Клиническая топография грудной клетки - пропедевтика клинических дисциплин. Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости Передняя средняя линия
Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Границы
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).
Рис. 1. Области груди
1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.
Грудная клетка и грудная полость
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.
Наружные ориентиры
Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.
Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.
3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.
4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.
Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).
Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.
На передней поверхности грудной клетки:
1. передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;
2. грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;
3. окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;
4. сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).
На боковой поверхности грудной клетки:
5) передняя;
6) средняя;
7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).
На задней поверхности грудной клетки проводятся:
8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;
9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;
10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;
11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).
Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.
а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;
в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;
г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;
е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;
з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.
и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.
Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.
2. Общие правила перкуссии легких:
а) в помещении должно быть тепло и тихо.
б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты.
г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом.
д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара.
е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе.
ж) следует наносить удары одинаковой силы.
з) руки врача должны быть теплыми.
3. Правила топографической перкуссии:
а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
в) сила перкуторного удара - тихая;
г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.
Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).
5. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.
6. Определение ширины полей Кренига : палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).
Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).
7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.
Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.
Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).
8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.
Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.
Ручное исследование грудной клетки опытному врачу позволит правильно поставить предварительный диагноз. Начинается осмотр грудной клетки с определения её формы и выявления отклонений в сторону патологии. Правильный осмотр и пальпация грудной клетки позволяют исключать нарушения иннервации и процессов совершения дыхательных движений. В частности, можно исключить отставание одной половины грудной клетки от другой, выключение определённых межреберных мышц и т.д. Дальнейшая пальпация и перкуссия грудной клетки дают представления о границах сердца, притуплении легочного звука над порождёнными участками альвеолярной ткани.
О том, как проводить полное ручное исследование грудной клетки у пациента в амбулаторных и стационарных условиях, рассказано в этом материале, где приведено описание техники.
Оценка формы грудной клетки в норме и патологии (с фото)
При осмотре, проводимом в положении больного стоя или сидя, врач дает оценку формы грудной клетки: нормальная (нормо-, гипер-, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколитическая и пр.).
Обращают внимание не только на форму грудной клетки человека, но и на выраженность надключичных ямок, их симметричность. Сглаженность одной из них при нормальной форме грудной клетки отмечается при аневризме дуги аорты - симптом Дорендорфа. Анализируют соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки, величину эпигастрального угла (острый, тупой - в градусах).
Обращают внимание на направление ребер в боковых отделах грудной клетки, ширину межреберных промежутков, возможные изолированные или разлитые выпячивания и западения. Выявляют тип дыхания: грудное (реберный), брюшное (диафрагмальный) и смешанное. Отмечают симметричность формы грудной клетки в норме спереди и сзади (одинаково ли участие ее правой и левой половин в дыхании), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет).
Выясняют, одинаково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на одном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позвоночнику. Отставание той или иной половины грудной клетки в акте дыхания хорошо заметно, если положить ладони врача на симметричные ее участки (можно расположить концы указательных пальцев у нижних углов лопаток) и дальше следить за движением рук исследователя. Формы грудной клетки в норме и патологии доложен знать каждый современный врач, поскольку эти знания существенно упрощают проведение сравнительной диагностики.
Отставание в дыхании какого-либо участка грудной клетки в сочетании с местной резистентностью (сопротивляемостью, устойчивостью по отношению к сдавлению), выражающейся в выпячивании ее соответствующей половины и межреберных промежутков, заставляют заподозрить увеличение объема плевральной полости, в частности, за счет жидкости (экссудативный плеврит).
Односторонняя патология формы грудной клетки в виде сужения, отставание лопатки и всей пораженной половины при дыхании могут свидетельствовать о центральном раке легкого. Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при переломах ребер. При этом дыхание носит поверхностный, прерывистый характер, поскольку более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.
При стенозе гортани и трахеи в результате воспалительного отека или частичного заполнения просвета опухолью в дыхании участвуют все вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные), что способствует максимальному расширению С сужению грудной клетки; дыхание при этом становится усиленным, напряженным и сопровождается свистящими звуками.
Посмотрите различные формы грудной клетки на фото, где проиллюстрированы гиперстенический, астенический и нормостенический типы телосложения:
Осматривают области-ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины, ямку Моренгейма - дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale\ син.; подключичная ямка) - углубление, ограниченное дельтовидной и большой грудной мышцами и краем ключицы, в котором проходит латеральная подкожная вена руки.
Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой сзади на уровне угла лопаток, спереди - на уровне IV ребра.
Линии перкуссии легких на грудной клетке
Для практических целей проводят следующие условные топографические линии перкуссии легких:
- Передняя срединная линия (linea mediana anterior ) - вертикальная линия, проходящая по середине грудины; грудинная (linea sternalis) - по краю грудины;
- Срединно-ключичная, прежде обозначалась как сосковая (linea medioclavicularis ) - от середины ключицы;
- Окологрудинная, пригрудинная (linea parasternalis ) линия перкуссии грудной клетки - на середине между двумя предыдущими;
- Передняя подмышечная (linea axillaris anterior ) - по переднему краю подмышечной впадины;
- Средняя подмышечная линия (Ипеа axillaris media ) - от центра подмышечной впадины;
- Задняя подмышечная линия (Ипеа axillaris posterior ) - по заднему краю подмышечной впадины;
- Лопаточная линия (linea scapularis ) - через нижний угол лопатки;
- Задняя срединная линия (Ипеа mediana posterior ) - по остистым отросткам позвонков;
- Околопозвоночная линия (linea paravertebralis ) - на середине между двумя предыдущими.
На передней и задней поверхности грудной клетки различают ряд областей.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки выявляют различные изменения кожных покровов, мышц, ключиц, ребер, грудины, позвонков. При пальпации ключицы ее захватывают между большим и указательным пальцем и прощупывают от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. В случае перелома ключицы при осторожной пальпации зачастую обнаруживают типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы кверху и кзади, а наружного - под влиянием тяжести плеча книзу и кпереди.
При сравнительной пальпации надключичных ямок исследуют состояние лимфатических узлов, особенно при злокачественной опухоли органов брюшной, грудной полостей, забрюшинной клетчатки и молочной железы. У ряда больных в надключичной области определяется Добавочное шейное ребро, оказывающее Давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды. Определяемая пальпаторная болезненность внутреннего отдела ладключичной ямки может свидетельствовать о плексите.
Подушечками II, III и IV пальцев ощупывают каждое ребро на протяжении от грудины до позвоночника, при этом обраща-10т внимание на место соединения ребер и хрящей (рахитические четки), периостит, костные утолщения (мозоль, опухоль), локализованную болезненность.
Ладонью, положенной на место острого перелома ребра, ощущают так называемую «нежную» крепитацию вследствие подкожной эмфиземы из-за повреждения париетальной и висцеральной плевры. Дистальными фалангами пальцев определяют «грубую, костную» крепитацию из-за трения костных фрагментов. Для определения порядкового номера сломанного ребра подсчет их начинают сверху вниз, помня при этом, что ниже ключицы прощупывается II ребро. Подсчет ребер можно начинать и снизу - с XII ребра. Определяемые пальпаторно неровность и шероховатость ребра при сохранении его целостности могут свидетельствовать о воспалении надкостницы. Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, позволяет предполагать в глубине (плевра, легкое) наличие гнойного фокуса.
Воспаление грудных мышц (миозит) проявляется отечностью кожи и местным повышением ее температуры. Диагноз межреберной невралгии ставят при обнаружении болезненности в точках выхода кожных ветвей межреберных нервов у позвоночника, в подмышечной области, у грудины. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника обнаруживают болезненные точки на 1-1,5 см справа и слева от остистых отростков.
Эластичность (податливость в ответ на пальпацию) грудной клетки оценивают путем осторожного сдавления ее ладонями спереди и сзади, а также с боков.
Этот прием также применяют в сомнительных случаях, для диагностики перелома прикрепляющихся к грудине I-VIII ребер, так как компрессия приводит к изменению их кривизны и, соответственно, к появлению в этом месте грудной клетки болевых ощущений.
Посмотрите, как проводится пальпация грудной клетки на видео, где продемонстрирована основная техника этого диагностического приема:
Сравнительная и топографическая перкуссия легких: звук в норме и при патологии
Топографическую перкуссию легких делают обычно в положении больного стоя, реже - сидя. В первом случае руки больного свободно опущены вдоль туловища, во втором - пациент кладет их на колени. При перкуссии слабых больных их присаживают и поддерживают в постели.
Исследование начинают со сравнительной перкуссии легких, которая позволяет оценить состояние разных участков. Сначала сравнивают при перкуссии легких звук над правой и левой верхушками легких (в надключичных областях), потом осуществляют перкуссию ключиц одним пальцем, далее - перкуссию справа и слева (строго в симметричных участках) по пальцу-плессиметру, уложенному параллельно ребрам в межреберные промежутки. Из-за расположенного в этой зоне сердца, начиная с четвертого межреберья, перкуссию спереди продолжают только справа и заканчивают в пятом межреберье.
При проведении перкуссии сзади больной поворачивается спиной к врачу. Сначала сравнивают перкуторный звук в подлопаточных областях. Перед началом перкуссии в межлопаточных областях больной скрещивает руки на груди и кладет кисти на надплечья. Важно, что топографическую перкуссию легких для определения нормы (например, определение нижних границ легких) проводят не по межреберьям, а опускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра.
В ходе перкуссии легких в норме у хирургических больных встречаются ясный легочный звук над нормальной легочной тканью. А при патологии можно услышать коробочный звук при растяжении легочной ткани (эмфизема), высокий тимпанит при пневмотораксе и притупленный (тупой) звук при уплотнении легочной ткани, жидкости в полости плевры, обширных плевральных сращениях, больших опухолях.
Грудь условно отграничивают от шеи линией, которая проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее назад до остистого отростка VII шейного позвонка. От брюшной полости она отделена диафрагмой. Стенка груди образована ребрами и грудиной с дыхательными мышцами, позвоночником и рядом мышц плечевого пояса, спины и брюшного пресса.Анатомическими ориентирами при исследовании груди являются яремная вырезка, ключицы, края грудины и лопатки, мечевидный отросток, линия остистых отростков позвонков и пальпируемые ребра. В качестве координат используют также условные линии, проведенные вертикально по груди через легко определяемые точки:
1) передняя срединная линия (Linea mediana anterior) делит грудину на две симметричные половины - правую и левую;
2) грудинная линия (Linea sternalis) идет по краю грудины;
3) окологрудинная линия (Linea parasternalis) находится на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями;
4) среднеключичная линия (Linea medioclavicularis) проводится вертикально вниз от середины ключицы;
5) передняя подмышечная линия (Linea axillaries anterior) идет вниз от переднего края подмышечной ямки;
6) средняя подмышечная линия (Linea axillaries media) идет вниз от середины подмышечной ямки;
7) задняя подмышечная линия (Linea axillaries posterior) идет вниз от заднего края подмышечной ямки;
8) лопаточная линия (Linea scapularis) идет вниз по середине лопатки;
9) околопозвоночная линия (Linea paravertebralis) идет вниз между внутренним краем лопатки и задней срединной линией;
10) задняя срединная линия (Linea mediana posterior) соответствует остистым отросткам позвонков.
Спереди ориентирами являются II ребро и его хрящ, которые обычно выступают, видны и легко пальпируются. Самые широкие межреберные промежутки - второй и третий, значительно более узкие - пятый, шестой и седьмой. Грудная стенка в значительной степени определяет форму груди. Она зависит от типа телосложения и может быть нормальной, брахи- или долихоморфной. При различной внутригрудной патологии грудная стенка может значительно изменяться. Чаще всего такие изменения проявляются в ее западении с сужением межреберных промежутков на пораженной стороне и искривлением позвоночника в здоровую сторону. Ребра при тяжелой деформации могут почти полностью смыкаться.
Кожа на груди в разных местах неодинаковой толщины. Спереди она значительно тоньше, чем в области спины. Наиболее тонкая кожа в области подмышечных впадин, подключичных ямок и грудных сосков, а наиболее толстая в области спины. Подкожная венозная сеть передней поверхности груди широко анастомозирует с сетью вен передней брюшной стенки, поэтому подкожные вены резко расширяются при затруднении оттока крови через верхнюю полую вену.
Аналогичная картина возможна при затруднении оттока из нижней полой или воротной вены.
Костный каркас груди создают ребра и позвоночник. В межреберных промежутках находятся наружные и внутренние межреберные мышцы, а также межреберные артерии, вены и нервы. Их топографию необходимо принимать во внимание во время пункции полости плевры. На участке между лопаточной и передней подмышечной линиями межреберная артерия находится в реберной борозде и защищена снаружи нижним краем ребра. Кзади от лопаточной и кпереди от передней подмышечной линии ветви артерии расположены на середине межреберного промежутка и при пункции могут быть повреждены иглой. В связи с этим плевральную пункцию, как правило, выполняют между лопаточной и передней подмышечной линиями, а иглу вводят по верхнему краю ребра..
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.
Опознавательные линии грудной клетки:
передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;
правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;
правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;
правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;
околопозвоночные линии (правая и левая) — вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.
Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач — стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы — естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).
Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы — до 4-5 см, а громкой перкуссии — до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания
