Как привлечь народ диспансеризации в поликлинике. Московские власти отменили план по диспансеризации. Информативность и обучение

Пациенты боятся, что у них что-нибудь обнаружат. Доплаты и зарплаты.
Молчаливый врач – равнодушный пациент

Диспансеризация населения - одно из важнейших достижений советской медицины - до недавнего времени находилась в незаслуженном забвении у пациентов. Однако в 2013 году ее внесли в обязательный план работы ЛПУ, а в 2015 в статистике диспансеризации обнаружили вал приписок. В результате власти принялись бороться за перевод «липовой версии» в фактическую.

Пациенты боятся, что у них что-нибудь обнаружат

О важности диспансеризации населения написаны тома научных работ. Общеизвестно, что при помощи диспансеризации можно выявить вовремя и вылечить на ранних стадиях самые тяжелые хронические заболевания, которые являются основной причиной преждевременной смертности и инвалидности.

Кроме того, диспансеризация выявляет факторы риска, которые эти заболевания могут вызвать: повышенный холестерин, масса тела, сахар в крови, низкая физическая активность и вредные привычки.

В диспансеризацию взрослых включались: флюорография, ЭКГ, анализы крови и мочи, осмотр у уролога и гинеколога. С развитием медицинской техники - УЗИ и маммография женщин после 30.

В советское время граждане, имеющие постоянную работу на промышленных предприятиях, обязательно проходили профилактические медосмотры раз в год - перед плановым отпуском. Особенно строго этот порядок соблюдали на предприятиях, имеющих свою медсанчасть и фактор вредности на производстве. Например, на заводе АЗЛК, выпускавшем автомобили «Москвич», на «ЗиЛе», «Серпе и молоте», «Липецком металлургическом», «Магнитке» и многих других предприятиях.

Школьники и дошкольники имели возможность пройти всех специалистов по месту учебы и организованно - в детской поликлинике. За этим следили школьные медсестры, которых нынче сократили как класс. Дети в школах проходили более подробное обследование, чем взрослые: офтальмолог, хирург, стоматолог. Большая часть из них имела плановые прививки.

В подростковом возрасте в больших городах школьников обследовали: детский эндокринолог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог. В небольших населенных пунктах всех нужных специалистов не было, но соблюдался необходимый минимум профильных врачей. Под проведение диспансеризации взрослых и подростков в поликлиниках выделяли отдельный день.

К счастью, обследования «организованных» пациентов школьного возраста по-прежнему проходят довольно регулярно, за исключением тех мест, где вообще отсутствуют представители государственной медицины.

С началом медицинской реформы и сокращением кадров врачам и медсестрам, оставшимся работать в государственных поликлиниках при серьезно увеличенной нагрузке, стало точно так же не хватать времени на диспансеризацию, как и у их занятых добыванием средств на жизнь пациентов. В результате значительно выросла статистика смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний в запущенных стадиях.

Чаще всего это были пациенты, долгое время не проходившие обследование. Тем не менее оставались регионы, где диспансеризацию проводили добросовестно и тщательно. Например, Брянск и Брянская область, на здоровье жителей которой сказалась чернобыльская авария.

У нас столько онкобольных выявлено по диспансеризации, - рассказала ИА REGNUM сотрудник брянского онкологического центра Галина Филатова. - Много на не запущенных стадиях, особенно рак молочной и щитовидной желез! Брянская область после чернобыльской аварии стала проблемной по заболеваниям щитовидной железы. Ее обследованию уделяется особое внимание на всех диспансеризациях и комиссиях. Благодаря этому в отделении опухолей головы и шеи очень часто оперируют рак щитовидной железы на 1-2-й стадии. А ведь для установления диагноза достаточно сделать УЗИ, а при наличии узла - пункцию и анализ на гормоны щитовидной железы, дабы выяснить ее работоспособность. Поэтому при диспансеризации УЗИ - обязательная процедура.

В 2013 году Минздрав выпустил приказ о проведении диспансеризации взрослого населения (раз в три года, начиная с 21 года). Диспансеризацию включили в план работы лечебно-профилактических учреждений. На проведение диспансеризации выделили солидные деньги.

Тогда же, заметим, страна начала готовиться к медицинской реформе с ее массовыми сокращениями медицинских работников, койко-мест и количества поликлиник и больниц. Таким образом, медиков, которые могли поучаствовать в проведении реальной диспансеризации населения, стало значительно меньше.

«Из девяти врачей на участках у нас принимают только три, да и еще и диспансеризацию надо делать!» - возмущается участковая медсестра из Владимира на одном из медицинских форумов. - Не отчитаешься по диспансеризации, снимут все надбавки!» «Вы представьте себе, что будет, если все пациенты вдруг вспомнят, что должны проходить диспансеризацию! Прием придется закрывать, или выделять отдельную поликлинику - только под диспансеризацию!» - вторит ей коллега из Архангельска.

«Конечно, приписки много выгодней для баланса медучреждения, ведь не надо тратиться на реактивы для анализов, доплачивать врачам-специалистам! - возмущаются медики. - Но все мы можем за это очень серьезно ответить. Уж лучше брать у пациентов расписки, что они отказываются от диспансеризации! Однако начальство должно понимать, что требуемого им объема обследованных пациентов достичь невозможно!»

Проверить приписки и обнаружить их по всей стране труда не составляло. Издержки массовой диспансеризации, как и любой другой компанейщины, убедили специалистов ФОМС сократить часть обследований, ранее доступных в рамках диспансеризации. Об этом ИА REGNUM уже писало в материале «Что страховая нам готовит?».

Однако необходимости реальной, а не «компанейской» массовой диспансеризации никто не отменял. Недавно сами врачи взялись за ее популяризацию - на радио, на флешмобах, в социальных сетях приводя убедительные примеры на тему «Диспансеризация - это жизнь».

Сколько инородных тел в ушах и носах принесла диспансеризация, сколько аденоидных вегетаций и нёбных миндалин было удалено после неё. Но самое ценное, что она позволила заподозрить ряд заболеваний, протекающих не первый день в организмах ничего не подозревающих «жертв», - призывает читателей ИА REGNUM детский врач-отоларинголог Анна Пискунова. - От диспансеризации не смогли укрыться ни полипы полости носа, ни папилломатоз нёбных миндалин, ни киста наружного слухового прохода, ни остеома верхнечелюстной пазухи, ни ангиофиброма носоглотки. Она помогла заподозрить. Не пренебрегайте ею! Мы делаем всё, что поможет повысить сознание наших потенциальных пациентов и популяризировать прохождение собственного «ТО», - объясняет Анна.

Когда я учился в ординатуре, часто сидел на амбулаторном приеме с отличным врачом Андреем Юрьевичем Гоголевым, - рассказывает нейрохирург Кирилл Ребров. - Однажды на приём пришёл молодой человек, направленный неврологом после профосмотра к нейрохирургу. У парня была всего лишь одна жалоба: головная боль во время оргазма. Помню, я тогда про себя рассмеялся: чем тут может помочь нейрохирург? Но Андрей Юрьевич - врач с опытом, да и книг больше меня прочитал. У пациента он заподозрил аневризму сосуда головного мозга и госпитализировал парня в нейрохирургическое отделение. В ходе дообследования диагноз был подтверждён - выявлена аневризма средней мозговой артерии. В итоге молодой человек был успешно прооперирован и избежал разрыва аневризмы, которая могла стать летальной. За что, я думаю, он всем благодарен.

Доплаты и зарплаты

Лишь у небольшой части работающих граждан есть возможность пройти профосмотры и диспансеризацию от фирмы-работодателя - в рамках дополнительного договора с поликлиниками. Но большая часть населения может надеяться только на государственную медицину, так как услуги коммерческой - не по карману.

Для того чтобы профилактика проходила более успешно, врачей-специалистов и медсестер, участвующих в диспансеризации, решили премировать за каждого проведенного по диспансеризации пациента.

Эти поощрения осуществлялись в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социально развития РФ 04.02.2010 г. № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан». Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина составлял 1418 руб. Этот приказ утратил силу 06.03.2013 № 118н.

На самом деле, цифры доплат медикам за диспансеризацию отличаются не только в каждом регионе, но даже в отдельно взятых ЛПУ. Кое-где медсестрам платят 300 рублей за каждого пациента, проведенного по диспансерным учетам, а где-то врачам - 180, а медсестрам и вовсе - 50 рублей. Все это зависит от территориальных программ ТФОМС.

Во многих поликлиниках и больницах доплата за диспансеризацию вошла в общий фонд оплаты труда. Никаких стимулирующих выплат медработники даже не почувствовали, а, значит, и рвение их на почве диспансеризации значительно снизилось. И диспансеризацию стали воспринимать как нагрузку, лишнюю во всех отношениях.

Во многих регионах за диспансеризацию врачам даже не платят. Оклад индексируют, а остальные выплаты - компенсационные, стимулирующие - снижают, - объясняет ИА REGNUM лидер межрегионального медицинского профсоюза «Действие» Андрей Коновал. - Кое-где это привело к снижению зарплаты. Заметьте, что в постановлении действительно говорится, что нет утвержденных цифр доплаты медикам, а есть только рекомендуемые. Но при этом врачам-специалистам - 5000, сестрам - 3000. И толком ничего - ВОП или участковому терапевту. К тому же при существующем дефиците кадров у врачей нет времени на качественную работу по диспансеризации.

Молчаливый врач - равнодушный пациент

По данным московских фтизиатров, среди лиц, не обследованных методом флюорографии более двух лет, «заболеваемость туберкулезом в 3−6 раз выше, чем среди всего остального населения. Это именно те люди, которые не обращаются в поликлинику. Среди умерших от туберкулеза постоянных жителей Москвы, диагноз которым был поставлен посмертно (на вскрытии), более 90% не обращались к врачам, и у них не было карты в поликлиниках.

«Молодые считают диспансеризацию напрасной тратой времени, а пожилые заявляют: «Дайте нам умереть спокойно!» - жалуются врачи и медсестры с разных концов страны на профессиональных форумах. - «На диспансеризацию не заманишь! Где взять фактических пациентов, которые требуются для отчетности? Из плановых 20 человек в день удалось дозвониться до 10, а пришли только трое. Те, кому совсем уже делать нечего в этот день!»

По закону диспансеризация граждан - дело сугубо добровольное, и принудить к ней взрослого человека не может даже всемогущий ФОМС. По крайней мере до принятия закона, который реально будет работать на пользу врача, пациента и бюджета здравоохранения. Ведь предупредить болезнь дешевле, чем лечить.

Не так давно полис ОМС предлагали выдавать на три года, по истечении которых гражданин был обязан пройти диспансеризацию в запланированном ФОМС объеме и продлить медполис. В противном случае - часть медицинских манипуляций и обследований для граждан становятся платными.

Это предложение пока еще не получило государственной поддержки, ибо тогда придется увязывать регулярность посещения врача по ОМС с регулярностью выплат населением и каждым отдельным гражданином налогов в бюджет.

Увы, цифры реально обследованных пациентов по-прежнему отличаются от указанных в отчетах. Ведь принудительную явку пациента как «свидетеля, уклоняющегося от дачи показаний» о собственном здоровье, врач обеспечить не в состоянии. Точно так же, как и премировать сознательных пациентов путевками для санаторно-курортного лечения, или хотя бы укрепляющими здоровье физиопроцедурами в поликлинике. А потому цифры диспансеризации зачастую «добываются» участковыми врачами и медсестрами из карточек, где записаны данные осмотра пациента - в лучшем случае - годичной давности. Более давние показатели считаются «несвежими».

Вероятно, именно эта причина побудила заместителя министра здравоохранения Удмуртии Татьяну Дёмину издать распоряжение о том, что заботу о «латентных» пациентах, не посещавших поликлиники более пяти лет, должны на себя взять участковые медсестры, хотя профилактикой должны заниматься фельдшеры и врачи.

«Доводим до вашего сведения, - говорится в письме замминистра, адресованном сотрудникам одной из городских поликлиник, - что в республике регистрируется рост показателя смертности от злокачественных новообразований. От злокачественных новообразований в республике за 5 мес. 2016 г. умерло 1 216 человек (на 143 человека больше, чем за аналогичный период прошлого года). Показатель смертности составил 193 случая на 100 тыс. населения». В письме указывается, что в срок до 20.07.2016 года медсестрам необходимо:

На каждом терапевтическом участке и на ФАПах составить список граждан, прикрепленных к Вашей медицинской организации и не посещавших врача в течение более 5 лет;

Организовать подворовые (поквартирные) обходы средними медицинскими работниками (участковыми медицинскими сестрами, фельдшерами) с проведением анкетирования и осмотра кожных покровов и видимых слизистых, лимфатических узлов, молочной железы с заполнением Листа осмотра».

Обойти «между делом» несколько сотен мало или вовсе незнакомых квартир заставляют участковых медсестер, у которых даже нет служебных удостоверений! - возмущается лидер профсоюза «Действие» Андрей Коновал. - О мерах безопасности для женщин, которым придется на дому осматривать среди прочих и раздетых донага мужчин, чиновники тоже не подумали.

Разумеется, подворный и поквартирный обход - дело очень нужное. Но если незнакомая медсестра без вызова явится в квартиру, где обитают маргиналы, а хуже того, в дом, где наблюдается скопление криминальных элементов, то в лучшем случае ей не откроют дверь. В худшем - несознательные граждане, которых просят раздеться догола для обследования паховых лимфоузлов, устроят происшествие, которое непременно попадет в сводку местной полиции. Хотя 99% участковых терапевтов, осматривающих граждан на дому и в поликлинике, именно женщины. Но делают это они по просьбе пациентов.

К счастью, в Удмуртии в 2016 году собираются ввести дополнительно 26 фельдшерско-акушерских пунктов, так что подворные обходы будут совершать знакомые населению медработники. И уже ввели один передвижной, оснащенный дорогостоящим оборудованием. Но главным в диспансеризации все же является отношение пациентов к необходимости и объему предлагаемых обследований. Рост, вес и сахар в крови в наше время многие научились измерять вполне самостоятельно.

Мне кажется, что если бы, кроме обычных анализов и осмотра врачей, добавили пару технологичных обследований: УЗИ молочных желез или щитовидной железы, люди охотнее пошли бы на диспансеризацию, чтобы не обследоваться платно или выбивать талоны у участкового врача. Ну и, конечно, шли бы активно, если бы врачи хотя бы озвучивали проблемы, которые есть у пациента, а не писали все молча в карточку, - объясняет сотрудник онкодиспансера Анна Николаева. - Так, моя подруга проходила маммографию в рамках диспансеризации, и ей даже не отдали снимки на руки, отправив их на «конечную станцию» терапевту. О том, что у нее - проблемы и ей надо проходить дополнительное обследование и даже лечение по его результатам, узнали лишь благодаря вмешательству ее дяди - военврача. Поэтому пациенты воспринимают диспансеризацию как отписку. А себя они чувствуют объектами обследования, а не участниками процесса.

Россияне тщательно следят за своим здоровьем и по первому зову идут на медосмотр. К такому сенсационному открытию пришли чиновники Минздрава РФ, отчитавшиеся об итогах всеобщей диспансеризации. Только кто ж им поверит...

Самая масштабная за последние годы всеобщая диспансеризация (ВД) стартовала на бумаге 1 января 2013 г., как предписывал приказ Минздрава №1006н. Фактически же из-за бюрократических проволочек «глобальный медосмотр» начался только весной. Крайними, как всегда, оказались терапевты. Им предстояло расшибиться в лепешку, чтобы в короткий срок воплотить в жизнь поставленные наверху задачи, ведь Минздрав боялся не успеть освоить выделяемые на это дело 80 млрд руб. и, стало быть, в 2014 году получить меньше.

ПЛАН ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ

Уже к концу года Минздрав отчитался о том, что многие регионы не только выполнили, но и перевыполнили планы по ВД. «Среди прошедших диспансеризацию 40% - люди в возрасте от 21 года до 40 лет. Мы даже не ожидали, что их будет такой большой процент», - восхищалась замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева . Вот только соответствовало ли это действительности?

О том, какие чудеса творились в ходе проведения диспансеризации, сами врачи рассказывают не стесняясь. Нам известны имена докторов, их место работы и должности, но мы не станем сдавать «явки и пароли». Просто процитируем врачей из Архангельска, Ханты-Мансийска, Пскова, Перми, Подмосковья...

«Главный на планерке сказал, что диспансеризация - это безумие, но выполнить план нужно, и предложил провести «работу с документами» без больных: лаборатория писала фиктивные результаты анализов, составлялись протоколы УЗИ, но все это заносилось не в компьютерную базу, а в отчет по диспансеризации. Выполнение плана прошло успешно».

«Работаю врачом-специалистом. За день заставляют смотреть 120-150 детей. Не успеваем даже взглянуть на ребенка - медсестра спешно переписывает предыдущий диагноз с карты и отправляет к следующему спецу. Диспансеризация - сплошная фикция».

«Шерстим карточки тех, кто уже прошел обследования раньше. На них и заполняем бумаги. Другая половина населения как не ходила по врачам, так и не собирается».

«Я и по участку ездила, и обзванивала своих диспансерных, и письма рассылала, покупая конверты за свои деньги, но люди все равно не шли сдавать анализы и обследоваться».

«Лучший способ борьбы с тупыми приказами - тупое их выполнение. Рисование диспансерных карточек на смех поднимает всех медчиновников, но они настолько толстокожие, что даже не вникают, как народ выкручивается. Так что ржем и рисуем»...

ЛЕВАЯ ПОДПИСЬ ЧРЕВАТА

«Ржать и рисовать» получилось у многих, но не всем это сошло с рук. В Ханты-Мансийске терапевта за пять поддельных карт диспансеризации подвели под статью - у прокуратуры тоже есть планы. «Благодаря диспансеризации в поликлиниках нарушителей закона сетями ловить можно, - делится опытом один из терапевтов. - Под эту кампанию главный может списать неугодного врача. Довольны будут все - и главврач, и прокурор».

За примерами далеко ходить не надо. «В прокуратуре Смоленской области нам сообщили, что ее сотрудники выявили 11 человек, смерть которых наступила раньше даты оформления документов о якобы проведенной им диспансеризации. Врачей обвиняют в мошенничестве, - рассказал «МН» координатор общественного движения «Вместе - за достойную медицину» Виталий Иванов . - В ходе проверки врачи выгораживали свое начальство, что делало их единственно винов-ными. Медики отказывались понимать, что принуждение к нарушению закона, если это будет доказано в суде, более тяжкое преступление, чем само правонарушение. Остается надеяться, что вмешательство общественных организаций поможет вывести рядовых медиков из-под удара прокурорского меча».

ДАН ПРИКАЗ ЕМУ...

«Есть несколько приказов, которые вызывают нарекания со стороны врачебного сообщества. Один из них касается диспансеризации. Он до конца не учитывает сложившуюся в здравоохранении ситуацию. В результате диспансеризация навалилась как ком к тому объему работы, который ведут участковые врачи. Практика реализации приказов Мин-здрава показала, что их нужно корректировать», - сказал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль . По его словам, уставшие и озлобленные врачи стали подавать заявления об увольнении, а выполнение плана диспансеризации носит фиктивный характер.

На приеме 30-40 человек в день, - рассказывала несколько месяцев назад терапевт из Подмосковья Ольга И. - Потом два участка и дежурства в поликлинике, так как вместо ушедших в 2013-м четырех участковых пришедших - ноль. Принимаю в день 90-100 человек. Пожаловалась на запредельные нагрузки, главная обещала снять стимулирующую надбавку. Как только снимет, уволюсь!

Мин-здрав, ссылаясь на отчеты и данные мониторингов, остался доволен ходом реализации программы диспансеризации - аж 20,5 млн россиян про-шли обследование. При этом, глядя сквозь розовые очки, чиновники от медицины продолжают верить, что никаких сверхнагрузок у участковых нет, народ толпами валит на диспансеризацию, а фонд ОМС оплачивает врачу осмотр каждого, кто ее проходит. Но из окон правительства трудно разглядеть, что происходит внизу. А там участковым помимо очередников-пациентов навешивают в день от 10 до 60 пациентов, а платят где 9, а где и 150 руб. за заполненную диспансерную карту. Где-то не платят ни копейки и даже снимают стимулирующие надбавки за срыв плана.

Что мы имеем в итоге? Бюджетные деньги выделяются впустую, изводится огромное количество бумаги, врачи из последних сил «гонят план», а КПД от всего этого практически нулевой. Можно ли доверять полученным результатам? Нет. А ведь они лягут в основу профилактических мероприятий, призванных сократить смертность россиян.

Помнится, в 2009 году Мин-здрав обязал региональные власти организовать проведение «ветеранской» диспансеризации. Какие выводы сделал Минздрав по итогам тогдашних медосмотров и как они повлияли на здоровье ветеранов? Неизвестно.

Специалисты уверены, что увещеванием людей к диспансеризации не привлечешь. Их надо как-то мотивировать. Например, предложить льготу по уплате подоходного налога на определенную сумму или другие преференции. А проводить диспансеризацию следует в отдельном подразделении вне общего потока пациентов. И, конечно, надо оптимизировать объем отчетной документации, параллельно решив болезненный вопрос с финансированием труда участковых врачей. Без соблюдения всех этих условий всеобщее обследование будет проходить главным образом на бумаге, а здоровье нации «крепнуть» на приписках.

Елена Хакимова

Карикатура А. Хорошевский

Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль отмечает, что сегодня необходимо анализировать практику реализации приказов Министерства здравоохранения РФ и вносить в них изменения: «Есть несколько приказов, которые вызывают нарекания со стороны врачебного сообщества. Один из них касается диспансеризации. Он до конца не учитывает сложившуюся в здравоохранении ситуацию. В результате диспансеризация навалилась как ком к тому объему работы, который ведут участковые врачи. Практика реализации приказов Минздрава показала, что их нужно корректировать. И в этом задача профессионального медицинского сообщества», – сказал Рошаль.

Одна из самых острых проблем – то, что сейчас вся ответственность за проведение диспансеризации лежит на медицинских работниках: руководителях медицинских организаций, оказывающих первичную амбулаторно помощь, врачей отделений и кабинетов медицинской профилактики, участковых врачей-терапевтов. При этом сами граждане вправе отказаться от проведения медицинских мероприятий, а работодатели не заинтересованы в том, чтобы их сотрудники тратили свое рабочее время на медицинские осмотры.

Сейчас, согласно приказу от 03.12. 2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», именно врач-терапевт обязан мотивировать пациентов к прохождению диспансеризации. В то же время никаких реальных инструментов влияния на поведение пациентов у врачей нет . Врачи отмечают, что пока пациенты не заинтересованы в сохранении своего здоровья и прохождении профилактических осмотров. Во многих регионах была введена практика проведения диспансеризации в выходные дни: «Понимая, что люди работают до вечера, профилактические осмотры стали возможны в выходные дни. Однако результат, несмотря на активные информационно-пропагандистские мероприятия, оставался прежним – из 80-100 человек, приглашённых и давших согласие, на осмотр приходило только 10%», – говорят врачи. В связи с этим эксперты НМП призывают к комплексному решению этой проблемы. По их мнению, необходимо снять ответственность за прохождение диспансеризации работающего населения с медицинских работников и возложить ее на работодателей . На медиках же оставить ответственность только за проведение диспансеризации среди прикреплённых в их медицинских организациях пациентов. Нелишним станет и разработка механизмов стимулирования граждан. Например, предоставление по итогам прохождения диспансеризации бесплатных лечебно-оздоровительных и санаторно-курортных услуг.

На фоне незаинтересованности граждан в прохождении диспансеризации и чрезмерной ответственности медицинских работников, эксперты говорят о проблеме завышенных планов по диспансеризации. Руководство медицинских организаций ставит перед сотрудниками цель «выполнить план любой ценой». Однако в условиях отсутствия рычагов и возможностей управления целевыми показателями попытки административного давления на медицинских работников успеха не имеют: «Уставшие и озлобленные врачи стали подавать заявления об увольнении»,– отмечают эксперты НМП. В связи с этим еще одно предложение НМП – осуществлять планирование показателей по диспансеризации «снизу», ориентируясь в первую очередь на возможности медицинских организаций и нагрузку самих медицинских работников. А нагрузка на медицинских работников в связи необходимостью проведения профилактических осмотров только увеличилась – «для заполнения всех необходимых документов на 1 человека требуется около часа». Объем заполняемой медицинской документации высок. «Не справляясь с установленными плановыми показателями, руководители признаются, что выполнение плана начинает носить фиктивный характер»,– говорят эксперты НМП.

Представители Национальной медицинской палаты предлагают согласовывать перечень необходимых исследований в рамках диспансеризации со врачебным сообществом, а объемы работ по проведению диспансеризации формировать с учетом норм нагрузок на средний медицинский персонал и врачей. По мнению НМП, необходимо также оптимизировать число отчётной документации. Например, считать информированное согласие, которое дают все пациенты МО, также информированным согласием и для проведения всех видов медицинских осмотров, а паспорт здоровья выдавать только по просьбе пациента. Также эксперты НМП считают нужным отказаться от учетной формы «Маршрутная карта диспансеризации» и пересмотреть анкету для пациента в сторону ее упрощения.

Организация диспансеризации, конечно, оставляет желать лучшего. Но, пообщавшись с врачами, мы поняли, что проблема не только в этом, а еще и в том, что доктора не знают, как поступить в той или иной ситуации, и не представляют, какая юридическая ответственность за проведение диспансеризации на них лежит. Вопросы к юристам у них есть, у всех, как правило, одни и те же, но от себя они задавать их пока не хотят. Мы решили сделать это от их имени. А ответила на них юрисконсульт городской больницы № 40 Наталья Олеговна Земляченко.

В поликлиниках существует план по диспансеризации, согласно которому врачи должны обследовать строго определенное число пациентов. Вправе ли руководитель поликлиники требовать от докторов выполнения плана, и в соответствии с какими нормативными документами?

– Диспансеризация определенных групп взрослого населения в стране проводится на основании и в порядке, установленном статьей 46 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 03.12.2012 г. № 1006-н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее Приказ).

На уровне Санкт-Петербурга план проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения на 2013 год по месяцам и районам был установлен Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 12.04.2013 г. № 140-р «О подготовке к проведению диспансеризации определенных групп взрослого населения в Санкт-Петербурге».

Анализ перечисленных документов позволяет утверждать, что план проведения диспансеризации должен составляться во всех лечебно-профилактических учреждениях, ее осуществляющих. Ответственность за проведение диспансеризации на соответствующих уровнях несет руководитель медицинской организации, медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики, врач-терапевт. И руководитель медицинского учреждения вправе требовать выполнения плана от врачей, участвующих в диспансеризации.

Может ли врач отказаться от выполнения плана, и на каком основании?

– Выполнение функций в рамках диспансеризации для медицинских работников ничто иное, как исполнение своих непосредственных должностных обязанностей. План является неотъемлемой частью диспансеризации, и отказаться от него врач-терапевт не может. Отказ от выполнения плана может быть расценен как неисполнение должностных обязанностей.

Поскольку диспансеризация добровольна, врач не может гарантировать выполнения плана. Могут ли наказать доктора, если от плана он не отказывался, но в нужном объеме его не выполнил?

– Здесь важно понять, почему так произошло, и сделал ли врач все, что от него зависело, для выполнения плана. По большому счету, все, что должен сделать врач, это оказаться на рабочем месте в установленные по графику часы приема и проинформировать людей о необходимости диспансеризации. При отсутствии вины работника, привлечение к ответственности становится неправомерным. Однако, если вину сотрудника доказать все же удастся, руководитель вправе применить к нему дисциплинарное взыскание в виде замечания или выговора, но не более того.

Как именно должен участковый терапевт информировать население о диспансеризации, и вправе ли руководитель амбулаторного медицинского учреждения требовать от врачей обзванивать людей, прикрепленных к участку?

– Как именно врач должен информировать население в Приказе Минздрава не уточняется, поэтому здесь все зависит от врача. Впрочем, если доктор рассказывал своим пациентам о диспансеризации во время приема и вел разъяснительную работу с пациентами и членами их семей во время вызовов на дом, вполне можно считать, что свои задачи по информированию терапевт выполнил. Упрекнуть его в обратном никто не сможет. И, тем паче, никто с него никаких обзвонов требовать не должен.

Другое дело, если руководитель амбулаторного медицинского учреждения выпустил дополнительный приказ, в котором уточнялось, как именно врач должен информировать о диспансеризации население на своем участке. Но в этом случае, должно быть письменное подтверждение того, что врач с этим приказом ознакомлен. Кроме того, эти уточнения должны быть внесены в должностную инструкцию участкового терапевта, при этом необходима его подпись, свидетельствующая, что с изменениями врач ознакомлен. Только в этом случае руководитель амбулаторного учреждения вправе требовать с участкового работу по конкретным методам информирования населения. Однако, скорее всего, доказать, что сотрудник ее не выполнил, будет непросто.

Вправе ли руководитель амбулаторного медицинского учреждения требовать с сотрудников выполнять работу по диспансеризации, если она будет выходить за рамки рабочего времени?

– Нет. Вся деятельность врачей, связанная с диспансеризацией, должна укладываться в график работы врача. Вопросы, связанные с организацией диспансеризации в том случае, если объем работы возрастает настолько, что специалист не успевает его выполнить в рабочее время, решаются администрацией ЛПУ с использованием имеющихся кадровых и материально-технических ресурсов в соответствии с действующим трудовым законодательством.

Столичные власти внедряют «диспансеризацию за полтора часа». Это возможно? Это невозможно, прохронометрируем процесс для женщины средних лет. Коробочку с калом и пузырёк мочи сразу исключаем из хронометража, но в лабораторию сдавать кровь придётся идти, а там как «потекёт». Попасть в вену, размазать каплю по стеклу, при лихой лаборантской сноровке - четверть часа как ни бывало. Дальше осмотр акушерки, пусть безмолвный, хоть не положено, но на раздевание-одевание и непосредственно манипуляцию суммарно и минимально 10 минут.

Флюшка и маммография со спешкой - плёнку на ветер, исполняются в разных кабинетах и неглиже до самых кожных покровов, а ещё бы пропальпировать молочные железы, чтобы уж точно знать «где и что». С рентгенодиагностикой можно уложиться минут за 20, если на пути никого из пациентов нет. ЭКГ и УЗИ органов брюшной полости суммарно - полчаса, а ещё опрос с детализацией для выяснения суммарного сердечно-сосудистого риска, антропометрия со слов и измерение АД, как положено, а не наспех. Заскочить на секундное измерение внутриглазного давления…

Пациент - рысях и бессловесно, врач - не обращая внимания на реплики и вопросы пациента, а ещё в одном углу поликлиники без очереди и с открытыми дверями кабинетов, где на руках перебрасывают со стула на кушетку не уработанные и не зашуганные доктора. Конечно, полтора часа на диспансеризацию - легко, как ать-два. На бумажке чиновника, не смыслящего в практической деятельности по причине ежеминутного делания административной карьеры. Осуществимо с указки и под патронажем несуществующего профессора и доктора ЧёртЗнаетКакихНаукНоТочноНеМедицинских.

Зачем столичные чиновники придумали полтора часа на диспансеризацию? Они уверены, для повышения качества диспансерного наблюдения и вообще медицинских услуг, поднятия авторитета и пациентоориентированности врачей, для мотивации пациентов к ответственности за свое здоровье, профилактики инфарктов и инсультов. А как получится? Получатся скандалы с «обещали за полтора часа, а я тут целый день», «формальный осмотр Печатников не обещал», «мне такого не делали, а в карте написали» и «мне расскажут, что у меня нашли». Будет ли пациенту польза от диспансеризации, отнюдь.

Что ждёт врачей, приставленных к скорострельной диспансеризации? Снижение заработка из-за жалоб пациентов, выговоры начальства по причине невыполнения плана и, конечно, дискредитация благороднейшей идеи столичного руководства по популяризации профилактических осмотров и прививке москвичам здорового образа жизни. Зато это даст в руки руководства ЛПУ экономию фонда заработной платы и «компромат» для манипулирования докторами. Народ ещё больше усомнится в профессионализме врачебных кадров, «не способных качественно провести простой медосмотр».

Власти репутация доктора по барабану, потому что начальники уже по должности «уважаемые люди». Ну вы знаете, кому нужна диспансеризация с бешеной скоростью, можете смело называть…

А также