Когда начинается гиперстимуляция при эко. Перенос эмбрионов при гиперстимуляции яичников. Профилактика гиперстимуляции яичников. Потенциально возможные осложнения

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм - 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и , как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий - это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

1. Ранний.
2. Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

• Возраст женщины меньше 36 лет.
• Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
• Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
• Наличие .
• Высокое содержание в крови общего эстрадиола - более 4 000 пг/мл.
• Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
• Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
• Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов - Меногона, Хумегона и др.
• Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
• Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
• Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
• Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
• Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

• возрасте женщины менее 36 лет;
• избыточной массе тела;
• слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
• формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
4. Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников - это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств - тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное - сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см - до 25 см. При эхокардиографии - сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях - анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования - снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки - одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови - показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды - для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников - это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты - для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

• уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
• отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
• более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
• проведении аспирации доступных фолликулов;
• применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.

Что можно считать чудом, каждый решает сам. Для одних это выигрыш в лотерею, который позволит реализовать мечту. Для других – удачно законченная сделка с зарубежным партнером. Кто-то наверняка сочтет чудом ключи от только что купленной машины, а некоторым «хватит» купленной по дешёвке колбасы. Но практически все признают, что чудеса в нашей жизни ещё случаются, и рождение ребёнка – одно из них. Однако, к превеликому сожалению, его иногда приходится ждать годами.

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – порой единственный вариант для зачатия

Казалось бы, женщина морально, физически и материально готова к беременности, её поддерживает семья и любящий муж, работа приносит одни только положительные эмоции, а подруги намекают на возраст и советуют поторопиться. Но время идёт, а желанные две полоски на тесте все никак не появляются. Женщина в отчаянии, жизнь медленно тускнеет, а муж все более отдаляется, замыкаясь на работе. Что делать? Как сохранить семью и познать радость материнства? Вариантов, особенно если вы не готовы прибегнуть к услугам суррогатной матери и хотите сами выносить малыша, не так уж и много. Женщина после долгих раздумий соглашается на ЭКО, но в один не очень прекрасный момент врач огорошивает её диагнозом: «гиперстимуляция яичников», после чего начинается очередной виток медицинский процедур, длительного лечения, бесчисленные посещения всевозможных специалистов, а желанная беременность отодвигается на неопределённый срок.

Потому хотим сразу успокоить вас, дорогие женщины. Во-первых, гиперстимуляция яичников (СГЯ) – штука неприятная, но это состояние (а если быть точнее, синдром) замечательно лечится. Во-вторых, после выздоровления беременность у вас, скорей всего, наступит и вы ещё успеете познать все её радости: перепады настроения, токсикоз, проблемы с зубами и далее по списку. В третьих, терапия этого синдрома часто, но далеко не всегда заключается в приёме специально подобранного комплекса лекарственных препаратов и никак не сказывается на вашем обычном жизненном цикле. Исходя из этого, мы категорически советуем перестать переживать и нервничать, успокоиться и попробовать разобраться в СГЯ внимательнее.

Немного скучной теории

Приём гормональных препаратов для стимулирования овуляции и провоцирует синдром гиперстимуляции

Процедура экстракорпорального оплодотворения (если оставить в стороне её медицинские аспекты) предполагает предварительный приём гормональных препаратов, призванных стимулировать овуляцию. При этом отдельные этапы зачатия могут происходить в лабораторных условиях (In vitro). В этом, собственно, и кроется причина СГЯ. Яичники пациентки слишком сильно реагируют на гормональную терапию и начинают в некотором смысле работать на износ.

Другими словами, если обычный менструальный цикл даёт только одну яйцеклетку, то гормонально стимулированный – 20 и более. Это ведёт к усилению выработки эстрадиола, гистамина, прогестерона и простагландинов, увеличению размеров самих яичников и скоплению жидкости в брюшной полости или лёгких. А это, согласитесь, для здоровья совсем не полезно.

Классификация и формы

1. По времени возникновения

• Ранний СГЯ. Чаще всего возникает в лютеиновую фазу цикла, и если прикрепление зародыша к стенке матки не происходит (то есть беременность не наступает), с наступлением очередных месячных проблема исчезает.
• Поздний СГЯ. Обычно диагностируется на 5–12 неделе беременности, протекает тяжело и вполне может угрожать нормальному вынашиванию.

2. По степени тяжести симптомов (о них чуть ниже)

• Лёгкая форма. Ухудшение самочувствия пациентки незначительное, симптомы незаметные, а общее состояние вполне удовлетворительное.
• Средняя форма. Женщина может жаловаться на боль в животе, тошноту, рвоту и отёчность, а УЗИ показывает жидкость в брюшной полости (асцит).
• Тяжёлая форма. Состояние пациентки стремительно ухудшается, а комплекс симптомов может потребовать экстренной медицинской помощи.

Симптомы и клинические проявления

Как мы уже выяснили, они целиком определяются степенью тяжести СГЯ, потому если женщина заметила у себя какие-либо побочные эффекты от ЭКО, нужно незамедлительно (!) проконсультироваться с лечащим врачом!

1. Лёгкая форма СГЯ

2. Средняя форма СГЯ

• Явно выраженная боль внизу живота с миграцией в паховую область и крестец.
• Неприятные эффекты со стороны ЖКТ (чувство тяжести, вздутие и напряжённость живота, тошнота, рвота, диарея).
• Сильная слабость, частые головокружения, потеря ориентации в пространстве, головные боли, мушки перед глазами.
• Ухудшение работы почек (мочеиспускания становятся реже, а общее количество мочи сокращается).
• Увеличение наружных половых органов.
• Сильные отеки конечностей.
• Увеличение веса, если его нельзя объяснить изменениями в режиме питания.

3. Тяжёлая форма СГЯ

Основные факторы риска

Предрасположенность к СГЯ до сих пор остаётся предметом научных изысканий, однако специалисты все же смогли выявить основные причины, которые существенно повышают вероятность возникновения проблем:

1. Ошибки в подборе как самих гормональных препаратов, так и их дозировки.
2. Чрезмерно низкая масса тела женщины (ещё один повод задуматься о том, на какие жертвы вы готовы пойти ради достижения идеальной фигуры).
3. Индивидуальная реакция на гормональные препараты (или, что более вероятно, на один из их компонентов).
4. Наличие в анамнезе аналогичных случаев в прошлом.

Методы диагностики

Любая из манипуляций, в том числе анализы крови, делаются только при условии оказания первой помощи!

1. Анализ субъективных жалоб пациентки и составление подробной истории болезни.
2. Тщательное изучение медицинской карты (перенесённые ранее заболевания, вредные привычки, наследственные факторы и т. д.).
3. Стандартный гинекологический осмотр с пальпацией живота.
4. Ультразвуковое исследование.
5. Общий и биохимический анализы крови, дополненные её исследованием на гормоны.
6. Анализ мочи.
7. ЭКГ и УЗИ сердца.
8. Рентгенография грудной клетки.

Лечение

Выбор наилучшей тактики лечения теоретически зависит от многих факторов, но на практике решение принимается исходя из формы заболевания.

1. Лёгкая форма. Чаще всего все мероприятия проводятся амбулаторно (или, в крайнем случае, в условиях дневного стационара), а рекомендации сводятся к следующему:

• Строжайший постельный режим без каких-либо скидок на жизненные обстоятельства.
• Обильное и частое питье.
• Регулярные консультации гинеколога.

2. Средняя и тяжёлая форма. Лечение только в условиях стационара, а комплекс врачебных мероприятий состоит из:

Потенциально возможные осложнения

1. Скопление больших объёмов жидкости (до 20–25 л) в брюшной полости, иначе называемое асцит.
2. Дыхательная, почечная и сердечная недостаточность в острой форме.
3. Разрыв яичника с развитием обильного кровотечения (апоплексия). Это экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации!
4. Высокая вероятность внематочной беременности.
5. Перекрут яичника с последующим его омертвением.
6. Прекращение овуляции и необратимое нарушение гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста.

Внимание! Важно понимать, что все вышеперечисленные проблемы действительно возможны, но вероятность того, что события будут развиваться по наихудшему сценарию (при вовремя оказанной помощи), весьма невелика. А вот если женщина решит потерпеть, надеясь на чудо, то шансы на неблагоприятный исход существенно увеличиваются!

Профилактика и меры предосторожности

Любая врачебная манипуляция (даже банальная постановка капельницы) чревата риском, пусть даже и минимальным. Следовательно, полностью застраховаться от проблем при ЭКО невозможно, но свести риск к минимуму вполне возможно, тем более это не потребует от пациентки значительных усилий:

1. Максимально тщательное соблюдение всех врачебных рекомендаций, какими бы безобидными и ненужными они вам не казались.
2. Рациональное питание (отдать предпочтение продуктам, богатым белком, и отказаться от жирного, острого и солёного).
3. Исключение вредных привычек (курение, алкоголь).
4. Щадящий в плане физических и эмоциональных нагрузок режим.
5. Полное (а никак не формальное!) перед процедурой ЭКО.

Термины и определения

Эстрадиол. Наиболее активный женский половой гормон. В основном вырабатывается фолликулярным аппаратом яичников и (в меньшей степени) корой надпочечников.

Гистамин. Регулятор многих физиологических процессов. Это биогенное соединение вырабатывается в организме путём декарбоксилирования аминокислоты гистидина.

Прогестерон. Стероидный гормон жёлтого тела яичников и надпочечников.

Синдромом гиперстимуляции яичников называют реакцию женского организма на медикаментозную стимуляцию яичников при экстракорпоральном оплодотворении.

Если раньше гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность были неразрывно связаны, то сегодня медики владеют методами лечения и профилактики данного осложнения. Об этом и пойдет речь далее в статье.

Обычный менструальный цикл характеризуется наличием одного доминантного фолликула, в котором созревает яйцеклетка.

Применение стимулирующих препаратов (при экстракорпоральном оплодотворении) способствует росту нескольких фолликулов, получению нескольких яйцеклеток и эмбрионов.

Основной симптом, которым сопровождается рост фолликулов – дискомфорт в области живота.

Обычно он проходит самостоятельно спустя две-три недели после пункции.

В том случае, если увеличение яичников носит выраженный характер, говорят о развитии СГЯ (синдрома гиперстимуляции яичников).

СГЯ требует обязательного лечения. В противном случае, он может привести к появлению тромбов, разрыву кист и другим печальным последствиям.

Причины и симптомы

Определить причины развития СГЯ врачам не удалось до сих пор.

Специалисты предполагают, что запустить осложнение может большой объем содержащейся в фолликулах жидкости, а также повышенный уровень прогестерона, простагландина, эстрадиола и гистамина.

Синдром гиперстимуляции у разных пациенток проявляется по-разному. Тем не менее, существуют симптомы, которые наблюдаются у большинства женщин.

Типичным признаком СГЯ является скапливание жидкости в нижних отделах живота. Заметить это можно по прибавке в весе (до 2-3 кг), появлению лишних сантиметров в области талии. Известны случаи, когда жидкость скапливалась вокруг легких и вызывала одышку.

Часто осложнение дает знать о себе нарушениями со стороны ЖКТ: вздутием живота, диареей, рвотой и тошнотой.

Примерно у четверти пациенток наблюдается легкая форма СГЯ, которая не требует лечения и проходит самостоятельно. Что касается серьезных нарушений (встречаются в 1-2% случаев), то они требуют всестороннего обследования и соответствующей терапии.

Понять, нуждается женщина в госпитализации или нет, способен только медик. Поэтому при появлении симптомов, перечисленных выше, необходимо посетить лечащего врача.

Сделать это следует как можно быстрее, так как некоторые нарушения, возникающие при СГЯ, являются опасными для здоровья и жизни.

Формы

СГЯ классифицируют, в зависимости от времени появления и тяжести протекания.

Если осложнение развивается в фазу менструального цикла , наступающую сразу после овуляции, его называют ранним.

Дальнейшее развитие событий определяется тем, произошла имплантация или нет. Если беременность так и не наступила, синдром проходит самостоятельно во время следующего менструального кровотечения. Перейти в тяжелую форму он, как правило, не успевает.

Что касается позднего синдрома, то он связан с прикреплением зародыша к стенке матки. Вот почему раньше его считали признаком наступления беременности. Обычно симптомы позднего СГЯ появляются на пятой-двенадцатой неделе беременности. Осложнение может протекать тяжело.

В зависимости от характера симптомов, СГЯ может быть:

• Легкой степени. Характеризуется ухудшением общего самочувствия, появлением небольшой отечности и незначительного дискомфорта в животе. В целом, состояние женщины остается удовлетворительным.
• Средней степени. Когда осложнение переходит в эту форму, жидкость начинает скапливаться в брюшной полости. Пациентка жалуется на плохое самочувствие, тошноту и рвоту, диарею, боли в животе. Наблюдается выраженная отечность, заметная прибавка в весе.
• Тяжелой степени. Симптомы, характерные для СГЯ легкой и средней степени, усиливаются. Живот увеличивается в размерах, артериальное давление снижается. Возникают сбои в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем (тахикардия, одышка). Синдром тяжелой степени может сопровождаться нарушением свертывания крови и нарушением печеночной функции.

Среди злокачественных новообразований опухоль яичников у женщин является одним из самых распространенных типов рака. По ссылке много полезной информации о данном заболевании - диагностика, методы лечения и прогноз.

Факторы риска

С определением причины появления синдрома могут возникнуть сложности. Тем не менее, существуют факторы риска, которые могут прямо или косвенно привести к развитию осложнения. К ним относят:

• генетическую предрасположенность;
• наличие мультифолликулярных яичников;
• повышение уровня эстрадиола в крови;
• наличие аллергических реакций в истории болезни;
• возраст менее 35 лет;
• наличие случаев СГЯ в прошлом;
• поликистоз яичников.

О наличии любого из этих факторов следует предупредить врача перед применением стимулирующих средств.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза врач должен:

• изучить жалобы пациентки, анамнез заболевания;
• выявить наличие/отсутствие генетической предрасположенности, вредных привычек, перенесенных в прошлом патологий и т.д.;
• провести пальпацию живота, общий осмотр и осмотр гинекологический;
• ознакомиться с данными ультразвукового исследования;
• изучить данные анализов (мочи и крови);
• сделать рентген органов грудной клетки;
• ознакомиться с данными эхокардиографии и электрокардиографии.

При необходимости специалист может направить пациентку к репродуктологу.

Что касается лечения, то оно носит сугубо индивидуальный характер. Если во время обследования обнаруживается СГЯ легкой степени, то рекомендации касаются режима питания и образа жизни пациентки. Также рекомендуется регулярное посещение гинеколога.

Если симптоматика свидетельствует о синдроме средней либо тяжелой степени, то пациентку помещают в стационар, где она получает соответствующее ее случаю медикаментозное лечение. Если терапия не приносит ожидаемых результатов, проводится плазмаферез и пункция брюшной полости. При выборе схемы лечения нужно учитывать наличие или отсутствие беременности, так как последняя может осложнить состояние больной.

Современная медицина позволяет избежать синдрома СГЯ. Чтобы предотвратить развитие осложнения, необходимо ответственно подходить к стимуляции, т.е. подбирать дозы на основании веса пациентки, ее возраста и истории болезни. В период приема лекарственных средств нужно следить за общим состоянием женщины, размером фолликулов и яичников, уровнем эстрогенов и т.д.

К другим способам профилактики относится:

• всестороннее обследование, предшествующее приему лекарственных средств;
• соблюдение рекомендаций специалиста, который занимается проведением ЭКО;
• употребление жидкости в достаточном количестве, соблюдение принципов здорового питания.

В целом, СГЯ не представляет опасности для здоровья и жизни, если грамотно и ответственно подходить к его лечению.

Продолжительность терапии и ее исход определяются действиями не только врача, но и пациентки. При соблюдении рекомендаций специалиста можно добиться быстрого выздоровления без вреда для беременности.

Видео на тему

) предусматривает проведение нескольких поочередных этапов. Первый этап - это стимуляция суперовуляции, чтобы в фолликулах женщины вырабатывалось намного больше яйцеклеток, чем обычно. Созревание в яичнике нескольких фолликулов достигается путем приема специальных препаратов. Обычно после их приема образуется от 10 до 12 фолликулов. Естественно, увеличенное количество одновременно созревших фолликулов значительно повышает шансы на зачатие, но также увеличивает выработку, что ведет к определенным последствиям. Следующий этап - это пункция фолликулов, взятие яйцеклеток. Во время третьего этапа врач производит их оплодотворение сперматозоидами «в пробирке». Если все идет хорошо, примерно на 3-5 день из уже образовавшихся эмбрионов выбирают одного (максимум двух), которых пересаживают в матку женщины. Тех эмбрионов, которые остались, замораживают, чтобы использовать в случае, если беременность на этот раз не наступит.

Вроде, механизм ясен и, на первый взгляд, не такой уж и сложный. Кажется, ну, не может женщина забеременеть, сделает ЭКО и все! В большинстве случаев, так оно и есть. Но, как и в любом вопросе, здесь есть другая сторона медали. К сожалению, не очень приятная.

Что такое гиперстимуляция при ЭКО?

Оказывается, у некоторых женщин препараты, которые применяются для стимуляции суперовуляции, провоцируют синдром гиперстимуляции. Каждая женщина по-своему переносит это состояние. Бывают и очень тяжелые случаи. Особенно часто они регистрируются у женщин с диагнозом «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ). Если у женщины диагностирован СПКЯ, ей необходимо снижение дозы препарата.

Синдром гиперстимуляции яичников является самым серьезным и очень опасным осложнением, которое может возникнуть при экстракорпоральном оплодотворении. Развивается гиперстимуляция уже на этапе суперовуляции, но проявляется, как правило, немного позже - после в полость матки женщины.

Если у женщины с гиперстимуляцией яичников беременность в результате ЭКО все-таки наступила, то состояние беременной, за счет физиологических гормональных изменений , еще больше усугубляется. В некоторых случаях симптомы гиперстимуляции сохраняются в течении 10, а то и 12 недель. Кстати, установлено, что, чем раньше гиперстимуляция проявила себя, тем сложнее она будет протекать.

У кого может возникнуть гиперстимуляция при ЭКО?

Хотя синдром гиперстимуляции - заболевание, которое вызывается врачебным вмешательством, ни один врач не может со стопроцентной точностью ответить пациентке, угрожает ли ей синдром гиперстимуляции. Тем не менее, есть определенные факторы, которые могут способствовать возникновению гиперстимуляции яичников. Среди них: генетическая предрасположенность женщин в возрасте до 35 лет (светловолосых и не склонных к полноте), синдром поликистозных яичников, повышенное количество эстрадиола в крови, аллергические реакции, использование а-ГнРГ с целью суперстимуляции, поддержка лютеиновой фазы препаратами.

Симптомы гиперстимуляции яичников при ЭКО

О развитии гиперстимуляции может свидетельствовать несколько симптомов, которые зависят от степени тяжести заболевания.

Легкая степень : небольшая отечность, увеличение объемов живота, ощущение тяжести, боли, как при менструации, учащенное мочеиспускание. Диаметр яичников увеличивается до 5-10 см.

Средняя степень: добавляется тошнота, рвота, нарушение аппетита, диарея, вздутие живота, увеличение массы тела. Яичники увеличиваются до 8-12 см.

Тяжелая степень: одышка, нарушения сердечного ритма, повышенное давление, очень сильное увеличение объемов живота. Яичники становятся в диаметре более 12 см. В некоторых случаях достигают 20-25 см в диаметре.

Осложнениями гиперстимуляции яичников бывает внематочная беременность, разрыв кист яичников, перекрут придатков матки. Перекрут яичника может случится потому, что увеличенные яичники становятся очень подвижными. Перекрут ведет к нарушению кровообращения с последующим некрозированием (яичник гибнет). Женщина при перекруте ощущает резкую боль, которая никак не стихает, а наоборот, усиливается. В таком случае женщине необходима срочная операция. Если же уже произошли невозвратимые процессы, приходится удалять весь яичник или его часть.

Чаще всего осложнением гиперстимуляции яичников являются асцит (скопление жидкости в животе) и гидроторакс (скопление жидкости в грудной клетке). Случается это потому, что жидкость из кровеносного русла не выводится через почки или с дыханием, а пропотевает в полости. Есть и другие осложнения: образование тромбов (вплоть до тромбоэмболии), нарушение функции печени и (или) почек.

Лечение гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении

С этой проблемой большинство врачей знакомы только на практике. Иногда доктор за всю свою практику ни разу не встречается с подобным.

На сегодняшний день механизм развития гиперстимуляции неизвестен, поэтому особенного специфического лечения не существует. Единственно верный способ излечится - устранить беременность. Но вряд ли это верный выход, поскольку именно ради наступления беременности и производилось экстракорпоральное оплодотворение, спровоцировавшее синдром гиперстимуляции яичников. Поэтому в условиях стационара все действия сводятся к тому, чтоб облегчить состояние женщины и сохранить беременность.

При легкой форме синдрома гиперстимуляции не применяют медикаментозных средств. Женщине прописывают покой и правильное питание, которое предусматривает обильное питье, полноценное и сбалансированное питание. Женщина должна следить за весом и ежедневным количеством выделяемой мочи.

В случае со средней и тяжелой формами синдрома гиперстимуляции яичников домашнего лечения не получится. Женщину кладут в стационар. В больнице следят за ее дыханием, работой сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Отслеживают электролитный баланс (размеры живота, вес, диурез,). Для лечения СГЯ применяют препараты, которые снижают проницаемость капилляров, а также, которые применяются с целью профилактики тромбоэмболии.

В тяжелых случаях, при разрывах кист и внутренних кровотечениях, женщине будет проведена пункция брюшной полости и оперативное вмешательство.

После последнего этапа ЭКО - переноса эмбрионов - необходимо очень тщательно следить за состоянием женщины. Ей прописан покой и запрещены половые отношения с мужем. Иногда, уже после переноса эмбрионов, у женщины может развиться воспалительный процесс.

Любая супружеская пара, мечтающая о ребенке, но встречающаяся с разнообразными трудностями на пути к мечте, испытывает сильное эмоциональное напряжение. В случае, если наблюдаются серьезные осложнения, возможен . Некоторые женщины боятся, например, что использование стимулирующих препаратов спровоцирует рак яичников. Но, на самом деле, исследования доказали, что никакой связи между приемов таких препаратов и раком яичников (впрочем, как и других органов) не существует.

Специально для Ольга Ризак

Одно из наиболее частых и самых грозных осложнений, возникающих в ходе искусственного оплодотворения, - гиперстимуляция яичников при ЭКО. Ее главная причина – превышение доз препаратов, которые вводятся для стимуляции овуляции. В подавляющем большинстве случаев это состояние успешно лечится – но только при том условии, что были вовремя приняты необходимые меры.

В естественных условиях в женском организме в каждом цикле созревает одна яйцеклетка. При гормональной стимуляции в процессе их количество увеличивается в несколько раз. Это увеличивает шансы на зачатие, но при этом усиливает выработку эстрадиола, следствием которой становятся густая кровь, нарушение проницаемости капилляров, появление излишней жидкости.

СГЯ может возникнуть у любой пациентки при неправильном подборе препаратов и их дозировки. Однако выделяется несколько факторов, которые способствуют его развитию:

• поликистоз яичников;
• склонность к аллергическим реакциям;
• повышенная активность эстрадиола;
• использование препаратов ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы;
• наступление;
• внешние признаки – чаще синдром развивается у худощавых женщин до 35 лет со светлыми волосами.

Симптомы

Один из первых признаков СГЯ - тяжесть в животе и вздутие

Чаще всего признаки гиперстимуляции появляются после переноса эмбрионов, реже – непосредственно перед ним. Крайне редко они обнаруживаются еще на фоне стимуляции. Сила их проявления зависит от степени развития синдрома:

1. Легкая степень: небольшая отечность, боли как при месячных, тяжесть в животе, частое мочеиспускание. На УЗИ видно, что яичники увеличиваются в размере до 6 сантиметров.
2. Средняя степень: вздутие живота, усиление отечности, увеличение массы тела, рвота и тошнота. Размер яичников – 8-12 см.
3. Тяжелая степень: заметное увеличение живота в объеме, рвота, гипотония, затруднение дыхания, перебои в работе сердца. Кроме того, отмечаются признаки асцита, нарушается функционирование печени, фиксируется скопление жидкости в плевральной полости. Яичники увеличены более 12 см.

Некоторые симптомы пациентки описывают в своих отзывах:

Аня : «Примерно через неделю после переноса у меня начался сильный зуд, он длился 15 дней. При этом печеночные ферменты были выше нормы раз в 10, о гормонах я вообще молчу. Через месяц после отмены поддержки все нормализовалось, воды нет нигде, правда, немного похудела».

Наташа : «У меня была гипера очень тяжелой степени. Скопилось много жидкости – 10 литров в животе и по 1,5 литра в каждом легком. Месяц я почти не ела, не могла спать, от боли кричала. Почти целый месяц пролежала под капельницей, беременность в итоге замерла на восьмой неделе. Жидкость ушла полностью только через четыре месяца».

Ира: «Началось все на шестой день после переноса. Сначала было терпимо, соблюдала диету и пила. Потом скрутило так, что вызвали скорую, в больнице сделали операцию. Оказалось, образовалась огромная киста, из-за которой перекрутился яичник».

Как лечить?

Основа лечения гиперстимуляции легкой степени - белковая диета и обильное питье

Способы лечения гиперстимуляции яичников после зависят от степени выраженности. Во всех случаях важно соблюдение диеты; при первой степени она становится ведущим методом лечения, которое проводится в домашних условиях. Диета при СГЯ и образ жизни предполагают:

• обильное питье, кроме алкоголя и газированных напитков;
• употребление белковой пищи;
• в приоритете – нежирное белое мясо, нежирная телятина, отварная рыба;
• сбалансированное питание с включением в меню круп, зелени, орехов;
• отказ от физических нагрузок и половых отношений.

Если СГЯ развился до средней или тяжелой степени, лечение проводится в стационаре. Как правило, используются медикаментозные средства:

• предназначенные для уменьшения проницаемости сосудов;
• направленные на профилактику развития тромбоэмболии;
• предназначенные для корректировки белкового и электролитного состава плазмы.

В тяжелых случаях может быть показано лечение асцита откачиванием из брюшной полости жидкости и хирургическое вмешательство – например, если возникли разрывы кист и внутренние кровотечения. В отзывах пациентки рассказывают о способах лечениях, назначенных им:

Мария: «Надо пить много воды и есть белковую пищу. Ни в коем случае ничего соленого и никаких мочегонных! Еще нельзя есть продукты, от которых может быть вздутие, - виноград, черный хлеб, бобовые, капусту. Рыбу и мясо можно без ограничений».

Катя: «У меня началось после пункции – к вечеру заболел живот, было трудно дышать, не могла в вертикальном положении находиться. На следующий день положили в больницу, ставили капельницы рефортана. Но в итоге эмбрионов отправили на крио, а подсадку делали только через два цикла».

Юлия : «У меня гипера началась рано, через два дня после пункции. Сразу меня прокапали, потом еще два дня лежала по шесть часов под капельницами. От проблем с кишечником, которые почти у всех есть, пила Дюфалак и Хилак форте».

Ева : «Меня накрыло на следующий день после пункции, длилось все около недели. Живот был огромным, хотели пунктировать, но все обошлось капельницами – ставили рефортан и альбумин. От капельниц по ощущениям было только хуже, казалось, что живот сейчас лопнет. Но на самом деле они необходимы, потому что съесть столько белка невозможно физически».

Возможные последствия

При СГЯ происходит почти в два раза реже. Однако если после ЭКО при наличии гиперстимуляции все же наступила беременность, то синдром заметно осложняет ее протекание, особенно в первом триместре. Кроме того, при тяжелой форме могут возникнуть следующие осложнения:

• асцит;
• дыхательная недостаточность из-за появления жидкости в грудной полости;
• почечная недостаточность;
• разрыв яичника;
• перекрут яичника с последующим омертвением;
• преждевременное истощение яичников.

Как избежать гиперстимуляции?

Главная мера профилактики гиперстимуляции яичников при ЭКО – индивидуальный подход со стороны врача, для правильного подбора препаратов и их дозировки. Если симптомы уже начали проявлять себя, предотвратить СГЯ помогают следующие меры:

1. Отмена инъекций ХГЧ.
2. Аспирация фолликулов.
3. Уменьшение дозировки гонадотропных препаратов.
4. Отмена переноса эмбрионов и их.

Кроме того, в отзывах пациентки часто упоминают препарат Достинекс и другие средства, которые назначают в небольших дозах для профилактики:

Яна : «С седьмого дня стимуляции я пила по назначению Достинекс для профилактики гиперстимуляции».

Катя : «У меня были все шансы получить СГЯ, потому причиной бесплодия стал мужской фактор , а мой организм и без стимуляции хорошо работал. К тому же мне 30 лет, я маленькая и светловолосая. Чтобы этого всего избежать, пила Достинекс. Знаю, что кто-то его переносит не очень хорошо, бывают тошнота и головокружение. Но у меня ничего подобного не наблюдалось».

Вика : «Мне врач посоветовала в течение двух недель после пункции принимать протеин в капсулах, по 80 граммов в день, он в аптеках продается. Мне помогло: взяли аж 40 клеток, я очень боялась гиперы, но все обошлось».

Что такое синдром гиперстимуляции и как его избежать?

Планировать повторную попытку экстракорпорального оплодотворения не рекомендуется в течение 2-3 месяцев после гиперстимуляции. Это время необходимо, чтобы восстановился гормональный фон и нормализовалась функция яичников. В трудных случаях, если не удалось избежать осложнений, подготовка к последующей беременности должна осуществляться под строгим контролем врача и только после устранения последствий.

Метод экстракорпорального оплодотворения (сокращённо ЭКО) стал очень популярен в современной медицине. Благодаря ему большое количество женщин уже ощутили радость материнства. Но не всё так радужно. Гиперстимуляция яичников при ЭКО (сокращённо СГЯ) - одно из серьёзных осложнений после процедуры. Каждый специалист во время обсуждения с пациенткой всех, должен обязательно проинформировать её о риске возникновения СГЯ. В нашей статье можно подробно ознакомиться с данным синдромом, узнать о причинах его возникновения, о первых признаках, о возможных последствиях, а также о способах лечения.

Синдром гиперстимуляции яичников возникает как реакция на гормональные препараты (прописываются при). Эти препараты способствуют увеличению численности яйцеклеток, которые должны созреть за один менструальный цикл. Чем больше яйцеклеток созреет, тем больше у женщины шансов зачать ребёнка. Но применение гормональных препаратов способствует выработке в слишком большом количестве . Как следствие – начинает сгущаться кровь, капилляры и сосуды ослабевают, а в организме начинает накапливаться жидкость, заполняя собой ткани и вызывая отёки. Реакция яичников проявляется в их увеличении.

В группу риска чаще попадают женщины с генетической предрасположенностью к данному заболеванию или при длительном протоколе лечения бесплодия. Чаще всего синдром начинает развиваться до наступления беременности (в период стимуляции). Способен сформироваться и до момента, когда зародыш переносится в матку. А вот симптомы проявляются лишь после перемещения зародыша в тело матки. В случаях успешного оплодотворения у пациентки происходит природная перестройка гормонального фона организма и состояние здоровья ухудшается. Ранние проявления СГЯ грозят большим количеством осложнений впоследствии и длительным лечением. Болезненность, которую вызывает синдром, может сохраняться весь первый триместр.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО – как происходит развитие синдрома?

Женский организм по природе способен сформировать лишь одну созревшую яйцеклетку за месячный цикл . Для некоторых пациенток этого недостаточно, чтобы произошло оплодотворение. Современная медицина репродуктивной технологии предлагает метод стимулирования организма гормонами. По итогу, в фолликулах происходит созревания нескольких яйцеклеток одновременно (до 20 шт.). Тогда шансы на удачное оплодотворение возрастают в разы.

Другая сторона репродуктивной технологии при помощи стимуляции гормонами – в организме начинает расти уровень. Это влияет на стенки сосудов, которые становятся слишком проницаемые. Жидкая плазма беспрепятственно начинает покидать кровяное русло. Это сказывается на иных органах организма, которые начинают отекать. В тоге женщине грозит развитие следующих заболеваний:

• развитие асцита – жидкость скапливается в полости живота;
• развитие гидроперикарда – жидкостью начинает заполняться околосердечная сумка (пространство, которое находится кругом сердечной мышцы);
• развитие гидроторакса – жидкостью заполняются полости в грудной клетке.

Осложнения в виде гиперстимуляции яичников сопровождаются сильным их увеличением. От этого начинает страдать их защитная оболочка. По мере её растяжения, женщина начинает испытывать болевые ощущения разной интенсивности внизу живота.

3 стадии гиперстимуляции

Яичники могут увеличиваться в размерах до 20 см. Согласно образовавшемуся размеру синдром разделяют на 3 стадии.

1. При начальной стадии увеличение яичника наблюдается в пределах 5,5–10 см в диаметре. Женщина может испытывать незначительный дискомфорт внизу живота.
2. На средней стадии увеличение может достигать 12,5 см. Ухудшается общее состояние – увеличивается интенсивность болей, может возникать тошнота, рвотный рефлекс и диарея. Специалисты на этой стадии определяют выраженный отёк (начинает развиваться асцит).
3. Тяжёлая стадия определяется размером яичников до 20 см. Большое скопление жидкость провоцирует у женщины: отдышку, многократную рвоту, пониженное давление. На этой стадии начинает развиваться гидроторакс, сопровождаемый нарушениями в работе сердца.

Важно: Чем раньше начнёт проявляться синдром гиперстимуляции яичников, тем сложнее будет проходить лечение. Прогнозы такого синдрома малообещающие.

Для женщин, чей организм предрасположен к данной патологии, шансы зачать ребёнка сокращаются в два раза. В случаях, когда оплодотворённая яйцеклетка не смогла прижиться в матке, симптомы заболевания исчезают самостоятельно сразу после начала менструального цикла. Когда оплодотворение проходит успешно и беременность начинает развиваться – симптомы увеличиваются, а самочувствие женщины ухудшается.

Кто из женщин в зоне риска?

Когда для зачатия был выбран метод экстракорпорального оплодотворения, предсказать у кого из пациенток может развиться синдром гиперстимуляции яичников становиться невозможно. Но многолетняя практика всё же позволяет определить категорию женщин, которые больше подвергаются риску. В этой категории:

• женщины, чей организм (и в отдельности яичники) слишком чувствителен к воздействиям гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию;
• женщины с небольшим весом и астенической формой телосложения;
• возраст пациентки не достиг 35 лет;
• у пациентки уже был повышен уровень эстрадиола в крови, а стимуляция спровоцировала ещё больший рост;
• организм женщины склонен к частым аллергическим реакциям;
• наличие у женщины поликистозных яичников;
• когда женщине уже проводилась стимуляция гормональными препаратами и случай развития СГЯ уже был;
• также риск возникновения синдрома увеличивается, когда в период лютеиновой фазы женщине осуществляют поддержку препаратами ХГЧ.

Интересно: Также было подмечено, что синдром больше развивается именно у светловолосых женщин с небольшим весом тела.

СГЯ может развиваться из-за ошибки врача. Специалист неправильно определил индивидуальную дозировку гормональных препаратов.

Симптомы СГЯ в зависимости от стадии развития

Признаки при СГЯ могут быть различны. Зависеть они будут от интенсивности проявления синдрома, а также от его степени. При первой степени женщина ощущает следующие признаки, которые должны насторожить:

• ухудшается общее самочувствие (может подташнивать, временами проявляться диарея, незначительно подниматься температура);
• слабый дискомфорт внизу живота, который усиливается после физических нагрузок;
• постоянные ощущения наполненности и окаменения в брюшной полости.

При средней степени синдрома к вышеописанным симптомам усиливаются и присоединяются следующие:

• боли внизу живота становятся более различимы, обостряющиеся при резких движениях и распространяющиеся в пах и на крестец;
• могут отекать наружные половые органы;
• отёчность проявляется и на конечностях (руках и ногах);
• может увеличиваться вес;
• ощущения постоянного вздутия живота и чувство его наполненности;
• уменьшается суточный объём мочи и частота позывов;
• наличие дисбактериоза;
• пациентка жалуется на постоянное головокружение;
• могут наблюдаться зрительные расстройства, которые проявляются наличием «мушек» перед взором.

Третья степень синдрома считается самой опасной для здоровья женщины. Сопровождается следующей симптоматикой:

• развивается асцит, сопровождаемый сильным вздутием;
• значительно уменьшается суточная норма мочи;
• женщина жалуется на постоянную усталость, расстройства зрения и головные боли;
• ярко выраженная мучительная боль в животе (в виде распирания изнутри), которая не проходит после смены положения тела, а лишь интенсивнее распространяется в крестец, пах и на копчик;
• частые рвоты;
• наличие гипотонии (пониженное артериальное давление);
• значительное повышение температуры тела;
• отёчность, которая с конечностей распространяется по всему телу;
• скопление жидкости (гидротораксом);
• нарушается сердечный ритм, сопровождаемый затруднениями во вздохе и выдохе.

Симптоматика синдрома гиперстимуляции в большинстве случаев начинает проявляться с 3–4 дня после первых приёмов гормональных препаратов, которые прописываются для стимуляции овуляции у женщин.

Как диагностируется СГЯ

Если женщине в целях стимуляции овуляции назначали гормональные препараты и у неё появились первые признаки плохого самочувствия, не нужно ждать и надеяться, что всё пройдёт самостоятельно. СГЯ развивается очень быстро, провоцируя серьёзные осложнения.

Важно: Обращаясь за помощью к специалисту нужно знать, какие процедуры предстоит пройти. Если врач назначает лечение только со слов пациентки – стоит задуматься о смене специалиста.

В первую очередь врач анализирует жалобы: наличие болезненных ощущений, плохое самочувствие, имеющаяся отёчность и тошнота. Специалиста стоит проинформировать:

• об истории предыдущих заболеваний;
• о наличии вредных привычек;
• возможные у пациентки наследственные факторы;
• наличие подобных случаев в прошлом (были ли уже попытки стимуляции овуляции, которые закончились неудачно).

Данное заболевание не прощает ошибок в диагностике. Запущенность случая и неправильное лечение грозит для женщины серьёзными осложнениями в здоровье. Поэтому для точной диагностики СГЯ используют несколько методов одновременно.

Исследуется общее состояние пациентки для установки тяжести случая. Осматриваются кожные покровы, которые при СГЯ бледнеют. В некоторых случаях проявляется акроцианоз – синюшный окрас кожных покровов. Это состояние обусловливается нарушениями в кровообращении. Более всего страдают конечности (по причине отдалённости от сердечной мышцы). Во время обследований сердечно сосудистой системы определяется тахикардия, а тоны сердечной мышцы приглушены.

У многих пациенток при СГЯ развиваются отёки наружных половых органов, конечностей, а также передней брюшной стенки.

Исследуется дыхательная система. Обнаруживается тахипноэ – учащённое дыхание, которое не зависит от физических нагрузок. Также может проявляться гидроторакс – не прослушиваются дыхательные шумы, или аускультация – дыхательный шум ослабленный.

При осмотре брюшной полости и её органов: по причине формирования асцита живот пациентки вздут, при нажатии проявляется реакция на болезненность, которая присутствует во всех его отделах (и особо в области яичников). Живот может немного отставать в акте дыхания. При пальпации брюшной полости прощупываются увеличенные яичники, а также печень, которая начинает выступать под рёберной дугой.

Исследования мочевыделительной системы. При СГЯ имеются задержки в мочеиспускании, выделенная моча составляет норму

Исследования ЦНС: сознание, адекватность и контактность пациентки. При появлении неврологических симптомов может быть подозрение на тромбоз, который образовался в сосудах головного мозга.

Высокий риск развития внутриутробного кровотечения и апоплексии (разрыв яичника) являются противопоказанием к проведению бимануального исследования – гинекологический осмотр при помощи пальцев руки. Чтобы оценить состояние придатков и матки рекомендуется проводить УЗИ.

Анализы крови и мочи

По лабораторным исследованиям крови определяют:

• норму половых гормонов, присутствующих в крови;
• сгущенность крови (при наличии СГЯ);
• насколько уменьшился объём жидкой части крови;
• биохимический анализ поможет определить признаки нарушений в работе почек и печени.

Анализ мочи поможет определить её плотность, концентрацию присутствующего белка, а также норму отделяемой урины.

В дополнение к вышеописанным анализам понадобится пройти процедуру УЗИ. Она поможет правильно оценить ситуацию со стороны яичников (размеры их увеличения), обнаружить имеющуюся избыточную жидкость в брюшной полости, а также опровергнуть или подтвердить наличие беременности.

Для определения правильности работы сердца назначают процедуры эхокардиографии и электрокардиографии. А процедура рентгенографии поможет определить наличие скопившейся жидкости в грудной клетке и полостях в области сердца.

Так как гиперстимуляция яичников возникает вследствие стимуляции овуляции, в дополнение понадобится консультация репродуктолога.

Консультация иных специалистов

В связи с тем, что гиперстимуляция яичников даёт толчок в развитии патологий, связанных со многими системами организма, потребуется консультация терапевта.

В случаях подозрений на развитие тромботических осложнений – рекомендуется пройти консультацию у сосудистого хирурга. При критическом и тяжёлом СГЯ – консультация анестезиолога-реаниматолога. При наличии выраженном гидротораксе – советы торакального хирурга. От его решения будет зависеть выполнять или нет пункцию плевральной полости.

Особенности лечения гиперстимуляции яичников

Лечение СГЯ зависит от сложности случая. Перед врачом и пациенткой станет выбор о продолжении или прерывании ведения метода экстракорпорального оплодотворения. В случае тяжёлого развития патологии – приём препаратов, которые прописываются для стимуляции овуляции, отменяют. Это означает что лечение бесплодия тоже будет прервано. Повторить процедуру стимуляции овуляции будет возможно только со следующего менструального цикла, но риск повторного развития СГЯ значительно увеличивается.

В случаях, когда оплодотворение произошло успешно, а патология находится на первой стадии, специалист может посоветовать продолжить лечение бесплодия, которое проводится в домашних условиях. Для этого женщина должна соблюдать некоторые правила:

• избегать физических нагрузок;
• правильно сбалансировать питание (подскажет врач);
• употреблять достаточный объём жидкости;
• ношение эластичного белья;
• придерживаться постельного режима;
• исключить половую жизнь (секс может спровоцировать травму яичников).

Кроме соблюдения этих правил, женщине приписываются обезболивающие препараты, а также лекарства, которые помогут в борьбе с тошнотой.

Важно: Лечение в домашних условиях требует регулярного посещения специалиста. Женщине на любом этапе лечение может понадобиться процедура выведения жидкости из брюшины специальной иглой.

Тяжёлая и средняя стадии СГЯ требуют срочной госпитализации. Пациентка должна быть под постоянным контролем специалистов. В стационарных условиях внутривенно вводят разнообразные растворы:

• препараты, снижающие проницаемость сосудов;
• препараты, снижающие возникновение тромбов;
• антибиотики, которые снижают риск присоединения инфекционных процессов;
• белковые питательные препараты.

Также может понадобиться процедура выведения асцитической жидкости. Для этой процедуры в брюшной стенке проводится прокол, который даёт возможность создать отток жидкости. Если жидкость собирается в грудной полости, прокол производят в грудной стенке. В случаях, когда патология дала сильные осложнения на почки – пациентке назначают гемодиализ (метод внепочечного очищение крови при помощи специального оборудования).

Последствия СГЯ

Любая стадия развития синдрома может дать осложнения в виде: развития асцита, почечной или сердечной недостаточности, а также гидроторакса. Если не начать вовремя контроль над протеканием болезни, гиперстимуляция яичников приводит к следующим осложнениям (некоторые из них угрожают жизни пациентки):

• при бесконтрольном развитии асцита, жидкость в брюшной полости может достигать объёмов в 25 лит;
• бесконтрольное скопление жидкости в области груди и брюшной полости – острая сердечная недостаточность;
• скопление жидкости в груди и брюшной полости – нарушения лёгочной функции, провоцирующие острую дыхательную недостаточность;
• развитие;
• омертвление или пережатие сосудов, которые питаю яичники – перекрут яичника;
• сгущение крови или снижение её объёмов – острая почечная недостаточность, спровоцированная нарушениями почечной функции;
• апоплексия одного или обеих яичников (их разрыв с риском развития кровотечения);
• преждевременное истощение яичников, которое грозит окончательными нарушениями гормональной и овулярной функции.

В случаях тяжёлой стадии синдрома гиперстимуляции яичников, специалист пересматривает стратегию лечения бесплодия.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО

Часто женщина ради желанной беременности готова на многие испытания. Процедура ЭКО является одним из методов, который даёт большой процент зачать ребёнка. И когда в начале лечения проявляется синдром гиперстимуляции яичников, женщина отказывается от лечения, думая сохранить наступившую беременность. Но самое эффективное лечение СГЯ – отказ от препаратов, вызывающих синдром. Чтобы в дальнейшем не стать перед выбором предотвращения или сохранения беременности, женщине нужно соблюдать в целях профилактики заболевания некоторые рекомендации врачей-репродуктологов. В эти рекомендации входят следующие правила:

1. До процедуры стимуляции овуляции нужно подготовиться заранее, пройдя полноценное обследование всего организма.
2. Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, который занимается вспомогательными репродуктивными технологиями. Даже самое малое изменение в самочувствии пациентки должно обсуждаться.

Этому осложнению присвоили код в МКБ-десятой редакции: № 98.1. Частота его возникновения колеблется в пределах 0,08 — 14%, в зависимости от количества пациенток, прошедших ЭКО. Есть сообщения о смертельных исходах. Форумы пестрят вопросами о «Гипере». Мифы и реальность.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, ОНSS) – искусственно созданное состояние, связанное со стимуляцией суперовуляции гормонами, и которое проявляется патологической реакцией яичников и организма в целом.

Это заболевание может протекать в средней степени, тяжелой и легкой. Тяжелые формы гиперстимуляции при ЭКО встречаются в 0,2-10% случаев среди всех попыток. Смертность при этом осложнении достигает цифр 1 на 499 тыс. женщин, воспользовавшихся этим методом оплодотворения. Гиперстимуляция может наступать после пункции и переноса эмбрионов.

Самые тяжелые случаи бывают во время наступившей беременности. Принято выделять ранний и поздний синдром гиперстимуляции яичников. При ЭКО ранний СГЯ наступает в первые шесть дней после трансвагинальной пункции, поздний – начиная с седьмого дня.

Его возникновение связывают с имплантацией эмбриона и выбросом в кровь большого количества гормона беременности – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Спонтанная гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность между собой взаимосвязаны. СГЯ развивается на ранних сроках (пять-двенадцать недель) и протекает в средней и тяжелой степени.

Причины

Запускает начало синдрома введение ХГ. В ответ под влиянием женских гормонов изменяется проницаемость сосудов. Жидкая часть крови быстро выходит в окололегочное пространство, брюшную полость, внеклеточное пространство.

Механизм развития похож на такой же при тяжелых заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью, и циррозе печени. Наступает гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови), ее концентрация повышается (гиперкоагуляция).

Как следствие – происходит быстрое нарушение работы всех жизненно важных органов и систем. Гиперстимуляция при ЭКО связана с воздействием ХГЧ на клетки фолликулов, в которых находятся активные вещества, участвующие в этом процессе. Этап изучения СГЯ не закончен, много вопросов об этом заболевании остаются открытыми.

Риски

Невысокий риск развития синдрома гиперстимуляции возможен у группы пациенток:

• старше 36 лет;
• когда овуляцию стимулировали кломифеном;
• имеющих избыточный вес;
• с уровнем эстрадиола меньше 4000 лг.мл;
• когда вторую фазу поддерживают прогестероном.

Высокий — имеют женщины с наличием следующих факторов:

• младше 36 лет;
• страдающих СПКЯ;
• при поддержке II фазы менструального цикла ХГ;
• когда стимуляция овуляции проведена агонистами гонадотропин рилизинг гормона;
• масса тела меньше физиологической нормы;
• уровень эстрадиола выше 4000 лог.мл;
• беременность;
• результат стимуляции в виде множества фолликулов.

Если проявилась гиперстимуляция яичников при ЭКО, симптомы могут быть разной степени интенсивности и иметь широкий спектр лабораторных и клинических признаков.

Симтомы

В легкой степени проявления заболевания сводятся ко вздутию живота, незначительным болям в области малого таза. Женщины хорошо переносят этот дискомфорт.

Средняя степень имеет все вышеперечисленные признаки, но они более интенсивны. Может быть кратковременная рвота, жидкий стул.

В тяжелой степени признаки гиперстимуляции при ЭКО ярко выражены:

• интенсивные боли по всему животу;
• может появиться одышка;
• высокая частота пульса;
• падение артериального давления;
• живот увеличивается за счет выпота жидкости (асцит);
• отекают мягкие ткани в паховой области;
• анасарка (отек всех тканей);
• дыхание нарушено, беспокоит кашель;
• язык сухой, беспокоит тошнота, рвота, жидкий стул;
• мало мочи;
• температура тела повышена.

Диагностика данного состояния требует дополнительных методов обследования: лабораторных, инструментальных.

Диагностика

При помощи общеклинических и биохимических анализов крови определяют следующие изменения:

• увеличение гематокрита (показатель сгущения крови);
• лейкоцитоз (показатель воспалительной реакции);
• увеличение уровня тромбоцитов;
• нарушение равновесия электролитов (калия больше нормы / натрия меньше);
• низкий уровень белков крови;
• определяется белок воспаления – СРБ;
• повышение показателей печеночных и почечных проб;
• нарушение фактора свертывания крови;
• повышение онкомаркера яичников (СА 125);
• в моче определяют белок;
• в микробиологическом анализе мочи и влагалищных выделений – микробную флору;
• высокие уровни гормонов эстрадиола и прогестерона в крови;
• при гиперстимуляции и беременности – высокий уровень ХГЧ.

Инструментальные методы обследования дополняют картину осмотра и позволяют определить степень тяжести.

УЗИ

При легкой степени: диаметр яичников — 10 см, содержит много лютеиновых кист и фолликулов.

Средняя степень – картина соответствует легкой степени, но больше диаметр яичников (до 12 см), есть свободная жидкость.

Тяжелая степень – диаметр яичников может достигать 13-20 см, мультикистозный, определяется жидкость (асцит).

Матка может быть увеличена, с признаками одноплодной или многоплодной беременности. При тяжелой степени на УЗИ в анатомических полостях определяется жидкость.

При подтверждении СГЯ дальнейшую тактику ведения женщины определяют с учетом тяжести проявлений и общего состояния.

Лечение

Если произошла гиперстимуляция яичников при ЭКО, лечение назначают в амбулаторных условиях при легком течении. Среднее и тяжелое состояние – прямое показание для госпитализации в профильные отделения.

Средняя и тяжелая степени: проводят восстановление объема циркулирующей крови, баланса электролитов, профилактику образования тромбов. Назначают препараты для поддержания работы жизненно важных органов.

Если развивается почечная недостаточность, проводят гемодиализ. Для нормализации реологических функций крови – плазмаферез. К лапароцентезу прибегают при гемоконцентрации, не поддающейся другим видам лечения, тяжелых нарушениях функции почек, нарастании асцита.

Эту процедуру проводят под контролем УЗИ, живот пунктируют тонкой иглой, брюшную полость дренируют катетером в течение двух недель-месяца. Жидкость удаляют медленно, маленькими порциями.

Манипуляцию должен проводить врач высокой квалификации – риск повреждения яичников и кровотечения велик.

Если развивается дыхательная недостаточность, переходят на искусственную вентиляцию легких. В случае гиперстимуляции яичников при ЭКО лечение проводят до снижения проявлений синдрома и уменьшения цифр ХГЧ в крови. Обычно в течение семи дней при не наступившей беременности и до двадцати дней при успешной имплантации эмбриона.

Гиперстимуляция длится (в среднем) в течение восьми-двенадцати недель. Если процесс затягивается, нужно проводить более широкое обследование для исключения злокачественных заболеваний яичников.

В редких ситуациях прибегают к хирургическому лечению СГЯ:

• разрыв кисты яичника;
• перекрут придатка матки;
• кровотечение из лопнувшего яичника.

Профилактика

• Определение у пациентов риска развития СГЯ при выборе протокола.
• Индивидуальный подбор доз каждой пациентке, начиная с самых малых.
• Назначение ХГ меньшим интервалом с целью укорочения периода воздействия для достижения овуляции.
• Использование более низких доз ХГ или замена его на Клостилбегит, препараты агонисты ГнРГ.
• Наблюдение за женщинами в период лечения и после него в течение 14-21 дня каждый день.
• Постоянный мониторинг уровня эстрогенов, диаметра яичников, числа фолликулов.
• Оценить риск в период стимуляции: более 18-20 фолликулов размером больше 0,12 см, их рост быстрыми темпами, высокие цифры эстрадиола.
• Использование агониста дофаминовых рецепторов препарата Достинекс при гиперстимуляции по 0,5 мг в сутки, начиная со дня введения ХГ в качестве триггера овуляции.
• Женщинам из группы риска рекомендуют параллельно с началом стимуляции суперовуляции белковую диету, питьевой режим до 3-х литров в сутки, исключение половой жизни и физических нагрузок.

Перспективным считается отмена ПЭ после ЭКО, их криоконсервация и последующий перенос в полость матки в природном или простимулированном менструальном цикле. Процент успеха в этом случае равен 30%. Но обязательно наличие овуляции, и эндометрий должен быть подготовлен к переносу.

Осложнения и последствия гиперстимуляции яичников при ЭКО могут быть в виде тромбоза сосудов, почечной, сердечной и легочной недостаточности, кровотечений, потери беременности.

Если наступила беременность, возникает угроза прерывания на протяжении всего срока гестации, есть риск развития плацентарной недостаточности и преждевременных родов.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние, которое развивается после применения гормональных средств в целях стимуляции овуляции. Клинические проявления данного синдрома включают дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, асцит, анасарку, олигоанурию, гастроинтестинальные расстройства. Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании физикального исследования, общих лабораторных тестов, УЗИ, рентгенографии ОГК. Лечение предполагает нормализацию реологических свойств крови, при необходимости – кислородную поддержку и эвакуацию асцитической, плевральной или перикардиальной жидкостей.

Инструментальная диагностика при синдроме гиперстимуляции яичников реализуется за счет ренгенографии ОГК, УЗИ и ЭКГ. Первая методика позволяет определить наличие жидкости в грудной и перикардиальной полостях, а также развитие РДС. На ЭКГ могут отмечаться желудочковая экстрасистолия , снижение амплитуды зубцов, массивные электролитные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать увеличенные яичники, изучить их структуру, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и перикарде, оценить динамику работы сердца.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Суть консервативного лечения при синдроме гиперстимуляции яичников заключается в восполнении ОЦК, нормализации реологических свойств крови, предотвращении развития полиорганной недостаточности, тромбоэмболий, РДС и ОПН. Гиповолемия купируется за счет инфузионной терапии кристаллоидами (NaCl 0,9%, комбинированными солевыми растворами) с дальнейшим дополнением коллоидами. Болевой синдром при синдроме гиперстимуляции яичников устраняется спазмолитическими препаратами и ненаркотическими анальгетиками. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при помощи нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

При РДС обязательной является кислородная поддержка или ИВЛ. При выраженных нарушениях гемодинамики или критическом состоянии пациентки осуществляется антибактериальная терапия с целью предотвращения бактериальных осложнений. Оперативное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников может заключаться в эвакуации скопившейся жидкости (лапаро- и торакоцентез , пункция перикарда), срединной лапаротомии при внутреннем кровотечении , перекруте или разрыве яичника и т. д.

Прогноз и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Прогноз для женщины с синдромом гиперстимуляции яичников обычно благоприятный. При успешном оплодотворении возникает риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов – в III триместре. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников включает в себя детальное соблюдение инструкций лечащего акушера-гинеколога , использование меньших доз препаратов при наличии факторов риска СГЯ, сбалансированное питание с употреблением большого объема жидкости, предотвращение физической или психоэмоциональной перегрузки, полноценное обследование перед началом стимуляции овуляции, воздержание от половой жизни.