Конструктивные особенности протезов бедра для бега. Современные протезы ног. Протезирование нижних конечностей. Типы эндопротезов, их различия
После ампутаций бедра, называемых также трансфеморальными, могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения. Много оригинальных новшеств предложено по технологии и материалам для приемных гильз, комплектующим протезов. Применяемые в качестве материалов для гильз бедра термопласты и слоистые пластики существенно потеснили ранее использовавшееся для этих целей дерево.
Формирование и изготовление приемных полостей протезов может выполняться с помощью компьютера. По размерам культи с помощью специального программного обеспечения фрезеруют позитив модели, а затем по этой модели из термопластичного материала изготавливают пробную гильзу.
Новые конструктивные разработки расширили номенклатуру коленных шарниров, и адаптеров. Для пожилых пациентов применяют прежде всего такие комплектующие, которые обеспечивают максимальную безопасность и удобство носки. Гарантированную безопасность в фазе стояния и управление движениями сгибания-разгибания в фазе переноса достигают различными типами коленных шарниров. Уверенная ходьба по любой местности достигается использованием гидравлической фиксации шарнира в фазе опоры и применении электронных систем для регулирования сопротивления движению при различной скорости передвижения. Выбор коленного шарнира и стопы протеза определяется потребностями пациента, состоянием культи, а также в целях максимально полной реабилитации. При этом коленный шарнир и стопу следует рассматривать как единый функциональный узел протеза.
С помощью косметической облицовки из пенопласта модульный протез получает приближенный к естественному внешний вид. Такое покрытие можно индивидуально изготовить по форме сохранившейся ноги пациента. Занимающиеся спортом молодые пациенты в ряде случаев отказываются от косметической облицовки и предпочитают придавать своему протезу спортивный вид.
Используя специальные модифицированные конструкции протезов, они достигают удивительных результатов в спорте для инвалидов. При первичном протезировании после ампутации бедра хорошо зарекомендовал себя временный протез Хабермана, который назначают непосредственно после заживления раны. Предварительно изготовленную термопластовую гильзу с помощью специального фена окончательно формируют непосредственно на культе. Лечебно-тренировочный протез позволяет полноценно использовать время до изготовления постоянного. Он помогает также осуществить окончательный выбор конструкции постоянного протеза.
При очень короткой культе бедра иногда единственно возможным решением является изготовление протеза с дополнительным шарниром. Под гильзой протеза устанавливают тазобедренный шарнир с фиксатором, который открывается в тот момент, когда пациент садится.
Ампутации бедра по типу Гардена (чрезмыщелковая), Сабанеева (с использованием переднего отдела бугристости болынеберцовой кости), Абражанова, Делицина нами здесь не рассматриваются, так как они имеют только историческое значение.
Операция Гритти - Стоке - Альбрехта . Вполне рациональной операцией, обеспечивающей полноценную культю бедра, как с точки зрения ее формы, так и функции, является операция Гритти с поправками Стоке и Альбрехта. Типично произведенная по Гритти костнопластическая ампутация с использованием половины надколенника, предложенная в 1857 г., производится следующим образом. Разрез кожи по Текстору, вскрытие коленного сустава с пересечением ligamentum patellae proprium и сохранением надколенника в связи с кожно-подкожным лоскутом. По откидывании переднего лоскута на тыл бедра остатки капсулы, окружающие надколенник, захватываются зажимами Микулича и суставная поверхность надколенника, по первоначальному предложению Гритти, опиливается во фронтальной плоскости. Таким образом надколенник, оставаясь соединенным с собственной связкой и сухожилием четырехглавой мышцы, оказывается опиленным на поверхности, обращенной к суставу.
Обработка надколенника в модификации Альбрехта - иная. Пилой наносится несколько разрезов от хрящевой поверхности к наружной, до середины толщины надколенника, в центре остается при этом нетронутый участок. Повернув надколенник, производят опил внутренней поверхности, оставляя середину непропиленной. За счет ранее наложенных поперечных пропилов средняя часть приобретает вид ножки грибка, сохраняя свой хрящевой покров.
Эта ножка в последующем этапе операции внедряется в специально изготовленное для нее отверстие в костномозговом канале бедра. На этом заканчивают обработку надколенника и приступают ко второму этапу операции. Кожным разрезом по задней поверхности бедра соединяют строго поперечно начало и конец тексторовского разреза. После сокращения кожи мышцы пересекаются на 3-4 см дистальнее места предполагаемого костного опила. Сократившись, они обнажают бедренную кость в области мыщелков. Опил бедренной кости, в отличие от типичного при операции Гритти, проводится не через середину мыщелков, а согласно видоизменению Стокса, предложенному в 1870 г., над ними. Этот момент является чрезвычайно существенной предпосылкой к повышению функциональной ценности костнопластической культи бедра по таким соображениям: при производствеопила бедренной кости через мыщелки и по приживлении к нему опиленного во фронтальной плоскости надколенника, получается несоответствие между поверхностью фактической опоры и основанием, к которому приращен надколенник.
Поверхность опоры сохраненного падколенника (передняя поверхность надколенника) меньше поперечного опила бедра в области мыщелков приблизительно в 3 раза. Таким образом в случае даже удачного приживления надколенника, по его бокам создаются два костных выступа (с остроконечными боковыми кон-турами), прикрытых только кожей. Сама культя представляется булавовидной и при ношении протеза постоянно травмируется. Надколенник зачастую (по Новотельнову) смещается в различных направлениях и в целом ряде случаев делает культю совершенно неопорной. Боковые торчащие выступы препятствуют нужному охвату гильзой протеза и лишают возможности применения жесткой конструкции. Кроме того, сама по себе культя представляется избыточно длинной и исключает возможность применения современного, усовершенствованного деревянного коленного шарнира с центральной осью в виде трубки.
Благодаря предложению Стокса укорочение культи бедра обеспечивает возможность использования усовершенствованных протезов. Видоизменение Альбрехта в обработке надколенника дает вполне надежную фиксацию последнего в костномозговом канале опиленного бедра и в значительной мере снижает процент его смещений. Необходимо указать на одну техническую деталь, которая является существенной для обеспечения этой фиксации: после опиливания бедренной кости обнажается губчатая масса ее. Легким покола-чиванием по обработанному в виде гриба надколеннику, приложенному своей ножкой к опил у бедра, намечается размер гнезда для нее. Затем узким долотом по этому контуру создается гнездо, по форме и глубине соответствующее ножке грибка. Ударом молотка либо кулака ножка гриба внедряется в приготовленное для нее гнездо и плотно фиксируется в костном опиле за счет сил сцепления освеженной поверхности губчатого вещества костей. Если предварительно не сделать гнезда для ножки гриба, то элементы губчатого вещества под влиянием удара сминаются и ненадежно удерживают надколенник в костном опиле лишь в начале, через некоторое время смятые участки спонгиозного вещества «отпружинивают» и выталкивают надколенник из его ложа.
Это обстоятельство в ряде случаев послужило причиной смещения надколенника в ту или иную сторону. Соприкосновение губчатого вещества ножки надколенника и приготовленного для нее гнезда обеспечивает значительное сцепление этих участков и хорошую фиксацию.
С целью устранения этого нежелательного осложнения - смещения трансплантата (надколенника) Куслик рекомендует остроумное дополнение к оперативной технике, опубликованное им в 1943 г. в трудах VII пленума Ученого медицинского совета при начальнике Главного санитарного управления Красной Армии.
Это дополнение сводится к следующему:
1) опил надколенника производится типично по Гритти, т. е. полностью во фронтальной плоскости надколенника;
2) в последнем, а также и в опиленной бедренной кости, шилом просверливаются в совпадающих точках три костных канала;
3) заканчивая операцию, после остановки кровотечения и обработки нерва, надколенник фиксируют тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости и надежно удерживают в этом положении.
Описанное дополнение следует рекомендовать, так как оно упрощает операцию и полностью предупреждает смещение трансплантата. Типичная операция по Гритти с дополнениями Стокса, Альбрехта и Куслика дает почти в 95% случаев вполне удовлетворительную культю, обеспечивающую снабжение усовершенствованными протезами жесткой конструкции.
Операция Крукенберга . Если в силу повреждений или вследствие произведенной в детстве экзартикуляции голени, костнопластического материала в виде надколенника нет, то производство костнопластической ампутации бедра все же возможно. Предложение это внесено Крукенбергом. В основе его лежит использование одного из мыщелков бедра в качестве костнопластического материала для создания надежной костной опоры конца культи.
В некоторых случаях ампутаций у паралитиков этим предложением принципиально следует пользоваться, так как, несмотря на наличие надколенника, использование его как пробки для покрытия опила бедра менее целесообразно из-за его малых вследствие недоразвития размеров. Кроме того, у паралитиков (ампутации у них нередко являются выгодными в смысле возврата утраченных функций) надколенник, который в течение многих лет не испытывал нагрузки, представляется истонченным, уменьшенным в размерах и выпилить из него пробку по Альбрехту очень трудно.
Значительно выгоднее в этих случаях использование внутреннего или наружного мыщелков для образования пробки или грибка. Протезирование так же, как при операции Гритти - Стоке - Альбрехта, успешно производится по типу жестких конструкций протеза, которые допускают использование стандартного деревянного колена без замка.
Больной ходит свободно, распоряжаясь движениями коленного шарнира, причем способность концевой опоры культи и «ощущение земли являются важным регулятором функциональной приспособляемости.
Наличие концевой спорности обеспечивает возможность укорочения гильзы бедра и освобождения ее от посадки на тазовый пояс. Во всех случаях, когда нижний эпифиз бедра и его мыщелки не могут быть использованы для костнопластической ампутации, приходится производить ампутацию на границе средней и нижней третей. Избыточно длинная культя бедра (в пределах нижней трети), не представляющая особенного неудобства с точки зрения хирургического заживления, с точки зрения протезирования менее выгодна, чем более короткая. И, действительно, работа культи бедра обеспечивается мышцами, начинающимися на костях таза и прикрепляющимися к верхней трети бедра.
Таким образом избыточно длинный рычаг, естественно, повлечет за собой значительные усилия для полезной работы этих мышц. Укорочение же этого рычага в указанных пределах освобождает мышцы от добавочной работы и допускает более уверенные функции в протезе. Кроме того, избыточно длинная культя бедра лишает возможности применить упомянутые выше конструкции деревянного колена с центральной шарнирной осью в виде трубки, для расположения которой требуется известное расстояние от коленного шарнира до конца культи (рис. 97, 98).
Если располагать коленный шарнир ниже конца длинной культи, то это вызывает значительное неудобство и расстройство динамики ходьбы при односторонней ампутации бедра.
Есть предложения производить ампутацию бедра в пределах средней трети и выше, используя часть кортикального слоя дистального отдела кости (по типу операции Вира на голени). Наблюдения показали, что хотя трансплантат и приживает вполне удовлетворительно, но большой выгоды по сравнению с обычной обработкой костной культи по Бунге эти культине представляют, в силу того, что незначительный поперечник опиленного бедра, хотя и покрытый трансплантатом, слишком мал для обеспечения полной нагрузки на конец культи.
В целях сохранения опороспособности культи бедра акад. Ю. Ю. Джанелидзе предложил в 1944 г. укреплять костный трансплантат, взятый из дистальной части ампутируемого бедра, по типу плотничного паза, на костной культе. Эта операция может обеспечить удовлетворительную концевую спорность культи бедра.
Операция Бунге на бедре . При всех ампутациях бедра (кроме костнопластических) следует настоятельно требовать обработки костной культи по Бунге. Эти культи обеспечивают хороший, гладкий, относительно выносливый к нагрузке конец костной культи и частичную его опороспособность. Последняя является существенным моментом в динамике и статике больного, пользующегося протезом с частичной нагрузкой на опорную подушку. Протезирование осуществляется применением жестких конструкций протезов с частичным упором конца культи в случаях вполне сформировавшихся и подготовленных к окончательному протезированию.
В сравнительно свежих случаях целесообразнее назначать протезы с шинно-гильзовой бедренной частью и деревянной голенью. Это полезно потому, что постепенные изменения формы культи бедра в связи с развивающейся и прогрессирующей мышечной атрофией дают возможность использовать один и тот же протез, изменяя его объем за счет шнуровки и ремней, без ремонта и переделки гильзы бедра.
Начиная от средней трети бедра каждый сантиметр кости представляет собой все возрастающую ценность по мере приближения к тазобедренному суставу. Поэтому если нижняя треть бедра является не только безразличной, но иногда даже мешающей протезированию, то укорочение культи бедра, начиная с его середины, наносит значительный ущерб больному и усложняет возможность пользоваться протезом. Исходя из этого следует быть сугубо экономным и щадить каждый сантиметр в этих отделах для обеспечения будущей хорошей функции в протезе.
Ампутации бедра в верхней трети . Современное протезирование обеспечивает возможность использования для целей протезирования культей бедра короче 8-7 см, что раньше сопровождалось назначением протеза как «на вылущенное бедро». Существенно важно, чтобы эта короткая культя бедра имела нормальные движения в тазобедренном суставе ине находилась в состоянии обычно наблюдаемых в этих случаях сгибательных и отводящих контрактур. Методика ампутации та же, что и во всех случаях ампутаций конечностей, где производство костнопластической ампутации невозможно, т. е., обработка конца культи производится по апериостальному методу Бунге.
Протезирование в этих случаях усложняется дополнительными способами крепления протезов и использованием движений туловища для выбрасывания протезов вперед. Усложнение протезирования заключается в том, что для предупреждения выскакивания короткой культи из гильзы протеза, последняя удлиняется спереди, и по ее внутренней поверхности спереди укрепляется специальный клапан на шнуровке, который пришивается к поясу.
Этот клапан своим расположением предупреждает выскакивание культи из гильзы протеза. Для облегчения выбрасывания конечности вперед этот клапан иногда делается из широкой резины, затем устанавливается задний клапан и обязательно металлический вертлуг (жесткая лапка), подвешивающая протез к поясу. Совершенно необходимо дополнить крепление подбедренным ремнем (паховым), который располагается на поясе и проходит с внутренней стороны протеза через промежность. Ремень скользит по ролику, укрепленному на внутренней поверхности гильзы бедра, и благодаря этому не препятствует вынесению бедра вперед и назад.
Более сильная или слабая затяжка ремня регулирует крепление протеза на культе: можно уменьшать скольжение протеза по длшшику культи, а также препятствовать избыточному отведению протеза.
Вычленение бедра . В случаях высоко расположенных повреждений или заболеваний бедра может возникнуть необходимость удаления всей нижней конечности. Ампутации в подвертельной области, через вертелыилив пределах шейки бедра оставляют лишь незначительный костный рычаг культи. Использование его для целей протезирования представляется почти невозможным.
Несмотря на это все же такие ампутации следует производить в отдельных случаях. Никоим образом нельзя производить вычленения в тазобедренном суставе, кроме случаев высоких повреждений бедра или его злокачественных новообразований, ибо в ряде случаев всякая возможность протезирования совершенно исключается из-за анатомических особенностей тазовой кости и вредных влияний, развивающихся при посадке таза на протез при вылущении.
Короткие культи бедра, не представляющие ценности как самостоятельный рычаг для управления протезом, тем не менее следует сохранять потому, что незначительные остатки функций ягодичной мускулатуры могут быть использованы в протезах особой конструкции, предложенных в последнее время (Лабок). Эти протезы устроены таким образом, что передняя часть гильзы бедра удлиняется вплоть до пояса за счет особого металлического клапана, расположенного выше переднего края гильзы бедра и состоящего из трех частей, соединенных между собой петлевыми шарнирами. Этот клапан складывается и не мешает больному при сидении. Во время ходьбы клапан, выпрямляясь, является прямым продолжением протеза. В него упирается конец короткой культи бедра и за счет работы оставшихся мышц и частично туловища происходит вполне удовлетворительный активный вынос протеза вперед.
Благодаря этим конструкциям больные освобождаются от тазовой гильзы,охватывающей половину таза и совершенно выключающей активную роль мускулатуры тазобедренного сустава при передвижении в протезе.
При вычленении бедра все тазовые мышцы теряют точку своего прикрепления; кроме того, режущий край ничем не выполненной вертлужной впадины производит постоянную травматизацию мягких тканей из глубины, что в ряде случаев совершенно исключает возможность протезирования даже с мягкой подушкой в тазовой гильзе. При наличии мягкой подушки, в известной мере устраняющей болевые ощущения, страдает фиксация протеза, и пользование им резко ограничивается, а иногда и невозможно.
Из-за описанных особенностей тазовой посадки при протезировании рекомендуется всемерно избегать вычленений в тазобедренном суставе, а лучше производить пересечение шейки бедра, удалять всю конечность, но вертлужную впадину оставлять выполненной головкой вместе с частью шейки. На рис. 99, 100 представлены протезы (как при вылущении бедра). Рис. 101 показывает облегченный протез типа деревяжки.
В поисках улучшенного протезирования и облегчения громоздких протезов в период Отечественной войны Полонский предложил облегченную конструкцию протеза при высоких ампутациях бедра и его вылущениях. Облегченная конструкция состоит в полном отказе от тяжелой тазовой гильзы и устройстве мягкой посадки на верхнем крае бедренной гильзы. Для фиксации протеза и облегчения пользования им к поясу крепится широкий ремень, смещающийся по ролику, расположенному в верхней трети бедренной гильзы. Протез легок, динамичность его несравненно выше протеза с тазовой гильзой и, кроме этого, он обладает еще одним чрезвычайно ценным свойством: при сидении весь протез смещается на переднюю поверхность культи, и больной сидит на стуле равномерно нагружая оба седалищных бугра. Благодаря этому совершенно устраняется перекос таза при сидении и сколиотическое положение позвоночника, всегда наблюдаемые при протезировании старыми конструкциями. При вставании больной рукой смещает протез кзади, под культю, и таким образом готов к передвижению (рис. 102, 103).
Ампутация нижней конечности с частью таза . В отдельных случаях, главным образом при злокачественных новообразованиях верхнего эпифиза бедренной кости с распространением процесса на таз, приходится производить эту тяжкую, калечащую операцию, которая не только ликвидирует всю нижнюю конечность, но вместе с ней и часть опорной поверхности таза, что чрезвычайно усложняет возможность протезирования. Мягкие ткани и часть внутренних органов из-за отсутствия боковой стенки таза свободно смещаются кнаружи, и для укрепления протеза приходится последний соединять с мощным корсетом, на котором фиксируется искусственная конечность.
Динамика ходьбы в таком протезе почти отсутствует, а статика его требует участия и плечевого пояса за счет частичной нагрузки на руку с той стороны, где произведена ампутация. На наружной поверхности гильзы бедра укрепляется ручка, напоминающая собой кистевой упор костыля: при ходьбе больной частично упирается на нее рукой, что облегчает передвижение.
Часто является единственным методом восстановления двигательной активности. Установка имплантата ликвидирует болевой синдром, который не покидает пациента при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Современные виды протезов сконструированы так, чтобы полностью имитировать родной сустав и выполнять его функциональные способности.
Имплант тазобедренного сустава с металлической парой трения используется все реже в практике из-за продуктов трения металла.
Из большого количества эндопротезов можно подобрать подходящий имплант. Иногда пациенты пытаются самостоятельно подобрать имплантат, изучают марки, модели, разновидности. Ортопеды часто слышат от пациентов следующее:
- Недавно я прочитал (-ла), что самый надежный протез изготавливают из керамики.
- Протез с цементным креплением - устаревшая модель, а бесцементная - хороший вариант.
- Самые лучшие протезы - иностранные, они имеют .
Первый миф , который следует развеять - не существует самого лучшего эндопротеза.
Второй - для замены ТБС есть много вариаций ортопедических конструкций: какие-то из них получше, другие чем то уступают в одном, но превосходят в другом. Речь идет об известных компаниях, работающих на рынке ортопедии не первый год.
Самый долговечный и дорогой имплант - с керамической парой трения. Но это не всегда так: полным и очень активным людям керамика не нужна - она может треснуть под нагрузкой.
Существуют недорогие модели, но есть и дорогие протезы. Это не означает, что вариант подешевле может оказаться намного хуже и спровоцировать осложнения. Выпуская новую модель имплантата, фирма вынуждена поднимать его себестоимость, поскольку разработка, производство, расходные материалы требуют больших вложений. Новые модели будут учитывать недостатки предыдущих и в себе уже не будут их содержать. Не исключено, что и срок службы будет более длительным.
Так может трескаться керамика.
В третьем случае необходимо учитывать не только качество протеза, но и работу хирурга. Даже дорогой имплантат не гарантирует успешность операции при низкой квалификации врача и отсутствии опыта в эндопротезировании. Поэтому стоит ориентироваться не только на модели и фирмы, но и на знания того, кто будет вас оперировать. Не забывайте о важности реабилитации. Полноценный курс восстановления даст гарантию успешного выздоровления при любом варианте протезной конструкции.
Модели ведущих зарубежных фирм не имеют особых различий, поэтому сложно сказать, какой лучше. Сравнение - скорее по меркам цена-качество. Известные фирмы Zimmer, De-Puy, Biomet выпускают равнозначные образцы, не имеющие выраженных отличий.
Керамическая головка уничтожила вертлужный компонент.
Второй снимок разрушения.
При выборе протеза смотрите не на компанию или стоимость, а на более важную особенность, влияющую на срок службы адаптации - пару трения.
Типы эндопротезов, их различия
Если говорить о внешнем виде протеза, это полная имитация родного сустава человека, выдерживающая повседневную нагрузку и обладающая теми же функциональными способностями, что ранее разрушенный.
Особенности и различия выделяют по типу эндопротезирования:
- поверхностное . Проводится замена головки ТБС и вертлужной впадины;
- тотальное . Полная замена поврежденной кости и хряща с иссечением шейки бедра.
Пример поверхностного импланта компании Zimmer.
Имплантаты различают по методу крепления:
- Фиксация без медицинского цемента. Используется для пациентов молодого возраста без признаков остеопороза. При хорошей плотности костей они врастают в протез и крепят его. При бесцементной фиксации может использоваться ножка, имеющая титановый сплав.
- Крепление при помощи цемента. Методика используется у лиц пожилого возраста либо у больных, чья плотность костной ткани не позволяет использовать бесцементный способ.
Схема способов фиксации имплантов.
В последнее время часто можно услышать понятие «жидкий имплантат». Он не имеет отношения к полноценному эндопротезированию, так как это не протез. Предполагается введение определенных типов кислот, цель которых - . Любой специалист вам скажет, что это невозможно. Под действием дегенеративно-дистрофического процесса, патологий сустав разрушается полностью и не имеет способности к регенерации. Единственный выход - хирургическое вмешательство.
Металл-полиэтилен, полиэтилен-керамика, керамика-керамика.
Рассмотрим пары трения. Нет смысла выбирать определенную марку или ориентироваться на цену, но есть смысл обдумать другие характеристики, ведь продукты износа будут негативно влиять на окружающие мягкие ткани и кости. Вот, что действительно нужно обсудить с лечащем врачом.
Существуют следующие разновидности:
- металл в сочетании с металлом;
- металл и полиэтилен;
- керамика плюс керамика;
- комбинация керамики и полиэтилена.
Каждый из видов имеет свои преимущества и свои недостатки. Нельзя сказать, что сочетание одних компонентов будет плохим, а другое - хорошим. Протез, как и пары трения, подбираются индивидуально. То, что не подходит одному пациенту, может рекомендоваться другому.
| Разновидность | Положительные стороны | Негативные стороны |
| Сочетание керамики и керамики |
|
|
| Металл в сочетании с металлом |
|
|
| Металл и полиэтилен |
|
|
| Керамика и полиэтилен |
|
|
Популярный вариант - сочетание металлического компонента с металлическим из-за низкой цены, однако рекомендуется к установке не всем - имеет ряд ограничений. Чаще имплантируется мужчинам, которые привыкли к более активному образу жизни. Категорически не рекомендуется женщинам, планирующим в будущем беременность: существует высокий риск проникновения токсичных продуктов в плаценту, что негативно влияет на плод. В ряде стран применение такого сочетания компонентов запрещено.
Износ металлических компонентов видно невооруженным глазом.
Чаще используется керамика в сочетании с полиэтиленом: подходит больным любой категории, не имеет возрастных ограничений. Ревизионное вмешательство по замене может понадобиться спустя 15-20 лет.
От 10 до 15% осложнений после эндопротезирования связаны с некорректным подбором протеза, а конкретнее -пары трения. Вот почему важно найти квалифицированного ортопеда и обратить внимание не на марку имплантата, а на его качество.
Наиболее высок срок службы у пары трения «керамика плюс керамика». Подходит практически всем пациентам, единственное противопоказание - такие протезы при остеопорозе (низкая плотность тканей) не имплантируются. Основное условие, позволяющее продлить длительность использования, снизить риск повторной операции - правильная установка компонентов конструкции.
Тазобедренный сустав: цена протеза
И самого имплантата,зависит от медицинского центра ортопедической хирургии. Средняя по статистике 2014 года - 90 000-120 000 рублей. В эту цену не входило пребывание в стационаре и диагностические исследования.
Цена ортопедических конструкций зависит от производителя и используемого материала. Иностранные компании предлагают имплантаты в районе 1300-2000 долларов, отечественные - в несколько раз дешевле.
На качество эндопротезирования влияет не стоимость, а . Даже самый дорогой эндопротез не гарантирует терапевтического эффекта при некорректно выполненном вмешательстве и отсутствии правильного периода восстановления.
Где купить протез тазобедренного сустава?
Покупкой имплантата для замены ТБС вы будете заниматься непосредственно с лечащим врачом. Именно они сотрудничают с производителями и смогут сказать, сколько стоит определенный тип.
Протез можно купить самостоятельно в специализированном магазине либо заказать через интернет. Услуга возможна при условии, что вы заранее оговорили все нюансы, выяснили необходимый тип протеза.
В городах России есть компании - официальные дистрибьюторы зарубежных производителей ортопедических имплантатов. Чаще можно услышать о «Легаси МЕД» (работает со всемирно известной американской компанией «Johnson & Johnson»). Здесь можно купить титановый и керамический эндопротез. Точную цену скажет консультант.
Вывих протеза тазобедренного сустава
Развитие такой патологии, как после замены - редкий случай, диагностируется не чаще 2-4 раз на 100 прооперированных пациентов. Симптомы не имеют отличий от вывиха до замены. Клиническая картина следующая:
- развитие болевого синдрома, не поддающегося купированию обезболивающими препаратами;
- изменение длины нижней конечности, ее укорочение;
- нарушение амплитуды движения, скованность, резкое снижение физической активности.
Причина вывихов - травма, но не допустить этого помогут крепкие мышцы, бедра, натренированные в процессе реабилитации.
Для уточнения стабильности конструкции больного вводят в состояние наркоза, где врач умышленно проводит подвывих протеза, после вправляет в исходное положение. Такая процедура позволяет предположить причины, которые спровоцировали осложнение, и в будущем снизить риск повторного вывиха.
Лечение заключается во вправлении вывиха и последующем ношении специального протеза, курсе лечебной физкультуры , физиолечении, массаже.
Zimmer: протезы тазобедренного сустава
Известный производитель ортопедического оборудования, фирма, основанная в США более ста лет назад -Zimmer (Зиммер). На протяжении всего периода существования компания постоянно развивалась, вводила новейшие технологии, создавала новые конструкции, протезы. Ее продукты транспортируются в разные страны мира, применяются в медицинских центрах Израиля , России, Чехии.
Такая популярность связана с качеством продукции: ее отличают долговечность и высокие адаптационные возможности.
Zimmer - это «Мерседес» среди эндопротезов.
Ассортимент компании - широкий, есть возможность выбрать протез в соотношении цена - качество. Даже недорогие импланты позволяют полностью имитировать родной сустав и обладают хорошей износоустойчивостью.
Какой протез можно приобрести, сколько служит? Производство Зиммер выпускает следующие имплантационные конструкции:
- протез для замены коленного сустава. Безусловный лидер: практически половина операций проходит с применением протезов этой фирмы. Срок службы - 15 и более лет;
- эндопротезы для замены плечевого сустава. Уникальная инновационная разработка - сустав с максимальным уровнем вживляемости, восстанавливающий функции руки на 95%;
- имплантаты для протезирования ТБС. Большой выбор видов, есть возможность индивидуального подбора, в том числе и по цене.
Основное отличие продукции Зиммер - высокая адаптация протеза, что сокращает период реабилитации.
По статистике, искусственные суставы этого производителя в 99 % случаев сохраняют стабильность на протяжении 10-12 лет после установки. Почти в 85 % сроки эксплуатации Зиммер приближаются к 15-18 годам. Поэтому такая популярность компании вполне обоснована.
Часто пациенты задают такой вопрос: можно ли ставить наши протезы, сколько лет прослужат? Качество отечественных производителей не намного хуже, есть немало достойных ортопедических компаний. При ответе на другой вопрос стоит учитывать множество факторов. Здесь все зависит уже не от цены имплантата, а от выбранной конструкции - пары трения, умелых рук доктора и реабилитолога.Стоимость тазобедренного сустава
Изредка после развиваются осложнения; в 10% они связаны с неверно подобранным имплантатом. У пациентов диагностируется перелом шейки, развитие инфекционного процесса, отеки, гематомы.
Факт: не существует конкретного протеза - универсальной модели, которая смогла бы подойти каждому и не спровоцировать побочные эффекты.
Основная ошибка многих пациентов - делать выбор эндопротезной конструкции по отзывам из интернета и по цене. Человек выбирает самый дорогой протез зарубежного производства и проводит операцию у хирурга с малым опытом. Как следствие, адаптация проходит плохо, восстановление длительное, много осложнений.Если вы решились на эндопротезирование, обратите внимание - цена имплантата, Zimmer или керамического, не имеет никакого отношения к успешности лечения. Имеет смысл остановить выбор на недорогом, но подходящем вам ортопедическом предмете.
У опытного хирурга есть свои предпочтения в моделях и марках, поэтому предварительная консультация и подбор крайне необходим. Специалисты, как частных учреждений, так и государственных медицинских центров чаще советуют выбрать Zimmer и DePuy. Хотя протезы данных производителей не имеют принципиального различия, внешне полностью похожи, это качественная продукция с возможностью подобрать конструкцию с учетом финансовых возможностей.
Сколько стоит лечение такими эндопротезами? Средняя цена в Москве - 200 000 рублей с учетом пребывания в частной клинике, лабораторных исследований, стационара и последующей реабилитации под контролем профильного врача.
В ортопедической хирургии существует важный момент: основа успешного выздоровления - восстановление. Ни один, даже самый дорогой, протез не гарантирует успех операции без соблюдения .В практике достаточно примеров, когда пациенты, приобретая самый инновационный и дорогой имплантат, полностью игнорировали восстановление, считая, что из-за высокой цены она не нужна. Результат - пациенты возвращались через несколько лет к врачу с жалобами , отеки, развитие хромоты. Консервативного лечения в этом случае быть не может - назначается ревизионная операция, за которой следуют дополнительные расходы и длительная реабилитация.
Очень часто замена родного сустава на искусственный - единственный способ восстановления нормального функционирования опорно-двигательного аппарата. Подходите ответственно к выбору протеза, диагностике, клинике, врачу и дальнейшему восстановлению.
В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.
Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.
В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.
Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.
Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.
Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.
Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.
Что такое экзартикуляция, для чего она назначается
Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.
Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.
Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.
Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.
Показания и противопоказания к процедуре
В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.
Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.
Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.
Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:
- при повреждении магистральных нервов и сосудов;
- при отрыве конечности;
- при наличии опухолей;
- в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
- при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
- при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
- при гангрене и сепсисе;
- в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
- при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.
Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.
Техника подготовки к экзартикуляции бедра
Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.
При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.
При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.
Виды и способы проведения операции
Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .
Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.
Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.
Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:
- по Фараберу;
- по Петровскому.
Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления
Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.
При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.
Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.
Как проводится операция по Петровскому
Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.
Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.
Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.
Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.
В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.
Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.
Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.
На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.
Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.
Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.
В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.
Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции
Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.
После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.
Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.
Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.
Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.
Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.
Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.
