Какой наркоз делают при операции болезнь крона. Хирургическое лечение болезни Крона: показания, риски, эффективность. Лечение болезни Крона

История становления хирургического лечения болезни Крона

Впервые Crohn и соавт. описал выполнение ради­кальной резекции пораженного участка кишечни­ка. Однако высокая частота рецидивов заболевания склонило большинство выполнять обходное шунтирование пораженного сегмента. Несмотря на это, уровень осложнений по-прежнему оставался высоким, поэтому вновь произошел возврат хирур­гической тактики к выполнению резекций. На современном этапе хирургическое лечение болезни Крона направлено на выполнение минимально не­обходимой резекции пораженного участка кишечни­ка с восстановлением функции ЖКТ.

Данный подход основывается на концепции, что - заболевание, которое вы­зывает обширное поражение кишечной стен­ки. Наличие же микроскопических признаков заболевания в крае резекции не оказывает вли­яния на рецидив заболевания.

Более того, в одном небольшом исследовании было показано, что эндоскопически выявленные асимптомные тонко кишечные поражения, ко­торые остаются после выполнения подвздошно- толстокишечной резекции, не имеют корреляции с клинически проявляющимися рецидивами заболева­ния. Несмотря на то что термин «рецидив за­болевания» используется достаточно широко, лучше использовать термин «обострение», который обозна­чает новую атаку уже существующего заболевания.

Следует отметить, что при болезни Крона важно избегать любых необоснованных избыточных резек­ций кишечника, так как в будущем при возможных новых рецидивах заболевания пациенту может пона­добиться повторная . Однако в погоне за консервативной и выжидательной тактикой лечения важно не пропустить показаний для выполнения хи­рургического вмешательства. Когда пациенты задают вопрос о сроках оперативного лечения, большин­ство из них предпочтут выполнение операции на год раньше, так как достижение ремиссии вероятно. Обострение заболевания связано с низким качеством жизни пациента. При достижении ремиссии заболе­вания оно возвращается к нормальным значениям. При этом для больного принципиально не важно, с помощью терапевтического или хирургического подхода достигнута ремиссия. Если при выборе консервативной тактики лечения невозмож­но достичь ремиссии заболевания либо имеет место ряд серьезных побочных эффектов, то в большинстве случаев для пациента лучшей стратегией является хирургическое лечение.

Использование лапароскопической техники в ле­чении болезни Крона значительно расширило воз­можности . Данный метод резекции по­раженного кишечника безопасен, редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. Лапа­роскопическая методика все чаще используется для лечения осложненных случаев болезни Крона. Наи­более ощутимый эффект заключается в уменьшении времени операции и ее стоимости. В случае выпол­нения подвздошно-толстокишечной резекции лапа­роскопическое вмешательство может быть выполне­но без каких-либо технических трудностей, тогда как пациент получает всего лишь небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3-5 см. В общем мож­но отметить, что из хирургических подходов к ле­чению болезни Крона наибольшая приверженность больных отмечается именно к лапароскопической технике. Она дает хороший косметический эффект и способствует достижению ремиссии. В одном небольшом рандомизированном исследовании, кото­рое включало 60 пациентов с болезнью Крона, было продемонстрировано, что использование лапароско­пической техники при поражении терминального от­дела подвздошной кишки имеет некоторое преиму­щество перед открытым хирургическим вмешатель­ством с более быстрым достижением ремиссии по основному заболеванию (5 дней против 6).

Оценка риска первичного и повторного оперативного вмешательства.

Следует сразу упомянуть, что собрать достоверную информацию о картине заболевания и осложнени­ях достаточно нелегко. Большинство данных, пред­ставленных в этой главе, были получены из специ­ализированных центров, занятых проблемой лечения болезни Крона. Именно поэтому нужно помнить, что приведенные статистические данные могут не в полной мере отражать реальную картину по болезни Крона во всей популяции. Возможно, наиболее пол­ное популяционное когортное исследование, которое включило 1936 пациентов, представлено Швецией. Согласно ему кумулятивная частота выполнения ре­зекции кишечника равнялась 44; 61 и 71% за 1,5 и 10 лет соответственно после установления диагноза болезни Крона. Последующий риск развития рециди­ва заболевания ретроспективно составил 33 и 44% за пять и десять лет наблюдения. Другое популяци- онное исследование, в которое вошло 210 пациентов с болезнью Крона, в среднем охватывает больных с 11-летним стажем заболевания. Из них 56% было про­ведено хирургическое лечение. При анализе частоты выполнения повторных вмешательств с учетом ста­тистической таблицы примерной продолжительности жизни для разных возрастов установлено, что в тече­ние 10 лет было повторно прооперировано 25% боль­ных. За 20 лет данный показатель вырос до 56%.

Согласно анализу историй болезни 592 пациен­тов с болезнью Крона в последующие 13 лет в 74% случаях потребовалось выполнение хирургического вмешательства. Выбор в пользу хирургического ле­чения во многом определялся локализацией процес­са. При поражении тонкой кишки частота выполне­ния операций составила 65%, в случае заболевания толстой кишки или аноректальной области - 58%, при поражении подвздошно-толстокишечного сег­мента - 91%. Половине больных tertiary referral centre, где было выполнено оперативное вмешатель­ство, в связи с прогрессированием заболевания по­требовалось повторная операция. Период наблю­дения составил более 10 лет. Большинство исследований сообщают о том, что при поражении анального отдела частота симптомных рецидивов до­стигает 5-15%. Частота повторных операций состав­ляет 2-10%. За 20-летний период наблюдения паци­ентам, получившим хирургическую помощь, в 14% случаев потребовалось наложение постоянной стомы и в 40% - временной.

Факторы риска, провоцирующие рецидив болезни Крона

Факторам риска, которые могут спровоцировать рецидив заболевания, уделяется много внимания в самых разнообразных исследованиях. Рецидив забо­левания может быть установлен при помощи рентге­нологических или эндоскопических методов иссле­дования, а также на основании изменения клиниче­ской картины. Большинство проведенных исследо­ваний являются ретроспективными, и хотя в части из них установлены факторы риска развития болезни Крона, в другой части работ они так и не были вы­явлены. На сегодняшний день нет твердой уверен­ности в том, что такие показатели, как время мани­фестации заболевания, пол, локализация поражения, количество произведенных резекций, протяженность резецированного участка тонкого кишечника, лока­лизация проксимального края резецированного сег­мента, микроскопическая картина строения края ре­зецированного сегмента, склонность к образованию свищей или стенозированных участков, количество пораженных заболеванием участков, наличие грану­лем или количество произведенных гемотрансфузий, не корреллируют с частотой наступления рецидивов.

Несмотря на то что рецидив заболевания часто на­ступает непосредственно в месте наложения преды­дущего анастомоза, нет оснований утверждать, что техника наложения анастомоза («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», ручной метод наложения анастомоза или аппаратный) влияет на вероятность развития рецидива болезни Крона (исполь­зовались данные одного небольшого рандомизиро­ванного исследования и ряда других нерандомизиро­ванных исследований).

Однако все же существует два основных фактора, которые влияют на частоту развития рецидива забо­левания.

В настоящее время стало очевидным, что со­хранение пристрастия пациента к курению после выполнения резекции пораженного сег­мента кишечника приводит к возрастанию риска рецидива в 2 раза. Профи­лактическое использование 5-аминосалици- ловой кислоты после хирургического лечения, по данным одного исследования, приводит к снижению относительного риска на 0,62 (95% С1 0,4-0,97). По данным метаанализа, кото­рый был выполнен на основе трех независи­мых исследований, установлено абсолютное снижение риска симптомного рецидива на 13,1%. В одном ис­следовании было продемонстрировано, что при поражении тонкого отдела кишечника ре­зультаты лечения лучше, равно как и при не­измененном крае резецированного участка других локализаций.

Некоторые пациенты после проведенного хирур­гического лечения отказываются от профилакти­ческого приема лекарственных препаратов, согла­шаясь с небольшим повышением вероятности на­ступления рецидива заболевания. В связи с тем что 5-аминосалициловая кислота недостаточно эффек­тивно поддерживает ремиссию в послеоперационном периоде, ряд исследователей предпочитают исполь­зовать для лечения больных азатиоприн. Многие ученые убеждены, что азатиоприн наиболее эффек­тивно способен поддерживать ремиссию. Однако на сегодняшний день каких-либо проспективных иссле­дований, убедительно подтверждавших данную точку зрения, нет.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

Предоперационная подготовка

Тщательное ведение больных в периоперационном периоде является основой хороших результатов лечения. В связи с тем что всегда существует потен­циальная вероятность вовлечения в патологический процесс как тонкой, так и толстой кишки, необхо­димо соответствующим образом подготовить больно­го к операции. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику тромбоза, так как больные с воспалительным поражением ЖКТ имеют повы­шенный риск развития данного осложнения. Как правило, достаточно подкожного введения низ­
ких доз гепарина и использования компрессионного трикотажа. Однако, если в анамнезе у больного уже был тромбоз, данные меры могут оказаться недоста­точно эффективными. Часто у пациентов отмечается снижение функции надпочечников, что требует за­местительного внутривенного введения кортикостероидов. В предоперационном периоде все проблемы существовавшего дефицита питания должны быть ре­шены с помощью энтерального или парентерального введения необходимых веществ. Все потенциальные электролитные расстройства должны быть своевре­менно скорригированы. Необходимо помнить о воз­можности развития сепсиса. Если полноценно ре­шить задачи предоперационного периода не удается, предпочтительнее будет вывести временную стому. В периоперационном периоде для пациентов очень важна психологическая поддержка, так как многие из них уже оперированы, а частота осложнений до­стигает 30% (практически каждый третий). Тес­ное сотрудничество хирургов с является важной составляющей в выборе оптималь­ной тактики лечения и осуществлении должного ухо­да за пациентами.

Методика операций при хирургическом лечении болезни Крона

Операции у пациентов с болезнью Крона сложны и требуют от врача хорошей хирургической техники. В связи с тем что может быть поражен любой отдел ки­шечника, целесообразно выполнять нижнесрединную , которая обеспечивает хороший доступ ко всем органам брюшной полости. В дальнейшем при необходимости выполнения повторного вмеша­тельства возможно использовать данный доступ. К преимуществам такого подхода можно отнести также отсутствие его влияния на анатомическую область расположения желудка. Величина лапаротомного разреза определяется в каждой конкретной ситуации с учетом стадии заболевания, протяженности резе­цированного и оставляемого сегмента кишечника. В случае рецидива заболевания минимально необходи­мый разрез помогает быстро найти место наложения анастомоза по наличию металлических клипов. При выполнении первого оперативного вмешательства, связанного с болезнью Крона, настоятельно реко­мендуется удалять червеобразный отросток, чтобы предупредить возможные диагностические ошибки в будущем.

В связи с наличием выраженного сопутствующего брыжейки кишечника операция имеет ряд осо­бенностей. Применение обычной техники завязыва­ния узлов может привести к соскальзыванию лигатур и ретракции сосудов вглубь брыжейки, что ведет к формированию гематомы и потенциальной опасно­сти нарушения кровоснабжения обширного сегмента кишечника. Необходимо быть уверенным в надеж­ности гемостаза, поэтому ряд хирургов при наличии утолщенной брыжейки рекомендуют использовать двойное прошивание сосудов. Выделение содер­жимого желудочно-кишечного тракта в рану необхо­димо контролировать и свести к минимуму. Следует стремиться к тщательному выполнению гемостаза, так как из воспаленных тканей, не затронутых хирур­гической обработкой, возможно продолжение крово­течения. Однако чрезмерное воздействие на ткани, затронутые воспалительным и , может достаточно легко вызвать перфорацию и по­вреждение других петель кишечника.

Мембраны из метилцеллюлозы, импрегнированные гиалуронидазой, приводят к умень­шению спаечного процесса. Применение данных мембран эффективно для снижения количества спаек между лапаротомной раной и органами брюшной полости. Применение такого подхода особенно целесообразно в группе больных, у которых имеется высокий риск рецидива и выполнения повторной опе­рации.

В настоящее время уже существуют средства со сходными свойствами, включая спрей-аэрозоль и мембраны, которые удобнее в применении, но при этом не уступают в эффективности. Кроме того, ис­пользование лапароскопии также способствует ре­шению проблемы образования спаек.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА

Показания

Хирургия тонкой кишки ориентирована на устра­нение осложнений болезни Крона, которые не под­даются воздействию медикаментозной терапии. По­казаниями к выполнению хирургического вмеша­тельства являются:

• стеноз, проявляющийся симптомами обструкции;
  • кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, со­общающиеся с другими внутренними органами;
  • необходимость внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов;
• острое или хроническое кровотечение;
• перфорация.

Одним из наиболее частых состояний, которое требует проведения операции, является обструкция ЖКТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются в 0,5-4%
случаев и, как правило, ассоциированы с поражени­ем других отделов ЖКТ. Наиболее часто заболевание поражает первый и второй отделы двенадцатиперст­ной кишки. Весьма характерно вовлечение в пато­логический процесс и антрального отдела желудка. При данном типе поражения основной причиной выполнения оперативного вмешательства является стеноз или намного реже - кровотечение. Часто до­статочно трудно при проведении эндоскопического исследования отличить болезнь Крона от язвенного поражения. В дифференциальной диагностике может помочь назначение пробной противоязвенной меди­каментозной терапии. Гастроюеностомия - стан­дартная операция при стенозе двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Многие хирурги дополнительно используют ваготомию. Та­кой подход может и не снизить 25-40% риск развития язвы желудка. Наоборот, стволовая ваготомия может увеличить вероятность появления диареи. Поэтому в дополнение к основной методике, предпочтительнее использовать проксимальную ваготомию. Одна­ко, в связи с тем что в последнее время препараты ингибиторов протонной помпы стали весьма доступ­ными, целесообразность использования ваготомии сомнительна.

При наличии стеноза пилорического отдела же­лудка или двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать выполнению пластики нежели на­ложению обходных анастомозов. В последнем слу­чае возможно развитие таких осложнений, как ги­персекреция желудка, диарея или язва анастомоза. Результаты выполнения дуоденальной пластики раз­нятся, но, по-видимому, успех хирургического лече­ния определяется тщательным отбором больных. Острые профузные кровотечения при болезни Крона встречаются достаточно редко. Однако, если использование эндоскопичских методов не позволя­ет достичь надежного гемостаза, необходимо произ­вести перевязку кровоточащего сосуда. При разви­тии стриктур верхних отделов ЖКТ с успехом может быть применена баллонная дилатация пораженного участка. Она достаточно безопасна для пациента, од­нако ее применение при болезни Крона ограничено в связи с малым клиническим опытом применения. Есть основания предполагать, что в позднем после­операционном периоде лишь в небольшом числе случаев дилатация сохраняется. Образование свищей двенадцатиперстной кишки отмечается толь­ко у 0,5% пациентов с болезнью Крона. Как правило, начало формирования свища происходит в другом пораженном отделе кишечника, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Хирургическое лечение обычно демонстрирует хорошие результаты, а про­гноз заболевания во многом определяется тяжестью поражения первичного сегмента. Закрытие вторичного дефекта двенадцатиперстной кишки се­розной частью тощей кишки или наложением ана­стомоза по Ру может быть предпочтительнее, чем на­ложение первичного шва.

Поражение подвздошно- слепокишечного сегмента

Кумулятивная частота выполнения операций у па­циентов с поражением дистальной части подвздош­ной кишки за пятилетний срок от момента установле­ния диагноза составляет 80%. При более длительном стаже заболевания этот показатель возрастает до 91%. При поражении подвздошно-слепокишечного сегмента хирургическое лечение болезни Крона включает выпол­нение ограниченной подвздошно-слепокишечной резекции. При этом с каждого конца удаляют по не­сколько сегментов макроскопически неизмененной кишки и накладывают анастомоз по типу «конец-в- конец». Такой объем операции считается достаточ­ным. Имеется ряд данных, что вид анастомозиров ния не оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов болезни Крона. Однако ряд хирургов указывает на то, что использование ме­тодики наложения анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» предпочтительнее.

Частота выполнения повторных вмешательств по­сле выполнения первой операции за пятилетний срок наблюдения составляет 20-25%, тогда как за десять лет эта величина возрастает до 35-40%. Необходи­мость в проведении повторных операций после вы­полнения предшествующих (двух и более) находит­ся приблизительно на таком же уровне. При проведении колоноскопического исследования в течение первого года после операции частота на­ступления рецидива составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. Как правило, в последующем заболе­вание преимущественно поражает анастомоз со сто­роны подвздошной кишки. Следует подчеркнуть, что новый эпизод заболевания возникает самостоятельно и не связан с неадекватно проведенной резекцией. Несмотря на то что частота наступления рецидивов достаточно велика и в среднем больные нуждаются в операции каждые 10 лет, хирургическое лечение счи­тается высокоэффективным подходом к устранению симптоматики заболевания и повышению качества жизни пациентов, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта.

Баллонная дилатация подвздошно-толстого сег­мента обычно используется для устранения локали­зованных стриктур анастомоза и является методом выбора. В ближайшем послеоперационном периоде успех отмечается в 60-80% (риск перфорации со­ставляет 2-11%). В отдаленных сроках наблюдения положительные результаты отмечаются в 40-60%.

Множественное поражение тощей и подвздошной кишки

Изолированное поражение тонкой кишки встре­чается исключительно в терминальном отделе под­вздошной кишки, который можно успешно подвер­гнуть экономной резекции. Более распространенный воспалительный процесс формирует стриктуры на протяжении всей тонкой кишки, что может приво­дить к развитию кишечной непроходимости. В по­следнем случае пациенты нуждаются в проведении множественной резекции. При этом значительно возрастает риск развития синдрома резецированного кишечника. При попытках сохранить максимальную длину кишечника сформировалась новая концепция стриктуропластики. В настоящее время эта тех­ника используется максимально широко, когда это представляется возможным. Идеальным случаем для применения пластики является короткая стриктура с фиброзными изменениями. Однако операция вы­полнима и при протяженности поражения вплоть до 10-15 см. При наличии протяженной стриктуры с активным воспалительным процессом предпочти­тельнее выполнить резекцию пораженного сегмента при условии, что остающейся длины тонкой кишки достаточно. Как правило, половине больных выпол­няется сочетание стриктуропластики с сегментарной резекцией.

Стриктуропластика выполняется приблизитель­но по тем же принципам, что и пилоропластика. Традиционно используется пластика по Гейнике- Микуличу (Heineke-Mikulicz). В небольшом числе случаев, когда имеет место протяженная стриктура, но при этом требуется ее сохранение, применяется пластика по Финнею (Finney) или Джабулею (Jaboulay). При протяженном равномерно суженном сегменте кишечника используется изоперисталь- тическая техника по типу «бок в бок», описанная Мичеласси (Michelassi). Недавно описана мо­дификация данной пластики. При этом участок нормальной тонкой кишки, расположенной выше стриктуры, фиксируется дистальнее с наложением анастомоза «бок в бок» с воспаленным сегментом. Целью обходного анастомоза является снижение риска дальнейшего прогрессирования стеноза. В большинстве случаев пациент в своей жизни име­ет 3-4 стриктуропластики, но в некоторых ситуа­циях их количество может доходить до 10-15. Стриктуропластика выполняется при помощи кате­тера Фолея, который заводится в кишку через энтеротомическое отверстие, после чего баллон раз­дувается и тянется в обратном направлении. После раздувания баллона его диаметр увеличивается до 25 мм. Во время проведения операции идентифи­цировать место сужения кишки достаточно пробле­матично, поэтому для облегчения задачи возможно использование мраморного, металлического или деревянного шара 25 мм в диаметре, который по­мещают в кишку для обнаружения стриктур.

Результаты применения стриктуропластики по­казывают, что данная методика является безопасной и эффективной техникой. Частота развития после­операционных септических осложнений достигает 4-5%, тогда как облегчение симптомов заболевания отмечается у 98-99% больных. Кровотечение из ме­ста пластики развивается в 5-9%, но, как правило, оно успешно останавливается при использовании обычных консервативных мероприятий. По­вторное выполнение стриктуропластики после про­ведения первой манипуляции требуется через 40 мес в 13-20% случаев, через 54 мес — у 44% больных и через 107 мес - у 44% больных. Как после выполнения стриктуропластики, так и ограниченной резекции кишечника, потребность в повторных вмешательствах остается приблизительно одинаковой. Только в 2-4% при рецидиве заболевания стриктуропластика выполняется в том же самом сегменте. В большинстве же случаев стрик­туры развиваются в новых отделах ЖКТ.

СВИЩИ И АБСЦЕССЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Частота развития свищей у пациентов с болезнью Крона составляет около 30%. По данным специали­зированных центров, на долю внутренних свищей приходится около 40%, 40% составляют наружные и 20% - смешанные. Свищи могут развиваться как спонтанно, так и после оперативного вмешательства. Позднее все они переходят в наружные свищи. В 60% случаев совместно со свищом обнаруживается абсцесс. В специализированных учреждениях лече­ние данной патологии проводится успешно. Более чем в 95% случаев происходит закрытие свищей. Однако при неудаче после окончательной попытки закрытия свища с помощью хирургических методов летальность может достигать 50%.

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы

Пациенты с болезнью Крона, у которых развива­ются кишечно-кожные свищи, требуют индивиду­ального и многопланового подхода. Внутрибрюшные абсцессы, которые самостоятельно вскрылись нару­жу, как правило, превращаются в свищ. Когда же у пациента одновременно имеется сочетание абсцесса со свищом, необходимо перевести этот комплекс в хорошо дренируемый свищ. Свищи, как спонтан­ные, так и послеоперационные, формируются по ли­нии тканей с минимальной прочностью. Очень часто это рубцовая ткань операционного разреза и мест постановки .

Основополагающие принципы лечения свищей

Хотя спонтанные и послеоперационные свищи ве­дут себя по-разному, существуют схожие принципы лечения данной патологии. Последовательность ша­гов ведения больных представлена ниже.

• Необходимо создать благоприятные условия для заживления свищей. Требуются коррекция элек­тролитных нарушений, восстановление уровня ге­моглобина. Контроль септического состояния про­изводится с помощью открытого или чрескожного дренирования и назначения . Изред­ка может потребоваться выключение участка ки­шечника с наложением стомы. При выраженном истощении больного и наличии сепсиса никогда не стоит пытаться проводить реконструктивных вмешательств и наложения анастомозов. Защита кожного покрова от свищевого содержимого осу­ществляется с помощью наложения специальной стомы.

Существует мнение, что использование ана­логов соматостатина приводит к уменьшению количества отделяемого из свищей. Однако в клинических исследованиях эти ожидания не подтвердились.

• Необходимо наладить адекватное питание больно­го с помощью энтеральных или парентеральных методов.
• Необходимо наладить психологическую поддерж­ку больных.
• Пациент должен быть мобилизован. Если очевид­но, что свищ закроется на фоне проводимой кон­сервативной терапии или возник в послеопераци­онном периоде, необходимо выждать в течение 6 нед. Если свищ не закрылся в течение 12 нед, скорее всего, самостоятельно он не закроется. Спонтанное закрытие свища невозможно, если:
  • свищ берет свое начало от пораженного сегмен­та кишечника;
  • область распада кишки, в которой произошел, прорыв гноя, превышает более 50% диаметра кишечника;
  • имеется очень короткий канал или связь между кожей и слизистой кишечника; О дистальнее свища имеется обструкция кишки.

Необходимо избегать проведения ранних и повто­ряющихся исследований, за исключением тех случа­ев, когда они действительно могут изменить тактику ведения больного.

Спонтанные кишечно-кожные свищи

• свищ никогда не закрывается спонтанно;
• нет подозрений, что недавно выполненная лапаротомия является причиной каких-либо проблем;
• перфорация кишечника происходит медленно, а септический очаг в брюшной полости обычно ло­кализован, что уменьшает системные проявления;
• несмотря на то что необходимо стремиться ста­билизировать общее состояние и нутритивный баланс пациента до операции, активную стадию болезни Крона необходимо ограничить всеми до­ступными средствами.

Послеоперационные свищи

В противоположность спонтанным послеопераци­онные свищи, как правило, закрываются самостоя­тельно при проведении консервативной терапии. Это отчасти объясняется предшествующим удалени­ем пораженного сегмента кишечника. Обязательным условием заживления является отсутствие обструк­ции просвета кишечника ниже свища. Однако часто больные сильно истощены и имеют значительное об­семенение микрофлорой брюшной полости. Обычно выполняют дренирование. Изредка может потребо­ваться проведение открытого вмешательства и даже наложение лапаростомы.

Внутрибрюшные свищи

Данный тип свищей, как правило, образуется спонтанно. Первичный дефект может возникать в любой части пораженной заболеванием кишки, но наиболее часто данная патология локализуется в илеоцекальном углу. Правила ведения данной фор­мы свищей такие же, как были описаны ранее для других форм, но пациенты с этой патологией по­правляются быстрее, а клинические проявления за­болевания меньше. Около половины фистул диагно­стируются клинически. Остальная часть выявляется во время операции. Наличие свища должно быть всегда заподозрено между двумя слипшимися петлями кишечника. Вторичное отверстие фистулы может открываться в желудок, двенадцатиперстную кишку, влагалище, фаллопиевы трубы, мочеточник или мочеиспускательный канал, но наиболее частой локализацией являются тонкая и сигмовидная киш­
ка, мочевой пузырь. Высокие влагалищные сви­щи преимущественно образуются из прямой кишки, но иногда они могут прорываться и из подвздошной кишки.

Хирургическая тактика включает проведение од­новременной резекции первичного дефекта и сви­ща с наложением анастомоза, а также часто только простое закрытие вторичного дефекта. Исключение составляет двенадцатиперстная кишка. При нали­чии подвздошно-сигмовидного свища выполнение перед операцией позволяет избежать повторного вмешательства при упущенной ранее диагностике поражения сигмовидной кишки. Од­нако потребности в проведении резекции вторично вовлеченной сигмовидной кишки обычно не возни­кает. Если в области вторичного дефекта тол­стого кишечника имеется воспалительный процесс, проксимально поражения целесообразно наложить временный обходной анастомоз. Тщательно сплани­рованное оперативное вмешательство позволяет до­стичь хороших результатов лечения с низкой часто­той вторичного образования свищей.

Спонтанные независимые перфорации в тонкий кишечник или толстую кишку

Спонтанные перфорации наблюдаются приблизи­тельно у 1 % пациентов с болезнью Крона с вовлече­нием тонкой и толстой кишки с одинаковой часто­той. Как правило, данная патология развивается в среднем через 3 года после установления диагноза. Лучшие результаты оперативного лечения наблюда­ются в первые 24 ч от возникновения перфорации с выполнением резекции пораженного сегмента и выведением концов кишки на брюшную стенку. Пациенты, получающие гормональную терапию, нуждаются в проведении тщательного об­следования, так как у них клиническая симптомати­ка заболевания может быть стерта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания

Если показаниями для хирургического лечения при поражении тонкой кишки в основном являются различного рода осложнения, оперативное лечение при поражении толстой кишки применяется в случае длительного, не контролируемого медикаментозными методами течения болезни. Потребность в операции и выбор техники вмешательства определяются про­тяженностью поражения. При длительном наблюде­нии за 507 пациентами с болезнью Крона сегментар­ные поражения были выявлены у 40%, поражение левых отделов толстой кишки - у 26% и тотальное поражение - у 31% пациентов. В перианальной зоне процесс был локализован в 37% случаев. После 10 лет наблюдения с момента установления диагноза потребность в общирном хирургическом вмешатель­стве возникла у половины пациентов, в 25% случаев была наложена илеостома. В другом крупном исследовании необходимость хирургического вме­шательства возникла у 70% пациентов с тотальным поражением толстого кишечника и только у 29% - с сегментарным поражением ободочной кишки или аноректальной локализацией. Из пациен­тов, страдающих тяжелым колитом, 60% поддавались медикаментозной терапии и, в свою очередь, из них у 60% удавалось поддерживать ремиссию. Следова­тельно, примерно 60% пациентов с тяжелым коли­том потребовалась колэктомия в течение 1-2 лет с момента начала заболевания.

Неотложная колэктомия при болезни Крона

Колэктомия, выполненная по экстренным по­казаниям, составляет до 8% из всех выполняемых при болезни Крона колэктомий. Показаниями для этой операции являются токсическая дилатация, кровотечение, перфорация и тяжелое течение колита, не поддающееся медикаментозной терапии. При болезни Крона токсическая дилатация осложня­ет колит в 4-6% случаев и илеоколит в 1% случаев. Летальность при ней достигает 10%. Если медикаментозная терапия дает результат в течение 48-72 ч и неотложной операции удается избежать, рекомендуется выполнить отсроченную колэктомию. В противном случае обострение токсического колита в течение года возможно с вероятностью 50%, а ме­дикаментозная терапия практически неэффективна. Тяжелое кровотечение и перфорация возника­ют у пациентов с колитом примерно с одинаковой частотой, поражая около 1% больных. В таких си­туациях лечение обычно сводится к тотальной колэктомий и наложению илеостомы. Культя прямой кишки для безопасности обычно выводится наружу, хотя может подшиваться к крестцовому мысу, особенно при небольшой прямой кишке.

Экстирпацию прямой кишки рекомендуется от­ложить до того момента, когда состояние пациента будет относительно удовлетворительным, но иногда ее приходится выполнять досрочно из-за развития тяжелого кровотечения. После неотложной колэктомий в 60% случаев потребовалась более поздняя экс­тирпация прямой кишки в связи с поражением аноректальной зоны. Сохранение прямой кишки нежелательно еще и в связи с существующим риском малигнизации в ректальной культе. В некоторых слу­чаях возможно наложение неполной (петлевой) илеостомы при тяжелом течении колита. Это позволяет добиться клинических улучшений у 87% пациентов, и примерно у половины из них на первых порах стому удается закрыть, но только 20% обходятся без обострений при среднесрочном наблюдении.

Сегментарная колэктомия

Сегментарное поражение толстого кишечника встречается менее чем у 10% пациентов с болез­нью Крона, а сегментарная колэктомия показана 4-10% нуждающихся в оперативном лечении. Типичное показание к сегментарной колэктомии - наличие локальной стриктуры. Иногда ее применяют с диагностической целью. Частота реци­дивов сходна с таковой при сегментарном пораже­нии тонкого кишечника (табл. 9-1).

Тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза

У 25% пациентов, которым показана колэктомия в связи с болезнью Крона, имеется ректальная не­достаточность при нормальной работе сфинктерного механизма. Таким пациентам показано наложение ИРА, что позволит наладить удовлетворительное функционирование и избежать формирования илеостомы. Обычно дистальный уровень резек­ции определяется зоной поражения, выявленной при . Пациентам удается достичь удовлетво­рительной функции даже при наличии проктита или легкого перианального поражения. Очень важно максимально сохранить прямую кишку, так как при этом сохраняется накопительная функция. Если объ­ем кишки не превышает 150 мл, функциональный результат не всегда удовлетворительный. Если существуют сомнения по поводу наличия ректальных или перианальных поражений или если пациент на момент операции находится в тяжелом состоянии, процедуру можно выполнить в два этапа.

Клиническое излечение наступает у 43-60% боль­ных при 10-летнем наблюдении. Даже те паци­енты, которым ИРА были, в конце концов, удалены, на протяжении 4-5 лет обладали вполне удовлетво­рительной функцией без наложения стомы, что осо­бенно важно в подростковом и молодом возрасте.

Негерметичность анастомоза возникала примерно в 5% случаев. У большинства пациентов стул был 5-6 раз в день, овладение полным контролем над функ­цией прямой кишки наступало в течение 10 лет у 60% пациентов. Возникновение перианальной пато­логии обычно становилось причиной для экстирпа­ции прямой кишки.

Тотальная колэктомия и илеостомия при болезни Крона

Кроме показаний, описанных выше, эта операция может быть выполнена также при значительном по­ражении аноректальной зоны, когда необходимо до­биться заживления раны промежности. Возможно, что при длительном неэффективном медикаментоз­ном лечении ректальной дисфункции экстирпация прямой кишки - самый простой способ достичь облегчения состояния, но остается открытым во­прос о действительной эффективности этого мето­да лечения. Колэктомия и илеостомия могут также использоваться в случаях, когда пациент не может быть подвергнут одностадийной проктоколэктомии из-за высокого операционного риска. В популяционных исследованиях было выявлено, что около 7% пациентов с болезнью Крона перенесли колэктомию с илеостомией и около половины из них в дальней­шем были подвергнуты экстирпации прямой кишки в связи с аноректальными поражениями. Если прямая кишка сохраняется, необходимо проводить постоянное онкологическое наблюдение.

Таблица 9-1. Долгосрочные результаты сегментарной резекции у пациентов с сегментарным поражением толстого кишечника при болезни Крона Источник N Срок наблюдения Клинические Частота повторных операций в течение 10 лет {%) Предотвращение наложения постоянной стомы (%) рецидивы (%) Аллан и соавт. 36 Маковик и соавт. 142 Прабгакар и соавт. 48

Панпроктоколэктомия при болезни Крона

Эта операция является «золотым» стандартом для лечения колоректального поражения. При исполь­зовании данной методики отмечается наименьшая частота рецидивов заболевания, хотя она и связана с формированием стомы. Локальное рецидивирование возможно в тонкой кишке и в промежностной зоне после удаления аноректального комплекса. Ре­цидивы после панпроктоколэктомии возникают в 15-25% случаев в течение 10 лет. Остается неясным, существует ли связь частоты рецидивов с наличи­ем терминального илеита на момент резекции.

Повторные операции потребовались в 20% случаев. Пациенты отмечают хорошее качество жизни после колэктомии и илеостомии при локализации патологического процесса в ободочной кишке. Примерно в 5% случаев необходима ревизия брюш­ной полости в связи с осложнениями после илеосто­мии.

При экстирпации прямой кишки необходимо про­являть осторожность, чтобы не повредить тазовые нервы. В связи с этим все большую популярность приобретает техника внутрисфинктерного и перимускулярного рассечения прямой кишки]. Эта методика связана с обширным повреждением ана­томических структур, в том числе кровеносных со­судов, что требует больших временных затрат, чем рассечение в мезоректальной плоскости. Подробное изучение анатомии хода тазовых нервов позволя­ет специалистам проводить достаточно безопасное рассечение прямой кишки в мезоректальной пло­скости, уделяя особое внимание сохранению пара­симпатических нервов. Любая методика может быть использована хирургом в той модификации, которая удобна в данном случае, тем более что тяжелое по­ражение перианальной и периректальной области может создавать серьезные сложности при рассече­нии. Промежностная рана обычно сразу закрывается с постановкой активного дренажа. Отсрочен­ное закрытие раны часто вызывает проблемы. Хотя в 60-80% случаев рана закрывается без осложнений, примерно в 30% случаев полное излечение наступает только через 4-6 мес. Около 10% пациентов име­ют отдаленные осложнения в виде промежностных затеков, которые требуют повторных хирургических вмешательств. К последним относятся выскабливание синусов с удалением некротизированных тканей и освежением стенок хода и ревизия с целью исключения промежностных свищей и кожных поражений, характерных для болезни Крона. В сложных случаях значительных перианальных поражений после экстирпации прямой кишки иногда возникает необходимость в широком иссе­чении тканей и формировании мышечно-кожного лоскута из прямых мышц живота для пластической операции. К сожалению, иногда на месте нормальных кожных лоскутов могут возник­нуть грануляции, характерные для кожной формы болезни Крона.

Пластическая проктоколэктомия

Наложение илеоанального анастомоза является операцией выбора для многих пациентов с язвенным колитом, однако болезнь Крона является относитель­ным противопоказанием для этого метода лечения, так как высок риск развития поражения тонкого кишеч­ника или перианальной зоны, что в дальнейшем ста­новится причиной удаления подвздошного резервуара. Однако в последнее время подход к этому вопросу стал либеральнее. Сейчас считается допустимым, хотя и спорным, предлагать формирование подвздошного резервуара хорошо информированным пациентам, при условии, что болезнь Крона локализуется исключи­тельно в ободочной кишке и требует выполнения проктоколэктомии. Риск развития резервуарного илеита с его последующим удалением находится в пределах 10-45%, что значительно больше, чем при язвенном колите. Тем не менее частота повторных операций в связи с поражением болезнью Крона других участков составляет 50% в течение 10 лет, что считается при­емлемым. Парижской группой проводилось 10-летнее наблюдение за больными со сформирован­ным резервуаром. Осложнения, связанные с болезнью Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось иссечение резервуара.

Болезнь Крона и рак

Сообщается, что риск развития рака в течение 22 лет после первой атаки распространенной болез­ни Крона составляет 8%. Это примерно соответству­ет риску малигнизации при язвенном колите. Учитывая, что очень многим пациентам с болезнью Крона выполняется колэктомия, а больные с язвен­ным колитом подвергаются тщательному эндоско­пическому скринингу, возможно, истинная частота малигнизации все же выше при болезни Крона. Дальнейшие исследования показали, что практиче­ски во всех случаях Крон-ассоциированная карцино­ма имела прилежащие участки дисплазии и примерно в половине случаев - отдаленные участки дисплазии. Отдаленные результаты и эффективность скрининговых исследований для обоих заболеваний не изучены. Особое внимание следует уделять случа­ям возникновения стриктур, которые следует вести как злокачественные новообразования, пока не будет доказано обратное. Окончательный диагноз иногда выставляется только после выполнения резекции.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

От 30 до 70% пациентов с болезнью Крона име­ют поражения анального канала разной степени выраженности, проявления которых колеблются от незначительных отметин на коже до тяжелых пора­жений. Однако только 3-5% из них тре­буется хирургическая помощь в связи с перианальными поражениями. Наиболее часто это бывает связано с поражением толстой и особенно прямой кишки. У незначительного процента па­циентов поражения перианальной зоны, например свищи, являются первичным проявлением заболева­ния. В течение 10 лет у половины из них развивается поражение других отделов кишечника. Активность перианальных поражений не зависит от активности болезни в проксимальных отделах кишечника.

Прогноз в целом благоприятный. Только 5-10% пациентов с перианальным процессом в течение 10 лет от начала заболевания подвергаются экстир­пации прямой кишки. Однако, если к процессу присоединяется поражение прямой кишки, необходимость в экстирпации прямой кишки возни­кает в 2 раза чаще. Трещины и свищи могут проте­кать бессимптомно, в течение 10 лет около половины из них излечиваются самостоятельно, еще 20-30% излечиваются хирургическим способом. Карцинома - редкое, но возможное осложнение. Другим возможным осложнением может стать гидраденит. В большинстве случаев предпочти­тельно консервативное ведение, хотя этого мнения придерживаются не все хирурги. Недавние исследо­вания показывают, что при тщательном отборе па­циентов эффективным является хирургическое лече­ние. Тем не менее сохранение функционирующего сфинктера - одна из главных целей терапии таких пациентов. В блоке 9-4 представлена практическая классификация поражений перианальной зоны, разработанная Гугсом (Hughes) и Тейлором (Taylor). Хирургические вмешательства часто бывают показаны для лечения осложнений и сопутствующих состояний.

Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона по Гугсу

Первичные поражения

• Анальные трещины
• Изъязвление отечных геморроидальных узлов
• Кавитирующие язвы
• Агрессивное изъязвление Вторичные поражения
• Кожные лоскуты
• Анальные/ректальные стриктуры
• Перианальные абсцессы/свищи
• Ановагинальные/ректовагинальные свищи
• Карцинома

Перианальные абсцессы или свищи

Кожные лоскуты

Гнойный гидраденит

Обследование

Тщательный осмотр с использованием методов анестезии является основным методом диагностики. В сложных случаях применяют МРТ и эндоанальную ультрасонографию в сочетании с осмотром также с применением методов обезболивания.

Метронидазол, азатиоприн, циклоспорин и инфликсимаб, вероятно, эффективны для контроля или уменьшения симптоматики перианальных пора­жений, однако литературные данные по этому вопросу сводятся к описанию единичных слу­чаев, и влияние медикаментозной терапии на разви­тие осложнений или на потребность в хирургическом вмешательстве остается неизученным. Тем не менее при активации процесса целесообразно применение любых средств, которые могут облегчить симптома­тику и предотвратить экстирпацию прямой кишки. Метронидазол часто используется при инфекцион­ных осложнениях как препарат первой линии, но его применение ограничено нейротоксическим эффек­том. В последнее время все большую популярность стал получать ципрофлоксацин.

Анальные трещины при болезни Крона

Чаще всего трещины располагаются сзади по сре­динной линии, треть случаев составляют сложные, а в две трети - бессимптомные трещины. Давление в анальном канале сопоставимо с группой контроля. В 50-70% случаев излечение достигается консерва­тивными методами, с использованием медикамен­тозной терапии. Большинство авторов рекомендует придерживаться консервативной такти­ки лечения хронических трещин. Разработаны новые методики, согласно которым выполняются местные инъекции нитроглицерина, дилтиазема и ботулотоксина. Необходимо приложить все усилия для сохранения внутреннего анального сфинктера. Однако если все другие методы оказываются неэф­фективными, а симптоматика носит выраженный ха­рактер, для лечения трещины применяют латераль­ную сфинктеротомию, не взирая на следующее за этим нарушение функции удержания. Данную опе­рацию не следует выполнять при наличии активного проктита. Лечение трещин позволяет предотвратить в будущем возникновение свищей и абсцессов, кото­рые развиваются на их основе.

Абсцессы могут формироваться из глубоких язвен­ных дефектов или из разрушенных анальных желез. Первый признак абсцедирования - на­растающая перианальная . Установить диагноз позволяет тщательное обследование с применением методов анестезии. Необходимо дренировать по­лость абсцесса путем рассечения небольшого участка кожи, расположенного над ним. В сложных случаях может быть полезна постановка грибовидного дре­нажа для создания адекватного оттока и промывания полости абсцесса. На данной стадии не рекоменду­ется вскрывать первичный ход. В сложных случаях, когда причина боли остается неясной, возможно ис­пользование МРТ. В редких случаях абсцесс может находиться около мышц-леваторов.

Анальные свищи

Выраженность поражения может варьировать от единичных свищей до «мокнущей промежности». Если свищ неосложненный, а в перианальной обла­сти нет активного воспаления, лечение может про­водиться по любой сфинктерсохраняющей методи­ке. Выделение свищевого хода и предварительное дренирование лигатурой с последующей лоскутной пластикой дает хороший результат в 50-70 % случаев за 2-3 года наблюдения. В большинстве случаев за­крытое ведение не является оптимальным методом. Рассечение дает лучшие результаты при поверхностно расположенных ходах. Для сложных свищей или при наличии активного воспаления главная задача - обеспечить адекватное дренирование полости, для чего вдоль свищевого хода пропускают лигатуру из силастика. Этот метод дает хорошие функциональные результаты.

Супралеваторные свищи представляют собой сложную задачу. Они часто вызывают перфорацию прямой кишки и даже более проксимальных отделов кишечника. Главная задача лечения - адекватное дренирование и поиск внутреннего отверстия свищевого хода. Часто методом выбора в таких случа­ях может стать экстирпация прямой кишки. Свищи, сформировавшиеся из глубоких язв, плохо поддаются лечению и в долгосрочной перспективе почти всегда приводят к экстирпации прямой кишки.

Ректовагинальные свищи

Основные симптомы таких осложнений - отхождение газов и кала через влагалище. Именно поэтому почти всегда для их лечения прибегают к хирургиче­ским операциям. Ректовагинальные свищи выявля­ются почти у 10% женщин, обследованных в специ­ализированных проктологических центрах по поводу болезни Крона. В одном из исследований 37% из них были подвергнуты экстирпации прямой кишки, но только треть - собственно из-за наличия свища. Первый этап лечения направлен на уточнение расположения свищевого хода и дренирование его с помощью лигатуры. Если свищ открывается не в преддверии влагалища, для его исследования лучше всего применить вагинографию. Чувствительность этого метода составляет 79% в сравнении с 60% при КТ и только 34% при использовании бариевой клиз­мы. Некоторую специфическую информацию о ректовагинальном свище можно получить с помо­щью МРТ.

При удовлетворительном состоянии окружающих тканей обоснованны попытки сформировать под­вижный лоскут. По некоторым данным, хорошие ре­зультаты при такой методике получаются в 30-70% случаев. Сходные результаты были полу­чены и при использовании перемещенного анально-кожного и влагалищного лоскута, кото­рый используется при выраженном проктите или Рубцовых изменениях в анальной зоне. Использова­ние влагалищных лоскутов и игнорирование теоре­тического положения о том, что лоскут должен рас­полагаться на стороне высокого давления в прямой кишке, дает не очень хорошие результаты.

Использование свободных лоскутов в целом ча­сто заканчивается неудачно, в связи с чем необхо­димо продолжить исследования по применению дру­гих методик, например интерпозиции m. gracilis или сфинктеропластики.

Временная илеостома при болезни Крона

Временная илеостома может использоваться для облегчения страданий тяжелобольных, для которых применение других методик не дало результатов или было отвергнуто по каким-либо причинам. При та­ком подходе у большинства наблюдается улучшение самочувствия и редукция симптоматики, однако лишь немногим в дальнейшем производят восстановление целостности кишечника и у единиц после этого со­храняется ремиссия. Временная илеостома так­же применяется при проведении операций на анусе. Однако при использовании пластики перемещенным лоскутом ее наложение не является обязательным, поэтому к вопросу наложения временной илеостомы следует подходить избирательно.

Осложнения

С течением времени при перианальной локализа­ции болезни Крона возможно развитие прямокишеч­ных или анальных стриктур, а также из-за развития фиброзного поражения анального сфинктера. Стриктуры можно аккуратно бужировать, однако следует помнить, что чрезмерная дилатация приведет к самопроизвольному отхождению газов и усилению симптомов недержания. Примерно поло­вина пациентов, у которых развились анальные или прямокишечные стриктуры, нуждаются в экстирпа­ции прямой кишки. В некоторых случаях при наличии повреждений сфинктера хороший результат дает сфинктеропластика.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству - от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.

В ГНЦК лечение пациентов с болезнью Крона проводится совместно гастроэнтерологами и колопроктологами. Таким образом, сочетаются и взаимодополняются консервативные и хирургические методы лечения этой сложной категории больных. Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелой формой заболевания, проведение при необходимости многоэтапного оперативного вмешательства, создание временного режима функционального покоя для воспаленных отделов кишечника позволили снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 13 %, а летальности с 18 до 2 %. Проведение противорецидивной терапии, динамическое длительное наблюдение за пациентами сократили число тяжелых рецидивов заболевания с 55 до 24 %, при этом удается избежать повторных резекций тонкой и толстой кишок.

Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей. Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода - появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4-5 см.

При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3-4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки - рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки - резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом - илеостомы и асцендостомы - с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.

В настоящее время хирургическое вмешательство при осложнениях болезни Крона не считается “предсмертным” средством терапии. При помощи операции врач может избавить больного от, скажем так, “побочных эффектов” самой БК. Иногда у пациентов возникают такие ситуации, когда последствия болезни Крона становятся гораздо опаснее “традиционных” ее симптомов.

Вот что вам нужно знать, если ваш врач предлагает операцию в качестве очередного этапа лечения БК .

Введение в суть проблемы

Хирургическое вмешательство при болезни Крона может быть предложено только тогда, когда все остальные способы лечения не привели к должному результату.

Врачи, которые отправляют людей с БК на операцию, понимают, что одними “таблетками да уколами” здесь уже не обойтись. Однако, нужно понимать, что операцию при БК необходимо проводить только тогда, когда есть уверенность в резистентности пациента к консервативному лечению. Каждый раз, когда ко мне приходят пациенты с болезнью Крона, я стараюсь объяснить им всю серьезность этого заболевания.

Своим мнением относительно терапии БК поделился доктор Miguel Regueiro.

К счастью, с появлением новых лекарств, призванных снизить активность болезни Крона, необходимость хирургического вмешательства была значительно снижена. Тем не менее, операции при БК по-прежнему очень распространены: по статистике, от 2/3 до 3/4 всех людей с болезнью Крона рано или поздно приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Несмотря на то, что операция не избавит вас от БК, она поможет на длительное время облегчить симптоматику заболевания.

• Перфорация кишечника.
• Непроходимость или сужение просвета кишечника.
• Свищ.
• Абсцесс.

Из-за этих осложнений может потребоваться срочная хирургическая операция. Помимо того, оно может быть рекомендована с целью снизить , который повышается при частых рецидивах болезни Крона

Какие бывают операции при БК

Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, хотя в большинстве случаев, как правило, страдают толстый и тонкий кишечник. Существуют различные типы хирургических процедур, применяемых при БК, в зависимости от вашего самочувствия, поврежденного участка и общего течения заболевания.

Стриктуропластика

Со временем, хроническое воспаление от болезни Крона может создать в вашем кишечнике шрамы. Рубцы от шрамов могут привести к непроходимости или сужению просвета в кишечнике. Если сужение или непроходимость возникает в одном из нижних отделов тонкого кишечника (тощей или подвздошной кишке), врач может рекомендовать стриктуропластику – операцию, которая подразумевает под собой разрез суженного сегмента кишечника и последующее его расширение. Никакая часть кишечника при этом не удаляется, что впоследствии позволяет человеку быстро восстановиться.

Рассечение свища

По статистике, примерно у 50% всех людей с БК повышен риск развития свища – канала, соединяющего полости тела (в том числе патологические) с внешней средой или между собой. Если антибиотики не в силах ликвидировать свищ, может понадобиться рассечение его канала.

Резекция кишечника

Этот вид операции предполагает удаление поврежденного участка кишечника с последующим “сшиванием” здоровых его частей. Резекция кишечника используется для лечения сужения и перфорации кишечника.

Колэктомия и проктоколэктомия

Колэктомия – удаление ободочной кишки. Проктоколэктомия – удаление прямой и ободочной кишки. Операцией выбора является колэктомия с наложе­нием илеостомы и сохранением культи прямой киш­ки. Проктоколэктомия выполняют в неотложных ситуациях.

Малоинвазивная хирургия при БК

На сегодняшний день многие хирурги способны выполнять хирургические процедуры при болезни Крона с использованием минимально инвазивных методов, что уменьшает послеоперационный дискомфорт пациента и риск осложнений, а также способствует более быстрому восстановлению.

Раньше у людей с болезнью Крона, вынужденных пройти через операцию, на животе оставался большой шрам. С помощью лапароскопии надрезы стали намного меньше и внешне выглядят гораздо аккуратнее.

Raymond Cross, доктор медицинских наук, директор Программы Воспалительных Заболеваний Кишечника медицинского факультета в Мэрилендском университете

Лапароскопия лучше всего подходит для людей с БК, которые не страдают ожирением и у которых раньше не было операций в брюшной полости. Однако, если операция неотложна, врач может не суметь обойтись малоинвазивными методами..

Риски хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство при болезни Крона, как правило, безопасно и эффективно, и практика подтверждает эти слова. Операция может значительно уменьшить симптомы заболевания, которые так или иначе ограничивают ваши возможности и снижают качество жизни.

Тем не менее, каждая хирургическая процедура имеет определенные риски, в т.ч. связанные с анестезией, кровотечением и инфекциями. Стриктуропластика, например, иногда приводит к серьезной патологии, называемой синдром короткой кишки , что предотвращает всасывание воды, и других питательных веществ из пищи, которую вы едите. Легко догадаться, что это может привести к организма, значительной потере веса и т.п. Синдром короткой кишки можно лечить с помощью и лекарств, однако, в некоторых случаях может потребоваться трансплантация кишечника.

Людям, которые проходят через резекцию кишечника, часто требуются дополнительные операции.

В течение пяти лет около 50% людей, перенесших резекцию кишечника, возвращаются к нам с возобновившимися симптомами тяжелого воспаления. Мы не можем объяснить, почему так происходит. Вся причина кроется в непредсказуемости течения БК. Как правило, людям, перенесшим резекцию, требуются еще 2-3 аналогичных операции.

Однако, знание этой информации не должно мешать людям с болезнью Крона, нуждающимся в хирургии, отказываться от нее. Если ваша болезнь зашла уже слишком далеко, обговорите с вашим врачом иные варианты терапии. Доказано, что лекарства, применяемые для лечения БК (особенно ), способны замедлить скорость возобновления рецидивов после операции. Ваш врач должен разработать послеоперационную схему лечения, которая именно в вашем случае будет эффективна.

Miguel Regueiro, доктор медицинских наук, содиректор и руководитель Центра ВЗК при Медицинском центре в Питсбурге

Если ваш врач, дабы избавить вас от осложнений, вызванных болезнью Крона, порекомендовал вам хирургическое вмешательство – обсудите с ним все возможные риски и перспективы послеоперационной жизни.

Подготовка к операции

Обычно подготовка начинается за пару дней до операции и может включать следующие моменты:

1. Многие лекарства, используемые для лечения болезни Крона, такие как стероиды и биологические препараты, могут замедлить процесс заживления и оставить вас восприимчивыми к развитию инфекции. Ваш врач определит, прием каких медикаментов необходимо прекратить до начала операции.
2. Перед операцией вам может быть назначен ряд определенных тестов, которые позволят определить, какой тип операции лучше всего подходит конкретно в вашем случае.
3. Скорректируйте свое питание в сторону повышенного потребления белковой пищи. Белки способствуют росту мышц и заживлению ран.
4. Проведите очистку вашего кишечника, воспользовавшись специальными препаратами (

9335 0

Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия. Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин . По аналогии с метронидазолом его назначают длительно - до 6 нед, в дозе 1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлоксацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее эффективными.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть выше (3-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК (2 г).

Лечение осложнений.
Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.

При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:
- аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
- преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо включить антибиотики последних поколений.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от НЯК, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта.

Цель хирургического лечения при болезни Крона - борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

Перфорация кишечника или подозрение на неё - показание к экстренному хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).

Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого.

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику . Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.

Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки - терминальный илеит , который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального клапана - резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом случае - плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические осложнения.

Другое показание к операции - формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.

При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным лечением.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую операцию.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции - адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз

Пациенты длительное время нетрудоспособны и нуждаются в поддерживающем медикаментозном лечении.

При болезни Крона все еще остаются затруднительными прежде всего из-за технических сложностей, ограничений, связанных с укорочением тонкой кишки, в связи с трансмуральным распространением процесса, наличием свищей и большой протяженностью поражения.

Большинству пациентов требуется, как минимум, одна операция при болезни Крона в течение их жизни. Первоначальная локализация и давность процесса определяют хирургическое лечение. Пациентам с ранним вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки, наиболее вероятно, потребуется операция, в отличие от пациентов с повреждением только ободочной или прямой кишки, которым требуется меньший объем хирургического вмешательства. Несмотря на анатомические особенности болезни, более 75% пациентов нуждаются в хирургическом лечении к 20 годам и 90% — к 30. Такая частота выполнения оперативного вмешательства связана не только с хронической природой болезни, но также с высокой частотой послеоперационных рецидивов. Дополнительное оперативное вмешательство может требоваться в случае возникновения фульминантных осложнений, связанных с болезнью Крона, таких как кровотечение, перфорация, непроходимость, формирование абсцесса или токсического мегаколона.

Показания к операции при болезни Крона

Основное показание к первичному оперативному вмешательству при тонкокишечной форме болезни Крона — из-за фиброза и стриктуры. У этих пациентов в анамнезе есть стенотические осложнения, и хотя оперативное вмешательство обычно является плановым, экстренные ситуации не исключены. Большинству пациентов резекция или пластика стриктуры обычно помогает. Улучшается качество жизни и наступает длительная ремиссия, однако возможен рецидив. Таким образом, 33-82% пациентов требуется вторая резекция, а 22-33% — три и более. Острая кишечная непроходимость может быть ликвидирована консервативно (инфузионная терапия и декомпрессия желудка), что дает время на определение локализации стриктуры при помощи рентгенологических методов или . Если консервативные методы не эффективны, выполняют операцию.

Как только у пациента была диагностирована неразрешимая тонкокишечная непроходимость или стандартная терапия стала неэффективной, используется хирургическая тактика. При этом руководствуются принципом, что — рецидивирующее заболевание, которое может затронуть весь желудочно-кишечный тракт. Таким образом, необходимо очень точно определить объем операции, поскольку она так или иначе является паллиативной и широкая резекция вовсе не обязательна.

Виды операции при болезни Крона

Хирургические вмешательства при непроходимости, связанной с болезнью Крона, включают обходной анастомоз, резекцию и пластику стриктур.

Хотя обходной анастомоз вокруг пораженного сегмента кишки некогда был методом выбора ведения болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки или подвздошно-ободочной области, теперь исследования показали, что выполнения этой процедуры следует избегать за исключением некоторых определенных обстоятельств. Шунтированные сегменты склонны к чрезмерно быстрому бактериальному росту и постоянному воспалению с потенциальным абсцедированием, кровотечением, перфорацией или злокачественным перерождением. Таким образом, обходной анастомоз используют редко, кроме случаев поражения двенадцатиперстной кишки.

Резекция пораженного сегмента кишки — операция, наиболее часто выполняемая при тонкокишечной форме болезни Крона. В большинстве наблюдений, первичный анастомоз может быть выполнен, чтобы восстановить непрерывность ЖКТ, хотя это может быть необходимо, чтобы выполнить постоянную или временную энтеростомию после резекции. После резекции частота осложнений и летальность низкие, и состояние большинства пациентов значительно улучшается. Хотя когда-то существовали противоречия по поводу объема операции, большинство хирургов иссекают только те сегменты кишки, которые значительно поражены воспалительным процессом.

Множественная резекция увеличивает риск синдрома короткой кишки, побуждая хирургов искать более щадящие альтернативы. Увеличения диаметра кишки и устранения непроходимости или стриктуры без резекции достигают продольным рассечением области стриктуры и поперечным ушиванием этого разреза. При более длинных сужениях, сшивают «бок-в-бок» проксимальный и дистальный относительно области сужения участки кишки. Пластику при множественных стриктурах можно сочетать с резекцией и формированием анастомоза. Хотя эта процедура требует наложения швов непосредственно на пораженную кишку, осложнения, связанные с пластиками, редки. Двадцатилетний опыт таких операций показал, что это — безопасный метод паллиативного лечения отобранных пациентов с болезнью Крона. Также эффективны миниинвазивная лапароскопическая резекция илеозикального очага кишки и тактика стриктур при поражении двенадцатиперстной кишки. Также предпринимаются усилия, чтобы лечить стриктуры консервативно, при помощи баллонной дилатации. В пораженный сегмент кишки эндоскопически проводят баллон, в который нагнетают воздух и расширяют тем самым зону сужения или стриктур. Эта процедура является относительно безболезненной и безопасной, однако, насколько длительным будет эффект, не известно. Противопоказаниями к пластике стриктур являются обострение заболевания, перфорация, или абсцесс вокруг кишечника. Сохранение сегмента кишки и проведение пластики по поводу стриктуры, тем не менее, оставляет вопрос о риске малигнизации в отдаленном периоде без ответа.

Операции при поражении толстой и прямой кишки

Показания к операции при болезни Крона отличаются от показаний при тонкотолстокишечной форме болезни Крона. У многих пациентов данное заболевание трудно поддается лечению, быстро развивается или имеет аноректальную локализацию и требует неотложного оперативного вмешательства. Хотя для устранения токсического мегаколона достаточно простой петлевой илеостомии, некоторые хирурги предпочитают выполнение тотальной проктоколэктомии и илеостомии. Тотальная проктоколэктомия смягчает острый воспалительный процесс, но связана с частым развитием осложнений и является очень травматичной операцией. Поэтому большинство хирургов полагает, что оптимально в экстренной ситуации выполнять обструктивно субтотальную колэктомию с илеостомией. Эта процедура позволяет удалить большую часть пораженной ткани и установить точный гистологический диагноз, но не исключает необходимости формирования илеоректального анастомоза в отдаленном периоде.

Существует несколько вариантов оперативного вмешательства: колостомия, резекция пораженных сегментов ободочной кишки, проктоколэктомия. Хотя первоначально считалось, что временная нефункционирующая илеостома способна обеспечить временное устранение системных, толстокишечных или аноректальных симптомов, некоторые исследования показали, что только у 15% восстанавливается работа всего кишечного тракта. Другие авторы выступают за выполнение илеостомии в качестве элемента многоэтапной операции при подготовке к последующей резекции; однако в настоящее время принципы периоперационной осторожности не позволяют использовать данный подход.

Целесообразность использования хирургического метода для лечения пациентов с сегментарным вовлечением ободочной кишки или прямой кишки остается спорной. Сегментарная резекция с первичным анастомозом, потенциально выполняемая 6-20% пациентов, не предполагает использования постоянной илеостомы и характеризуется не только частым возникновением осложнений и высокой степенью летальности, но и высокой частотой рецидивов — 30-50% в течение 5 лет с частотой выполнения повторной операции — 45% в течение 5 лет и 60% за 10 лет. Поэтому некоторые хирурги выступают в защиту тотальной колэктомии. Однако большинство хирургов согласны, что, несмотря на более высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции, она может отсрочить необходимость постоянной илеостомы на несколько лет.

В большинстве наблюдений болезнь Крона поражает большую часть ободочной кишки, включая прямую кишку. Однако у приблизительно одной четверти пациентов достаточный сегмент прямой кишки можно сохранить для последующего илеоректального анастомоза. Летальность при этом составляет 3%, а несостоятельность анастомоза наблюдается в 5-10% случаев. Рецидивы достигают 50-70% на протяжении 5-10 лет. Почти двум третям пациентов требуется выполнение последующих операций. Хотя некоторые хирурги предпринимают попытку выполнения первичного илеоректального анастомоза даже в случае легкой формы проктита, возникает много осложнений и нет хорошего функционального результата. Большинство хирургов выполняет илеоректальный анастомоз во время колэктомии только в случае, если прямая кишка достаточно сохранена или если после обструктивной субтотальной колэктомии с илеостомией не было рецидивов на протяжении длительного времени.

Как уже было сказано выше, обструктивная субтотальная колэктомия с илеостомией может быть применена как операция при болезни Крона только в экстренных случаях. Данная операция также может являться приемлемой альтернативой для пациентов, у которых степень воспаления прямой кишки не определена; для пациентов с перианальным абсцессом; и, наконец, для пациентов с неясным диагнозом (болезнь Крона или ). Уровень летальности и частота осложнений после субтотальной колэктомии являются низкими. После субтотальной колэктомии возможно выполнение поэтапной проктэктомии у пациентов с тяжелым проктитом, формирование илеоректоанастомоза, если сохранен достаточный сегмент прямой кишки, либо сохранение статуса-кво. У последней группы пациентов следует принять во внимание риск развития рака прямой кишки.

Наиболее агрессивная тактика, используемая у 55-60% пациентов с болезнью Крона в условиях обширного поражения толстой и прямой кишки — тотальная проктоколэктомия и илеостомия. Среди отобранных пациентов эта операция сопровождается низкой летальностью, и клинический рецидив через 10 лет после вмешательства составляет 20%. Несмотря на преимущества метода, могут развиться осложнения, включающие перинеальную инфекцию. Также вероятны осложения илеостомии, такие как водно-электролитные расстройства, уменьшение всасывание витамина В12 и желчных кислот.

Формирование илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки, являющееся операцией выбора при НЯК, не показано при болезни Крона. Однако данная процедура была предложена для лечения пациентов без поражения тонкой и прямой кишки, как альтернатива проктоколэктомии с илеостомией. Также предложено поэтапная конверсия концевой илеостомы для пациентов, у которых рецидивы отсутствовали на протяжении нескольких лет. При выполнении данной операции следует тщательно обследовать пациента, так как очень велика вероятность неудачного исхода, приводящего к необходимости выполнения резекции резервуара и обратного преобразования в концевую илеостому по Бруку с последующим укорочением подвздошной кишки.

Хотя они и являются спорными, кажется целесообразным применение таких же консервативных принципов при операциях при болезни Крона. При поражении изолированных областей ободочной кишки может быть применена сегментарная колэктомия. Проктоколэктомия выполняется пациентам с распространенным поражением прямой и ободочной кишки. Субтотальная колэктомия с илеостомией назначается в экстренных случаях, а илеоректальный анастомоз может быть выполнен при наличии прямой кишки. Формирования резервуаров следует избегать у пациентов с выраженным проявлением болезни Крона; однако, данные операции все же могут быть выполнены пациентам с неясным колитом.

Рецидив после операции при болезни Крона, проявляющийся болью, лихорадкой, диареей и потеряй веса, проявляется приблизительно у 20% пациентов в течение 2 лет, у 30% пациентов в течение 3 лет и приблизительно у 50% пациентов за 5 лет. Большинство рецидивов можно предсказать, основываясь на локализации первичного поражения. Таким образом, у пациентов с тонкотолстокишечной фомой болезни Крона вероятность рецидива составляет 53%; тонкокишечной — 46%; колоректальной — 40%. При сравнении пластики стриктур с резекцией данные по рецидивам сопоставимы и колеблются в пределах 2%. В целом, за 5 лет приблизительно одной четверти пациентов с резекцией или пластикой стриктуры требуется выполнение повторной операции, которая обусловлена развитием рецидива в зоне предыдущей резекции или пластики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург