфаденопатия – состояние, характеризующееся увеличением лимфатических узлов, независимо от причины, вызвавшей это увеличение. По своей сути, это не диагноз, а клинический термин, подразумевающий дальнейшее обследование пациента для установления причины подобных изменений, постановки диагноза.

Среди причин, вызывающих изменения размеров лимфатического аппарата выделяют:

1. Увеличение лимфоузлов вследствие воспалительной реакции – лимфаденит. Такая реакция обусловлена непосредственным попаданием возбудителя инфекции в лимфатический узел или аутоиммунным механизмом.
2. Реактивное увеличение лимфоузла – гиперплазия. Это реакция лимфатического аппарата на удалённый очаг инфекции или аутоиммунный процесс.
3. Увеличение лимфоузлов невоспалительного генеза – опухолевое поражение.

Термин «лимфаденопатия» подразумевает неясный характер патологического процесса, требующий уточнения его природы.

По распространенности выявляемых изменений выделяют:

• Локальную лимфаденопатию – увеличение одной группы лимфоузлов.
• Генерализованную – увеличение двух и более не связанных между собой групп.

Лимфаденопатия средостения (медиастинальная лимфаденопатия) – собирательное понятие для локального увеличения лимфатических узлов любой природы, расположенных в пределах грудной клетки.

Размеры

Понятие нормы, применительно к размерам лимфатического узла, весьма относительно. Размер зависит от возраста, локализации, профессиональной принадлежности пациента, географии проживания.

Описывая размер, клиницист, как правило, указывает наибольшую длину и ширину. Оценивают размер по наименьшему значению. Размер лимфатического узла средостения до 1,0-1,5см у взрослого пациента считается нормальным.

Все показатели, превышающие указанные значения, относят к проявлениям лимфаденопатии.

Общие симптомы

Достаточно часто увеличение регионарного лимфатического аппарата в области средостения не вызывает никаких субъективных изменений у пациентов.

Независимо от причины, лимфаденопатия средостения имеет одинаковые клинические проявления. Характерная клиническая картина обусловлена особенностями анатомического строения данной области. Выраженность клинических проявлений симптомов зависит от размеров измененных лимфатических узлов и их локализации.

• Дискомфорт, болевые ощущения в грудной клетке, ощущение тяжести.
• Симптомы, обусловленные сдавлением структур, расположенных в средостении: нарушение прохождения пищи по пищеводу, выраженная одышка, кашель при сдавлении трахеи и главных бронхов, расширение венозной подкожной сетки передней грудной стенки при сдавлении верхней полой вены, опущение верхнего века и сужение зрачка при давлении на симпатический ствол.
• Симптомы, связанные с этиологическим фактором, многообразны. Обусловлены основным заболеванием, явившимся причиной появления увеличенных лимфоузлов: повышение температуры тела, выраженная слабость, головная боль, наличие высыпаний на коже, зуд, повышенная потливость и др.

Обследования

Достаточно часто лимфаденопатия устанавливается по обычным рентгенологическим снимкам легких, органов грудной клетки во время профилактического осмотра. Такие пациенты зачастую не предъявляют никаких жалоб.

Совершенно иначе обстоят дела с пациентами, у которых внезапно появились жалобы и симптомы, характерные для поражения органов грудной клетки.

Обязательными обследованиями при выявлении лимфаденопатии средостения или возникновении подозрения на возможность установления такого диагноза являются:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях, с выполнением томограммы средостения, контрастированием пищевода.
2. Компьютерное томографическое исследование органов грудной клетки, при необходимости — с болюсным усилением. Позволяет не только уточнить локализацию поражения, оценить размеры образований, но и предположить характер выявленных изменений в средостении.
3. Выполняют фибробронхоскопию, фиброгастроскопию для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями бронхиального дерева, пищевода и желудка.
4. Диагностические видеоассистированные операции – видеоторакоскопия, основной задачей которой является выполнение биопсии увеличенных лимфоузлов для гистологического, микробиологического, других исследований с целью установления клинического диагноза.

Важную роль во время обследования, кроме инструментальных методов, имеют:

• Тщательный сбор анамнеза, изучение эпидемиологической ситуации, оценка давности существующего патологического процесса.
• Общеклинические лабораторные исследования.
• Исследование крови на гепатиты, сифилис.
• Анализ крови на ВИЧ показан всем пациентам с установленным диагнозом лимфаденопатии на протяжении более, чем два месяца.

Дополнительно, с учетом полученных инструментальных данных, данных анамнеза, назначают:

• Исследование ПЦР на наличие специфических возбудителей инфекционных, вирусных заболеваний.
• ИФА на наличие антител к туберкулёзу.
• Специфические пробы на наличие системной красной волчанки, ревматоидных факторов.
• Молекулярно-гистохимические исследования и др.

Причины лимфаденопатий средостения

Лимфаденопатии средостения можно разделить на:

• Опухолевой природы.
• Неопухолевой природы.

Увеличенные лимфоузлы средостения опухолевой природы можно разделить на:

• Увеличенные вследствие первичного процесса, поражающего лимфатический аппарат – лимфомы (ходжкинская, неходжкинские), лимфолейкозы.
• Изменения в лимфатических узлах, обусловленные метастатическим поражением – метастазы рака легкого, молочной железы, пищевода, желудка и др.

Лимфаденопатия, обусловленная неопухолевым процессом:

• Лимфаденит инфекционного генеза.
• Реактивные изменения в лимфатических узлах, обусловленные проявлениями аутоиммунного характера.
• Медикаментозная лимфаденопатия, вызванная длительным приёмом некоторых групп лекарственных препаратов.

Опухолевое поражение

Выявленные в результате обследования увеличенные лимфатические узлы средостения являются поводом для диагностического онкопоиска.

• Лимфома – собирательное понятие, включающее достаточно широкую группу онкологических заболеваний системного характера. Поражение медиастинальных лимфоузлов встречается достаточно часто. Проявляется выраженной слабостью, периодическим повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений, одышкой, симптомами сдавления соседних органов. Известно более 80 видов системных лимфопролиферативных заболеваний на сегодняшний день, отличающихся течением, прогнозом, подходами к лечению. Диагноз устанавливается при помощи исследования биопсийного материала, полученного во время выполнения видеоассистированной торакоскопии.
• Лимфолейкоз – также относится к лимфопролиферативным опухолевым поражениям лимфатической ткани, в отличие от лимфом происходит из клетки-предшественницы лимфопоэза. Сопровождается характерными изменениями структуры костного мозга, периферической крови. Диагноз устанавливается на основании исследования клеток костного мозга, биопсийного материала.
• Метастатическое поражение – признак распространения опухолевого злокачественного процесса. Метастазы в лимфоузлах средостения могут возникать при любом онкологическом заболевании, наиболее частыми локализациями являются: рак лёгких, рак пищевода, желудка, толстой кишки. Достаточно часто так метастазируют саркомы, рак молочной железы. Установить диагноз помогает детальное обследование больных, результаты гистологического исследования биопсийного материала.

Туберкулез

Туберкулезное поражение внутригрудных лимфоузлов сопровождается кашлем, повышением температуры тела, в анамнезе может отмечаться контакт с больным туберкулёзом. Характерна резко положительная реакция на специфические туберкулиновые пробы. Болезнь может начинаться и без ярких симптомов, протекать, как лимфаденопатия легких.

Инфекционные заболевания

Самой частой причиной увеличения лимфатических узлов средостения являются состояния после перенесенной бактериальной инфекции- пневмонии. Гиперплазия может сохраняться до 2-х месяцев после проведенного антибактериального лечения. Отличительной особенностью является незначительное увеличение размеров лимфатических узлов при сохранении их правильной вытянутой формы и внутренней структуры.

Инфекционный мононуклеоз – вирусное острое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барра. Наряду с возникающей лимфаденопатией в средостении, сопровождается увеличением и других групп лимфоузлов, ангиной, увеличением размеров печени, селезенки. Диагноз помогают установить исследования ПЦР крови, характерные изменения в общем анализе периферической крови.

ВИЧ – вирусное заболевание, при котором проявления лимфаденопатии являются стадией развития болезни. (ВИЧ-ассоциированная лимфаденопатия).

Пациентам, страдающим длительной лимфаденопатией (более 2-х месяцев), показано обследование с целью исключения ВИЧ-инфекции.

Краснуха, бруцеллез, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция – заболевания, сопровождающиеся локальным или генерализованным увеличением лимфатических узлов. Диагноз устанавливают при помощи специфических тестов.

Саркоидоз

Причина этого заболевания до настоящего времени неизвестна. Считается, что есть определенная связь между заболеванием и видом профессиональной деятельности пациента. Чаще болеют работники ювелирных мастерских, гальванических производств, шахтеры. Поражаются преимущественно легкие, лимфоузлы средостения. Легочно-медиастинальная форма саркоидоза составляет до 90 %.

Следует дифференцировать с лимфомами, метастатическим поражением лимфатического аппарата, туберкулезом. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования.

Медикаментозная лимфаденопатия

Некоторые группы лекарственных препаратов при длительном приёме способны провоцировать возникновение иммунных реакций, проявляющихся увеличением определенных групп лимфатических узлов, в том числе, медиастинальных.

Выделяют следующие группы лекарственных препаратов, влияющих на возможность возникновения медиастинальных лимфаденопатий:

1. Антибактериальные препараты – пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламидные препараты.
2. Антигипертензивные препараты – атенолол, каптоприл.
3. Антиметаболиты – аллопуринол.
4. Противосудорожные препараты – карбамазепин.

Как правило, после отмены лекарственного препарата проявления лимфаденопатии исчезают.

К увеличению лимфоузлов средостения приводит множество причин. Лимфаденопатия – проблема врачей различных специальностей: гематологов, онкологов, инфекционистов, пульмонологов, хирургов. Правильно и своевременно установленный диагноз – реальный шанс на выздоровление.

Инфекционные болезни, протекающие с поражением лимфатических узлов, многочисленны.

При пальпаторном и визуальном выявлении у больного увеличенного лимфатического узла определяются основные его характеристики: ■ размеры (в метрических единицах); ■ подвижность; ■ консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флуктуирующая); ■ реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); ■ наличие/отсутствие сопутствующих изменений кожи и подкожной клетчатки; ■ наличие/отсутствие сопутствующего лимфангоита.
Учёт этих характеристик позволяют детализировать характер поражения, что важно для дифференциальной диагностики лимфаденитов. Для удобства иногда используется анатомическая классификация регионарного лимфаденита: лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр.
Лимфаденит - часто наблюдаемый синдром при инфекционных болезнях, который может проявиться как регионарным поражением лимфатических узлов (регионарный лимфаденит ), так и генерализованным увеличением (и воспалением) 2-х и более групп лимфоузлов (полиаденит, генерализованная лимфаденопатия ). Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение.
Вовлечение в инфекционный процесс лимфатических узлов определённой локализации чаще всего является признаком местного внедрения возбудителя (кубитальные, аксиллярные и другие лимфатические узлы). В то же время, при ряде заболеваний поражение одного или группы лимфоузлов свидетельствует о общеинфекционном поражении (например, затылочный лимфаденит при краснухе). Лимфатическая система, в первую очередь, обеспечивает защиту организма от инфекционных агентов. Её вовлечение в инфекционный процесс (практически любой) является типичным компонентом как на регионарном, так и на общем уровне. Причины развития регионарного лимфаденита различны, ими могут быть как инфекционные, так и не инфекционные заболевания. При развитии локальной инфекции наблюдается реакция регионарных лимфатических узлов, при генерализованной инфекции - генерализованная лимфаденопатия.
Лимфаденопатии наблюдаются как при инфекционных, так и при не инфекционных заболеваниях. Как уже сказано, лимфаденопатия бывает регионарной (в том числе с мезаденитом или бубоном) и генерализованной.
Когда увеличение лимфатических узлов сохраняется длительно, процесс может перейти из острого в хронический .
Кроме того, лимфаденопатия может быть специфической и неспецифической . Чаще всего у больных с локальным лимфаденитом отмечаются неспецифические изменения лимфатического узла, имеющие свой характер воспалительного процесса. Однако такие инфекции, как туберкулёз, а также ряд не инфекционных заболеваний с вовлечением в процесс лимфоидной ткани приводят к выраженным специфическим нарушениям гистологического строения лимфатических узлов, выявляемым при исследовании их пункционных биоптатов.
РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ . При выявлении у больного увеличенного лимфатического узла следует знать, что причины лимфаденита могут быть как инфекционные, так и не инфекционные (преимущественно злокачественные новообразования). Опорные диагностические признаки не инфекционного лимфаденита : ■ наличие гнойно-воспалительных входных ворот в виде фурункула, карбункула и др.; ■ нерезко выраженная интоксикация; ■ наличие лимфаденита; ■ лимфоузлы не спаяны, кожа над ними чаще гиперемирована; ■ отсутствует эпиданамнез; ■ в крови умеренный лейкоцитоз.
1. Затылочный лимфаденит. Появление затылочного лимфаденита может быть следствием большого количества разнообразных причин. В частности, к ним относятся инфекции волосистой части головы, нередко сопровождающие такие заболевания, как педикулёз или дерматофития. Генерализованная вирусная инфекция, протекающая на фоне выраженного затылочного лимфаденита, который является одним из характерных диагностических признаков, известна как «коревая краснуха» . Помимо затылочных, в процесс могут вовлекаться и заднешейные лимфоузлы, в редких случаях может развиваться генерализованная лимфаденопатия. Это достаточно ранний симптом, который обычно предшествует высыпаниям на коже. Экзантема при краснухе сходна с таковой при кори , однако отсутствует этапность высыпаний, элементы сыпи не склонны к слиянию, более бледные, исчезают через 2-3 дня, без остаточной пигментации и последующего шелушения. Наличие затылочной лимфаденопатии позволяет без затруднений дифференцировать 2 этих заболевания между собой. Затылочные и заднешейные лимфатические узлы при краснухе увеличены незначительно, как правило они мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные при пальпации. Среди прочих системных инфекций подобный тип затылочной лимфаденопатии иногда отмечается при ветряной оспе , ещё он сопровождается умеренной лихорадкой, катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей и соответствующей экзантемой. Кроме того, следует отметить сифилис и туберкулёз - инфекции специфической этиологии, при которых также может отмечаться лимфаденит затылочной и шейной областей, однако, помимо этого, всегда (и более часто) имеется поражение лимфатических узлов других групп.
2. Шейный лимфаденит. К лимфоаденитам этой локализации относится поражение подчелюстных и переднешейных групп лимфоузлов. Чаще всего они сопровождают инфекционные поражения полости рта, окологлоточного лимфатического кольца и самой глотки. Ангины стрептококковой и стафилококковой этиологии следует отметить в первую очередь. При стрептококковой ангине реакция подчелюстных лимфоузлов выражена существенно, они заметно увеличены, плотные, болезненные при пальпации. При стафилококковой ангине подчелюстные лимфоузлы увеличены меньше, практически безболезненные, плотно эластической консистенции. Ангина Симановского сопровождается умеренным увеличением подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения (как правило, ангина Симановского имеет одностороннюю локализацию). Из язвенного дефекта выделяется фузоспириллёзная флора. При дифтерии реакция подчелюстных лимфоузлов имеет двусторонний характер. Лимфоузлы при ней увеличены мало, плотной консистенции, слабо болезненные. При субтоксической и токсической формах выявляется отёк подкожной клетчатки, затрудняющий пальпацию лимфоузлов и изменяющий конфигурацию шеи.
Инфекционный мононуклеоз протекает с вовлечением в процесс не только шейных лимфатических узлов. Поскольку имеет место поражение миндалин, подчелюстной и переднешейный лимфаденит бывает более выражен. Лимфоузлы увеличены умеренно, плотно-эластичной консистенции, подвижны при пальпации, умеренно болезненны. Лимфоузлы других групп реагируют меньше. Помимо тонзиллита и лимфаденита, при инфекционном мононуклеозе с 3-4-го дня заболевания отмечается гепатолиенальный синдром; в ряде случаев появляются пятнисто-папулёзная сыпь и волнообразная лихорадка. При затяжном течении лихорадка длится 3-4 недели. Цитомегаловирус или токсоплазма у ослабленных больных и лиц с нарушенной иммунной защитой могут вызывать заболевание, клинически неотличимое от инфекционного мононуклеоза. Различные формы аденовирусной инфекции , а также поражение носоглотки вирусом простого герпеса также могут приводить к развитию шейного лимфаденита. Практически любой возбудитель катарального поражения верхних дыхательных путей как вирусной, так и бактериальной природы может способствовать развитию регионарного лимфаденита такой области.
Шейный лимфаденит туберкулёзной этиологии отличается рядом характерных признаков, свидетельствующих о его специфическом характере. Прежде всего, следует отметить «спаянность» всей группы лимфоузлов между собой, но не с подлежащими и окружающими тканями. Образовавшийся «пакет лимфоузлов» может быть различного размера; поражение чаще всего является несимметричным, пальпация обычно безболезненна. Как правило, туберкулёзное поражение шейных лимфоузлов протекает хронически. Этот процесс является вторичным, а первичный очаг локализован в другом месте, причём только у 50% больных удаётся выявить его в лёгких. Исследование биоптатов выявляет специфическую гранулёму с казеозным некрозом, туберкулиновый тест обычно резко положительный (кроме ослабленных больных). У ряда лиц возможно заражение атипичными формами микобактерий, которые не поддаются обычной терапии (в таких случаях показано иссечение поражённой группы лимфоузлов). Специфическая природа шейного лимфаденита характерна и для экстрагенитальной локализации первичной сифиломы в области головы (чаще это губы, язык). Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего как при соответствующем лечении, так и без него. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры значительно варьируют. При этом пальпация полностью безболезненна.
В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду и болезнь Кавасаки , которая преимущественно поражает детей до 5 лет. Этот системный васкулит характеризуется поражением шейных лимфатических узлов, лихорадкой свыше 5 дней, плотной эритемой ладоней и подошв, скарлатиноподобной сыпью. Данная болезнь не поддаётся лечению антибиотиками. Этиология заболевания неизвестна.
3. Регионарный лимфаденит прочей локализации. Помимо указанных лимфаденопатий, наиболее частой локализацией лимфаденита являются подмышечные и паховые области. При этом место первичного внедрения инфекционного агента может быть расположено на всей поверхности кожи верхних и нижних конечностей. При дифференциальной диагностике проще всего исключить поражение гноеродной флорой, т. к. первичный очаг бывает хорошо заметен (фурункул, панариций, абсцесс, глубокая пиодермия и др.). В то же время, при вялотекущих формах требуется детальный сбор анамнеза с выяснением всех возможных травм (даже незначительных), укусов насекомых и т. п., так как иногда таких малозаметных повреждений бывает достаточно для вовлечения в процесс, например, паховых лимфатических узлов.
Бубонную форму чумы в первую очередь следует исключить среди собственно инфекционной патологии, которая может развиться в эндемичных районах у лиц, контактировавших с заражёнными животными (охотники), или при укусе блох. Бубонная форма начинается с появления резко болезненных конгломератов лимфатических узлов, чаще паховых, и с одной стороны. Их размер в течение нескольких дней нарастает, покрывающая их кожа гиперемирована. В последующем могут возникать и вторичные бубоны в других областях. Конгломерат лимфатических узлов в первичном очаге подвергается размягчению, при пальпации его отмечается флюктуация, а при пункции содержимое может иметь гнойный или геморрагический характер. При отсутствии антибактериальной терапии отмечается самопроизвольное вскрытие бубонов с образованием свищей и излитием гнойного отделяемого наружу. Состояние больных в первое время может быть удовлетворительным или сопровождается субфебрилитетом, в связи с этим следует с осторожностью относиться к лицам из природных эндемических очагов чумы. Они могут перемещаться из одной страны в другую, считая себя полностью здоровыми. Состояние ухудшается только к 4-5-му дню заболевания, при этом возможна и генерализация инфекции, хотя в условиях широкого применения антибиотикотерапии её развитие не является обязательным. В диагностике, помимо эпидемиологических и клинических данных, необходимо использовать микроскопию пунктата поражённого лимфоузла, при которой выявляется большое количество Грам- биполярно окрашенных палочек. Точный диагноз устанавливается после бактериологического исследования посевов отделяемого бубона.
Туляремия в России является более распространённой причиной поражения лимфатических узлов с образованием бубонов, природные очаги туляремии обнаруживаются во многих регионах. При этом, несмотря на многообразие входных ворот инфекции, бубонная и кожно-бубонная формы болезни развиваются при контактах с инфицированными грызунами или укусах кровососущих насекомых. В настоящее время чаще всего первичный аффект, на месте которого развивается язва, локализован на руках, но возможно и иное место расположения. Соответственно первичному аффекту развивается и региональное поражение лимфатических узлов (чаще кубитальных или аксиллярных). Регионарный лимфаденит характеризуется более поздним развитием, чем при чуме (на 3 - 5-й день болезни), тогда как симптомы интоксикации выражены сразу же, отмечаются гипертермия, головная и мышечные боли, бессонница, возможна рвота. Увеличение лимфоузлов при туляремии значительное, выражена болезненность при пальпации, однако они подвижны и нет периаденита. Нагноение бубонов с образованием свища встречается редко, а если оно происходит, то в более поздние сроки, чем при чуме (чаще в конце третьей недели заболевания). Если внедрение возбудителя располагается в полости рта или миндалинах, в процесс будут вовлечены подчелюстные и шейные лимфоузлы, при крайне редкой глазобубонной форме первичный аффект локализован на конъюнктиве. Диагностика туляремии проводится с учётом клинических данных и лабораторных исследований, среди которых применяют серологические реакции РА и РНГА, а также кожные пробы с тулярином.
При кожной форме сибирской язвы , типичные проявления которой возникают в месте входных ворот инфекции, также развивается регионарный лимфаденит. Вначале на коже появляется красное зудящее пятнышко, которое переходит в папулу, а затем в везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Зуд не стихает и дальнейшее расчёсывание приводит к возникновению язвы с тёмным дном и обилием серозного экссудата. В этот период и возникают явления регионарного лимфаденита, они сопровождаются формированием воспалительного валика вокруг язвы и образованием «дочерних» везикул, а также обширным отёком всей поражённой зоны. Характерно отсутствие чувствительности в месте локализации язвенного дефекта, а также полное отсутствие болезненности при пальпации поражённых лимфоузлов.
Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, но и в этом случае отмечается связь с местом расположения первичного аффекта. Причина этой инфекции - контакт с инфицированными кошками (которые сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания - Bartonella henselae - проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах от заражённого животного. Инкубационный период обычно не превышает 2 - 3 недели, но может продолжаться и до 1 - 2 месяцев. Чаще первичный аффект, имеющий вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений; самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит - наиболее характерный признак заболевания - возникает через 2 - 4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3 - 5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. Через некоторое время у ½ больных развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при биопсии получают густое гнойное отделяемое жёлто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. (В спец. лабораториях применяется бактериологический метод).
Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется повреждением в месте укуса (обычно на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гиперемии. Обычно страдают дети, возбудитель - S. minus. Инкубационный период продолжается 1-4 недели. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, она свидетельствует о начале системного поражения (лихорадка, регионарный лимфаденит, артрит, полиморфная экзантема). Поражённые лимфатические узлы болезненные при пальпации, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем болезни является S. moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен. При споротрихозе может развиться лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов. Его возбудитель (Sporotrichum schencii) проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, работающих в области растениеводства, цветоводства или у лиц просто связанных с растениями. Ранний специфический симптом болезни - лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита подкожные узелки могут изъязвляться. Основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии поражённого лимфатического узла, т. к. споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов.
Опоясывающий лишай может быть причиной аксиллярного лимфаденита. Он характеризуется везикулярными высыпаниями (чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны), которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гиперемией. Регионарный лимфаденит соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации.
Паховый лимфаденит при заболеваниях с половым путём передачи.
Для раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), врачу необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии . В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по сифилису , при подозрении на него в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся к регионарным компонентам: это лимфаденит и лимфангоит , связывающие первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5 - 8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше него как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, при этом в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон (один узел обычно увеличен больше остальных). Лимфоузлы имеют плотно эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры могут достигать значительной величины; при этом пальпация оказывается полностью безболезненной. В настоящее время специфический лимфангит встречается только у 7 - 8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике.
Мягкий шанкр , или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом. В отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются чёткой болезненностью. При отсутствии адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывают язвенную поверхность. Помимо типичной клинической картины, в диагностике следует использовать аспирацию поражённых лимфоузлов с последующим бактериологическим исследованием материала или бактериоскопию язвенного отделяемого (проводят также пункционную биопсию лимфоузла).
Венерический лимфогранулематоз в России встречается крайне редко, как правило, у лиц, находившихся в тропических и субтропических странах. При этой болезни паховый лимфаденит достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы плотные при пальпации, спаяны между собой и внешне имеют вид объёмистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ним становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем становятся чувствительными только при надавливании. Иногда отмечается так называемый симптом «борозды», паховая складка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части.В дальнейшем заболевание протекает хронически, в различных местах развивается нагноение - вплоть до полифокального поражения всей группы. При пальпации в одном из участков пакета отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и затем прорывается наружу свищевым ходом без тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и только при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение болезни) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов.
Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) в нашей стране встречается редко. Эта хроническая инфекция с преимущественным половым путём передачи распространена в тропических и субтропических странах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (иногда лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые затем подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отёка и набухания подкожного жирового слоя. Лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда вообще не увеличиваются.
Паховый лимфаденит развивается при обострении хронического или возникновении острого генитального герпеса . При этом нарушается общее состояние больного, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые характеризуются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как одно-, так и двусторонней.
Дифференциальная диагностика лимфаденитов.
При установлении диагноза инфекционного заболевания с синдромом лимфаденита, прежде всего, необходимо отличать этот синдром при инфекционной болезни от аналогичного синдрома при не инфекционном заболевании. Используя синдромальный подход к диагностике, можно по клиническим данным поставить диагноз разных инфекционных болезней, протекающих с лимфаденопатией. Правильно и тщательно собранный анамнез, особенности течения начального периода болезни, характер и динамика лимфаденита, сроки появления экзантемы и её локализация, наличие/отсутствие гепатолиенального синдрома и др. - нередко позволяют своевременно определить конкретную нозологическую форму (ангина, дифтерия, простой герпес, корь, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, листериоз, туберкулёз, токсоплазмоз, ЦМВ инфекция, СПИД).
Необходимо помнить, что не дифференцированный лимфаденит - это синдромальный диагноз, это временный диагноз. В каждом конкретном случае следует, по возможности, установить этиологию заболевания, что чрезвычайно важно для терапии, адекватной противоэпидемической тактики и профилактики неблагоприятных его исходов. Эпидемиологические, вирусологические, серологические, инструментальные и лабораторные исследования не всегда достаточно рано могут дать ответ о конкретной нозологической форме (иногда через 2-3 нед от начала заболевания и даже в более поздние сроки). В этом плане целесообразно обнаружение специфических антигенов в подозрительном материале в первые дни болезни, используя методы экспресс диагностики (иммунофлуоресцентный метод и т. п.). Даже при полном обследования, с учётом всех известных возбудителей, у части больных расшифровать этиологию лимфаденита не удаётся.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ.
Полилимфаденит в клинике инфекционных болезней является следствием системного инфекционного процесса, однако при нарушенном иммунном статусе или при недостаточности барьерных механизмов, их прорыв при локальной инфекции приводит к вовлечению в процесс отдалённых лимфоузлов или развитию бактериемии. Иногда при сепсисе генерализованный лимфаденит является вторичным состоянием.
Инфекционный процесс чаще всего приводит к увеличению лимфоузлов вследствие воспалительного отёка и клеточной инфильтрации, болезненность возникает или вследствие периаденита, или в результате растяжения соединительно-тканной капсулы. Хроническое воспаление вызывает полилимфаденит с лимфоцитарной инфильтрацией и сохранением морфоанатомической структуры лимфоузлов. При исследовании биоптатов выявляемые изменения чаще носят неспецифический характер.
В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к развитию генерализованный лимфаденопатии, следует использовать все возможные методы, в том числе детальный сбор анамнеза, но основная роль принадлежит бактериологическому и иммунологическому методам исследования.
Дифференциальная диагностика полилимфаденопатий.
Тщательный и точный эпидемиологический анамнез играют важную роль в раннем выявлении инфекционной патологии, особенно для врачей первичного звена. Для острых инфекций, приводящих к возникновению генерализованного лимфаденита, характерно сочетание его с лихорадкой и другими симптомами интоксикации.
Среди вирусных заболеваний, при которых возникает генерализованный лимфаденит, первое место по частоте занимают такие инфекции, как инфекционный мононуклеоз и краснуха (подробно они рассмотрены выше). Реже причиной генерализованного лимфаденита являются аденовирусы и цитомегаловирусы . Они могут вызывать заболевание, клинически сходное с инфекционным мононуклеозом. У них на фоне длительной лихорадки развиваются полилимфаденит, увеличение печени и селезёнки, сходная с мононуклеозом картина периферической крови. Правильный диагноз позволяют поставить серологические тесты, а также выделение вируса из крови и мочи.
Развитием генерализованной лимфаденопатии в ряде случаев может сопровождаться первичное инфицирование ВИЧ . При первичном ВИЧ обычно отмечается распространённая экзантема, затрагивающая ладони и подошвы. При дальнейшем развитии болезни полилимфаденопатия возникает вторично. Чаще всего процесс начинается с затылочных, шейных и подмышечных лимфоузлов. Диагностическим критерием считается увеличение не менее 2-х групп лимфоузлов за период не менее 3-х месяцев. С течением времени размеры лимфоузлов могут достигать 5 см в диаметре, при этом отсутствует болезненность при пальпации и выявляется тенденция к их слиянию.
Хронический токсоплазмоз следует подозревать у лиц с длительным немотивированным субфебрилитетом и полилимфаденитом, если в анамнезе имеются указания на тесный контакт с кошками или необычные пищевые пристрастия (употребление в пищу сырого мяса). У большинства инфицированных (99%) токсоплазмоз протекает в первично-хронической или латентной форме. Хроническая форма может длиться многие годы с чередованием периодов обострений и ремиссий. Кроме субфебрилитета и полилимфаденита, симптомами заболевания являются миозит, мезаденит, функциональные изменения со стороны ЦНС; у женщин - привычное не вынашивание беременности, реже отмечаются нарушения органа зрения; может быть увеличение печени и (реже) селезёнки. Лимфатические узлы при токсоплазмозе небольших размеров, плотные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны, иногда реагируют на пальпацию.
Врождённые формы токсоплазмоза характеризуются тяжёлым энцефалитом и поражением глаз. Такая форма может развиться только тогда, когда заражение матери произошло во время беременности. Если женщина была инфицирована до беременности, врождённый токсоплазмоз не возникает. Ведущую роль в диагностике токсоплазмоза занимают данные клинического обследования. Исключить или подтвердить инфицирование токсоплазмой позволяет внутрикожная проба с токсоплазмином. Из методов лабораторной диагностики используется РСК. Лабораторные методы мало информативны в связи с широкой инфицированностью населения (20 - 30%).
Микрополиаденит характерен для острой септической формы бруцеллёза . На фоне высокой (до 40°С) лихорадки, при сохранении хорошего самочувствия, у больного отмечается незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов. Обычно отмечаются умеренно выраженные симптомы интоксикации и гепатоспленомегалия.
При хроническом бруцеллёзе наблюдается длительный субфебрилитет, микрополиаденит и умеренная гепатоспленомегалия. На этом фоне развиваются разнообразные органные поражения: в процесс вовлекаются мышцы, суставы, периферическая нервная и репродуктивная системы. В диагностике бруцеллёза необходимо учитывать данные анамнеза (контакты с животными, особенно с козами, овцами, коровами и свиньями, у жителей сельской местности и гончими собаками у горожан, употребление сырого молока и молочных продуктов). Из методов лабораторной диагностики применяют реакции Райта и Хеддльсона, внутрикожную аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином.
Генерализованная лимфаденопатия - нередкое проявление изменений в организме при глубоких микозах , в том числе и при гистоплазмозе.
Вторичный период сифилиса характеризуется генерализованной лимфаденопатией, которая возникает одновременно с высыпаниями вторичных сифилид. Лимфоузлы безболезненны при пальпации, умеренных размеров. Чаще увеличены затылочные, околоушные, шейные и аксиллярные группы лимфоузлов. Полиаденит без лечения сохраняется значительно дольше высыпаний, иногда несколько месяцев. Во этом периоде сифилиса классическая серологическая реакция практически всегда положительна, что облегчает диагностику.
В дифференциальной диагностике заболеваний с лимфаденитом важно охарактеризовать синдром лимфаденопатии. При этом у больного следует определить наличие, характер и интенсивность его в различных отделах, и преимущественную локализацию патологических изменений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ.
При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о ряде не инфекционных заболеваний в клинической картине которых присутствует полиаденопатия. Среди них следует выделить 2 большие группы тяжёлой
системной патологии - опухоли и заболевания соединительной ткани.
К 1-ой группе относится лимфогранулематоз (или болезнь Ходжкина). Обязательной отличительной чертой заболевания является обнаружение в биоптате лимфоузла специфическах клеток Березовского-Штернберга.
Среди других опухолей генерализованная лимфаденопатия является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Лимфомы и лимфосаркомы также нередко приводят к полиаденопатиям.
Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой 2-ую группу патологических состояний , связанных с возникновением у больного полиаденопатий. Последние нередко присутствуют в клинической картине ревматоидного артрита и системной красной волчанки.
В диагностике следует уделять особое внимание клинической картине и данным анамнеза, т. к. данные лабораторных исследований мало специфичны. Не инфекционные заболевания с лимфаденитами нередко могут имитировать инфекционные болезни. В таких случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни со сходной симптоматикой, а также сезонность, профессиональные и бытовые факторы; давность, характер и выраженность синдрома лимфаденита. Эта группа болезней характеризуется более длительным течением. Обычно отличить их от инфекций достаточно трудно.
Важная задача дифференциальной диагностики лимфаденопатий - выявить конкретную нозологическую форму. Это определяет необходимость и характер противоэпидемических мероприятий, целесообразность и место изоляции; позволяет предвидеть осложнения и неблагоприятные исходы. Помогает решить вопросы адекватной и всесторонней терапии, а также необходимость и характер специфической и неспецифической профилактики.
Лечение заболеваний с лимфаденитами зависит от конкретной нозологической формы, которая и определяет характер и объём комплексной терапии конкретного больного.