Лекция для студентов 5 курса педиатрического факультета

Тема лекции. « САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»

Цель лекции: Ознакомить студентов с основными причинами сахарного диабета у детей, клиническими проявлениями, принципами дифференциальной диагностики и подходами к терапии.

План лекции:

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

3. КЛИНИКА

4. ДИАГНОСТИКА

5. ЛЕЧЕНИЕ

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни Учебник.- С-Пб., 2010. Т. 2.

Дополнительная литература:

2. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Москва Издательство: УП-Принт

Сахарный диабет (СД) является серьезной проблемой современного здравоохранения во всем мире, влияющей на показатели здоровья, трудоспособности и, в конечном итоге, продолжительности жизни больших групп населения.

Определение.

Согласно определению, СД - это заболевание обмена веществ разной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов одновременно

История.

СД поистине является заболеванием цивилизации и сопровождает человечество на протяжении всей истории его развития. История этого заболевания насчитывает более 3,5 тысяч лет: 1500 лет до н.э. в папирусе Эберса диабет описан как состояние, сопровождающееся обильным выделением мочи. Папирус Эберса был первым из обнаруженных древнеегипетских документов, содержащих развернутые сведения по медицине этого периода. Папирус представляет собой свиток длиной более 20 метров со 108 колонками текста. Он датируется временем правления Аменхотепа I (ок. 1536 года до н. э.)

В 30-50 гг. н.э. Аретей Каппадокийский дал первое клиническое описание болезни. Сравнивая болезнь с «прохождением воды по сифону», дал ей название «диабет» (от греч. «диабайно» – проходить через, протекать).

Термин «сахарный» – от лат. mellitus– «сладкий, медовый» – добавлен в XVII в. Томасом Уиллисо м. В 1674 г. в Оксфорде вышла ещё одна замечательная книга Томаса Уиллиса - «Рациональная фармацевтика». Именно в этой книге Уиллис впервые говорит о возможности дифференциальной диагностики сахарного и несахарного диабета, и описывает сладковатый вкус мочи при сахарном диабете. Не случайно в Великобритании до сих пор сахарный диабет часто называют болезнью Уиллиса.

Открытие Фредерика Бантинга и Чарльза Беста. Долгое время люди не имели возможности и средств бороться с этой болезнью. Диагноз «сахарный диабет» не оставлял пациенту никакой надежды не только на выздоровление, но и на жизнь: без инсулина - этого гормона, обеспечивающего усвоение тканями глюкозы, больной организм существовать не может, и был обречён на угасание. Но произошло открытие, спасшее

жизнь миллионам людей. В январе 1922г. молодой канадский учёный Фредерик Бантинг сделал инъекцию инсулина 14-летнему мальчику, Леонарду Томпсону, страдавшему очень тяжёлой формой диабета. После нескольких инъекций инсулина больному стало заметно легче, а спустя полгода он вернулся к нормальной жизни. Благодаря инсулину люди получили возможность держать эту болезнь под контролем

С 2007г. Всемирный день борьбы с диабетом проводится под эгидой ООН. 14 ноября было выбрано с тем, чтобы увековечить заслуги Ф.Бантинга, родившегося 14 ноября

Классификация.

Первая попытка классифицировать диабет предпринята в 1880 г. Lancereaux E. – он выделил два типа СД: легко поддающийся диетотерапии (diabete gras) и быстро прогрессирующий, резистентный ко всякому лечению (diabete maigre).

По мере совершенствования знаний о патогенезе заболевания нескольким пересмотрам подверглась классификация СД экспертов ВОЗ. Так, в 1965 г. ВОЗ выделяет: 1) первичный (эссенциальный) СД с фазами относительной и абсолютной инсулиновой недостаточности и 2) вторичный СД. В 1980 г. вводятся термины «диабет I типа» и «диабет II типа», а в 1985 г. эти термины вновь упраздняются, поскольку они предполагают доказанный патогенез заболевания, и принимается классификация, основанная на клинических классах: инсулинозависимый (ИЗД ) и инсулиннезависимый (ИНЗД) диабет , нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и СД беременных, а также впервые выделяются классы статистического риска. Наконец, в 1999 г. принимается современная – этиологическая классификация ВОЗ, которая используется до настоящего времени.

Этиологическая классификация диабета по версии Американской Диабетической Ассоциации (ADA), Diabetes Care. 29 supplement 1: S43-8, 2006

I. Сахарный диабет 1 типа (СД1)

Подтип СД1А (type 1A) – аутоиммунный. Подтип СД1В (type 1B) – идиопатический

II. Сахарный диабет 2 типа (СД2)

III. Другие специфические типы диабета А. Генетические дефекты функции -клеток.

В. Генетические дефекты активности инсулина.

С. Заболевания, связанные с экзокринной функцией поджелудочной железы. D. Эндокринопатии.

E. Диабет, вызванный лекарствами или химическими веществами.

F. Инфекции.

G. Редкие формы аутоиммунного диабета.

H. Другие генетические синдромы, связанные с диабетом.

IV. Гестационный сахарный диабет.

Эпидемиология.

Заболеваемость СД на земном шаре удваивается каждые 1015 лет, приобретая характер неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн больных СД, а к 2025 г. их количество составит 380 млн и 435 млн

– в 2030 г. При этом реальные темпы прироста заболеваемости значительно опережают даже столь удручающие прогнозы статистиков.

В России на 01.01.2010 г. зарегистрировано 3 121 318 больных СД, что составило 2 156

человек на 100 тыс. населения, из них 297 794 – больные СД 1 типа (СД1) (269391 – взрослые, 9852 подростка и 18551 – дети) и 2 823 524 – больные СД 2 типа (СД2) (2822634

–взрослые, 448 –подростки, 442 – дети). Фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости.

В среднем по РФ в 2007 г распространенность СД 1 типа у детей составила 59,64, а

заболеваемость -11,01 на 100 тыс дет населения. Показатель заболеваемости увеличивался с возрастом и был наибольшим в возрастной группе 10-14 лет (14,36 на 100 тыс дет населения). Заболеваемость была несколько выше среди городского населения (11,79 против 10,92 на 100 тыс дет населения). Показатель распространенности на протяжении 6 лет практически неизменный. Средний годовой прирост заболеваемости за 6 лет – 2,8%.

По омской области с 2002 по 2008 число зарегистрированных случаев СД увеличилось на 52,9 %. По омской области в структуре преобладает СД 2 типа (91,3-93,4 %), На СД1 типа- 6,4-7,9%, диабет других типов -0,03-0,07%.

В Омской области (дети) показатель заболеваемости не имеет четко выраженной тенденции: 9,48 в в 2000 г., 11,3 в 2008г. В 2009 году 8,9 на 100.тыс детского населения. Средняя заболеваемость детей сахарным диабетом в Омской области соответствует заболеваемости детей сахарным диабетом по России (в 2007 г. она составила 11,01 на

100 тыс. детского населения.). Заболеваемость детей, проживающих в городе, в 2 раза превышает уровень заболеваемости сельских жителей, и из года в год эта тенденция сохраняется. Показатели распространенности СД 1 типа среди детей в последние годы имеют тенденцию к снижению . Так в России 2006г - распространенности СД 1 типа среди детей составила 60,85 на 100 тыс. детского населения, а в 2007г.- 59,64 на 100 тыс. детского населения. Так и в Омской области - распространенность сахарного диабета в 2007 г. – 63,09, в 2008 г. -52,46 , в 2009 г. - на 100 тыс.детского населения.

Среди впервые заболевших детей - 37 % дети дошкольного возраста. Количество детей, заболевших впервые заболевших СД в разных возрастных группах нестабильно, однако отмечается тенденция роста заболеваемости в возрастной группе детей от 4 до 7 лет и от 12до 15 лет

Развитие СД на 60-80% обусловлено генетической предрасположенностью. Наследственная предрасположенность к СД связана с определенными комбинациями аллелей ряда высокополиморфных, обычно встречающихся в общей популяции генов, что в сочетании с внешними факторами может приводить к развитию заболевания.

Полный геномный поиск позволил выявить более 20 локусов предрасположенности к СД1, находящихся на разных хромосомах. Среди всех генетических локусов предрасположенности к СД1 ведущая роль отводится генам локуса HLA .

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше - ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, наиболее выраженный у детей и подростков.

СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в результате процессов аутоагрессии против β-клеток островков поджелудочной железы происходит их разрушение. После гибели более 85% β-клеток развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в результате которой появляются гипергликемия и другие метаболические нарушения.

Анамнез Клиника старших

Клиника грудничков

Лабораторные критерии ИСПАД 2009 Смена целевых значений АДА 2009

Российский консенсус Типы инсулинов Средства доставки

Дозы инсулина.

Рекомендации по средней суточной дозе инсулина. В течение первого года заболевания суточная доза инсулина в среднем составляет не более 0,5 ЕД/кг/ сут., в дальнейшем - 0,7 ЕД/кг/сут. У подростков потребность в гормоне более высокая и составляет 1 ЕД/кг/сут., а в период активного роста на фоне пубертата может достигать 1,2 ЕД/кг/сут.

Доля короткого и пролонгированного препаратов в суточной дозе инсулина у большинства больных распределяется поровну.

Почему аналоги.

Постпрандиальная гипергликемия

Эпизоды ночной гипогликемии

Проблемы с выполнением инъекции инсулина за 20-30 мин до еды

Дополнительные утренние перекусы

Большие перекусы, нарушающие контроль гликемии перед приемом пищи

Количество потребляемой пищи варьирует или трудно предсказуемо

Планируемые физические нагрузки

Крайне нестабильное течение

Сахарный диабет 1 типа у детей младшего возраста и подростков, особенно на фоне полового созревания (пубертата), характеризуется крайне нестабильным течением заболевания и значительной сложностью в достижении стабильной компенсации заболевания.

Проблемы инсулинотерапии у маленьких

Все чаще заболевают дети на первом и втором году жизни. Эти дети проживут практически всю свою жизнь с сахарным диабетом. Несмотря на возрастные особенности,

необходимо добиваться стабильного течения заболевания.

Основная причина нестабильного течения заболевания в этом возрастном периоде -

склонность к развитию гипогликемических состояний. Более того, гипогликемии у

детей младшего возраста , как правило, не распознаются («нераспознанные» гипогликемии). Последствием «нераспознанной» гипогликемии являются постгипогликемическая гипергликемия и, в связи с этим, - значительная вариабельность суточной гликемии и

нестабильное течение заболевания. В этом возрасте основной причиной частых гипогликемии является высокая чувствительность к инсулину . Основная же причина того обстоятельства, что гипогликемии у детей данного возраста в подавляющем большинстве случаев не распознаются , - незрелость мозга.

У маленьких детей мозг, в силу его незрелости, не в состоянии распознать гипогликемию и, как следствие,

не запускается механизм контррегуляции;

не формируются клинические симптомы гипогликемии.

Отсутствие характерных симптомов гипогликемии является причиной бездействия окружающих: не исследуется уровень гликемии, не принимаются меры по повышению уровня гликемии

Только в тех случаях, когда гипогликемия достигает опасного для жизни уровня, у большинства детей срабатывает механизм контррегуляции и повышается уровень гликемии. Однако, как правило, уровень подобной гликемии значительно превышает нормальные показатели - постгипогликемическая гипергликемия . Нередко цифры гликемии достигают очень высоких значений (25-30 ммоль/л). При этом обращает на себя внимание, что общее состояние ребенка, как правило, не соответствует инсулинодефицитному характеру гипергликемии: больной не предъявляет жалобы и не имеет симптомов, характерных для подобной гипергликемии. Постгипогликемическая гипергликемия, даже после единственной «нераспознанной» гипогликемии, может держаться в течение нескольких часов, а иногда и нескольких дней. Это позволяет окружающим считать гипергликемию инсулинодефицитной и наращивать дозу инсулина.

Подобная терапевтическая тактика не улучшает показатели гликемии и, напротив, - значительно ухудшает течение заболевания. Длительно завышенная доза инсулина приводит к серийному характеру «нераспознанных» гипогликемии и, как следствие, - к длительному характеру постгипогликемической гипергликемии.

Длительный характер лечения избыточными дозами инсулина может сопровождаться клиническими симптомами хронической передозировки инсулина : течение сахарного диабета становится крайне нестабильным, резко повышается аппетит, имеет место прибавка в весе, непереносимость физических нагрузок, повышенная раздражительность, склонность к депрессивным состояниям.

 Высокая чувствительность к инсулину

 Частые гипогликемии

 Нераспознанные гипогликемии (незрелость мозга)

 Непостоянный аппетит

 Частые перекусы

 Разная потребность в базальном инсулине в дневное и ночное время

 Психологическая реакция на уколы

Особенности инсулинотерапии удошкольников

 Шприц-ручки с шагом 0,5 Ед

 У детей до 3-х лет преимущественное использование Актрапида (Хумулина Р) из-за частых перекусов

 Хумалог (Новорапид) – возможность введения после еды по ХЕ

 Левемир (Лантус –редко)

 В связи с частыми бессимптомными гипогликемиями необходим частый контроль глюкозы крови

у взрослых 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 2-3 ммоль/л;

у детей, имеющих вес свыше 25 кг, 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 3-5 ммоль/л;

у детей, имеющих вес до 25 кг, 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 5-7 ммоль/л.

Особенности течения СД в пубертате

Подростковый возраст является очень сложным периодом в жизни человека. На этом этапе происходят важные события: половое созревание и активный рост . При этом повышается уровень гормонов (гонадотропные и половые гормоны, гормон роста и др.), которые

снижают чувствительность тканей к инсулину и, тем самым, повышают потребность в гормоне. У здорового подростка поджелудочная железа способна вырабатывать адекватное для этого периода жизни количестве инсулина. У подростков с диабетом требуется повышение суточной дозы инсулина. Однако повышенная потребность в инсулине не единственная причина нестабильного течения заболевания, т.к. только повышение дозы инсулина у подростков, как правило, не улучшает течение заболевания.

Значительную роль в ухудшении течения заболевании играет, помимо дефицита инсулина,

эмоциональная нестабильность подростка со склонностью к депрессивным состояниям .

Этому факту (склонность к депрессивным состояниям) есть объяснение. Любой подросток вполне естественно стремится к самостоятельности , чтобы быть готовым к жизни взрослого человека. Как правило, окружающие, и даже близкие люди, не поддерживают его в этом стремлении. Отсутствие собственного опыта, откровенное непонимание и, следовательно,

отсутствие поддержки и помощи окружающих нередко являются причиной неудач, которые случаются при попытке подростка в одиночку реализовать свое стремление к самостоятельности. В силу этого подросток теряет веру в свои возможности стать самостоятельным человеком. В этом основная причина частых депрессивных состояний и у здоровых подростков. Как правило, эти подростки нуждаются в психологической помощи.

У подростков, больных сахарным диабетом, причин для формирования депрессивного состояния значительно больше, а последствия этих состояний еще более серьезные. Чаще всего это случается у подростков с сахарным диабетом, которые заранее не были подготовлены к

трудностям пубертатного периода и не обучены самостоятельно управлять своим диабетом на фоне свободного режима питания и физических нагрузок. В связи с этим они не умеют достигать целевых показателей компенсации заболевания и теряют веру в благоприятный исход заболевания. Такие подростки в еще большей степени нуждаются в психологической помощи, т.к. именно они чаще впадают в депрессию, а находясь в депрессивном состоянии, имеют очень низкий уровень мотивации на самоконтроль своего заболевания. Течение сахарного диабета в этих условиях катастрофически ухудшается. В подобных ситуациях больной нуждается в наблюдении не только эндокринолога, но и психолога, и, возможно, психиатра. Нередко, не видя другого выхода из данной ситуации, подросток пытается заглушить чувство неудовлетворенности качеством жизни или даже свой страх за жизнь, употребляя алкоголь или наркотики. Конец данного пути у любого человека нам всем хорошо известен. У больного сахарным диабетом развязка наступает значительно быстрее. Прежде всего, алкоголь и наркотики резко ухудшают функциональное состояние печени. В то же время известно, что «здоровая» печень является непременным условием достижения стабильной компенсации сахарного диабета.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что каждый больной ребенок и его семья должны быть заранее ознакомлены с особенностями течения сахарного диабета на фоне пубертата , с

причинами нестабильного течения заболевания и должны уметь справляться с трудностями данного периода. Тем более что риск развития сосудистых осложнений именно на фоне пубертата особенно велик . В связи с этим необходимо принять все возможные меры, чтобы не допустить «обвала» осложнений именно на этом этапе. Все дети препубертатного возраста в результате обучения должны знать:

1. Причины нестабильного течения сахарного диабета на фоне пубертата:

низкая чувствительность к инсулину и

высокая эмоциональная лабильность подростка.

2. Потребность в инсулине на фоне пубертата возрастает.

Суточная доза инсулина в этот период жизни составляет в среднем 1,0 ЕД/ кг/сут., а в период очень активного роста доза может повышаться до 1,2 ЕД/кг/сут.

При выборе препаратов инсулина предпочтение следует отдавать аналогам инсулина. Эти препараты позволяют наиболее точно синхронизировать прием пищи

и физические нагрузки с действием инсулина Свободный режим питания и физических нагрузок, которые выбирают большинство подростков, предполагают высочайшую степень мотивации на проведение самоконтроля с целью поддержания стабильной компенсации заболевания в течение всего пубертатного периода.

Самым главным источником поддержки и понимания у любого человека является его семья, реже - другие близкие по духу люди. В связи с этим очень важно, чтобы у подростка со всеми членами семьи сложились добрые и доверительные отношения. При этом подросток должен не просто принимать и даже ценить любовь окружающих, но и принимать активное участие в формировании такого рода отношений. Такие отношения не формируются в один день. Для этого необходимо время, усилия и понимание важности конечной цели

 половое созревание и активный рост (повышается уровень гормонов гонадотропных, половых, гормон роста)

 повышенная потребность в инсулине (низкая чувствительность к инсулину)

 эмоциональная нестабильность подростка со склонностью к депрессивным состояниям (стремится к самостоятельности)

 риск развития сосудистых осложнений велик

 употребление алкоголя или наркотиков

 наблюдении психолога, психиатра

Проблемы инсулинотерапии детей в пубертате

 Пубертат сопровождается усилением инсулинорезистентности с появлением феномена «утренней зари»

 Усиливается аппетит и потребность в калориях

 Повышается риск нарушений пищевого поведения с большим употреблением «fast food»

 Нерегулярные перекусы, часто их отсутствие, нередко большие перекусы в позднее вечернее время

 Спортивные нагрузки

Феномен «утренней зари»

 03.00 и 06.00 –сахар крови нормальный, а к 08.00 – высокий

 У подростков в период бурного роста организма в ранние утренние часы происходит избыточная секреция контринсулярных гормонов

 В терапии – дополнительная инъекция короткого инсулина в ранние утренние часы

(в 05.00-06.00)

Самым главным источником поддержки и понимания у любого человека является его семья, реже - другие близкие по духу люди. Для этого необходимо время, усилия и понимание важности конечной цели

План дисп наблюдения

1.Осмотр эндокринологом ежемесячно (допустимо 1 раз в 2 месяца)

«Еще 15 лет назад СД у детей было принято считать диабетом 1 типа, и при наличии осмотических симптомов у ребенка необходимость в дифференциальной диагностике

отпадала. Со временем диабет, ассоциированный с внепанкреатическими проявлениями, стал характеризоваться как синдром. Были выявлены генетические нарушения, стали возможны диагностические тесты и появилось специфическое лечение».

T.G.Berrett, 2006, ISPAD.

СД больше неиммунных – моногенных форм

При СД 2 отсутствует ассоциация с HLA-маркерами и с аутоантителами

СД 2, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность, может сопровождаться:

Артериальной гипертензией, - дислипидемией, - центральным ожирением,

Acantosis nigricans,

Овариальной гиперандрогенией,

Неалкогольным жировым гепатозом (NAFLD), - Нефропатией

Преждевременным (до 8 лет) изолированным адренархе

 Особенностью СД 2 является вероятность наличия макро- и/или микрососудистых осложнений уже в дебюте заболевания.

Скрининг подразумевает определение в дебюте заболевания, затем ежегодно  микроальбуминурию (МАУ) и протеинурию,  липидный спектр,  функциональные печеночные пробы,

 измерение артериального давления при каждом визите  скрининг на ретинопатию  проблемы пубертата, нарушения менструального цикла

 ночные обструктивные апноэ у детей

 МГСД представляет собой результат наследования мутантных генов по рецессивному или доминантному типу, либо спонтанной мутации de novo в отдельных генах.

 У детей МГСД в большинстве случаев связан с мутацией генов-регуляторов инсулиновой секреции; гораздо реже причиной могут стать мутации геноврецепторов инсулина. МГСД может протекать изолированно либо присутствовать в составе таких генетических синдромов.

 Диагностика МГСД представляет определенные трудности, так как предполагает знание клинических особенностей отдельных вариантов и требует молекулярногенетического подтверждения.

МГСД следует заподозрить:

 аутосомно-доминантный тип наследования СД;

 сочетание с врожденной нейросенсорной глухотой, атрофией зрительного нерва, характерными синдромальными проявлениями;

 инсулинорезистентность, низкая потребность в инсулине с возможностью прекращения инсулинотерапии в фазе частичной ремиссии;

 отсутствие аутоантител;

 варианты манифеста в неонатальном периоде или в пубертате

Неаутоиммунные варианты СД

В детской и подростковой популяции, длительное время считавшейся подверженной заболеваемости исключительно СД 1-го типа (СД 1), проблема дифференциальной диагностики представляется особенно актуальной. Статистика последних лет свидетельствует о возрастании вклада других типов СД в общую структуру заболеваемости СД у детей: СД 2-го типа (СД 2) - до 10%, моногенного СД (МГСД) - 1–3%. Эти данные нельзя считать окончательными в связи с ограничением доступности молекулярно-генетических методов обследования, а также сложившимися стереотипами в отношении диагностики СД у детей.

Известные в настоящее время варианты СД у детей, не относящиеся к 1-му типу, в большинстве своем не имеют четких патогномоничных проявлений, что затрудняет их диагностику, определяя необходимость анализа данных в совокупности, включая клинико-лабораторные симптомы, особенности дебюта и течения болезни, ответа на проводимую терапию . В связи с этим мы сочли целесообразным систематизировать современные сведения о неаутоиммунном СД у детей и предложить дифференциальный алгоритм, способный помочь практикующему врачу в диагностическом поиске.

Среди неаутоиммунных вариантов СД у детей можно выделить две основные группы - СД 2 и МГСД.

Сахарный диабет 2-го типа

Фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости.

СД 2 встречается примерно у 10% детей и подростков, больных диабетом. При диагностике следует учитывать особенности этого типа СД, которые должны рассматриваться в комплексе.

СД 2 у молодых имеет этнические особенности, превалируя у небелокожих европейцев, американцев и азиатов, но при этом может встречаться у лиц любой расы. По данным SEARCH for Diabetes in Youth (популяционное исследование среди 10–19-летних жителей США), СД 2 был диагностирован у 33% обследованных афроамериканцев, 22% латиноамериканцев, 40% жителей островов Тихого океана, 76% коренного населения США; при этом среди белых американцев встречался лишь у 6% обследованных. Статистика стран Восточной Азии свидетельствует о высокой заболеваемости СД 2 среди молодых: в Гонконге - до 90%, в Тайване - 50%, в Японии - 60%. Среди молодых жителей США и Европы СД 2 сильно коррелирует с избытком массы тела или ожирением, что не столь характерно для азиатов (в Японии, Индии, Тайване до 30% больных СД 2 детей и подростков имеют нормальный индекс массы тела)

Манифест СД 2 у детей чаще приходится на второе десятилетие жизни (средний возраст - 13,5 лет), совпадая с пиком физиологической пубертатной инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, может стать триггером манифестации ранее скрытого СД 2. Варианты клинического манифеста СД 2 широко варьируют. Возможно полное отсутствие клинических симптомов, и тогда СД 2 диагностируется при диспансерном обследовании пациентов из групп высокого риска или случайно. Однако примерно у трети больных в дебюте СД 2 имеет место кетоацидоз, что является частой причиной ошибочного установления диагноза СД 1. Описывается редкий вариант

манифеста с развитием тяжелой дегидратации и гиперосмолярной комы с высоким риском летального исхода . Гендерные различия ассоциированы с этническим фактором. Так, в популяции коренных американцев соотношение заболеваемости мальчиков и девочек соответствует 1:4–1:6, а в азиатской популяции подобные различия отсутствуют (1:1). Случаи заболеваемости СД 2 среди родственников, в том числе не первой степени родства, характерны для данного типа диабета. Однако у 15% детей с СД 2, в отличие от взрослых, может отсутствовать отягощенная наследственность . Данный факт наряду с возрастанием роли семейного анамнеза в диагностике СД 1 также может стать причиной ошибок в установлении типа СД у детей.

При СД 2, в отличие от СД 1, отсутствует ассоциация с HLA-маркерами и с аутоантителами.

СД 2, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность, может протекать изолированно, но чаще ассоциирован с другими составляющими метаболического синдрома: артериальной гипертензией, дислипидемией, центральным ожирением, acantosis nigricans, овариальной гиперандрогенией, неалкогольным жировым гепатозом (NAFLD), нефропатией. У девочек преждевременное (до 8 лет) изолированное адренархе повышает риск формирования впоследствии овариальной гиперандрогении. Артериальная гипертензия, по разным данным, встречается у 35–75% детей и подростков с СД 2. Нефропатия с симптомами микроили макроальбуминурии может быть диагностирована как в дебюте, так и при длительном течении СД 2. Есть данные об исходе нефропатии при СД 2 в фокальный сегментарный гломерулосклероз. Дислипидемия характеризуется нарушением соотношения и ростом вклада атерогенных липидных фракций. При СД 2 у детей и подростков, ассоциированным с ожирением, могут иметь место признаки системного воспаления - повышение С-реактивного белка, уровня провоспалительных цитокинов, лейкоцитов, что в целом повышает суммарный кардиоваскулярный риск у взрослых .

Установлено, что совокупность кардиоваскулярных факторов риска при наличии инсулинорезистентности и СД определяет высокий риск острых коронарных событий и

повышает смертность среди взрослых лиц молодого возраста. Таким образом, СД 2

является серьезной патологией, имеющей особенности в популяции детей и подростков и требующей ранней диагностики, коррекции и своевременного скрининга специфических осложнений и коморбидных состояний .

Подходы к ведению больных СД 2 во многом отличаются от таковых при более распространенном у детей СД 1.

При сохранении основных компонентов терапии СД (диета, физические упражнения, медикаментозная терапия, обучение), в лечении СД 2 используется «ступенчатый» принцип. Выделяют три терапевтические ступени: диета и физические упражнения; диета, физические упражнения, метформин; диета, физические упражнения, метформин, инсулин.

Стартовая терапия СД 2 определяется клинической картиной и уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) .

При дебюте с отсутствием клинических симптомов и уровнем HbA1c < 9% терапия начинается с 1-й ступени - диета, физические упражнения.

Сестринская помощь при сахарном диабете у детей I типа

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Министерство здравоохранения Оренбургской области

ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж»

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине Сестринская помощь при нарушение здоровья пациента педиатрического профиля

Тема: Сестринская помощь при сахарном диабете у детей I типа

Выполнила студентка группы 304

Сестринское дело специальность

Нестерова Н.С

Руководитель:

Ванчинова О.В

Оренбург 2014 г.

Введение

Глава I .Клинические особенности сахарного диабета

2 Клинические проявления сахарного диабета

3 Признаки заболевания и первичные проявления

4 Осложнения сахарного диабета

Глава II. Сестринская помощь при сахарном диабете

1 Сестринская помощь при гипергликемической и гипогликемической коме

Заключение

Список литературы

Введение

В последние десятилетия частота сахарного диабета неуклонно увеличивается, число больных в развитых странах составляет до 5% от общей популяции, в действительности распространенность СД выше, так как не учитываются его латентные формы (еще 5% от общей популяции). Дети и подростки до 16 лет составляют 5-10% всех больных диабетом. СД проявляется в любом возрасте (существует даже врожденный диабет), но наиболее часто в периоды интенсивного роста (4-6 лет, 8-12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0,5% случаев. СД чаще выявляется в возрасте от 4 до 10 лет, в осенне-зимний период.

В связи с этим профилактика ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета у детей и взрослых стала острейшей медико-социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений в здравоохранении. Согласно статистическим данным, представленным Всемирной организацией здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 346 миллионов человек больных диабетом. Особую настороженность вызывает рост частоты сахарного диабета среди детей. В этой связи становится все более актуальной проблема обеспечения детей и их родителей знаниями и навыками, необходимыми для его самостоятельного «ведения», кризов и изменения образа жизни, что является основой для успешного лечения заболевания. В настоящее время во многих регионах России функционируют Школы больных сахарным диабетом, которые создаются в составе лечебно-профилактических учреждений (Центров здоровья) на функциональной основе.

Предмет изучения:

Сестринская помощь при уходе за детьми с сахарным диабетом I типа

Объект исследования:

Сестринская помощь при сахарном диабете у детей I типа

Улучшить качество сестринской помощи при уходе за детьми с сахарным диабетом.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

этиологию и предрасполагающие факторы сахарного диабета у детей

клиническую картину и особенности диагностики сахарного диабета у детей

принципы оказания первичной сестринской помощи при гипергликемической и гипогликемической коме

организация лечебного питания при сахарном диабете

Глава I.Клинические особенности сахарного диабета

1 Риск развития сахарного диабета

Большой риск развития сахарного диабета имеют дети, которые родились от больных сахарным диабетом матерей. Еще выше возможность заболеть диабетом у ребенка, оба родителя которого диабетики. У детей, рожденных от больных матерей, клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, сохранили генетическую чувствительность к воздействию определенных вирусов — краснухи, кори, герпеса, эпидемического паротита. Поэтому толчком к развитию сахарного диабета у детей являются перенесенные острые вирусные заболевания.

Таким образом, наследственная предрасположенность — это только одна сторона проблемы, предпосылка, на которую накладываются другие не менее важные факторы, приводящие эту генетическую программу в действие, вызывая развитие заболевания. Проблема заключается в том, что ребенок у женщины, страдающей любым типом диабета (даже гестационным) очень часто рождается крупным, со значительными жировыми отложениями. Ожирение — один из самых главных факторов, влияющих на развитие диабета и реализующих наследственную предрасположенность организма. Поэтому очень важно не перекармливать ребенка, тщательно следить за его рационом, исключив из него легкоусвояемые углеводы. С первых дней жизни и не менее года такой ребенок должен получать материнское молоко, а не искусственные смеси. Дело в том, что смеси содержат белок коровьего молока, который может вызвать аллергические реакции. Даже слабая аллергизация организма нарушает иммунную систему и способствует нарушению углеводного и других обменов веществ. Поэтому профилактикой сахарного диабета у детей является грудное вскармливание и диета младенца, а также тщательный контроль его веса.

К профилактическим мерам сахарного диабета относятся:

естественное грудное вскармливание;

диета и контроль массы тела ребенка;

закаливание и повышение общего иммунитета, защищающего от вирусных инфекций;

отсутствие переутомления и стрессов.

1.2 Клинические проявления сахарного диабета

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, проявляющегося хронической гипергликемией.

У детей бывает сахарный диабет только 1-го типа, то есть инсулинозависимый. Заболевание протекает так же, как у взрослых, и механизм развития болезни тот же. Но все же есть и существенные отличия, ведь организм ребенка — растущий, формирующийся и еще очень слабый. Поджелудочная железа новорожденного очень маленькая — всего 6 см, но к 10 годам она увеличивается почти вдвое, достигая размеров 10-12 см. Поджелудочная железа ребенка очень близко примыкает к другим органам, все они тесно связаны и любое нарушение одного органа ведет за собой патологию другого. Если же поджелудочная железа ребенка плохо вырабатывает инсулин, то есть имеет определенную патологию, то существует реальная опасность вовлечения в болезненный процесс желудка, печени, желчного пузыря.

Выработка поджелудочной железой инсулина — это одна из ее внутрисекреторных функций, которая окончательно формируется к пятому году жизни малыша. Именно с этого возраста и примерно до 11 лет дети особенно подвержены заболеванию сахарным диабетом. Хотя приобрести этот недуг может ребенок в любом возрасте. Сахарный диабет занимает первое место среди всех эндокринных заболеваний у детей. Однако временные изменения уровня сахара в крови ребенка еще не свидетельствуют о наличии у него сахарного диабета. Поскольку ребенок постоянно и быстро растет и развивается, вместе с ним развиваются все его органы. В результате и все обменные процессы в организме у детей протекают значительно быстрее, чем у взрослых. Углеводный обмен также ускорен, поэтому ребенку необходимо в сутки потреблять от 10 до 15 г углеводов на 1 кг веса. Вот почему все дети очень любят сладкое — это потребность их организма. Но малыши не могут, к сожалению, остановится в своих пристрастиях и употребляют сладости порой в значительно больших количествах, чем им это необходимо. Поэтому мамам нужно не лишать детей сладкого, а контролировать их умеренное потребление.

Углеводный обмен в детском организме происходит под контролем инсулина, а также ряда гормонов — глюкагона, адреналина, гормонов коры надпочечников. Сахарный диабет возникает именно из-за патологий в этих процессах. Но обмен углеводов регулирует еще и нервная система ребенка, которая еще совсем незрелая, поэтому может давать сбои и тоже влиять на уровень сахара в крови. Не только незрелость нервной системы ребенка, но и его эндокринной системы иногда приводит к тому, что у ребенка нарушается регуляция обменных процессов, в результате чего меняется уровень сахара в крови и появляются периоды гипогликемии. Но это вовсе не признак сахарного диабета. Хотя уровень сахара в крови ребенка должен быть постоянным и может колебаться лишь в незначительных пределах: от 3,3 до 6,6 ммоль/л, но даже более значительные колебания, не связанные с патологией поджелудочной железы, не опасны и с возрастом проходят. Ведь они являются результатом несовершенства нервной и эндокринной систем детского организма. Обычно таким состояниям подвержены недоношенные, слаборазвитые дети или подростки в период полового созревания и имеющие значительные физические нагрузки. Как только функции нервной и эндокринной систем стабилизируются, механизмы регуляции углеводного обмена станут более совершенными и уровень сахара в крови нормализуется. Вместе с этим пройдут приступы гипогликемии. Однако, несмотря на кажущуюся безобидность этих состояний, для малыша они очень мучительны и могут сказаться на его дальнейшем здоровье. Поэтому следить за состоянием нервной системы ребенка нужно обязательно: никаких стрессов и повышенных физических нагрузок

Сахарный диабет имеет две стадии развития, одинаковые у взрослых и детей. Первая стадия — нарушение толерантности к глюкозе, которое само по себе не является заболеванием, но говорит о серьезном риске развития сахарного диабета. Поэтому при нарушении толерантности к глюкозе ребенок должен быть тщательно обследован и взят под длительное наблюдение врачей. С помощью диеты и других методов лечебной профилактики сахарный диабет может не развиться. Самая главная задача и состоит в том, чтобы не допустить его проявления. Поэтому необходимо раз в год сдавать кровь на сахар.

Вторая стадия диабета — его развитие. Теперь этот процесс уже не остановить, но необходимо с самых первых дней держать его под контролем. С этим бывают связаны определенные трудности. Дело в том, что сахарный диабет у детей развивается очень быстро, имеет прогрессирующий характер, который связан с общим развитием и ростом ребенка. В этом состоит его отличие от взрослого диабета. Прогрессирование сахарного диабета заключается в том, что существует большая вероятность развития лабильного диабета с резкими колебаниями сахара в крови и плохо поддающегося инсулинотерапии. Кроме того, лабильный диабет провоцирует развитие кетоацидоза и приступов гипогликемии. Течение сахарного диабета осложняется еще тем, что дети часто болеют инфекционными заболеваниями, которые способствуют декомпенсации диабета. Чем младше ребенок, заболевший диабетом, тем тяжелее протекает заболевание и тем больше угроза различных осложнений.

Заболевания, ухудшающие течение сахарного диабета у детей и способствующие его декомпенсации

Инфекционно-воспалительные заболевания.

Эндокринные заболевания.

3 Признаки заболевания и первичные проявления сахарного диабета

В детском возрасте клинические симптомы диабета развиваются обычно бурно, и родители нередко могут указать точную дату начала заболевания. Реже диабет развивается постепенно. Самыми характерными признаками сахарного диабета являются быстрое похудание ребенка, неукротимая жажда и обильное мочеиспускание. На это и нужно обратить внимание родителям. Ребенок теряет в весе настолько быстро, что «тает» прямо на глазах. А объективно он может похудеть на 10 кг всего за несколько недель. Не заметить это невозможно. Выделение мочи тоже превосходит всякие нормы — за сутки больше 5 литров. Ну и конечно, ребенок постоянно просит пить и никак не может напиться. Это даже ему кажется странным, а дети обычно не обращают внимания на подобные нюансы. Со всеми этими признаками нужно немедленно идти к врачу, который не только даст направление на анализ крови и мочи на сахар, но и осмотрит ребенка визуально. Косвенные признаки сахарного диабета следующие: сухие кожа и слизистые оболочки, малиновый язык, низкая эластичность кожи. Лабораторные исследования, как правило, подтверждают предположение врача, основанное на классических признаках диабета. Диагноз «сахарный диабет» ставится в том случае, если содержание сахара в крови натощак превышает 5,5 ммоль/л, что является признаком гипергликемии, в моче обнаружен сахар (глюкозурия), а также благодаря содержанию в моче глюкозы сама моча обладает повышенной плотностью.

Сахарный диабет у детей может начинаться и с других признаков: общей слабости, потливости, повышенной утомляемости, головных болей и головокружений, а также постоянной тяги к сладкому. У ребенка начинают дрожать руки, он становится бледным и иногда падает в обморок. Это состояние гипогликемии — резкого понижения сахара в крови. Точный диагноз поставит врач на основе лабораторных исследований.

Еще один вариант начала детского диабета — скрытое течение заболевания. То есть инсулин уже плохо вырабатывается поджелудочной железой, сахар в крови постепенно повышается, а ребенок пока не ощущает никаких изменений. Однако проявление сахарного диабета все же можно заметить по состоянию кожи. Она покрывается мелкими гнойничками, фурункулами или грибковыми поражениями, такие же поражения появляются на слизистой оболочке рта или половых органов у девочек. Если у ребенка наблюдаются непроходящие прыщи и гнойнички, а также затянувшийся стоматит, нужно срочно исследовать кровь на сахар. При таких симптомах есть определенный риск уже начавшегося сахарного диабета, который протекает в скрытой форме.

4 Формы осложнения сахарного диабета

Несвоевременная диагностика или неправильное лечение приводят к осложнениям, которые развиваются либо в короткие сроки, либо с годами. К первому типу относится диабетический кетоацидоз (ДКА), ко второму — поражения различных органов и систем, не всегда проявляющиеся в детском и юношеском возрасте. Самую большую опасность представляет собой первая группа осложнений. Причинами развития диабетического кетоацидоза (ДКА) служат нераспознанный сахарный диабет, грубые ошибки при лечении (отказ от введения инсулина, большие погрешности в диете), присоединение тяжелого сопутствующего заболевания. Часто у больных сахарным диабетом развиваются гипогликемические состояния. Сначала повышается уровень сахара в крови ребенка, и его необходимо контролировать с помощью тщательно подобранных доз инсулина. Если инсулина оказалось больше, чем требуется для питания клеток глюкозой, или ребенок в этот день испытал стресс или физическое перенапряжение, то уровень сахара в крови падает. Резкое снижение сахара в крови вызывает не только передозировка инсулина, но и недостаточное содержание углеводов в пище ребенка, несоблюдение режима питания, задержка с приемом пищи и, наконец, лабильное течение сахарного диабета. В результате у ребенка наступает состояние гипогликемии, которое проявляется вялостью и слабостью, головной болью и ощущением сильного голода. Это состояние может быть началом гипогликемической комы.

Гипогликемическая кома.

Уже при первых признаках гипогликемии — вялости, слабости и потливости — нужно бить тревогу и стремиться повысить сахар в крови. Если этого не сделать, может быстро развиться гипогликемическая кома: у ребенка появится дрожание конечностей, начнутся судороги, он некоторое время будет находиться в очень возбужденном состоянии, а затем наступит потеря сознания. При этом дыхание и артериальное давление остаются нормальными, температура тела тоже обычно в норме, запах ацетона изо рта отсутствует, кожа влажная, уровень сахара в крови падает ниже 3 ммоль/л.

После коррекции уровня сахара в крови здоровье ребенка восстанавливается. Однако если такие состояния повторяются, то диабет может перейти в лабильную стадию, когда подбор дозировки инсулина становится проблематичным, и ребенку грозят более серьезные осложнения.

Если диабет не удается компенсировать, то есть по каким-то причинам у ребенка не нормализуется уровень глюкозы в крови (ест много сладкого, не подобрать дозу инсулина, пропускает инъекции инсулина, отсутствует регуляция физической нагрузки и т. д.), то это чревато очень серьезными последствиями, вплоть до кетоацидоза и диабетической комы.

Кетоацидоз.

Это острое состояние, которое возникает на фоне декомпенсированного сахарного диабета у детей, то есть когда уровень сахара в крови бесконтрольно и быстро меняется.Основные его характеристики таковы. Ребенок выглядит очень слабым и вялым, у него пропадает аппетит и появляется раздражительность. К этому присоединяются двоение в глазах, боли в области сердца, в пояснице, в животе, тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Ребенок страдает бессонницей, жалуется на плохую память. Изо рта чувствуется запах ацетона. Это клиническая картина кетоацидоза, который может перерасти в еще более грозное осложнение, если не принять срочных лечебных мер. Это осложнение называется кетоацидотическая кома.

Кетоацидотическая кома.

Это осложнение развивается после кетоацидоза в течение нескольких дней — обычно от одного до трех. Признаки осложнения в этот период изменяются и ухудшаются. Под комой понимают полную утрату сознания и отсутствие нормальных рефлексов.

Признаки кетоацидотической комы.

Начинается кома с общей слабости, повышенной утомляемости, частого мочеиспускания.

Затем присоединяются боли в животе, тошнота, многократная рвота.

Затормаживается сознание, а потом полностью утрачивается.

Изо рта чувствуется сильный запах ацетона.

Дыхание становится неравномерным, а пульс — частым и слабым.

Артериальное давление сильно падает.

Затем частота мочеиспусканий сокращается, и они вообще прекращаются. Развивается анурия.

Если кому не остановить, начинается поражение печени и почек.Эти клинические проявления подтверждает лабораторная диагностика. В состоянии кетоацидотической комы лабораторные исследования показывают следующие результаты:

высокий уровень сахара в крови (более 20 ммоль/л); ^ наличие сахара в моче;

снижение кислотности крови до 7,1 и ниже, которое называется ацидозом (это очень опасное состояние, так как уровень кислотности 6,8 считается смертельным);

наличие ацетона в моче;

повышение кетоновых тел в крови;

из-за поражения печени и почек в крови увеличивается количество гемоглобина, лейкоцитов и эритроцитов;

в моче появляется белок.

К причинам кетоацидотической комы относятся длительно текущий и плохо поддающийся лечению сахарный диабет, стрессовые ситуации, тяжелые физические нагрузки, гормональная перестройка в организме подростков, грубые длительные нарушения углеводной диеты, острые инфекционные заболевания.Этот вид диабетической комы очень опасен, поскольку поражает все органы и системы так, что заболевания могут стать необратимыми. Нельзя запускать осложнение, его необходимо купировать в самом начале. Для этого нужны лечебные воздействия, о которых пойдет речь в главе «Лечение диабета и его осложнений», а также диета и режим.

Гиперосмолярная кома.

Это еще один вид диабетической комы, которая может наступить у ребенка при запущенном, длительно текущем или не поддающемся лечению заболевании. Вернее сказать, при диабете, которым плохо занимались родители, ведь ребенок еще не может серьезно относиться к своему недугу, тщательно контролировать диету, физические нагрузки и введение инсулина. Всем этим должна заниматься мама, которой необходимо понимать, что пропущенные или не вовремя сделанные инъекции инсулина — это уже первый шаг к развитию декомпенсации диабета и, как следствие, к его осложнениям.

Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем ДКА, и проявляется сильным обезвоживанием организма ребенка. Кроме того, поражается нервная система ребенка. Лабораторные анализы показывают очень высокий уровень сахара в крови (более 50 ммоль/л) и повышенное содержание гемоглобина и гематокрита, которые делают кровь слишком загущенной.

Диагноз гиперосмолярной комы ставится после того, как лабораторные исследования подтвердят еще один очень важный и характерный показатель повышение осмолярности плазмы крови, то есть очень высокое содержание ионов натрия и азотистых веществ.

Признаки гиперосмолярной комы у ребенка

Слабость, утомляемость.

Сильная жажда.

Судороги и другие нарушения нервной системы.

Постепенная потеря сознания.

Дыхание частое и поверхностное, изо рта чувствуется запах ацетона.

Повышение температуры тела.

Повышенное вначале количество выделяемой мочи, затем уменьшается.

Сухие кожа и слизистые оболочки.

Хоть гиперосмолярная кома встречается у детей гораздо реже других осложнений, она представляет серьезную опасность по причине сильного обезвоживания организма и нарушений нервной системы. Кроме того, быстрое развитие этой разновидности комы не позволяет медлить с медицинской помощью. Врача нужно вызвать сразу, а самим родителям оказать неотложную помощь ребенку.

Однако банальная истина говорит о том, что лучше не допускать таких осложнений и внимательно следить за состоянием ребенка, который болеет сахарным диабетом

Молочно-кислая кома

Эта разновидность комы развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов, но имеет другие характерные признаки — боли в мышцах и пояснице, одышку и тяжесть в сердце. Иногда к ним присоединяется тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. При частом пульсе и неравномерном дыхании артериальное давление понижено. Кома начинается с необъяснимого возбуждения ребенка — он задыхается, нервничает, но вскоре наступает сонливость, которая может перейти в потерю сознания. При этом все привычные для сахарного диабета анализы в норме — уровень сахара нормальный или чуть повышен, в моче нет ни сахара, ни ацетона. Да и количество выделяемой мочи тоже находится в пределах нормы.

Молочно-кислую кому определяют по другим лабораторным признакам: в крови обнаруживают повышенное содержание ионов кальция, молочной и виноградной кислот.

сахарный диабет дети кома

Глава II.Сестринская помощь при сахарном диабете

1 Сестринская помощь при гипогликемической и гипергликемической коме

Неотложная помощь при гипогликемической коме.

Зависит от тяжести состояния: если больной в сознании, необходимо дать пищу богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб, компот).Если больной без сознания -внутревенное струйное введение 20-50 мл 20-40 % раствора глюкозы.При отсутствии сознания в течение 10-15 минут-внутревенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы до тех пор,пока боьной не придет в сознание.

Неотложная помощь при гипергликемической коме

Немедленная госпитализация. Согреть больного. Промыть желудок 5%

раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия(часть раствора оставляется в желудке).Очистительная клизма с теплым 4 % раствором натрия гидрокарбоната. Оксигенотерапия. Внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида из расчета20мл/кг массы тела (в капельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин).Введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/ч в 150-300 мл изтонического раствора натрия хлорида (в первые 6 часов вводят 50% всего количества жидкости)

2 Роль м/с в организации школ «Школа сахарного диабета»

Цель и задачи школы — это обучение больных сахарным диабетом методам самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

Что касается детей, то обучение в «Школе сахарного диабета» необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп обучаемых.

) В первую группу включают родителей новорожденных и детей первых лет жизни, больных сахарным диабетом. Маленькие пациенты полностью зависят от родителей и медицинского персонала (прием пищи, инъекции, мониторинг), поэтому нуждаются в формировании близких отношений с обеспечивающим медицинскую помощь работником. Немаловажно создание психологического контакта с матерью больного ребенка, поскольку на фоне нарастающего стресса у нее снижается связь с ребенком и отмечается депрессия. Проблемами, которые необходимо решать обучающей «бригаде» медицинских работников в данном случае, являются: колебание настроения у больного диабетом новорожденного ребенка; сопряженность инъекций и контроля уровня глюкозы в крови с болевыми ощущениями, которые возникают вследствие медицинских манипуляций и ассоциируются у ребенка с белым халатом врача. Эти препятствия обуславливают необходимость установления доверительных отношений с семьей больного ребенка и обучения мониторингу за течением диабета, поскольку гипогликемия у новорожденных встречается часто и может приводить к тяжелым осложнениям.

) Во многих странах мира широко обсуждалась целесообразность обучения дошкольников с сахарным диабетом и то, зависят ли конечные исходы сахарного диабета от обучения в этой возрастной группе. Однако родители сообщают о необходимости, значимости обучения и поддержки.

) К третьей группе обучения относятся дети школьного возраста. Занятия для этих пациентов включают темы:

üпомощь и регулирование перехода к образу жизни школьника, развитие самоуважения (чувства собственного достоинства) и отношений со сверстниками;

üобучение навыкам проведения инъекций и мониторингу гликемии;

üраспознавание и понимание симптомов гипогликемии;

üулучшение понимания самостоятельного «ведения»» заболевания;

üадаптация сахарного диабета к школьному обучению, приему пищи в школе, физической активности и занятиям спортом;

üвключение мониторинга уровня глюкозы в крови и инъекций в школьный режим;

üсоветы родителям по постепенному развитию независимости ребенка с передачей соответствующей ответственности.

У детей школьного возраста существует неудовлетворенность в связи с тем, что врачи разговаривают с родителями, а не с ними. Образовательные программы, сфокусированные на возрасте пациента, эффективны у детей и их семей.

В третью, школьную, группу можно включить и больных детей подросткового возраста. Подростковый период — переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью и имеет ряд биологических и психологических особенностей, которые обуславливают некоторые проблемы в ведении сахарного диабета у таких больных. Ухудшение контроля за течением сахарного диабета в этой возрастной группе часто связано с нерегулярным питанием, недостаточной физической активностью, нечеткими выполнениями назначений врача, эндокринными изменениями, связанными с пубертатным периодом и другими факторами. Особенности направлений работы в «Школе сахарного диабета» для подростков включают в себя:

üразвитие доверительных отношений между подростком, группой обучающихся и «бригадой» специалистов;

üпомощь подростку в определении приоритетов и постановке небольших достигаемых целей, особенно если есть противоречия между социальными потребностями подростка и ограничениями, связанными с наличием сахарного диабета;

üобеспечение понимания физиологических изменений пубертатного периода, их влияния на дозы инсулина, решение возникающих проблем с контроля массы тела, регулирование диеты;

üобъяснение важности скрининга ранних симптомов осложнений сахарного диабета и улучшения метаболического контроля;

üдоверительные беседы в подростком о процессе полового созревания, укрепление в нем чувства уверенности в себе, но при этом сохранения доверия и поддержки со стороны родителей;

üпомощь подростку и родителям в формировании отношений с новым уровнем вовлечения родителей в задачи лечения сахарного диабета.

Сестринская помощь при сахарном диабете:

План действийОбоснование1.Информировать пациента и его родственников о том, что «сахарный диабет-это не болезнь, а образ жизни»ü Обеспечивается право пациента на информацию ü Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода2.Организовать питание ребенка с ограничением легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, сахар, кондитерские изделия, виноград, инжир, бананы и тому подобное)ü Легкоусвояемые углеводы дают «залповое» увеличение глюкозы в крови3.Организовать прием пищи 6 раз в сутки(3 основных приема и 3 «перекуса»)ü Достигаются стабильные показатели глюкозы в крови4.Обучить пациента или его родственников правилам и технике введения инсулина,следить за регулярным приемом противодиабетических препаратов и инсулинаü Профилактика развития кетоацидотической (гипергликемической)комы5.Строго следить за приемом пищи после введения препаратов инсулинаü Профилактика развития инсулиновой (гипогликемической) комы6.Дозировать физические и эмоциональную нагрузку больного ребенка.ü Профилактика развития коматозных состояний7.Строго следить за гигиеной кожи и слизистых оболочекü Гнойничковые кожные заболевания являются косвенными признаками сахарного диабета8.Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих инфекций, простудных заболеванийü При сахарном диабете снижен иммунитет- ЧБД (часто болеющие дети)

3 Организация лечебного питания при сахарном диабете

Лечение должно быть комплексным и включать диетотерапию, инсулинотерапию, дозированную физическую нагрузку.

Диетотерапия. Обязательна при всех клинических формах сахарного диабете. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности: сбалансированная и физиологическая по содержанию белков, углеводов, минералов, жиров, витаминов диета(стол №9);дробное шестиразовое питание с равномерным распределением калорий и углеводов(завтрак-25%,второй завтрак-10%,обед-25%,полдник-10%,ужин-25%,второй ужин-15% суточной калорийности).Из пищевого рациона исключают легкоусвоямые углеводы. Рекомендуется их замена на углеводы, содержащие большое количество клетчатки(она замедляет всасывание глюкозы).Сахар заменяют сорбитом или ксилитом. Умеренное ограничение жиров животного происхождения.

Медикаментозное лечение. Основным в лечение сахарного диабета является применение препаратов инсулина. Доза зависит от тяжести заболевания и потери глюкозы с мочой в течение суток. На каждые 5 грамм глюкозы, выведенной с мочой, назначают 1 ЕД нсулина. Препарат вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Различают инсулины короткого действия(пик действия через 2-4 часа с момента введения, длительность фармакологического действия 6-8 часов)-акрапид, инсулрап, хумулин Р, хоморап; средней продолжительности действия(пик через 5-10 часов, действие 12-18часов)-Б-инсулин, ленте, лонг, инсулонг, монотардНМ, хомофан; длительного действия(пик через 10-18 часов, действие20-30 часов)-ультралонг, ультраленте, ультратард НМ.

При стабильном течении заболевания используют комбинации препаратов инсулина короткого и пролонгированного действия.

Кроме этого назначают сульфаниламидные препараты(I и II генерации) -диабинез, букарбан (оранил), диабетон,и также используют бигуаниды-фенформин, дибитон, адебит, силубин, глюкофаг, диформин, метаформин.

Заключение

В настоящее время сахарный диабет относится к числу ведущих медико-социальных проблем. Это связано, прежде всего, с его большой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных и тем ущербом, который наносит сахарный диабет, развившийся в детском возрасте, обществу. Анализ обширного клинического материала, изучение динамики обращаемости убеждают нас в том, что помимо роста заболеваемости, происходит изменение возрастной структуры, «омоложение» сахарного диабета. Если несколько лет назад сахарный диабет у детей первых лет жизни был казуистикой, в настоящее время он не является редкостью. Традиционно принято считать, что у детей преобладают инсулинзависимые формы заболевания. Распространенность инсулиннезависимого диабета в детской популяции пока неясна и требует изучения.

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных. Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить.

Список литературы

1. Л.В.Арзамасцева, М.И.Мартынова — Социально-демографическая характеристика семей детей, больных сахарным диабетом. — Педиатрия, 2012.

В.Г.Баранов, А.С.Стройкова — Сахарная диабет у детей. — М., Медицина,2011

3. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике (под ред. К.Ф.Ширяевой). Л., Медицина, 2011

М.А.Жуковский Детская эндокринология.-М.,Медицина,2012

Ю.А.Князев — Эпидемиология сахарного диабета у детей. — Педиатрия, 2012

В.Л.Лисс — Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова).- СПб, СОТИС, 2013.

В.А.Михельсон, И.Г.Алмазова, Е.В.Неудахин — Коматозные состояния у детей. — Л., Медицина, 2011

8. Методические указания по циклу эндокринологии детского возраста (для студентов у курса ЛПМИ). — Л., 2012

9.У.Мак-Моррей.-обмен веществ у человека.-М,Мир 2006 г

10. М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) — М., Медицина, 2011.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Министерство здравоохранения Оренбургской области ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский

Больше работ

Сахарный диабет (СД) является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными актами ВОЗ.

Драматизм и актуальность проблемы сахарного диабета определяются широкой распространенностью СД, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных.

Распространенность сахарного диабета в западных странах составляет 2-5% населения, а в развивающихся достигает 10-15%. Каждые 15 лет число больных удваивается. Если в 1994 году в мире насчитывалось 120,4 млн больных сахарным диабетом, то к 2010 году их число, по прогнозам специалистов, составит 239,3 млн. В России сахарным диабетом страдают около 8 млн человек.

В структуре заболеваемости доминирует сахарный диабет II типа, составляя 80-90% от всей популяции больных. Клиническая манифестация сахарного диабета I и II типа резко отличаются. Если сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) дебютирует остро — диабетическим кетоацидозом, и такие больные, как правило, госпитализируются в специализированные эндокринологические (диабетологические) отделения, то сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) чаще распознается случайно: при диспансеризации, прохождении комиссий и т.д. Действительно, в мире на одного обратившегося за помощью больного сахарным диабетом II типа приходится 2-3 человека, не подозревающих о своей болезни. При этом они, как минимум в 40% случаев, уже страдают так называемыми поздними осложнениями различной степени тяжести: ишемической болезнью сердца, ретинопатией, нефропатией, полинейропатией.

Сахарный диабет — это такая болезнь, с которой в своей практике врач любой специальности неизбежно встречается.

И. Дeдoв, B. Фaдeeв

Читайте также в этом разделе:

• Заболеваемость сахарным диабетом
• Найти ответ в медицинской библиотеке

Всемирный день борьбы с диабетом -

• 1 Важность мероприятия
• 2 Темы Всемирного дня
• 3 См. также
• 4 Примечания
• 5 Ссылки

Важность мероприятия

Сахарный диабет входит в тройку заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации населения и смерти (Атеросклероз, рак и сахарный диабет).

По данным ВОЗ, сахарный диабет увеличивает смертность в 2-3 раза и сокращает продолжительность жизни.

Актуальность проблемы обусловлена масштабностью распространения сахарного диабета. На сегодняшний день во всём мире зарегистрировано около 200 млн. случаев, но реальное число заболевших примерно в 2 раза выше (не учтены лица с лёгкой, не требующей медикаментозного лечения, формой). При этом заболеваемость ежегодно увеличивается во всех странах на 5…7%, а каждые 12…15 лет - удваивается. Следовательно, катастрофический рост числа заболевших принимает характер неинфекционной эпидемии.

Сахарный диабет характеризуется устойчивым повышением уровня глюкозы в крови, может возникнуть в любом возрасте и продолжается всю жизнь. Отчётливо прослеживается наследственная предрасположенность, однако реализация этого риска зависит от действия множества факторов, среди которых лидируют ожирение и гиподинамия. Различают сахарный диабет 1 типа или инсулинозависимый и сахарный диабет 2 типа или инсулиннезависимый. Катастрофический рост заболеваемости связан с сахарным диабетом 2-го типа, доля которого составляет более 85% всех случаев.

11 января 1922 года Бантинг и Бест впервые сделали инъекцию инсулина подростку, страдающему сахарным диабетом - началась эра инсулинотерапии - открытие инсулина явилось значительным достижением медицины ХХ столетия и было удостоено Нобелевской премии в 1923 году.

В октябре 1989 года была принята Сент-Винсентская декларация по улучшению качества помощи лицам с сахарным диабетом и разработана программа её реализации в Европе. Подобные программы существуют в большинстве стран.

Жизнь пациентов продлилась, они перестали умирать непосредственно от сахарного диабета. Успехи диабетологии последних десятилетий позволяют оптимистически смотреть на решение проблем, вызываемых диабетом.

Темы Всемирного дня

Юнимед — биохимия — оценка гликемии при диагностике сахарного диабета: актуальные проблемы и пути их решения

09.02.2011

Оценка гликемии при диагностике сахарного диабета: актуальные проблемы и пути их решения

А. В. Индутный, д.м.н.,

Омская государственная медицинская академия

Уровень глюкозы крови имеет основное доказательное значение в диагностике сахарного диабета синдрома хронической гипергликемии. Корректная клиническая интерпретация результатов определения гликемии и, следовательно, адекватная диагностика сахарного диабета во многом зависят от качества работы лабораторной службы. Хорошие аналитические характеристики современных лабораторных методов определения глюкозы, осуществление внутрилабораторной и внешней оценки качества проведения исследований обеспечивают высокую надежность лабораторного процесса. Но это не решает вопросов сопоставимости результатов измерения глюкозы, полученных при анализе различных видов образцов крови (цельная кровь, её плазма или сыворотка), также как и проблем, обусловленных снижением уровня глюкозы в процессе хранения этих проб.

На практике содержание глюкозы определяют в цельной капиллярной или венозной крови, а также в соответствующих образцах плазмы. Однако нормативные пределы колебаний концентрации глюкозы значимо отличаются в зависимости от вида исследуемого образца крови, что может быть источником интерпретационных ошибок, приводящих к гипер- или гиподиагностике сахарного диабета.

В цельной крови концентрация глюкозы ниже по сравнению с плазмой. Причина этого несоответствия меньшее содержание воды в цельной крови (на единицу объема). Неводная фаза цельной крови (16%) представлена, главным образом, белками, а также липидно-белковыми комплексами плазмы (4%) и форменными элементами (12%). В плазме крови количество неводной среды составляет лишь 7%. Таким образом, концентрация воды в цельной крови, в среднем, равна 84%; в плазме 93%. Очевидно, что глюкоза в крови находится исключительно в виде водного раствора, так как распределяется только в водной среде. Поэтому значения концентрации глюкозы при расчете на объем цельной крови и на объем плазмы (у одного и того же пациента) будут отличаться в 1,11 раза (93/84 = 1,11). Эти различия были учтены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в представленных нормативах гликемии . Определенное время они не были причиной недоразумений и диагностических ошибок, поскольку на территории отдельной страны для определения глюкозы селективно использовали либо цельную капиллярную кровь (постсоветское пространство и многие развивающиеся страны), либо плазму венозной крови (большинство европейских государств).

Ситуация резко изменилась с появлением индивидуальных и лабораторных глюкометров, оснащенных сенсорами прямого считывания и измеряющих концентрацию глюкозы в расчете на объем плазмы крови. Безусловно, определение глюкозы непосредственно в плазме крови наиболее предпочтительно, так как не зависит от гематокрита и отражает истинное состояние углеводного обмена. Но совместное использование в клинической практике данных гликемии для плазмы и для цельной крови привело к ситуации двойных стандартов при сопоставлении результатов исследования с диагностическими критериями сахарного диабета. Это создало предпосылки для различных интерпретационных недоразумений, отрицательно сказывающихся на эффективности контроля гликемии и нередко препятствующих использованию клиницистами данных, полученных больными при самоконтроле гликемии.

Для решения названных проблем Международная Федерация Клинической Химии (IFCC) разработала рекомендации по представлению результатов определения уровня глюкозы в крови . В данном документе предложено преобразовывать концентрацию глюкозы в цельной крови в величину, эквивалентную eё концентрации в плазме путем умножения значения первой на коэффициент 1,11, соответствующий соотношению концентраций воды в этих двух типах образцов. Использование единого показателя уровень глюкозы плазмы крови (вне зависимости от метода определения) призвано существенно сократить число врачебных ошибок при оценке результатов анализа и устранить непонимание пациентами причин различий между показаниями индивидуального глюкометра и данными лабораторного исследования.

Основываясь на мнении экспертов IFCC, ВОЗ внесла уточнения по вопросам оценки уровня гликемии при диагностике сахарного диабета . Важно отметить, что в новой редакции диагностических критериев сахарного диабета из разделов нормальных и патологических значений гликемии исключены сведения об уровне глюкозы в цельной крови. Очевидно, что лабораторная служба должна обеспечивать соответствие предоставляемой информации об уровне глюкозы современным диагностическим критериям сахарного диабета. Предложения ВОЗ , направленные на решение этой актуальной задачи, можно свести к следующим практическим рекомендациям:

1. При представлении результатов исследования и оценке гликемии необходимо использовать только данные об уровне глюкозы в плазме крови.

2. Определение концентрации глюкозы в плазме венозной крови (глюкозооксидазным колориметрическим методом, глюкозооксидазным методом с амперометрической детекцией, гексокиназным и глюкозодегидрогеназным методами) следует проводить только в условиях забора крови в контейнер-пробирку с ингибитором гликолиза и антикоагулянтом. Для предотвращения естественных потерь глюкозы необходимо обеспечить хранение контейнера-пробирки с кровью во льду до момента отделения плазмы, но не более чем 30 мин от момента забора крови.

3. Концентрация глюкозы в плазме капиллярной крови определяется при анализе цельной капиллярной крови (без разведения) на приборах, имеющих обеспеченное производителем отделение форменных элементов (Reflotron) или встроенное преобразование результата измерения в уровень глюкозы плазмы крови (индивидуальные глюкометры).

4. При исследовании разведенных образцов цельной капиллярной крови (гемолизатов) приборах с амперометрической детекцией (EcoTwenty, EcoMatic, EcoBasic, Biosen, SuperGL, АГКМ и т. п.) и на биохимических анализаторах (глюкозооксидазным, гексокиназным и глюкозодегидрогеназным методом) определяется концентрация глюкозы в цельной крови. Полученные таким способом данные следует привести к значениям гликемии плазмы капиллярной крови, умножив их на коэффициент 1,11, что преобразует результат измерения в уровень глюкозы плазмы капиллярной крови. Максимальный допустимый интервал от момента забора цельной капиллярной крови до проведения аппаратного этапа анализа (при использовании методов с амперометрической детекцией) или центрифугирования (при использовании колориметрических или спектрофотометрических методов) 30 мин, с хранением проб во льду (0 — +4 С).

5. В бланках результатов исследования необходимо отражать вид образца крови, в котором производилось измерение уровня глюкозы (в форме наименования показателя): уровень глюкозы плазмы капиллярной крови или уровень глюкозы плазмы венозной крови. Уровни глюкозы в плазме капиллярной и венозной крови совпадают при обследовании пациента натощак. Интервал референтных (нормальных) значений концентрации глюкозы натощак в плазме крови: от 3,8 до 6,1 ммоль/л .

6. Следует иметь в виду, что после приема пищи или нагрузки глюкозой концентрация глюкозы в плазме капиллярной крови выше, чем в плазме венозной крови (в среднем — на 1,0 ммоль/л) . Поэтому при проведении теста толерантности к глюкозе в бланке результата исследования необходимо указывать информацию о виде образца плазмы крови и предоставлять соответствующие ему критерии интерпретации (таблица).

Интерпретация результатов стандартного теста толерантности к глюкозе

Этапы теста	Тип плазмы крови	Клинические уровни гипергликемии (концентрация глюкозы указана в ммоль/л)
		Нарушенная гликемия (натощак)	Нарушенная толерантность к глюкозе	Сахарный диабет
1. Натощак	венозная
	капиллярная
2. Через 2 ч после нагрузки глюкозой	венозная
	капиллярная

7. Для определения уровня глюкозы не допускается использование сыворотки крови, вследствие неконтролируемого снижения концентрации глюкозы в процессе образования сгустка и последующего хранения (данные о гликемии в сыворотке крови отсутствуют в действующих критериях ).

Соблюдение этих рекомендаций позволит лабораториям получать правильные и сопоставимые результаты определения глюкозы у обследуемых пациентов, что крайне необходимо для решения актуальной задачи наиболее полного и своевременного выявления больных сахарным диабетом, для обеспечения надежного мониторинга течения заболевания, для адекватного использования данных самоконтроля гликемии, для грамотного подбора и оценки эффективности терапии.

Введение

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

1.2 Классификация сахарного диабета

1.3 Этиология сахарного диабета

1.4 Патогенез сахарного диабета

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1.6 Симптомы сахарного диабета

1.7 Лечение сахарного диабета

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

2.2 Объект исследования

2.3Методы исследования

2.4 Результаты исследования

2.5 Опыт работы «Школы диабета» в ГБУ РМЭ ДРКБ

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Сахарный диабет (СД) - одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение больных сахарным диабетом и его осложнений достигают астрономических цифр.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Среди больных дети составляют 4-5%.

Почти каждая страна имеет национальную программу борьбы с диабетом. В 1996 году в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая, в частности, организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение больных, профилактику диабета. В 2002 году Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» была принята вновь.

Актуальность : проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.

Цель : изучить особенности сестринского ухода за пациентами с сахарным диабетом.

Задачи:

1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.

2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.

3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом в школе сахарного диабета.

4. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле, психологической адаптации и физической нагрузке.

5. Опробировать данные беседы среди пациентов.

6. Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами, пользы физической нагрузки.

7. Познакомиться с опытом работы школы сахарного диабета ГБУ РМЭ ДРКБ.

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом инсулина вследствие повреждения ?-клеток поджелудочной железы. В развитии этого процесса имеют значение генетическая предрасположенность, а также факторы внешней среды.

Ведущими факторами, способствующими развитию ИЗСД у детей, являются:

• вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, паротита, вирус коксаки В, вирус гриппа);
• внутриутробные инфекции (цитомегаловирус);
• отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания;
• различные виды стресса;
• наличие в пище токсичных агентов.

При диабете I типа (инсулинозависимом) единственным способом лечения является регулярное введение инсулина извне в сочетании со строгой диетой и режимом питания.

Диабет I типа возникает в возрасте до 25-30 лет, но может проявиться в любом возрасте: и в младенчестве, и в сорок, и в 70 лет.

Диагноз «сахарный диабет» ставят по двум основным показателям: уровню содержания сахара в крови и в моче.

В норме глюкоза задерживается при фильтрации в почках, и сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 8,8-9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечным порогом.

Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9-10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (глюкозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического голодания, в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров - кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтому при обучении необходимо отказаться от таких слов, как «болезнь», «больной». Вместо этого нужно акцентировать, что сахарный диабет - это не заболевание, а образ жизни.

Особенность ведения больных сахарным диабетом заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения отводится самому пациенту. Поэтому он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, чтобы корректировать схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Больным во многом приходится брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, а это возможно лишь в том случае, если они соответствующим образом обучены.

На плечи родителей ложится огромная ответственность за состояние здоровья больного ребенка, поскольку от их грамотности в вопросах СД, от правильности ведения ребенка зависит не только состояние здоровья и самочувствие в настоящее время, но и весь жизненный прогноз.

В настоящее время сахарный диабет уже не является заболеванием, которое бы лишало пациентов возможности нормально жить, работать и заниматься спортом. При соблюдении диеты и правильном режиме, при современных возможностях лечения жизнь больного мало, чем отличается от жизни здоровых людей. Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных сахарным диабетом наряду с медикаментозной терапией.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни. Согласно задачам, поставленным в настоящее время, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как:

• полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета;
• повышение качества жизни больного.

Решение этих задач требует больших усилий от работников первичного звена здравоохранения. Внимание к обучению как действенному средству улучшения качества сестринской помощи больным растет во всех регионах России.

1.2 Классификация сахарного диабета

I. Клинические формы:

1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением <#"justify">II. По степени тяжести:

1. лёгкая;

2. средняя;

3. тяжёлое течение.. Типы сахарного диабета (характер течения):

1 тип - инсулинозависимый (лабильный со склонностью к ацидозу и гипогликемии
1. компенсация;

2. субкомпенсация;

1.3 Этиология сахарного диабета

СД-1 является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3)- Конкордантность у однояйцевых близнецов по СД-1 составляет всего 36 %. Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения ?-клеток, к которым относятся антитела к островкам ПЖЖ, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2?), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции ?-клеток придается факторам клеточного иммунитета. СД-1 ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие - протективными. С повышенной частотой СД-1 сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

1.4 Патогенез сахарного диабета

СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % ?-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.

2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение ?-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.

3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество ?-клеток, снижается секреция инсулина.

4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).

5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% ?-клеток.

6. Полная деструкция ?-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

1.6 Симптомы сахарного диабета

• высокий уровень сахара в крови;
• частое мочеиспускание;
• головокружения;
• чувство неутолимой жажды;
• потеря массы тела, не обусловленная изменением питания;
• слабость, быстрая утомляемость;
• нарушения зрения, чаще в виде «белой пелены» перед глазами;
• онемение и покалывание в конечностях;
• ощущение тяжести в ногах и судороги икроножных мышц;
• медленное заживление ран и долгое выздоровление при инфекционных заболеваниях.

1.7 Лечение сахарного диабета

Самоконтроль и виды самоконтроля

Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

Существуют две возможности - самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день.

Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы - глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:

• ежедневно перед сном;
• перед едой, физической нагрузкой.

Кроме того, каждые 10 дней необходимо контролировать сахар крови в течение целых суток (4-7 раз в день).

Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о дальнейшем обеспечении подходящими тест-полосками.

Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками :

• Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на ре-зультат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
• Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке.
• Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер крови при визуальной работе с тестовыми полосками и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным.
• Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета, вследствие чего результат измерения может быть ошибочным.
• При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
• Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшаяся на тест- поле кровь или вата при использовании прибора снижает точность измерении и загрязняет светочувствительное окошко глюкометра.
• Пациента необходимо обучить самостоятельно, производить забор крови, пользоваться визуальными тест-полосками, глюкометром.

При плохой компенсации диабета у человека может образовываться слишком много кетоновых тел, что может привести к тяжелому осложнению диабета - кетоацидозу. Несмотря на медленное развитие кетоацидоза, нужно стремиться снизить уровень сахара в крови, если по результатам тестов крови или мочи он окажется повышенным. В сомнительных ситуациях нужно определить, есть или нет в моче ацетон с помощью специальных таблеток или полосок.

Цели самоконтроля

Смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

Каждому больному диабетом необходимо овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и как результат прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?

Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации верное решение и начать правильно действовать - это уже результат не только высокою уровня знаний о диабете, но и способности управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив, главную цель самоконтроля, мы можем теперь сформулировать его отдельные задачи:

• оценка влияния питания и физической активности на показатели сахара крови;
• оценка состояния компенсации диабета;
• управление новыми ситуациями в течении заболевания;
• выявление проблем, требующих обращения к врачу и изменения лечения.

Программа самоконтроля

Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

1. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии, что показатели соответствуют целевым уровням; удовлетворительным результатом считается отсутствие сахара в моче;
• определять содержание сахара в крови 1-4 раза в день, если компенсация диабета неудовлетворительная (параллельно - анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если проводится инсулинотерапия;
• определять содержание сахара в крови 4-8 раз в день в периоды сопутствующих заболеваний, существенных перемен в образе жизни;
• периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.

Дневник самоконтроля

Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, создавая, таким образом, основу для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, имеющий необходимые навыки пациент и его родители сами могут менять дозы инсулина или корректировать питание, добиваясь приемлемых значений сахара, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений.

Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

Далее необходимо обсудить, такие часто встречающиеся у больных диабе-том проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Пациентам необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

В настоящее время одним из критериев компенсации сахарного диабета является нормальный уровень артериального давления (АД). Повышение АД особенно опасно для таких пациентов, т.к. у них АГ развивается в 2-3 раза чаще среднего. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к взаимному отягощениюобоих заболеваний.

Поэтому фельдшер (медсестра) должен объяснить пациенту необходимость регулярного и самостоятельного контроля АД, обучить правильной методике измерения давления и убедить больного вовремя обратиться к врачу-специалисту.

В больницах и поликлиниках сейчас исследуют содержание так называемого гликированною гемоглобина (НЬА1с); этот тест позволяет уточнить, каким был сахар крови в течение последних 6 недель.

Показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) свидетельствует о том, насколько хорошо пациент управляет своим заболеванием.

О чем говорит показатель гликированного гемологлобина (НЬА1 с)

Менее 6 % - диабета у пациента нет или он великолепно адаптировался к жизни с болезнью.

7,5 % - пациент хорошо (удовлетворительно) приспособился к жизни с диабетом.

7,5 -9 % - пациент неудовлетворительно (плохо) приспособился к жизни с диабетом.

Более 9 % - пациент очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.

Учитывая, что сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое требует длительного амбулаторного наблюдения за больными, его эффективная терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение самоконтроля. Однако необходимо помнить, что сам по себе самоконтроль не влияет на уровень компенсации, если прошедший обучение больной не использует его результаты в качестве отправной точки для адекватной адаптации дозы инсулина.

Основные принципы диетотерапии

Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов (хлебные единицы).

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержатся также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных - это углеводы, поскольку только они непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови. Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара после еды.

Существует такое понятие, как калорийность. Калория - это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Необходимо усвоить, что никакой прямой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе мы будем только эти продукты.

Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина. Зная систему ХЕ, можно отказаться от утомительного взвешивания продуктов питания. ХЕ позволяет подсчитать количество углеводов на глаз, непосредственно перед приемом пищи. Это снимает множество практических и психологических проблем.

• За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
• Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
• Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.

Система ХЕ имеет свои недостатки: подбирать диету только по ХЕ нефизиологично, поскольку в рационе питания должны присутствовать все жизненно важные компоненты пищи: и углеводы, и белки, и жиры, и витамины, и микроэлементы. Рекомендуется распределять суточную калорийность пищи следующим образом: 60% углеводов, 30% белков и 10% жиров. Но не надо специально подсчитывать количество белков, жиров и калорий. Просто употреблять как можно меньше масла и жирного мяса и как можно больше овощей и фруктов.

Вот несколько простых правил, которым необходимо следовать:

• Пищу нужно принимать небольшими порциями и часто (4-6 раз в день) (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).
• Придерживаться установленного режима питания - стараться не пропускать приема пищи.
• Не переедать - съедать столько, сколько рекомендуется врачом или медсестрой.
• Использовать хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
• Овощи употреблять в пищу ежедневно.
• Избегать употребления жиров, сахара.

При инсулинозависимом сахарном диабете (СД I типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина.

Медикаментозная терапия

Лечение сахарного диабета проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога.

Пациенты должны знать , что инсулин - это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Существуют виды препаратов инсулина, которые различаются по происхождению, длительности действия. Пациенты должны знать действия инсулинов короткого, пролонгированного, комбинированного действия; торговые названия наиболее часто встречающихся на российском рынке препаратов инсулина с акцентом на взаимозаменяемость препаратов с одинаковой продолжительностью действия. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного; правила хранения инсулина; наиболее распространенные системы введения инсулина: шприц - ручки, инсулиновые помпы.

Инсулинотерапия

В настоящее время проводится интенсифицированная инсулинотерапия, при которой 2 раза в сутки вводится инсулин длительного действия, а инсулин короткого действия вводится перед каждым приемом пищи с точным расчетом на поступающие с ней углеводы.

Показания к инсулинотерапии:

Абсолютные: сахарный диабет I типа, прекоматозные и коматозные состояния.

Относительные: сахарный диабет II типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Пациент должен овладеть навыками правильного введения инсулина, чтобы в полной мере воспользоваться всеми преимуществами современных инсулиновых препаратов и устройств для их введения.

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом I типа должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).

Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет. Например, в шприц-ручке НовоПен 3 сменный картридж, называемый Пенфилл, содержит количество инсулина, которого хватает на несколько дней.

Сверхтонкие, покрытые силиконом иглы делают инъекцию инсулина практически безболезненной.

Шприц-ручки можно хранить при комнатной температуре в течение всего времени их использования.

Особенности введения инсулина

• Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 мин).
• Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды.
• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - подкожно в области бедер или ягодиц.
• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Правила введения препарата

Прежде чем начать. Первое, о чем следует позаботиться, - это чистота рук и места инъекции. Достаточно просто вымыть руки с мылом и ежедневно принимать душ. Пациенты дополнительно обрабатывают место инъекции кожными антисептическими растворами. После обработки место предполагаемой инъекции должно просохнуть.

Инсулин, который используется в настоящее время, следует хранить при комнатной температуре.

Выбирая место инъекции, необходимо помнить в первую очередь о двух задачах:

1. Как обеспечить необходимую скорость всасывания инсулина в кровь (из разных областей тела инсулин всасывается с разной скоростью).

2. Как избежать слишком частых инъекций в одно и то же место.

Скорость всасывания . Всасываемость инсулина зависит:

• от места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10-15 минут, в плечо - через 15-20 минут, в бедро - через 30 минут. Рекомендуется делать инъекции инсулина короткого действия в область живота, а инсулина длительного действия - в бедра или ягодицы;
• от физической нагрузки: если пациент ввел инсулин и осуществляет физическую нагрузку, препарат попадет в кровь гораздо быстрее;
• от температуры тела: если пациент замерз, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что принял горячую ванну, то быстрее;
• от лечебных и оздоровительных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: массаж, баня, сауна, физиопроцедуры способствуют ускорению всасывания инсулина;

Распределение мест инъекций. Следует позаботиться о том, чтобы сделать инъекцию на достаточном удалении от предыдущей. Чередование мест инъекций позволит избежать образования уплотнений под кожей (инфильтратов).

Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих местах кожа хорошо захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы.

Подготовка к инъекции

Прежде чем сделать инъекцию инсулина продленного действия, нужно хорошо перемешать. Для этого шприц-ручку с заправленным картриджем переворачивают вверх-вниз не менее 10 раз. После перемешивания инсулин должен стать равномерно белым и мутным. Инсулин короткого действия (прозрачный раствор) перемешивать перед инъекцией не нужно.

Места и техника инъекции инсулина

Инсулин обычно вводят подкожно за исключением особых ситуаций, когда его вводят внутримышечно или внутривенно (обычно в больнице). Если в месте инъекции подкожный жировой слой слишком тонкий или игла слишком длинная, при введении возможно попадание инсулина в мышцу. Введение инсулина в мышцу не представляет опасности, однако инсулин при этом всасывается в кровь быстрее, чем при подкожной инъекции.

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

В процессе занятия приводятся значения нормального уровня сахара в крови натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 ч после еды (<7,8 ммоль/л); вводятся понятия «гипогликемия» и «гипергликемия»; объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Тогда становится понятна цель лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови; обучающий поправляет и дополняет пациента, подчеркивая, что в основе симптомов лежит именно гипергликемия.

Гипергликемическое состояние (диабетический кетоацидоз) развивается при: лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избыточном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях.

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, кетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастают слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.

Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Больного сахарным диабетом необходимо информировать о симптомах кетоацидоза: при усилении жажды, появлении сухости во рту и положительной реакции мочи на ацетон он должен исключить из рациона жирную пищу, пить большое количество ощелачивающих жидкостей (минеральную воду). При появлении симптомов кетоацидоза следует как можно быстрее обратиться к врачу для коррекции дальнейшего лечения.

Неотложная помощь при гипергликемическом состоянии (диабетическом кетоацидозе):

• пациента уложить;
• успокоить;
• провести глюкометрию;
• вызвать врача.

Гипогликемическое состояние - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Многие пациенты с диабетом, которые используют инсулин, периодически испытывают некоторые формы гипогликемических реакций, когда сахар крови становится слишком низким. Это может случиться в любое время. Достаточно часто это происходит перед приемом пищи или после физической нагрузки и может даже возникнуть через 10 часов после такой нагрузки.

Причины гипогликемии :

• передозировка инсулина;
• введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании;
• жировой гепатоз у больных сахарным диабетом;
• физические перегрузки;
• прием алкоголя;
• психические травмы;
• нарушение функции печени и почек

Симптомы. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик, плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии, запаха ацетона нет, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные рефлексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия.

Неотложная помощь . Пациент должен всегда иметь при себе таблетки глюкозы или кусочки сахара. При первом возникновении ранних симптомов начать прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в чае); мед или варенье (1-1,5 стол, ложки); 100 мл сладкого фруктового сока или лимонада (пепси-колы, фанты); 4-5 больших таблеток глюкозы; 2 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т.д.).

При ухудшении состояния вызвать врача. До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся:

• диабетическая нефропатия;
• диабетическая ретинопатия.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания;
• периферические ангиопатии.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Клинические симптомы ДН:

стойкое повышение АД;

белок в моче;

нарушение выделительной функции почек.

Поэтому так важно:

информировать пациента о потенциальных почечных осложнениях диабета;

информировать о связи между гипертензией и заболеванием почек;

убедить в необходимости регулярного измерения АД ежедневно, подчеркнуть важность лечения гипертензии, ограничения соли и белка в питании, стимулировать меры по снижению веса, отказу от курения у подростков;

объяснить взаимосвязь между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете;

обучить пациента обращению за медпомощью при появлении симптомов инфекции со стороны мочевыделительной системы;

обучить пациента оценивать потенциальную нефротоксичность принимаемых лекарственных препаратов;

обсуждать необходимость регулярного проведения исследования мочи.

При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

у больных сахарным диабетом I типа не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лег;

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа более 10 лет, ДР выявляется у 50%, свыше 15 лет - у 75-90% обследованных. И хотя сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков.

Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:

первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;

при отсутствии диабетической ретинопатии - не реже одного раза в 1-2 года;

при наличии признаков диабетический ретинопатии - не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.

Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;

в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.

Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного процесса - флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена.

Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете включает несколько основных этапов:

1. Выявление лиц, имеющих повышенный риск развития СДС.

2. Обучение больных правильному уходу за ногами.

Основная задача медсестры (фельдшера) в помощи больным с СДС - это мобилизация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью. Специальные мероприятия по профилактике СДС включают:

• осмотр стоп;
• уход за стопами, подбор обуви.

• осмотр стоп должен проводиться ежедневно.
• подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала.
• тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи.

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Пациента следует обучить гимнастике для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

• совместно с пациентом необходимо осмотреть его обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой.

Правильное обучение больного и грамотный, внимательный уход среднего медицинского персонала позволяют снизить число ампутаций при СДС в 2 раза.

3. Третьим важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение состояния больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного сахарным диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена. В подавляющем большинстве случаев необходима коррекция инсулинотерапии.

Все пациенты с сахарным диабетом при диабетической периферической полинейропатии, нарушении периферического кровотока, снижении чувствительности в области нижних конечностей, снижении зрения, наличии язвенных дефектов в анамнезе находятся в группе риска по развитию синдрома диабетической стопы. Им необходимо регулярно, не менее 2-3 раз в год, посещать кабинет «Диабетическая стопа», частоту посещения определяет лечащий врач. К любым изменениям и поражениям стоп у больных сахарным диабетом следует относиться очень серьезно.

Необходимо соблюдать особую осторожность, назначая физические упражнения больным с уже имеющимися осложнениями, такими как пролиферативная ретинопатия, нефропатия и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Лучше предложить больному индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Больных инсулинозависимым СД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки.

Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле.

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

Исследование проводилось на базе Государственного Бюджетного Учреждения Республики Марий ЭЛ « Детская республиканская клиническая больница».

ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» - специализированное лечебное учреждение в Республике Марий Эл, которое обеспечивает оказание амбулаторной, консультативной, лечебно - диагностической помощи детям при различных заболеваниях. Также ДРКБ является отличной базой прохождения производственной практики для студентов медицинских университетов и медицинского колледжа. Больница оснащена современным медицинским оборудованием и аппаратурой, благодаря этому обеспечивается высокий уровень комплексной диагностики.

Структура детской республиканской клинической больницы

1. Консультативная поликлиника

Аллергологический кабинет

Гинекологический кабинет

Урологический кабинет

Офтальмологический кабинет

Оториноларингологический кабинет

Хирургические кабинеты

Педиатрические кабинеты

Кабинет логопеда-дефектолога и сурдолога.

2. Стационар - 10 лечебных отделений на 397 коек

Отделение анестезиологии-реанимации на 9 коек

4 хирургических отделений (хирургическое отделение на 35 коек, отделение гнойной хирургии на 30 коек, травматолого-ортопедическое отделение на 45 коек, отоларингологическое отделение на 40 коек)

6 педиатрического профиля (пульмонологическое отделение на 40 коек, кардиоревматологическое отделение на 40 коек, гастроэнтерологическое отделение на 40 коек, неврологическое отделение на 60 коек)

3. отделение реабилитации на 30 коек

4. детское психиатрическое отделение на 35 коек

5. приемно-диагностическое отделение

6. операционный блок

7. лечебно-диагностические и другие подразделения

Отделение функциональной диагностики

Отделение восстановительного лечения

Клинико-диагностическая лаборатория

Рентгенологическое отделение

Отделение профилактики внутрибольничных инфекций с ЦСО

Аптека готовых лекарственных форм

Кабинет трансфузионной терапии

Оперативно-информационный отдел

Пищеблок

Организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики и группой АСУ

Центр восстановительного лечения школьников при центре образования №18

Мы проводили исследование в кардиоревматологическом отделении, которое расположено на третьем этаже главного корпуса детской республиканской клинической больницы. Данное отделение рассчитано на 50 койко-мест.

В отделение пациенты получают лечение по следующим направлениям:

кардиология

ревматология

эндокринология

В структуру отделения входят:

Кабинет заведующего отделением

Ординаторская

Кабинет старшей медицинской сестры

Сестринский пост

Кабинет сестры-хозяйки

Ванная комната

Душевая

Горшечная

Комната уборочного инвентаря

Санитарные узлы для мальчиков и для девочек

Сестринская

Игровая комната

Столовая

Буфет

Учебная комната

2.2 Объект исследования

В данном исследовании принимали участие 10 пациентов с сахарным диабетом, лежавшие в кардиоревматологическом отделении. Среди опрошенных пациентов возрастные границы были определены в рамках от 9 до 17 лет. Но каждый хотел получить больше знаний о своем заболевании.

2.3 Методы исследования

Для данной исследовательской работы использовались следующие методы:

• Теоретический анализ специальной литературы по уходу за пациентами с сахарным диабетом
• Анкетирование
• Тестирование
• Метод математической обработки результатов
• эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
• организационный (сравнительный, комплексный) метод;
• субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
• объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
• биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
• психодиагностический (беседа).

Чтобы понять значимость сахарного диабета рассмотрим таблицу, в которой приведены данные о количестве больных сахарным диабетом 1, 2 типа и детей с впервые выявленным сахарным диабетом.

Таблица 2.1 Статистика заболевания сахарным диабетом за 2012-2013 года

Тип заболевания2012 год2013 годСД 1 типа109120СД 2 типа11Впервые выявленный СД1620

Согласно диаграмме 2.1, мы видим, что количество детей с сахарным диабетом 1 типа увеличилось на 11 человек, что составляет 10%.

Диаграмма 2.1. Прирост детей с сахарным диабетом 1 типа

Диаграмма 2.2. Впервые выявленный сахарный диабет

Таким образом на диаграмме 2.2 наглядно показано, что прирост детей с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 4 человека, что соответствует 25%.

Рассмотрев диаграммы можно сказать, что сахарный диабет является прогрессирующим заболеванием, поэтому на базе ГБУ РМЭ ДРКБ в кардиоревматологическом отделении отведено несколько палат для лечения пациентов с сахарным диабетом.

В качестве основы для оценки знаний о сахарном диабете было использовано составленное нами тестовое задание (приложение 1).

2.4 Результаты исследования

Изучив источники, мы создали беседы-лекции: профилактика синдрома диабетической стопы (уход за ногами, подбор обуви); физическая нагрузка при сахарном диабете (приложение 2,3 и 4); буклеты. Но для начала мы провели исследование в виде анкетирования. Хотим отметить, что пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении проходят обучение в школе сахарного диабета.

2.5 Опыт работы «школы диабета» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница»

Для обучения детей, больных ИЗСД, и членов их семей с начала 2002 года в кардиоревматологическом отделении ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г. Йошкар-Олы начала работу «Школа диабета».

Медицинские сестры отделения регулярно повышают свой профессиональный уровень на семинарских занятиях по «сахарному диабету», проводимых эндокринологом отделения Н.В. Макеевой. Каждая медицинская сестра обучена диетотерапии (подсчету углеводов по хлебным единицам (ХЕ)), способам самоконтроля, профилактике ранних и поздних осложнений.

Проводя занятия, медицинские сестры оценивают потребность пациента в информации и в соответствии с этим строят его обучение, оценивая прогресс в состоянии больного, помогая придерживаться выбранного лечения.

Одна из основных целей обучения - помочь пациенту управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений.

Значимая роль в лечении пациентов с СД и профилактике поздних осложнений заболевания отводится медицинской сестре, осуществляющей уход и обучение пациентов.

Медицинские сестры определяют уровень глюкозы в крови, как по визуальным тест-полоскам, так и с помощью глюкометра в течение 5 секунд, что в экстренных случаях позволяет не прибегать к услугам лаборанта и быстро оказать необходимую помощь пациенту с признаками гипогликемии. Также самостоятельно производят контроль глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок, ведут учет вводимых доз инсулина, следят за изменением в течение суток. В зависимости от показателей глюкозы крови, в отсутствии врача (ночное время и выходные дни), медицинские сестры корректируют дозу вводимого инсулина, что предотвращает развитие гипо- и гипергликемических состояний. Питание пациентов проводится четко, согласно назначенным врачом ХЕ, под строгим контролем медицинской сестры.

Все выше перечисленные данные о пациентах заносятся в сестринский лист динамического наблюдения, который был разработан в 2002 году совместно с зав. отделением Л.Г. Нуриевой и врачом-эндокринологом Н.В. Макеевой. Это улучшает качество лечебного процесса, создает терапевтическое сотрудничество между врачом, медицинской сестрой и пациентом.

Для проведения занятий оборудована учебная комната. Стол и стулья стоят так, чтобы слушатели сидели лицом к обучающему, чтобы была видна доска, на которой врач или медицинская сестра записывает тему занятия, важные термины и показатели. Класс оснащен учебными пособиями, плакатами, стендами, имеются проектор и экран для проведения занятий на слайдах, есть возможность показа видеоматериалов. Главное - нужно сделать все возможное, чтобы пациент чувствовал себя свободно и был уверен, что может справиться с болезнью.

Занятия проводятся врачом и медицинской сестрой по заранее спланированному курсу обучения. Ведутся групповые и индивидуальные занятия.

Врач-эндокринолог Н.В. Макеева рассказывает:

• о заболевании и причинах развития ИЗСД;
• об особенностях питания при СД и индивидуальный расчет ежедневного рациона с использованием понятия «хлебная единица»;
• о неотложных состояниях - гипо- и гипергликемия (причины, симптомы, лечение, профилактика (коррекция доз));
• о коррекции доз вводимого инсулина во время интеркуррентных заболеваний;
• о физической нагрузке.

Медсестры проводят занятия по темам:

• средства самоконтроля
• введение инсулина с использованием шприц-ручек
• правила хранения инсулина
• техника и кратность инъекций, места введения
• профилактика осложнений
• первая помощь при неотложных состояниях (гипо- и гипергликемии) в домашних условиях.

Дети учатся самостоятельно измерять глюкозу в крови с помощью глюкометра, уровень глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью визуальных тест-полосок.

Индивидуальному обучению предпочтение отдается при впервые выявленном ИЗСД, т.к. здесь наиболее важна психологическая адаптация, более подробный курс обучения.

Групповое обучение проходят дети и подростки, долго болеющие ИЗСД, а также члены их семей. Одним из преимуществ обучения в группе является создание благоприятной атмосферы, улучшающей восприятие материала. Пациенты и родители имеют возможность общаться друг с другом, обмениваться опытом, болезнь начинает восприниматься в другом ракурсе, уменьшается чувство одиночества. На данном этапе медсестрами и врачом-эндокринологом доносится информация о «новинках» в лечении, повторение и закрепление практических навыков самоконтроля. По этой же программе обучаются те пациенты, которые 2-4 месяца назад прошли индивидуальное обучение и психологически готовы к восприятию информации о сахарном диабете в полном объеме.

Очень важное значение имеет обучение пациентов предупреждению осложнений. Одно из занятий, проводимых медсестрами, посвящено профилактике, раннему выявлению и своевременному лечению осложнений (Например, «Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами»).

В отделении разработаны памятки для пациентов и родителей. При соблюдении правил, указанных в памятках, можно избежать грозных осложнений, возникающих при СД и жить с хроническим заболеванием без восприятия самого себя как хронически больного.

По окончании курса обучения медсестры проводят беседу с родителями и детьми, оценивая усвоение знаний и навыков с помощью решения ситуационных задач, тестового контроля. Также проводится анкетирование пациента и членов его семьи для оценки качества обучения в «Школе диабета». Все это служит для оценки эффективности проведенных занятий и степени усвоения материала.

Опыт показывает, что в результате функционирования «Школы диабета» снизилось количество осложнений, а также среднее пребывание больного на койке, что доказывает экономическую эффективность данного внедрения.

Девиз данной школы: «Диабет - не болезнь, а образ жизни»

Однако однократного обучения больных недостаточно для поддержания длительной компенсации. Необходимо повторное обучение в школах диабета, настойчивая работа с семьями больных детей. Т.е. расширение сети «Школ диабета» в системе амбулаторной службы приведет к улучшению поддержания стабильного уровня хорошей компенсации ИЗСД.

Таким образом, система преемственности - взаимосвязи стационарного и амбулаторного обучения самоконтролю заболевания при максимально полном обеспечении больных средствами самоконтроля заболевания (СКЗ) являются основными факторами повышения эффективности медикаментозной терапии.

Изучая опыт работы школы мы провели анкетирование среди пациентов прошедших обучение в школе. При анализе выяснили, что 25% имеют стаж заболевания 1 год, еще 25% стаж заболевания 2 года, остальные 50% имеют стаж более 3 лет (диаграмма 3).

Диаграмма 2.3. Стаж заболевания сахарным диабетом.

Таким образом мы выяснили, что половина опрошенных пациентов имеют стаж заболевания более 3х лет, четверть пациентов болеют 1 и 2 года соответственно.

Среди опрошенных пациентов мы выяснили, что у 100% дома имеются глюкометры для измерения уровня сахара в крови (диаграмма 2.4).

Диаграмма 2.4. Наличие глюкометра.

На вопрос как часто вы получаете стационарное специализированное лечение в Детской республиканской клинической больнице в Кардиоревматологическом отделении 75% опрошенных ответил, что лечение в стационаре получают 2 раза в год, оставшиеся 25% ответили что получают лечение 1 раз в год (диаграмма 2.5).

Диаграмма 2.5. Стационарное специализированное лечение.

Таким образом мы видим на данной диаграмме, что лишь ¼ часть пациентов получает стационарное специализированное лечение 1 раз в год, а остальная часть пациентов проходят стационарное лечение 2 раза в год. Это говорит о том, что большая часть пациентов уделяют должное внимание своему заболеванию.

В кардиоревматологическом отделение имеется школа сахарного диабета и наш следующий вопрос звучал так: прошли ли вы обучение в школе сахарного диабета? Все 100% проходивших анкетирование ответили, что проходили обучение в школе сахарного диабет (диаграмма 2.6).

Диаграмма 2.6. Обучение в школе сахарного диабета.

Также мы узнали, что после обучения в школе сахарного диабета все опрашиваемые пациенты (100%) имели представление о своем заболевание (диаграмма 2.7).

Диаграмма 2.7. Помощь от обучения в школе сахарного диабета.

Из двух выше предоставленных графиков, мы наглядно видим, что все пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении прошли обучение в школе сахарного диабета, благодаря чему, имеют представление о своем заболевании.

Мы предложили пациентам список тем, заданием было выбрать наиболее интересующую их тему. 25% пациентов заинтересовались профилактикой неотложных состояний (гипо- и гипергликемическая кома); еще 25% - расчет ХЕ; 20% были заинтересованы профилактикой диабетической стопы; оставшиеся 30% оказалось интересным новые технологии в обнаружение и лечение сахарного диабета (диаграмма 2.8).

Диаграмма 2.8. Наиболее интересующие темы.

Таким образом, мы узнали, что для пациентов в первую очередь важно было узнать о новых технологиях обнаружения и лечения СД. Второе место разделили такие темы, как профилактика неотложных состояний и расчет ХЕ. На третье место пациенты отнесли профилактику диабетической стопы, предположительно из-за того, что в силу своего возраста они еще не осознают всю важность этой темы.

Проводя исследования в кардиоревматологическом отделении организацию сестринского ухода за пациентом больным сахарным диабетом мы рассмотрели на конкретном пациенте.

Анамнез жизни: пациент А, 2003 года рождения, от третьей беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 1 триместре, анемии в 3 триместре, роды первые на сроке 39 недель, родился массой 3944 гр, длиной тела 59 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний анамнез без особенностей, рос и развивался по возрасту. На диспансерном учете у других специалистов, кроме эндокринолога не состоит.

Анамнез заболевания: болен сахарным диабетом1-го типа с мая 2008 года, течение заболевания лабильное, с частыми гипо- и гипергликемиями, но без острых осложнений. В дебюте заболевания поступил в состоянии диабетического кетоацидоза 2 степени. Ежегодно госпитализируется в КРО, ранее сосудистых осложнений сахарного диабета не выявлялось, в мае 2013 года отмечались отклонения на ЭМГ, но при контроле от декабря от 2013 года - без паталогий. В настоящее время получает инсулинотерапию: Лантус 13 Ед перед ужином, Новорапид перед едой 3-3-3 Ед. Госпитализируется в плановом порядке.

Перенесенные заболевания: ОРВИ- 1 раз в год, эпидемический паротит- февраль 2007 г., анемия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Объективно: общее состояние при осмотре средней тяжести, пропорционального телосложения, удовлетворительного питания, рост 147 см, вес 36, ИМТ 29,7 кг/м2. Деформация костно-мышечной системы не определяется, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка с уплотнением в местах инъекций (менее выражено на плечах, более выражено на животе, обоих бедрах). Отеков нет. Лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60, ЧСС 78 в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пульс на артериях стоп удовлетворительных качеств. Вибрационная чувствительность ног 7-8 баллов. Щитовидная железа не увеличена, эутиреоз. НПО по мужскому типу, Tanner II. Видимой онкопатологии не обнаружено.

Врачом было назначено лечение:

режим: общий

Стол № 9 + дополнительное питание: молоко 200,0; мясо 50,0;

Питание: завтрак - 4 ХЕ

обед - 5 ХЕ

ужин - 5 ХЕ

второй ужин - 2 ХЕ

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КЭК, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок, холестерин, В-липиды, амилаза. Гликемическая кривая, ЭКГ, проба Зимницкого с определением глюкозы в каждой порции, суточная моча на белок, МАУ, УЗИ почек и мочевыводящей системы, ЖКТ; гликозилированный гемобглобин, стимулированная ЭМГ.

Консультация специалистов: окулист, невропатолог.

Лечение: Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

В результате обследования, наблюдения, расспроса мы выявили следующие проблемы:

Проблемы пациента:

Настоящие: недостаток знаний о диетотерапии, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

Потенциальные: гипо- и гипергликемическая комы

Приоритетные проблемы: недостаток знаний о диетотерапии, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

1. Проблема: недостаток знаний о диетотерапии

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты №9.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать данную диету после выписки из стационара.

1. провести с пациентом беседу об особенностях диеты №9 (Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная.)

2. провести беседу с родственниками пациента о содержании продуктовых передач с целью соблюдения назначенной диеты и контролировать продуктовые передачи

3. производить регистрацию контроля сахара в крови до приема пищи

Протокол сестринской деятельности:

1. выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Массаж мест инъекций №7

3. пациент принимает жидкость в достаточном количестве

4. произведен контроль продуктовой передачи

5. произведено проветривание палаты

6. Проблема: сухость кожных покровов

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об уходе за кожей.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать правила ухода за кожей после выписки из стационара.

1. провести беседу с пациентом об особенностях ухода за кожей, полостью рта, промежностью с целю профилактики кожных заболеваний.

2. своевременно и правильно выполнять назначения врача-педиатра

3. обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания по 30 минут 3 раза в день

Протокол сестринского наблюдения:

1.выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

2.пациент соблюдает назначенную ему диету

3.произведен контроль передач

4.пациент принимает жидкость в достаточном количественной

5.пациент ухаживает за своей кожей согласно правилам

6.произведено проветривание помещения

7.уровень сахара в крови зарегистрирован в «Журнале учета уровня глюкозы и вводимого инсулина больным СД»

Заключение

Правильно организованный сестринский уход играет особую роль и имеет положительный эффект при организации лечебного процесса. При изучении особенностей сестринского ухода, мы изучили различные источники информации, познакомились со структурой ДРКБ, кардиоревматологическим отделением, с опытом работы школы сахарного диабета. Провели анализ статистических данных по заболеванию сахарного диабета за последние два года. Для выявления осведомленности о своем заболевании, основных потребностей и проблем пациентов с сахарным диабетом мы провели анкетирование среди пациентов находившихся в отделении данный момент и прошедших школу диабета. Практически всех интересовали новые технологии диагностики и лечения сахарного диабета, основные принципы питания, профилактика осложнений. Поэтому мы разработали профилактические беседы:

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами;

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви;

Физическая нагрузка при сахарном диабете и буклеты:

Что такое сахарный диабет;

Питание при инсулинозависимом диабете).

Основные проблемы пациента с сахарным диабетом мы разобрали на конкретном клиническом примере с постановкой целей, планом и протоколом сестринской деятельности.

Таким образом, поставленные цели и задачи были достигнуты.

Литература

1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика, лечение. - М., Медицина, 2003.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» - методические рекомендации. - М., 2003.

3. Чуваков Г.И. Повышение эффективности обучения больных сахарным диабетом I типа самоконтролю заболевания/ вопросы качества жизни больных сахарным диабетом. - С-Пб., 2001. -121 с.

4. Педиатрия: Учебник/ Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева -5-е изд. - Мн.: Выш. Шк., 2003.- 560 с., л.

Приложение №1

Тест. Об изучении осведомленности пациентов о своем заболевании

1. Для предупреждения гипогликемии при короткой физической нагрузке нужно съесть продукты с повышенным содержанием:

a) красителей

b) соли
c) углеводов
d) кислоты

2. Где нужно хранить запас инсулина:

a) под подушкой

b) в морозильнике
c) в кармане
d) в холодильнике

3. Дозу какого инсулина следует увеличить, если гипергликемия развилас после завтрака:

a) короткого- перед завтраком

b) пролонгированного (перед сном)
c) всех инсулинов на 1 ЕД
d) все варианты верны

4. Если после инъекции инсулина пропустить прием пищи, наступит:

a) гипогликемия

b) эйфория
c) гипергликемия
d) диарея

5. При какой температуре нужно хранить открытый (используемый) инсулин:

a) +30

b) -15
c) при комнатной
d) все выше перечисленное

5. Заниматься спортом при сахарном диабете можно при условии измерения сахара крови:
a) во время тренировки
b) до тренировки
c) после тренировки
d) все варианты верны

6. Что нужно регулярно контролировать при сахарном диабете:

a)ноги

b) глаза
c) почки
d) все варианты верны

7. Какой уровень сахара крови (ммоль/л) должен быть после еды:

a) 5,0- 10,0

b) 7,3- 9,5
c) 5,3- 7,5
d) 1,3- 3,5

8. в каком количестве можно есть продукты, которые не повышают уровень сахара крови;

a) нельзя есть

b) по расчету
c) меньше обычного
d) в обычном

9. Количество ХЕ в готовом продукте рассчитывается по количеству углеводов на 100 г. Где можно найти необходимую информацию:

a) в интернете

b) на упаковке
c) в каталоге
d) в справочнике

Приложение №2

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами.

Ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом;

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем.

кожу стоп после промокания смазать нежирным кремом.

ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется.

-«грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.

При возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению;

соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемы и доступны 0,05%-й р-р хлоргексидина и 25%-й р-р диоксидина), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем.

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Гимнастика ног очень важна. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

Приложение 3

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви.

-необходимо осмотреть обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

-обувь желательно подбирать вечером, т.к. стопа к вечеру отекает и уплощается;

-обувь должна быть из мягкой натуральной кожи;

Перед каждым одеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой. Грамотный и внимательный уход позволяет снизить вероятность ампутаций при синдроме диабетической стопы в 2 раза.

Важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение за состоянием нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена.

К любым изменениям и поражениям стоп сахарным диабетом следует относиться очень серьезно, не пропускать визиты к врачу, не пропускать введение инсулина, соблюдение диеты, соблюдать правила ухода за кожей ног, выполнения гимнастики!

Приложение 4

Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.

Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.

Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после длительных и тяжелых физических нагрузок.

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в течение 6-12 часов после физической нагрузки, на 20-50%.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

При декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.

Начинать с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Выбор физических упражнений должен соответствовать возрасту, способностям и интересам. Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Нужно определять частоту пульса во время занятий, она должна составлять приблизительно 180 минус возраст и не должна превышать 75% от максимальной для этого возраста.

Должен быть индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) физической нагрузки прекратить. При уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Если программа физических упражнений приводит к развитию гипогликемии у ребенка принемающего препараты сульфонилмочевины, необходимо уменьшить дозу.

Если инсулинозависимый СД необходим дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также следует развить способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что иногда гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Ребенок всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контролем.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Введение

Сахарный диабет (СД) -- одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение больных сахарным диабетом и его осложнений достигают астрономических цифр.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Среди больных дети составляют 4-5%.

Почти каждая страна имеет национальную программу борьбы с диабетом. В 1996 году в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая, в частности, организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение больных, профилактику диабета. В 2002 году Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» была принята вновь.

Актуальность: проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.

Цель: изучить особенности сестринского ухода за пациентами с сахарным диабетом.

1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.

2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.

3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом в школе сахарного диабета.

4. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле, психологической адаптации и физической нагрузке.

5. Опробировать данные беседы среди пациентов.

6. Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами, пользы физической нагрузки.

7. Познакомиться с опытом работы школы сахарного диабета ГБУ РМЭ ДРКБ.

Обзор литературы по теме исследования

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом инсулина вследствие повреждения в-клеток поджелудочной железы. В развитии этого процесса имеют значение генетическая предрасположенность, а также факторы внешней среды.

Ведущими факторами, способствующими развитию ИЗСД у детей, являются:

вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, паротита, вирус коксаки В, вирус гриппа);

внутриутробные инфекции (цитомегаловирус);

отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания;

различные виды стресса;

наличие в пище токсичных агентов.

При диабете I типа (инсулинозависимом) единственным способом лечения является регулярное введение инсулина извне в сочетании со строгой диетой и режимом питания.

Диабет I типа возникает в возрасте до 25-30 лет, но может проявиться в любом возрасте: и в младенчестве, и в сорок, и в 70 лет.

Диагноз «сахарный диабет» ставят по двум основным показателям: уровню содержания сахара в крови и в моче.

В норме глюкоза задерживается при фильтрации в почках, и сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 8,8--9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечным порогом.

Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9--10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (глюкозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического голодания, в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров - кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет -- это хроническое заболевание, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтому при обучении необходимо отказаться от таких слов, как «болезнь», «больной». Вместо этого нужно акцентировать, что сахарный диабет -- это не заболевание, а образ жизни.

Особенность ведения больных сахарным диабетом заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения отводится самому пациенту. Поэтому он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, чтобы корректировать схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Больным во многом приходится брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, а это возможно лишь в том случае, если они соответствующим образом обучены.

На плечи родителей ложится огромная ответственность за состояние здоровья больного ребенка, поскольку от их грамотности в вопросах СД, от правильности ведения ребенка зависит не только состояние здоровья и самочувствие в настоящее время, но и весь жизненный прогноз.

В настоящее время сахарный диабет уже не является заболеванием, которое бы лишало пациентов возможности нормально жить, работать и заниматься спортом. При соблюдении диеты и правильном режиме, при современных возможностях лечения жизнь больного мало, чем отличается от жизни здоровых людей. Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных сахарным диабетом наряду с медикаментозной терапией.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни. Согласно задачам, поставленным в настоящее время, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как:

полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета;

повышение качества жизни больного.

Решение этих задач требует больших усилий от работников первичного звена здравоохранения. Внимание к обучению как действенному средству улучшения качества сестринской помощи больным растет во всех регионах России.