Лечение гнойного плеврита. Плеврит. Клиническое обследование больного
— это гнойное воспаление плевральных листков, развившееся после острого гнойного плеврита и принявшее длительное, хроническое течение.
Этиология плеврита
Возбудители заболевания - стафилококки, стрептококки, пневмококки и др. При исследовании гноя обычно находят смешанную микрофлору.
Патогенез
Чаще хронический гнойный плеврит занимает небольшую часть плевральной полости (остаточная полость), значительно реже бывает поражена вся плевра. Одной из причин, приводящих к образованию остаточной плевральной полости и развитию хронической эмпиемы, является неполное расправление спавшегося легкого.
К причинам, препятствующим расправлению легкого, относятся:
1) чрезмерно позднее и недостаточно совершенное удаление гноя при остром плеврите;
2) нарушение эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным ателектазом;
3) бронхоплевральный свищ, развившийся в результате разрушения бронха гнойным процессом (абсцесс, гангрена и др.) Или при прорезывании шва после радикальных операций.
Иногда хроническая эмпиема вызывается и поддерживается остеомиелитом ребра, инородным телом (осколок снаряда, дренаж и др.), абсцессом легкого, вскрывшимся в плевру, и т. Д.
Симптоматология и клиника.
Клиника хронического плеврита развивается постепенно из проявлений острого гнойного плеврита. Последний переходит в хронический обычно через 2-3 месяца. Этот переход характеризуется изменениями общих и местных проявлений болезни: улучшается общее состояние, стойко снижается температура, уменьшается лейкоцитоз и нормализуется состав белой крови. Количество гнойного отделяемого из плевры уменьшается. После некоторого периода стабилизации в развитии процесса все показатели начинают постепенно ухудшаться.
Степень ухудшения состояния больного зависит от величины остаточной полости, в которой задерживается гной. Обеспечение хорошего оттока гноя снова приводит к улучшению состояния больного вследствие уменьшения явлений интоксикации. Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые, сменяя друг друга Многие месяцы, приводят к истощению больного.
Характерен общий вид больных: бледная с восковидным оттенком кожа одутловатость, цианоз, слабость, разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка, пальцы в виде «барабанных палочек». Больная половина отстает при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым. Данные перкуссии и аускультации подтверждают наличие остаточной плевральной полости, а рентгенологическое обследование помогает уточнить размеры и положение остаточной полости, для чего нередко прибегают к заполнению ее контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.). При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают учащение пульса, смещение сердца и др. Почти у всех больных отмечаются та или иная степень анемии, ускорение РОЭ, уменьшение количества белков плазмы крови и т. Д.
При длительном существовании эмпиемы развиваются вначале нарушения функции печени и почек, а затем органические изменения их (амилоидоз).
Диагностика.
Наличие характерного анамнеза, свища грудной стенки, остаточной плевральной полости дают возможность поставить диагноз хронического гнойного плеврита. Заболевание необходимо дифференцировать от остеомиелита ребер, грудины, позвоночника.
Большая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.
При распознавании хронической эмпиемы, развившейся из осумкованного острого плеврита, помощь оказывает плевральная пункция под рентгеновским контролем. Для выбора метода лечения важно иметь полное представление о размере и форме остаточной плевральной полости.
Точные данные получают тремя путями:
1) заполнив полость стерильной жидкостью, определяют этим ее объем;
2) после заполнения контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.) Производят рентгенограмму в трех плоскостях;
3) осмотр остаточной полости при помощи торакоскопа, а также томо-графическое исследование.
Необходимо дифференцировать хронический гнойный плеврит от эмпием туберкулезной этиологии, так как тактика хирургического лечения гнойной и туберкулезной эмпием различна.
Лечение хронического плеврита:
А) Консервативное лечение: настойчивое и регулярное применение антибиотиков путем введения их в остаточную полость после отсасывания гноя и внутримышечно. Повторные переливания крови, плазмы, белковых заменителей, введение глюкозы с витаминами, растворов электролитов, усиленное питание, климатотерапия, лечебная гимнастика и др. Применение консервативного лечения нередко приводит к уменьшению и заращению остаточной полости путем развития фиброторакса иногда даже в случаях наличия бронхоплеврального свища.
Б) Оперативное лечение показано тогда, когда консервативное не дает успеха в связи с неподатливостью грудной стенки, при фиксации коллабированного легкого швартами, при большом бронхиальном свище, открытом в превральную полость, и у ослабленных, истощенных больных со сниженными регенеративными способностями.
Основной задачей оперативного лечения являются ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища, для чего прибегают к различным пластическим операциям. Применяют следующие виды операций:
1) торакопластику,
2) освобождение легкого от шварт (декортикация его) с последующим расправлением легочной ткани и заполнением легким остаточной полости,
3) заполнение полости живыми тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть мягких тканей грудной стенки на ножке, жировая клетчатка и др.) Путем пластической операции,
4) широкое вскрытие остаточной полости с резекцией покрывающих ее ребер и части шварт париетальной плевры: полость очищают от содержимого, образовавшуюся открытую рану тампонируют мазью Вишневского с добавлением антибиотиков.
Наиболее часто для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт бронх, прибегают к операциям, при которых используются все три пути, т. Е. Резекция нескольких ребер для мобилизации грудной стенки, полная или частичная плеврэктомия для освобождения легкого от шварт и тампонада просвета бронха мышцей на ножке.
В) Послеоперационное лечение по существу не отличается от консервативных методов лечения больных с хроническими эмпиемами. Борьба с раневой инфекцией обеспечивается путем широкого применения антибиотиков и хорошего дренирования раны. Большое значение имеет проведение общеукрепляющей терапии (регулярные переливания крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, электролитов, усиленное питание, лечебная гимнастика и т. Д.).
В первые сутки послеоперационного периода важно предупреждение осложнений, связанных с операцией (шок, кровотечение, дыхательная недостаточность и др.).
Острая эмпиема плевры
Острый воспалительный процесс плевральных листков, ведущий к ограниченному или диффузному скоплению гноя в плевральной полости,
называется острым гнойным плевритом (острой эмпиемой плевры, пиотораксом).
Гнойный экссудат + газ называется пиопневмоторакса. Ихороторакс - появление газа в результате гнилостного разложения плеврального выпота.
Скопление в плевральной полости невоспалительной жидкости (транссудата) называется гидротораксом.
Экссудат - уд.вес - 1015 - 1020, белок более 3%, в осадке: лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия, кристаллы холестерина.
Транссудат - уд. вес менее 1015, белка не более 2 - 2,5%, не содержит элементов крови.
Поражаются люди всех возрастов. Раньше летальность достигала 65 - 70%, в настоящее время не более 3 - 5%
Классификация эмпием плевры
I По причине возникновения:
1 Пара- и метапневмонические;
2 - При деструктивных заболеваниях легких;
3 - Постравматические;
4 - Послеоперационные;
5 - Метастатические.
II По характеру экссудата:
а) серозные;
б) серозно-фибринозные
в) фибринозные;
г) гнойные
д) гнилостные;
е) гнойно-гнилостные.
III По этиологии:
а) неспецифические - стафилококковые, стрептококковые, диплококковые, смешанные и т.д.
б) специфические - туберкулезные
IV По стадиям заболевания:
1. Острые (до 3-х месяцев);
2. Хронические (свыше 3-х месяцев).
V По анатомическому расположению и распространенности:
1. Тотальные - охватывают всю плевральную полость. По Р.П.Аскерханову коллапс легкого на? его функционального объема. Степень коллапса
легкого III (коллапс легочной ткани вплоть до ядра легкого).
2. Субтотальные (распространенные) - вовлечение двух и более стенок анатомической полости. Коллапс легкого составляет половину его объема.
Степень коллапса легкого II (коллапс легочной ткани в пределах ствола).
3. Ограниченные или осумкованные (многокамерные, однокамерные) - с участием одной стенки анатомической полости и коллабированием легкого
на одну треть его объема. Степень коллапса легкого I
В зависимости от расположения гноя эмпиема может быть:
Верхушечная (апикальная);
Междолевая;
Боковая (латеральная);
Наддиафрагмальная (базальная);
Верхушечно-боковая;
Базально-латеральная;
Парамедиастинальная.
4. Двусторонние плевриты (свободные и ограниченные).
VI По тяжести клинической картины:
1 - септические;
2 - тяжелые;
3 - средние;
4 - легкие.
VII По характеру сообщения с внешней средой:
1 - не сообщаются с внешней средой (собственно эмпиема);
2 - сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).
VIII При хронической эмпиеме - остаточная эмпиематозная полость с бронхоплевральным, плеврокожным или бронхоплеврокожным свищем.
IX Стадии хронической эмпиемы:
I ст. - до 5-ти месяцев (грануляционная ткань - "пиогенная оболочка")
II ст. - до 1 года (наложения на плевре до 3 см - легкое теряет возможность дыхательной деятельности)
III ст. - свыше года (тяжелые и общие местные изменения)
X Периоды течения:
а) обострение
в) ремиссияIX XI По характеру осложнений:
а) неосложненные;
б) осложненные (субпекторальной флегмоной, медиастинитом, перикардитом).
Этиопатогенез и патанатомия
Микробная флора: основная флора - стафилококк, стрептококк, реже - диплококк, кишечная палочка, энтерококк. Может быть смешанная флора.
Пути проникновения инфекции: гематогенный, лимфогенный, контактный.
Острая эмпиема чаще всего вторичное заболевание, т. е. является осложнением гнойных поражений различных органов и в первую очередь гнойных
заболеваний легких. При первичных острых плевритах гноеродные микроорганизмы заносятся в плевральную полость ранящим снарядом по раневому
каналу. Первичные плевриты могут возникать после операций на органах грудной полости.
При инфицировании плевры изначально возникает гиперемия ее листков с экссудацией жидкости, в последующем на поверхности плевры выпадает
фибрин, организующийся в дальнейшем в соединительную ткань с образованием спаек и гнойного экссудата.
Три морфологические стадии по В.К.Белецкому:
I - фибринозного плеврита;
II - фибринозно-гнойного плеврита;
III - репаративная (стадия оформления грануляционной ткани).
Гнойное воспаление плевры может перейти на легкое, поражая вначале кортикальные отделы, а в последующем и глубокие, что может в итоге
привести к развитию плеврогенного цирроза легкого.
Если опорожнение плевральной полости от гноя не сопровождается расплавлением легкого, то между легким и париетальной плеврой образуется
остаточная полость, ведущая в последующем к развитию хронической эмпиемы (через 2 - 3 месяца). Сроки эти условные, т.к. они определяются
состоянием стенок эмпиемы и особенно легочного очага. При острой эмпиеме полость имеет тонкую стенку, состоящую из 2-х слоев: поверхностного
Пиогенного из грануляционной ткани и глубокого - образованного собственно воспалительно-инфильтративными слоями плевры.
Если в воспалительной зоне преобладают альтеративно-экссудативные процессы, то даже при длительном течении заболевания (более 3 месяцев)
воспаление плевры следует рассматривать как острое.
Клиника и диагностика
Клиника острого плеврита наслаивается обычно на клинические проявления того заболевания, осложнением которого он явился:
Сильные колющие боли в груди;
Сухой кашель;
Высокая лихорадка (39 - 40 гр.);
Тахикардия;
Нарастающая гипоксемия.
При увеличении количества экссудата в плевральной полости боли уменьшаются, больной «меняет боль на одышку» в результате сдавления легкого
вертикальном положении - сгибается в больную сторону.
определить признаки, указывающие о наличии жидкости в плевральной полости, высоту ее уровня, изменение со стороны легких, степень смещения
средостения.
Из инструментальных методов основными являются рентгено-логические: рентгенография (- скопия) грудной клетки и различные виды компьютерной
томографии (при необходимости).
В настоящее время широко применяются ультразвуковые методы диагностики. Они позволяют определить небольшое количество жидкости в
плевральной полости, очень четко дифференцировать жидкость с массивными плевральными наложениями, а также как и при рентгенологическом
исследовании определить точку для пункции или дренирования плевральной полости без рентгенологической нагрузки для пациента.
КТ, МРТ, СКТ, УЗИ позволяют отказаться от селективной бронхоскопии.
Для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Место пункции определяется либо
физикально, либо рентгенологически, либо с помощью УЗИ. При физикальном контроле пункцию выполняют в сидячем положении больного на одно
межреберье ниже уровня притупления перкуторного звука, чаще по задней аксиллярной линии, но не ниже VIII или IX межреберья. В лежачем
положении больного пункцию выполняют в аксиллярной области в VIII межреберье. Под местной анестезией делают прокол стерильной иглой по
верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра.
При ограниченной эмпиеме плевры место пункции определяется при полипозиционной рентгеноскопии грудной клетки или под контролем УЗИ.
Наиболее тяжело протекают острые эмпиемы при внезапном прорыве легочного гнойника в свободную от сращений плевральную полость. При этом
легкое коллабируется воздухом, проникающим через бронх, и быстро накапливающимся экссудатом с образованием пиопневмоторакса. У таких
больных внезапно развиваются коллаптоидное состояние (шок) и явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, нитевидный пульс, холодный
пот, гипотония. Рентгенологически отмечается спавшееся легкое, газ и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
Пиопневмоторакс по клиническим симптомам подразделяют на 3 формы:
1 - тяжелую - поступает большое количество гноя и воздуха, возможен плевропульмональный шок;
2 - легкую;
3 - стертую.
Лечение
Основные задачи лечения острых эмпием плевры:
1 - уменьшение гнойной интоксикации путем удаления гноя;
2 - ликвидация гипоксемии;
3 - улучшение деятельности сердца путем расправления легкого с больной стороны;
4 - стимуляция иммунобиологических сил больного;
5 - создание в плевральной полости неблагоприятных условий для развития микробов;
6 - создание благоприятных условий для регенерации тканей.
Консервативное лечение - повторные пункции плевральной полости с введением а/б (используется при ограниченных, пристеночных, без деструкции
легких, без фибринозного компонента в гнойном экссудате).
Излечение в 85% случаев.
Хирургическое лечение (закрытый и открытый).
Закрытые способы:
а) - торакоцентез с дренированием плевральной полости через межреберье с постоянной активной аспирацией гноя с помощью водоструйного отсоса,
электроотсоса, двухбаночного аппарата по Субботину, трехбаночного по Пертесу, сифонного подводного дренажа по Бюлау с клапаном по
Н.Н.Петрову;
б) - промывной дренаж по М.Н.Степановой с соавт.;
в) - введение аэрозолей антибиотиков в плевральную полость через специальный распылитель (Тевин Б.М., 1980);
г) - дренирование плевральной полости с временной окклюзией бронха;
д) - внутриплевральное введение протеолитических ферментов (стрептаза, трипсин и др.) в комбинации с антибиотиками (М.И.Лыткин с соавт., 1980);
е) - торакотомия с глухим закрытием операционной раны и введением дренажа для постоянной аспирации.
При больших скоплениях фибрина в плевральной полости (фибриноторакс), наличии большого количества спаек легкого с костальной плеврой и
отсутствии тенденции к расправлению легкого широко применяется видеоторакоскопия с аспирацией фибринозно-гнойного содержимого,
пересечением спаек и декортикацией легкого.
Открытые способы. Применяются сравнительно редко. К ним относятся:
а) торакотомия с вскрытием плевры в межреберье или через ложе резецированного ребра и введением в плевральную полость, после ее опорожнения
и санации, короткого толстого дренажа (без аспирации), выведенного в повязку;
б) широкая торакотомия с резекцией 2-3-4 ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого «окна» в плевральную полость,
через которое удаляют гной, пленки фибрина, а затем полость эмпиемы тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками.
Осложнения. Исходы.
а) - есть неотложные ситуации, такие как кровотечения, внутриплевральные или внутрибронхиальные, при которых хирургический метод, как операция
отчаяния, может быть единственным шансом спасения пациента. Если внутриплевральные кровотечения чаще требуют торакотомии, то
внутрибронхиальные кровотечения в подавляющем большинстве случаев в настоящее время удается остановить консервативно с помощью
рентгеноэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий.
б) - развитие сепсиса без метастазов или с метастазами и развитием артрита, абсцессов мозга, печени и др.;
в) - прорыв гноя в бронх с возникновением асфиксии или пневмонии;
г) - прорыв гноя или вовлечение в гнойный процесс окружающих тканей и соседних полостей (медиастинит, перикардит, перитонит, флегмона грудной
стенки).
При внезапном опорожнении эмпиемы через бронх при гнойном расплавлении ткани легкого и вскрытии крупного бронха может потребоваться
оказание неотложной помощи. Больные при этом «захлебываются» во время тяжелого приступа кашля с огромным количеством мокроты. Возможно
возникновение острой асфиксии. Требуется экстренная интубация трахеи или трахеостомия с очищением воздухоносных путей от гнойной жидкости.
Следует тщательно оберегать здоровое легкое от попадания в его бронхи гнойной жидкости, укладывая больного на пораженный бок. Обязательным
является обеспечение эффективной активной аспирации гноя из плевральной полости для достижения полного расправления легкого.
ИСХОДЫ - с помощью закрытых и открытых способов лечения удается достичь из лечения эмпиемы в 90-93% случаев. Летальность снизилась и в
последние годы составляет 3-5%, повышаясь в раннем детском и старческом возрасте. В 3-6% случаев острая эмпиема переходит в хроническую.
Хроническая эмпиема плевры
Хроническая эмпиема плевры - это развившееся после острого гнойного плеврита воспаление плевральных листков, протекающее длительно,
хронически.
Одной из основных причин образования остаточной полости и раз-вития хронических эмпием является неполноценное расправление спавшегося
легкого, которое может наступить вследствие:
Чрезмерно позднего и недостаточно совершенного удаления гноя при остром плеврите, что приводит к развитию мощных шварт, препятствующих
расправлению легкого после полного удаления гноя из плевры;
Нарушения эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным
ателектазом;
Наличия бронхоплеврального свища, развившегося в результате разрушения бронха гнойным процессом, что является источником постоянного
инфицирования плевры, кроме того, поступающий через свищ воздух в плевральную полость, ликвидирует в ней отрицательное давление, что, в свою
очередь, препятствует расправлению легкого;
Возникновения остеомиелита ребра или наличия инородного тела и т. п., которые поддерживают хроническое воспаление в оставшейся полости.
По патологоанатомической картине выделяют три степени тяжести:
I степень - до 5 месяцев течения, характеризуется наличием грануляционной ткани, образующейся по типу «пиогенной оболочки» абсцесса.
II степень - до одного года течения: толщина развития соединительнотканых рубцовых образований и фиброзных наложений на париетальной плевре
составляет до 3-4 см толщиной. На висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются и легкое теряет возможность дыхательной деятельности.
III степень - длительность течения заболевания свыше года: характеризуется тяжелыми общими и местными изменениями.
Клиника и диагностика
Клинически переход острой эмпиемы в хроническую происходит постепенно и характеризуется изменениями общих и местных проявлений болезни.
Отмечается улучшение общего состояния: наступает стойкое снижение температуры, лейкоцитоза, уменьшение гнойного отделяемого из плевры.
Одновременно наступает прекращение уменьшения в объеме остаточной полости. После имевшей место стабилизации в состоянии больного
постепенно начинает нарастать ухудшение всех показателей. Вновь ухудшается общее состояние при задержке гноя. Возникают кашель и боли в груди.
Отмечается повышение температуры тела и увеличение отделяемого из плевры.
Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые, сменяя друг друга, приводят больного к выраженному истощению,
хронической интоксикации и иногда амилоидозу.
Кожа у таких больных бледная, с восковидным оттенком. Выражена одутловатость лица, цианотичность кожи и слизистых Отмечаются слабость,
разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, одышка, тахикардия. Пальцы в виде «барабанных палочек».
Местно: больная половина грудной клетки отстает при дыхании, она уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. У больных
поддерживается плевральный свищ (после торакоцентеза).
Диагноз хронической эмпиемы и дифференциальная диагностика не представляют затруднений. Характерный анамнез болезни, типичная клиника,
наличие плеврального свища и остаточной плевральной полости, подтвержденные рентгеновским исследованием (плеврография, фистулография,
фистулобронхография, компьютерная рентгеновская томография и др.), ультразвуковым исследованием, фибробронхоскопией, дают основание
установить правильный окончательный диагноз, правильно оценить характер патологии и наметить план лечения больного.
Лечение
Показаниями к хирургическому лечению эмпием плевры являются:
1 - отсутствие эффекта от активной консервативной терапии закрытыми методами в течение месяца и более (Уткин В. В., 1981);
2 - наличие необратимых изменений со стороны легких (хронический абсцесс, бронхоэктазы, карнифицированная пневмония).
Основная задача оперативного лечения хронической эмпиемы - ликвидация остаточной полости и закрытие бронхоплеврального свища.
Основные группы операций:
I группа - мобилизация грудной стенки для спадания грудной клетки и ликвидации при этом остаточной полости. К ним относятся:
1. Торакопластика. Предложено свыше 40 способов торакопластик. В настоящее время торакопластики выполняются очень редко - при явных
противопоказаниях к радикальным операциям. Операции этого типа можно разделить на два вида - первичные и первично отсроченные. Первичные
применяются для закрытия полостей при эмпиемах при наличии явных противопоказаний к радикальным операциям. Первично отсроченные - служат,
как правило, завершающим этапом хирургического лечения эмпием с деструкцией легочной ткани.
Основные ее способы:
а) экстраплевральная торакопластика по Эстлендеру (1877) -
резекция всех ребер над остаточной полостью через дугообразный разрез. В настоящее время применяется сравнительно редко,т. к. малоэффективна;
б) интраплевральная торакопластика с одновременным иссечением париетальной плевры: 1) по Шеде (1890) - очень травматична; 2) лестничная
торакопластика по Линбергу - после резекции ребер образовавшиеся «перекладины» из межреберных мышц и других мягких тканей поочередно
пересекают с противоположных концов, погружая их в остаточную полость;
в) остеопластическая торакопластика по Бьерку заключается в резекции задних участков ребер с подшиванием концов их к реберно-позвоночной
связке. Часто выполняется после пневмонэктомии.
2. Мышечная пластика по А. А. Абражанову - заполнение остаточной полости и тампонада бронхоплеврального свища лоскутом на ножке из
скелетной мышцы.
II группа операций направлена на декортикацию легкого и иссечение стенок остаточной полости с расправлением легкого. Они подразделяются на
следующие способы:
а) декортикация - это освобождение легкого от «коры» рубцовых напластований (фиброзного панциря), покрывающих, а иногда вовлекающих
висцеральную плевру, и расправление его с ликвидацией остаточной полости.
Впервые об этой операции сообщили Fowler (1893) и Delorme (1894). В России первым выполнил такую операцию И. И. Греков в 1908 г.
б) плеврэктомия - это удаление париетальной плевры (шварты), т. е. наложений с грудной стенки;
в) декортикация и плеврэктомия, т. е. удаление целиком всего мешка полости эмпиемы;
г) декортикация с плеврэктомией и одновременно с дополнительной мобилизацией всего легкого (пневмолиз), а иногда с мобилизацией диафрагмы
(диафрагмолиз);
д) декортикация с плеврэктомией и дополнительной торакопластикой. В ряде случаев декортикация легкого с плеврэктомией без дополнительных
вмешательств обречена на неуспех и практически не имеет смысла, а поэтому часто эти вмешательства сочетаются:
1) с одновременной резекцией легкого (при хроническом абсцессе, каверне, бронхоэктазах, фиброзных изменениях легкого) - плевролоб-,
плевробилобэктомия, плевропневмонэктомия. Плевролоб-, плевробилобэктомия выполняются, как правило, при сочетании эмпиемы плевры с
вовлечением в деструктивный процесс одной или двух долей. Основное вмешательство дополняется декортикацией оставшейся доли или долей легкого.
При эмпиеме без деструкции легкого плевролобэктомия оказывается необходимой, когда полная интраоперационная реэкспансия доли невыполнима,
вследствие развития плеврогенного цирроза или травматического повреждения ткани легкого в ходе операции. Плевропневмонэктомия (первая
операция в СССР была выполнена в 1952 г. Н. М. Амосовым) выполняется при тотальном вовлечении в деструктивный процесс легкого. Операция
очень травматична.
2) с повторным ушиванием культи бронха;
3) с полной плеврэктомией остаточной полости, реампутацией культи главного бронха (трансплеврально или трансстернально, или
чресперикардиально);
4) с ушиванием свищей пищевода и т. п.
III группа операций - это заполнение остаточной полости плевры живыми тканями: скелетной мышцей (по А. А. Абражанову), диафрагмой, жировой
клетчаткой, частью мягких тканей грудной стенки на ножке и т. д.
IV группа - восстановительные операции.
Послеоперационное лечение больных: широкое применение антибиотиков и хорошее дренирование раны для борьбы с раневой инфекцией,
стимуляция процессов регенерации, предупреждение и лечение осложнений (шок, кровотечение, раневая инфекция). Результаты лечения. Исходы.
Указанными методами, по сводным данным, можно добиться стойкой ликвидации эмпиемы от 83-85 до 95-97% случаев. Летальность составляет 8-11%.
Бронхиальные свищи
Бронхиальный свищ - это стойкое сообщение культи или просвета бронха с плевральной или грудной полостью, внутренним органом (пищевод,
желудок, кишечник, печень и другие органы) или поверхностью кожи, которое в ряде случаев может носить врожденный характер (бронхо- и
трахеопищеводные свищи). С развитием хирургии легких и возможностью выполнения таких оперативных вмешательств, как пневмонэктомия,
лобэктомия, сегментэктомия, а также пластических операций на трахее и бронхах, число бронхиальных свищей резко возросло и составляет, по
По анатомической характеристике различают: бронхоплевральные, бронхоплеврокожные, бронхоплевроорганные: бронхопищеводные,
бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхоперикардиальные, бронхопеченочные и бронхокожные свищи.
Классификация бронхиальных свищей (по М.С.Григорьеву, 1955)
1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры
Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при котором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры. Формирование эмпиемы, как правило, связано с проникновением инфекционного агента в плевральную полость различными путями. Нередко эмпиема может развиваться после непосредственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ее ранении.
Воспаление нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов, расположенных в непосредственной близости от плевры. Так происходит при наличии субплеврально расположенных очагов пневмонии, медиастините, остром панкреатите, прорыве субплеврально расположенного абсцесса легкого в плевральную полость. Более редким является вовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из первичных очагов гнойного воспаления.
Эмпиемы классифицируются по локализации и протяженности воспаления на ограниченные и неограниченные. Ограниченные эмпиемы по локализации делятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на медиальную поверхность легкого, обращенную к средостению), пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые.
Как и другие гнойно-воспалительные процессы, эмпиема может быть острой и хронической. В последующем рассасывание гнойного экссудата сопровождается отложением на плевральных листках нитей фибрина, что может сопровождаться их склеиванием и облитерацией плевральной полости.
2. Клиническая картина и диагностика эмпиемы легкого. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка, температура поднимается до значительных величин. Неограниченная эмпиема сопровождается появлением симптомов интоксикации: очень выражены слабость, головная боль, сонливость. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. В зависимости от количества экссудата боль может носить колющий характер или проявляться ощущением постоянной тяжести, давления в грудной клетке. Помимо этого, нередко появляются жалобы на кашель с отделением небольшого количества мокроты. Скопление в полости плевры гноя вызывает уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани, поэтому появляются симптомы дыхательной недостаточности, причем степень выраженности симптомов зависит от тяжести и распространенности гнойного воспаления. Вначале одышка возникает при физической нагрузке, но чем меньше остается функционирующей ткани легкого, тем больше становится выраженность одышки, она появляется уже и в покое. При осмотре определяется выраженный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя, поскольку в таком положении значительно облегчается дыхание. При осмотре непосредственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больной половины грудной клетки. Так, больная половина отстает от здоровой при вдохе, межреберные промежутки расширены и выбухают. При определении голосового дрожания над областью воспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкуторный звук. Над поджатым экссудатом легким определяется тимпанический перкуторный звук. Поскольку органы средостения нередко смещаются воспалительным выпотом в здоровую сторону, над ними определяется участок треугольной формы, на котором определяется тупой перкуторный звук. Аускультация над гнойным отделяемым выявляет отсутствие дыхательных шумов, над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общий анализ крови позволяет выявить общевоспалительные изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия. Нередко определяется повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка. Наибольшую диагностическую значимость имеет рентгенологическое исследование, позволяющее не только определить факт наличия и локализацию гнойного воспаления, но и точно определить место для проведения плевральной пункции. Область скопления гноя определяется на рентгенограмме как гомогенное затемнение, массивный выпот можно заподозрить на основании наличия косой границы тени, соответствующей перкуторно определяемой линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Рентгенологически определяют треугольник гомогенного затемнения со стороны здорового легкого, представляющий собой смещенные воспалительным выпотом органы средостения.
3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Для более эффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям, позволяющим максимально быстро и полно обеспечить удаление гнойного экссудата из плевральной полости. Это плевральная пункция, обеспечивающая как диагностический (посев отделяемого на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам), так и лечебный эффект (удаление экссудата, введение в плевральную полость антисептиков и антибиотиков). Помимо пассивного, различают активный метод промывания плевральной полости – плевральный лаваж, осуществляемый через систему, состоящую из двух трубок, через одну из которых вводится раствор антисептика, а через другую – раствор и экссудат аспирируются. Крайне важным компонентом лечения является обеспечение правильного питания больного с повышением калорийности питания, введением большого количества белка для компенсации его потери с воспалительным выпотом. Большое значение имеет стимуляция защитных сил организма, для чего желательно принимать витаминные препараты, биогенные стимуляторы, например настойку женьшеня, лимонника. Диагностировав эмпиему плевры, необходимо незамедлительно начать антибиотикотерапию: вначале антибиотиками широкого спектра действия, после уточнения чувствительности микроорганизмов назначить необходимый антибиотик с соблюдением принципов терапии антибиотиками. Выраженная дыхательная недостаточность определяет необходимость проведения оксигенотерапии. Наконец, неэффективность подобного лечения и формирование шварт являются показаниями к проведению оперативного лечения – рассечения плевральной полости и удаления плевральных спаек. Предварительно проводят торакотомию, плевральную полость полностью очищают, промывают раствором антибиотиков или антисептиков, а заканчивают операцию установкой дренажей.
– это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.
МКБ-10
J86 Пиоторакс
Общие сведения
Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита , протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.
Причины
Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.
Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах , абсцессе легкого , гангрене легкого , туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др. В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса , экссудативного плеврита, медиастинита , перикардита , остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса , абсцесса печени, острого панкреатита . Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците , ангине , сепсисе и др.).
Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода . Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких , пищевода , кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.
Патогенез
В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.
- Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
- Фибринозно-гнойная стадия . В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
- Стадия фиброзной организации . Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.
Классификация
В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).
С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки , стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза , грибки), смешанная инфекция.
По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными. При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.
Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального , плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс .
Симптомы эмпиемы плевры
Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию , цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли , прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.
Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.
Осложнения
Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА , приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.
Диагностика
Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.
Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ , МРТ легких .
В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости , которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции . Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.
Лечение эмпиемы плевры
При гнойном плеврите любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости , вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий . Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.
Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови , плазмоцитоферез, гемосорбция .
В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие образование плевральных сращений - дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук , классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки. При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика , закрытие бронхоплеврального свища , различные варианты резекции легкого.
Прогноз и профилактика
Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность . Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тщательной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеоперационном периоде, повышении общей резистентности организма.
Причины развития, патогенез. Основной причиной развития гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже - синегнойная палочка, протей, эше-рихии.
Как правило, гнойный плеврит вызван одним возбудителем, но бывает и так, что заболевание вызывают несколько возбудителей вместе. В основе возникновения гнойного плеврита лежат тяжелая форма полисегментарной или очаговой бронхопневмонии или стафилококковое разрушение (деструкция) легких. Также развитию гнойного плеврита способствуют бронхоэктазии и перфорации (разрывы) пищевода (при бужировании (расширении). Как правило, возбудитель попадает в плевральную полость контактным путем непосредственно из пневмонических очагов воспаления, которые расположены субплеврально, или же из небольших абсцессов. Первичный гнойный плеврит встречается редко, в его развитии большую роль играет гематогенный путь передачи возбудителя из первичных очагов воспаления. Данная форма плеврита возможна при остеомиелите, отите, флегмоне пупка, гнойном аппендиците, пиелите, перитоните. Значительные фибринозные накопления на плевре, покрытые гноем, являются основным признаком гнойного плеврита. На плевральных листках выявляются участки кровоизлияний, резкое покраснение (гиперемия) , слущивание и разрушение эндотелия, обильная инфильтрация поли- и мононуклеара-ми. Разрушение эндотелия и образование спаек между листками плевры приводят к ограничению плеврального экссудата. Этот процесс приводит к формированию осумкованного плеврита. По характеру возникновения гнойный плеврит подразделяют на первичный и вторичный, по течению - на острый и хронический плеврит, по характеру процесса - на тотальный и ограниченный, по локализации - на пристеночный (паракостальный), апикальный, междолевой, ме-диастинальный, базальный (диафрагмальный). Вторичный плеврит подразделяется на пара-и метапневмонический.
Клиника, диагностика
Клинические проявления гнойного плеврита зависят от возраста ребенка. Так, например, у детей первых 3-х месяцев жизни гнойный плеврит развивается медленно и имеет симптомы, свойственные пупочному сепсису, септикопиемии или стафилококковой пневмонии. На глаз определяется асимметрия грудной клетки с увеличением ее на стороне поражения. Наблюдаются опущение плеча, ограничение подвижности руки, грудная клетка отстает при дыхании на стороне поражения. Абсолютно теряют подвижность межреберные промежутки, линия прикрепления диафрагмы и надключичная ямка. Выпот гнойного характера покрывает тонким слоем границу легкого и напоминает плащ (плащевидный плеврит), вследствие чего наблюдается укорочение перкуторного звука. Зона наибольшего укорочения звука расположена, как правило, в нижнем отделе легкого над областью диафрагмы. Линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольник Грокко-Раухфуса и Гарленда и пространство Траубе у маленьких детей незначительны. Дыхание, как правило, прослушивается на всем протяжении, но немного ослаблено и носит бронхиальный характер. В легких выслушивается большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. В некоторых случаях возможно выслушивание шума трения плевры. У детей старшего возраста чаще всего наблюдаются симптомы тотального гнойного плеврита. У них отмечается мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты, которая имеет гнойный характер (если произошло поступление гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево). Лихорадка носит гектический (волнообразный) или субфебрильный характер. Г рудная клетка на стороне поражения приобретает форму бочки, заметно ее отставание в дыхательных движениях, происходят расширение межреберных промежутков и утолщение кожной складки. Притупление перкуторного звука наиболее выражено сзади и сбоку в аксилярной (подмышечной) области. Четко определяется линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольника Грокко-Раухфуса и Гарленда. Во время прослушивания легких выше зоны, где отмечается укорочение звука, отмечается бронхиальное дыхание, иногда может прослушиваться шум трения плевры, исчезающий с накоплением жидкости в плевральной полости, отмечается полное отсутствие дыхательных шумов. При резком накоплении выпота хрипы. В боковой и нижней части тупости гнойного экссудата происходит смещение органов средостения в здоровую сторону и развивается респираторная катастрофа: резкая боль за грудиной, одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), беспокойство, увеличивается сердцебиение.
При осмотре наблюдается смещение сердечного толчка в здоровую сторону, который приобретает более разлитой характер. Отчетливо видны увеличение вен и пульсация крупных сосудов шеи. Дети, которые перенесли гнойный плеврит, уступают своим ровесникам в развитии, истощены. У таких детей молсет возникнуть хроническая эмпиема легких. В общем анализе крови выявляются огромное количество лейкоцитов (30-50 х 103 мкл) с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерным сдвигом до 15-20%, гипохромная анемия, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. К наиболее ранним рентгенологическим признакам острого гнойного плеврита относятся появление тени плащевидного плеврита и равномерное понижение прозрачности легочной ткани. При эмпиеме плевры на снимках определяется равномерное затемнение легочной ткани с ясной границей экссудата и воздушной легочной тканью над ним, купол диафрагмы не определяется, синус невидим. При накапливании экссудата наблюдается сдвиг органов средостения в здоровую сторону. Что касается других форм гнойного плеврита, то их рентгенологические характеристики напоминают серозный плеврит. Для хронической эмпиемы плевры на рентгеновском снимке характерны спавшееся легкое, которое покрыто толстой швартой, сухая плевральная полость или с экссудатом, имеющим горизонтальную границу. Для подтверждения диагноза проводят пункцию плевральной полости. Как правило, в ней содержится гной. Редко, но бывает, что пунктат имеет мутный вид. Полученную жидкость направляют для исследования в бактериологическую лабораторию.
Несмотря на сходство клинико-рентгенологических показателей между гнойным и серозным плевритом, все-таки их можно различить. Гнойный плеврит, как правило, возникает у детей младшего возраста и в большинстве случаев является синпневмоническим, что нехарактерно для серозного плеврита. Также выявляют активные процессы гнойного характера в легких (абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию), сильный токсикоз и характерную картину анализа крови (высокое содержание лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, прогрессирующее малокровие, увеличение СОЭ). Окончательным пунктом в постановке диагноза является плевральная пункция с ее дальнейшим лабораторным исследованием. Гнойное воспаление плевры необходимо отличить от сливной долевой пневмонии. Основными отличительными признаками гнойного плеврита являются асимметрия и почти полное отсутствие движений грудной клетки во время дыхания, пастозность мягких тканей, увеличение венозных сосудов кожи на пораженной стороне. При перкуссии отмечается увеличение перкуторной тупости книзу. При аускультации выслушивается бронхофония. Иногда выслушиваются, а в некоторых случаях и полностью отсутствуют дыхательные шумы в легких. Границы тупости при пневмонии простукиваются только в области средней или нижней доли и не выходят за эту область. При аускультации выслушиваются сильное бронхиальное дыхание, бронхофония, большое количество влажных разнокалиберных хрипов. На рентгеновском снимке гнойный плеврит имеет однородную густую тень над всей легочной тканью и наблюдается смещение средостения в здоровую сторону, чего не наблюдается при пневмонии. Осумко-ванный гнойный плеврит необходимо отличить от абсцесса нижней доли легкого. При абсцессе легких, как правило, наблюдается влажный кашель с отхождением большого количества гнойной зловонной мокроты. Рентгенологически абсцесс легкого выглядит как круглая или овальная густо затемненная тень с ясными нижними границами и воздушной полостью над горизонтальным уровнем жидкости. В отличие от плеврита, отличительными чертами которого являются заполнение реберно-диафрагмального синуса и изменение границ жидкости при перемене положения тела, у абсцесса легкого наблюдается незначительное смещение уровня жидкости.
Лечение
В терапии гнойного плеврита одно из ключевых мест занимает лечение основного заболевания - пневмонии. Если говорить о методах лечения, то они могут быть как хирургические, так и консервативные. Очень часто используют метод одновременного введения антибактериальных препаратов через вену или внутримышечно, через трахею. Также показаны ультразвуковые или простые аэрозольные ингаляции. Как правило, назначают максимальные дозы противомикробных препаратов.
Внутриплевральное введение антибиотиков в настоящий момент считается необоснованным. Как правило, антимикробную терапию проводят сразу несколькими лекарственными препаратами, при этом учитывают их совместимость друг с другом и лекарственную чувствительность возбудителя. Рекомендуется проводить несколько последовательных курсов лечения (по 7-10 дней). Полный курс антибактериальной терапии составляет от 1 до 1,5 месяцев и более. В комбинации с антибиотиками применяют сульфаниламиды длительного действия - сульфадиметоксин или сульфапирида-зин, бисептол или нитрофураны. Сильным про-тивомикробным эффектом обладает 0,25%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта. Его применяют внутривенно по 0,5-2 мл дважды в сутки. Хороший эффект отмечается при переливании гипериммунной антистафилококовой плазмы, переливании крови, плазменного альбумина, эритроцитарной массы, нативного стафилококкового анатоксина. Переливание крови проводят не реже 2 раз в неделю по 5-10 мг/кг массы. Антистафилококковую плазму вводят ежедневно в дозе 5- 10 мл/кг массы вплоть до получения положительных результатов.
Для восполнения потерянной жидкости и для снятия симптомов интоксикации применяют внутривенное капельное введение по-лиглюкина, реополиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера и 5%-ного раствора глюкозы, альвезина, аминона, которые назначают из расчета 10мл/кг массы и со скоростью 10-12 капель в 1 минуту. Объем вливаемой жидкости не должен превышать 70% от суточной потребности ребенка в жидкости, что в среднем составляет 50-80 мл/кг массы. При этом необходимо строго следить за объемом выделенной мочи. Коррекцию кислотно-основного состояния проводят внутривенным введением 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Применение гормонов (преднизолона, гидрокортизона) целесообразно в первые 2 дня для того, чтобы вывести больного из токсического шока. Антишоковый эффект вызывает внутривенное, внутримышечное или подкожное применение 0,25%-ного раствора дро -перидола 0,1-02 мл/кг массы или 0,5%-ного раствора галоперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы. Назначают нейроплегические препарата - седуксен, аминазин, люминал, натрия оксибутират (50-100 мг/кг массы) внутривенно капельно, 1%-ный раствор промедола из расчета на 1 год жизни ребенка по 0,1 мл (разовая доза) внутримышечно. При слабости кишечника назначают клизму с гипертоническим раствором, внутримышечно вводят прозерин, внутривенно - калия хлорид.
Для терапии рекомендовано ис-пользовать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, противомикробные препараты разных групп (линкомицин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин), полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин).
Для лечения гнойного плеврита также используют пункцию плевральной полос ти с целью откачки гноя. Данную манипуляцию проводят у детей с 6 месяцев для лечения плащевидного и ограниченного плеврита. При обширном гнойном воспалении плевры этот метод лечения, как правило, применяется у детей старше 1 года и лишь в тех случаях, когда выпот не очень густой и имеется тенденция к уменьшению его объема после первых пункций. В первые 2 дня терапии пункции проводят ежедневно, затем с периодичностью в 1-2 дня, а при стабилизации состояния ребенка - через 3-4 дня под контролем рентгенологических и клинических исследований. При тяжелом течении тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода при отсутствии эффекта от пункций и при наличии вязкого выпота целесообразны торакоцекгез и дренирование полости плевры с использованием пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого. В случае тяжелого течения гнойного плеврита у детей в возрасте до 2 лет рекомендовано незамедлительное оперативное лечение. Дети, в анамнезе которых имеется диагноз «гнойный плеврит», подлежат диспансерному наблюдению у педиатра. Таким детям показано санаторно-курортное лечение. Исход заболевания зависит от возраста ребенка, от того, как скоро и правильно был поставлен диагноз, и от правильно построенной схемы лечения. У детей раннего возраста возможен летальный исход.
