Классификация ревматоидного артрита - поражение суставов. Ревматоидный артрит Что такое артрит и его виды

– системное заболевание, поражающее преимущественно суставы. Синдромы, характерные для ревматоидного артрита, проявляются в любом возрасте.

Нередко сильная боль, хруст в суставах вызывают у людей стойкое снижение качества жизни, заставляют искать эффективные методы лечения. Если неэффективны медикаментозные препараты, как метипред, пациенты нередко пытаются лечить боль, хруст средствами народной медицины – луковая шелуха, барсучий жир. Кто-то едет на море, принимает воздушные ванны. Актуально лечение лазером.

Нередко люди обращаются на приём к врачу за ответами на вопросы – почему появилась боль, хруст в суставах, чем , какие препараты принимать, какие побочные явления можно ожидать, переходя на приём метипреда, как долго продолжать лечение ревматоидного артрита. Многих волнует вопрос, можно ли вылечить боль, хруст поездкой на Мёртвое море.

Суставной синдром обусловлен нарушением иммунной системы организма. Поражение суставов ревматоидным артритом проявляется в виде нарастающего деструктивно-эрозивного процесса, захватывающего группу суставов.

Образуются специфические иммуноглобулины к собственным тканям организма. Получаются антитела – ревматоидный фактор. Антитела к собственным тканям вступают в соединение с белками, образуют иммунные конгломераты. Проникая в синовиальную полость, конгломераты захватываются лейкоцитами, распадаются в процессе фагоцитоза. Это приводит к повышенному образованию в полости сустава медиаторов воспаления. Эти биологически активные вещества обладают анафилактическими, цитотоксическими свойствами. В синовиальной оболочке скапливаются лимфоциты, повреждающие хрящевую ткань, приводящие к образованию ревматоидных узелков. Пациента беспокоит хруст в конечностях, болевой синдром. Отдельной единицей выступает .

Опасно последствие ревматоидного артрита – амилоидоз. Это осложнение развивается после многих лет затяжного течения заболевания. Зафиксированы исключения, когда амилоидоз поражает юношеский организм в первые годы развития ревматоидного артрита.

Классический вариант течения

Клиника поражения суставов нарастает медленно. Первыми симптомами выступают боли, интенсивность которых со временем нарастает. Присоединяется припухлость, появляется хруст, скованность в утренние часы, затрудняющие передвижение. Поражаются небольшие группы суставов. Боль умеренная, появляется при ходьбе. На этой стадии хорошим эффектом обладают народные рецепты. Измельчённая луковая шелуха, настоянная на спирте, заваренная водой. К настою добавляют касторовое масло, применяют местно на поражённые суставы.

Эффективным средством, облегчающим суставной синдром, служит барсучий жир. Эффективной мерой в этот период может быть поездка на курорт на тёплое море.

Редким вариантом течения врачи относят рецидивирующий артрит. Заболевание дебютирует остро, подостро, начинается с поражения одного крупного сустава, реже болезнь поражает группы суставов. Через короткий промежуток времени клиника редуцируется, даже если не принимать медикаментозного лечения. Ревматоидные атаки повторяются на протяжении ряда лет, пока не приведут к развитию классической клинической картины, пациенты вынуждены обратиться на приём к ревматологу.

Серьёзными последствиями ревматоидного артрита служат поражения сосудов, амилоидоз почек.

В тяжёлых случаях народные средства, лечение на море должного эффекта не дадут.

Суставной синдром

В болезненный процесс вовлекаются разные суставы, мягкие ткани, которые к ним прилежат. Поражение суставов ревматоидным артритом может быть ведущим проявлением в клинической картине.

Типичный синдром поражения суставов при ревматоидном артрите – деформация, хруст кистей, фаланг пальцев. Кости принимают форму веретена, кисть существенно деформируется. Ранние тесты на наличие поражения суставов, согласно шкале das, отмечают снижение мышечной массы на тыльной стороне кисти, сопровождающееся падением их функциональных способностей. Поражение суставных головок приводит к стойкой деформации кости, нарушается подвижность, развиваются контрактуры. Прибегают к хирургическому лечению, коррекции лазером.

Как оценить тяжесть состояния

Врачами разработаны тесты, названные индексом DAS, позволяющие объединять отдельные симптомы в единый индекс, помогающий оценивать .

Составляющими индекса DAS являются показатели:

1. Суставной индекс СИР.
2. Количество опухающих суставов.
3. Анализ крови, тест на скорость оседания эритроцитов.
4. Тесты на общее клиническое состояние организма.

Разновидностью шкалы das является индекс, названный DAS 28

1. СИР оценивает состояние суставов, их болезненность во время пальпации по шкале из трёх баллов. Оценивается группа не менее, чем из 53 суставов. Наибольшее значение при проведении теста DAS 28 составляет 78 баллов.
2. Количество припухающих суставов оценивает состояние 44 из них. Максимальный показатель – 44 балла.
3. Для оценки общего состояния пациента проводятся тесты по специальной шкале.

Пациенту предлагают ответить на вопрос, какие ухудшения состояния тяжело отражаются на качестве жизни, почему он так считает. Наиболее тяжёлым осложнением является почечный амилоидоз.

Тесты DAS28 аналогичны по большинству параметров индексу DAS, охватывает меньшее количество суставов – 28.

Вместо СОЭ при расчёте шкалы DAS28 используют тест на С-реактивный белок.

Технически проведение подсчёта DAS28 заключается в клиническом осмотре, подсчёте припухших ноющих суставов, заборе крови для клинического анализа.

Необходима специальная лаборатория, позволяющая провести забор крови, исследование СОЭ, компьютер, имеющий специальную программу для подсчёта.

Индекс DAS28 вычисляется по специальным формулам.

Не разработано единых стандартов для оценки, проводилась с учётом мнения опытного врача о состоянии пациента.

Для сопоставления результатов по индексу DAS28 применялась оценка состояния пациента врачом, около 12 методов, позволяющих дать объективную характеристику суставов.

Описанные шкалы применяются при необходимости контроля методов лечения. Какова бы ни была эффективность, тест не заменяет осмотра, сбора анамнеза.

Особенности артрита у детей, подростков

Юношеский, пауциартикулярный артрит выведен в самостоятельную нозологическую единицу.

Различают два вида течения – преимущественно поражающий суставы, преимущественно системный, поражающий соединительную ткань.

Юношеский артрит поражает крупные суставы, встречается поражение костей позвоночника. Ревматоидный фактор у подростков обнаруживается редко.

Основные симптомы, характеризующие поражение при этой форме артрита проявляются болью, скованностью в утренние часы после пробуждения, припухлостью в суставах. Юношеский ревматоидный артрит отличается тем, что болевой синдром менее выражен, чем у взрослых, хруст в суставах бывает реже. Часто подростки не предъявляют жалоб на болевой синдром, скованность. Часто симптомы воспаления отмечаются в коленных, тазобедренных суставах, лучезапястных, голеностопах. У трети пациентов юношеский артрит в патологический процесс вовлекает позвоночник.

Характерный сидром при ювенильном ревматоидном артрите – отставание в физическом росте в целом, отставание отдельной части тела, где поражён хрящ. Важно учитывать, какие суставы поражаются.

У большинства пациентов по прошествии ряда лет при хроническом течении, отсутствии адекватного лечения развивается серьёзное осложнение – амилоидоз почек.

Амилоидоз

Длительное течение ревматоидного артрита приводит к серьёзному осложнению – амилоидозу.

Вторичный амилоидоз возникает у пациентов, больных ревматоидным артритом с высокой степенью активности патологического процесса, неконтролируемым даже такими методами лечения, как приём метипреда.

Синдром представляет поражение клубочковой системы почек с развитием протеинурии. Зачастую вторичный амилоидоз приводит к развитию почечной недостаточности.

У ряда подростков с ювенильным артритом с множественным нарастающим поражением костей, суставных полостей, системными внекостными проявлениями, спустя несколько лет от дебюта заболевания, часто проявляется вторичный амилоидоз, поражающий клубочки почек.

Принципы лечения

В острой стадии проводится медикаментозная терапия гормональными препаратами типа Метипред, приём нестероидных противовоспалительных средств.

В состоянии вне обострения прибегают к курортному лечению на море.

Эффективной в терапевтическом смысле будет поездка на Мертвое море.

Из домашних средств в не тяжёлых случаях стоит применять барсучий жир в виде компрессов, в виде аптечной мази. Снимет боль, хруст, воспаление домашнее средство, содержащее растительное масло, луковую шелуху.

В тяжёлых случаях показано хирургическое, лазерное лечение.

Медикаментозная терапия

Лечение хронического ревматоидного артрита должно быть комплексным. В остром периоде следует соблюдать покой, придерживаться диеты. Пища должна быть богата растительными продуктами, содержать кальций в достаточном количестве.

Лечение медикаментами при ревматоидном артрите заключается в назначении противовоспалительных средств. Осуществляется двумя видами препаратов – нестероидные противовоспалительные средства, гормональный препарат метипред.

Механизм фармакологического воздействия средства Метипред состоит в подавлении выработки антител, поддерживающих воспаление, болевой синдром в суставах. Кроме того, Метипред обладает иммуносупрессивным эффектом, приводящим к подавлению аутоагрессии иммунной системы.

Комфортный приём препарата Метипред связан с тем, что его выпускают в различных формах – таблетки, порошок для приготовления раствора для инъекций. Лечение ревматоидного артрита препаратом Метипред проводится по ступенчатой схеме, после курса инъекций пациент переводится на таблетированную форму.

Основным действующим веществом препарата Метипред служит синтетический гормон метилпреднизолон. Цены препарата варьируют в зависимости от фирмы-производителя.

Серьёзный побочный эффект гормональных препаратов – из костных тканей вымывается кальций. Стоит учитывать при назначении диеты.

Местная терапия

Для местного применения подходят бальзамы для лечения кости, хряща, содержащие барсучий жир. Народная медицина издавна применяет барсучий жир в лечение артрита. Обусловлено его противовоспалительным действием.

Фармакологическая промышленность включила барсучий жир в состав мазей, гелей, применяющихся в лечение суставов. Стимулируют микроциркуляцию в суставах, ускоряют регенерацию тканей хряща, снимают воспаление, питают ткань суставов. Пихтовое масло, входящее в состав бальзамов – сильный иммуномодулятор.

Широко известен гель для местного применения, содержащий барсучий жир, ароматическое масло сосны, пихты – Сустамед.

Альтернативой служит домашний бальзам, в который входит луковая шелуха, касторовое масло.

Применяют барсучий жир в чистом виде для постановки компрессов, втираний в поражённые суставы.

Барсучий жир имеет побочные эффекты – индивидуальная непереносимость. Барсучий жир противопоказан при заболеваниях печени, поджелудочной железы, в детском возрасте до 7 лет.

С целью усиления эффекта от приёма препаратов, коррекции иммунной системы применяют лечение лазером. Помимо местного противовоспалительного эффекта, лазерное лечение повышает общий иммунный статус организма, уменьшает количество осложнений от гормонов.

Народные средства

Популярным средством в лечении суставов считается луковая шелуха. Приготовить можно спиртовую настойку, отвар, масло.

1. Для приготовления настойки на спирту луковая шелуха измельчается, помещается в ёмкость, заливается спиртом, настаивается несколько дней. Настоянная луковая шелуха хранится в тёмном месте, применяется в качестве примочек, компрессов. Средство устраняет болевой, воспалительный синдром.
2. Для приготовления водного настоя берётся луковая шелуха в количестве 2 столовых ложек, заливается двумя стаканами кипятка. Полученный настой варят на водяной бане, охлаждают, процеживают.

Для большей эффективности готовят более крепкий настой, луковая шелуха заливается меньшим количеством воды.

Готовят в домашних условиях лечебное масло для суставов. Применяется луковая шелуха, касторовое масло. Можно добавить в небольшом количестве натуральный барсучий жир.

Курортная терапия

Вне стадии обострения эффективно курортное лечение, особенно на Мёртвом море. Следует помнить, что при таких осложнениях, как амилоидоз, к курортному лечению надо подходить с осторожностью.

Из этой статьи вы узнаете о ревматоидном артрите: что это такое, причины возникновения, симптомы, лечение, диагностика. Прогноз на выздоровление, можно ли вылечить болезнь.

Дата публикации статьи: 13.06.2019

Дата обновления статьи: 18.01.2020

Что это такое, ревматоидный артрит? Так называют системное аутоиммунное заболевание, при котором страдают суставы и внутренние органы.

Первые проявления болезни:

• утренняя скованность в кистях (по ощущениям можно сравнить с тугими перчатками);
• симметричное воспаление суставов рук и ног, например колен (70 % случаев): то есть проявляющееся сразу на обеих конечностях.

Суставы припухают, их температура повышается. Из-за резкой, сверлящей боли движения совершать проблематично.

Вначале болезнь идет волнообразно – обострения сменяются довольно долгими периодами ремиссий (этапами бессимптомного течения), однако постепенно она переходит в развернутую стадию: на этом этапе постоянное воспаление тканей вызывает устойчивую деформацию конечностей (пальцы искривляются в боковые стороны, вверх, принимают необычную форму).

Изменения в пальцах при заболевании

Человек сильно худеет, теряет мышечную массу. У него появляются заболевания внутренних органов:

1. Перикардит – воспаление перикарда – серозной (наружной) оболочки, окружающей сердце.
2. Плеврит – воспаление плевры – оболочки, окружающей легкие.
3. Васкулит – воспаление внутренней стенки сосудов.
4. Невропатия – повреждение нервных волокон.
5. Анкилоз – ткани суставов срастаются и окостеневают.

Ревматоидный артрит при диагностике выявляется достаточно часто:

• распространенность патологии у мужчин – 4–13 человек на 100 000 населения;
• у женщин – 13–36 человек из 100 000 человек.

Начало болезни обычно приходится на период от 35 до 45 лет. Однако она может появиться и в любом другом возрасте.

Это одно из самых сложных в плане лечения хронических болезней. Оно неизлечимо и прогрессирует всю жизнь. Около 35–40 % пациентов теряет трудоспособность в течение первых 5 лет.

При симптомах заболевания обращаются к ревматологу.

Данные по ревматоидному артриту. Нажмите на фото для увеличения

Причины патологии

Причины появления заболевания неизвестны. Однако предполагают, что особую роль в том, что защитные силы иммунитета направляются на уничтожение собственной соединительной ткани, играют:

• наследственность;
• наличие антигена HLA (особая цепочка белков, антиген, который по строению напоминает антигены инфекционных возбудителей);
• проблемы с иммунитетом.

Пусковыми факторами могут служить	Факторы, повышающие риск появления болезни
Переохлаждение и перегрев	Пол (у мужчин заболевание диагностируют в 3–5 раз реже)
	Перенесенные инфекции
Прием некоторых медикаментов (цитостатиков)
Сильное отравление
Нарушения работы эндокринных желез

Виды ревматоидного артрита

Форм ревматоидного артрита (сокращенно РА) существует несколько:

Четыре стадии

Стадия	Характерные диагностические признаки
Очень ранняя (продолжается до 6 месяцев)	Околосуставные ткани уплотняются, на рентгенограмме появляются небольшие очаги остеопороза У больного увеличиваются лимфоузлы, периодически повышается температура, появляются слабость, утомляемость
Ранняя (от 6 месяцев до 1 года)	На рентгенограмме – остеопороз, уменьшение щелей между суставами, одиночные кисты в костях (полые образования) Воспаляются и болят суставы (в основном – мелкие), появляются подкожные узелки в области локтей, что свидетельствует о наличии поражения внутренних органов
Развернутая (по прошествии 1 года)	На рентгенограммах – остеопороз, кисты в костных тканях, эрозии суставов, хорошо заметное уменьшение щелей между суставами Все симптомы яркие, суставы деформируются, к проявлениям присоединяются внесуставные
Поздняя (через 2 года)	Что же такое ревматоидный артрит на поздней стадии? Диагностические признаки – остеопороз, эрозии и разрастания по краю суставов (шипы), окостенение тканей (анкилоз) Суставы заметно деформированы, их функции нарушены, пациент не может обслуживать себя самостоятельно В некоторых тяжелых случаях артрит отступает на второй план, на первый выходят заболевания внутренних органов

Стадии заболевания. Нажмите на фото для увеличения

Характерные симптомы

Первые признаки – воспаление и утренняя скованность в суставах.

В первую очередь страдают мелкие суставы конечностей (процесс симметричный). У человека появляется ощущение, что он провел ночь в тугом корсете или надел тесные перчатки. Через полчаса-час это ощущение проходит, больной «расхаживается».

Боль в воспаленных суставах такой силы и интенсивности, что ее можно сравнить с зубной. К суставам невозможно прикоснуться, любые движения многократно усиливают неприятные ощущения, поэтому больной вынужден принимать наиболее удобные позы.

Такие симптомы ревматоидного артрита не стихают долгое время (неделями).

На поздних стадиях заболевания происходит сильная деформация суставов. Человеку трудно даются любые действия (например, сложно или невозможно удержать в руках чашку, ложку и другие мелкие предметы, пользоваться ими).

Несколько степеней функциональных нарушений (работы суставов, конечностей) при РА:

• Все функционирует хорошо, человек может выполнять профессиональные обязанности и обслуживать себя.
• Функции сохранены частично, больной может себя обслуживать, но не способен выполнять профессиональные обязанности.
• Человек способен к самообслуживанию, другая деятельность ему не под силу.
• Утрата всех функций, инвалидность.

Выделяют 2 большие группы признаков ревматоидного артрита:

1. Системные симптомы – свидетельствует о проблемах с внутренними органами.
2. Суставной синдром – указывает на поражение суставов.

1. Внесуставные проявления

Системные симптомы РА чаще сопутствуют серопозитивной форме:

• Мышцы заметно уменьшаются в объеме, утрачивают силу, становятся дряблыми (атрофия), в некоторых местах воспаляются и болят (очаговый миозит).
• Кожа истончается, становится сухой. Один из характерных признаков – небольшие подкожные узелки в области локтей (размером от 0,5 до 2 см), они неподвижные, безболезненные, возникают в период обострения. Чем лечить ревматоидный артрит, точнее, его кожные проявления? Ревматоидные узелки лечить бессмысленно, обычно с наступлением ремиссии они исчезают сами.
• Под ногтями появляются участки отмирающих клеток, сами пластины крошатся и деформируются.
• Признаками васкулита являются мелкие точечные кровоизлияния на коже, внутренние кровотечения.
• У 60 % воспаляются, болят и сильно увеличиваются лимфатические узлы (лимфаденит).

При поражении серозных оболочек внутренних органов развиваются плеврит и перикардит. При некоторых формах РА увеличена селезенка.

Пациенты могут страдать амилоидозом (нарушение обмена), почечной недостаточностью, нарушениями пищеварения, невритами (поражением нервных стволов периферических нервов с нарушениями чувствительности).

Больные с РА быстро теряют в весе, ощущают утомляемость. У них появляется нервно-психическая слабость (астения) и анемия. Недостаток гемоглобина, эритроцитов (анемия) – один из косвенных диагностических симптомов ревматоидного артрита (лечение нужно обязательно).

Симптомы ревматоидного артрита. Нажмите на фото для увеличения

2. Суставной синдром РА

Суставные признаки ревматоидного артрита:

• В 70 % случаев на начальном этапе заболевания происходит поражение мелких суставов, реже – воспаление крупных суставов. Обычно суставы поражаются симметрично.
• С каждым обострением в процесс вовлекаются все новые суставы.
• Болезнь развивается постепенно, сначала появляются болезненная припухлость, скованность, увеличивается температура (до 37,5 градусов).
• Иногда начало болезни внезапное и очень острое, воспаление суставов протекает на фоне резких скачков температуры, сопровождается поражением внутренних органов.
• Человек испытывает сверлящую боль (усиливающуюся до нестерпимой при попытках двигаться), появляется припухлость, повышается температура в области суставов.

В отличие от ревматического артрита, который напоминает РА по симптомам, суставные признаки сохраняются долгое время. При ревматизме они бесследно проходят в течение 2–4 недель, лечение ревматоидного артрита требует времени и усилий.

Функции суставов ограничены (поначалу из-за боли, потом из-за неправильного срастания и окостенения тканей). Со временем мышцы и связки вокруг воспаленного сустава ослабевают.

Это приводит к формированию:

1. Вывихов и смещений.
2. Контрактур (фиксация сустава в определенном положении из-за неправильно сросшихся тканей).
3. Молоточковидной формы пальцев.
4. Деформации конечностей и суставов.

Нажмите на фото для увеличения

На поздних стадиях ткани деформированных суставов срастаются и окостеневают, делая их полностью неподвижными (анкилоз).

Возможные осложнения болезни

• Инфаркт миокарда – отмирание сердечной мышцы из-за нарушений кровоснабжения;
• сердечная недостаточность;
• сужение аорты в области клапана, создающее проблемы для кровооттока из левого желудочка;
• почечная недостаточность – нарушение работы почек;
• амилоидоз – нарушение белкового обмена;
• полисерозит – воспаление нескольких серозных оболочек (окружающих орган снаружи) разных внутренних органов;
• формирование бронхоплевральных свищей (прямого канала между бронхиальным деревом и полостью плевры).

Диагностика

Больного направляют на консультацию к ревматологу при появлении:

• болезненной припухлости нескольких суставов (не менее 3);
• их симметричного поражения;
• жалоб на утреннюю скованность, которая продолжается длительное время (больше 6 недель);
• подкожных узелков;
• изменений на рентгенограмме (остеопороз, эрозии и кисты суставных поверхностей).

Диагностические симптомы ревматоидного артрита на рентгенограмме:

Нажмите на фото для увеличения

При необходимости уточнения диагноза:

1. Назначают МРТ (метод позволяет определить состояние околосуставных тканей).
2. Делают пункцию (извлекают синовиальную жидкость, в которой можно обнаружить специфические клетки (рагоциты), лейкоциты).

Вязкость синовиальной жидкости при РА уменьшается. Также обнаруживаются характерные для ревматоидного артрита изменения синовиальной оболочки (оболочки, окружающей сустав):

• разрастание ворсинок синовиальной оболочки;
• активное деление и рост слоя поверхностных клеток;
• зерна фибрина (белка);
• очаги мертвых клеток.

Лабораторная диагностика представляет собой целый комплекс исследований, из которых наиболее информативны анализы крови на:

1. Ревматоидный фактор (положительный при серопозитивных, отрицательный при серонегативных артритах). Наличие РФ усложняет процесс лечения ревматоидного артрита.
2. С-реактивный белок (СРБ) (его повышенное значение свидетельствует о наличии воспаления).
3. Титр антитела к цитрулиновому пептиду (показатель АЦЦП повышен при аутоиммунных заболеваниях). АЦЦП – это специфический белок, который растет в крови при ревматоидном артрите (аутоиммунном поражении суставов).
4. Лейкоциты (понижены только при синдроме Фелти, в остальных случаях – выше нормы).
5. Гемоглобин (понижен, так же как эритроциты).
6. СОЭ повышена (скорость оседания эритроцитов).
7. Количество Т-лимфоцитов (уменьшено).

У 75 % больных ревматоидный фактор появляется спустя год после начала заболевания.

Методы лечения

Заболевание неизлечимо. Борьба с ним продолжается всю жизнь. Симптомы и лечение тесно взаимосвязаны.

Основные задачи терапии, помимо устранения выраженных симптомов:

• добиться устойчивой и долгой ремиссии;
• сдерживать активность аутоиммунных реакций;
• предотвратить или замедлить появление осложнений РА.

Для этого пациенту назначают медикаменты, которые быстро снимают наиболее выраженные симптомы РА:

• гормоны (Дексаметазон, Преднизолон, Гидрокортизон);
• противовоспалительные НПВС: Ибупрофен, Пироксикам, Диклофенак;
• базисные препараты, которые нужно принимать годами (с их помощью сдерживают прогресс заболевания): цитостатики (Ремикейд, Циклофосфан, Метотрексат), препараты золота (Ауранофин, Ауротиомалат)

Физиотерапия

При ревматоидном артрите лечение осуществляют не только медикаментами, но и физиотерапевтическими методами.

Они помогают ускорить заживление тканей, поддержать мышечный тонус, сохранить подвижность суставов.

Какие методы эффективны:

1. Фонофорез и электрофорез с медикаментами (под действием электрического поля или ультразвука проницаемость кожи улучшается, и лекарственные вещества попадают к области поражения).
2. Электростимуляция мышц (стимуляция мышц электрическим током).
3. Бальнеотерапия (ванны с минеральной водой).
4. Грязелечение.
5. Упражнения ЛФК.

Обязательным этапом является санаторно-курортное лечение.

Примеры упражнений ЛФК для рук при ревматоидном артрите

Медикаментозная терапия

Как лечить ревматоидный артрит? Чтобы снять выраженные симптомы, больному назначают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты – Ибупрофен, Ортофен, Индометацин, Нимесулид.
• Гормональные противовоспалительные средства в уколах в сустав – Гидрокортизон, Метипред.

Нажмите на фото для увеличения

В качестве базисных медикаментов при РА эффективны:

Названия препаратов	Спектр действия
Цитостатики, иммунодепрессанты (Метотрексат, Азатиоприн)	Воздействуют на деление иммунных клеток и активность иммунного процесса, сдерживая его
Противовоспалительные, иммуносупрессивные, противомикробные препараты (Д-пеницилламин, Сульфасалазин)	Влияют на активность иммунного процесса и уменьшают выраженность воспалительных процессов
Препараты золота (Кризанол)	Обладают цитостатическими свойствами; их назначают при тяжелом течении болезни, а также при противопоказаниях к приему Метотрексата
Производные хинолина (Делагил)	Снимают воспаление, влияют на активность иммунных процессов

Нажмите на фото для увеличения

В последнее время при лечении РА применяют:

• Новые медикаменты – биологические агенты, которые нейтрализуют вещества, отвечающие за развитие аутоиммунных реакций (Инфликсимаб).
• Новые методики – вводят в сустав стволовые клетки, восстанавливая поврежденные поверхности.

Консервативное лечение ревматоидного артрита медикаментами – длительное. Некоторые препараты принимают годами.

Хирургическое лечение (замену сустава) производят при артрозе.

Народные средства при артрите

Длительное применение фитосредств по народным рецептам достаточно эффективно и помогает сдерживать развитие болезни.

Рецепты домашних средств:

1. Настой лаврушки (Лавра благородного). Несколько лавровых листьев измельчите (так, чтобы получилась 1 ст. л. сырья), залейте 450 мл кипящей воды, оставьте в термосе на ночь. Утром процедите, выпивайте по 1/3 части стакана 3 раза в день до еды (за 30 минут). Продолжайте лечение ревматоидного артрита 14 дней. После такого же перерыва можете его повторить.
2. Настой из одуванчика. Промойте и измельчите корни одуванчика. 1 ч. л. готовой смеси залейте стаканом кипящей воды, дайте настояться 1 час под крышкой. По готовности разделите на 4 части, выпейте в течение дня за 30 минут до еды. Средство принимайте от 6 до 12 месяцев.

Перед тем как приступить к лечению народными средствами, обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом.

Слева - настой лаврушки, справа - настой из одуванчиков. Нажмите на фото для увеличения

Профилактика

Обострение артрита удается предупредить, придерживаясь определенных принципов здорового питания.

Специальная диета при РА не разработана, но переход на растительную пищу, отварные крупы (например, рис) и овощи помогает сократить количество обострений.

Как лечить ревматоидный артрит диетой? Некоторые ревматологи рекомендуют исключить из рациона продукты-аллергены (например, томаты, баклажаны), другие – ввести в рацион больше витаминов и животного белка.

Белок при РА необходим. Он помогает уменьшить потерю мышечной массы. Однако предпочтение нужно отдавать нежирным сортам мяса и морской рыбе, а также вареной или запеченной пище.

• регулярно наблюдаться у врача (проходить осмотр и обследование 1–2 раза в год);
• уменьшить физические нагрузки (кроме упражнений ЛФК), подобрав трость для ходьбы, ортопедические фиксаторы, удобную обувь.

Различные ортопедические фиксаторы на колено

Прогноз при заболевании

Ревматоидный артрит полностью не излечим. Патология часто обостряется и быстро прогрессирует, осложняясь заболеваниями внутренних органов.

Прогноз зависит от того, на какой стадии диагностировали артрит (ранний легче приостановить, избежать осложнений).

Факторы, ухудшающие прогноз:

• внесуставные проявления;
• устойчивость к лекарствам.

Лечение ревматоидного артрита продолжается всю жизнь.

Патология приводит к инвалидности 35–40 % больных через 5 лет после начала болезни, что является причиной сокращения продолжительности жизни на 3–15 лет.

Причиной смерти при заболевании часто становится инфекция, которая развивается на фоне недостаточной активности иммунитета (из-за приема базисных препаратов), почечной недостаточности, амилоидоза (нарушение белкового обмена с отложением во внутренних органах белковых комплексов – амилоидов) или заболевания сердечно-сосудистой системы.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

• Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням. Насонов В. А., Бунчук Н. В., Медицина, 1997, с. 363–373.
• Справочник по внутренним болезням. Харрисон Т. Р. Раздел «Клиническая иммунология и ревматология».

Ревматоидный артрит - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Встречается во всех климатогеографических зонах примерно у 0,4-1% населения, преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В соответствии с мультифакториальной теорией ревматоидный артрит может развиться под влиянием разнообразных воздействий окружающей среды при условии генетической предрасположенности. Среди возможных этиологических факторов рассматриваются некоторые инфекционные агенты; стрептококки группы В. микоплазмы, ретровирусы, вирус Эпстайна-Барр.

В основе ревматоидного артрита лежит хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов, обусловленный развитием местной иммунной реакции с образованием аггрегированных иммуноглобулинов (преимущественно IgG-класса), к Fc-рецепторам которых образуются аутоантитела, называемые ревматоидными факторами.
Аутоантитела могут формировать иммунные комплексы, соединяясь как с С1g-компонентом комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами, которые в процессе фагоцитоза разрушаются. В результате выделяются различные лизосомальные ферменты, способные активировать медиаторы воспаления - кинины, простагландины, компоненты комплемента, обладающие анафилактогенными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами. Последнее способствует притоку большого числа нейтрофилов в полость сустава, что усиливает накопление в ней медиаторов воспаления. В самой синовиальной оболочке концентрируются активированные лимфоциты, которые в процессе кооперативного иммунного ответа выделяют различные лимфокины, оказывающие повреждающее действие на ткани сустава и способствующие формированию гранулем (ревматоидных узелков). Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений ревматоидный артрит связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также с непосредственным повреждением различных тканей активированными лимфоцитами и аутоантителами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее типично постепенное медленное развитие болезни (так называемый классический вариант течения).
Как бы исподволь появляются боли, ощущение скованности и припухлость суставов. Сначала поражается относительно небольшое число суставов. Боли в суставах умеренные, возникают лишь при движениях. Характерно ощущение скованности в суставах, более выраженное по утрам. Отмечаются припухлость пораженных суставов, болезненность их при пальпации, гипертермия кожи над ними, цвет которой, как правило, не изменен. Уже с самого начала болезни характерна симметричность артрита. Примерно у 10% больных ревматоидным артритом начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита преимущественно крупных суставов.

У небольшой части больных ревматоидный артрит может начинаться остро. Высокая «беспричинная» лихорадка с ознобами - первый и наиболее выраженный симптом этого варианта болезни. Клиническую картину определяют также симптомы интоксикации и такие системные проявления, как серозит, кардит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Признаки артрита вначале могут отсутствовать (имеются только полиартралгии) или бывают умеренно выражены. Лишь спустя несколько недель или даже месяцев стойкий суставной синдром становится очевидным. В дальнейшем, особенно под влиянием лечения, может наблюдаться трансформация в классический вариант течения ревматоидного артрита, но нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки.

К редким вариантам начала ревматоидный артрит относится рецидивирующий артрит. Отмечается острое или подострое развитие артрита одного или нескольких суставов, бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся «атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита, характерного для ревматоидного артрита. Крайне редко ревматоидный артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно или во внутренних органах (например, в легких), - так называемый ревматоидный нодулез.
Поражение суставов при этом развивается позже.

Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставные ткани (связки, сухожилия, мышцы и др.). Наиболее характерна для ревматоидного артрита тенденция к развитию эрозивного полиартрита с симметричным поражением суставов и их деформацией. Типичными для ревматоидного артрита считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, в результате которого пальцы приобретают веретенообразную форму, и воспаление пястно-фаланговых суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястных, запястных и межзапястных суставов. Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их функциональной активности, реже миозитом.

Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются почти исключительно при ревматоидном артрите и определяют понятие «ревматоидная кисть». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные, небольших размеров.

Артрит плюснефаланговых суставов почти постоянно встречается при ревматоидном артрите. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковидная деформация пальцев, подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев кнаружи. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus и бурсит в области I плюснефалангового сустава. Комплекс этих изменений принято называть «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов, который может привести к варусной деформации стопы.

При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. У ряда больных явная деформация сустава может быть связана не с выпотом в его полость, а с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения суставной капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость скапливается преимущественно в задних отделах сустава - развивается киста Бейкера, достигающая подчас больших размеров.

Нарушение подвижности и боли в тазобедренном суставе при ревматоидном артрите иногда связаны с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникающим обычно на фоне длительного лечения кортикостероидами.

Относительно редко наблюдается артрит грудиноключичных и височно-нижнечелюстных суставов. Поражение суставов черпаловидных хрящей может приводить к охриплости голоса, а поражение сочленений слуховых косточек - к снижению слуха.

При ревматоидном артрите могут развиваться подвывихи суставов, сгибательные контрактуры, костный анкилоз (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в проксимальных межфаланговых суставах и суставах стоп).

Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника - частые жалобы больных ревматоидный артрит. Редкой особенностью поражения шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите является развитие подвывиха в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков (чаще CIII-CIV) могут приводить к травматизации спинного мозга, что проявляется в легких случаях лишь утомляемостью при ходьбе, парестезиями, а в выраженных - нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами, вплоть до тетраплегии.

Полиневропатия - проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Реже возникают двигательные расстройства. Как правило, полиневропатия наблюдается у больных серопозитивным Р. а. одновременно с наличием подкожных ревматоидных белков.

Ревматоидный васкулит обусловливает возникновение точечных участков некроза, чаще всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных язв, локализующихся обычно на голени; эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, церебральных, венечных или брыжеечных сосудов.

Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется чаще перикардитом и миокардитом, преимущественно гранулематозным, очаговым. Крайне редко могут формироваться пороки сердца (недостаточность митрального клапана или клапана аорты).

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение логичной ткани, васкулит. Серозит (чаще плеврит, перикардит) выявляется лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).

Ревматоидное поражение почек (гломерулонефрит) встречается реже. чем амилоидоз и лекарственные нефропатии, и характеризуется умеренными протеинурией и микрогематурией.

Сочетание ревматоидного артрита с поражением экзокринных желез, в основном слюнных и слезных, наблюдается, по данным различных авторов, у 10-15% больных и носит название синдрома Шегрена.

Сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией называют синдромом Фелти, а одновременное наличие ревматоидного артрита и силикоза с узелковым поражением легких - синдромом Каплана.

Одним из наиболее серьезных осложнений ревматоидного артрита является амилоидоз. Он развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни, но у отдельных больных возникает уже в первые годы.

В соответствии с принятой в нашей стране классификацией, выделяют ревматоидный моно-, олиго- или полиартрит и системные проявления, к которым также относят синдромы Фелти, Каплана и Шегрена. Различают серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови) и серонегативный (при его отсутствии) ревматоидный артрит. Наличие ревматоидных факторов (антиглобулиновых антител различных классов иммуноглобулинов), особенно в высоком титре, имеет при ревматоидном артрите не только диагностическое, но и прогностическое значение.

В классификации также выделяют три степени активности процесса в зависимости от выраженности артрита, числа пораженных суставов, внесуставных проявлений и изменений лабораторных показателей активности воспаления, а также варианты течения (быстро прогрессирующее или медленно прогрессирующее), рентгенологической стадии процесса и три степени функциональной недостаточности суставов.

ДИАГНОЗ
В раннем распознавании ревматоидного артрита большое значение имеют стойкость артрита мелких суставов кистей и стоп, симметричность процесса, наличие общих нерезко выраженных признаков заболевания (субфебрилитет, утомляемость, похудание), обнаружение IgM-ревматоидного фактора в крови (латекс-тест) в средних и высоких титрах, наличие ревматоидных узелков.

Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите мутная, вязкость ее снижена, содержание белка и лейкоцитов повышено (преимущественно за счет нейтрофилов), муциновый сгусток рыхлый, выявляются IgM-ревматоидный фактор и так называемые рагоциты - нейтрофилы, содержащие в цитоплазме иммунные комплексы; гемолитическая активность комплемента и уровень глюкозы снижены.

Рентгенологические изменения, особенно рано выявляемые в суставах кистей и стоп, также имеют большое диагностическое значение. Основными признаками при этом являются околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, развитие краевых костных эрозий (узур). Околосуставной остеопороз характеризуется однородным уменьшением плотности кости; отчетливо видимый в норме трабекулярный рисунок эпифизов заметно «размывается». Сужение суставной щели при Р. а. происходит равномерно на всем протяжении. Наиболее ранние эрозивные изменения суставных поверхностей при ревматоидном артрите отмечаются в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (чаще в головках II-III пястных костей) суставах, костях запястья, в лучезапястном суставе (особенно в области шиловидного отростка локтевой кости), а также в головках плюсневых костей. С диагностической точки зрения важно, что эрозии костей при ревматоидном артрите всегда наблюдаются одновременно с сужением щели соответствующего сустава и околосуставным остеопорозом. При ревматоидном артрите, могут наблюдаться различных размеров (чаще мелкие) кистевидные просветления в области эпифизов. В ряде случаев они обусловлены развитием ревматоидных гранулем в костной ткани.

В диагностике ревматоидного артрита рекомендуется использовать предложенные Американской ревматологической ассоциацией критерии: утренняя скованность не менее 1 ч на протяжении, по крайней мере, 6 нед.; артрит не менее трех суставов в течение, по крайней мере, 6 нед.; артрит суставов кисти (лучезапястных и пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых), длящийся не менее 6 нед., симметричный характер артрита; ревматоидные узелки; ревматоидный фактор в сыворотке крови; рентгенологические изменения, типичные для ревматоидного артрита (околосуставной остеопороз или эрозии). При наличии любых 4 признаков диагноз ревматоидного артрита считается достоверным.

Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит, Рейтера синдром, псориатический артрит, остеоартроз, подагра.

В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологическои признаков сакроилеита, а также антигена гистосовместимости В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5-8%), а при болезни Бехтерева - в 90-95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена частота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидный артрит отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с Р. а. необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.

Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).

Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, - дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами, саркоидозом, туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.

ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения ревматоидного артрита предложены различные методы, выбор которых зависит от формы болезни, степени активности процесса, течения, характера изменений суставов, системных проявлений и других факторов. В ранних стадиях болезни и при отсутствии клинических признаков системности лечение ревматоидногой артрита, как правило. должно начинаться с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Среди них наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота (средняя суточная доза 3 г), ортофен (0,15 г), индометацин (0,15 г), ибупрофен (1,2 г), напроксен (0,75 г). Это быстродействующие препараты, максимальный терапевтический эффект которых выявляется через 1-2 нед. Путем последовательного назначения выбирают наиболее эффективный и хорошо переносимый в каждом случае препарат, который используют практически непрерывно, в сочетании с другими препаратами. Широко применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензии гидрокортизона, но предпочтительно препаратов пролонгированного действия - кеналога, депо-медрола), особенно при небольшом числе пораженных суставов. Назначение препаратов кортикостероидов внутрь абсолютно показано лишь больным с генерализованным васкулитом, особенно при лихорадочных реакциях. Обычно применяют преднизолон, дозу которого подбирают индивидуально (в среднем 15-20 мг в сутки). Во всех остальных случаях к назначению кортикостероидов следует подходить как к вынужденной и, что особенно важно, временной мере. Необходимость в этом возникает, как правило, при множественном поражении суставов с выраженным болевым синдромом, не уменьшающимся под влиянием нестероидных противовоспалительных средств и внутрисуставного введения кортикостероидов. Начальная суточная доза преднизолона в таких ситуациях составляет 10-15 мг. При стихании активности необходимо во всех случаях пытаться постепенно снизить дозу и полностью отменить препарат, используя с этой целью длительно действующие средства.

Прогрессирование болезни, несмотря на лечение нестероидными противовоспалительными средствами, является показанием для присоединения медленно действующих («базисных») препаратов. На первом этапе рассматривается вопрос о назначении одного из следующих средств: хингамина, гидроксихлорохина, препаратов золота, пеницилламина, салазосульфапиридина. По лечебному эффекту первое место занимают препараты золота. Хингамин применяют по 0,25 г в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) - по 0,2 г в сутки. При этом 1 раз в 3-4 мес. необходим осмотр больного офтальмологом для предупреждения осложнений со стороны органов зрения. Кризанол вводят внутримышечно из расчета 17-34 мг металлического золота на инъекцию (в 1 мл 5% раствора кризанола содержится 17 мг золота). Пеницилламин назначают по 150-300 мг в сутки в течение первых 3 мес., затем при отсутствии эффекта суточную дозу каждые 4 нед. увеличивают на 150 мг. Максимальная суточная доза препарата обычно не должна превышать 750-900 мг. При применении кризанола и пеницилламина необходимо еженедельно проводить исследования мочи и крови с целью диагностики и предупреждения развития лекарственной нефропатии и цитопений. В последние годы достаточно широко стали использовать салазосульфапиридин, а также салазопиридазин (по 2 г в сутки).

Результаты 3-6-месячного непрерывного лечения любым из медленно действующих препаратов определяют дальнейшую тактику применения этих средств. Существенное улучшение состояния больного служит основанием для продолжения лечения в течение того промежутка времени (подчас многие годы), пока сохраняется достигнутый эффект. При отсутствии положительного результата лечения назначают другой препарат данной группы.

Иммунодепрессанты, также относящиеся к длительно действующим средствам лечения ревматоидного артрита, применяют, как правило, в последнюю очередь, при неэффективности других базисных препаратов. Однако в ряде случаев при быстро прогрессирующем течении, стойких высоких титрах ревматоидного фактора в крови, а также наличии признаков системности (ревматоидные узелки, полиневропатия и др.) иммунодепрессанты являются препаратами выбора. При ревматоидном артрите (обычно используют метотрексат в средних дозах (по 5-7,5-10 мг в неделю), реже клорбутин (суточная доза 5-10 мг). Предпочтение отдается метотрексату из-за лучшей переносимости. Однако при назначении этого препарата больным, перенесшим в прошлом гепатит, злоупотребляющим алкоголем, следует учитывать возможность токсического поражения печени.

При прогрессирующих признаках системности, например полиневропатии, дигитальном артериите, синдроме Фелти, возможно применение пульс-терапии - внутривенного введения по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней при особенно выраженном васкулите в один и трех дней одновременно с метилпреднизолоном вводят 500-1000 мг циклофосфана. При синдроме Фелти с большой осторожностью назначают препараты золота или метотрексат в сочетании с преднизолоном.

Физиотерапевтические методы лечения при ревматоидном артрите имеют вспомогательное значение. Наиболее широко используют фонофорез гидрокортизона и тепловые процедуры (аппликации парафина или озокерита). Грязе- и бальнеолечение более эффективны при минимальной активности болезни и в большинстве случаев лишь дополняют лекарственную терапию.

Большое значение имеет лечебная физкультура, занятия которой должны проводиться больными ревматоидным артритом ежедневно и ограничиваются лишь при высокой активности болезни и значительно выраженном болевом синдроме. При стихании активности ревматоидного артрита большинству больных показан лечебный массаж.

Хирургическое лечение применяют при ревматоидном артрите с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов. В зависимости от стадии заболевания и особенно от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются раннее (профилактическое) и восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение. К раннему относят оперативные вмешательства типа синовэктомии, теносиновэктомии, при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище. В результате у многих больных стойко купируется воспалительный процесс: в сроки до 5 лет хорошие результаты ранней синовэктомии коленного сустава сохраняются примерно у 80% больных.

Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях болезни, в т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивно-репаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии.

Артродез, т.е. создание анкилоза сустава, показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом. Артропластику используют при восстановительном лечении значительно пораженных суставов, например при деструктивных и анкилозирующих артритах локтевого, плюснефалангового или пястно-фалангового суставов. Большое распространение получили методы эндопротезирования, показаниями к которому являются резко выраженные деструктивные или анкилозирующие артриты тазобедренного, коленного, локтевого, пястно-фаланговых суставов.

ПРОГНОЗ для жизни у преобладающего большинства больных ревматоидным артритом благоприятный. Он ухудшается при появлении клинических признаков васкулита и присоединении амилоидоза. Сравнительно худший прогноз в отношении функционального состояния суставов отмечается у больных при начале ревматоидного артрита в возрасте до 30 лет, при сохраняющейся активности процесса в течение более 1 года от начала болезни, при наличии подкожных ревматоидных узелков и высокого титра ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (синоним ювенильный хронический артрит) - самостоятельная нозологическая форма, а не «детский» вариант ревматоидного артрита. Заболевают дети преимущественно старше 5 лет; девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков.

Клиническая картина. Различаются два варианта начала ювенильного ревматоидный артрит: преимущественно суставной (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и преимущественно системный (синдромы Стилла и Висслера-Фанкони). Для ювенильного ревматоидный артрит независимо от вариантов начала болезни характерны поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), частое вовлечение суставов шейного отдела позвоночника, развитие увеита, крайняя редкость обнаружения в крови ревматоидных факторов.

Основными признаками поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите являются боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых; иногда жалобы на боли, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют Чаще других поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные суставы. Примерно у 1/3 больных вовлекаются межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника (особенно CII-CIII) с развитием болей и ограничением движений. Часто отмечается артрит височно-нижнечелюстных суставов.

К характерным особенностям ювенильного ревматоидного артрита относятся замедление физического развития, отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета (в «зоне» пораженных суставов), например недоразвитие нижней челюсти - микрогиатия, укорочение или удлинение фаланг пальцев или других костей.

Одним из наиболее серьезных внесуставных проявлений заболевания является хронический увеит, приводящий в ряде случаев к слепоте. Увеит чаще развивается у девочек с моно- или олигоартритом при наличии в сыворотке крови антинуклеарного фактора. Поражение глаз не соответствует выраженности суставных проявлений болезни.

Синдромы Стилла и Висслера-Фанкони помимо поражения суставов характеризуются высокой температурой тела (38-39°) и ознобами. Лихорадка имеет интермиттирующий характер, подъемы температуры отмечаются 1-2 раза в сутки, чаще во второй половине дня: она снижается только при назначении ацетилсалициловой кислоты в больших дозах или глюкокортикостероидов. При синдроме Стилла лихорадке сопутствует сыпь розоватого цвета, локализующаяся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. Эта так называемая ревматоидная сыпь «расцветает» во время подъема температуры тела и при потираний кожи (симптом Кебнера).

Типичными внесуставными проявлениями синдрома Стилла служат экссудативный перикардит (реже плеврит, перитонит), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селезенки. Из других более редких системных проявлений описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием недостаточности митрального клапана и клапана аорты), пневмонит, гломерулит (проявляющийся лишь непостоянной микрогематурией и небольшой протеинурией).

Ревматоидные подкожные узелки, полиневропатия, дигитальный артериит, столь характерные для ревматоидного артрита у взрослых, встречаются лишь у 5-10% больных детей, обычно при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови.

У ряда больных ювенильным ревматоидным артритом с множественным прогрессирующим поражением суставов и системными проявлениями через несколько лет от начала болезни может развиться амилоидоз с преимущественным поражением почек.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15-50×109/л) при системном варианте болезни. У многих больных отмечаются нормоцитарная гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, a2-глобулинов, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности заболевания. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных и, как правило, через длительный срок от начала болезни. У 40% больных обнаруживается антинуклеарный фактор. Характер изменений синовиальной жидкости в целом такой же, как и при ревматоидном артрите, однако реже встречаются рагоциты.

При всех вариантах начала ювенильного ревматоидного артрита наиболее ранними рентгенологическими изменениями суставов являются отек мягких периартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, а также (не всегда) такой своеобразный признак, как периостит, чаще в области проксимальных фаланг кистей, костей пястья и плюсны. Эрозивные изменения и анкилозы суставов также наблюдаются при ювенильном ревматоидном артрите, но обычно через значительно больший срок, чем у взрослых. Быстрое развитие деструктивных изменений суставов возможно в подростковом возрасте, когда ускоряется рост костного скелета. Типичным рентгенологическим признаком ювенильного ревматоидного артрита считают спондилоартрит шейного отдела позвоночника с формированием анкилозов межпозвоночных суставов.

Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35-50% больных. Число пораженных суставов обычно меньше, чем при ревматоидном артрите у взрослых. Начало болезни может быть острым, но чаще бывает постепенным, сопровождается субфебрильной температурой тела, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. В первую очередь поражаются крупные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. Возможны генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, перикардит и пневмонит. Течение обычно волнообразное; обострения чередуются с неполными или даже полными ремиссиями различной длительности. У ряда больных отмечается стойко активный полиартрит, постепенно приводящий к развитию контрактур или синдрома Стилла.

Моно- или олигоартикулярный варианты начала заболевания наблюдаются примерно у 1/3 больных. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленный и голеностопный). При моно- или олигоартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита наиболее часто встречается увеит. У девочек при развитии ювенильного ревматоидного артрита в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора риск развития увеита составляет почти 100%. С течением времени примерно у 20% больных стойко сохраняется моно- или олигоартрит, выраженность которого может спонтанно меняться. Характерны полные ремиссии, продолжающиеся от нескольких месяцев, до многих лет. У ряда больных постепенно число пораженных суставов увеличивается, но все же обычно остается небольшим (2-4 сустава, чаще крупных). У некоторых больных отмечается переход в полиартикулярную форму.

Диагноз. Предложены следующие критерии ранней диагностики: артрит продолжительностью более 3 нед. (обязательный признак): поражение 3 суставов в течение первых 3 нед. болезни: симметричное поражение мелких суставов; поражение шейного отдела позвоночника: выпот в полости суставов; утренняя скованность; теносиновит или бурсит; увеит; ревматоидные узелки: эпифизарный остеопороз; сужение суставной щели; уплотнение периартикулярных тканей; увеличение СОЭ более 35 мм в час; обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; характерные данные биопсии синовиальной оболочки. При наличии любых 3 критериев диагноз ювенильного ревматоидного артрита считается вероятным, 4 - определенным, 7 - классическим: во всех случаях обязательным условием является наличие первого критерия.

Для постановки диагноза ювенильного ревматоидного артрита необходимо также исключить довольно большое заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. В отличие от ревматизма, системной красной волчанки, септического процесса для ювенильного ревматоидного артрита характерны такие клинические особенности, как отсутствие (при моно- и олигоартикулярном варианте начала болезни) выраженных болей в суставах, их покраснения и нарушений общего состояния больного, а также развитие увеита и ревматоидной сыпи. В отличие от ревматизма наблюдается иной характер поражения сердца. Типичен изолированный перикардит, а миокардит и тем более эндокардит не характерны; артрит более стоек и не имеет мигрирующего характера; повышение титра антистрептолизина-0, хотя и отмечается примерно у 1/3 больных, но обычно бывает небольшим.

При системной красной волчанке у детей дифференциальный диагноз с ювенильным Р. а. затруднен до тех пор, пока не появляются такие типичные симптомы волчанки, как характерная эритема, алопеция, поражение ц.н.с. и нефрит. Значение имеют и лабораторные показатели: гипокомплементемия, положительный LE-тест, высокий титр антител к нативной ДНК, что не характерно для ювенильного ревматоидного артрита(антинуклеарный фактор не имеет дифференциально-диагностического значения).

В дифференциальной диагностике нужно учитывать также, что у детей чаще, чем у взрослых, отмечаются артриты при краснухе, кори, гепатите В, сепсисе, туберкулезе. Необходимо также иметь в виду, что ювенильный Р. а. могут имитировать опухоли костей, а также острый лейкоз, некоторые врожденные иммунодефицитные состояния (чаще изолированный дефицит IgA, реже дефицит 2-го компонента комплемента и агаммаглобулинемия).

Особенно труден дифференциальный диагноз при моноартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита: его проводят с травматическим артритом; артритом, вызванным попаданием колючек растений в периартикулярные ткани; гемофилией; синдромом Элерса-Данлоса, болезнью Легга-Кальве-Пертеса, болезнью Осгуда-Шлаттера и др.

Лечение. В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день), которая даже в больших дозах хорошо переносится детьми и обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 2-1 нед. лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацина (суточная доза 1-3 мг/кг), ортофена (2-3 мг/кг), ибупрофена (20-30 м/кг). Хорошо зарекомендовал себя метод внутрисуставного введения гидрокортизона и особенно триамцинолона ацетонида (соответственно 25-50 мг и 5- 20 мг).

При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4-6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. Из них используют обычно препараты золота, хинолиновые производные, пеницилламин. Первую инъекцию препаратов золота (кризанола и др.) проводят из расчета 1 мг металлического золота (независимо от массы тела ребенка). При хорошей переносимости через неделю вводят 5 мг, в дальнейшем инъекции производят еженедельно с повышением дозы каждый раз на 5 мг до достижения средней еженедельной дозы, рассчитанной с учетом массы тела больного (0,75 мг/кг). Введение препаратов золота при хорошей переносимости продолжают не менее 20 нед. (суммарная доза составляет около 15 мг/кг). При достижении положительного результата терапию продолжают и далее (неопределенно долго), увеличивая постепенно интервалы между инъекциями до 2-3-4 нед. Еженедельно проводят исследования крови и мочи.

Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6-8 нед. из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2-0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу. При этом обязателен регулярный офтальмологический контроль (1 раз в 3-4 мес.). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема.

Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ревматоидном артрите редко - только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Показаниями для назначения этих препаратов (предпочтительнее преднизолона) служат: системный вариант заболевания с высокой температурой тела, перикардитом и другими характерными внесуставными проявлениями при отсутствии эффекта от больших доз ацетилсалициловой кислоты (начальная доза преднизолона составляет 0,5-1 мг/кг в день, при стихании системных проявлений, обычно через 2-3 нед., ее постепенно снижают до минимальной и полностью отменяют препарат); наличие увеита, не купируемого местным применением глюкокортикостероидов (и холинолитиков); выраженное обострение суставного синдрома при полиартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита (доза преднизолона составляет обычно не более 10-15 мг в день, и ее делят на несколько приемов).

Длительное применение глюкокортикостероидов у больных ювенильным ревматоидном артрите часто и быстро приводит к развитию осложнений (главным из них является нарушение роста), не позволяет в достаточной мере контролировать суставные проявления и влиять на течение болезни.

Иммунодепрессанты применяют при этом заболевании в крайних случаях при системном варианте.

Большое значение в лечении больных ювенильным ревматоидным артритом имеют лечебная физкультура и массаж с целью развития скелетных мышц, предупреждения деформаций конечностей и сгибательных контрактур суставов.

Прогноз ювенильного ревматоидного артрита в целом относительно благоприятен. У многих больных отмечаются длительные ремиссии; число пораженных суставов, как правило, невелико; значительные функциональные нарушения развиваются редко. Однако примерно у 1/3 больных в результате хронического прогрессирующего артрита постепенно возникают существенные ограничения движений в суставах, развиваются контрактуры и анкилозы. Особенно часто это наблюдается у больных с системным и полиартикулярным вариантом начала заболевания. Резко ухудшает прогноз развитие увеита и вторичного амилоидоза.

Source: medkarta.com

Самые полные ответы на вопросы по теме: "какие суставы чаще поражаются при ревматоидном артрите?".

1. Каковы же причины возникновения данного заболевания?
2. Какова клиника ревматоидного артрита?
3. Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите?
4. Методы диагностики заболевания
5. Лечение ревматоидного артрита

строение-сустава

На сегодняшний день, ревматоидный артрит рассматривается, как аутоиммунное заболевание, приводящее к преимущественному поражению мелких суставов кистей рук. С течением времени, эта патология приводит к деформации костной ткани и нарушению функции кисти.
По статистическим данным патология встречается у 0.8 % населения, при этом гораздо чаще она диагностируется у женщин. Также отмечается увеличение количества заболевших в возрастной категории после 50 лет.

Каковы же причины возникновения данного заболевания?

самые высокие шансы заболеть

Точные причины ревматоидного артрита до сих пор, так и не установлены. Предполагается роль в развитии патологии некоторых инфекций: микоплазмы, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса краснухи. Инфекция вызывает хроническое повреждение в синовиальной оболочке сустава. Впоследствии, это приводит к формированию новых антигенов на его внутренней поверхности, развивается, так называемое, аутоиммунное воспаление.

Следующим этапом в развитии заболевания является непосредственное поражение самих суставов с характерными признаками

Какова клиника ревматоидного артрита?

Начало болезни, как правило, не имеет специфических признаков. У пациента в течение нескольких месяцев может отмечаться общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, болезненность в мелких и крупных суставах. Очень редко, в 10% случаев, наблюдается быстрое начало заболевания с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов.

Следующим этапом в развитии заболевания является непосредственное поражение самих суставов с характерными признаками:
1. Боль, которая усиливается при движении
2. Припухлость и болезненность тканей вокруг сустава
3. Скованность в суставах, особенно по утрам, как минимум в течение часа
4. Местное повышение температуры, особенно это касается крупных суставов

Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите?

В основном, отмечается локализация на кистях рук. Причем поражение всегда носит избирательный характер, намного чаще вовлекаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы. А вот воспалительный процесс в дистальных межфаланговых суставах наблюдается гораздо реже.
Кроме этого, параллельно могут поражаться другие суставы верхних конечностей: лучезапястные, локтевые. На нижних конечностях это чаще всего коленные, голеностопные, плюсневые суставы.

Следующим этапом развития ревматоидного артрита является появление деформаций пораженных участков конечностей. На кистях рук происходит отклонение их в лучевую сторону, а пальцев в локтевую, так называемая Z-образная деформация. Характерно ограничение подвижности большого пальца кисти, из-за чего пациент не может захватить мелкие предметы.

У многих пациентов также наблюдаются внесуставные проявления заболевания. К ним относятся: поражение сердца, легких, плевры, развитие мышечных атрофий, ревматоидные узелки. Ревматоидные узелки представляют собой небольшие безболезненные уплотнения, располагающиеся вокруг пораженного сустава и не причиняющие беспокойства основным больному.

Методы диагностики заболевания

рентгенологическая диагностика болезни не всегда проста
На сегодняшний день методом диагностики является первичный осмотр пациента и выявление характерных клинических признаков заболевания. Из дополнительных исследований нашли применение следующие:
1. Рентгенография суставов
2. МРТ кистей рук
3. Выявление при биохимическом исследовании повышенных титров ревматоидного фактора
4. Антитела к циклическому цитруллинорованному пептиду, он является наиболее специфическим показателем ревматоидного артрита.

Лечение ревматоидного артрита

Первая группа препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они быстро устраняют воспаление в суставах, снимают боль, но, к сожалению, не останавливают прогрессировавшие болезни.

Вторая группа - это глюкокортикоидные гормоны. Их применяют в небольших дозах, дробно. Положительный момент при их применении - они замедляют прогрессирование заболевания, в частности образование костных деструкций. Существуют также методики по их внутрисуставному введению.

Также используются препараты, влияющие на иммунные этапы воспаления в суставах. К ним относят иммунодепрессанты, цитостатики, препараты золота, сульфасалазин и другие. Принимать их нужно длительно, многие из них имеют ряд серьезных побочных эффектов.

Лечение ревматоидного артрита направлено на минимизацию симптомов: снижение воспаления и боли, восстановление функции суставов, предотвращение разрушений и деформации. Выбирая, как лечить заболевания, ревматолог ориентируется на степень активности процесса, расположение пораженных очагов, общее состояние здоровья и возраст пациента. Лечение ревматического недуга должно препятствовать осложнениям со стороны сердца, глаз, кровеносных сосудов, кожи, поэтому важно вовремя обратиться к врачу.

Из предлагаемых в последнее время способов лечения, применяются методики экстракорпоральной гемокоррекци. Это технологии криомодификации аутоплазмы и инкубации клеточной массы с иммуномодуляторами. Суть их заключается в заборе крови у пациента и извлечении из нее аутоиммунных комплексов. Затем обработанная плазма крови возвращается пациенту.

В каждом конкретном случае заболевания ревматиодным артритом проводится целый комплекс лечебных мероприятий. Он зависит от тяжести заболевания, этапа развития, наличия сопутствующих поражений внутренних органов. Только специалист врач-ревматолог сможет правильно назначить схему лечения, позволяющую уменьшить проявления заболевания и его прогрессирование.

Ревматоидный артрит относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Это хроническое заболевание, инфекционно-воспалительного происхождения, при котором поражаются преимущественно периферические мелкие суставы. Характеризуется разрушительными процессами в суставной ткани, прогрессивным течением с развитием анкилозов (полная неподвижность в суставе). Кроме всего прочего ревматоидный артрит рассматривается как аутоиммунное заболевание, то есть защитная система перестаёт отличать чужие, инородные микроорганизмы (

вирусыбактерии

) от своих собственных клеток, и таким образом направляет свою агрессию на собственный организм.

На протяжении многих десятилетий осуществлялись попытки найти патогенный инфекционный агент, вызывающий ревматоидный артрит.

В пользу наличия инфекционного процесса говорят такие симптомы заболевания как:

1. Острое начало
2. Повышенная температура тела и потоотделение
3. Увеличение лимфатических узлов

С другой стороны нет чётких критериев для принадлежности ревматоидного артрита к инфекционному заболеванию:

1. Болезнь не имеет сезонности
2. Не передается через гемотрансфузию или пересадку органов
3. Нет эффективности при лечении антибиотиками

Если кто-то из членов семьи болен ревматоидным артритом, то риск заболевания других членов очень незначителен.

Причины и предрасполагающие факторы в развитии ревматоидного артрита

Генетическая предрасположенность В пользу этой теории говорит то, что у пациентов страдающих ревматоидным артритом есть особые гены, которые видоизменяют рецепторы на поверхности мембран клеток организма. В результате иммунная система не распознаёт свои клетки и вырабатывает специальные антитела против них, для разрушения и удаления из организма. К таким генам относится DRB1.

Инфекционные заболевания Существуют различные вирусы, наличие в организме которых, повышает риск заболеть ревматоидным артритом. К ним относятся:

• Вирус краснухи
• Вирус герпеса
• Вирус Эпстайна-Барра
• Вирус гепатита В. и др

Симптомы ревматоидного артрита

При рассмотрении клинических симптомов следует учитывать, что ревматоидный артрит это, прежде всего системное заболевание, при котором могут поражаться как суставы, так и различные органы и системы.

Клинические проявления зависят от ряда факторов:

• Тяжести течения
• Локализации патологического очага
• Обратимости процесса
• Патологических изменений
• Наличия осложнений

В 70% случаев заболевание начинается в холодное время года. Провоцирующими факторами являются: вирусные, бактериальные инфекции, травмы, хирургические вмешательства, пищевая аллергия и др. Характеризуется медленным течением с постепенным нарастанием клинических симптомов. При ревматоидном артрите преимущественно поражаются мелкие периферические суставы кистей, стопы. Впоследствии в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы – так называемые внесуставные проявления ревматоидного артрита.

В латентном (скрытом) периоде болезни , ещё до появления выраженных клинических симптомов поражения суставов отмечаются:

• Усталость
• Слабость
• Снижение веса
• Немотивированное повышение температуры тела
• Мышечные боли
• Потливость

Существует несколько вариантов начала заболевания: острое, подострое

В большинстве случаев ревматоидный артрит характеризуется подострым началом. При этом больной жалуется на:

1. Боль в суставах

Боли в суставах характеризуются рядом признаков:

• Боль носит воспалительный характер
• Постоянная
• Ноющая
• Волнообразная характер – боль может усиливаться к вечеру
• Устраняется при приёме противовоспалительных препаратов
• Характерно симметричное поражение суставов

Чаще в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Реже воспаляются тазобедренные, плечевые и позвоночные суставы. Количество поражённых суставов варьирует в зависимости от активности течения заболевания. Чаще всего проявляется полиартритом (поражение 3 и более суставов). Реже встречаются повреждения 2 (олигоартрит) или одного (моноартрит) суставов.

1. Боли в мышцах

Симптом, который сопровождает острое воспаление. Носит ноющий, длительный характер.

1. Лихорадку

Лихорадка отражает наличие воспалительного процесса. Чем активнее развивается заболевание, тем выше поднимается температура тела.

1. Утреннюю скованность

Утренняя скованность, длительность которой составляет от 30 минут до часа и больше, появляется утром после сна. Характеризуется ограничением подвижности и усилением боли в поражённых суставах, при попытке осуществить какое-либо движение. Объясняется тем, что за ночь в полости суставов накапливается

воспалительный экссудат (жидкость), а также нарушенным суточным ритмом выделения глюкокортикоидных гормонов.

Глюкокортикоиды уменьшают воспалительные реакции и количество экссудата в суставах. В норме пик выделения этих гормонов наблюдается в утренние часы.

Постепенно симптомы прогрессируют, нарушается функция суставов, появляются деформации.

Патологические изменения отдельных суставов

Поражение суставов кисти В 90 % случаев при ревматоидном артрите повреждаются суставы кисти. Обычно изменения отмечаются в:

1. Проксимальных (ближе к пястью) межфаланговых суставах
2. вторых-третьих пястно-фаланговых суставах
3. суставах запястья

В начальной стадии развивается

вокруг вовлечённых в процесс суставов. Наряду с поражением суставов наблюдается воспаление и отёк мышечных сухожилий, прикреплённых к данным суставам. Нарушается подвижность из-за появления болей. Больной жалуется на невозможность сжатия кисти в кулак. При частых обострениях или неэффективности лечения появляются другие признаки и симптомы заболевания.

Вторая стадия процесса характеризуется прогрессированием ревматоидного процесса. В добавление к первичным проявлениям заболевания в начальной стадии, присоединяются симптомы, связанные с различными деформациями кисти и пальцев. К ним относятся такие типы как:

• «плавник моржа» – деформация пястно-фаланговых суставов и отклонение 1-4 пальцев в медиальную сторону (к локтевой кости)
• «Шея лебедя» – деформация в виде сгибания пястно-фаланговых суставов, переразгибания проксимальных межфаланговых и сгибание дистальных (крайних) пальцевых суставов.
• Веретенообразные пальцы – утолщения в области суставах пальцев.

К другим симптомам относятся:

Теносиновит кисти – воспаление влагалищ сухожилий (оболочки, внутри которых проходят сухожилия). Присоединяются к суставам и обеспечивают двигательную функцию. Основные симптомы:

• боль при пальпации
• припухлость в области сухожилий
• утолщение воспалённых сухожилий
• нарушение двигательной функции пальцев и кисти

Синдром карпального канала

Этот признак возникает вследствие сдавливания срединного нерва. Сухожилия мышц сгибателей пальцев, проходят через специальный канал, который находится между предплечьем и кистью и называется карпальным. В этом же канале проходит срединный нерв, осуществляющий иннервацию ладони и части пальцев. При синовите, сухожилия сгибателей пальцев утолщаются и сдавливают срединный нерв. При этом нарушается чувствительность и двигательная функция первых трёх пальцев кисти.

К синдрому относят:

• Боль, которая распространяется на область предплечья
• Парестезия (онемение), нарушается чувствительность первых 3 пальцев

Поражение локтевого и лучелоктевого суставов проявляются болезненностью ограничением подвижности. При прогрессировании процесса может развиваться

контрактура (ограничение подвижности, когда сустав находится длительное время в определённой позиции), чаще локтевой сустав находится в положении полусгибания.

Поражение плечевого сустава вовлекает за собой воспаление мышц плечевого пояса, ключицы, шеи. Проявляется в виде повышения локальной температуры, припухлостью, ограничением подвижности в суставе. Неподвижность, вызванная болью, влечёт за собой атрофию (уменьшение массы, недостаточность функции) мышц, слабость капсулы сустава и появлению подвывиха головки плечевой кости.

Поражение суставов стоп сопровождается болью при ходьбе, беге. Деформации пальцев стопы (чаще 2, 3, 4) осложняют подбор удобной обуви для ходьбы. При ревматоидном артрите стоп, так же как и при поражении кистей рук, отмечаются смещение пальцев в наружную сторону, патологическое сгибание пальцев, что в сочетании с болевым синдромом ещё больше снижает устойчивость, поддержание равновесия и равномерную походку.

Поражение голеностопного сустава встречается редко и проявляется теми же основными симптомами, как и при воспалении других суставов

Гонартроз – воспаление коленного сустава носит особенный характер. Деформации, которые происходят в суставе, значительно нарушают двигательную активность больного. При длительной неподвижности развиваются сгибательная контрактура сустава и атрофия четырёхглавой мышцы (осуществляет разгибание в коленном суставе).

Воспалительный экссудат накапливается в межсуставной полости. При сгибании в коленном суставе повышается давление воспалительной жидкости, которая выпячивается в подколенную ямку. Впервые этот симптом описал Бейкер, в чью честь его и назвали

(киста Бейкера).

Коксартроз – артрит тазобедренного сустава. Развивается в редких случаях и носит тяжёлый затяжной характер. Важными симптомами являются боль, иррадиирующая (распространяющаяся) в паховую область, чувство укорочения пораженной конечности и связанная с этим хромота при ходьбе. В последние годы всё чаще отмечается ишемический

некроз (омертвение от недостаточного кровоснабжения) головки бедренной кости. Вовлечение в процесс тазобедренного сустава имеет тяжёлые последствия и приводит к инвалидизации больного.

Поражение позвоночного столба. Довольно редкое проявление болезни, встречается в далеко зашедших стадиях процесса. При ревматоидном артрите поражается шейный отдел, в основном страдает сустав

атланта (первый шейный позвонок). Болезнь выражается в появлении боли в области шеи, отдающей в затылок, плечо и руку. При развитии деформаций возникает крепитация (хруст) и подвывих шейных сегментов, что приводит к ограничению подвижности шеи.

Поражение других суставов. Из наиболее редких проявлений болезни отмечаются поражения таких суставов как:

1. Грудиноключичный
2. Акромиально-ключичный
3. Перстнечерпаловидный

Перечисленные суставы имеют слабо развитый суставной аппарат. Редкость поражения соответствующих суставов объясняется тем, что при ревматоидном артрите в процесс вовлекаются в основном суставы, в которых имеются суставная капсула, жидкость и значительный слой внутрисуставного хряща.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита При ревматоидном артрите в первую очередь поражаются суставы. Но нельзя забывать, что это аутоиммунное заболевание, при котором поражаются все органы и системы где присутствует соединительная ткань. Это могут быть: сосуды, кожа, мышцы, дыхательная, сердечнососудистая системы и прочие органы. Как правило, внесуставные поражения начинают проявляться по истечении некоторого времени, при осложнении ревматоидного процесса.

Поражение кожи Условием для кожных проявлений является воспаление периферических мелких артерий и вен. При этом нарушается питание и обмен веществ в коже и подкожно-жировой клетчатке. Основными симптомами являются:

1. Истончение и сухость кожи
2. Экхимозы (небольшие подкожные кровоизлияния)
3. Ломкость ногтей
4. Некроз тканей в околоногтевой области

Ревматоидные узелки – это подкожные плотные образования небольшого диаметра (до 2см). По одной из наиболее распространённых теорий, ревматоидные узелки представляют собой не что иное как омертвение тканей вокруг воспаленных мелких кровеносных сосудов, с накоплением в них иммунных комплексов и ревматоидного фактора. Появление узелков связано с обострением хронического процесса. При стихании воспаления они исчезают, либо значительно уменьшаются в размере.

Характеристика узелков:

1. плотность
2. безболезненность
3. подвижность
4. узлы не сращены с окружающей тканью

Появляются на наружных поверхностях конечностей или в местах постоянного давления (локти, затылок, крестец). Количество узелков варьирует от одного до десяти. Возможно образование ревматоидных узелков во внутренних органах: сердце, легких, нервной системе.

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и ­течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

Основной диагноз:

1. РА серопозитивный.*
2. РА серонегативный.*
3. Особые клинические формы РА:

• Синдром Фелти;
• Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

Клиническая стадия

1. Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
2. Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
3. Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
4. Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

Активность заболевания

• 0 - ремиссия (DAS28 < 2,6)
• 1 - низкая активность (2,6 < DAS28 < 3,2)
• 2 - средняя активность (3,3 < DAS28 < 5,1)
• 3 - высокая активность (DAS28 > 5,1)

Наличие внесуставных (системных) проявлений

1. Ревматоидные узелки
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. Васкулит с поражением других органов
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. Синдром Шёгрена
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

Наличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИ

1. Эрозивный
2. Неэрозивный

Рентгенологическая стадия (no Steinbrocker)

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)

1. АЦЦП-позитивный;
2. АЦЦП-негативный.

Функциональный класс

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Наличие осложнений

1. Вторичный системный амилоидоз;
2. Вторичный остеоартроз;
3. Системный остеопороз<;/li>
4. Остеонекроз;
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
6. Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
7. Атеросклероз.

ИНДЕКС DAS28

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость , субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита

1. Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (наиболее частый вариант);
2. Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью. Часто сопровождается ранним подъемом титров IgM РФ, АЦЦП;
3. Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
4. Острый моноартрит одного из крупных суставов (напоминает септический артрит или микрокристаллический артрит);
5. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), напоминающий болезнь Стилла у взрослых. Подобный вариант чаще развивается у молодых пациентов;
6. «Палиндромный ревматизм» - характеризуется развитием множественных рецидивирующих атак острого симметричного полиартрита с поражением суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
7. Рецидивирующий бурсит, тендосиновит, особенно часто - в области лучезапястных суставов;
8. Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, ограничением подвижности и появлением диффузного отека (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
9. Генерализованная миалгия с развитием следующих симптомов: скованность, депрессия , двусторонний синдром запястного канала, потеря веса. Характерная симптоматика РА развивается позже.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Внесуставные проявления РА

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

Васкулиты:

1. Дигитальный артериит;
2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
3. Периферическая нейропатия;
4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
5. Пальпируемая пурпура;
6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
7. Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

1. Перикардит;
2. Миокардит;
3. Эндокардит;
4. Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

Система крови:

1. Анемия
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропения
4. Лимфопения

Варианты течения РА

1. Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
2. Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
3. Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
4. быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита

1. Отказ от курения;
2. Поддержание идеальной массы тела;
3. Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
4. Изменение стереотипа двигательной активности;
5. ЛФК и физиотерапия;
6. Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
2. Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
3. Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения кисти:

1. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
2. Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание 8 проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах)
3. Деформация кисти по типу «лорнетки»

Поражения коленных суставов:

1. Сгибательная и вальгусная деформации;
2. Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

Поражения стоп:

1. Деформация с опусканием переднего свода
2. Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
3. Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

1. Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
2. Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
3. Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

• Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
• Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
• Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

Критерий
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:
1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
>10 суставов (как минимум один из них мелкий)
B. Тесты на РФ и АЦЦП
отрицательны
слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)
C. Острофазовые показатели
нормальные значения СОЭ и СРБ
повышенные значения СОЭ или СРБ
D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

• Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
• Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
• Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
• Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите

Препарат (время наступления эффекта, нед.)	Доза препарата
Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.	(в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	40 мг п/к 1 раз в 2 нед
Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед	постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)	500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций
Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)	8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов
Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)	в зависимости от массы тела (при массе тела <60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Критерии эффективности террапии по EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATHOID ARTHRITIS) с учетом индекса

Уменьшение DAS28
Исходное значение DAS28
	хороший эффект	умеренный эффект	умеренный эффект
	умеренный эффект	умеренный эффект	эффект отсутствует
	умеренный эффект	эффект отсутствует	эффект отсутствует

Общая характеристика БПВП

Препарат (время наступления эффекта, мес.)	Доза препарата	Наиболее частые побочные эффекты
	10-25 мг/нед + фолиевая кислота 1-5мг/сутдля восполнения дефицита фолатов на фоне приема метотрексата	поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, возможна миелосупрессия, пневмонит
	100 мг/сут в течение 3 сут., затем 20 мг/сут	поражение ЖКТ и печени, алопеция, сыпь, зуд дестабилизация АД, возможна миелосупрессия
	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды	сыпь, миелосупрессия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, поражение ЖКТ
	400 мг/сут (6 мг/кг в сут.) внутрь 8 2 приема после еды	сыпь, зуд, диарея, ретинопатия
	50-100 мг/сут внутрь	миелосупрессия, поражение печени, поражение ЖКТ, лихорадка, риск развития инфекций, риск развития опухолей
Циклофосфамид	50-100 мг/сут внутрь	тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск развития опухолей, риск развития инфекций
	<5,0 мг/кг в сут.	нарушение функций почек, АГ

Критерии ремиссии РА

ACR (American college of Rheumathology)

• утренняя скованность менее 15 мин.
• нет недомогания
• нет болей в суставах при движении
• нет припухлости суставов
• СОЭ менее 30 мм/ч (женщины); СОЭ менее 20 мм/ч (мужчины)

Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 мес. и более

EULAR (European League against rheumathoid arthritis)

FDA (Food and Drug Administration)

Ремиссия - клиническая ремиссия no ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. в отсутствие терапии БПВП.

Полная клиническая ремиссия - клиническая ремиссия по ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. на фоне терапии БПВП.

Клинический эффект - достижение ответа по ACR в течение, по крайней мере, последующих 6 мес.